SUY GIÁP

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TS. HUỲNH TẤN ĐẠT
BỘ MÔN NỘI TIẾT - ĐHYD TPHCM

1
 ĐỊNH NGHĨA SUY GIÁP

• Là tình trạng bệnh mà bất cứ bất thường nào

về cấu trúc và chức năng có thể dẫn đến
tổng hợp không đủ hormone giáp.
• Biểu hiện toàn phát là phù niêm (myxedema),
được Gull mô tả đầu tiên vào 1874.

2
 Dịch tễ suy giáp

▪ Các NC ở Mỹ, Châu Âu, Nhật tỉ lệ suy giáp:

• 0,6 – 12/ 1000 nữ
• 1,3 – 4/ 1000 nam
▪ NHANS III: tỉ lệ suy giáp 4,6% (thật sự 0,3%
và SGDLS 4,3%)

3
TỔNG HỢP HORMON GIÁP

4
 Chuyển T4 thành T3 ngoại biên

5’ deiodinase

55
 NGUYÊN NHÂN

• Suy giáp nguyên phát (SG tại tuyến

giáp)
• Suy giáp thứ phát (trung ương: tuyến
yên, hạ đồi)
• Suy giáp nguyên nhân đặc biệt

6
 Suy giáp nguyên phát

➢ Mất chức năng mô giáp:

• Viêm giáp Hashimoto
• Viêm giáp sau sanh, viêm giáp thể yên lặng
• Viêm giáp bán cấp
• Iode đồng vị phóng xạ, phẫu thuật TG
• Bất sản tuyến giáp
➢ Giảm chức năng tổng hợp và phóng thích
hormon giáp:
• Thừa hoặc thiếu Iode.
• Thiếu men tổng hợp hormone TG bẩm sinh.
• Thuốc: thuốc KG, lithium, amiodaron…
7
Suy giáp thứ phát (SG trung ương)

• U tuyến yên
• Chấn thương: PT tuyến yên, xạ trị, chấn
thương đầu.
• Tổn thương mạch máu: Hoại tử thiếu máu
(hội chứng Sheehan), xuất huyết.
• Nhiễm trùng: abces, lao, giang mai.
• Thâm nhiễm: sarcoidosis, hemochromatosis.

8
Suy giáp nguyên nhân đặc biệt (SG ngoại biên)

Do đề kháng với hormone giáp ở ngoại biên

9
 Các giai đoạn của suy giáp

• Suy giáp dưới lâm sàng

• SG nhẹ: chỉ thay đổi về sinh hóa, không có
triệu chứng và dấu hiệu của SG.
• Suy giáp toàn phát, hôn mê suy giáp.

10
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Triệu chứng da niêm:

- Mặt tròn, ít biểu lộ tình cảm. Trán nhiều nếp nhăn.
- Mi mắt phù, nhất là mi dưới.
- Gò má hơi tím, nhiều mao mạch dãn,
- Môi dày, lưỡi to, có dấu răng.
- Vòi Eustache thâm nhiễm: ù tai,↓ thính lực. Ngủ ngáy
to. Khàn tiếng.
- Da màu vàng bủn, thường khô, bong vảy. Lông, tóc
khô, dễ rụng, móng tay, móng chân dễ gãy.
- Bàn tay, bàn chân lạnh, dày. Các ngón to. Gan bàn
tay, bàn chân ± có màu vàng.
11
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2. Triệu chứng giảm chuyển hóa:

- Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, mặc áo ấm ngay cả mùa

hè.
- Rối loạn điều tiết nước uống: uống ít, tiểu ít.
- Cân nặng thường tăng dù ăn uống ít.
- Rối loạn nhu động ruột: táo bón kéo dài.
- Giảm tiết mồ hôi.

12
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3. Triệu chứng tim mạch :

- Nhịp tim thường < 60 l/p, HA tâm thu thấp.

- Đau trước tim hay đau thắt ngực thật sự, khó thở khi
gắng sức.
- Mỏm tim đập yếu, diện tim rộng, tiếng tim mờ.
- Có thể tràn dịch màng ngoài tim.

