Ηπατίτιδες Α και Ε.

Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2.

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α.

ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΠ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΓΝΗ

2011

1
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Η
ηπατίτιδα Α (λοιμώδης ή επιδημική ηπατίτιδα - “infectious hepatitis,
epidemic hepatitis”) είναι μία οξεία νόσος του ήπατος που προκαλείται
από τον ιό της ηπατίτιδας Α (HAV) και διαρκεί από μερικές εβδομάδες
έως αρκετούς μήνες. Δεν οδηγεί σε χρόνια λοίμωξη. Περιγράφηκε κατά την
αρχαιότητα από τον Ιπποκράτη ως επιδημία ίκτερου. Διαφοροποιήθηκε από την
ηπατίτιδα Β το 1940. Οι ορολογικές δοκιμές για την ηπατίτιδα Α αναπτύχθηκαν τη
δεκαετία του 1970. Τα εμβόλια έναντι της νόσου έλαβαν άδεια και ξεκίνησαν να
χορηγούνται το 1995 και το 1996.

Ο ιός HAV. Η ηπατίτιδα Α προκαλείται από τον

ιό HAV. Δομικά ο ιός HAV αποτελείται από
μικρά εικοσαεδρικά σφαιρικά σωματίδια με
κυβική συμμετρία και χωρίς περίβλημα
(γυμνός), μεγέθους 27-32 nm. Ο HAV είναι
ένας μικρός RNA ιός και ανήκει στην
οικογένεια Picornaviridae (Πικορναϊός) και το
γένος Hepatovirus. Είναι συγγενικός με τους
εντεροϊούς, από τους οποίους
διαφοροποιείται λόγω των διαφοροποιημένων νουκλεοτιδικών και αμινοξικών
ακολουθιών που τον απαρτίζουν, ενώ παλαιότερα ήταν γνωστός ως εντεροϊός 72.
Αποτελείται από θετικής πολικότητας μονόκλωνο ριβονουκλεϊκό οξύ (+ssRNA)
μεγέθους 7.5 kb. Το γονιδίωμα μπορεί να χωριστεί σε 3 περιοχές: P1 περιοχή
(κωδικοποιήσιμη δομική πρωτεΐνη), P2 και P3 περιοχές (κωδικοποιούν μη δομικές
πρωτεΐνες). Μόνο ένας ορότυπος έχει παρατηρηθεί μεταξύ των HAV στελεχών που
συγκεντρώθηκαν από διάφορα μέρη του κόσμου. Έχουν καταγραφεί 7 γονότυποι,
βάσει της γονιδιακής ανάλυσης της ακολουθίας μιας μεταβλητής περιοχής στην
περιοχή σύνδεσης των γονιδίων 1D και 2Α. Στην πράξη, οι περισσότεροι ιοί HAV
ανήκουν στις ομάδες γονοτύπων 1 και 3. Δεν υπάρχει αντιγονικά διασταυρούμενη
αντιδραστικότητα με τον ιό της ηπατίτιδας Β ή με τους άλλους ιούς της ηπατίτιδας.

2
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Ηπατίτιδα A. Ηλεκτρονική μικρογραφία των virions του ιού HAV. Ταξινόμηση του
ιού - Ομάδα: Group IV ((+)ssRNA), Οικογένεια: Picornaviridae, Γένος: Hepatovirus,
Species: Hepatitis A virus.

Ο HAV δύσκολα αναπτύσσεται σε κυτταρικές καλλιέργειες με ειδικές τεχνικές.

Παραμένει σταθερός σε όξινο περιβάλλον σε pH 3, στους διαλύτες (αιθέρα,
χλωροφόρμιο), τα απορρυπαντικά, το αλμυρό νερό, τα υπόγεια ύδατα (σταθερός
για μήνες) και την ξήρανση. Επιβιώνει σε θερμοκρασία - 4 ℃ για εβδομάδες, στους
56 ℃ παραμένει σταθερός για 30 λεπτά ενώ στους 61 ℃ για 20 λεπτά υφίσταται
μερική αδρανοποίηση. Αδρανοποιείται με την επεξεργασία με το χλώριο του
πόσιμου νερού, με φορμόλη (0,35%, 37 ℃, 72 ώρες), με οξικό οξύ (2%, 4 ώρες), με
β-προπιολακτόνη (0,25%, μία
ώρα), με την υπεριώδη
ακτινοβολία (2μW / ㎝
2/min). Σε αντίθεση με τους
άλλους picornaviruses, ο HAV
δεν είναι κυτταρολυτικός και
απελευθερώνεται με
εξωκυττάρωση. Τα
εργαστηριακά στελέχη του
HAV έχουν προσαρμοστεί στο να αναπτύσσονται σε πρωτοταγείς καλλιέργειες και
συνεχείς κυτταρικές σειρές από κύτταρα προέλευσης νεφρού μαϊμούς, αλλά τα
κλινικά στελέχη είναι πολύ δύσκολο να αναπτυχθούν σε καλλιέργεια κυττάρων.
Αναπτύσσονται σε πρωτοταγείς καλλιέργειες κυττάρων πυγμαίων αλλά και in vivo
σε χιμπατζήδες και πυγμαίους (marmosets), όντας παθογενετικός στα είδη αυτά.

