Prof. dr hab. med.

JAN FI BAK

CHIRURGIA
Repetytorium

Warszawa
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
© Copyright by Jan Fibak, 1998,2004, 2006, 2007,2008, 2010
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 2004,2006, 2007,2008,
2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki
bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
PRZEDMOWA

Student medycyny poznaje chirurgię na ćwiczeniach, wykładach

i seminariach w ostatnich trzech latach studiów. Wiele zagadnień omawia
Redaktor: mgr Teresa Widłak-Piemikowa
się wówczas szczegółowo, niektóre skrótowo, a niektóre zostają pominięte.
Redaktor techniczny: Adam Wieczorek Przed przystąpieniem do końcowego egzaminu student potrzebuje zwięz­
Korekta: Zespół łego podręcznika, który usystematyzuje posiadane przez niego informacje
i uzupełni braki. W okresie studiów podręcznik jest pomocny do przygo­
towania się do zajęć i wyjaśnienia wątpliwości.
Okładkę i stronę tytułową projektował: Artur Lewandowski Chirurgia ogólna obejmuje ogromny materiał, którego szczegółowe
poznanie przekracza możliwości studenta. Podręcznik nie powinien być
encyklopedią wymieniającą wszystkie rzadkie jednostki chorobowe, które
lekarz może napotkać w swoim życiu raz lub nie napotkać nigdy.
Doświadczony nauczyciel musi dokonać wyboru chorób i powikłań
częściej występujących i stanowiących istotne problemy.
Nie poprzedzałem rozdziałów wstępem przypominającym anatomię
i fizjologię. Pominąłem rozdziały związane z chirurgią, lecz będące
treścią nauczania i egzaminów z innych przedmiotów, jak np. znie­
czulenie. Nie uległy skróceniu rozdziały dotyczące ważnych klinicznie
zagadnień. Na końcu każdego rozdziału umieszczony został zbiór haseł
służących do powtórzenia materiału. Hasła te same w sobie nie stanowią
ISBN 978-83-200-4153-8 informacji, jednak studentowi, który przeczytał tekst, mogą pomóc w pa­
Wydanie II (dodruk) mięciowym sprawdzeniu i utrwaleniu wiadomości.
Chciałbym, aby to repetytorium zachęciło studentów do dalszego
studiowania wspaniałej dziedziny medycyny, jaką jest chirurgia. Będę
wdzięczny za wszystkie propozycje dotyczące ulepszania tej książki.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL Jan Fibak
02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 41
teł. (0-22) 695-40-33
Księgarnia wysyłkowa:
teł. (0-22) 695-44-80
infolinia: 0-801-142-080
www.pzwl.pl
e-mail: promocja@pzwl.pl

Skład i łamanie: FOTOTYPE

Druk i oprawa: Wrocławska Drukarnia Naukowa
SPIS TREŚCI

Wprowadzenie do ch iru rg ii................................................................................ 17

Uzyskanie zgody p a c je n ta ............................................................ 17

Mianownictwo metod leczenia chirurgicznego ..................................... 18
Choroby c h iru rg ic z n e ............................................................... 20
Operacja jako m etoda d iagnostyczna....................................................... 20
W skazania operacyjne . ........................................................................... 21
Jakość ż y c i a .................................................................................................. 22
Dojścia o p e ra c y jn e ........................................... 22
H o s p ita liz a c ja ............................................................................................... 23
Dokumentacja le k a r s k a .............................................................................. 24
M inimalizacja za b ieg ó w ............................................................................. 25
Korzystanie z czasopism m ed y czn y ch .................................................... 27
Rozpoznawanie c h o r ó b .............................................................................. 28

1. Obrażenia tkanek miękkich .................................................................. 29

Stłuczenie tk a n k i ......................................................................................... 29
Postacie r a n .................................................................................................. 31
Tkankowa reakcja p o u ra z o w a .................................................................. 34
Gojenie się r a n ....................... 35
O bkurczanie się r a n ...................................................... 36
Czas gojenia się r a n y ................................................................................... 37
Leczenie ran u raz o w y c h .............................................................................. 38
Tężec ............................................................................................................. 40
Zgorzel g a z o w a ............................................................................................ 42

2. Gospodarka wodno-elektrolitowa............................................................... 43

Przestrzenie w o d n e ...................................................................................... 43
Gospodarka elek tro lito w a........................................................................... 44
Równowaga kw aso w o -zasad o w a............................................................ 45
Częste zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej w chorobach
chiru rg iczn y ch ............................................................................................... 46

3. Resuscytacja oddechow o-krążeniow a....................................................... 48

Postępowanie w razie zatrzym ania o d d e c h u ........................................ 48

Postępowanie w razie zatrzym ania czynności s e r c a ............................. 52
Plan postępow ania w nagłym zatrzym aniu czynności s e r c a .............. 56
7
 Uwagi końcowe dotyczące planu resuscytacji................................ 57 Powikłania p ł u c n e .......................................................................... 95
Rokowanie....................................................................................... 57 Zakażenie rany operacy jn ej........................................................................ 96
Bezpośredni masaż serca................................................................. 58 Zapobiegawcze podaw anie antybiotyków .............................................. 97
Wskazania do resuscytacji.............................................................. 58 Zakażenie dróg m o c zo w y ch ..................................................................... 98
Zakażenie cewnika n ac zy n io w eg o .......................................................... 98
Odczyny gorączkowe na p rz e to c z en ie .................................................... 98
4. W strząs............................................................................................ 59 Zagrożenie zakażeniem H I V ..................................................................... 99
Profilaktyka zakażenia H I V .................................................................. 100
Przyczyny i objawy wstrząsu................... 59
Wstrząs hipowolemiczny.................................................... 60
Ocena skuteczności działań przeciwwstrząsowych ............. 65 9. Zapobieganie pooperacyjnej zakrzepicy żyinej........................................ 102
Wstrząs septyczny........................................................................... 65
Wstrząs kardiogenny........................................................................ 68 E p id em io lo g ia............................................................................................... 102
Wstrząs anafilaktyczny...................................................................... 69 P rzyczyny ........................................................................................................ 102
Powstawanie i. rozwój z a k rz e p ic y ............................................................. 103
Objawy i w y k ry w a n ie ................................................................................. 103
Czynniki ry z y k a ............................................................................................ 104
5. Leczenie krwią, preparatami krwi i lekami osoczozastępczymi............ 70 Zapobieganie zakrzepicy poop eracy jn ej................................................. 104
M etody m e c h a n ic z n e ........................................................................... 105
Wskazania do przetoczenia krwi i preparatów krwi .................. 70 M etody farm ak o lo g iczn e..................................................................... 107
Płyny osoczozastępcze...................... 72
Technika przetaczania krwi.............................................................. 73
Powikłania związane z przetaczaniem krwi..................................... 74
10. Przeszczepianie tkanek i narządów........................................................... 109
Autotransfuzja........................................................................ 75
Niektóre problemy przetaczania krwi............................................... 76 Im m unologiczne podstawy p rz e sz c z e p ia n ia ........................................ 109
Przykłady wskazań do przetoczenia............................................... 77 Im m unosupresja............................................................................................. 111
Zakażenia po tra n s p la n ta c ji..................................................................... 111
Pobranie p rz e s z c z e p u ................................................................................. 112
6. Zasady żywienia w chorobach chirurgicznych................................ 78 Transplantacja n e r k i .................................................................................... 113
Przeszczep w ą tro b y ....................................................................................... 114
Ocena niedożywienia...................................................................... 78 Przeszczep s e r c a ........................................................................... H4
Leczenie żywieniowe........................................................................ 79
Żywienie dojelitowe........................................................................ 79
Prowadzenie żywienia dojelitowego............................................... 82 11. Odrębność chirurgii wieku dziecięcego i podeszłego........................... 116
Żywienie pozajelitowe...................................................................... 83
Wybór metody żywienia................................................................... 84 Chirurgia w ieku d z ie c ię c e g o ..................................................................... 116
Niektóre odrębności anatom ii i fizjologii d z ie c k a .......................... 117
C hirurgia w ieku p o d e sz łe g o ..................................................................... 121
7. Zwalczanie zakażeń szpitalnych......................................................... 86 Czynniki ry z y k a ....................................................................................... 121
Choroby chirurgiczne typowe dla w ieku p o d e sz łe g o .................... 123
Poziomy dekontaminacji................................................................... 86 Odrębność objawów ch o robow ych.................................................... 124
Zakażenie szpitalne........................................................................ 87 Odrębność postępow ania lec z n ic z e g o .............................................. 124
Mycie i dezynfekcja rą k ................................................................... 88
Mycie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi........................................ 89
Postępowanie z brudną bielizną....................................................... 91 12. Chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego.................................... 126
Sprzątanie i usuwanie odpadów . . . . . . ................... 91
Chirurgia ta r c z y c y ....................................................................................... 127
Wole o b o ję tn e .......................................................................................... 127
8. Zakażenia okołooperacyjne................................................................. 93 Choroba G ravesa-B asedow a................................................................ 129
Wole guzkowe n a d c z y n n e .................................................................. 130
Przyczyny zakażeń i gorączki......................................................... 93 Wole m ło d z ie ń c z e ................................................................................. 131
Gorączka w dniu operacji . ............................................................... 94 Rak ta rc z y c y ............................................................................................ 131
Gorączka w pierwszym dniu pooperacyjnym................................... 95 Zapalenie ta rc z y c y ................................................................................. 132
8 9
 Operacje tarczycy...................................................................... 132 Ropień p łu c a .................................................................................................. 173
Powikłania po operacjach tarczycy............................................. 134 Ropniak o p łu c n e j......................................................................................... 174
Chirurgia gruczołów przytarczycznych............................................. 135 Odma s a m o is tn a ......................................................................................... 175
Chirurgia nadnercza........................................................................ 136 Choroby ś r ó d p ie rs ia ................................................................................... 177
Guz chromochionny................................................................... 136 Ostre zapalenie ś ró d p ie rs ia ............................................................... 177
Zespół Cushinga........................................................................ 137 Guzy ś ró d p ie rs ia ................................................................................... 177
Aldosteronizm pierwotny (zespół Conna)................................... 137 O brażenia klatki p iersio w ej........................................................................ 178
Chirurgia części wewnątrzwydzielniczej trzustki........................... 138 Złam anie jednego ż e b r a ..................................................................... 178
Gastrinoma. Zespół Zolłingera-Ellisona..................................... 138 Złam anie wielu ż e b e r ........................................ • 180
Wyspiak (insulinomo) ................................................................ 139 Złam anie m o s tk a ................................................................................ • 180
W strząśnięcie i ściśnięcie klatki p iersio w ej..................................... 181
Krwawienie do jamy o p łu c n e j............................................................ 182
13. Choroby gruczołu sutkowego............................................................ 141 O dm a urazow a o p łu c n e j..................................................................... 183
Odm a podskórna i śródpiersiow a •■ 188
Nienowotworowe choroby sutka....................................................... 141 Stłuczenie p ł u c a ................................................................................... 190
Ginekomastia............................................................................. 141 Rany p ł u c a ............................................................................................... 190
Ropne zapalenia sutka...................................................................... 141 Rozerwanie tchawicy lub o s k rz e la .................................................... 191
Ostry ropień połogowy.............................................................. 142 Ciało obce w drzewie tchaw iczo-oskrzełow ym ................................ 192
Podotoczkowy ropień zależny od rozstrzeni przewodów............ 142 Rana serca i tam ponada s e r c a ................................................ 193
Mastopatia.................................................. .. ............................ 143 Ogólna taktyka postępow ania w urazach klatki piersiowej . . . . 195
Torbiel ....................................................................................... 144 M ałe zabiegi n a klatce piersiow ej............................................................ 196
Nowotwory łagodne s u tk a .............................................................. 144 Nakłucie klatki piersiowej .................................................... 196
Włókniakogruczolak................................................................... 145 W prowadzenie cewnika tró jg rań cem ................................................. 199
Brodawczak wewnątrzprzewodowy............................................. 145 Stałe ssanie z o p łu c n e j........................................................................ 199
Rak sutka.......................................................................................... 146 D renaż p o d w o d n y •• 200
Epidemiologia i czynniki etiologiczne........................................ 146
Przebieg kliniczny...................................................................... 147
Objawy i rozpoznanie................................................................. 148 15. Chirurgia serca 202
Technika badania ; ................................................................... 149
Badania laboratoryjne................................................................. 150 M etody b a d a n ia ..................................................................... 202
Mamino g rafia............................................................................. 150 Aparat do krążenia pozaustrojow ego....................................................... 203
B iopsja........................................................................................ 151 Wrodzone w ady serca leczone c h iru rg icz n ie ........................................ 204
Wczesne wykrywanie raka sutka • • ■• 152 W rodzone w ady serca bez p rz e c ie k u ............................................... 204
Klasyfikacja T N M .............................................................. .. 153 W rodzone w ady z przeciekiem krwi z lewego do prawego serca .205
Szczególne postacie nowotworów sutka..................................... 154 W rodzone w ady z przeciekiem krwi z prawego do lewego serca .206
Leczenie raka s u tk a ........................................................................ 156 Nabyte w ady zastawkowe s e r c a ............................................................ • 208
Leczenie chirurgiczne................................................................. 156 Choroba niedokrw ienna s e r c a ............................................................ 208
Niechirurgiczne metody leczenia............................................... 160 Rozrusznik s e r c a ......................................................................................... 209
Leczenie hormonalne................................................................. 161
Chemioterapia raka su tk a......................................................... 162
^Ogólny plan leczenia raka sutka............................................... 163 16. Chirurgia naczyń krwionośnych 211

Choroby tę tn ic ............................................................................................... 21*

14. Chirurgia klatki piersiowej................................ ............................ 164 M etody oceny t ę t n i c ................................................................................... 211
W y w ia d ..................................................................................................... 211
Metody badania w chirurgicznych chorobach klatki piersiowej . . . 164 Ostra niedrożność tę tn ic y ........................................................................... 213
Wady wrodzone kształtu klatki piersiowej........................................ 166 Przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn d o ln y c h ................. 215
Lejkowata klatka piersiowa......................................................... 167 Niewydolność krążenia m ó zg o w eg o ....................................................... 218
Kurza klatka piersiowa.............................................................. 169 Choroby tętnic krezk o w y ch ........................................................................ 219
Rak płuca . 170 Choroby tętnic n e rk o w y c h .................................................................... • 220
Chirurgiczne leczenie gruźlicy p łu c ................................................. , 172 T ę t n i a k ........................................................................................................... 22*
Rozstrzenie oskrzeli........................................................................ 173 Tętniaki aorty b rz u sz n e j........................................................................ 223
10 11
r-- ■ •

Zespół Raynauda............................................................................. 224 Uchyłki p r z e ły k u .............................................. 265

Zespół górnego otworu klatki piersiowej.......................................... 224 Przedziuraw ienie p rz e ły k u ........................................................................ 266
Chirurgiczne choroby ż y ł................................................................. 225 Chem iczne oparzenie p rz e ły k u ................................................................... 267
Zakrzepowe zapalenie ż y ł......................................................... 225 Przepukliny p r z e p o n o w e ........................................................................... 268
Zator płucny................................................................................ 226
Żylaki kończyn dolnych.............................................................. 228 21. Chirurgia żołądka i dwunastnicy................................................................ 272

Rak ż o łą d k a .................................................................................................. 273

17. Objawy chirurgicznych chorób układu trawiennego................. 231 Choroba wrzodowa żołądka i d w u n a stn icy ........................................... 276
Leczenie choroby w rzo d o w ej................. 278
Ból brzucha........................................................................ 231 Powikłania choroby w rz o d o w e j................................................................ 279
Ból w nadbrzuszu........................................................................ 235 Przedziuraw ienie wrzodu tra w ie n n e g o ........................................... 280
Ból śródbrzusza........................................................................... 237 Zwężenie o d źw iern ik a.................... 281
Ból podbrzusza........................................................................... 238 Przem iana nowotworowa w rzodu ż o łą d k a ........................................ 282
Obrona mięśniowa........................................................................... 239 Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarirfbw ego.......................... 282
Wymioty............................................................................................ 239 Objawy k lin ic z n e .................................................................................... 283
Zwracanie .................... . ................................................................. 240 Źródła k rw a w ie n ia ......................... 284
Zaburzenia połykania...................................................................... 241 Wrzód stre so w y ...................................................................................... 285
Wzdęcie brzucha.............................................................................. 241 Określenie miejsca i przyczyny k rw a w ie n ia ................................... 286
Wodobrzusze..................................................................................... 241 Leczenie krwotoku żołąd k o w eg o ....................................................... 288
Leczenie krwotoku z żylaków przełyku i ż o łą d k a .......................... 290
Inne choroby żołądka i d w u n astn icy .. ....................... 293
18. Endoskopia układu trawiennego....................................................... 243
Endoskopia diagnostyczna.................................................. 243 22. Choroby jelita cien k iego............................................................................ 294
Endoskopia zabiegowa..................................... 245
Tamowanie krwawień................................................................. 246 Nowotwory jelita c ie n k ie g o ........................................................................ 294
Polipektomia.............................................................. 246 Niedrożność j e l i t .......................................................................................... 294
Poszerzanie zw ężeń.................................................................... 246 Niedrożność m e c h a n ic z n a ........................................................................ 297
Udrażnianie przełyku................................................................. 247 Szczególne postacie n ied ro żn o ści............................................................. 300
Inne zabiegi endoskopowe....................................... 247 W głobienie j e l i t a •••• 300
Niedrożność p o o p e ra c y jn a ......................................................... 301
Pseudoniedrożność jelit p sy c h o g e n n a .............................................. 301
Choroba Leśniow skiego-C rohna............................................................... 302
19. Ostre choroby jamy brzusznej............................................................ 249 Przetoka jelita c ie n k ie g o ........................................................................... 303
Uchyłek M e c k la ............................................................................................ 304
Pojęcie „ostrego brzucha"................................................................. 249 Zespół upośledzonego w c h ła n ia n ia .......................................................... 304
Ostre rozlane zapalenie otrzewnej..................................................... 251
Przyczyny ostrego zapalenia otrzewnej..................................... 251
Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej...................................... 253 23. Choroby jelita gru b ego............................................................................... 306
Badania diagnostyczne............................................................... 255
, L eczenie..................................................................................... 255 Przygotowanie jelita grubego do o p e ra c ji..................................... 306
Ropnie wewnątrzotrzewnowe.......................................................... 256 Polipy jelita g r u b e g o .................................................................. 307
Ropień okołowyrostkowy............................................................ 257 Rak jelita g r u b e g o .............................; ...................................................... 307
Ropień zatoki Douglasa.............................................................. 258 Objawy raka jelita g ru b e g o .................................................................. 308
Ciało obce w przewodzie pokarmowym........................................... 258 L e c z e n ie .................................................................................................. 310
R ak o w iak .................................................................................................. 312
Ostre zapalenie wyrostka robaczkow ego................................................. 313
20. Chirurgia przełyku i przepony............................................................ 260 Rozpoznanie ró żn ic o w e ........................................................................ 315
L e c z e n ie .................................................................................................. 316
Choroba refluksowa przełyku......................................................... 261 Przedziuraw ienie w y ro stk a .................................................................. 319
Achalazja......................................................................................... 262 N aciek i ropień okołowyrostkowy....................................................... 320
Rak przełyku.................................................................................... ' 264 Ostre zapalenie wyrostka w czasie c ią ż y ......................................... 321
12 13

