Form: MTIB-ML-MT-F22

BORANG PERMOHONAN PENGUJIAN Revision Number : 01

Effective Date: 1 Okt 2018

SALINAN MTIB
Lembaga Perindustrian Kayu Malaysia
Pusat Pembangunan Fiber Dan Biokomposit (FIDEC)

(Di isi oleh pemohon)

1) Nama Pemohon :_MOHD HAKIM BIN MOHD NASIR__________________________No. Telefon: 019-9870204________

2) Alamat (Syarikat / Individu) :_Fakulti Kejuruteraan Mekanikal Kampus Teknologi, Universiti Teknikal Malaysia Melaka, Hang Tuah
Jaya,76100 Durian Tunggal, Melaka

3) Jenis Sampel dan Diskripsi :12 sample TGA 14 sampel DSC_ Jenis Perekat:___________4) Tarikh sampel dihantar:_____________
(WPC / Plywood / Particleboard / Fiberboard ) (MR/WBP)

5) Jenis Standard ASTM Standard BS Standard JIS/JAS MS Standard ISO Standard CB Plywood

6) Jenis / Skop Pengujian 3 Point Bending* MC Test * Density Test * Impact Test

Tensile Test Internal bonding Density Profile Hardness

Shear Test* Thickness Swelling Others (Nyatakan skop: TGA & DSC )

Plywood bonding classes (shear) : class 1, dry interior class 2, covered exterior class 3, non covered exterior

7) Laporan pengujian (sila pilih satu) : Test Report Raw Data

8) Pemulangan sampel : Ya Tidak

9) Penghantaran Ujian (sila pilih satu) : by pos by email** by hand Disemak dan diluluskan oleh QM / TM
Ulasan : ……………………...............
10) Saiz Sampel : _____________________________ …………………………………………….
…………………………………………….
11) Jumlah Sampel : __12 + 14 SAMPEL___________________________ T. Tangan : ……………………………...
( minimum sampel 10 pcs/ parameter ) Tarikh : …………………………......

12) No. Rujukan Sampel : _____________________________

Kegunaan pejabat MTIB sahaja.
Tandatangan Pemohon No. rujukan sampel : ……………………...
Nama : ………………………
………………………………………… Tarikh : ………………………
Nama : MOHD HAKIM BIN MOHD NASIR
No. K/perngenalan : 850929-06-5673 T. Tangan : ………………………
Tarikh : Catatan : ………………………
…………………………………………….
Nota: * Pengujian yang memperolehi Akreditasi ………….
**Keputusan ujian yang diminta melaui email, akan di” scan”terlebih dahulu sebelum dihantar kepada pelanggan.
……………………………………………………………………………Sila potong di sini…………………………………………………........................................

1) Nama Pemohon : MOHD HAKIM BIN MOHD NASIR No. Telefon: 019-9870204_______ SALINAN PEMOHON

2) Alamat ( Syarikat/ Individu ) : FAkulti Kejuruteraan Mekanikal ,Kampus Teknologi , Universiti Teknikal Malysia Melaka, Hang
Tuah Jaya , 76100 Durian Tunggal, Melaka.
Kegunaan pejabat MTIB sahaja.
3) No. Rujukan Sampel : _____________________________ No. rujukan sampel : …………………….
Nama : ……………………..
Tandatangan Pemohon
Tarikh : ……………………..
T. Tangan : ……………………..
Catatan : ……………………..
…………………………………… ……………………………………………
Nama : MOHD HAKIM BIN MOHD NASIR …………. ………………………………..
No. K/perngenalan : 850929-06-5673
Tarikh :
Lembaga Perindustrian Kayu Malaysia
Pusat Pembangunan Fiber Dan Biokomposit (FIDEC)
Lot 152 Jalan 4, Kompleks Perabot Olak Lempit
42700 Banting, Selangor Darul Ehsan
Tel: 603-31491502/ 1509 Fax : 603-31491607
Web : www.mtib,gov.my Email : fidec @ mtib.gov.my