3
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Επιδημιολογία της λοίμωξης από τον ιό

Γεωγραφική κατανομή του HAV
HAV. Ο ιός HAV εντοπίζεται σε παγκόσμιο
επίπεδο. Ο αριθμός των νέων μολύνσεων
ήταν 42.000 άτομα το 2005 σύμφωνα με το
CDC. Ο HAV προκαλεί περίπου το 25-50% των
περιστατικών οξείας ηπατίτιδας στις ΗΠΑ και
σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Υψηλός
επιπολασμός της νόσου παρατηρείται σε περιοχές του δυτικού Ειρηνικού, τη
Νοτιοανατολική Ασία, την Αφρική και άλλες αναπτυσσόμενες χώρες. Το επίπεδο της
ενδημικότητας του ιού καθορίζεται από τα αποχετευτικά συστήματα και την υγιεινή
κάθε περιοχής και από το επίπεδο ανοσοποίησης του πληθυσμού. Το μοτίβο της
λοίμωξης είναι σταθερό για κάθε συγκεκριμένη χώρα. Εντούτοις, ο επίσημος
αριθμός αναφερόμενων περιπτώσεων ηπατίτιδας Α είναι πολύ χαμηλότερος,
δεδομένου ότι πολλοί άνθρωποι που
είναι μολυσμένοι ποτέ δεν εμφανίζουν ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ
ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ HAV
συμπτώματα και δεν αναφέρονται τα
Sexual or
Household
περιστατικά αυτά στους αρμόδιους Contact 14% Internationa
l travel 5%
Unknown
46% Men who have
φορείς ώστε να καταγραφούν. Πολλές sex with men
10%

περιπτώσεις λοίμωξης ηπατίτιδας Α Injection

drug use 6%

εμφανίζονται με τη μορφή επιδημιών, Other Contact

Child/employee
in day-care 2%
8% Food- or
Contact of day-
waterborne
χωρίς κανένας παράγοντας κινδύνου να care
child/employee
outbreak 4%
6%
προσδιορίζεται για τις περισσότερες
περιπτώσεις. Τα υψηλότερα ποσοστά
επιμόλυνσης παρατηρούνται σε ηλικίες από τα 5 έως τα 14 χρόνια και τα παιδιά,
στα οποία συνήθως η νόσος εξελίσσεται ασυμπτωματικά, αποτελούν συνήθως τη
δεξαμενή της μόλυνσης (reservoir). Ο ιός μπορεί να διαβιβαστεί κυρίως από τους
χειριστές τροφίμων και τα παιδιά. Πρόσωπα με αυξανόμενο κίνδυνο μόλυνσης είναι
οι ταξιδιώτες σε χώρες με υψηλή ή ενδιάμεση ενδημικότητα σε HAV λοίμωξη, οι
ομοφυλόφιλοι – αμφιφυλόφιλοι (MSM), οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, οι
χρήστες φαρμάκων που χορηγούνται ενδοφλεβίως, άτομα με χρόνια πάθηση του
ήπατος, άτομα με διαταραχές στους παράγοντες πήξης, άτομα που συνυπάρχουν με
ζώα ευαίσθητα στη μόλυνση HAV.

4
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Στην Ελλάδα, μέχρι το 1960, η ηπατίτιδα Α αποτελούσε σχεδόν υποχρεωτικό

νόσημα της παιδικής ηλικίας. Η Ελλάδα τη δεκαετία το ΄60 κατατασσόταν στις
χώρες υψηλής ενδημικότητας. Σήμερα λόγω της βελτίωσης των υγειονομικών
παροχών και των συνθηκών ύδρευσης και αποχέτευσης κατατάσσεται στις χώρες
χαμηλής ενδημικότητας. Ωστόσο υπάρχουν θύλακοι υψηλής νοσηρότητας, όπως οι
ομάδες των αθιγγάνων και οι μουσουλμανικές
Θνησιμότητα από λοίμωξη HAV
κοινότητες στη Θράκη. Από το 1998-2003 η
σχετιζόμενη με την ηλικία
Age group Case-Fatality μέση επίπτωση της ηπατίτιδας Α ήταν 1,88
(years) (per 1000)
περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού
<5 3.0 [υποδήλωση].
5-14 1.6
15-29 1.6
30-49 3.8
>49 17.5
Total 4.1
Source: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989

