BORANG A

[Subperaturan 3(1)]

MALAYSIA
Negeri Perlis
Daerah Kerian

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. ……………………. TAHUN 20…

Dalam hal Harta Pusaka Rosli bin Salim, No. KP : 561111-08-6565, Tarikh Mati :
30/09/2019, No. Sijil Mati : J464061 si mati Petisyen daripada Mohamad Shaharil
Hakimin bin Rosli, No. KP : 971221-08-5397 (Pempetisyen) yang beralamat di No. 33,
Jalan Perdana 2, Taman Bukit Perdana, 71050 Port Dickson, Negeri Sembilan No. untuk
dihubungi 013-7022015 (No H/P) 012-3159359 (No. Tel).

PETISYEN DI BAWAH SEKSYEN 8

Saya, pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan seperti yang berikut:

1. Si mati telah mati pada 30 hari bulan September tahun 2019

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka
tersebut sebagai Benefisiari / Pemiutang / Pembeli / Perbadanan / Pegawai Petempatan
/ Penghulu / Penggawa bagi Mukim……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
(*Sebagai benefisiari, pertalian saya dengan si mati ialah anak lelaki)

3. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya si mati meninggalkan seorang

balu/balu-balu/duda dan waris kadim seperti yang berikut:

Nama No. K/P Alamat Hubungan

(atau apa-apa no. dengan
pengenalan lain) si mati
NORIZAH BT YAHAYA 660215-08-6432 NO 33 JALAN ISTERI
PERDANA 2 TAMAN KEPADA
BUKIT PERDANA ROSLI BIN
71050 PORT DICKSON SALIM
NEGERI SEMBILAN
ROSMAN BIIN SALIM 670104-08-5989 NO. 8 JALAN JERIJI 76C SAUDARA
BUKIT JELUTONG LELAKI
40150 SHAH ALAM SEBAPA
SELANGOR KEPADA
ROSLI BIN
SALIM
NORAZURA BINTI 840831-08-5546 HOSPITAL PORT ANAK
ROSLI DICKSON UNIT REKOD PEREMPUAN
PERUBATAN KM11 KEPADA
JALAN PANTAI Si ROSLI BIN
RUSA 71050 PORT SALIM
DICKSON NEGERI
SEMBILAN
 MUHAMMAD 860112-38-5575 NO 33 JALAN ANAK LELAKI
SHUFFIAN BIN ROSLI PERDANA 2 TAMAN KEPADA
BUKIT PERDANA ROSLI BIN
71050 PORT DICKSON SALIM
NEGERI SEMBILAN
NORASHIKIN INTI ROSLI 901211-05-5000 181 ANGGERIK 8 JALAN ANAK
ANGGERIK 8 BANDAR PEREMPUAN
SUNGGALA 71050 PORT KEPADA ROSLI
DICKSON NEGERI BIN SALIM
SEMBILAN

MOHAMAD SHAHARIL 971221-08-5397 NO 183 ANGGERIK 8 ANAK LELAKI

HAKIMIN BIN ROSLI JALAN ANGGERIK 2 KEPADA ROSLI
BANDAR SUNGGALA BIN SALIM
71050 PORT DICKSON
NEGERI SEMBILAN

MUHAMMAD 010627-05-0597 NO. 181 LORONG ANAK LELAKI

SHAHIZWAN BIN ROSLI ANGGERIK 8 BANDAR KEPADA ROSLI
SUNGGALA 70150 PORT BIN SALIM
DICKSON NEGERI
SEMBILAN

MUHAMMAD 050721-05-0493 NO 33 JALAN PERDANA 2 ANAK LELAKI

SHUHAIYZAM BIN ROSLI TAMAN BUKIT PERDANA KEPADA ROSLI
NEGERI SEMBILAN BIN SALIM

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut :

A- HARTA TAK ALIH

Perihalan dan No. No. Bandar/ Bahagian Alamat harta

Hak milik Lot/Petak/ Kampung/
PT Mukim dan
Daerah
GM 1065 LOT 3332 MUKIM 1/4
BAGAN
TIANG
KERIAN

GM 935 LOT 2708 MUKIM 1/4

TANJONG
PIANDANG
KERIAN
GM 937 LOT 2710 MUKIM 1/4
TANJONG
PIANDANG
KERIAN
GM 980 LOT 3642 MUKIM 1/4
TAJONG
PIANDANG
KERIAN
GM 2791 LOT 3041 MUKIM 1/4
TAJONG
PIANDANG
KERIAN
GM 936 LOT 2709 MUKIM 1/4
TAJONG
PIANDANG
KERIAN
GM 1085 LOT 3331 MUKIM 1/4
BAGAN
TIANG
KERIAN
GM 1225 LOT 3060 MUKIM 1/4
TANJONG
PIANDANG
KERIAN
GM 981 LOT 3643 MUKIM 1/4
TANJONG
PIANDANG
KERIAN
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

B- HARTA ALIH

Perihalan harta alih Nilai anggaran

TIADA

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)
 Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara
yang dioeruntukkan oleh Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.

Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan terdahulu bagi pembahagian

harta pusaka si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungghnya membuat
pengakuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas
adalah benar dan menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Bertarikh di …………….. pada………. hari bulan …………………..20 …….

Ditandatangani dan dengan sesungguhnya

dan sebenarnyadiakui oleh yang tersebut
namanya di atas ………….…….…………………………. …………………………………….
di ……………………………………………………………. Tandatangan Pempetisyen
dalam Negeri ……………………………..
bertarikh pada …………………..20 …………

Di hadapan :

…………………………………………….
Majistret/Pesuruhjaya Sumpah