«■ ■
 Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego............... 321 Przewlekłe zapalenie trzustki 372
Przewlekłe i nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego . . . 322 Torbiel trzustki rzekoma . . . . 373
Uchyłkowatość i zapalenie uchyłków okrężnicy.............................. 322 Rak t r z u s t k i ............................. ,374
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego............................................. 325
Urazy jelita grubego......................................................................... 327
Jelito drażliwe................................................................................... 328 28. Chirurgia śled zio n y ...................................................... 878

29. Przepukliny b rzuszne.................................................................................. 88*

24. Choroby odbytu................................ 329
Budowa i występowanie p rze p u k lin .......................................................... 88 ^
Badanie odbytu................................................................. 329 Szczególne rodzaje p rz e p u k lin ................................................................. 888
Nowotwory odbytu........................................................................... 330 Uwięźnięcie p rz e p u k lin y .......................................................................... 884
Żylaki odbytu................................................................................... 331 Leczenie p r z e p u k lin .................................. 887
Wypadanie odbytu.................................................... 332 Przepuklina p a c h w in o w a .......................................................................... 889
Ropień okołoodbytowy...................................................................... 333
Przetoka odbytu................................................................................ 334 qqn
Odbyt brzuszny (stornia).................................................................... 335 30. Operacje laparoskopowe.............................................................................
Kłykciny kończyste........................................................................... 337
Świąd odbytu................................................................................... 337 Instrum entarium i te c h n ik a ............................ 899
Torbiel włosowa.............................................................. 338 Przebieg operacji laparoskopow ej............................................................ 89*
Cholecystektomia lap aro sk o p o w a ............................................................ 898
Możliwości operacji laparoskopow ych...................................................
25. Chirurgia wątroby.............................................................................. 340
one:
Nowotwory w ątroby......................................................................... 341 31. Urazy mózgu i rdzenia................................................................................
Torbiel w ątroby................................................................................ 342
Ropień wątroby............................................................ 343 M etody o c e n y ...............................................................................................
Obrażenia wątroby........................................................................... 343 O brażenia powłok i kości c z a s z k i............................................................ 89^
Nadciśnienie w rotne......................................................................... 344 W strząśnienie m ó z g u .................................................................... 898
Stłuczenie m ó z g u ......................................................................................... 898
Pourazowy obrzęk m ó z g u ........................................................................... 899
26. Chirurgia pęcherzyka i przewodów żółciowych................................... 347 Krwiak w ew n ątrzczaszkow y ..................................................................... 499
O brażenia kręgosłupa i rdzenia k ręg o w eg o ...........................................
Żółtaczka.......................................................................................... 347
Różnicowanie żółtaczek............................................................... 349
Kamica pęcherzyka żółciowego....................................................... 350 32. Obrażenia brzucha......................................................................................... 407
Rozpoznanie................................................................................ 351 Postępowanie w s z p ita lu ........................................................................... 497
Kolka żółciowa........................................................................... 352 Diagnostyczne płukanie o trz e w n e j.......................................................... 498
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego................................ 353 Przenikające obrażenia b r z u c h a ....................................................................
Kamica przewodu żółciowego wspólnego........................................ 355
Powikłania kamicy żółciowej............................................................ 357
Leczenie kamicy żółciowej............................................................... 359 411
33. Mnogie obrażenia c ia ła .................................................................................
Rak pęcherzyka żółciowego............................................................... 361
Rak przewodów żółciowych............................................................... 362 Postępowanie n a miejscu w y p a d k u .......................................................... 4^
Postępowanie w s z p ita lu ...........................................................................

27. Chirurgia trzustki................................................................................ 364 , . 417

34. Złamania k o ś c i................................................................................................
Metody badania morfologii i czynności trzustki.............................. 365 41R
Ocena czynności trzustki............................................................ 365 M echanizm z ła m a n ia .................................................................................
Badania obrazujące ,. 365 Odrębność złam ań u d z ie c i .............................................................
Ostre zapalenie trzustki................................................................. ". 366 Objawy z ła m a n ia ..........................................................................................
15
14
 Powikłania złam ań kości .................................................................. 423
Gojenie się z ła m a n ia .................................................................................... 424
Złam ania p ato lo g iczn e.......................................................................... 427 WPROWADZENIE DO CHIRURGII
Zespół S u d e c k a ............................................................................................ 428
Doraźne postępow anie w z ła m a n ia c h .................................................... 428
Doraźne unieruchom ienie z ła m a n ia ....................................................... 429
Nieoperacyjne leczenie złam ania k o ś c i................................................. 432
Zasady operacyjnego leczenia z ła m a ń .................................................... 434

Primum non nocere — przede wszystkim nie szkodzić — jest zasadą

35. Obrażenia stawów — skręcenia i zw ichnięcia........................................... 439
obowiązującą w całej medycynie, lecz największe zastosowanie ma
Skręcenie s ta w u ......................................................................................... .. 439
w chirurgii. Zabieg zaplanowany, aby przynieść korzyść w pewnej
Skręcenie stawu skokow o-goleniow ego........................................... 440 chorobie, wyrządza także szkody, rozcina się bowiem tkanki, otwiera
Skręcenie staw u k o la n o w e g o ............................................................. 440 wrota dla zakażenia oraz wyłącza lub utrudnia fizjologiczne procesy.
Zwichnięcie s t a w u ...................................................................................... 442 W podręczniku tym omówiono wiele najróżnorodniejszych powikłań
zdarzających się przy różnych operacjach. Wprawdzie każde lekarstwo
podane choremu też wywiera szkodliwe uboczne działania, jednak
36. Oparzenia i odm rożenia................................................................................. 445
w leczeniu operacyjnym powikłania są widoczne dla każdego laika
O parzenie c i e p l n e ........................................................................ 445
i są źródłem uzasadnionych obaw.
Patofizjologia o p a rz e n ia ........................................................................ 447
Pierwsza pomoc w oparzeniu............................................................... 448
Leczenie w s z p ita lu .............................................................................. 449
Leczenie miejsca o p a r z e n ia ............................................................... 450
O d m r o ż e n ia ....................... .......................................................................... 451
O parzenia prądem e le k try czn y m ............................................................. 452 UZYSKANIE ZGODY PACJENTA
O parzenia c h e m ic z n e ................................................................................. 452
Podjęcie każdej operacji i każdego zabiegu diagnostycznego powinno
37. Choroby p o w ło k ............................................................................................ 454 być wnikliwie rozważone. Trzeba porównać korzyści lecznicze, które
może przynieść operacja, i łączące się z nią zagrożenia. Większość
Nowotwory złośliwe s k ó r y ........................................................................ 454 chirurgów i ortopedów, szczególnie młodych, „lubi" operować i wierzy
Choroby zapalne p o w ło k ........................................................................... 456 w skuteczność i szczęśliwe zakończenie swoich działań. Statystyki podają
Czyrak ..................................................................................................... 456 śmiertelność i prawdopodobieństwo powikłań po operacjach. Jednak
Zapalenia naczyń i węzłów ch ło n n y c h .............................................. 457 obliczenia dokonane na setkach pacjentów nie przesądzają wyniku
Ropne zapalenie r ę k i ........................................................................... 457
indywidualnego pacjenta, którego sytuacja z jednej strony może być
Zanokcica ............................................................................................... 457
Z a s trz a ł..................................................................................................... 458
szczególna ze względu na współistniejące choroby innych narządów,
R ó ż a ........................................................................................................... 459
a z drugiej strony nie zawsze istnieją bezwzględne wskazania do operacji,
Różyca ..................................................................................................... 459 więc konieczność jej przeprowadzenia jest dyskusyjna.
Ropień i ropowica . ........................................................................... 460 Pacjent powinien wyrazić zgodę na operację pisemnie po uzyskaniu
- Ropne zapalenie ślinianki p rz y u sz n e j.............................................. 460 wyczerpującej informacji o korzyściach i ryzyku związanym z określoną
T ę ż e c ........................................................................................................ 461 operacją. Niemieckie Towarzystwo Chirurgiczne przygotowało dla pa­
cjentów wyczerpujące, drukowane na kilku stronach, opisy wszystkich
38. Małe zabiegi chirurgiczne.............................................................................. 462
typowych zabiegów z rysunkami i wyliczeniem zagrożeń. Na tych drukach
pacjent podpisuje swoją zgodę. W krajach anglosaskich też przykłada się
Wstrzyknięcie d o m ię śn io w e ..................................................................... 462 dużą wagę do przedoperacyjnego informowania (informed consent).
Odsłonięcie ż y ły ............................................................................................ 463 W Polsce niestety często podpis pacjenta jest formalnością, którą załatwia
Szycie c h iru rg ic z n e ...................................................................................... 463 najmłodszy członek zespołu.
Szycie s k ó r y .................................................................................................. 464 Rozmowa przedoperacyjna jest trudnym zadaniem. Trzeba uczciwie
Nici i igły c h iru rg ic z n e ....................................................................... 465 powiedzieć choremu o wszystkich zaletach i wadach leczenia operacyj­
Znieczulenie do małych z a b ie g ó w ......................................................... 466 nego, któremu chcemy go poddać. Nie można jednak przedstawić sytuacji
2, — rChh-iru rg ia
• ... 17
zbyt pesymistycznie, gdyż pacjent ma wierzyć w dobry wynik operacji
i ufnie jej się poddać. Rozmowę powinien przeprowadzić doświadczony
chirurg, najlepiej zrobi to przyszły operator.
Zabiegi diagnostyczne też niosą zagrożenia. Cewnikowanie, angio­
grafia, endoskopia i inne badania mogą powodować powikłania. Przed
wykonaniem zabiegu diagnostycznego trzeba się zastanowić, czy dla
danego pacjenta będą z niego wynikać wnioski terapeutyczne. Zabiegi
diagnostyczne nie powinny .być wykonywane w celu zaspokojenia cieka­
wości lub zamiast zabiegu leczącego, gdy już wiadomo, że takiego
zabiegu nie będzie. Zabiegi diagnostyczne też wymagają pisemnej zgody
chorego.
Zabiegi diagnostyczne i lecznicze powinny być mało inwazyjne, mało
ryzykowne i niezbyt kosztowne, natomiast skuteczne.
MIANOWNICTWO METOD LECZENIA CHIRURGICZNEGO
Leczenie chirurgiczne można ogólnie określić jako naprawianie defek­
tów. Wykonuje się to wieloma niżej wymienionymi sposobami.
Amputacja jest stosunkowo prostym zabiegiem, jednak poprawne jej
wykonanie wymaga staranności i stosowania się do opracowanych wzo­
rów. Przy amputacji kończyn konieczne jest zaopatrzenie nerwów i naczyń
krwionośnych, a także staranne uformowanie skóry i mięśni na kikucie,
aby nadawał się on do opierania na protezie. Amputacja może dotyczyć
też sutka (amputacja piersi), a także odbytnicy z powodu raka. Wy­
prowadza się wtedy jelito na brzuchu, formując odbyt brzuszny.
Wycięcie całego narządu nazywa się ektomią. I tak wycięcie żołądka
jest gastrektomią, wycięcie okrężnicy — kolektomią, a połowy okrężnicy
— hemikolektomią. Usunięcie śledziony nazywa się splenektomią, a pę­
cherzyka żółciowego — cholecystektomią. Całkowite wycięcie tarczycy
w Polsce nazywane jest tyroidektomią, natomiast w Anglii tak określa się
wycięcie tarczycy częściowe.
Resekcja oznacza wycięcie pewnego odcinka narządu i zeszycie
pozostałych części. Resekcja żołądka lub resekcja jelita oznacza wycięcie
części tych narządów. W szczególnych sytuacjach określenie „resectio"
uzupełnia się przymiotnikami subtotalis lub totalis, np. resectio totalis
ventriculi oznacza wycięcie całego żołądka.
Przecięcie określane jest przez dodanie do nazwy przecinanego
narządu końcówki „tomia". W ten sposób gastrotomia oznacza rozcięcie
żołądka, a wagotomia przecięcie nerwu błędnego w celu zmniejszenia
wytwarzania kwaśnej wydzieliny w żołądku. Przecięcie i wycięcie
zwojów pnia współczulnego (sympatektomia) znosi patologiczny kurcz
naczyń.
18
Połączenie (anastomosis) narządów zawierających płynną zawartość
jest celem wielu operacji. Najczęściej chodzi o ominięcie utrudniającej
spływ przeszkody. Łączyć można poszczególne odcinki przewodu pokar­
mowego, np. gastrojejunoanastomosis (także gastrojejunostomia) ozna­
cza połączenie żołądka z jelitem omijające przeszkodę w odźwiemiku
lub dwunastnicy. Łączy się też tętnice w celu ominięcia zmian miaż­
dżycowych lub korekcji wad wrodzonych u dzieci. Połączenia żył służą
do ominięcia przeszkody, jaką dla przepływu żylnego stanowi marska
wątroba.
Udrożnienie jest istotą wielu operacji. Wyjmując kamień z przewodu
żółciowego leczy się żółtaczkę zaporową, a usunięcie kamienia zatykają­
cego moczowód znosi ostry stan bólowy i zastój moczu, który może
doprowadzić do zniszczenia nerki. Udrażnia się zmienione miażdżycowo
tętnice. Różnymi sposobami udrażnia się przełyk i jelito w niedrożności
jelit. W niektórych przypadkach udrożnienie przewodu jest łatwe, w in­
nych wymaga skomplikowanej operacji.
Plastyka, czyli odpowiednie ukształtowanie tkanek, jest stosowana
nie tylko w zabiegach poprawiających wygląd zewnętrzny. Odpowiednie
operacyjne ukształtowanie narządów wewnętrznych jest często niezbędne
w celu spełniania przez nie fizjologicznej roli. Rodzajem plastyki są też
operacje przepuklin, w których uformowanie mięśni i powięzi wzmacnia
ścianę brzucha i w ten sposób zapobiega nawrotom przepukliny. Chirurgia
plastyczna, zwana także rekonstrukcyjną, jest rozległą dziedziną chirurgii.
Zamknięcie nieprawidłowych otworów, jak np. w przedziurawieniu
wrzodu trawiennego żołądka, przez które zawartość żołądka wypływa do
otrzewnej, ratuje życie chorego. Zamknięcie nieprawidłowych otworów
jest też istotą wielu operacji serca.
Poszerzenie (dilatatio) chorobowo zwężonych otworów w sercu lub
przewodzie pokarmowym jest przedmiotem leczenia operacyjnego lub
zabiegów przezskórnych.
Leczenie ropnia może być wykonane przez rozcięcie tkanek tworzące
drogę odpływu ropy (evacuatio) lub przez wycięcie tkanek otaczających
ropień w płucu (resectio) lub usunięcie zropiałego wyrostka robaczkowego
(iappendectomia).
Ciekawym i nowym działem chirurgii jest przeszczepianie tkanek
i narządów. Od wielu lat wykonuje się autogeniczne przeszczepy skóry
w celu pokrycia ubytków skóry i przeszczepy kości gąbczastej w celu
wypełnienia ubytków kostnych lub pobudzenia zrostu kości. Osiągnięciem
ostatnich lat są nadzwyczaj skomplikowane operacje przeszczepiania
nerek, serca, wątroby i innych narządów.
Trzeba wspomnieć o leczeniu operacyjnym polegającym na wszcze­
pieniu materiałów nieorganicznych, takich jak metal do zespalania kości,
endoprotez stawów, materiałów ceramicznych i tworzyw sztucznych
w protezach przełyku, naczyń krwionośnych i zastawek sercowych.
Operacje takie nazywa się aloplastyką.
19