5
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Ο κύριος τρόπος μετάδοσης του HAV, είναι από άτομο σε άτομο, μέσω της
κοπρανοστοματικής οδού. Η κατάποση υλικού, που έχει μολυνθεί με τα
περιττώματα ενός μολυσμένου ατόμου, ακόμα και σε
απειροελάχιστες ποσότητες (σε μορφή μικροσκοπικών
σωματιδίων), αποτελεί το κύριο μέσο μετάδοσης HAV
στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μεταδίδεται ακόμη και από
την στενή προσωπική επαφή (επαφή πρόσωπο με
πρόσωπο) ή με την κατανάλωση
Πηγές πρόκλησης της ηπατίτιδας Α
Ηνωμένες Πολιτείες, 1983-93 μολυσμένων τροφίμων ή ποτών.
40
Η στενή προσωπική επαφή (π.χ.
30
ενδοοικιακή επαφή, σεξουαλική
Personal
20 Drug use contact
επαφή, επαφή ανάμεσα στα παιδιά στα κέντρα παιδικής
Day care center
φροντίδας), οι κακές συνθήκες υγιεινής, η κακή προσωπική
10
Foreign travel
υγιεινή, η στενή επαφή με μολυσμένα τρόφιμα ή νερό που
Outbreak
0
19831984198519861987198819891990199119921993 έχουν εκτεθεί με κάποιο τρόπο σε επιμολυσμένο κοπρανώδες
Year
Source: CDC, Viral Hepatitis Surveillance Program
υλικό (π.χ. μολυσμένοι χειριστές τροφίμων, ωμά
οστρακοειδή), αποτελούν συνηθισμένους τρόπους μετάδοσης του ιού HAV. Όσον
αφορά την τροφιμογενή μετάδοση του ιού, κατά καιρούς τρόφιμα, κυρίως ζυμαρικά
και οστρακοειδή, έχουν ενοχοποιηθεί και αναγνωρισθεί ως πηγή κρουσμάτων.
Μαγειρεμένα τρόφιμα μπορούν να αποτελέσουν εστία μετάδοσης HAV, εάν η
θερμοκρασία κατά την προετοιμασία των τροφίμων είναι ανεπαρκής για να
σκοτώσει τον ιό ή εάν τα τρόφιμα είναι μολυσμένα, μετά το μαγείρεμα, όπως
συμβαίνει σε κρούσματα που συνδέονται με μολυσμένους χειριστές τροφίμων.
Επιδημίες HAV είναι σπάνιες στις αναπτυγμένες χώρες, όπου πραγματοποιείται η
κατάλληλη συντήρηση των αποχετεύσεων και των δικτύων ύδρευσης. Ο HAV στα
οστρακοειδή προέρχεται μολυσμένων ύδατα από τα λύματα καθαρισμού Για
παράδειγμα: Μια επιδημία του HAV που συνέβη στη Σαγκάη της Κίνας, το 1988,
κατά την οποία 300.000 άνθρωποι μολύνθηκαν από τον ιό, προκλήθηκε από την
κατανάλωση του οστρακοειδούς Anadara subcrenata, που αλιεύτηκε από ένα
μολυσμένο ποτάμι.

6
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Ο HAV μπορεί να ζήσει στο εξωτερικό περιβάλλον για μήνες, ανάλογα με τις

περιβαλλοντικές συνθήκες. Ο ιός σκοτώνεται με τη θέρμανση σε 185 βαθμούς F (85

βαθμοί C) για ένα λεπτό. Εντούτοις, ο ιός μπορεί ακόμα να διαδοθεί από τα
μαγειρευμένα τρόφιμα, εάν είναι μολυσμένος ο χειριστής των τροφίμων μετά το
μαγείρεμα. Η επαρκής χλωρίωση
του ύδατος, όπως συστήνεται στις Global Patterns of
Hepatitis A Virus Transmission
Ηνωμένες Πολιτείες, σκοτώνει τον
Disease Peak Age
HAV που κυκλοφορεί στις παροχές Endemicity Rate of Infection Transmission Patterns

νερού. High Low to Early Person to person;

High childhood outbreaks uncommon
Moderate High Late Person to person;
Η έκθεση σε αίμα, όπως κατά τη childhood/ food and waterborne
young adults outbreaks
χρήση ενέσιμων ναρκωτικών και Low Low Young adults Person to person;
food and waterborne
κατά τις μεταγγίσεις αίματος, ειδικά outbreaks
Very low Very low Adults Travelers; outbreaks
προϊόντων αίματος που περιείχαν uncommon

τους παράγοντες VIII και IX (σπάνια

πλέον η μετάδοση, από τότε που
καθιερώθηκε το screening των αιμοδοτών και των προϊόντων αίματος), αποτελούν
τρόπους μετάδοσης του ιού HAV. Ο ιός ΔΕΝ μεταδίδεται με την ανταλλαγή σκευών,
με τα τσιγάρα και τα φιλιά.

Όσον αφορά την εποχική εκδήλωση της νόσου, είναι πιο έκδηλη κατά τη διάρκεια
του φθινοπώρου και του χειμώνα.

Παθογένεια της λοίμωξης από HAV. Ο HAV μπορεί να προκαλέσει τόσο οξεία νόσο
όσο και ασυμπτωματική λοίμωξη, ενώ δεν προκαλεί χρόνια λοίμωξη. Η μέση
περίοδος επώασης κυμαίνεται κατά μέσο όρο από 28 έως 30 ημέρες, με εύρος 15-
50 ημερών. Ο κίνδυνος για συμπτωματική λοίμωξη είναι άμεσα σχετιζόμενος με την
ηλικία. Πάνω από το 80% των ενηλίκων έχουν συμπτώματα συμβατά με οξεία
ιογενή ηπατίτιδα ενώ η πλειοψηφία των παιδιών υφίστανται ασυμπτωματική ή μη
αναγνωριζόμενη λοίμωξη. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συνήθως αιφνίδια. Η
απότομη εμφάνιση συμπτωμάτων περιλαμβάνει τον πυρετό, κακουχία, ανορεξία,
ναυτία, κοιλιακή δυσφορία, σκουρόχρωμα ούρα και τον ίκτερο. Άλλα συμπτώματα
είναι η κόπωση, η απώλεια της όρεξης, ο έμετος, το κοιλιακό άλγος και ο πόνος στις

7
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

αρθρώσεις. Η διάρκεια της νόσου σε ήπιες περιπτώσεις είναι 1-2 εβδομάδες, ενώ
σε πιο σοβαρές μπορεί να διαρκέσει μήνες. Η εμφάνιση ίκτερου ποικίλλει ανά
ομάδα ηλικιών: παιδιά ηλικίας μικρότερης των 6 ετών εμφανίζουν ίκτερο σε
ποσοστό μικρότερο του 10% διάρκειας 1-2 εβδομάδων (ήπια μορφή), παιδιά 6-14
ετών σε ποσοστό 40% -50%, ενώ άτομα άνω των 14 ετών σε ποσοστό 70%-80%.

