ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP PADA KASUS SECTIO CAESARIA DI RUMAH SAKIT

PERMATA MEDIKA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2015

Dwi fitriana setyani*),

dr Zaenal Sugiyanto, M. Kes **)

*) Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang

**) Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Jl. Nakula I No 5

– 11 Semarang

Email :Dwifitriana2103@gmail.com

ABSTRACT

Medical record is a document that very importan for an institution of

healt.complete to know whether documents and medical record and need to do
analysis of the quantitative and qualitative to documents patients medical record.
Based on the prileminary survey in the hospital.the authours found a gem medika
semarang incompleteness in filiing out forms on the analysis of the
patientmedical record 50 percent of the quantitative and qualitative analysis of
document medical record in-patient sectio caesaria a period of the firs quarter of
the year 2015.

The kind of research this is descriptive research by the method of

observasion and teh approach of cross sectional. The population as many as 125
DRM, by using the calculation of the formula sample slovin according to get as
many as 56 sample DRM. And the sample collection using a tecnique simple
random sampling.
Based on the result of research on 56 sample obtained from 8 prosentase
quantitative and qualitative review shwos that a review of the identification of 80
percent not complete ,a review of incomplete reporting 20 percent, 14 percent is
not complete areview of registration, incomplete review autentifikasi 47 percent, a
review of completeness and kekonsitensian 25 percent of the diagnosis was in
complete , a review of completeness and kekonsistensian 0% not complete the
registrasion of the diagnosa , reccording a review of 16 percent when treatmen
and medication not complete ,a review of the informred consent 11 percent not
complete.
Based on researches and suggested need awareness and discripline of
the workt to be responsible for the filling the inpatient ward

Keywords : Documen Medical Record In-Patient patients sectio caesaria ,

anlysis of the Quantitative and Qualitative
Literature : 12 (1997 - 2009

1
PENDAHULUAN prosedur ini membuat catatan medis
lebih lengkap untuk dirujuk pada
Rekam medis adalah suatu
asuhan yang berkesinambungan
dokumen yang sangat penting bagi
untuk melindungi kepentinang hukum
institusi kesehatan. Rumah sakit
pasien , dokter dan rumah sakit.
adalah sebuah institusi perawatan
kesehatan profesional yang Analisa kualitatif bertujuan
pelayanannya disediakan oleh mengidentifikasi dokumen yang tidak
dokter, perawat, dan tenaga ahli konsisten atau tidak akurat . (4)
kesehatan lainnya(1)
Assembling adalah salah satu
Berdasarkan peraturan unit rekam medis yang mempunyai
menteri kesehatan (permenkes) tugas pokok yaitu : merakit kembali
no.269 tahun 2008 tentang dokumen formulir dalam dokumen rekam medis
rekam medis disebutkan bahwa rawat jalan,rawat inap dan gawat
rekam medis adalah berkas yang darurat menjadi urut sesuai dengan
berisikan catatan dan dokumen kronologi pasien yang bersangkutan.
tentang identitas pasien, Meneliti kelengkapan data yang
pemeriksaan, pegobatan, tindakan tercatat dalam formulir rekam medis
pelayanan lain yang telah sesuai dengan kasus penyakitnya,
diperlihatkan kepada pasien .(2) mengendalikan dokumen rekam
medis yang dikembalikan ke unit
Analisa kuantitatif yaitu
pencatat data karena isinya tidak
digunakan untuk mengidentifikasi
lengkap, mengendalikan penggunaan
area catatan medis yang tidak
formulir dokumen rekam medis.
lengkap sedangkan Analisa kualitatif
yaitu identifikasi dokumentasi yang Berdasarkan 10 besar
tidak konsisten atau tidak akurat(3) penyakit dan tindakan di Rumah
Sakit Permata Medika Semarang
Analisa kuantitatif bertujuan
bahwa pada kasus tindakan sectio
untuk mengidentifikasi kekurangan-
caesaria merupakan urutan pertama
kekurangan fisik dalam pengisian
tindakan terbesar dirumah sakit
dokumen rekam medis sesuai
tersebut. Pada bulan maret peneliti
prosedur yang telah ditetapkan .
melakukan survey awal dengan