13
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4. Triệu chứng TK - cơ:

- Teo cơ do rối loạn chuyển hóa protein, hiện tượng
giả phì đại.
- Cảm giác duỗi cứng cơ, giảm PXGX, hay vọp bẻ.
5. Triệu chứng tâm thần:
- Thường thờ ơ, chậm chạp, vô cảm.
- Suy giảm các hoạt động cơ thể, trí óc, hoạt động sinh
dục.

14
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

6. Triệu chứng nội tiết:

- TG có thể to hay không.
- Rối loạn kinh nguyệt: thiểu kinh hay vô kinh, kèm
chảy sữa, giảm libido.
- Suy thượng thận hồi phục sau khi điều trị với
hormone giáp.

15
 CẬN LÂM SÀNG

1. Ảnh hưởng của sự thiếu hụt hormone TG ở

ngoại vi:
- CTM : thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc.
- CHCB: giảm dưới 10% so với bình thường.
- Thời gian phản xạ gân gót kéo dài > 320ms.
- Cholesterol máu > 3g/l (300mg%).
Lipide toàn phần, triglyceride cũng tăng.
- Creatinine Phosphokinase (CPK) > 70 UI/l.

16
 CẬN LÂM SÀNG

2. Định lượng hormone giáp lưu hành:

- FT4, FT3 giảm trong giai đoạn toàn phát.
- TSH luôn tăng > 10UI/l → dấu hiệu chứng tỏ tổn
thương tiên phát tại TG.

17
18
 CẬN LÂM SÀNG

3. Các XN giúp chẩn đoán NN:

a) Nồng độ Iode trong máu toàn phần:
- Nếu  : SG có thể do quá tải Iode.
- Nếu  thường do thiếu Iode.
- Thường định lượng iode niệu để đánh giá tình trạng
thiếu iod.
b) Các kháng thể kháng giáp:
- Kháng thể kháng thyroglobuline và kháng thể kháng
microsome (anti TPO) tăng: nghĩ đến NN viêm giáp tự
miễn (Hashimoto).

19
 CẬN LÂM SÀNG

c) Test Quérido:
- Dùng chẩn đoán NN SG tại TG hay tại TY.
d) Siêu âm tuyến giáp :
- Đánh giá kích thước và các bất thường về giải phẫu
của TG.
e) Sinh thiết TG qua chọc hút bằng kim nhỏ:
- Phát hiện các bất thường về mặt mô học của TG.

20
 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

Chẩn đoán nguyên nhân:

Dựa vào bệnh sử, khám TG và CLS.

21
 Chẩn đoán phân biệt

Trong 1 số trường hợp, trên LS cần  phân

biệt với:

+ Hội chứng Down: bất thường NST (trisomie 21)

rất giống vẻ mặt SG đặc biệt ở trẻ em.
+ ĐTĐ có BC suy thận: chậm chạp, suy nhược,
ăn kém, phù, da niêm nhợt.
+ Hội chứng thận hư: phù, da niêm nhợt.
+ Tình trạng thiếu máu, dinh dưỡng kém.

22
 Điều trị hormon thay thế TG

• Điều trị phù niêm đầu tiên bằng chích trích tinh TG
cừu bởi George Murrey 1891

• McKenzie ghi nhận hiệu quả tương tự với bột giáp

đông khô dạng uống từ cừu và bò.

• Tỉ lệ T3:T4 là 1:4.

• Hiện nay ít sử dụng

23
L-triodothyronine (Liothyronine, LT3)

• Tổng hợp đưa vào sử dụng 1956.

• Chế phẩm với muối sodium, hấp thu 85-100%.
• Đỉnh huyết tương 2-4h sau uống.
• T ½ ~ 24h.
• Mạnh hơn LT4, dễ gây TC tim mạch.
• Thích hợp cho điều trị K giáp: rút ngắn điều trị suy
giáp để chẩn đoán và điều trị mô giáp còn sót với I131.

24
 Levothyroxine (LT4)

• Được tổng hợp, đưa vào sử dụng 1958.

• Ngày nay hầu hết BS chuyên khoa TG đều xem LT4 là

thuốc đầu tay.

• Liều L-T4 điều trị hàng ngày không làm thay đổi đáng
kể nồng độ FT3 trong máu.