8
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Ο ιός HAV περνάει από το έντερο ή

το στοματοφάρυγγα στο αίμα και
από εκεί μέσω της κυκλοφορίας
(ιαιμία) φτάνει στα ηπατοκύτταρα
και τα κύτταρα Kupffer του ήπατος.
Ο HAV αποβάλλεται στα κόπρανα
περίπου 10 ημέρες πριν την έναρξη
του ίκτερου ή την ανίχνευση των αντισωμάτων. Αναπαράγεται αργά στο συκώτι
χωρίς πρόκληση κυττοπαθολογικών αποτελεσμάτων (cytopathological effects -
CPEs). Ο ιός δεν προκαλεί κυτταρόλυση και για το λόγο αυτό προκαλεί εύκολα μια
επίμονη μόλυνση. Ο HAV πολλαπλασιάζεται στο κυτταρόπλασμα των
ηπατοκυττάτων και εκκρίνεται σε μεγάλες συγκεντρώσεις μέσω της χολής στα
κόπρανα ήδη από την 2η εβδομάδα της επώασης (μεγαλύτερη αποβολή στα τέλη
του επώασης και όταν ξεκινάνε τα πρόδρομα συμπτώματα) μέχρι και μετά από 1
εβδομάδα μετά την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων (εξαλείφεται γρήγορα μετά
την εξαφάνιση του ίκτερου). Ο ίκτερος εκδηλώνεται ως αποτέλεσμα της βλάβης στο
συκώτι. Η μέγιστη μολυσματικότητα παρατηρείται 2 εβδομάδες πριν την εμφάνιση
του ίκτερου ή την ανύψωση των ηπατικών ενζύμων, όταν η συγκέντρωση του ιού
στα κόπρανα είναι η μέγιστη. Η συγκέντρωση του ιού στα κόπρανα μειώνεται
αφότου εμφανίζεται ο ίκτερος. Τα παιδιά και τα νήπια μπορούν να αποβάλλουν τον
ιό HAV στα κόπρανα για τις πιο μεγάλες περιόδους από τους ενήλικες, μέχρι και
αρκετούς μήνες μετά από την έναρξη της κλινικής ασθένειας. Η χρόνια αποβολή του
HAV στα περιττώματα δεν παρατηρείται εντούτοις, αλλά παρατεταμένη ή
επαναλαμβανόμενη έκκριση στα κόπρανα μπορεί να εμφανιστεί στα άτομα που

9
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

έχουν υποτροπή της ασθένειας. Ιαιμία εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της

προκλινικής και κλινικής φάσης της ασθένειας. Η ιαιμία εμφανίζεται σύντομα μετά
από τη μόλυνση και εμμένει κατά τη διάρκεια της περιόδου αύξησης των ηπατικών
ενζύμων (αμινοτρανσφεράση αλανίνης [ALT]). Η IFN περιορίζει τον
πολλαπλασιασμό του ιού. Τα NK κύτταρα και τα Tc κύτταρα είναι απαραίτητα για να
αποκατασταθούν τα μολυσμένα κύτταρα. Οι ανοσοσφαιρίνες, το συμπλήρωμα και
η ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) διευκολύνουν την
εκκαθάριση ενός κυττάρου επιμολυσμένου από τον ιό, αλλά στον ίδιο χρόνο
προκαλείται ανοσοπαθολογία στο ήπαρ. Ο ίκτερος εμφανίζεται όταν ξεκινάει η CMI
(cell mediated immunity) και αρχίζουν να ανιχνεύονται αντισώματα έναντι στον ιό.
Ο HAV δεν είναι κυτταρολυτικός ιός και απελευθερώνεται με τη διαδικασία της

εξωκυττάρωσης. Το αντίσωμα τότε είναι ανιχνεύσιμο και η κυτταρική ανοσία

αντιστέκεται στον ιό. Ζωικά πειράματα απέδειξαν ότι τα ανοσοσυμπλέγματα
μπορούν να ενισχύουν στη παθογένεια της ηπατίτιδας A. Το συμπλήρωμα μπορεί
να μειώσει την παθογένεια ως εξής: ενεργοποιούνται τα Τ κύτταρα που εκκρίνουν
γ-INF, η οποία ενισχύει την εκπροσώπηση των HLA-Ⅰ αντιγόνων στα κύτταρα του
ήπατος.