CHOROBY CHIRURGICZNE
Choroby wymagające leczenia chirurgicznego określane są jako choro­
by chirurgiczne. Chirurg ma największe doświadczenie w rozpoznawaniu
tych chorób, gdyż bada najwięcej przypadków kierowanych przez innych
lekarzy. Przed każdą operacją chirurg musi osobiście zbadać pacjenta,
aby zdecydować o jej wykonaniu. To na chirurgu ciąży bowiem od­
powiedzialność za wybranie terminu i sposobu wykonania operacji.
Niektóre jednostki chorobowe chirurdzy leczą nięoperacyjnie, np.
zapalenie trzustki lub krwawienia z górnego odcinka przewodu pokar­
mowego. Powiązanie tych chorób z chirurgią wynika z tego, że rozwój
choroby może nagle wymagać operacji, a także z przyjętego od wielu lat
zwyczaju. W niektórych krajach choroby te leczą interniści. W większości
złamań kości najkorzystniejsze jest leczenie nieoperacyjne. Często zdarza
się, że urazy głowy też są leczone przez chirurgów, na ogół nieoperacyjnie.
Umiejętności chirurga nie ograniczają się do zręcznego wykonania
operacji. Przed i po operacji chirurg często staje wobec konieczności
leczenia bardzo ciężkich infekcji, zaburzeń wodno-elektrolitowych, zabu­
rzenia krążenia i oddychania, stosując wiele leków i przetoczeń. Wspierają
go w tym lekarze innych specjalności, lecz najważniejsze decyzje pode­
jmuje sam chirurg i on tylko zna specyfikę ciężkich zaburzeń i powikłań
w chorobach zwanych chirurgicznymi.
OPERACJA JAKO METODA DIAGNOSTYCZNA
Każdy zabieg chirurgiczny obok działania leczniczego wnosi też
wartości poznawcze — potwierdza rozpoznanie przedoperacyjne, poszerza
informacje o chorobie lub całkowicie zmienia rozpoznanie.
W operacjach brzusznych po otwarciu jamy otrzewnej kilka pierwszych
minut poświęca się na badanie wnętrza brzucha. Odkrywa się wtedy
dane, których wcześniej nie można było stwierdzić. W operacjach nowo­
tworów określa się wielkość guza, obecność przerzutów w węzłach
chłonnych, przerzutów w wątrobie, rozsiewu guzków na powierzchni
otrzewnej i naciekanie sąsiednich narządów. W operacjach nowotworów
żołądka badanie po otwarciu jamy brzusznej aż u 40% chorych wykazuje,
że doszczętne leczące usunięcie nowotworu jest niewykonalne z powodu
przerzutów lub naciekania sąsiedztwa. W operacjach kamicy żółciowej
często dopiero w czasie operacji można ocenić wielkość i rozmieszczenie
kamieni, poszerzenie przewodów, zmiany pęcherzyka i wątroby i od­
powiednio do stwierdzonych zmian ukierunkować operację, a potem
prowadzić dalsze leczenie.
Nawet przy nacięciu prostego ropnia spostrzeżenia dokonane w czasie
zabiegu wnoszą wiele do poznania choroby. Gęstość, kolor i zapaćh ropy
20
świadczą o rodzaju drobnoustroju, a wielkość ropnia, wielokomorowość
i kierunek jego szerzenia się pozwalają ocenić zagrożenie dla otaczających
narządów.
Często dopiero badanie śródoperacyjne wyjaśnia istotę choroby. U cho­
rego przyjętego do szpitala z powodu ostrej niedrożności jelit wzdęcie
brzucha utrudnia badanie, a nagłość i ciężkość choroby zmuszają do
doraźnej operacji. Dopiero po otwarciu jamy brzusznej okazuje się, czy
przyczyną niedrożności jelita jest nowotwór, kamień żółciowy czy po-
stronkowate zrosty wewnątrzotrzewnowe.
Wiele operacji spełnia rolę diagnostyczną przez to, że umożliwia
pobranie tkanki do badania histopatologicznego lub wydzieliny do bada­
nia bakteriologicznego.
W niektórych rzadkich przypadkach, kiedy wyczerpie się wszystkie
możliwości diagnostyczne, a rozpoznanie pozostaje nie ustalone, wyko­
nuje się laparotomię poznawczą, która ma przynieść rozpoznanie. Dzięki
rozwojowi nowoczesnych technik diagnostycznych ten rodzaj operacji
stał się wyjątkową rzadkością.
WSKAZANIA OPERACYJNE
Ustalenie wskazań do wykonania operacji jest bardzo istotnym prob­
lemem. Zabieg przynosi korzyści tylko wtedy, gdy jest wykonany we
właściwej sytuacji chorobowej. W różnych okresach choroby lub jeśli
zmiana chorobowa jest umiejscowiona kilka centymetrów dalej lub bliżej,
trzeba wykonywać odmienne operacje. Umiejętność dostosowania wyko­
nywanej operacji do stwierdzanych zmian świadczy o rozumieniu istoty
procesu chorobowego i doświadczeniu chirurga. Niekiedy o wykonanym
zabiegu mówi się: operacja dobrze wykonana, lecz wskazanie było
ustalone niewłaściwie. A oto kilka określeń przyjętych dla scharak­
teryzowania wskazań.
Wskazania operacyjne dzieli się na względne i bezwzględne.
Wskazania w zględne— proponowana operacja stanowi jedną z moż­
liwości leczenia. Podjęcie operacji zależy wtedy od stanowiska pacjenta,
na które ma wpływ jego rodzina, a także wiele innych czynników.
Wskazanie bezwzględne — tylko operacja może przynieść wyleczenie
lub zachowanie życia. Przykładem może być rak żołądka, ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego lub pęknięcie śledziony. Także przy wskazaniu
bezwzględnym konieczna jest zgoda pacjenta na operację.
Ze względu na pilność wykonania operacji dzieli się wskazania na
wybiórcze, pilne i nagłe.
Wskazania wybiórcze (elective, scheduled) występują wtedy, gdy
choroba nie stwarza bezpośredniego zagrożenia, a operację można zapla­
nować na termin dogodny dla chorego (np. operacja przepukliny lub wola
obojętnego).
21
 Wskazania p ilne (urgent, delayed operation) oznaczają, że w celu
uniknięcia ciężkich powikłań operację należy wykonać w okresie najbliż­
szych kilku dni. Okres ten zazwyczaj przeznacza się na leczenie wstępne
służące poprawie stanu zdrowia pacjenta (np. operacja w niedrożności
odźwiernika lub w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego).
Wskazania nagłe (emergency, immediate operation) występują wtedy,
gdy operację trzeba wykonać natychmiast. Powodem może być masywny
krwotok lub zator tętnicy. Operacje wykonane ze wskazań nagłych są
obarczone większą liczbą powikłań.
JAKOŚĆ ŻYCIA
Charakterystyczną cechą współczesnej chirurgii jest dbałość o jakość
życia pacjenta po operacji. Przyjęto określenie jakości życia jako satysfak­
cji odczuwanej przez pacjenta w odniesieniu do najważniejszych zagad­
nień. Jakość życia jest dobra, jeśli pozwala człowiekowi na prowadzenie
użytecznego życia i realizację jego celów. W następstwie wielu operacji
wykonywanych w celu ratowania życia powstają zaburzenia lub niewy­
gody utrudniające życie pacjenta, np. rak żołądka wymaga usunięcia
całego żołądka i połączenia przełyku z jelitem, co powoduje wiele
zaburzeń. Wiele chorób wymaga usunięcia całego jelita grubego i wy­
prowadzenia jelita w formie odbytu na brzuchu. Dawniej chirurdzy
uważali, że ich rola kończy się na wygojeniu rany operacyjnej, dzisiaj
troszczą się o to, jak pacjent będzie znosił różne niedogodności. Starają
się nie tylko przedłużyć życie, lecz także o to, jakie będzie to życie. Jakość
życia stała się tematem wielu badań.
Opracowano metody operacyjne wytwarzające z jelit zbiorniki za­
stępujące brakujące narządy i ustalono zasady uzupełniania deficytów
żywieniowych i zaburzeń metabolicznych wynikających z okaleczających
operacji.
DOJŚCIA OPERACYJNE
W celu wykonania głównego zadania operacyjnego na narządach
wewnętrznych trzeba rozciąć tkanki powłok — skórę, powięzie i mięśnie.
Opracowano różne typowe cięcia służące do przeprowadzenia zamierzo­
nych operacji. Cięcia te są tak prowadzone, aby omijać ważniejsze
naczynia i pnie nerwowe. Jeśli to możliwe, prowadzi się cięcie z dala od
pęczka naczyniowo-nerwowego, a jeśli tego nie można zrobić, szuka się
dostępu cięciem równoległym do tych tworów. Mięśnie należy rozsuwać
22
po przecięciu powięzi i utrzymywać ich rozwarcie hakami na czas operacji.
Jeśli odsunięcie mięśnia nie jest wykonalne, rozszczepia się go w kierunku
przebiegu włókien, podobnie postępuje się z rozcięgnami. Tylko w wyjąt­
kowych sytuacjach przecina się mięśnie i rozcięgna poprzecznie.
Dostęp do narządów klatki piersiowej uzyskuje się cięciem wzdłuż
żeber. Zdrapuje się okostną żebra lub usuwa żebro i w ten sposób otwiera
klatkę piersiową. Szczelinę między żebrami poszerza się mocnymi metalo­
wymi rozwieraczami. W operacjach na sercu często stosuje się dojście
operacyjne przez podłużne rozcięcie mostka (sternotomia).
W chirurgii przewodu pokarmowego najczęściej stosuje się cięcie
powłok brzusznych prowadzone w linii środkowej pionowo przez linię
białą. Cięcie to nie przecina mięśni ani pni nerwowych, a daje dobry
wgląd do całej jamy brzusznej. Zazwyczaj wykonuje się cięcie środkowe
górne służące do przeprowadzenia operacji w nadbrzuszu lub cięcie
środkowe dolne w operacji w podbrzuszu.
Cięcie przezprostne lub przyprostne (przez mięsień prosty brzucha)
ma tę zaletę, że rozczepiony lub odsunięty na czas zabiegu mięsień
pokrywa potem miejsce przecięcia rozcięgna. Niektóre cięcia biegną
ukośnie tak jak nerwy międzyżebrowe i nerw biodrowo-podbrzuszny.
Cięcie musi umożliwiać dobry wgląd w pole operacyjne i wykonanie
odpowiednich manipulacji, musi też dawać możność przedłużenia go
w razie potrzeby i nie powinno stwarzać warunków do powstania przepuk­
liny pooperacyjnej. Powodzenie wielu operacji zależy od właściwego
dostępu do zmian chorobowych. Dobry dostęp oznacza też bezpieczeń­
stwo. Prowadzenie cięć chirurgicznych przez powłoki jest złożonym,
obszernym zagadnieniem. Do każdego punktu ciała człowieka istnieją
opracowane dojścia operacyjne — do wszystkich okolic czaszki, do
wszystkich tętnic i każdego miejsca na kości.
HOSPITALIZACJA
Lekarz pogotowia, który bada pacjenta w domu i zastanawia się czy
przewieźć chorego do szpitala i lekarz w szpitalnej izbie przyjęć rozpatru­
jący przyjęcie chorego podejmują bardzo odpowiedzialne decyzje. Trage­
dią jest, gdy następnego dnia nie przyjęty do szpitala pacjent umiera lub
trafia do innego szpitala, gdzie rozpoznają rozlane zapalenie otrzewnej.
We wczesnym okresie ciężkiej choroby objawy mogą być mało nasilone
i trudne do rozpoznania, a następnego dnia stają się oczywiste. Wiele
osób z ciężkimi obrażeniami po wypadku jest w stanie podniecenia, które
tłumi ból, więc osoby te odmawiają pozostania w szpitalu i poddania się
badaniom. Dopiero następnego dnia, gdy emocje spowodowane wypad­
kiem miną, chory odczuwa dolegliwości oraz potrzebę leczenia. Pacjent
taki może napisać po miesiącu skargę, że wskutek opóźnienia leczenia
doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dlatego w razie jakichkolwiek
23
wątpliwości lepiej chorego przyjąć do szpitala, a jeśli następnego dnia
okaże się, że choroba jest lekka, chorego można zwolnić. Zwiększy to
bezpieczeństwo działań lekarskich, a przy okazji poprawi się szpitalna
statystyka „przelotowości".
Często popełnianym błędem jest odmowa przyjęcia do szpitala czło­
wieka pijanego. Spożycie alkoholu nie wyklucza choroby, a raczej zwięk­
sza prawdopodobieństwo obrażeń i chorób. Stwierdzenie wyraźnego
zapachu alkoholu nie zwalnia od starannego badania. Nieprzytomni
powinni zawsze być hospitalizowani i obserwowani, choć może wydawać
się, że przyczyną nieprzytomności jest tylko zatrucie alkoholem.
Przy decyzji o przyjęciu chorego do szpitala powiatowego lub miejs­
kiego trzeba brać pod uwagę nie tylko konkretną chorobę, lecz także
warunki społeczne pacjenta. Chorego samotnego, niesprawnego, starego
lub zamieszkałego daleko trzeba przyjąć nawet wtedy, gdy jego choroba
jest stosunkowo mało nasilona. Dobrze jest wziąć pod uwagę warunki
pogodowe i możliwości komunikacji.
Odmowa przyjęcia do szpitala wymaga dokładniejszego badania
i bardziej wnikliwej analizy przypadku niż przyjęcie. Odesłanie pacjenta
powinno być konsultowane ze starszym lekarzem.
DOKUMENTACJA LEKARSKA
Każda czynność wykonywana zawodowo przez lekarza, czy to jest
zabieg, czy badanie, powinna zostać opisana w dokumentacji. Wymaganie
od studenta na ćwiczeniach pisania historii choroby nie jest dręczeniem
studenta, lecz uczeniem jednej z najważniejszych umiejętności, którą
trzeba będzie powtarzać przez całe życie.
Prowadzenie dokumentacji jest słabą stroną polskiej medycyny na
każdym jej szczeblu. Gdy dociera do nas pacjent, leczony za granicą,
uderza przede wszystkim dokładność i obszerność przywiezionych przez
niego opisów leczenia, badań laboratoryjnych, zabiegów i uzasadnienia
tych zabiegów.
Najczęściej popełniane błędy w prowadzeniu dokumentacji to nieter­
minowość i nieczytelne pismo. Wynik badania powinien być opisany
natychmiast po jego ukończeniu, a protokół operacyjny napisany przed
opuszczeniem bloku operacyjnego. Odraczanie pisania do czasu szcze­
gólnej okazji powoduje zapomnienie szczegółów związanych z danym
pacjentem i daną operacją. Wszystkie historie choroby są wtedy jed­
nakowe, są powtarzaniem ustalonych formułek. Na oddziale chirurgicz­
nym najważniejszą dokumentacją jest książka operacyjna, w której każda
operacja jest szczegółowo opisana. Prawdziwą wartość ma tylko książka
operacyjna, w której zapisywano operacje na bieżąco.
Drugim błędem w prowadzeniu dokumentacji jest nieczytelnę pismo.
Zapiski w historii choroby i książkach szpitalnych nie są osobistymi
24
notatkami, lecz dokumentami przeznaczonymi do czytania przez inne
osoby. Wydaje się, że niektórzy młodzi lekarze uważają, że po otrzymaniu
dyplomu wypada pisać nieczytelnie. Najlepszym rozwiązaniem jest pisa­
nie na maszynie.
Poza klasycznymi formami opisu choroby i zabiegów lekarz musi
spełniać pisemne wymagania niektórych instytucji. Należy do tego
obowiązek zgłoszenia choroby zakaźnej, wypełnienia karty choroby
nowotworowej i wpisanie numerów opakowań przetoczonej krwi.
Podstawowym obowiązkiem ordynatora jest nadzór nad prowadzeniem
dokumentacji, nad jej jakością, prawdziwością, czytelnością i terminowoś­
cią. W dniu, w którym pacjent opuszcza szpital ordynator powinien
podpisać zakończoną historię choroby i przekazać ją do biura szpitalnego.
MINIMALIZACJA ZABIEGÓW
W okresie żywego rozwoju chirurgii w latach 1860-1960 osiągnięciem
było wykonanie jak największej operacji. Ambicją chirurgów było wyci­
nanie lub rozcinanie coraz większych i ważniejszych narządów lub wielu
narządów jednocześnie. Wtedy powstały i zostały zaakceptowane takie
powiedzenia jak „małe cięcie — mały chirurg”. Sławę uzyskiwano przez
wykonywanie ogromnej operacji nie zawsze biorąc pod uwagę stan
pacjenta po jej przeprowadzeniu.
Od około 40 lat zaznacza się trend przeciwny — dążenie do uzys­
kania efektu małym zabiegiem, nie pozostawiającym znacznych śladów.
Prekursorem tej tendencji był Dragsted, który w 1943 r. zastosował
wagotomię do leczenia wrzodu dwunastnicy. Zamiast wycięcia części
żołądka uzyskiwano podobny efekt przecięciem nerwu. W następnych
latach udoskonalono ten zabieg, stosując wybiórcze przecinanie tylko
niektórych gałązek tego nerwu. Ostatecznie dzisiaj uważa się, że w nie
powikłanej chorobie wrzodowej najkorzystniejsze jest leczenie nieopera-
cyjne.
We wszystkich dziedzinach zabiegowych wprowadzono w ostatnich
5 latach małe zabiegi, którymi osiąga się cele, dla których wcześniej
niezbędne były rozległe cięcia. Chirurgia laparoskopowa wprowadzona
w latach dziewięćdziesiątych zawładnęła większością operacji kamicy
pęcherzyka żółciowego — jednej z najczęściej wykonywanych operacji.
Inne operacje laparoskopowe są w trakcie prób i zdobywania doświadczeń.
Gastrostomia — odżywcza przetoka żołądkowa, jedna z klasycznych
operacji polegająca na rozcięciu żołądka jest obecnie wykonywana przez
nakłucie za pomocą gastroskopii. Podobną techniką są operowane torbiele
trzustki.
Operacje naczyniowe, a nawet sercowe, wykonuje się dzisiaj przez
nakłucie naczyń i wprowadzanie cewników z balonami lub udrażnianie
laserem.
25
 Zespalanie złamanych kości odbywało się dawniej przez długie cięcie
rozdzielające mięśnie i powięzie, a później wkręcenie śrub mocujących
metalowe płytki. Dzisiaj wykonuje się te operacje metodą zamkniętą,
wprowadzając wiertła i gwoździe przez małe otwory w skórze pod kontrolą
aparatu rentgenowskiego z monitorem. Ogromną korzyścią tej metody
jest prawie całkowite wyeliminowanie infekcji.
Często zdarzające się krwotoki z żołądka lub przełyku były dawniej
leczone ciężkimi operacjami, nie zawsze skutecznymi, a obciążonymi
wysoką śmiertelnością. Dzisiaj stosuje się zabiegi endoskopowe równie
skuteczne, a znacznie mniej inwazyjne i ryzykowne. Do ni edawna ogólnie
przyjęta reguła postępowania w krwotoku z górnego odcinka przewodu
pokarmowego brzmiała, że jeśli nie można badaniami ustalić źródła
krwotoku, to należy operacyjnie otworzyć żołądek, aby znaleźć miejsce
krwawienia. Postępowanie to prowadziło do zgonu krwawiącego pacjenta
aż w 50% przypadków. Dzisiaj można obejrzeć żołądek przez gastroskop
znacznie dokładniej i bez artefaktów spowodowanych operacją, nie
narażając chorego na ryzyko nagłej operacji.
Minimalizacja zabiegów ma miejsce nawet w tak drażliwej dziedzinie
jak operacje nowotworów. Przez wiele lat wierzono, że szanse chorego na
raka rosną, jeśli poszerza się zakres wycięcia i margines zdrowych tkanek
otaczających guz. Już wiele lat temu obserwacje wyników wycięcia
czerniaka skóry wykazały, że rozszerzenie zakresu wycięcia otoczenia
czerniaka poza pewne granice nie przynosi korzyści. Podobnie okazało
się, że w raku odbytnicy wystarczy ograniczony. margines wycięcia
zdrowych tkanek.
Najbardziej uderzającym przykładem minimalizacji są operacje raka
gruczołu sutkowego. Był czas, kiedy usunięcie sutka łączono z otwarciem
klatki piersiowej w celu usunięcia znajdujących się tam węzłów chłon­
nych. Zabiegi te wcześnie zarzucono i wykonywano operacje amputacji
sutka wraz z mięśniami piersiowymi (operacja Halsteada). Następnie
zrezygnowano z usunięcia mięśni, a poprzestano na odjęciu sutka
z węzłami (operacja Pateya). Obecnie przeżywamy rewolucję w po­
glądach na leczenie operacyjne guzów złośliwych — usuwa się tylko
małą część gruczołu wraz z guzem. Są to tak zwane operacje oszczę­
dzające sutek. Po napromienianiu wyniki leczenia mogą być takie
same jak po rozległych amputacjach. Obala to funkcjonującą dotychczas
zasadę, że w leczeniu raka należy usunąć cały narząd. Chirurdzy,
którzy pierwsi odważyli się tak ograniczyć wycięcie, ryzykowali życie
pacjentek i swoją karierę, gdyż narażali się na zarzut zaniechania
ustalonych norm postępowania w tak ciężkiej chorobie, tym bardziej,
że aby otrzymać przekonujące wyniki musieli „oszczędzające sutek"
operacje przeprowadzić na znacznej liczbie chorych.
Zmniejszenie rozległości zabiegów pozwoliło znacznie skrócić czas
pobytu chorego w szpitalu. W latach trzydziestych pacjent po operacji
przepukliny pachwinowej przebywał w szpitalu dwa tygodnie, w latach
sześćdziesiątych — jeden tydzień, a w latach dziewięćdziesiątych wielu
chirurgów wykonuje tę operację ambulatoryjnie. Powstały „kliniki jednego
dnia" w Polsce jeszcze mało popularne.
26
Pomysłowość ludzka jest ogromna i niewyczerpana. Żyjemy w okresie
tworzenia i wymyślania nowych rozwiązań wielu problemów leczniczych.
Pojawiają się nowe pomysłowe urządzenia: rozdymane balony służące do
poszerzania zwężeń przełyku, zwężeń tętnic i zwężeń w sercu, stenty
samorozszerzające się, pętle do usuwania tworów patologicznych. Wyko­
rzystuje się laser, diatermię, ciepło, a także komputerową lub ultrasono-
graficzną kontrolę prowadzenia narzędzi. Wszystko to w celu mini­
malizacji zabiegu. Kiedyś chirurg z dumą ogłaszał, jak dużą zrobił
operację, dzisiaj szczyci się tym, że problem rozwiązał małym zabiegiem.
Minimalizacja nie jest jednak kanonem nadrzędnym wszędzie i zawsze
obowiązującym. Chirurgia jest bowiem nauką empiryczną opierającą się
na zasadach ustalanych na podstawie analizy wyników uzyskanych
różnymi metodami. A te wskazują w niektórych chorobach na potrzebę
poszerzania zakresu operacji (np. w raku żołądka).
KORZYSTANIE Z CZASOPISM MEDYCZNYCH
Czytanie czasopism medycznych jest najlepszą formą uzupełniania
wiedzy studenta i lekarza po dyplomie. Jest to zajęcie kształcące, a zara­
zem nadzwyczaj interesujące. Z czasopism można się dowiedzieć, jakie
nowe metody są stosowane, oraz które szpitale i jacy lekarze przodują
w określonej dziedzinie. Często zdumiewa oryginalność publikowanych
poglądów i obalanie ustalonych dogmatów lub raczej pseudodogmatów.
W Polsce ukazuje się kilka miesięczników poruszających zagadnienia
dotyczące wszystkich dziedzin medycyny oraz wiele czasopism kierunko­
wych związanych z jedną specjalnością. W niektórych czasopismach
ukazują się wyłącznie artykuły poglądowe dające przegląd wiedzy na
określony temat, a w niektórych przeważają prace oryginalne przed­
stawiające badania własne autorów. Wskazane jest też korzystanie z piś­
miennictwa w językach obcych. Każde czasopismo ma swój odrębny
charakter. Czytając poznaje się zalety i wady poszczególnych wydawnictw
i ze stale rosnącej liczby czasopism wybiera się najbardziej przydatne
i najbardziej ciekawe.
Do czytanych artykułów trzeba mieć krytyczny stosunek. Tylko nie­
które z opisanych metod są warte naśladowania i tylko nieliczne poglądy
są prawdziwe. To że praca ukazuje się w poważnym miesięczniku
amerykańskim nie oznacza, że warto ją naśladować. Czasopisma są
forum publikującym różnorodne propozycje, z których większość nie
wytrzymuje próby czasu i nie sprawdza się poza polem działania autora,
który ma ambicje przedstawienia czegoś oryginalnego i ocenia subiek­
tywnie własne wyniki. Tylko nieliczne artykuły stanowią wartościowy
krok do przodu w rozwoju nauk medycznych. Wszystkie natomiast
pobudzają do myślenia i zgłębiania tajników patologii i leczenia.
27
 ROZPOZNAWANIE CHORÓB CHIRURGICZNYCH
Na zakończenie tego wstępnego rozdziału chciałbym młodym adeptom
medycyny dać kilka wskazówek na temat rozpoznawania. Nigdy nie
traktujcie rozpoznania ustalonego przez was lub przez kolegę jako
ostatecznie pewnego. Każda choroba i każdy pacjent jest zagadką,
a naszym zadaniem jest stale powątpiewać i stale na nowo sprawdzać,
1
czy nasze rozpoznanie i leczenie jest słuszne. Przy każdej wizycie pacjenta OBRAŻENIA TKANEK MIĘKKICH
badajcie go ponownie, jeśli chory jest w szpitalu, badajcie go codziennie,
odkryjecie nieoczekiwane zmiany, które pozwolą poprawić leczenie lub
całkowicie zmienić rozpoznanie.
Większość skarg na błędy lekarzy wpływających do izb lekarskich lub
do sądów wynika z błędnego rozpoznania. Opierając się na błędnym
rozpoznaniu zaniechano wykonania zabiegu lub wykonano go niewłaś­
ciwie. Zranione tkanki człowieka niezależnie od umiejscowienia podlegają
W chorobach chirurgicznych ścisłe rozpoznanie jest szczególnie waż­ tym samym procesom biologicznym warunkującym gojenie, takim jak:
ne, ponieważ pociąga za sobą często nieodwracalne skutki. Wiele błędów oczyszczanie, przebudowa, obkurczanie i wytwarzanie blizny. Spostrze­
wynika z niedokładności badania i pośpiechu. Nie trzeba się upierać przy żenia dokonane podczas leczenia obrażeń tkanek powierzchownych
pierwotnym zdaniu, jeśli pacjent lub rodzina podają nowe inne dane lub pomagają zrozumieć procesy gojenia w ranach przełyku, jelita lub płuca.
przychodzą nieoczekiwane wyniki badań dodatkowych. Wtedy trzeba Uszkodzenia powstałe wskutek urazu mechanicznego dzieli się na:
chorego powtórnie zbadać i całość bez uprzedzeń przemyśleć. Źle jest, obrażenia zamknięte (stłuczenia, rozciągnięcia, skręcenia) i obrażenia
jeśli lekarz przed rozpoczęciem badania jest przekonany, że już wie na co otwarte (rany).
pacjent choruje.
Zestawiając objawy chorobowe i zastanawiając się nad rozpoznaniem
choroby bierzcie też pod uwagę częstość występowania danej choroby.
Prawie przy każdym opisie choroby w tym podręczniku podano, czy
występuje ona często, czy rzadko. Jeśli chory ma bóle brzucha rozpoznaj­
cie raczej zapalenie wyrostka robaczkowego lub kamicę żółciową, a do­ STŁUCZENIE TKANKI
piero w drugiej kolejności nadczynność przytarczyc. Jeśli występuje krew
w stolcu, a badaniem per rectum nie wyczuwacie zmian myślcie raczej Każda tkanka ma złożoną budowę, która jest niezbędna do utrzymania
0 guzkach hemoroidalnych, a nie o wrzodziejącym zapaleniu jelita jej życia i wykonywania czynności. Pod wpływem stłuczenia struktura
grubego. tkanki ulega zniszczeniu. Komórki zostają zgniecione, włókna przestrzeni
Różnorodność działań chirurgicznych jest bardzo duża. Nie sposób międzykomórkowych ulegają zerwaniu, a naczynia krwionośne i włókna
wymienić wszystkich możliwości. Chirurgia jest stosowaną, żywą nauką, nerwowe zgnieceniu i rozerwaniu. Z pękniętych naczyń krwionośnych
która się stale zmienia i doskonali. Co roku pojawiają się nowe propozycje, wylewa się krew do wytworzonych przez stłuczenie szczelin tkankowych.
nowe metody leczenia operacyjnego zastępujące lub doskonalące dotych­ Stłuczona tkanka staje się bezładną miazgą, niezdolną do wykonywania
czasowe sposoby. Odkrycie nowych leków powoduje, że choroby dotych­ swoich czynności.
czas leczone operacyjnie stają się domeną leczenia nieoperacyjnego
1 odwrotnie — inne choroby leczone uprzednio przez internistów poddaje
się leczeniu nowym sposobem operacji. Stłuczenie niszczy organizację tkanki.

