1

TERHAD

PROTELA TLDM (BK-PK-PJP-01/03)

Edisi: 03 Pindaan: 00 Tarikh: 13 JANUARI 2016

PERMOHONAN PAS KELUARGA
(Isteri/Suami/Anak) No Siri Pas
Isteri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

1. Butir-Butir Pemohon.

No Ten/KP :
Pangkat :
Nama :
Unit/Jabatan : TTP :
Alamat Rumah :
No Tel Pej : No HP :

2. Butir-butir Keluarga /Tanggungan Yang Dipohon.

a. Isteri/Suami.

Nama :
No KP/Pasport : Warganegara :
Tarikh Lahir : No HP :
Pekerjaan :

b. Anak 1.

Nama :
No KP : Warganegara :
Sekolah : No HP :

c. Anak 2.

Nama :
No KP : Warganegara :
Sekolah : No HP :

d. Anak 3.

Nama :
No KP : Warganegara :
Sekolah : No HP :

e. Anak 4.

Nama :
No KP : Warganegara :
Sekolah : No HP :

1
TERHAD
 2
TERHAD

PROTELA TLDM (BK-PK-PJP-01/03)

Edisi: 03 Pindaan: 00 Tarikh: 13 JANUARI 2016

3. Pengakuan Pemohon. Saya mengaku bahawa semua butir-butir yang diberi adalah benar dan
bertanggungjawab memastikan tanggungan saya mematuhi arahan pihak berkuasa Pangkalan TLDM.

Tarikh Tandatangan Pemohon

4. Pengesahan Ketua Jabatan.

Sokong/Tidak
Disokong

Tarikh Tandatangan Ketua Jabatan

5. Semakan Kedua Bintara Pas.

Tindakan Pembetulan Ada/Tiada

Tarikh Tandatangan Bintara Pas

8. Kegunaan Pejabat Pas.

a. Pemohon : Isteri/Suami Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4

b. No Siri :
c. Tarikh Mohon :
d. Tarikh Terima :
e. Tarikh Tamat :

Tarikh Tandatangan Pegawai Pas

Syarat-syarat Permohonan.

1. Borang diisi dalam satu (1) salinan.

2 2 keping gambar ahli keluarga yang berkenaan.
3. 1 salinan Kad Pengenalan.
4. 1 Salinan sijil nikah pasangan.
5. Permohonan untuk anak yang berusia 12 tahun ke atas (telah memiliki Kad Pengenalan).
6. Bagi warga asing sertakan Surat Kelulusan Tapisan Keselamatan atau Clearance.

2
TERHAD