PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAK BEAK
Jl. Wisata Tanak Beak Kecamatan Batukliang Utara Kode Pos 83552
e-mail: uptdtanakbeak@gmail.com

No.ID : ............... Tanggal : ..................................

Nama Pasien : ................................................................. Permintaan : ..................................
Kelamin/Umur : L/P: .........th Pengirim : ..................................
Alamat : ................................................................. Pen.Jwb : Ka.PKM Tanak Beak

BLANKO HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Hitung Jenis Lekosit Hasil Satuan Nilai Rujukan
HB(Haemoglobin) : gr/dl 12,0 - 16,0 Basofil : % 0–2
Lekosit : ribu/mm3 4,8 – 10,8 Eosinofil : % 2–4
Eritrosit : juta/mm3 4,2 – 5,4 Stab : % 0 – 10
Trombosit : ribu/mm3 150 – 450 Segmen : % 51 – 67
LED 1 jam : Mm/jam 0 – 10 Lymposit : % 21 – 35
Golongan Darah : ABO - Monosit : % 4-8
SEROLOGI/IMMUNOLOGI/PARASETOLOGI URINELOGI
Malaria : - Negative Protein : - Negative
HBs.Ag rapid : - Negative Glukosa : - Negative
HIV rapid : - Negative Billirubin : - Negative
Syphilis rapid : - Negative Urobillin : - Negative
VDRL : - Negative pH : - 5,0 - 7,5
Antigen Covid-19 : - Negative B.J : - 1,000 - 1,010
Anti body Cocid-19 : - Negative Keton : - Negative
Widal slaide Nitrit : - Negative
- Sal.typhi O : - Negative Darah : - Negative
- Sal.typhi H : - Negative Sedimen urine
- Sal.pr.typhi AH : - Negative - Eritrosit : /lpb 0–3
- Sal.pr.typhi BH : - Negative - Lekosit : /lpb 0–3
BTA sputum - Cell epitel : /lpb 0–3
- Sewaktu 1 : - Negative - Kristal
- Pagi : - Negative : /lpb Negative
- Sewaktu 2 : - Negative : /lpb Negative
KIMIA KLINIK : /lpb Negative
Gula Darah : /lpb Negative
- Sewaktu : mg/dl 70 - 140
- Puasa : mg/dl 70 - 105 Lain-lain :
- 2 jam PP : mg/dl 70 - 140 :
Cholesterol total : mg/dl 140 - 200 :
Asam Urat : mg/dl 0,7 – 7,0 :
Trigliserida : mg/dl 30 – 150
Urea : mg/dl 15 – 45
Creatinin : mg/dl 0,5 – 1,5
SGOT : IU/l 8 – 23
SGPT : IU/l 3 – 35

Rentang waktu Verifikasi Analis

Pengambilan sample : ________________
Penyerahan hasil : ________________
................................. ....................................

UPTD PUSKESMAS TANAK BEAK