Wytrzymałość poszczególnych tkanek na działanie siły mechanicznej

jest różna. Zależy od sprężystości tkanki, czyli od zawartości włókien
sprężystych. Znaczenie ma także napięcie tkanek. Rozdarciu lub zmiaż­
dżeniu ulegają łatwiej odcinki napięte lub położone ponad kością.
Większość stłuczeń powstaje w wyniku zgniecenia tkanek miękkich
29
między kością a przedmiotem działającym. Skóra odznacza się dużą
wytrzymałością na uciskanie i rozciąganie. Tkanki podskórna i tłuszczowa
są mało odporne na działanie mechaniczne. Mięśnie przerywają się
i pękają stosunkowo łatwo, szczególnie gdy są napięte w skurczu. Pęcherz
moczowy pęka, gdy jest wypełniony.
Tkanki napięte łatwiej ulegają rozerwaniu.
Narządy wewnętrzne, takie jak wątroba, śledziona lub nerka, także
dość łatwo pękają. Powstanie obrażeń zamkniętych bez otwartej rany
następuje wskutek różnicy między wytrzymałością skóry a wytrzymałością
głębiej leżących tkanek wewnętrznych. Uraz może być nie dość silny, aby
przerwać mocną skórę, natomiast powoduje rozdarcie i zgniecenie delikat­
nej tkanki podskórnej, mięśni lub narządów wewnętrznych.
Objawy stłuczenia zależą od natężenia siły urazu. Okolica stłuczenia
jest obrzękła i widać krwawe podbiegnięcia (sińce). Pochodzą one z krwi
wylewającej się z przerwanych, drobnych naczyń krwionośnych. Naj­
wyraźniej widać je dopiero w kilka godzin lub dni po urazie, gdy wylana
do głębszych tkanek krew przenika do powierzchownych warstw skóry.
Obrzęk powstaje wskutek przepojenia tkanek wynaczynioną chłonką.
Skóra w uszkodzonym miejscu jest cieplejsza. W obrębie stłuczenia
odczuwa się ból samoistny i bolesność uciskową.
Krwiak jest to ograniczone zbiorowisko krwi wśród tkanek. Powstaje
często w następstwie stłuczenia. Krew wylewa się z rozerwanych naczyń
i rozwarstwia tkanki. Krwiak może znajdować się pod skórą, pod powięzią,
w mięśniu lub głębiej.
Leczenie stłuczenia polega na nałożeniu opatrunku uciskającego
— najlepiej opaski elastycznej — na okres pierwszych 24 h. W tym też
czasie stosuje się zimne okłady lub przyłożenia worka z lodem. Zimno
działa korzystnie zwłaszcza wtedy, gdy jest stosowane wcześnie po urazie.
Miejsce stłuczenia należy ucisnąć przez kilka minut, a później owinąć
ciasno opaską elastyczną. Dobrym i popularnym sposobem jest uciskanie
chłodnym przedmiotom metalowym. Postępowanie takie zapobiega po­
wstaniu dużego krwiaka i jest szczególnie skuteczne po stłuczeniach
powłok czaszki.
Po 24 h krwiak i obrzęk na ogół przestają narastać i wtedy można
rozpocząć stosowanie ciepła, mające na celu przyspieszenie wchłonięcia
i przebudowy stłuczonych tkanek i wylanej krwi. Ciepło powinno być
stosowane w postaci suchej, np. worka gumowego z ciepłą wodą lub
naświetlania, a nie w postaci wilgotnych kompresów. Stały ucisk okolicy
stłuczenia bandażem elastycznym przyspiesza zdrowienie.
Stłuczenie należy leczyć w pierwszym dniu zimnem, w następnych
dniach — ciepłem.
30
Ścisłe unieruchomienie nie jest konieczne, jednak wskazana jest
ochrona przed przypadkowymi urazami oraz unikanie ruchów stłuczonej
okolicy.
Duże krwiaki, w których zachowana jest płynna krew lub skrzepy,
utrzymują się długo — niekiedy nawet przez kilka miesięcy. Opróżnienie
krwiaka przyspiesza leczenie. Jeśli jego zawartość jest płynna, można
opróżnić go przez nakłucie.
Jeśli krwiak nie został opróżniony w pierwszym dniu, to późniejsze
zabiegi w celu usunięcia skrzepów i płynnej krwi są mało skuteczne.
Krew nacieka bowiem otaczające tkanki, które przybierają kolor ciemnej
krwi i są trudne do odróżnienia od właściwego krwiaka.
Po operacyjnym opróżnieniu krwiaka długo wycieka z rany ciemna
posoka, a rana jest bardzo wrażliwa na zakażenie. Spóźnione otwarcie
krwiaka nie przyspiesza zdrowienia, a prowadzi do wytworzenia zniekształ­
cającej i wciągającej mięśnie tkanki. Samoistna resorpcja prowadzi do
wygojenia bez pozostawienia śladów morfologicznych i czynnościowych.
Jeśli krwiak nie został opróżniony w pierwszej dobie, najlepszym
leczeniem jest cierpliwe czekanie na jego resorpcję.
Maści zawierające heparynę nie przynoszą korzyści w leczeniu stłu­
czeń i siniaków.
♦ Zapamiętaj
Obrażenia zamknięte
Stłuczenie niszczy organizację tkanki
Mocna skóra, słabe narządy wewnętrzne
Świeże stłuczenie należy leczyć uciskiem
Pierwsze 24 h — zimno, lód, później ciepło
POSTACIE RAN
Nauki chirurgiczne rozwinęły się dzięki doskonaleniu umiejętności
leczenia ran. Rana jest najbardziej podstawowym pojęciem w chirurgii,
tak jak siła i masa w fizyce.
Do klasycznych cech rany zalicza się: ból, krwawienie i zianie. Zianie,
czyli rozwarcie brzegów rany, zależy od wielkości rany, sprężystości
uszkodzonych tkanek i od kierunku ich rozdzielenia.
31
 Otarcie skóry powstaje na skutek siły działającej stycznie do powierz­ krawędź kości łokciowej lub piszczelowej,' rzepki), to pęknięcie skóry ma
chni skóry. Uszkodzeniu i częściowemu oddzieleniu ulega tylko naskórek. brzegi równe, podobne do rany ciętej. Jednak obrzęk brzegów oraz
Odsłonięte zostają brodawki skóry właściwej. Miejsce otarcia pokrywa podbiegnięcia krwawe ułatwiają rozpoznanie rany tłuczonej.
się drobnymi kropelkami krwi, które wkrótce krzepną. Do zrozumienia patologii związanej z powstawaniem i gojeniem ran
Rany kłute powstają na skutek zranienia wąskim, długim przed­ niezbędna jest znajomość różnic między raną ciętą a raną tłuczoną (tab.
miotem. Typowym przykładem jest nadepnięcie na ostrze sterczącego 1.1.).
gwoździa. Rana taka nie zieje i brzegi jej szybko się zrastają. Jednak Rany rąbane, miażdżone, szarpane są kombinacjami elementów rany
wnętrze rany może być zakażone i może zawierać ciała obce. Rany ciętej i tłuczonej. Określenia te podkreślają rozległość uszkodzeń.
kłute wymagają obserwacji, gdyż po pewnym czasie mogą wystąpić Rany zatrute powstają, gdy wraz z zadaniem rany następuje wprowa­
objawy zakażenia, a na tułowiu — powikłania ze strony narządów dzenie trucizny. Rany takie zadają żmije, skorpiony, pszczoły i osy. Także
wewnętrznych. przenikanie szkodliwych związków chemicznych powoduje powstanie ran
Rany cięte powstają wskutek przecięcia ostrymi przedmiotami, takimi zatrutych.
jak nóż lub szkło. Brzegi rany są równe i krwawią na ogół obficie. Uraz Rany kąsane są zadane zębami zwierzęcia. Mają one charakter ran
ogranicza się do rozdzielenia tkanki, natomiast nie niszczy żywotności tłuczonych lub szarpanych. Zwierzę miażdży szczękami tkanki na znacz­
tkanek tworzących ściany rany. Z tego powodu świeże rany cięte łatwo nie większym obszarze niż dziurawi skórę. Mały otwór rany przebity
się goją po zbliżeniu ich brzegów. kłem jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia. Dlatego rany kąsane goją
Rany tłuczone powstają wskutek pęknięcia skóry i głębiej leżących się źle i ulegają łatwo zakażeniu. Poza tym ślina wielu zwierząt ma
tkanek pod działaniem tępego przedmiotu. Uraz powoduje zgniecenie działanie trawiące.
tkanek (patrz rozdział dotyczący stłuczenia). Nad obszarem stłuczenia Każde pokąsanie należy rozpatrywać z punktu widzenia możliwości
pęka skóra, czyli powstaje rana. Brzegi rany są nierówne i obrzękłe. W jej zakażenia wścieklizną. Dlatego trzeba dążyć do odszukania zwierzęcia,
otoczeniu stwierdza się krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są które pokąsało, aby obserwować stan jego zdrowia przez najbliższe dni
przerwane i zgniecione w tkance w promieniu kilku centymetrów, więc i przedstawić je lekarzowi weterynarii. Jeśli zwierzę padło lub zostało
krwawienie z rany tłuczonej jest znacznie mniejsze niż w ranach ciętych. zabite, trzeba wykonać w zakładzie weterynaryjnym sekcję z badaniem
Natomiast krew nacieka tkanki otaczające ranę. Tkanki tworzące ściany w kierunku wścieklizny. W razie stwierdzenia wścieklizny lub gdy nie
rany są niezdolne do życia. Zanieczyszczenie rany i obecność ciał obcych udało się ustalić stanu zdrowia zwierzęcia należy pokąsanego skierować
sprzyja powstaniu zakażenia. Zalegające skrzepy stanowią pożywkę dla na szczepienia.
bakterii. Stłuczenie ścian rany uniemożliwia wczesny zrost i pozbawia ją Bezpośrednio po ukąszeniu należy rozszerzyć ranę zadaną przez
odporności na zakażenie. zwierzę podejrzane o wściekliznę, aby ułatwić odpływ wydzieliny i krwi
Jeśli uraz zadany tępym narzędziem trafia w miejsce, gdzie tkanki z rany. Rany kąsane na ogół mało krwawią. Po rozchyleniu brzegów rany
miękkie przykrywają cienką warstwą występy kostne (sklepienie czaszki, wprowadza się do niej dreny gumowe lub sączek w celu utrzymania
rozchylenia i umożliwienia odpływu wydzieliny.
Należy ostrzegać młodzież przed zbliżaniem się i dotykaniem nie­
znanych zwierząt oswojonych i dzikich.
Tabela 1.1. Różnice między raną ciętą a raną tłuczoną Ukąszenie żm ii powoduje na ogół chorobę u dorosłych, a dla dzieci
może być śmiertelne, jeśli nie jest leczone. Rana po ukąszeniu żmii to
Rana cięta Rana tłuczona
dwa drobne otwory położone blisko siebie. Z otworów tych wydobywa się
Narzędzie ostre — nóż, szkło tępe — pałka, deska kroplami krew. Okolica rany jest żywobołesna i wokół szybko narasta
rozdzielcza samo­ obrzęk.
chodu Objawy ogólnego zatrucia ustroju zależą od wstrzykniętego jadu. Jad
Brzegi rany gładkie nieregularne żmii zawiera składniki hemolizujące i neurotoksyczne. Ma zdolność
Tkanki otaczające zdrowe stłuczone, krwiaki szybkiego przenikania w tkanki. Wskutek jego działania następuje rozsze­
Krwawienie zewnę­ rzenie naczyń krwionośnych, powstają wybroczyny krwawe i obrzęk. Spada
trzne obfite skąpe (na głowie ob­ ciśnienie krwi, słabnie czynność serca, po okresie podniecenia przychodzi
fite) ogólne osłabienie, a w razie ciężkiego zatrucia następuje ustanie oddycha­
Odporność czyste, oporne podatne na zakaże­ nia. U małych dzieci już po kilku godzinach może nastąpić śmierć.
nie Postępowanie. Natychmiast po ukąszeniu żmii należy założyć opaskę
Gojenie rychłozrost po zbliże­ wtórne przez ziarni-
niu brzegów nowanie ; uciskową na tętnicę powyżej zranienia, aby wstrzymać przepływ krwi
przez kończynę. Po 30 min należy opaskę zwolnić na kilka minut, a po
32 3 — C h iru rg ia ... 33
godzinie zdjąć. Korzystne jest przemywanie ranki wodą w celu pod­
trzymania krwawienia, które wypłukuje jad. Ranę pokrywa się jałowym
opatrunkiem. Jeśli są odpowiednie warunki, należy ostrzyknąć okolicę
zranienia nowokainą i rozciąć, aby ułatwić odpływ wydzieliny. Trzeba to
wykonać przy zaciśniętej opasce uciskowej.
Najważniejszym sposobem leczenia jest wstrzyknięcie surowicy prze­
ciw jadowi żmii. Surowicę wstrzykuje się domięśniowo lub podskórnie
w ilości 10-20 ml, w miarę możliwości w pobliżu miejsca ukąszenia. Opis
sposobu podawania surowicy jest dołączony do każdego opakowania.
Każde ukąszenie żmii trzeba traktować poważnie. Po stwierdzeniu
ukąszenia trzeba chorego jak najwcześniej przewieźć do najbliższego
szpitala i jednocześnie starać się o surowicę przeciw jadowi żmii. Trans­
port powinien odbywać się w warunkach oszczędzających siły chorego.
Ukąszenie osy lub pszczoły sprowadza się na ogół do ograniczonego
obrzmienia. Jeśli ukąszeń jest wiele, to mogą wystąpić objawy ogólne,
takie jak gorączka, zawroty głowy, nudności i wysypka skórna. Może
wystąpić wstrząs anafilaktyczny.
Rany postrzałowe powstają wskutek działania różnego rodzaju pocis­
ków lub ich części. Od innych ran różnią się rozległością uszkodzenia
tkanek. Nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z rozległym
uszkodzeniem otaczających tkanek. Jest to spowodowane dużą prędkością
pocisku, która sprawia, że w najbliższym sąsiedztwie kanału rany tkanki
ulegają martwicy, a dalsze warstwy wokoło rany doznają wstrząsu,
powodującego zaburzenia ukrwienia, unerwienia i odżywienia tkanki.
Kanał rany może mieć bardzo skomplikowany i nieoczekiwany przebieg.
♦ Zapamiętaj
Postacie ran
Otarcie
Rana kłuta — głębokie zakażenie
Rana cięta — krwawi, brzegi żywe, wczesny zrost
Rana tłuczona — brzegi stłuczone, nierówne, obrzęknięte, rana mało
krwawi, podatna na zakażenie
Rana postrzałowa — rozległe uszkodzenie otoczenia
TKANKOWA REAKCJA POURAZOWA
Przecięcie lub uszkodzenie tkanki wywołuje odczyn substancji między­
komórkowej, reagującej na uraz uczynnieniem wielu procesów;. Uszko­
dzone naczynia początkowo krwawią, a później obkurczają się. Płytki
34
uwolnione do otaczających tkanek przylegają do obnażonych włókien
kolagenowych. Następstwem tego jest uczynnienie zarówno zewnętrz­
nych, jak i wewnętrznych mechanizmów krzepnięcia. Wiele wywołanych
reakcji działa jako wzmacniacz sygnałów urazu. W reakcjach tych bierze
udział wiele enzymów, a każdy z nich jest uczynniany przez produkt
wytworzony wskutek aktywności jego poprzednika. Uraz zmienia się
w sygnał chemiczny, który wywołuje inwazję komórek nacieczenia
zapalnego.
W ciągu kilku godzin do obszaru zajętego procesem zapalnym na­
pływają granulocyty obojętnochłonne o jądrach płatowatych, limfocyty
i komórki żerne. W tym samym jednak czasie proces zakrzepowy zamyka
naczynia krwionośne, aż do najbliżej leżących czynnościowych połączeń.
Warunki krążenia, które wystarczało do ukrwienia nie uszkodzonej tkanki,
teraz pogorszył uraz i dodatkowa liczba zużywających tlen komórek
nacieku zapalnego. W tych warunkach niedobory energii są nieuniknione
i rana dość szybko ulega zakwaszeniu.
Po kilku dniach liczba granulocytów i limfocytów zmniejsza się,
a wędrujące tkankowe monocyty przeważają wśród białych krwinek
w tym obszarze. Równocześnie fibroblasty, które pojawiły się ok. drugiego
dnia po zranieniu, stają się drugą dominującą grupą komórek. Czwartego
lub piątego dnia powstaje dużo nowych, małych naczyń, które odżywiają
niedokrwione części rany. Nowe naczynia umożliwiają migrację fibro-
blastów. Wydaje się, że komórki żerne sygnalizują i kierują postępem
procesu zapalnego, podczas gdy granulocyty i limfocyty stanowią obronę
przeciw zakażeniu i oczyszczają ranę z uszkodzonych tkanek oraz ciał
obcych.
Fibroblasty wytwarzają kolagen — podstawowe włókno nadające
tkance łącznej wytrzymałość. Rana wypełnia się kolagenem między 4 a 21
dniem gojenia.
GOJENIE SIĘ RAN
Przebieg gojenia się ran można podzielić na dwa okresy. W pierwszym
okresie odbywa się oczyszczanie rany, a w drugim — odbudowa ubytku.
W ranach czystych, o zdrowych ścianach, a więc w ranach ciętych,
pierwsza faza gojenia jest bardzo krótka i prawie niewidoczna. Jeśli
brzegi takiej rany zostają zbliżone, to goi się ona w ciągu tygodnia. Po
