MALİ DURUM BİLDİRİMİ

[Alt Yüklenici firma :

adı / ticaret unvanı]
Yasal işyeri adresi :

Bildiri Tarihindeki Mevduat ve Kredi Durumu

Serbest
BANKA Kullanılmamış
Mevduat
Nakit Kredisi Teminat Mektubu Kredisi

Mali durumumun yukarıda belirtilen şekilde olduğunu beyan ederim.

Ad-Soyad/Ünvan (Kaşe)
İmza

Not:

1- Bankalardan alınan referans mektupları bu bildirime mutlaka eklenecektir.

2- Para birimi belirtilecektir.
 BANKA REFERANS MEKTUBU

Adayın/Alt Yüklenicinin[adı/ticaret unvanı] :

Krediler

Serbest Kullanılmamış
Mevduat
Nakit Kredisi Teminat Mektubu Kredisi

Yukarıdaki bilgileri müşterimizin isteği üzerine arz ederiz.

_ _/_ _/ _ _ _ _
[banka adı]
Yetkililerin isim, unvan ve imzaları

Açıklama:

1- Para birimi belirtilecektir.

2- İşverence gerekli görüldüğünde ilgili bankanın genel müdürlüğünden veya şubesinden teyit
edilecektir. Faks ile yapılan teyitlerin banka şubesinin en az iki yetkilisinin imzasını taşıması
gereklidir.
MEVCUT TEKNİK PERSONEL LİSTESİ
 Adı, Soyadı Ünvanı Toplam Deneyimi
(Yıl)

1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-

Yukarıda bilgileri yazılı kişilerin, Sosyal Güvenlik Kurumuna adına prim ödemesi yaptığımız
mevcut teknik personelimiz olduğunu beyan ederiz.

Ad-Soyad/ Unvan (kaşe)

İmza1

1
Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. İş
ortaklıklarında pilot ortak tarafından imzalanması yeterlidir.

TEKNİK PERSONEL TAAHHÜTNAMESİ

DOST İNŞAAT ve PROJE YÖNETİMİ A.Ş’ ye

.../…/2017 günü ihalesi yapılacak olan İstanbul İli, Şişli İlçesi, Merkez Mah. Fındık sokak, 1548 Ada,
167 pafta, 5 Parselde kayıtlı, Şişli Bomonti Projesi Derin Kazı İksa İnşaatı İşleri uhdemize ihale
olunduğu taktirde ihale konusu iş’i yerine getirmek için Proje Yönetimine kabul edilecek nitelikte
ve sayıda teknik personeli ihale dokümanında yazılı bulunan hükümler çerçevesinde
bulundurmayı kabul ve taahhüt ederiz.

Ad-Soyad/ Unvan (kaşe)

İmza1

Ek: Görevlendirilmesi planlanan teknik personel listesi.

1
Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. İş
ortaklıklarında pilot ortak tarafından imzalanması yeterlidir.
 İŞ ORTAKLIĞI BEYANNAMESİ

DOME PMO tarafından ihaleye çıkartılmış bulunan İstanbul İli, Şişli İlçesi, Merkez Mah. Fındık sokak,
1548 Ada, 167 pafta, 5 Parselde kayıtlı, Şişli Bomonti Projesi Derin Kazı İksa İnşaatı İşleri’ne
müşterek teklif vermek ve söz konusu iş uhdemize ihale olunduğu takdirde sözleşme aktedilerek
işin ifası ve bitirilmesi amacı ile, özel bir ortaklık kurmuş bulunuyoruz. İhalenin üzerimizde
kalması halinde ortaklık sözleşmesi, sözleşme imzalanmadan önce noterliğe tasdik ettirilerek
idareye verilecektir. İş ortaklığımızın pilot ortağı, işin bitimine kadar [pilot ortağın adı] ’dır.

Vermiş olduğumuz müşterek teklif neticesinde iş üzerimizde kaldığı takdirde sözleşmenin bütün
ortaklarca müştereken imza edileceğini ve akdedilecek sözleşme ile ilgili diğer bütün hususlarda
pilot olarak göstermiş olduğumuz ortağımızın, ortaklığımız nam ve hesabına hareket etmeye tam
yetkili olacağını, her birimizin akdolunacak sözleşmenin konusuna ve kapsamına girecek işlerin
ve taahhütlerin ve sözleşmeden doğup da ortaklığımıza yönelecek yükümlülüklerin yerine
getirilmesinden müştereken ve müteselsilen sorumlu olacağımızı ve iş sonuna kadar
kurduğumuz özel ortaklıktan ayrılmayacağımızı; aksi takdirde sözleşmenin feshi, teminatın gelir
kaydı hususlarında Dost İnşaat ve Proje Yönetimi’nin yetkili olacağını, idarece pilot firmaya
yapılacak bütün yazışma ve tebligatların iş ortaklığımıza yapılmış sayılacağını, sözleşme konusu
işin tamamlanmasından önce iş ortaklığına dahil pilot ortak dışındaki ortaklardan herhangi birinin
ölümü, iflası, ağır hastalığı, tutukluluğu veya özgürlüğü kısıtlayıcı bir cezaya mahkum olması
veya dağılması gibi durumlarda pilot ortak ve iş ortaklığının geri kalan diğer ortaklarının teminat
da dahil işin bütün yükümlülüklerini ve sorumluluklarını üzerine alacağını ve işi bitireceğini,
beyan, kabul ve taahhüt ederiz. ……../.…..../2017