2
menggunakan sempel 10 dokumen di Rumah Sakit karena kelengkapan
non bedah , 10 dokumen bedah dan rekam medis merupakan suatu yang
10 dokumen tindakan sectio caesaria penting untuk meningkatkan mutu
untuk pasien rawat inap, diketahui pelayanan kesehatan, akan tetapi
untuk pasien non bedah ada 50% saat ini belum mendapat perhatian.
dokumen yang terisi lengkap dan 50 Penulis bermaksud untuk melakukan
% dokumen tidak terisi lengkap. Pada penelitian mengenai Analisa
10 dokumen pasien dengan kasus Kuantitatif dan kualitatif Kelengkapan
setio caesaria terdapat 50% Pengisian Dokumen Rekam Medis.
dokumen tidak terisi lengkap dan 50
%) dokumen terisi lengkap. Ketidak
lengkapan pada kasus sectio TUJUAN PENELITIAN
caesaria pada review identifikasi
1. Tujuan Umum
sebesar 50% tidak lengkap, pada
Mengetahui ketidak
rivew pelaporan terdapat 20% tidak
lengkapan analisa kuantitatif
lengkap, pada review pencatatan
dan kualitatif pengisian
terdapat 40% tidak baik, dan pada
dokumen rekam medis rawat
review autentifikasi terdapat 40%
inap pada pasien sectio
tidak lengkap. Sedangkan untuk
caesaria di Rumah Sakit
dokumen bedah terdapat 40%
Permata Medika Semarang
dokumen terisi lengkap dan 60%
periode triwulan 1 tahun
dokumen tidak terisi lengkap. Pada
2015?
dokumen rekam medis pasien rawat
2. Tujuan Khusus
inap yang sering tidak lengkap yaitu
a. Mengetahui ketidak
pada rivew pencatatan, dokter tidak
lengkapan review
melengkapi diagnose dengan begitu
identifikasi dokumen
koder akan kesulitan saat melakukan
rekam medis rawat inap
koding, dan pada pancatatan masih
pada paisen sectio
banyak tulisan yang tidak jelas
caesaria
sehingga sulit untuk dibaca.
b. Mengetahui ketidak

Oleh karena itu Penulis lengkapan review

tertarik untuk melakukan penelitian identifikasi dokumen

mengenai kelengkapan rekam medis rekam medis rawat inap

3
 pada paisen sectio rekam medis rawat inap
caesaria pada paisen sectio
c. Mengetahui ketidak caesaria.
lengkapan review h. Mengetahui adanya
pelaporan dokumen informed consent pada
rekam medis rawat inap dokumen rekam medis
pada paisen sectio rawat inap pada pasien
caesaria. sectio caesaria
d. Mengetahui ketidak i. Menghitung tingkat
lengkapan review kebandelan (IMR)
pencatatan dokumen dokumen rekam medis
rekam medis rawat ina rawat inap pada pasien
pada paisen sectio sectio caesaria
caesaria.
e. Mengetahui ketidak
METODE PENELITIAN
lengkapan review
Jenis penelitian adalah
autentifikasi dokumen
deskriptif, yaitu penelitian yang
rekam medis rawat inap
dilakukan dengan tujuan utama untuk
pada paisen sectio
membuat gambaran atau deskripsi
caesaria.
tentang suatu keadaan. sedangkan
f. Mengetahui kelengkapan
pengambilan data secara observasi,
dan kekonsistenan
yaitu suatu prosedur berencana
diagnose dokumen rekam
,antara lain, meliputu, melihat,
medis rawat inap pada
mencatat, dan taraf aktivitas tertentu
paisen sectio caesaria
yang ada hubungannya dengan
Mengetahui kelengkapan
masalah yang diteliti dengan
dan kekonsistenan
menggunakan metode pendekatan
pencatatan dokumen
secara Cross Sectional yaitu
rekam medis rawat inap
penelitian dengan cara pendekatan
pada paisen sectio cesaria
observasi atau pengumpulan data
g. Mengetahui pencatatan
sekaligus pada periode tertentu (6)
yang dilakukan saat
perawatan dan
pengobatan dokumen