tym czasie można zdjąć szwy, choć wytrzymałość rany na rozciąganie
nie jest jeszcze dostateczna i trzeba unikać naciągania skóry w tej
okolicy. Taki przebieg gojenia polegający głównie na zrastaniu się
brzegów, nazywamy gojeniem doraźnym lub gojeniem przez rychłoz-
rost.
Gdy istnieje ubytek tkanek, albo gdy w ranie znajdują się tkanki
martwe lub ciała obce, wówczas gojenie polega na oczyszczaniu się rany,
35
a następnie na wypełnieniu młodą tkaną łączną, zwaną ziarniną. Gojenie
takie nazywamy gojeniem opóźnionym lub gojeniem przez ziaminowanie.
W okresie oczyszczania brzegi rany są obrzęknięte, zaczerwienione
i cieplejsze. Okolica jest bolesna. W ranie wypełnionej na początku
skrzepłą krwią pojawia się płynna wydzielina, która stopniowo zamienia
się w żółtą ropę.
Zmiażdżone i obumarłe tkanki czernieją, a później żółkną. Ulegają
stopniowo rozpadowi i upłynnieniu, martwe tkanki oddzielają się od
zdrowych i zostają wydzielone z rany.
Gdy rana się oczyści, następuje drugi okres gojenia — okres odbudowy.
Znika obrzęk i zaczerwienienie oraz zmniejsza się bolesność rany. Jej ściany
i dno zaczynają pokrywać się ziarniną, która stopniowo wypełnia całą ranę.
Ziarnina jest to młoda, żywoczerwona i łatwo krwawiąca tkanka
o powierzchni ziarnistej. Jednocześnie stwierdza się zmniejszenie powierz­
chni rany dzięki kurczeniu się głębszych warstw ziarniny. Z brzegów
rany nasuwa się naskórek. Ziarnina ulega zwłóknieniu, twardnieje,
a przede wszystkim kurczy się wielokrotnie i przemienia w bliznę.
♦ Zapamiętaj
Gojenie ran
Doraźne = przez rychłozrost — per primam
Przez ziaminowanie — per secundam
Okres oczyszczania
Okres odbudowy
Ziarnina
Obkurczanie się rany
OBKURCZANIE SIĘ RAN
Jeśli rana stanowi ubytek skóry i leżących pod nią powięzi i mięśni lub
jeśli goi się przez ziaminowanie, to po oczyszczeniu się rany i wypełnieniu
ziarniną rozpoczyna się proces samoistnego jej zmniejszania. Biorą w tym
udział dwa mechanizmy — obkurczanie rany i narastanie naskórka.
Obkurczanie się rany jest niezwykłym procesem biologicznym. Można
wówczas obserwować, jak ogromne rany zmniejszają swoją powierzchnię,
zdarza się, że w ciągu jednej doby rana zmniejsza się do połowy. Dzieje
się tak dlatego, że wiotka krwawliwa ziarnina kurczy się i zmienia w zbitą
tkankę łączną, którą nazywamy blizną (cicatrix, scar). Powierzchnia tej
bladej blizny bywa po wygojeniu ponad 10-krotnie mniejsza niż powierz­
chnia istniejącej przedtem czerwonej ziarniny.
36
Jednocześnie od brzegów rany na ziarninę i bliznę nasuwa się cienką
warstwą naskórek. Wybujała ziarnina niekiedy wystaje ponad poziom
zdrowej skóry i wtedy naskórek nie może na nią wpełznąć. Dotknięcie
ziarniny pałeczką lapisową powoduje jej obkurczenie i już następnego
dnia naskórek przesuwa się na ranę. Zdolność naskórka do pokrywania
rany jest ograniczona. Może on narosnąć tylko na szerokość 1-2 cm od
zdrowego brzegu skóry, co jednak daje dość dużą powierzchnię, biorąc
pod uwagę, że dzieje się to na całym obwodzie rany.
Obkurczanie się rany jest w zasadzie korzystnym procesem, jednak
niekiedy prowadzi do zniekształcenia skóry (powiek, ust, odbytu), a nawet
ograniczenia zakresu ruchów w stawie (przykurcz, contractura).
CZAS GOJENIA SIĘ RANY
Czynniki wpływające na czas gojenia się rany dzieli się na miejscowe
1 ogólne.
Czynniki miejscowe — najważniejszym z nich jest zakażenie rany.
Niszczy ono pączkujące naczynia i fibroblasty. Brzegi rany ńie mogą się
zrastać dopóty, dopóki miejscowe zakażenie nie zostanie opanowane.
Z drugiej strony, lekarz nie powinien dopuścić do zamknięcia powierz­
chownej warstwy skóry, gdy głębiej toczy się proces ropny. Wtedy bowiem
może powstać ropowica, a wydzielina zapalna, nie mająca ujścia na
zewnątrz, naciekałaby głębsze tkanki.
Obecność tkanki martwiczej uniemożliwia gojenie się rany do czasu
oddzielenia i usunięcia lub wchłonięcia tej tkanki.
Niedostateczne ukrwienie obszaru rany utrudnia gojenie. Niedo­
krwienie może wyniknąć z przyczyn chorobowych, a może być następ­
stwem zbyt ciasnego opatrunku (gips), ciasno dociągniętych szwów lub
niewłaściwego ułożenia kończyny.
Umiejscowienie rany jest jednym z bardzo istotnych czynników.
Rany na głowie i szyi, zarówno czyste, zadane ostrym narzędziem przez
chirurga, jak i urazowe — zabrudzone, goją się szybko i czysto. W ranach
chirurgicznych na głowie i szyi zrost następuje tak wcześnie, że już po
2 dobach można zdjąć szwy. Tak wcześnie zdjęte szwy nie pozostawiają
śladu na skórze, co ma istotne znaczenie w operacjach na szyi (tarczyca)
lub na twarzy. Nawet zabrudzone rany głowy i twarzy goją się stosunkowo
szybko i bez odczynu zapalnego. Związane to jest z bogatym ukrwieniem
tych okolic. Jeśli jednak zakażenie się rozwinie, to przebiega gwałtownie.
Na kończynach dolnych rany (np. po operacjach żylaków) goją się
wolno. W niektórych przypadkach po zdjęciu szwów w 10 dni po zabiegu
okazuje się, że nie ma jeszcze zrostu brzegów skóry. Zakażenia ran goleni
wymagają długiego czasu na wygojenie. Na ten proces korzystnie wpływa
pozycja leżąca i uniesienie kończyny.
W cięciach na przedniej ścianie klatki piersiowej, na brzuchu i w pach­
37
winach wstępny etap gojenia, po którym można zdjąć szwy, wynosi ok.
7 dni. Na plecach trzeba utrzymywać szwy do 2 tyg., bowiem ruchy
ramion lub zgięcie tułowia bardzo naciągają skórę tej okolicy.
Trzeba pamiętać, że płukanie rany środkami dezynfekującymi, stężo­
nymi antybiotykami lub lekami uszkadza obnażone tkanki, które są
bardziej wrażliwe na czynniki zewnętrzne niż bakterie. Otwarta rana źle
znosi wysychanie, natomiast skóra pokrywająca zeszytą ranę źle znosi
wilgotne opatrunki.
Czynniki ogólne wpływają w małym stopniu na czas i jakość gojenia
się rany. Niedożywienie, niedokrwistość oraz niedobór witamin i minera­
łów wpływają niekorzystnie na gojenie się ran. Podeszły wiek nie ma
szczególnego znaczenia, rany 80-latków goją się prawie tak samo, jak
ludzi młodszych. Rany u dzieci goją się znacznie szybciej.
Kortykosteroidy i leki cytotoksyczne opóźniają odrastanie naczyń,
rozmnażanie fibroblastów i narastanie naskórka, utrudniają też wyleczenie
zakażenia. W miejscach napromienianych promieniami jonizującymi
gojenie ran może być upośledzone.
♦ Zapamiętaj
Czynniki opóźniające gojenie ran
Zakażenie
Obecność martwiczych tkanek
Upośledzenie ukrwienia
Umiejscowienie rany
Niedożywienie
Kortykosteroidy, chemioterapia, promienie jonizujące
LECZENIE RAN URAZOWYCH
Głównym problemem leczenia ran urazowych jest niedopuszczenie
do rozwoju zakażenia w ranie, a jeśli zakażenie jest nieuniknione, to
niedopuszczenie do rozprzestrzenienia się tego zakażenia na sąsiednie
tkanki, co mogłoby doprowadzić do ciężkich powikłań.
Leczenie należy rozpocząć od podania antybiotyku i anatoksyny lub
surowicy przeciwtężcowej (patrz podrozdz. „Tężec").
Skórę wokół rany należy obmyć płynem dezynfekującym. Myjący
gazik należy przesuwać po skórze w kierunku od rany na zewnątrz, aby
zabrudzenia oddalać od rany. Na czas obmywania skóry należy ranę
zakryć lub wypełnić gazą, aby płyn dezynfekujący nie zaciekał do rany.
Po oczyszczeniu otaczającej skóry przystępuje się do oczyszczenia
38
samej rany. Do tego potrzebne są odpowiednie warunki, takie jak dobre
światło i wygodny dostęp. Brzegi rany rozchyla się haczykami lub pęsetą
i usuwa skrzepliny oraz ciała obce. Rany zanieczyszczone kurzem,
piaskiem lub podobnymi substancjami oczyszcza się przepłukiwaniem
jałowym roztworem fizjologicznym NaCl. Płyn może być wlewany z góry
z butelki, a najbardziej skuteczne jest płukanie mocnym strumieniem
wytwarzanym strzykawką. Do płukania rany nie należy używać płynów
dezynfekujących.
Dokładne oglądanie rany pozwala rozpoznać uszkodzenia wymagające
naprawy chirurgicznej, np. przecięte ścięgno lub pnie nerwowe, naczynia
krwionośne lub otwarte jamy ciała wymagające zamknięcia.
Najprostszym postępowaniem chirurgicznym jest szczelne zeszycie rany
[sutura primaria, direct primary closure). Jest to dopuszczalne tylko w ranach
zadanych czystym nożem lub ranach spowodowanych stłuczoną szybą nie
później niż 6 h po wypadku. Dla bezpieczeństwa zawsze korzystne jest
pozostawienie w ranie drenu. Grubość drenu zależy od oceny czystości rany.
W ranach zabrudzonych lub trudnych do oceny korzystnym postępo­
waniem jest wprowadzenie szwów przez brzegi rany, lecz odroczenie
zawiązania nitek o kilka dni. Szwy związuje się po spostrzeżeniu korzyst­
nego oczyszczania się dna rany. Określa się to jako szew pierwotny
odroczony (sutura secundaria, delayed closure). Po zawiązaniu szwów
pozostawiamy w ranie sączek.
1.1. Wycięcie skażonych brzegów za­
brudzonej rany przekształca ją w ranę
czystą.
W ranach znacznie zabrudzonych ze stłuczeniem brzegów są dwie
możliwości postępowania. Można pozostawić ranę otwartą na gojenie przez
ziaminowanie, a można też martwe zakażone brzegi rany wyciąć (ryc. 1.1.),
a potem ranę zeszyć z pozostawieniem sączka. Wybór postępowania zależy
od umiejscowienia rany. W miejscach, gdzie ubytek skóry mógłby spowodo­
wać zniekształcenie, jak np. na twarzy lub palcach, bardzo ostrożnie trzeba
podejmować decyzję wycięcia rany, natomiast stosunkowo łatwo można to
wykonać na brzuchu lub udzie. Trzeba się też zastanowić nad tym, czy
39
leczona rana stanowi rzeczywiste zagrożenie dla zdrowia i sprawności
chorego, usprawiedliwiające zabiegi powiększające ubytek. Wycięcie rany
jest celowe tylko wtedy, gdy uzyskuje się w ten sposób rzeczywiście czystą
ranę, którą można bez ryzyka zamknąć. Nie wystarczy wycięcie brzegów
skóry i tkanki podskórnej, najbardziej istotne jest wycięcie skażonego dna
rany, a to dno bardzo trudno określić. Szczególnie w dużych ranach trudno
ocenić, jak głęboko i w jakim kierunku rozciągają się zachyłki rany.
♦ Zapamiętaj
Leczenie ran
Anatoksyna lub surowica przeciwtężcowa
Obmycie i płukanie rany
Pierwotne zeszycie tylko w ranach czystych ciętych
Szew pierwotny odroczony
Wycięcie zakażonej rany
Opatrunek na otwartą zakażoną ranę
Drenaż służący do odpływu wydzieliny
TĘŻEC
Tężec (tetanus) jest chorobą powstającą w następstwie zakażenia rany
beztlenowymi bakteriami Clostridium tetani. Znajdują się one w postaci
zarodników w ziemi, w kurzu ulicznym, w kale zwierząt domowych,
najczęściej koni, a niekiedy także w kale ludzkim. Do wywołania choroby
nie wystarcza obecność w ranie laseczek tężca. Konieczne są jeszcze
sprzyjające warunki do rozwoju tego zakażenia i dodatkowe zakażenie
innymi bakteriami.
Szczególnie korzystne warunki rozwoju tężca istnieją w ranach tłu­
czonych i w ranach mających zachyłki, z których odpływ wydzieliny jest
utrudniony a dostęp tlenu niedostateczny. Laseczki tężca nie przenikają
do krwiobiegu. Rozwijają się w ranie, a działają na ustrój przez jady, czyli
toksyny, które uszkadzają układ nerwowy.
Objawy kliniczne. Okres od zakażenia do powstania pierwszych
objawów chorobowych wynosi najczęściej 7-14 dni. Działanie toksyn
tężca na komórki ruchowe rdzenia kręgowego powoduje skurcze mięśni.
Pierwszym objawem jest wzmożenie napięcia mięśni szyi i karku. Prawie
równocześnie występuje skurcz żwaczy, który utrudnia otwarcie ust
(szczękościsk), oraz skurcz mięśni mimicznych, co nadaje twarzy charak­
terystyczny wyraz szyderczego uśmiechu (risus sardonicus). Niewielkie
bodźce słuchowe lub wzrokowe mogą wywołać skurcz wielu mięśni
40
i drgawki. Występują zaburzenia połykania, skurcze mięśni oddechowych
i zapalenie płuc. W dalszym okresie choroby występują bolesne skiircze
mięśni prążkowanych całego ciała.
Tężec jest chorobą o bardzo ciężkim przebiegu i w ponad 50%
przypadków prowadzi do śmierci.
Rozpoznanie tężca musi opierać się na obrazie klinicznym, ponieważ
wyhodowanie drobnoustrojów jest trudne, a czasem w ogóle niemożliwe.
Zapobieganie. W zwalczaniu tężca główny wysiłek należy kierować
na zapobieganie.
Anatoksyna tężcowa jest odzjadliwioną toksyną tężcową. Przez szcze­
pienie nią można uzyskać czynną, trwałą, wieloletnią odporność przeciw
jadowi tężca. Dzieci, studenci, żołnierze i pracownicy niektórych zakładów
są poddawani obowiązkowym szczepieniom anatoksyną tężcową zmie­
szaną z anatoksyną błoniczą lub szczepionką durową. Zaleca się, aby
wszyscy ludzie byli czynnie uodpornieni anatoksyną. Stosuje się dwa
wstrzyknięcia domięśniowe w odstępie ok. 4 tyg. i trzecie — po roku.
Drugim sposobem uzyskania odporności na tężec jest podawanie
surowicy przeciwtężcowej. Surowica ta jest antytoksyną otrzymaną z krwi
bydła lub koni uodpornionych wzrastającymi dawkami anatoksyny tęż­
cowej. Jako obce białko surowica jest szybko rozkładana. Znosi ona
szkodliwość toksyny tężcowej tylko w okresie 2 tyg. po wstrzyknięciu.
Antytoksyną może wywołać odczyn anafilaktyczny lub chorobę posu-
rowiczą. Najmniejsze prawdopodobieństwo odczynu istnieje po podaniu
ludzkiej antytoksyny. Na ogół jednak dostępna jest tylko surowica końska
lub bydlęca.
W każdym zranieniu wskazane jest postępowanie zapobiegające
tężcowi. Osobom uodpornionym wcześniejszymi szczepieniami podaje się
jako dawkę przypominającą 1 ml anatoksyny w pierwszych 24 h po
zranieniu. Osobom nie szczepionym, szczepionym tylko jednorazowo, albo
gdy od szczepienia minęło ponad 5 lat lub po upływie 24 h od zranienia,
wstrzykuje się surowicę i anatoksynę w różnych miejscach ciała. Dawka
surowicy, wynosząca dla dorosłych 3000 j.m., znajduje się w jednej
ampułce w 2 ml płynu. Ilość tę powinno się wstrzyknąć w dwóch dawkach:
pierwsze wstrzyknięcie — 0,4 ml, drugie wykonane po godzinie — 1,6 ml.
Właściwe miejscowe leczenie rany, usuwanie tkanek martwiczych
i usprawnianie odpływu wydzieliny oraz podawanie penicyliny i innych
antybiotyków także przyczynia się do zapobiegania tężcowi.
Podanie surowicy lub anatoksyny tężcowej jest podstawowym obo­
wiązkiem każdego lekarza opatrującego ranę.
Leczenie. W odróżnieniu od zapobiegania, leczenie tężca nie daje
dobrych wyników. W rozwiniętej chorobie surowica działa słabo. Leczenie
tężca prowadzi się na oddziałach chorób zakaźnych lub oddziałach
intensywnej terapii, ze względu na potrzebę stosowania sztucznego
oddychania.
41
 Korzystnie działa otwarcie i wycięcie rany, płukanie wodą utlenioną,
penicylina oraz leki uspokajające i nasenne. W czasie oczekiwania na
przewóz do szpitala należy chorego na tężec umieścić w przyciemnionym
pokoju, z dala od hałasu, bo każdy bodziec może wywołać ponowny
tężcowy skurcz mięśni.

