‘BORANG PERMOHONAN BANTUAN BENCANA (KEBAKARAN / BANSIR /RIBUT | TANAH RUNTUH J LAINAIN TARIIG KEJADIAN NAMA KAMPUNG KAWASAN [A.]BuTIR-BUTIR PEMOHON (Tenda (7) pada petak yang berkenaan) 1 NAMA : 2. NO, KAD PENGENALAN |Wergenegara [—] Pemastautn Tetap [_] Warga Asing i z 2 (1) Perempuan Oo ‘low | eon Br 7 «fsravus neoianae — oanga Seva PramisPeigean [_] Pangsopr Menumeang 7. |SENARATAHLE KELUARGA © UUMUR |NO. KAD PENGENALAN | HUBUNGAN (senarai Tanggungan) = i B.|BUTIR-BUTIR KEJADIAN (Tanda (/) pada petak yang berkenaan) ‘jaweane "TBA rena aor Katinalae rr Korot: ar Kerra ras Pst lesen pas Pare et stetagan Sectors Pas Ba tat ] et et CI | KEKERAPAN RENOWN Tan Seness) LI] tan 2: JBANTUAN PERWATDoTERMA [CD enor wanna) sta tan (1) pada aonel nti TENGAKUAN PENOHON | Saya mongaku bahawa semus Keterangan datas adalah bonar, Sekranya kenyataan Serkan tidak bona, hak yang batanggungiawab member kelutusan ini berhok untuk dak memperimbangkan permchonan saya Tendatangan Pernchon Nama Pernohon INo, Telefon Hrarkh Permononaa ‘Untuk Kegunaan Pejabat Daerah / Tanah Klang: Pengesahan Waki ADUN /Penghulu /Ketua Kampung t y NAMA DAN COP RASM NO. TELEFON ‘WalkH DAN COP PENERIMIAAN PERMOHONANSENARAI SEMAK PERMOHONAN BANTUAN BENCANA DAERAH KLANG BAHAGIAN PEMBANGUNAN MASYARAKAT PEJABAT DAERAH / TANAH KLING SENARAI SEMAK PERMOHONAN BANTUAN BENGINA ‘SILATANDA(/) |") MENGIS! BORANG PERMOHONAN BANTUAN BENCANA DENGAN LENGKAP ; Pork pengesahan dan tandatangan Wakil ADUN Kawasan / Panghuli Kavasan / ‘Ketua Kampung yang berkenaan sahaja, 2) LAPORAN POLIS + Pelapor mestiah rama orang yeng sama dl dalam Boreng Perchonen Bancena dan Laporan Pots, 9) SALINAN BIL ELEKTRIK/ AIR / INDAH WATER 4) SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON (SUAMI DAN ISTERI) 5) GAMBAR KEJADIAN ~ Sta lampian gamba keacian bencana (fi dalam dan hiar rumah) yang dcatake ‘dengan terang dan jlas, NOTA PENTING 1 Pemohonan untutan bantuan bencana hanya belch dimchon SEKALI baytahun semasa (sekali setahun), ? Borang permohonan pet chanar ke Pojabat Daerah / Tanah Kiang dalanmasa empat elas (14) har ‘dari tarith kefacian bencana, Hanya seorang ahi Keluarga mangsa SAHAJA yang boleh memohon bantian bancana, (Satu (1) permohonan untuk satu (1) buah rumah sahaja) * Pontacan in harya akan memproses BORANG PERMOHONAN LENGKAP schaja ‘Sebarang permchonen berunsurkan panipuan tidak akan dilzyan, Semua permohonan bantuan bencana perlu diserahkandengan lengkap kepa Pejabat Daerah / Tanah Klang, Bahagian Pembangunan Masyarskat, Tingkat 1, Jalan Kota, 41902 Klang, 03-3371 1963 Tandatangan Pemohon: Tandatangan Penerma: Nama: Nama: Tatikh: Tasik