• T ½ : 7 ngày → dùng 1 lần ngày. Thỉnh thoảng quên

thuốc cũng không nghiêm trọng.

25
 Levothyroxine

• L-thyroxine bào chế với dạng muối sodium → tăng khả

năng hấp thu trên toàn bộ ruột non (2/3 ở đoạn trên)

• Nồng độ đỉnh trong huyết tương: 2-4 h sau uống

• Hấp thu đường uống ~ 80%, uống lúc đói trước ăn 60

phút hoặc trước lúc ngủ (≥ 3h sau ăn tối).

• Thức ăn làm giảm hấp thu ~ 10%.

26
 Các thuốc ảnh hưởng hấp thu
Levothyroxine
• Calcium compounds

• Sucralfate

• Aluminum hydroxide

• Ferrous compounds

• Cholestyramine

• Colesevelam

• Acid-reducing agents: proton pump inhibitors, H2 blockers

• Coffee

Almadoz et al. Med Clin N Am 2012,96:203–221 27

 Liều lượng LT4

• Liều trung bình 1,6-1,7 mcg/kg/ngày.

• Liều khởi đầu, điều chỉnh liều, liều duy trì, mục tiêu
điều trị tùy thuộc:

− Tuổi

− Triệu chứng và tình trạng sức khỏe chung

− Độ nặng và thời gian suy giáp, mô giáp còn lại

− Bệnh có sẵn của BN.

28
 Điều chỉnh liều

Mục tiêu điều trị:

• TSH: 0,5-2,0 mU/L

• FT4: 2/3 trên giới hạn bình thường.

Tăng mỗi 12,5 - 25 mcg mỗi 4-6 tuần, điều chỉnh theo
TSH (SG tại TG)

TSH đạt mục tiêu: theo dõi mỗi 3 tháng, sau đó mỗi năm

Theo dõi đáp ứng LS.

29
 Suy giáp có bệnh mạch vành

• BN > 60 tuổi: nguy cơ bệnh mạch vành, khởi đầu liều

thấp 50mcg/ngày, tăng mỗi 25 mcg mỗi 6 tuần.

• BN có bệnh MV: khởi đầu liều thấp 12,5-25 mcg, tăng

mỗi 12,5-25mcg mỗi 6-8 tuần.

• Nếu đau ngực: mục tiêu TSH cao hơn 2,0-5,0 mU/L

30
 SG sau điều trị CG = Iod 131

• TSH tăng chậm do mô giáp còn sót lại

• Bù LT4 khi FT4 giảm.

• Liều: 1,2-1,3 mcg/kg/ngày, điều chỉnh dựa LS, FT4,

TSH

• Sau 3 tháng có thể dùng TSH để theo dõi

31
 SG trong K giáp

• Sau mổ cắt TG: nhu cầu LT4 tăng > 20% so với
SG do I 131/ Basedow
• Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ ATA 2015:
− K giáp nguy cơ thấp cắt thùy giáp (± eo) không cần
RAI: TSH 0,5 – 2 mU/L
− K giáp nguy cơ thấp cắt toàn bộ TG không cần RAI:
TSH 0,5 – 2 mU/L
− K giáp nguy cơ trung bình cắt toàn bộ TG + RAI: TSH
ban đầu 0,1 – 0,5; nếu đáp ứng tốt → TSH 0,5 – 2
− K giáp nguy cơ cao cắt toàn bộ TG + RAI: TSH ban
đầu < 0,1; nếu đáp ứng tốt → TSH 0,1 – 0,5.
32
 SG trung ương

▪ Không dùng TSH để theo dõi điều trị

▪ Mục tiêu giữ FT4 ở ½ - 2/3 giới hạn trên của bình
thường.

▪ Đánh giá thêm CN thượng thận

33
 TSH biến động trong điều trị LT4

• Nhu cầu LT4 có thể thay đổi: mang thai nhu cầu tăng
30-50%, dùng estrogen

• Dùng 1 số thuốc ảnh hưởng hấp thu LT4

• Không tuân thủ điều trị

• Thay đổi nhãn hiệu thuốc levothyroxine

• Đề kháng hormon giáp, 1 số bệnh lí tuyến giáp.