Η λοίμωξη HAV προκαλεί μια αυτοπεριοριζόμενη νόσο που δεν οδηγεί σε χρόνια
λοίμωξη ή χρόνια ηπατική νόσο. Ωστόσο, το 10%-15% των ασθενών μπορεί να
εμφανίσουν υποτροπή των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών
μετά την οξεία φάση της ασθένειας. Η ηπατίτιδα Α σπανίως είναι θανατηφόρα.
Οξεία ηπατική ανεπάρκεια από ηπατίτιδα Α είναι σπάνια (συνολική θνητότητα:
0,5%). Σπάνιες επιπλοκές της ηπατίτιδας Α είναι η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα

10
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

(περίπου 1-3/103 νοσούντες από ηπατίτιδα Α μπορεί να προσβληθούν), η οποία σε

ποσοστό 50-80% των περιπτώσεων είναι θανατηφόρα. Άλλες επιπλοκές είναι η
χολοστατική ηπατίτιδα, η υποτροπιάζουσα ηπατίτιδα (εβδομάδες ή μήνες μετά την
εμφανή ανάρρωση).

Η ηπατίτιδα Α δε μεταπίπτει σε χρονιότητα. Τα αντισώματα IgG έναντι του HAV, που

εμφανίζονται νωρίς κατά τη διάρκεια της μόλυνσης, παρέχουν τη δια βίου ανοσία
ενάντια στην ασθένεια. Σε αντίθεση με τον HBV, συμπτώματα που σχετίζονται με
ανοσοσυμπλέγματα (π.χ. αρθρίτιδα, εξάνθημα) σπάνια εμφανίζονται σε άτομα με
νόσο από HAV.

Εργαστηριακή διάγνωση. Κατά την εκδήλωση της νόσου εμφανίζονται οξέα

συμπτώματα και οι δοκιμασίες
της ηπατικής λειτουργίας είναι
EVENTS IN HEPATITIS A VIRUS INFECTION
Clinical illness παθολογικές. Η διάγνωση της

Infection
οξείας μόλυνσης από HAV
ALT

IgM IgG
επιβεβαιώνεται κατά τη διάρκεια
Response

Viremia
της οξείας φάσης ή πρώιμης

HAV in stool φάσης ανάρρωσης από τη

μόλυνση με την ανίχνευση των
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Week HAV-IgM (IgM anti-HAV) στον ορό
με EIA (enzyme immunoassay –
ELISA). Το IgM anti-HAV
εμφανίζεται πρόωρα (είναι γενικά παρόν 5-10 ημέρες πριν από την έναρξη των
συμπτωμάτων) και παραμένει ανιχνεύσιμο για 4-6 μήνες. Το IgM anti-HAV και δεν
είναι πλέον ανιχνεύσιμο στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών 6 μήνες αργότερα.
Μετά από τη μόλυνση, η ανοσία εδραιώνεται με την ανίχνευση των HAV-IgG με EIA.
Το IgG anti-HAV, που εμφανίζεται επίσης νωρίς κατά τη διάρκεια της μόλυνσης,
παραμένει ανιχνεύσιμο για τη διάρκεια ζωής του ατόμου και παρέχει την ισόβια
προστασία ενάντια στη μόλυνση. Η κυτταροκαλλιέργεια είναι δύσκολη στην
εφαρμογή της και χρονοβόρα (μέχρι 4 εβδομάδες) και δε διενεργείται συνήθως για
την άμεση ανίχνευση. Εμπορικές εξετάσεις είναι διαθέσιμες για την ανίχνευση του
IgM και του συνολικού (IgM και IgG) anti-HAV στον ορό. Τα συνολικά anti-HAV (total

11
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

anti-HAV) αντισώματα (συνδυασμός IgM & IgG) είναι ανιχνεύσιμα νωρίς και
παραμένουν ισόβια. Δεν είναι διαγνωστικά της οξείας ηπατίτιδας Α. Περίπου το 1/3
του αμερικανικού πληθυσμού έχει anti-HAV IgG.

Άλλες μέθοδοι είναι η ηλεκτρονική μικροσκοπία και η RT-PCR στα κόπρανα. Οι

μέθοδοι αυτές μπορούν να ανιχνεύσουν την ασθένεια νωρίτερα από τις ορολογικές
μεθόδους αλλά σπάνια εφαρμόζονται. Δομές του ιού αναγνωρίζονται στα κόπρανα
με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Το RNA HAV μπορεί να ανιχνευθεί στο αίμα και τα
κόπρανα των περισσότερων ατόμων κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης μόλυνσης
με τη χρησιμοποίηση των μεθόδων ενίσχυσης νουκλεϊκού οξέος (nucleic acid
amplification methods), όπως PCR και η αλληλουχία νουκλεϊκών οξέων (nucleic acid
sequencing) έχει χρησιμοποιηθεί για τον καθορισμό της συγγένειας των στελεχών
HAV που απομονώνονται. Αυτές οι μέθοδοι, εντούτοις, είναι διαθέσιμες μόνο σε
έναν περιορισμένο αριθμό ερευνητικών εργαστηρίων και δεν χρησιμοποιούνται
γενικά για διαγνωστικούς λόγους.