♦ Zapamiętaj
2
Tężec GOSPODARKA
WODNO-ELEKTROLITOWA
Beztlenowe Clostridium tetani
Toksyny
Skurcze mięśni
Anatoksyna = odzjadliwiona toksyna
Surowica = antytoksyna
Miejscowe leczenie rany
Penicylina Większość chorych chirurgicznych wymaga podawania płynów ze
względu na nadmierną ich utratę (wymioty, wysięk), niemożność przyjmo­
wania płynów (nudności, skutek operacji) albo głodówkę przedoperacyjną
(wskutek choroby lub przygotowania do znieczulenia). Leczący lekarz
musi ustalić, jaką objętość płynu należy choremu podać i jaki powinien być
skład tego płynu.
ZGORZEL GAZOWA
Zgorzel gazowa (gangraena emphysematosa, gas gangrene, clostridial
myositis) jest rzadkim, lecz nadzwyczaj groźnym powikłaniem ciężkich
urazów. Beztlenowce z grupy Clostridium, a najczęściej Clostridium p rz e s trz e n ie w o d n e
perfringens, powodują zakażenie, którego główną cechą rozpoznawczą
jest wytwarzanie gazu w tkankach. Zgorzel gazowa rozwija się w stłuczo­ Woda stanowi 60% masy ciała mężczyzny i 55% masy ciała kobiety.
nych mięśniach po miażdżących obrażeniach kończyn, pośladków lub Ilość wody jest zmniejszona u starszych i otyłych osób. Całkowita woda
tułowia. ustroju dzieli się czynnościowo na dwa przedziały: wodę wewnątrz­
Choroba rozwija się gwałtownie w pierwszych 24 h po urazie. Pierw­ komórkową i wodę pozakomórkową. Woda pozakomórkowa dzieli się na
szym objawem jest ból, później dołącza się spadek ciśnienia tętniczego, wodę osocza i wodę śródmiąższową. Większość objętości wewnątrz­
bladość i wstrząs septyczny. Gorączka nie jest wysoka — nie przekracza komórkowej stanowi tkanka mięśni szkieletowych.
39°C. W większości przypadków wokół rany dotykiem czuje się trzesz­
czenie gazu pod skórą. Gaz może też być widoczny na zdjęciach rent­ Tabela 2.1. Rozkład wody w ustroju
genowskich. Rana jest obrzęknięta, wycieka brunatna wodnista wy­
dzielina. Przestrzeń wodna śródkomórkowa 40% masy ciała
Zapobieganie polega na oczyszczaniu rany z martwiczych tkanek Przestrzeń wodna pozakomórkowa 20% masy ciała
i podawaniu antybiotyków. Antytoksyna nie ma znaczenia profilakty­ — woda śródnaczyniowa (oso­
cznego. cze) 5%
Leczenie — duże dawki antybiotyków, szerokie rozcięcie i wycięcie — woda śródmiąższowa 15%
martwiczych tkanek oraz duże dawki antytoksyny. Korzystna może być
tlenowa kuracja hiperbaryczna. Trzecia przestrzeń wodna nie występuje w warunkach prawidłowych.
Wskazana jest izolacja i środki zapobiegające przeniesieniu zakażenia Jest to woda utracona z czynnościowego fizjologicznego układu, groma­
na rany innych pacjentów. dząca się w tkankach z powodu np. oparzenia, urazu, obrzęku lub
43
wydzielona do przewodu pokarmowego wskutek niedrożności jelita, albo kim stężeniu sodu trzeba myśleć o hipowolemii. Natomiast wysoka
jako wysięk otrzewnowy w zapaleniu otrzewnej. Woda zawarta w trzeciej zawartość sodu w moczu chorego w hipowolemii świadczy o załamaniu
przestrzeni może być stamtąd odzyskana przez wchłonięcie, gdy pod­ wydolności nerek, które nie są w stanie zmniejszyć wydalania sodu.1
stawowe schorzenie zostanie wyleczone. W stanie zdrowia wydzielanie nerkowe wyrównuje niedostatek lub
nadmiar wody i elektrolitów zapewniając stałość środowiska wewnętrz­
Fizjologiczne źródła wody nego (homeostazę).
Doustne płyny 1500 ml
Woda zawarta w pokarmach stałych 500 ml
Woda z przemian metabolicznych 500 ml
na dobę 2500 inl

Fizjologiczna utrata wody RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA

Przez skórę i płuca 900 ml
W kale 100 ml Utrzymanie stałości stężenia jonów wodorowych (pH) ustroju jest
Mocz 1500 ml wynikiem złożonego współdziałania płuc, nerek i systemu buforów.
na dobę 2500 ml Prawidłowa wartość pH wynosi około 7,4 (7,35-7,45). Wytwarzany w prze­
mianach metabolicznych dwutlenek węgla jest wydalany przez płuca.
Utrata wody przez skórę i płuca (perspiratio insensibilis) jest wzmożona Jony wodorowe są wydzielane przez nerki, które też odpowiednio regulują
przy obfitym poceniu, podwyższonej przemianie materii, tracheostomii lub wydzielanie sodu i potasu.
kontrolowanym oddychaniu. Ilość oddawanego moczu waha się wyrównu­
jąc nadmiar lub niedostatek wody. Minimalna ilość moczu niezbędna do
wydalenia produktów przemiany materii wynosi 500-700 ml. Rozpoznanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej uzyskuje się
przez badanie gazometryczne krwi tętniczej.

Krew do gazometrii pobiera się przez nakłucie tętnicy udowej lub

promieniowej. Można też pobrać kapilarą z opuszki palca lub płatka ucha
GOSPODARKA ELEKTROLITOWA krew heparynizowaną bez kontaktu z powietrzem.

Rozmieszczenie elektrolitów jest odmienne w różnych przestrzeniach Tabela 2.2. Prawidłowe wartości gazometrii krwi tętniczej
ustroju. Najważniejszym kationem płynu pozakomórkowego jest sód,
a kationem płynu śródkomórkowego — potas. Głównymi anionami w pły­ pH 7,35-7,45
nie pozakomórkowym są chlorki i wodorowęglany, a w płynie śródkomór- Pc o 2 35-45 mm Hg (4,7-6,0 kPa)
hco3 22-26 mmol/1
kowym aniony organiczne i fosfaty. BE —niedobór zasad 4- 2,5 mEq/l
Sa02 95-99%
po2 70-116 mm Hg (9,2-15,5 kPa)
Śródkomórkowo przeważają: potas, magnez, fosfaty i sulfaty.
< Pozakomórkowo przeważają: sód, chlorki, wodorowęglany.
Procesy chorobowe mogą zaburzyć równowagę kwasowo-zasadową
Woda przemieszcza się przez półprzepuszczalne błony między tymi prowadząc do kwasicy lub zasadowicy. Wszystkie odchylenia od równo­
przestrzeniami odpowiednio do ciśnienia osmotycznego zależnego od wagi kwasowo-zasadowej prowadzą do objawów wstrząsu, tachykardii,
stężeń sodu i potasu. spadku ciśnienia tętniczego i zaburzeń świadomości.
Utrzymywanie stężeń sodu i potasu w granicach normy zależy od Kwasica metaboliczna:
czynności nerek. Nerki wydzielają bardziej stężony lub bardziej rozcień­ — przyczyny: niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, przetoka jelitowa,
czony mocz zależnie od potrzeby. Gdy ilość krwi krążącej jest mała, głodzenie, zatrucia,
spada przepływ krwi przez nerki, następuje zatrzymanie sodu ą maleje — objawy: głęboki szybki oddech, spadek ciśnienia tętniczego, tachy-
ilość wydzielonego moczu. Dlatego stwierdzając małą ilość moczu o nis­ kardia, zamroczenie,
44 1 45
 — leczenie: leczenie choroby zasadniczej, przetaczanie wodorowęg­
lanu sodu.
Kwasica oddechowa:
— przyczyna: niedostateczna wentylacja płuc,
— leczenie: poprawa wymiany gazowej w płucach.
Zasadowica metaboliczna:
— przyczyna: obfite wymioty,
— leczenie: przetaczanie roztworu fizjologicznego NaCl i KC1.
Zasadowica oddechowa:
— przyczyna: nadmierna wentylacja,
— objawy: zamroczenie, tężyczka,
— leczenie: uspokojenie chorego, zwalczanie bólu, leczenie choroby
podstawowej.
CZĘSTE ZABURZENIA
GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ
W CHOROBACH CHIRURGICZNYCH
Chory może tracić wodę i elektrolity na zewnątrz do środowiska lub
do wewnątrz przez przemieszczenie w ustroju. Przykładem utraty na
zewnątrz są wymioty, biegunka lub przetoki przewodu pokarmowego.
Przykładem utraty cło wewnątrz jest gromadzenie bogatego w białko
płynu wysiękowego w jamie otrzewnej w zapaleniu otrzewnej. Niekiedy
zaburzenia wodno-elektrolitowe są wynikiem niewydolności nerek, nie­
prawidłowości metabolicznych (cukrzyca) lub wstrząsu, a nawet niewłaś­
ciwego składu przetaczanych płynów.
Ubytki, a rzadziej nadmiar wody i elektrolitów, prowadzą do po­
wikłań pooperacyjnych, hipowolemii i niemiarowości. Wykrycie de­
ficytów jest podstawowym zadaniem lekarza. Oznaczanie laboratoryjne
stężenia elektrolitów w surowicy krwi, pomiary ilości moczu i stężeń
w moczu oraz gazometria dostarczają danych służących do prowadzenia
leczenia.
.Choremu z ostrą chorobą brzucha, który wymiotuje, gorączkuje, nie
przyjmuje płynów doustnie, trzeba już w pierwszym dniu choroby przeto­
czyć około 3000 ml roztworów elektrolitów, a jeśli choroba jest nasilona
lub chorego dostarczono do szpitala w drugim dniu choroby, przetoczenie
dożylnie 6000 ml jest niezbędne.
Zasadowica z hipochloremią i hipokaliemią w klasycznej postaci
występuje w niedrożności odźwiernika żołądka. Długotrwałe wymioty
powodują wtedy utratę jonów wodorowych. Ze względu na utratę chloru
można w surowicy stwierdzić wysokie stężenie wodorowęglanów i niskie
chlorków. Powoduje to zasadowicę. Jednocześnie spada stężenie sodu
i potasu w surowicy i postępuje ubytek wody.
46
Nerki nie mogą zmniejszyć alkalozy przez wydzielanie sodu i potasu,
gdyż obniżyłoby to krytyczne stężenie tych jonów. Mocz ma więc odczyn
kwaśny. Leczenie polega na podaniu dużych ilości wody i chlorku sodu
najlepiej jako fizjologiczny roztwór NaCl. Gdy zwiększy się diureza
należy dodać chlorek potasu.
Deficyt elektrolitów i wody pozakomórkowej
Przyczyny: wymioty, odsysanie z żołądka, przetoki przewodu pokar­
mowego, utrata do trzeciej przestrzeni, oparzenia, leki moczopędne.
Patofizjologia: ubytek przestrzeni śródkomórkowej i śródnaczyniowej,
odwodnienie izotoniczne.
Objawy: apatia, senność, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego
i centralnego żylnego, niedostateczne krążenie obwodowe, skąpomocz.
Leczenie: przetoczenie wielu litrów roztworu Ringera lub roztworu
fizjologicznego NaCl przy jednoczesnej kontroli ośrodkowego ciśnienia
żylnego.
Hipokaliemia, czyli patologiczne obniżenie stężenia potasu w suro­
wicy krwi (poniżej 3,5 mmol/1) jest częstym zaburzeniem w chirurgicznych
chorobach. Objawami są zaburzenia rytmu serca (EKG), nużliwość mięśni,
spadek ciśnienia tętniczego i objawy wstrząsu.
Leczenie polega na podawaniu potasu dożylnie powolnym wlewem
kroplowym, nie przekraczając podzielonej dziennej dawki 150 mmol.
Zazwyczaj uzupełnianie potasu trzeba prowadzić przez wiele kolejnych
dni, gdyż z osocza potas przenika do komórek, a w osoczu ponownie
stwierdza się kaliemię.
W warunkach prawidłowych stężenie potasu w surowicy wynosi
3,5-5,5 mmol/1, przy czym 98% ustrojowego potasu znajduje się śród-
komórkowo, a tylko 2% w surowicy. Po podaniu dożylnym potasu jego
stężenie w surowicy może być w granicach normy, a nadal istnieje deficyt
śródkomórkowy.
Przy prawidłowym stężeniu potasu w surowicy może istnieć znaczny
deficyt w komórkach.
Hiperkaliemię rozpoznaje się, gdy stężenie potasu w surowicy prze­
kracza 5,5 mmol/1. Przede wszystkim trzeba wtedy myśleć o niewydolności
nerek i zaczynającej się mocznicy. Rzadziej przyczyną przemijającej
hiperkaliemii są rozległe urazy, operacje, oparzenia lub nadmierna podaż
dożylna potasu.