34
 Tác dụng phụ hormone giáp

• TSH <0,1 mUI/L: kết cục xấu cho tim mạch, xương và
nguy cơ rung nhĩ, đặc biệt người cao tuổi và phụ nữ
mãn kinh

• Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: đặc biệt người lớn tuổi

• Rối loạn tâm thần, rung giật: SG lâu ngày, nặng bù LT4
khởi đầu liều cao.

• Loãng xương: nguy cơ mất xương đặc biệt phụ nữ

mãn kinh với liều LT4 ức chế.
35
 Mục tiêu TSH

Mục tiêu TSH nên đạt được:

− BN < 60 tuổi: TSH 1 – 2,5 mU/L
− BN 60 – 70 tuổi: TSH 3 – 4 mU/L
− BN > 70 tuổi: TSH 4 – 6 mU/L

Biondi et Cooper. Endocrine Reviews 2008, 29:76-131

36
 ĐỊNH NGHĨA SUY GIÁP DLS

“ Suy giáp dưới lâm sàng được định nghĩa khi

nồng độ TSH lớn hơn giới hạn trên trong khi
nồng độ FT4 và FT3 trong giới hạn bình thường
của khoảng tham chiếu”
Khoảng tham chiếu TSH của NHANES III (2.5th – 97.5th) là 0,45-4,12 mU/L;
đa số hiệp hội chấp thuận 0,4-4,4 mU/L
ATA. JAMA. Vol. 291 No. 2, January 14, 2004
ETA. Eur Thyroid J 2013;2:215–228

37
 SG dưới lâm sàng

0.45 mU/L 4.5 19.9

TSH
Normal
Range
T4

Euthyroid Mild Overt

Hypothyroidism

38
NHANES III: SGDLS tăng theo tuổi và khác về giới

NHANES III Study (N=16.353): 4,3% SUY GIÁP DLS

TPOAb (+) tăng SG, nữ > nam, da trắng > da đen
Nam Nữ
16
14
Dân số có TSH tăng (%)

12
10
8
6
4
2
0
13-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Tuổi (năm)
39
Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-499.
NN Suy giáp DLS

40
 Triệu chứng của SGDLS

• TC ở BN SGDLS không đặc hiệu. Ngay cả SG

thật sự: TCLS đôi khi không rõ ràng.

• Khó phân biệt BN SGDLS với BN bình giáp khi

dựa vào các TCLS.

41
SGDLS: các TCLS có độ nhạy kém

42
Canaris GJ, et al. Arch Int Med 2000;160:526-534
 Điều trị SGDLS

• Tùy thuộc mức TSH (< 10 hay > 10 mUI/L)

• Tùy thuộc vào tuổi

• TCLS hay các yếu tố khác kèm theo

43
44
45
 AACE Thyroid Task Force (2006)

Điều trị khi TSH > 10 mIU/l:

• Khởi đầu 25-50 μg/ngày
• Đo TSH từ 6-8 tuần sau khi khởi đầu điều trị
• Mục tiêu TSH 0,3-3 mUI/L
• Khi TSH ổn định, tái khám định kỳ mỗi năm

AACE Thyroid Task Force. Medical Guidelines For Clinical Practice For The Evaluation
46
And Treatment Of Hyperthyroidism And Hypothyroidism. Endocrine Practice. 2006; 8:6
ATA/AACE 2012 điều trị TSH > 10 mUI/L
và mục tiêu TSH

47
 KẾT LUẬN

• SG là 1 hội chứng khó chẩn đoán vì triệu chứng, diễn

tiến từ từ, kín đáo
• Cần chú ý tầm soát SG trong 1 số BN có yếu tố nguy
cơ, đặc biệt sau điều trị bằng I131, phẫu thuật TG
• Chú ý SGDLS với TSH > 10 mU/L
• Điều trị SG bằng hormon thay thế, chủ yếu bằng chế
phẩm levothyroxine (LT4)
• Liều lượng LT4, chỉnh liều, thời gian điều trị tùy theo
NN. Đa số SG do NN phá hủy mô giáp thường điều trị
suốt đời.

48