Πρόληψη. Θα πρέπει να είναι προσεκτικά άτομα με στενές προσωπικές επαφές με

φορείς, άτομα που εργάζονται στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, άτομα
που ήταν παρόντα σε επιδημίες σε κέντρα ημερήσιας φροντίδας, οι χειριστές
τροφίμων και οι ιδιοκτήτες εστιατορίων, εάν η υγιεινή είναι ανεπαρκής ή εάν ο
χειριστής προετοιμάζει κρύα τρόφιμα. Υγιεινή και εκπαίδευση αφορά το θέμα της
ασφάλειας τροφίμων, του ύδατος και του πάγου και την καλή προσωπική υγιεινή
(π.χ. πλύση χεριών). Η καλή υγιεινή - συμπεριλαμβανομένου ή της χρήσης
απολυμαντικών χεριών μετά την τουαλέτα, την αλλαγή πανών και πριν την
προετοιμασία ή τη βρώση τροφίμων είναι επίσης πολύ σημαντική στην πρόληψη
της ηπατίτιδας Α, δεδομένου ότι ο ιός διαβιβάζεται μέσω της κοπρανοστοματικής
οδού.

Η ανοσοποίηση-προφύλαξη έναντι του HAV επιτελείται με τη χορήγηση της

τυποποιημένης ανοσοσφαιρίνης (IG), η οποία είναι διαθέσιμη για τη
βραχυπρόθεσμη προστασία (περίπου 3 μήνες) έναντι στην ηπατίτιδα Α, τόσο πριν
και την μετά την έκθεση στον ιό HAV. Ανοσοσφαιρίνη πρέπει να χορηγείται πριν την
έκθεση στον ιό, σε ταξιδιώτες σε περιοχές υψηλής και ενδιάμεσης ενδημικότητας.

12
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Ανοσοσφαιρίνη μετά την έκθεση στον ιό HAV πρέπει να δίνεται εντός 14 ημερών
από τη στιγμή της έκθεσης, με αποτελεσματικότητα που προσεγγίζει το 80 - 90%
εάν δίνεται μέσα σε δύο εβδομάδες από την έκθεση.

Εμβολιασμός. Το εμβόλιο είναι το αρχικό εργαλείο πρόληψης. Ο εμβολιασμός με το

πλήρες, δύο δόσεων εμβόλιο της ηπατίτιδας Α, είναι ο καλύτερος τρόπος να
προληφθεί η μόλυνση HAV. Στις ΗΠΑ, το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α έχει χορηγηθεί
άδεια να χρησιμοποιείται στα παιδιά που είναι έστω 12 μηνών ή και μεγαλύτερα. Ο
εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Α συστήνεται για όλα τα παιδιά που φτάνουν στην
ηλικία 1 έτους, σε ταξιδιώτες σε ορισμένες χώρες και σε άτομα που ανήκουν σε
ομάδες υψηλού κινδύνου. Το εμβόλιο συστήνεται για τα άτομα που είναι
πιθανότερο να μολυνθούν κάποια στιγμή με HAV ή είναι πιθανότερο να
εκδηλώσουν σοβαρή ασθένεια αν νοσήσουν από ηπατίτιδα Α. Οι ακόλουθες ομάδες
πρέπει να εμβολιάζονται. Όλα τα παιδιά στην ηλικία 1 έτους (δηλαδή 12-23 μήνες).
Τα παιδιά που δεν έχουν εμβολιαστεί κατά την ηλικία των 2 ετών μπορούν να
εμβολιαστούν στις επόμενες επισκέψεις στον παιδίατρο. Τα παιδιά και οι έφηβοι
ηλικιών από 2-18, που ζουν σε κράτη ή κοινότητες, όπου ο εμβολιασμός για την
ηπατίτιδα Α έχει εφαρμοστεί λόγω της υψηλής συχνότητας ασθενειών. Πρόσωπα
που ταξιδεύουν ή που εργάζονται στις χώρες που έχουν υψηλά ή ενδιάμεσα
ποσοστά ηπατίτιδας Α. Πρόσωπα που διατρέχουν επαγγελματικό κίνδυνο να
προσβληθούν από τη μόλυνση. Πρόσωπα που έχουν χρόνια πάθηση στο ήπαρ.
Πρόσωπα που έχουν διαταραχές στους παράγοντες πήξης. Το εμβόλιο έναντι της
ηπατίτιδας Α πρέπει να χορηγείται πριν την έκθεση στον ιό.

Στην αγορά είναι διαθέσιμο το

παιδιατρικό εμβόλιο και το εμβόλιο
των ενηλίκων. Τα παιδιατρικά
εμβόλια χορηγούνται σε παιδιά και
εφήβους από 12 μηνών μέχρι 18
ετών. Τα εμβόλια των ενηλίκων
χορηγούνται σε άτομα 19 έτη και
μεγαλύτερα. Το εμβόλιο
πραγματοποιείται σε δύο δόσεις.

13
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Πραγματοποιείται η αρχική δόση και κατόπιν η δεύτερη δόση ενίσχυσης (booster)

σε 6-12 μήνες. Η προστασία μετά την πρώτη δόση φτάνει το 95% και χρειάζεται μια
περίοδος τεσσάρων εβδομάδων για την ανάπτυξη αντισωμάτων. Τα
κυκλοφορούντα εμβόλια είναι είτε το HAVRIXR είτε το VAQTAR. Η
αποτελεσματικότητα του εμβολίου HAVRIX σε 40.000 παιδιά 1-16 ετών από την
Ταϊλάνδη αγγίζει το 94% ενώ η αποτελεσματικότητα του VAQTA σε 1.000 παιδιά
της Νέας Υόρκης 2-16 ετών αγγίζει το 100%.