3 Nigdy nie wiadomo dokładnie, kiedy oddech ustał. Gdy spostrzeże
RESUSCYTACJA
ODDECHOWO-KRĄŻENIOWA
(cardiopulmonary resuscitation)
Nagłe ustanie oddechu i czynności serca może zdarzyć się w każdym
miejscu, a szczególnie w zakładach służby zdrowia w związku z operacją,
znieczuleniem, podawaniem leków lub badaniami diagnostycznymi i la­
boratoryjnymi.
Ratowanie chorego po nagłym zatrzymaniu czynności serca wymaga
sprawnego i złożonego działania zespołu ludzi oraz użycia różnorod­
nego sprzętu i leków w nadzwyczaj krótkim czasie. Powodzenie jest
możliwe tylko przy zdecydowanym postępowaniu według uprzednio
opracowanego planu i posługiwaniu się wcześniej przygotowanym
sprzętem.
Resuscytacja jest walką z czasem. Pierwszym warunkiem jej powodze­
nia jest szybkość podjęcia decyzji i świadomość słuszności postępowania.
Każdy lekarz, pielęgniarka czy salowa musi działać natychmiast i zdecy­
dowanie.
POSTĘPOWANIE W RAZIE ZATRZYMANIA ODDECHU
W razie ustania oddechu lub tak znacznego jego spłycenia, że nie
zaspokaja potrzeb chorego, zabiegiem ratującym życie jest zastosowanie
sztucznego oddychania. Jeśli przyczyną zatrzymania oddechu było stop­
niowo narastające niedotlenienie, to zatrzymanie czynności serca może
nastąpić już w kilka sekund po ustaniu oddechu. Zatrzymanie oddechu
jest za wsze wydarzeniem niespodziewanym i w momencie, gdy spostrzega
się, że chory nie oddycha, nigdy nie wiadomo dokładnie, kiedy oddech
ustał. Może w tej chwili zbliżają się już do końca ostatnie sekuridy przed
48
zatrzymaniem czynności serca. Dlatego sztuczne oddychanie m usi roz­
począć — natychmiast, bez chwili wahania — pierwsza osoba, która
zauważy brak naturalnego oddechu.
się, że chory nie oddycha, należy natychmiast rozpocząć oddychanie
usta-usta.
Wczesne rozpoczęcie sztucznego oddychania jest węzłowym proble­
mem w resuscytacji. Wydłużenie niedotlenienia o kilka sekund powoduje
szkody, których nie wyrównają najlepsze leki i aparaty. Dlatego pierwsze
oddechy trzeba wykonać bez jakiegokolwiek sprzętu, a dopiero gdy
wysycenie tlenem się poprawi, można sięgnąć po aparat Ambu, rurki
dotchawicze lub inny sprzęt. Wysycenie krwi tlenem poprawia się już po
kilku wdmuchnięciach powietrza wydechowego, świadczy o tym zaróżo­
wienie skóry chorego.
Niezbędnym warunkiem skuteczności sztucznego oddychania jest
zapewnienie drożności dróg oddechowych. Prawie zawsze u nieprzytom­
nych ulega zapadnięciu gardło wskutek zwiotczenia mięśni unoszących
żuchwę i język. U leżącego na plecach żuchwa i język opadają ciężarem do
tyłu i w ten sposób zamykają drogę oddechową (ryc. 3.1). Częściowe
zwężenie powoduje chrapanie, całkowite zamknięcie uniemożliwia oddech.
3.1. U człowieka nieprzytomnego,
wskutek zwiotczenia mięśni, żuch­
wa i język opadają i zamykają dro­
gę oddechową (a). Odchylenie
głowy do tyłu, jak pokazuje strzał­
ka, otwiera drogę dla przepływu
powietrza (b).
Najlepszym sposobem otwarcia drogi oddechowej jest odgięcie głowy
do tyłu (head tilt backward). Sposób ten jest bardzo prosty i nadaje się
także do stosowania przez osoby nie będące lekarzami. Odgięcie głowy
do tyłu nie oznacza obniżenia głowy. Głowa może leżeć na poziomie ciała
lub można ją lekko unieść, np. przez podłożenie poduszki. Zgięcie do tyłu
powinno nastąpić w stawie szczytowo-potyłicznym, czyli w najwyższym
odcinku karku. Im bardziej odchyli się głowę do tyłu, tym szerzej otwiera
się szczelina gardła, pociągana przez żuchwę i tkanki dna jamy ustnej.
Jeśli podejrzewa się złamanie kręgów szyjnych, to zamiast odgięcia
głowy trzeba zastosować ogólnie znany i stosowany przy znieczuleniu
ogólnym sposób polegający na wysunięciu do przodu (podwichnięciu)
żuchwy i oparciu jej na szczęce (chin lift).
49
4 — C h iru rg ia ...
 Zatkanie drogi oddechowej ciałem obcym u nieprzytomnego i nie
oddychającego jest rzadkością i dlatego nie należy tracić czasu na
sprawdzanie drogi oddechowej, jeśli nie ma oczywistych znaków świad­
czących o tym.
Ciała obce w drogach oddechowych
— wymiociny — odwrócić twarz na bok lub ku dołowi i wygarnąć
palcem z ust, resztę chory wyrzuci kaszlem, gdy pomoże mu się
odzyskać przytomność i oddech,
— kęs, którym chory się zakrztusił i który jest przyczyną asfiksji
— ułożenie głową i ustami ku dołowi, uderzenie w plecy i energicz­
ne uciśnięcie nadbrzusza, potem oddech usta-usta,
— woda i muł u topielca —jeśli dużo, to prawdopodobnie ratunek jest
spóźniony, jeśli mało to wypłynie przy obniżeniu głowy na czas 2 s.
Próby wylewania wody z płuc topielca są niecelowe, gdyż wypływa
odrobina z ust, a woda z płuc nie cofa się. Każda czynność, która opóźnia
stosowanie sztucznego oddechu, jest szkodliwa.
Sztuczne oddychanie. Ratujący klęka lub staje z boku przy ratowanym,
odchyla głowę do tyłu, szczelnie przykłada usta do nosa lub do ust
chorego i wdmuchuje rytmicznie swoje powietrze wydechowe. Następnie
odejmuje usta od ust chorego i wtedy dzięki sprężystości płuc ratowanego
następuje wydech.
Wdmuchując powietrze przez usta,. ratownik zamyka wylot nosa
chorego swoim policzkiem. W czasie wdmuchiwania ratownik widzi
wyraźnie unoszenie i rozszerzanie się klatki piersiowej. Dzięki temu
uzyskuje sprawdzian skuteczności przewietrzania. Oddech ten nazwano
oddechem powietrzem wydechowym lub oddechem usta-usta lub
usta-nos.
Mieszanka gazowa, którą chory jest w ten sposób przewietrzany, jest
niewiele uboższa w tlen od powietrza. W powietrzu wydychanym z płuc
po przeciętnym wdechu znajduje się jeszcze 16,3% tlenu. Podczas wdmu­
chiwania z ust do ust chory otrzymuje w pierwszym rzędzie powietrze
o zupełnie nie zmienionym składzie, zawarte w obrębie dróg oddechowych
ratownika, tzw. martwej przestrzeni, która wynosi 200 ml czyli prawie
50
połowę pojemności oddechowej. Poza tym ratownik oddycha nadmiernie
głęboko i dlatego tlen jego powietrza wydechowego jest wykorzystany
w mniejszym stopniu.
Wdmuchiwanie powietrza przez nos jest korzystniejsze niż przez mi ta,
ponieważ zamknięcie ust otwiera szerzej drogę oddechową przez gardło.
Poza tym, w razie skurczu mięśni żwaczy, jest to jedyny możliwy sposób.
Powietrze jest wdmuchiwane pod pewnym ciśnieniem, które toruje
przejście do płuc rozwierając szczeliny drogi oddechowej. Ciśnienie to
pochodzi z płuc człowieka, nie ma więc obawy o przekroczenie bezpiecz­
nych granic. Prowadząc oddech dziecka trzeba wdmuchiwać mniejszą
objętość — tylko tyle, aby unosiła się klatka piersiowa.
Oddychanie pod dodatnim ciśnieniem sposobem usta-usta, aparatem
Ambu lub innym aparatem przez szczelną maskę powoduje wtłoczenie
powietrza nie tylko do tchawicy, lecz także przez przełyk do żołądka.
Rozdęty żołądek ogranicza ruchy przepony, może też pojawić się zwraca­
nie treści żołądkowej grożące zachłyśnięciem. Uciśnięcie nadbrzusza
w celu zredukowania rozdęcia żołądka może spowodować zwracanie
pokarmu. Do rozdęcia żołądka nie dochodzi, gdy oddech prowadzi się
przez rurkę wprowadzoną do tchawicy.
Rurka dotchawicza jest najpewniejszym sposobem zapewnienia droż­
ności drogi oddechowej. Jednak wprowadzenie rurki na miejscu wypadku,
w domu chorego, a nawet w szpitalu poza salą operacyjną jest bardzo
trudne, ponieważ:
— intubacja chorego leżącego na ziemi lub na podłodze jest prawie
niewykonalna, nawet dla wprawnego anestezjologa;
— nieprzytomny po wypadku ma zaciśnięte szczęki, a przy dotknięciu
laryngoskopem gardła dołącza się skurcz gardła i głośni, który trwa
aż do ustania pracy serca; nie ma warunków dla zwiotczenia chorego;
— próby intubacji oznaczają opóźnienie lub przerwanie wentylacji
innymi sposobami.
Intubacja tchawicza na miejscu wypadku jest niewykonalna. W szpi­
talu należy intubować po natlenieniu chorego oddechem usta-usta.
Najczęściej popełniany błąd to przygotowywanie się do długotrwałej
resuscytacji, gromadzenie sprzętu, przywoływanie doradców, podczas
gdy stan chorego się pogarsza. Tymczasem sukces przynosi natychmias­
towa krótka akcja bez sprzętu i intubacji.
Większość udanych resuscytacji wygląda następująco: chory zsiniał,
ustał oddech, należy wówczas przyłożyć usta do ust chorego i wdmuchiwać
powietrze; po 2-3 wdmuchnięciach skóra chorego staje się różowa
i zaczyna sam oddychać, a wkrótce odzyskuje przytomność. Natomiast jeśli
traci się czas, szuka się pomocy anestezjologa, rurki, laryngoskopu, aparatu
Ambu lub tlenu, szanse chorego pogarszają się z każdą sekundą i wtedy 30-
lub 60-minutowa resuscytacja pozostawia ciężko chorego człowieka
z ubytkami mózgowymi.
51
 Większość udanych resuscytacji jest krótka. Po kilku wdmuchnięciach
lub uciśnięciach mostka wraca oddech.
Po kilku oddechach usta-usta skóra zaróżowi się u każdego chorego,
a jeśli nie, to trzeba poprawić sposób oddychania lub otworzyć drogę
oddechową. Gdy chory jest utleniony a naturalny oddech nie wraca, to
wtedy trzeba i można bezpiecznie organizować sprzęt, zakładając, że
tętno jest wyczuwalne.
Kolejność działań w ustaniu oddechu:
1) oddech usta-usta
2) oddech aparatem Ambu przez maskę
3) intubacja tchawicza
POSTĘPOWANIE
W RAZIE ZATRZYMANIA CZYNNOŚCI SERCA
Po nagłym zatrzymaniu czynności serca tkanki obumierają z powodu
niedotlenienia. Najbardziej wrażliwa jest tkanka mózgowa, która ulega
nieodwracalnemu uszkodzeniu już po 3 min. Jeśli w tym czasie pracę
serca zastąpimy masażem, to są szanse na przywrócenie czynnych,
wydolnych skurczów serca i zachowanie żywotności mózgu. Gdy rozpo­
znaje się zatrzymanie czynności serca, nie wiadomo, kiedy dokładnie
czynność ustała, może minęło już kilka minut.
Zatrzymanie czynności serca rozpoznaje się, gdy występuje brak
tętna na tętnicach szyjnych. Inne badania są stratą czasu.
Czynność serca może ustać w postaci:
— migotania komór,
— asystolii — rozkurczowego zatrzymania będącego najczęściej skut­
kiem niedotlenienia,
— rozkojarzenia elektromechanicznego.
Rokowanie jest najlepsze w migotaniu komór, a najgorsze w roz-
kojarzeniu elektromechanicznym.
Należy natychmiast rozpocząć masaż serca.
Pośredni m asaż wykonuje się:
— przez uciskanie mostka, czyli masaż zewnętrzny (external cardiac
massage, external chest compresión),
52
— przez przeponę w czasie laparotomii.
Bezpośredni m a sa ż— po otwarciu klatki piersiowej.
Historycznie rzecz biorąc, najpierw stosowano bezpośrednią tech­
nikę masażu połączoną z operacją — torakotomią, co, znacznie opóź­
niało rozpoczęcie resuscytacji. Dopiero w 1961 r. wykazano, że ucis­
kaniem klatki piersiowej od zewnątrz można wytworzyć skuteczny
przepływ krwi.
Wykonywanie zewnętrznego masażu serca jest proste. Nie potrzeba
żadnych przyrządów. Czynności wynikają z anatomicznej budowy klatki
piersiowej. Serce graniczy od przodu z mostkiem, od tyłu z kręgosłupem.
Przez silny ucisk na mostek serce zostaje ściśnięte między nim a kręgo­
słupem. Osierdzie uniemożliwia przesunięcie serca w bok. Ucisk serca
powoduje wypchnięcie krwi z serca i dużych naczyń oraz wtłoczenie jej
do małego i dużego krążenia. Po zwolnieniu ucisku krew żylna spływa do
serca, przy czym rozprężające się ściany klatki piersiowej działają jak
wspomagająca pompa ssącą.
3.3. Zewnętrzny masaż serca. Ści­
śnięcie serca między mostkiem
a kręgosłupem wypycha krew
z serca.
Chory powinien leżeć na plecach na twardym podłożu. Ratujący staje
lub klęka z boku chorego i kładzie podstawę dłoni na dolnej części
mostka powyżej wyrostka mieczykowatego. Wyprostowane palce wystają
w bok, nie dotykając klatki piersiowej. Drugą rękę umieszcza się na
pierwszej i uciska mostek w dół, wykorzystując w potrzebie masę ciała.
Mostek powinien ulec przesunięciu o około 4 cm. Ucisk powinien
przypadać dokładnie w linii środkowej na sam mostek, a nie na żebra.
Najkorzystniejsza częstość uciskania wynosi 60/min. Częstsze uciskanie
nie pozwala na należyte wypełnienie się serca i w wyniku tego zmniejsza
się pojemność wyrzutowa. Uciskać należy szybkim ruchem. Odjęcie
ucisku powinno być zupełne, aby klatka piersiowa mogła się swobodnie
rozszerzyć. Nie należy wykonywać żadnych przerw w masażu, ponieważ
53

3.4. Zew nętrzny m asaż serca. Dłonie oparte n a dolnej części trzonu mostka
uciskają m ostek 60/min. Co 10 uciśnięć w dm uchnięcie pow ietrza do płuc.
objętość wyrzutowa wzrasta postępująco podczas pierwszych 8-10 uciś­
nięć, a każda przerwa to niweczy.
Klatka piersiowa nieprzytomnego i pozbawionego tętna chorego
okazuje się niespodziewanie giętka i wciśnięcie mostka na głębokość
4 cm jest łatwe. Tylko u starszych ludzi z rozedmową, beczkowatą klatką
piersiową jest to trudniejsze ze względu na zwiększenie odległości między
mostkiem a kręgosłupem oraz wzmożenie sztywności żeber i stawów
żebrowych. Wtedy użycie ciężaru ciała ratownika staje się konieczne.
Ważne jest ułożenie chorego na twardym podłożu, jak np. na podłodze,
stole lub na ziemi. Masaż na sprężynującym łóżku jest mniej skuteczny
i trudniejszy. U dorosłych zewnętrzny masaż serca jest męczący i wymaga
zmiany uciskającego co 5 do 10 min. U noworodka lub małego dziecka
wystarczy ucisk mostka jednym lub dwoma palcami. Użycie jednej dłoni
wystarcza u starszych dzieci. Częstość uciskania u dzieci powinna być
wyższa.
Dowodem skuteczności masażu serca jest stwierdzenie tętna na
tętnicy promieniowej, udowej lub szyjnej. Dalszym wskaźnikiem sku­
teczności krążenia krwi jest poprawa koloru skóry i zwężenie źrenic.
Po chwili masażu mogą powracać ruchy kończyn, odruch połykania
i oddech.
Zewnętrzny masaż serca jest skutecznym sposobem zapewnienia
krążenia krwi. Uciskaniem mostka można uzyskać na tętnicach ob­
wodowych ciśnienie skurczowe powyżej 100 mm Hg, a w niektórych
54
przypadkach aż 150-200 mm Hg. Ciśnienie rozkurczowe na obwodzie
jest zazwyczaj niskie — w granicach 30-50 mm Hg. Uciśnięcie aorty
brzusznej może podnieść to ciśnienie do 80 mm Hg.
Zewnętrzny masaż serca jest bardziej skuteczny niż bezpośrednie
uciskanie serca ręką po torakotomii i rozcięciu osierdzia, bowiem dzięki
zachowaniu całości klatki piersiowej, po każdym zwolnieniu ucisku
rozprężająca się klatka piersiowa zasysa krew żylną do serca. Mimo to
objętość wyrzutowa uzyskana zewnętrznym masażem serca jest mniejsza
niż przy naturalnych skurczach serca i dlatego trzeba przez defibrylację
lub inne działania dążyć do jak najwcześniejszego podjęcia samoistnych
skurczów serca.
Równocześnie z masażem serca konieczne jest zapewnienie przewiet­
rzenia płuc powietrzem wydechowym z ust do ust lub nosa. Jedno
wdmuchnięcie powinno przypadać na 6 uciśnięć serca, czyli 10 razy na
minutę. Przerwa w masażu umożliwiająca oddechowe rozszerzenie klatki
piersiowej, powinna być jak najkrótsza. W okresie między wdechami
osoba zapewniająca oddychanie utrzymuje drożność dróg oddechowych
przez całkowite odchylenie głowy do tyłu i podtrzymanie żuchwy. Dzięki
temu każdy ucisk klatki piersiowej powoduje pewne dodatkowe przewiet­
rzenie płuc.
Opisane działania mechaniczne należy wesprzeć środkami farmako­
logicznymi. Skuteczne są tylko środki podane dożylnie, trzeba więc
podłączyć dożylne przetaczanie płynów, najlepiej dekstranu lub roz­
tworów krystaloidalnych. Wstrzyknięcia dosercowe są połączone z ryzy­
kiem uszkodzeń. Są propozycje podawania leków dotchawiczo — z płuc
wchłaniają się prawie natychmiast.
Adrenalina jest najważniejszym lekiem powodującym przywrócenie
czynności serca. Podaje się 0,5 mg adrenaliny w 10 ml płynu dożylnie,
licząc na przepływ krwi wytworzony masażem. Adrenalina tonizuje
mięsień sercowy, przywraca zdolność do skurczów i jest korzystna także
w migotaniu komór. Wstrzyknięcie adrenaliny należy powtarzać co
5 min. Cennym lekiem jest też roztwór wodorowęglanu sodu, ponieważ
niedostatek utlenienia zawsze prowadzi do kwasicy. Przetaczanie
wodorowęglanu należy rozpocząć po 10 min. Jeśli resuscytacja się
przedłuża, należy oznaczyć stężenie elektrolitów i gazometrię. Lidokaina
jest korzystna w migotaniu komór, podaje się lidokainę — 50 mg
dożylnie jako jednorazową dawkę (bolus), a następnie 20 mg co 10 min.
W razie nieskuteczności lidokainy można podać meksyletynę 250 mg
dożylnie.
W przypadkach, które rokują nadzieję na wyleczenie, czynność serca
wraca na ogół już w pierwszej lub drugiej minucie masażu zewnętrznego
połączonego ze sztucznym oddechem. Postępowanie to uratowało już
życie wielu ludziom.
PLAN POSTĘPOWANIA
W NAGŁYM ZATRZYMANIU CZYNNOŚCI SERCA
Rozpoznanie. Brak tętna na tętnicy szyjnej, brak oddechu, bladość
lub sinica, szerokie źrenice, nieprzytomność. Wykonywanie innych badań
jest stratą czasu.
Pierwsza osoba rozpoznająca ustanie czynności serca:
1. Rozpoczyna uciskanie mostka — zewnętrzny masaż serca.
2. Przywołuje inne osoby na pomoc.
Druga osoba — rozpoczyna oddech usta-usta.
Podczas gdy nieprzerwanie prowadzony jest oddech i masaż serca
inne osoby wykonują kolejno:
— uniesienie kończyn dolnych,
— przyniesienie aparatu Ambu,
— wezwanie anestezjologa lub głównego lekarza,
— sprawdzenie tętna: jeśli nie jest wyczuwalne, należy poprawić
skuteczność masażu — położyć chorego na twardym podłożu, jeśli
nadal nie ma tętna — ucisnąć aortę brzuszną,
— defibrylacja 200 J,
— wlew kroplowy dożylny — dekstran lub roztwory krystaloidalne,
— intubacja tchawicza i podłączenie aparatu do narkozy lub re­
spiratora nie powinno przerwać masażu na więcej niż 15 s,
— dożylne wstrzyknięcie 0,5 mg adrenaliny w 10 ml płynu,
— wykonanie EKG.
EKG wykazuje migotanie komór — powtórzyć defibrylację: przyłożyć
łyżki defibrylatora pokryte żelem lub obłożone wilgotną gazą na mostek
i lewą łopatkę i zastosować jedno uderzenie 220 J (440 V, 2 A, w ciągu
0,25 s, odłączyć na ten czas EKG).
Jeśli serce nie podejmie czynności, należy podać dożylnie 0,5 mg
adrenaliny i uciskać serce przez dalszą minutę. Potem powtórzyć dwu­
krotnie defibrylację energią 200 lub 360 J.
EKG wykazuje asystolię:
— nie przerywając masażu powtórnie podać dożylnie adrenalinę i 1 mg
atropiny,
— uciskać serce przez 3 min. Jeśli samoistna czynność serca nie
wraca, to powtórzyć wstrzyknięcia.
Pomyśleć o przeszkodach w utlenieniu mięśnia sercowego. Jeśli serce
nadal nie wykazuje efektywnych skurczów, należy powtarzać wstrzyk­
nięcia adrenaliny, atropiny oraz wodorowęglanu sodu co 5 min. Można
też podać dobutaminę lub dopaminę.
Jeśli po chwilowym powrocie czynności serca powtarza się migotanie,
należy podać 50 mg lidokainy i wykonać defibrylację.
Jeśli resuscytacja nie była spóźniona i zostały usunięte przyczyny
niedotlenienia lub migotania, czynność serca powraca wcześnie.
56
UWAGI KOŃCOWE DOTYCZĄCE PLANU RESUSCYTACJI
Nie należy tracić czasu przed rozpoczęciem masażu na: osłuchiwanie
serca, mierzenie ciśnienia tętniczego itp. Chorego nie należy opuszczać.
Nie biec po pomoc. Nie przerywać masażu dla innych czynności. Nie
zaczynać sztucznego oddechu od intubacji tchawiczej, szukania tlenu,
nawet gdy jest blisko. Najpierw dmuchnąć.
Jeśli brak jest defibrylatora, ująć klatkę piersiową w dwie szpatułki
owinięte pojedynczą warstwą wilgotnej gazy. Szpatułki dotknąć bardzo
krótko przewodami prądu sieci elektrycznej. Podawać dożylnie adrenali­
nę, fenylefrynę lub inne leki podwyższające ciśnienie w umiarkowanych
dawkach, sprawdzając ciśnienie tętnicze.
Jeśli zatrzymanie krążenia trwało dłużej niż 10 min, wskazane jest
kilkakrotne podanie wodorowęglanu sodu co 10 min.
Pierwsza osoba rozpoznająca zatrzymanie krążenia, powinna rozpocząć
ratowanie od masażu serca. Opisano przypadki, w których jedna osoba
ratująca wykonywała masaż przez 10 min uzyskując wyleczenie. Uciskanie
klatki piersiowej przy masażu zewnętrznym powoduje pewne przewietrze­
nie płuc, jeśli istnieje drożność dróg oddechowych. Druga osoba obecna przy
zatrzymaniu serca powinna jak najwcześniej rozpocząć oddech usta-usta.
Jeszcze niedawno nie wstrzykiwano adrenaliny przed badaniem EKG.
Dzisiaj przeważa zdanie, że poprawa napięcia ściany serca uzyskana
przez adrenalinę sprzyja, a nawet często jest niezbędnym warunkiem
powodzenia defibrylacji. Nawet wtedy, gdy jesteśmy przekonani, że
występuje migotanie i najbardziej istotnym zabiegiem jest defibrylacja,
trzeba także zaczynać od masażu serca podjętego natychmiast, aby
zapewnić choć minimalne krążenie na czas do włączenia defibrylatora.
Chociaż jesteś przekonany, że w danym przypadku najważniejsza
jest defibrylacja, zacznij resuscytację od masażu serca i prowadź do
czasu położenia elektrod defibrylatora na klatkę piersiową.
Jeśli nie jest możliwe przeprowadzenie badania EKG, a mimo właściwe­
go utlenienia, masażu i leków nie wraca czynność serca, to należy wykonać
defibrylację. Prąd 200-300 J nie uszkadza mięśnia sercowego w asystolii.
ROKOWANIE
Rokowanie po resuscytacji jest zależne od wielu czynników: od tego,
czy chory był obserwowany w czasie zatrzymania krążenia, od przyczyny
zatrzymania i od czasu podjęcia działań ratunkowych.
57
 Resuscytacje wypadków na sali operacyjnej i w salach zabiegowych,
np. przy cewnikowaniu serca są skuteczne w 90% przypadków, w szpitalu
poza salami zabiegowymi w 20%, a poza obiektami służby zdrowia
skuteczność jest prawie zerowa.