4
 memberikan kode, dan bagi
HASIL DAN PEMBAHASAN BPJS juga sangat
A. Analisa kuantitatif berpengaruh. Hal ini harus
Ketidak lengkapan diperhatikan agar formulir
paling banyak pada review tetap diisi kelengkapannya
identifikasi terdapat pada RM agara dapat digunakan untuk
7A yaitu 11 lengkap dan 45 bukti hukum apabila
tidak lengkap Ketidak diperlukan.
lengkapan pada pengisian Ketidak lengkapan
jenis kelamin dan alamat. paling banyak pada review
Menurut Huffman EK, pencatatan terdapat pada RM
setidaknya memiliki 3 yaitu 48 lengkap dan 8 tidak
komponen penting untuk lengkap. Ketidak lengkapan
mengetahui kepemilikan pada pengisian tidak dapat
dokumen rekam medis dibaca/dimengerti dan
tersebut dan mempermudah terdapat coretan .
pengembalian apabila ada . Hal ini harus
formulir yang tercecer dari dilakukan dengan baik dalam
suatu dokumen rekam medis pencatatan data kerena dapat
Ketidak lengkapan mempengaruhi isi dari formulir
paling banyak pada review apabila digunakan dalam
pelaporan terdapat pada RM keperluan dan tulisan tidak
1 dan RM 7 yaitu 45 lengkap jelas maka akan terjadi
dan 11 tidak lengkap. kesalahan dalam
pengisian tidak lengkap pada membacanya, dapat juga
pengisian diagnosis masuk merugikan pihak rumah sakit
dan utama pengisian tidak terutama dokter dan perawat
lengkap pada pengisian dalam menangani pasien
diagnosis masuk dan utama tersebut.
Diagnosis masuk dan ketidak lengkapan
diagnosis utama sangat paling banyak pada review
penting, karena jika tidak autentifikasi terdapat pada
dilengkapi dapat membuat RM3 yaitu 33 lengkap dan 23
koder kesulitan untuk tidak lengkap. ketidak

5
 lengkapan terdapat pada bertanggung jawab atas
tanda tangan dan nama penulisan diagnose adalah
terang perawat. Padahal kita dokter yang memeriksa
tahu bahwa tanda tangan dan pasien.
nama terang itu sangat Ketidak lengkapan
penting sekali untuk review kekonsistensian
mengetahui siapa yang pencatatan diagnose ternyata
memberikan tindakan dan terdapat 56 konsisten (100%)
bertanggung jawab. dan 0 tidak konsisten (0%) hal
Sedangkan kalau tanda ini harus sesuai dan konsisten
tangan dan nama terang tidak karena konsisten dan
diisi maka tidak tahu siapa kelengkapan merupakan
yang memberikan tindakan suatu penyesuaian atau
dan bertanggung jawab kecocokan anatara 1 bagian
dengan bagian lain dimana
B. Analisa kualitatif dari awal catatan
Ketidak lengkapan perkembangan, intruksi
pada review kelengkapan dan dokter, dan catatan obat
kekonsistensian diagnose harus konsisten. (7)
ternyata terdapat 42 konsisten Ketidak lengkapan
(75%) dan 14 tidak konsisten review hal-hal yang dilakukan
(25%) ketidaklengkapan pada saat perawatan dan
penulisan diagnose yang tidak pengobatan ternyata terdapat
konsisten yang dikode hanya 47 konsisten (84%) dan tidak
diagnose utamanya saja. konsisten 9 (16%) ketidak
Kelengkapan dan konsisten lengkapan pada pengisian
diagnose sangat penting pemeriksaan fisik dan
untuk proses klaim jika pasien tindakan. Pencatatan ini
berasuransi, selain itu jika menjelaskan tentang keadaan
dalam salah satu dokumen pasien saat dirawat dan harus
rekam medis pada bagian menyimpan seluruh hasil
diagnose lengkap dan pemeriksaan fisik,
konsisten maka bisa menjadi pemeriksaan penunjang serta
informasi yang akurat. Yang mencatat tindakan yang telah