Στην Ελλάδα κυκλοφορούν τα εμβόλια Havrix και Vaqta (αδρανοποιημένα

ολοκυτταρικά εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Α. Χορηγούνται σε οποιαδήποτε ηλικία
άνω των 2 ετών σε 2 δόσεις, με ελάχιστο μεσοδιάστημα 6 μηνών, σε παιδιά που
ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου για ηπατίτιδα Α. Τα εμβόλια κυκλοφορούν
σε συσκευασία του 0.5 ml και το σχήμα χορήγησης τους είναι 2 δόσεις με
μεσοδιάστημα 6 μηνών για το Havrix και 12 μηνών για το Vaqta. Αν και όλες οι
δόσεις όλων των εμβολίων καλό είναι να γίνονται με το ίδιο σκεύασμα, η εναλλαγή
είναι αποδεκτή και επιτρεπτή σε περίπτωση ανάγκης. Δυνατή είναι επίσης η
σύγχρονη χορήγηση με εμβόλια ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς, διφθερίτιδας-
τετάνου-κοκκύτη, πολιομυελίτιδας, αιμοφίλου.

14
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Το TWINRIXR αποτελεί συνδυασμένο εμβόλιο για τις ηπατίτιδες A&B).

Πραγματοποιείται σε τρεις δόσεις. Σαν πρώτη δόση μπορεί να χορηγηθεί το
TwinrixR , ενώ το HAVRIXR ή το VAQTAR δίνεται ως δεύτερη δόση και το εμβόλιο για
την ηπατίτιδα Β ως δεύτερη και Τρίτη δόση. Εναλλακτικά δίνεται ως πρώτη και
δεύτερη δόση το TwinrixR και ως τρίτη δόση το εμβόλιο για την ηπατίτιδα Β. Το
αντίσωμα που παράγεται σε απάντηση στη μόλυνση HAV εμμένει εφ όρου ζωής και
παρέχει προστασία έναντι σε νέα μόλυνση. Είναι ιδιαίτερα ανοσογόνο, καθώς το
97%-100% των παιδιών, των εφήβων, και των ενηλίκων αναπτύσσουν
προστατευτικά επίπεδα αντισώματος μέσα σε 1 μήνα από τη λήψη της πρώτης
δόσης. Ουσιαστικά το 100% των εμβολιασθέντων έχουν προστατευτικά επίπεδα
μετά από τη δεύτερη δόση. Είναι ιδιαίτερα αποδοτικό καθώς το 94%-100% των
παιδιών είναι προστατευμένα από την κλινική εκδήλωση ηπατίτιδας Α μετά από μια
δόση εμβολίου. Από το 2006 καθιερώθηκε ο παγκόσμιος εμβολιασμός των νηπίων.

Μια πρόσφατη ανασκόπηση από ομάδα εμπειρογνωμόνων, η οποία αξιολόγησε την

προβλεπόμενη διάρκεια της ανοσίας από τον εμβολιασμό, κατέληξε στο
συμπέρασμα ότι τα προστατευτικά επίπεδα των αντισωμάτων HAV θα μπορούσε να
είναι παρόντα τουλάχιστον για 25 έτη σε ενήλικες και τουλάχιστον για 14-20 χρόνια

15
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

στα παιδιά. Τα εμβόλια για την ηπατίτιδα Β, τη διφθερίτιδα, την πολιομυελίτιδα

(per os και αδρανοποιημένο), τον τετάνου, τον τύφο, τη χολέρα, την ιαπωνική
εγκεφαλίτιδα, τη λύσσα και τον κίτρινο πυρετό και η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης
μπορούν να πραγματοποιηθούν την ίδια στιγμή που γίνεται το εμβόλιο της
ηπατίτιδας αλλά σε διαφορετική θέση ένεσης. Η ασφάλεια του εμβολιασμού της
ηπατίτιδας Α κατά την κύηση δεν έχει προσδιοριστεί. Ωστόσο, επειδή το εμβόλιο
παράγεται από αδρανοποιημένο HAV, ο θεωρητικός κίνδυνος για το
αναπτυσσόμενο έμβρυο αναμένεται να είναι χαμηλός. Οι κίνδυνοι που σχετίζονται
με τον εμβολιασμό, ωστόσο, θα πρέπει να σταθμίζεται έναντι του κινδύνου για την
ηπατίτιδα Α σε γυναίκες που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για την έκθεση σε HAV.
Επειδή το εμβόλιο για την ηπατίτιδα Α είναι αδρανοποιημένο, δε είναι απαραίτητο
να λαμβάνονται ειδικές προφυλάξεις κατά τον εμβολιασμό των
ανοσοκατασταλμένων ατόμων. Τελευταία, ένα εμβόλιο με ζωντανό ιό
παρασκευάστηκε στην Κίνα.

