DL1(18)(2005/11) DL1

REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

APPLICATION FOR AANSOEK OM

DRIVING LICENCE Logo BESTUURSLISENSIE
(National Road Traffic Act, 1996) (Nasionale Padverkeerswet, 1996)

NOTE: When applying for a driving licence, it is essential that the applicant LET WEL: By die aansoek om ‘n bestuurslisensie, is dit noodsaaklik dat die
produces acceptable identification. aansoeker aanvaarbare identifikasie voorlê.

LIST OF POSSIBLE Parts of the form

LYS VAN MOONTLIKE
Mark with X
TRANSACTIONS Merk met X
to be completed TRANSAKSIES
Dele van die vorm
APPLICATION FOR: om in te vul AANSOEK OM:

Driving licence A B D Bestuurslisensie

Driving licence by virtue of Government A B D Bestuurslisensie op grond van Staats-
Department licence departementlisensie
Replacement of foreign driving licence A B D Vervanging van buitelandse bestuurslisensie
Replacement of driving licence(s) in identity A B D Vervanging van bestuurslisensie(s) in
document/on paper card identiteitsdokument/op papierkaart
Temporary driving licence A B D Tydelike bestuurslisensie
New driving licence card/Duplicate A C D Nuwe bestuurslisensiekaart/Duplikaat
NOTICE OF CHANGE OF KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN
Particulars of person (e.g. ID, name, address) A D Besonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)
Driving licence document A C D Bestuurslisensiedokument

PARTICULARS OF APPLICANT BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

A
Type of identification traffic register no. RSA ID foreign ID Soort identifikasie
(mark with X) verkeersregisternr. RSA ID buitelandse ID Photograph (merk met X)
(to be affixed on
Identification number application with Identifikasienommer
lamination strip)
Country of issue Foto Land van uitreiking
if foreign ID (moet by aansoek indien buitelandse ID
Nationality aangeheg word Nasionaliteit
met lamineerstrook)

Gender male female Geslag

(mark with X) manlik vroulik (merk met X)
Surname Van

Initials and first names - Voorletters en voorname

(not more than 3) (hoogstens 3)
(initials/voorletters) (first names/voorname)
Date of birth Geboortedatum
: : : :
Y/J M D
Official language of preference on none or Afrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho Swazi Amptelike taal van voorkeur op
driving licence (in addition to English) geen of bestuurslisensie (benewens Engels)
Tsonga Tswana Venda Xhosa Zulu

E-mail address E-pos adres

Telephone number at home - Telefoonnommer by woning

(code/kode) (number/nommer)

Contact telephone number - Kontaktelefoonnommer

during day bedags
(code/kode) (number/nommer)

Facsimile number - Faksimileenommer

(code/kode) (number/nommer)

Cellphone number Selfoonnommer

Postal address Posadres

Suburb Voorstad
City/Town Stad/Dorp
(postal code/poskode)
Street address Straatadres

Suburb Voorstad

City/Town Stad/Dorp
(postal code/poskode)
Address where notices postal address street address Adres waar kennisgewings
must be served posadres straatadres beteken moet word
(mark with X) (merk met X)

CLASS OF MOTOR VEHICLE KLAS VAN MOTORVOERTUIG

B
Mark with a cross (X) the class of motor vehicle for which a CODE/KODE Trek ‘n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor ‘n
driving licence is desired - only one code per application form, if bestuurslisensie verlang word - slegs een kode per
application for new licence. aansoekvorm, indien aansoek om nuwe lisensie.

a. Motor cycle without a sidecar, with engine not exceeding A1 a. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat nie 125cm3 oorskry
125cm3. nie.
16 years/jaar

b. Motor cycle without a sidecar, with engine exceeding A b. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat 125cm3 oorskry.
125cm3.
c. Light motor vehicle, Tare not exceeding 3 500 kg or B c. Ligte motorvoertuig, Tarra nie meer as 3 500 kg, nie of
minibus, bus or goods vehicle, GVM not exceeding 3 500 minibus, bus of goederevoertuig, BVM nie meer as 3 500 kg
kg, not articulated. nie, nie gelede nie.
d. Heavy motor vehicle, Tare exceeding 3 500 kg, but not C1 d. Swaar motorvoertuig, Tarra meer as 3 500 kg maar nie
exceeding 16 000 kg, or minibus, bus or goods vehicle, meer as 16 000 kg nie, of minibus, bus of goederevoertuig,
GVM exceeding 3 500 kg but not exceeding 16 000 kg, not BVM meer as 3 500 kg maar nie meer as 16 000 kg nie, nie
articulated. gelede nie.