6
 dilakukan agar dapat SIMPULAN
diketahui apabila dibutuhkan. Dari hasil pengamatan dan
Ketidak lengkapan pembahasan dapat ditarik
review adanya informed kesimpulan sebagai berikut :
consent ternyata terdapat 50 1. Review identifikasi
konsisten (89%) dan tidak Ketidak lengkapan
konsisten 6 (11%) ketidak dokumen rekam medis yang
lengkapan pada isi atau paling tinggi terdapat data
kelengkapan informed pada RM 7a. yaitu 11 lengkap
counsent tersebut. Perlu (20%) dan 45 tidak lengkap
adanya inform counsent ini (80%). Ketidak lengkapan
karena persetujuan dari pihak identifikasi terkecil adalah
pasien harus diisi dengan pada RM 1,RM 14,RM 6B dan
benar dan lengkap sesui RM 15 yaitu 56 lengkap
dengan prosedur dan (100%) dan tidak lengkap 0
peraturan yang dibuat secara (0%)
konsisten. 2. Review pelaporan
ketidak lengkapan
C. Delinquent medical record dokumen rekam medis yang
Hasil akhir dari analisa paling tinggi terdapat data
kuantitatif dan kualitatif pada RM 1 dan RM 7 yaitu 45
menunjukan bahwa tingkat lengkap (80%) dan 23 tidak
kebandelan dokumen lengkap 11 (20%) pelaporan
mencapai 80% atau 45 terkecil adalah pada RM 3,
dokumen yang tidak lengkap RM 5, RM 9, RM 9c,RM 15,
dari 56 dokumen yang di dan RM 23 yaitu 56 lengkap
teliti. Hal ini menunjukan (100%) dan 0 tidak lengkap
kelengkapan pengisian (0%).
dokumen rekam medis rawat 3. Review pencatatan
inap pasien sectio caesaria ketidak lengkapan
masih banyak tingkat dokumen rekam medis yang
kebandelannya. paling tinggi terdapat data
pada RM 3 yaitu 48 lengkap
(86%) dan 8 tidak lengkap

7
 (14%) ketidak lengkapan 7. Review kekonsistensian
review pencatatan terkecil pencatatan diagnose
adalah pada RM9, RM 15, Dari 56 DRM yang
dan RM 23 yaitu 56 lengkap diteliti menunjukan review
(100%) dan 0 tidak lengkap kekonsistensian pencatatan
(0%) diagnose ada 56 DRM
4. Review autentifikasi konsisten (100%) dan 0 DRM
ketidak lengkapan tidak konsisten (0%)
dokumen rekam medis yang 8. Review hal-hal yang diberikan
paling tinggi terdapat data saat perawatan dan
pada RM 3 yaitu 33 lengkap pengobatan
(58%) dan 23 tidak lengkap Dari 56 DRM yang
(42%) ketidak lengkapan diteliti menunjukan review hal-
review autentifikasi terkecil hal yang diberikan saat
adalah pada RM 15 yaitu 56 perawatan dan pengobatan
lengkap (100%) dan 0 tidak yaitu 47 DRM konsisten
lengkap (0%) (84%) dan 9 DRM tidak
5. Anaisa kuantitatif pada konsisten (16%)
masing-masing formulir 9. Review adanya informed
ketidak lengkapan consent
dokumen rekam medis yang Dari 56 DRM yang
paling tinggi terdapat pada diteliti menunjukan review
formulir 7a yaitu 11 (20%) adanya informed counsent
kengkap dan 45 (80%) tidak yaitu 50 DRM konsisten
lengkap. (89%) dan 6 DRM tidak
6. Review kelengkapan dan konsisten (11%)
kekonsistensian diagnosa 10. DMR (Delinguent Medical
Dari 56 DRM yang Record)
diteliti menunjukan review Hasil akhir dari analisa
kelengkapan dan kuantitatif dan kualitatif dari
kekonsistensian diagnose ada 56 dokumen rekam medis
42 DRM konsisten (75%) dan yang diteliti terdapat 32
14 DRM tidak konsisten dokumen tidak lengkap
(25%) sehingga ditemukan DMR