Η χορήγηση του εμβολίου της ηπατίτιδας Α σε ταξιδιώτες πρέπει να διενεργείται ως

εξής: Η πρώτη δόση του εμβολίου της ηπατίτιδας Α πρέπει να χορηγείται το
συντομότερο δυνατό πριν το ταξίδι. Για τα υγιή άτομα μέχρι 40 ετών ή νεότερα
χορηγείται 1 δόση εμβολίου με απλό αντιγόνο (single-antigen vaccine) οποιαδήποτε
στιγμή πριν από την αναχώρηση. Τα άτομα που κινδυνεύουν από σοβαρή νόσο από
ηπατίτιδα Α που προγραμματίζουν να ταξιδέψουν εντός 2 εβδομάδων ή και
νωρίτερα θα πρέπει να λάβουν την πρώτη δόση του εμβολίου και, επίσης, μπορεί
να χορηγηθεί ανοσοσφαιρίνη.

Όσον αφορά την προφύλαξη για την ηπατίτιδα Α μετά την έκθεση στον ιό, για τα
υγιή άτομα ηλικίας 12 μηνών έως 40 ετών πρέπει να χορηγείται το συντομότερο
δυνατό μετά την έκθεση το εμβόλιο με απλό αντιγόνο της ηπατίτιδας Α. Για τα
άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης είναι προτιμότερη,
ενώ το εμβόλιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν χορήγηση ανοσοσφαιρίνης δε
μπορεί να πραγματοποιηθεί.

16
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

Οι ορολογικές δοκιμασίες για

την ηπατίτιδα Α πριν τον
εμβολιασμό δεν ενδείκνυται
για παιδιά. Μπορεί να
θεωρηθεί απαραίτητη για
ορισμένους ενήλικες και
μεγαλύτερης ηλικίας έφηβους.
Μετά τον εμβολιασμό δεν
ενδείκνυται.

Ανεπιθύμητες ενέργειες του

εμβολίου για την ηπατίτιδα Α
είναι τοπική αντίδραση στο 20% -50% των περιπτώσεων και συστηματικές
αντιδράσεις (αίσθημα κακουχίας, κόπωση) σε ποσοστό λιγότερο από το 10%. Δεν
έχουν αναφερθεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που να αποδίδονται στο
εμβόλιο. Αντενδείξεις για την χορήγηση του εμβολίου της ηπατίτιδας Α είναι η
σοβαρή αλλεργική αντίδραση σε συστατικό του εμβολίου ή μετά από προηγούμενη
δόση και η μέτρια ή σοβαρή οξεία νόσος.

Επιδημιολογική επιτήρηση για την ηπατίτιδα Α. Σημαντική ομάδα που πρέπει να

λαμβάνεται υπόψη στην επιδημιολογική επιτήρηση είναι οι εργαζόμενοι στον
τομέα των τροφίμων, όπου υπάρχει υψηλή δυναμική για την πρόκληση
κρουσμάτων. Θα πρέπει να διαγιγνώσκονται και να επαληθεύονται τα
αναφερόμενα περιστατικά. Είναι πρωταρχικής σημασίας η αξιολόγηση των
καθηκόντων των ατόμων που σχετίζονται με την προετοιμασία φαγητών, των ειδών
των τροφίμων που χρησιμοποιούν και των μεθόδων προετοιμασίας. Θα πρέπει να
επιλέγονται μέθοδοι παρασκευής τροφίμων που να ελαττώνουν τον κίνδυνο και οι
εργαζόμενοι να φορούν γάντια.

Οι τάσεις για πρόκληση οξείας ιογενούς ηπατίτιδας μπορεί να παρακολουθούνται

μέσω περιπτώσεων που αναφέρθηκαν με τα συστήματα επιτήρησης,
χρησιμοποιώντας ένα τυπικό ορισμό κρούσματος. Ο ορισμός για την πρόκληση
οξείας ηπατίτιδας Α στην περίπτωση της επιτήρησης περιλαμβάνει τόσο κλινικά όσο

17
 Ηπατίτιδες Α και Ε.
Ιωά ννης Σπ. Παπαδά κης, Ειδικευό μενος Ιατρική ς Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

και εργαστηριακά κριτήρια. Τα κλινικά κριτήρια περιλαμβάνουν την οξεία ασθένεια

με διακριτή εκδήλωση των συμπτωμάτων και την παρουσίαση ίκτερου ή αυξημένων
ηπατικών ενζύμων. Το εργαστηριακό κριτήριο είναι η IgM θετικότητα στα anti-HAV.
Επιπλέον, ο ορισμός των κρουσμάτων μπορεί να επιτευχθεί εάν το πρόσωπο που
πληροί τα κλινικά κριτήρια είχε μια επιδημιολογική σύνδεση ένα άτομο που έχει
επιβεβαιωθεί εργαστηριακά ότι πάσχει από ηπατίτιδα Α (δηλ. στα νοικοκυριά ή
όταν κάποιον έρθει σε σεξουαλική επαφή με μολυσμένο άτομο κατά τη διάρκεια
των 15-50 ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων). Όλοι οι ασθενείς οι
οποίοι πληρούν τον ορισμό θα πρέπει να αναφέρονται στην τοπική ή κρατική
υπηρεσία υγείας.

Θεραπεία. Ενώ τα συμπτώματα του ασθενούς βελτιώνονται σε κάποιο βαθμό με

ξεκούραση και σωστή διατροφή, δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τον συγκεκριμένο ιό.
Εισαγωγή στο νοσοκομείο απαιτείται μόνον εάν υπάρχουν σοβαρά συμπτώματα (επίμονοι
έμετοι, επιπλοκές) ή υποψία κεραυνοβόλου ηπατίτιδας.

18