e. Extra heavy motor vehicle, Tare exceeding 16 000 kg or
bus or goods vehicle, GVM exceeding 16 000 kg, not
articulated.
f. Light articulated motor vehicle or combination of motor
vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCM
of drawing vehicle not exceeding 3 500 kg.
g. Heavy articulated motor vehicle or combination of motor
vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCM
of the drawing vehicle exceeding 3 500 kg, but not
exceeding 16 000 kg.
C e. Ekstra swaar motorvoertuig, Tarra meer as 16 000 kg of bus
of goederevoertuig, BVM meer as 16 000 kg, nie gelede nie.
EB f. Ligte gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuig
met sleepwa waarvan die BVM 750 kg oorskry, BKM van
trekvoertuig nie meer as 3 500 kg nie.
EC1 g. Swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van
motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kg
oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 3 500 kg, maar nie
meer as 16 000 kg nie.

h. Extra heavy articulated motor vehicle or combination of EC h. Ekstra swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van
motor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kg
GCM of drawing vehicle exceeding 16 000 kg. oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 16 000 kg.
State whether any previous application Meld of enige vorige aansoek om ‘n
for a learner’s or driving licence had leerling- of bestuurslisensie geweier
been refused, and if so, where, when is, en indien wel, waar, wanneer en
and reasons for refusal. redes vir weiering.

NOTICE OF KENNISGEWING VAN

C
Notice of theft loss destruction recovery new card Kennisgewing van
(mark with X) diefstal verlies vernietiging terugvinding nuwe kaart (merk met X)

Office of issue Kantoor van uitreiking

Theft/Loss reported at Reference no. (CAS no.) Diefstal/Verlies gerapporteer

to Police te Verwysingsnr. (MAS nr.) aan Polisie

Date of change Datum van verandering

2:0 : : :

Y/J M D

DECLARATION VERKLARING
D
I, the applicant, declare that: Ek, die aansoeker, verklaar dat:
(a) I am not prohibited from obtaining a learner’s or driving licence by (a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van ‘n
reason of any disqualification, suspension or cancellation of a licence lisensie wat die bestuur van ‘n motorvoertuig magtig, soos beoog in
authorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in the die Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om ‘n leerling- of
National Road Traffic Act, 1996; bestuurslisensie te verkry nie;
(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities: (b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:
! uncontrolled epilepsy; ! onbeheerde epilepsie;
! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to ! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte
hypertension or any other disease; aan hipertensie of enige ander oorsake;
 ! any form of mental illness to such a degree that it is necessary
that I be detained, supervised, controlled and treated as a patient
in terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);
! any condition causing muscular inco-ordination;
! uncontrolled diabetes mellitus;
! defective vision;
! any other disease or disability which is likely to render me
incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle of
the class applied for, without endangering public safety;
(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or the
excessive use of intoxicating liquor;
! enige vorm van geestesongesteldheid in so ‘n mate dat dit
noodsaaklik is dat ek as pasiënt ingevolge die Wet op
Geestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, onder
toesig gehou, beheer en behandel word;
! enige toestand wat spierinkoördinasie veroorsaak;
! onbeheerde diabetes mellitus;
! gebrekkige gesigsvermoë;
! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik
onbekwaam sal maak om ‘n motorvoertuig van die klas waarom
aansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en te
beheer sonder om vir die publiek ‘n gevaar te wees;
(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat ‘n
narkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk drank
nie;

and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle. en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van ‘n
I declare further that: motorvoertuig. Ek verklaar verder dat:
(d) this application is accompanied by (d) hierdie aansoek vergesel gaan van
none/three/four* photographs of geen/drie/vier* foto’s van myself;
myself;
(e) alle besonderhede wat deur my op
(e) all the particulars furnished by me in Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening hierdie vorm verstrek is, waar en
this form are true and correct; and korrek is; en
Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek
(f) I realise that a false declaration is (f) ek besef dat 'n vals verklaring
Date 2:0 : : : Datum
punishable with a fine or one year strafbaar is met 'n boete of een jaar
imprisonment or both. Y/J M D gevangenisstraf of beide.

FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

LIMITATIONS with glasses/contact lenses without glasses/contact lenses DATE:

BEPERKINGS met ‘n bril/kontaklense sonder ‘n bril/kontaklense DATUM:
LICENCE CODE/ FIELD OF VISION
LISENSIEKODE A1 A B C1 C EB EC1 EC GESIGSVELD

SNELLEN 6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORAL NASAL
RATING/GRADERING 20/10 20/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10 TEMPORAAL NASAAL
0
ORTHORATER LEFT
VISUAL ACUITY LINKS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
GESIGSKERPTE RIGHT
REGS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VISUAL FACULTY any code only light motor vehicles disqualified
GESIGSVERMOë enige kode slegs ligte motorvoertuie onbevoeg
Photos attached and yes no and yes no Foto’s aangeheg en
proof of age ja nee en ja nee bewys van ouderdom
Date of medical certificate medically fit medically unfit Datum van mediese sertifikaat
(if any) 2:0 : : : medies geskik medies ongeskik (indien enige)
Y/J M D
Visual faculty any code only light motor vehicles disqualified Gesigsvermoë
enige kode slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

Finding qualified not qualified Bevinding

bevoeg nie bevoeg nie
Infrastructure number, name and Infrastruktuurnommer, naam en handtekening
signature of examiner for driving licences van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

Fees paid and receipt number R ___________ and Gelde betaal en kwitansienommer
for practical test en vir praktiese toets
Date and time on which applicant and Datum en tyd waarop aansoeker
will be tested 2:0 : : : en : getoets sal word
Y/J M D
Date of application Datum van aansoek
(effective date) 2:0 : : : (effektiewe datum)
Y/J M D

Name and signature Naam en handtekening

of data capturing official Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum van datavasleggingsbeampte
ABSENT/FAILED AFWESIG/NIE GESLAAG NIE

Reason absent failed Rede

afwesig nie geslaag nie
Infrastructure number, name and Infrastruktuurnommer, naam en handtekening
signature of examiner for driving licences van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD

(Authorisation of driving licence) (Magtiging vir bestuurslisensie)

Code of driving licence Kode van bestuurslisensie

Restrictions on motor vehicle none or automatic propelled by adapted for physically Beperkings op motorvoertuig
(if any) geen of transmission electrical power disabled person (indien enige)
outomatiese deur elektriese ingerig vir liggaamlik
transmissie krag aangedryf gestremde persoon

Restrictions on driver none or with glasses or with an with glasses or contact lenses Beperkings op bestuurder
(if any) geen of contact lenses artificial limb and an artificial limb (indien enige)
met ‘n bril of met ‘n met ‘n bril of kontaklense en
kontaklense kunsledemaat met ‘n kunsledemaat

Date of authorisation of licence Datum van magtiging van lisensie

(effective date) 2:0 : : : (effektiewe datum)
Y/J M D
Bar code and date of and Strepiekode en datum van
image scanning sheet/ en 2:0 : : : beeldvasleggingsvel/
live scan unit sheet lewendige vasleggingsvel
Y/J M D
Serial number and and Reeksnommer en
authority/country of issue of en owerheid/land van uitreiking
submitted licence van voorgelegde lisensie
Infrastructure number of Infrastruktuurnommer van
driving licence testing centre bestuurslisensie-toetssentrum
Infrastructure number, name and Infrastruktuurnommer, naam en handtekening
signature of examiner for driving licences van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

ISSUE OF DRIVING LICENCE UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIE

Does person apply simultaneously yes no Doen persoon terselfdertyd aansoek

for further driving licence or ja nee om verdere bestuurslisensie of
professional driving permit? professionele bestuurspermit?
Fees paid and receipt number for R _____________ and Gelde betaal en kwitansienommer vir
issue of driving licence card en uitreiking van bestuurslisensiekaart

Name and signature Naam en handtekening

of data capturing official Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum van datavasleggingsbeampte

ISSUE OF DRIVING LICENCE CARD UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIEKAART

Acknowledgement of receipt and Erkenning van ontvangs van

2:0 : : :
of driving licence card by driver en bestuurslisensiekaart deur bestuurder
(signature and date) (handtekening en datum)
Y/J M D

Name and signature Naam en handtekening

of issuing official Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum van uitreikingsbeampte