8
 (Delinguent Medical Record) lebih akurat, lengkap
sebesar 57%. serta berkesinambungan.
3. Rumah sakit
a. Memberi sosialisasi
Saran
kepada dokter dan
1. Dokter tenaga medis lainnya
a. Diharapkan bagi dokter untuk melengkapi
dalam pengisian dokumen dokumen rekam medis
lebih jelas lagi agar setiap setelah melakukan
tulisan dapat lebih mudah tindakan atau
dibaca dan dimengerti pemeriksaan terhadap
oleh petugas yang diri pasien.
bersangkut, seperti b. Pemberian sanksi
petugas koding agar tidak kepada tenaga medis
salah memberi kode. Dan yang tidak
dokter harus menjalankan protap
memperhatikan cara 4. Bagi Unit Rekam Medis
pembetulan kesalahan. a. Petugas fling
2. Perawat Diharapkan untuk
a. Diharapkan bagi perawat petugas filing lebih fokus
lebih teliti dalam mengisi dalam melengkapi
setiap butir item baik dokumen rekam medis
pada pengisian identitas agar tidak banyak
maupun data klinis pasien dokumen yang tidak
dan tanda tangan juga lengkap (DMR) dibagian
nama terang perawat filing itu sendri.
karena ketidaklengkapan b. Koordinator rekam medis
review pencatatan Sebaiknya koordinator
,pelaporan dan rekam medis lebih
autentifikasi sangat tinggi meningkatkan kedisiplinan
maka setiap lembar pada semua pihak agar
formulir harus diisi tau pentinggnya pengisian
dengan lengkap agar kelengkapan dokumen
informasi yang dihasilkan rekam medis .

9
 c. Petugas pendaftaran DAFTAR PUSTAKA
Bagi petugas
1. id.wikipedia.org/wiki/Rumah_
pendaftaran sebaiknya
sakit
lebih memeperhatikan dan
mengisi identitas pasien 2. Tim Redaksi Nuansa Aulia.

dengan lengkap karena Himpunan Peraturan

dapat digunakan untuk Perundang Undangan tentang

mengidentifikasi dokumen kesehatan .Bandung , 2009

tersebut apabila tercecer. 3. Huffman,Edna K .Healt

5. Untuk reviw autentifikasi Information Management.

harus diisi dengan lengkap Physicians Record compny

seperti tanda tangan dan Burwyn,lllinois

nama dokter/ perawat/ 4. Azwa , azrul Menjaga Mutu

petugas yang bertanggung Pelayanan Kesehatan,

jawab dalam memberikan Pustaka Sinar Harapan

pelayanana kepada pasien Jakarta 1996

dan sebagai bukti 6. notoadmojo,soekidjo,

pertanggung jawaban Metedologi Penelitian

apapbila suatu saat Kesehatan , renieka Cipta,

dibutuhkan sebagai bukti Jakarta 2012

hukum. 7. Kursus Mahir Perekam medis

, Edisi 2, volume 1, cetakan 1,
editor Nursaha, jakarta 1997

10