Sıra No. İş ortağının adı Ortaklık oranı Tebligat adresi

1)
2)
3)
...)
…)

PİLOT ORTAK ÖZEL ORTAK ÖZEL ORTAK ÖZEL ORTAK ÖZEL ORTAK
İmza İmza İmza İmza İmza
 MAKİNA EKİPMAN TAAHHÜTNAMESİ

DOME PMO’ ya

…/…/2017 günü ihalesi yapılacak olan İstanbul İli, Şişli İlçesi, Merkez Mah. Fındık sokak, 1548 Ada,
167 pafta, 5 Parselde kayıtlı, Şişli Bomonti Projesi Derin Kazı İksa İnşaatı İşleri uhdemize ihale
olunduğu taktirde ihale konusu iş’i yerine getirmek için İşverence kabul edilecek nitelikte ve
sayıda Makine Ekipmanı ihale dokümanında yazılı bulunan hükümler çerçevesinde bulundurmayı
kabul ve taahhüt ederiz.

Ad-Soyad/ Unvan (kaşe)

İmza1

Ek: Kullanılması planlanan Makine Ekipman Listesi.

1
Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. İş
ortaklıklarında pilot ortak tarafından imzalanması yeterlidir.
 YER ve PROJE GÖRME BELGESİ

ŞİŞLİ BOMONTİ PROJESİ

DERİN KAZI İKSA İŞLERİ İNŞAATI

İHALE KOMİSYONU BAŞKANLIĞI’NA

…/…2017. günü ihalesi yapılacak olan İstanbul İli, Şişli İlçesi, Merkez Mah. Fındık sokak, 1548 Ada,
167 pafta, 5 Parselde kayıtlı, Şişli Bomonti Projesi Derin Kazı İksa İnşaatı İşleri’ne ait iş’in
yapılacağı yeri ve çevresini gezdik, her türlü incelemeyi yaptık. Teklifimizi hazırlamak ve
taahhüde girmek için gerekli olabilecek tüm bilgileri temin ettik ve yapılacak işe ait tüm projeleri
inceleyerek fiyat verilecek kalemler ile her türlü bilgiye sahip olarak, teklifimize ait
fiyatlandırmayı buna uygun olarak yaptık.

Kullanılacak malzemelerin miktar ve türü ile işyerine ulaşım ve nakliyesi ve şantiye kurmak için
gerekli hususlarda maliyet ve zaman bakımından teklifimizi etkileyebilecek riskleri, olağan üstü
durumlar ve benzeri diğer hususlara ilişkin gerekli her türlü bilgiyi edinmiş olarak teklifimizi
verdik. ……../.…..../2017

Teklif veren Alt Yüklenii firma

Kaşe, Yetkililerin İmzası
 ……../.…..../2017

GİZLİLİK TAAHHÜTNAMESİ

DOME PMO tarafından ihaleye çıkartılmış bulunan … /… /2017günü ihalesi yapılacak olan
İstanbul İli, Şişli İlçesi, Merkez Mah. Fındık sokak, 1548 Ada, 167 pafta, 5 Parselde kayıtlı, Şişli Bomonti
Projesi Derin Kazı İksa İnşaatı İşleri’ne ihalesi ile ilgili personelimiz vasıtasıyla veya herhangi bir
şekilde öğrendiğimiz bilgiler de dahil olmak üzere, elde ettiğimiz teknik, stratejik, ticari veya
başka özelliklere sahip bütün bilgiler belgeler ve teknik çizimler, projeler ticari sır ve gizli bilgi
olduğunu biliyoruz.

Bu gizli bilgileri koruyacağımızı, kopyalamayacağımızı ve başkalarının kullanımına

vermeyeceğimizi, çalışanlarımıza işin doğru bir şekilde yürümesi için gerekli olduğu kadarı ile
açıklayacağımızı ve kendi faaliyetimiz ile ilgili iş ve faaliyetlerimiz dışında kullanmayacağımızı,
kullandırtmayacağımızı her türlü sorumluluğun tarafımıza ait olduğunu peşinen beyan, kabul ve
taahhüt ederiz. Ancak kanuni zorunluluk gereği mevzuat ile yetkili kılınan kişi veya kuruluşlar
bundan müstesnadır.

Bütün bu yükümlülüklere, kendi personelimiz veya her ne sıfatla olursa olsun tarafımıza bağlı
işletme, şirket ve kişilerin de tam olarak uyması için gerekli her türlü tedbiri alarak işlemi
yapacağımızı, gizliliğe dair yükümlülüklerin, ihale sürecinin sona ermesinden sonra da süresiz
olarak devam edeceğini, bu bilgilerin herhangi bir şekilde ifşa olması, gizlilik anlaşmasının
tarafımızdan ihlal edildiğine karine teşkil edeceğini peşinen beyan, kabul ve taahhüt ederiz.

İş bu gizlilik yükümüne uymadığımız taktirde, DOME PMO’NUN bu sebeple uğrayacağı tüm

zarar ve ziyanını tazmin etmeyi beyan, kabul ve taahhüt ederiz.

Teklif veren Alt Yüklenii firma

Kaşe, Yetkililerin İmzası