BEZPOŚREDNI MASAŻ SERCA
Bezpośredni masaż oznacza uciskanie serca ręką wprowadzoną do
klatki piersiowej przez operacyjne otwarcie klatki piersiowej i rozcięcie
osierdzia.
W skazania do tego postępowania są następujące:
— tamponada serca,
— wiotka klatka piersiowa — złamanie wielu żeber,
— deformacja klatki piersiowej uniemożliwiająca zewnętrzny masaż,
— przenikający uraz klatki piersiowej,
— zatrzymanie serca w trakcie operacji torako- lub kardiochirurgicznej.
Zalety bezpośredniego masażu: większa pojemność wyrzutowa, moż­
liwość obserwacji serca, skuteczniejsza defibrylacja: ucisk aorty może
poprawić ciśnienie wieńcowe.
Wadą tej metody jest opóźnienie przywrócenia krążenia i większe
zagrożenie uszkodzenia serca. Badania anatomopatologiczne wykonane
po bezpośrednim masażu aż w 75% wykazują ślady urazów mechanicz­
nych, w tym 10% ciężkich uszkodzeń uniemożliwiających pracę serca.
Przy niewłaściwym masażu zewnętrznym też zdarzają się uszkodzenia,
lecz dotyczą one tylko żeber i przyległych tkanek, a nie serca.
4
WSTRZĄS
PRZYCZYNY I OBJAWY WSTRZĄSU
Wstrząs (shock) jest pojęciem ogólnym oznaczającym nagłe załamanie
sił i pogorszenie się stanu chorego niezależnie od przyczyny. Zmniejszenie
przepływu krwi przez tkanki powoduje niedostateczne zaopatrzenie
komórek w tlen i upośledzenie czynności wielu narządów (multiple organ
failure — MOF).
Spadek ciśnienia tętniczego jest najważniejszym objawem wstrząsu,
nie jest jednak jego synonimem. Zdarzają się stany hipotensji bez wstrząsu
i wstrząs przy wartościach ciśnienia uważanych za normę. W pierwszej
fazie wstrząsu ciśnienie pozostaje w granicach normy.
W tabeli 4.1. można zobaczyć, jak bardzo różne mogą być przyczyny
wstrząsu. Niezależnie od przyczyny, wstrząs jest zawsze poważnym
zagrożeniem życia i wymaga szybkiej pomocy.

♦ Zapamiętaj

WSKAZANIA DO RESUSCYTACJI Wstrząs

Tak jak wszystkie działania medyczne, tak i resuscytacja powinna być Różne przyczyny
stosowana z zachowaniem odpowiednich wskazań. Należy stosować Nagłe załamanie sił chorego
resuscytację w każdym nagłym zatrzymaniu czynności serca, jeśli są­ Zmniejszenie przepływu krwi
dzi się, że można usunąć czy zmienić przyczynę tego zatrzymania. Na Hipoksja komórek
przykład można liczyć na to, że wykrwawionemu choremu przetoczy się Niewydolność wielu narządów
płyny, że chorego zatrutego gazem przewietrzy się, że choremu, u którego Spadek ciśnienia tętniczego
przedawkowano lek, stworzy się szansę na eliminację tego leku. Próby
resuscytacji nie są uzasadnione u chorego umierającego z powodu
przewlekłej znanej choroby, np. nowotworu złośliwego. Taki chory ma
prawo do spokojnej, godnej śmierci. We wszystkich odmianach wstrząsu pewne objawy i wygląd pacjenta
Zawsze należy podjąć próbę resuscytacji, gdy zatrzymanie serca są podobne:
i oddechu jest nieoczekiwane lub niewytłumaczalne. — początkowo niepokój, potem apatia,
59
 — skóra blada i chłodna, później pokryta kroplami potu, Tabela 4.1. Czynniki wstrząsorodne
— szybki oddech,
— ciśnienie tętnicze skurczowe poniżej 80 mm Hg, później nieozna- Wstrząs hipowolemiczny — utrata
czalne, objętości
— tętno bardzo szybkie, później niewyczuwalne. a) zewnętrzna utrata płynu krwotok: rana, krwawiący wrzód,
krwawiący żylak
żołądkowo-jelitowa: wymioty, bie­
gunka
♦ Zapamiętaj nerkowa: cukrzyca, moczówka,
nadmiar leków moczopędnych
Objawy wstrząsu skórna: oparzenia, wysięk, poce­
nie
b) wewnętrzna utrata płynu uraz: zmiażdżenie, złamanie mie­
Niepokój -» apatia
dnicy, krwawienie do opłucnej lub
Bladość, pot otrzewnej
Szybki oddech wodobrzusze: zapalenie otrzewnej
Spadek ciśnienia lub trzustki
Tachykardia niedrożność jelit
Wstrząs kardiogenny
a) choroba serca zawał
zaburzenie miarowości
Rozróżnia się wstrząs hipodynamiczny, który wynika z niedostatecz­ ciężka niewydolność zastoinowa
nego dowozu tlenu z powodu ubytku krwi krążącej lub płynów ustrojo­ ostra niedomykalność zastawek,
wych, i wstrząs hiperdynamiczny w następstwie zwiększonego zapo­ pęknięcie przegrody
trzebowania komórek na tlen przy normowolemii, co często łączy się ze b) opory w krążeniu zator tętnicy płucnej
znacznym podwyższeniem temperatury ciała. Przykładem może być tamponada serca
przełom tarczycowy. Każdy wstrząs hiperdynamiczny przechodzi z czasem tętniak rozwarstwiający aorty
Wstrząs septyczny zakażenia
w fazę hipodynamiczną. W celu określenia drugiej fazy ciężkiego wstrząsu endotoksyny
używa się też terminu zapaść. Wstrząs neuropatyczny przedawkowanie leków — narko­
za, zatmcia
uszkodzenie rdzenia kręgowego
Wstrząs anafilaktyczny
Wstrząs endokrynologiczny choroba Addisona
przełom tarczycowy
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY Wstrząs z niedotlenienia hypoxia, anoxia

Wstrząs hipowolemiczny (hypovolemic shock) — zwany też oligo-

wolemicznym — jest spowodowany prawdziwym zmniejszeniem wypeł­
nienia naczyń krwionośnych wskutek nagłego ubytku krwi całkowitej
lub osocza z przestrzeni naczyniowej. Ciśnienie tętnicze utrzymuje się
początkowo dzięki skurczowi naczyń obwodowych (centralizacja krąże­
nia), zmniejsza się bowiem objętość łożyska naczyniowego i objętość
przepływu. Gdy ten wyrównawczy mechanizm przestaje wystarczać,
następuje spadek ciśnienia i nasila się niedotlenienie tkanek. Przy
braku działań leczniczych prowadzi to do nieodwracalnego uszkodzenia
ważnych dla życia ośrodków. Wstrząs staje się wstrząsem nieodwracal­
nym. Dlatego wczesne rozpoznanie i intensywne leczenie wstrząsu jest
bardzo istotne.
Najczęstszymi przyczynami wstrząsu hipowolemicznego są: obfity
krwotok, rozległe oparzenie, ostra choroba brzuszna lub ciężki uraz.
60
Szybka utrata 20% objętości krwi powoduje łagodny wstrząs wyrów­
nany, utrata 35% prowadzi do poważnego wstrząsu. Szybki spadek
objętości krwi o 45% jest przyczyną bardzo ciężkiego wstrząsu, a przy
utracie 50% dochodzi często do śmierci. Szczególnie groźna jest bardzo
szybka utrata objętości, nie pozwalająca na zadziałanie mechanizmów
wyrównawczych. Objętość krwi stanowi około 7% masy ciała, u mężczyzny
70 kg jest to 5 1.
Objawy. W okresie wstrząsu wyrównanego nie ma spadku ciśnienia
tętniczego dzięki kompensacyjnemu obkurczeniu naczyń. Mimo to stwier­
dza się już wtedy bladość, ochłodzenie i zwilgotnienie skóry. Występuje
61
tachykardia, chory ma pragnienie i czuje się osłabiony. Występuje
hipotensja ortostatyczna — gdy chory leży, czuje się dość dobrze i ma
prawidłowe ciśnienie. Mdleje, gdy stanie, a nawet w pozycji siedzącej.
W tym okresie rozpoczęcie znieczulenia mogłoby doprowadzić do zapaści.
Gdy niedobór objętości narasta, powstaje wstrząs utrwalony, w którym
spadek ciśnienia tętniczego jest znaczny niezależnie od pozycji ciała.
Niektórzy rozpoznają wstrząs utrwalony, gdy ciśnienie spada poniżej
80 mm Hg, są jednak duże różnice w indywidualnej tolerancji. W utrwa­
lonym wstrząsie chory skarży się na duszność, ziewa, jest senny i może
wpaść w śpiączkę. Stan pogarsza się dalej, ciśnienie i tętno stają się
nieoznaczalne. Jeśli nie rozpocznie się działań przeciwwstrząsowych,
następuje śmierć.
Opracowano różne wskaźniki służące do oceny głębokości wstrząsu.
Najprostszym z nich jest wskaźnik wstrząsowy Allgóera.
im częstość tętna/min
Wskaźnik wstrząsowy = —:---------------- ;— r-r-;-------------------------- n—
Ml n skurczowe ciśnienie tętnicze w mm Hg
Dla osoby zdrowej wskaźnik wynosi około 0,5 = 60 : 120
Wartości bliskie 1 = 100 : 100 świadczą o zagrożeniu, a wartości
ponad 1 odpowiadają utrwalonemu wstrząsowi 120 : 80 = 1,5.
♦ Zapamiętaj
Okresy wstrząsu
hiperdynamiczny -» hipodynamiczny
i wstrząsu. Daje też czas na oznaczenie grupy krwi, próbę krzyżową
wyrównany
4 Trzeba wybierać najłatwiejszy, zabierający najmniej czasu dostęp do
utrwalony
4 We wstrząsie żyły są często zapadnięte, wtedy wykonuje się wenesekcję.
nieodwracalny, zapaść
Zapobieganie. Zagrożenie powstania wstrząsu hipowolemicznego
występuje po urazach oraz przy każdym zabiegu leczniczym, a także
diagnostycznym. Umiejętność przewidywania zagrożeń i odpowiednie
kształtowanie działań jest istotą sztuki medycznej. Trzeba usilnie dbać
o ograniczenie ubytku krwi w czasie operacji. Jeśli chory wymiotuje albo
traci płyn do światła jelita, np. w niedrożności, to nie można dopuścić do
powstania deficytu, lecz trzeba przetaczać i uzupełniać ubytki płynu
równocześnie z ich powstawaniem. Współczesna medycyna ma rozwinięte
możliwości uzupełniania wszelkich braków.
62
Jeśli chory jest w stanie, z którego może rozwinąć się wstrząs, należy
podjąć wszystkie działania wyliczone poniżej w leczeniu wstrząsu.
Są dwie tendencje w niesieniu pomocy przez karetki pogotowia.
Jedna reprezentowana przez teoretyczne podręczniki, wymagająca staran­
nego unieruchomienia złamań, nakładania spodni przeciwwstrząsowych,
badania neurologicznego, mierzenia ciśnienia i EKG oraz przetaczania
płynów. Druga tendencja — od dawna realizowana przez pogotowie,
a ostatnio reprezentowana także w naukowych artykułach — to gdy grozi
wstrząs, umiejętne położenie chorego na nosze i przewiezienie jak
najszybciej do szpitala. Optymalnym rozwiązaniem jest obszerna karetka,
w której można przy dobrym dostępie do chorego wykonywać niektóre
zabiegi i badania.
Leczenie. Należy działać szybko. Wstrząs rozwija się w czasie, czas
decyduje o powodzeniu leczenia. Najważniejsze jest uzupełnienie ob­
jętości wypełnienia naczyń.
Należy jednocześnie:
— Ułożyć chorego wygodnie, unieść kończyny dolne.
— Zapewnić swobodny oddech. Usunąć przeszkody oddechowe.
— Usunąć przyczynę wstrząsu:
odmę wentylową,
tamponadę serca,
powstrzymać zewnętrzny krwotok.
— Ogrzać chorego (nadmiar ciepła jest szkodliwy).
— Opanować ból i uspokoić lęk.
— Przetaczać dożylnie płyny.
Przetaczanie rozpoczyna się od płynu Ringera lub innego izotonicz-
nego roztworu elektrolitów. Szybkie przetoczenie 1-2 1 roztworu Ringera
zwiększa objętość krwi i w wielu przypadkach wystarcza do opanowania
i ocenę diagnostyczną.
żyły i dlatego należy zaczynać przetaczanie od nakłucia żyły obwodowej.
Jeśli zamierza się mierzyć ośrodkowe ciśnienie żylne, należy odpowiedni
cewnik wprowadzić po przetoczeniu pierwszych litrów płynu przez żyłę
obwodową. Przy nakłuciu żyły pobiera się krew do badań.
Dekstran jest bardzo skutecznym środkiem uzupełniającym objętość
krwi i usprawniającym mikrokrążenie. Zalety dekstranu przedstawiono
w rozdziale: „Leczenie krwią i lekami osoczozastępczymi".
Gdy ustalono grupę krwi i wykonano próbę krzyżową można rozpocząć
przetaczanie krwi. Przed podaniem trzeba ogrzać krew do temperatury
ciała, jest to szczególnie ważne, gdy przetacza się dużą ilość krwi. Jeśli
zachodzi obawa przeciążenia krążenia, określa się ośrodkowe ciśnienie
żylne za pomocą odgałęzienia podłączonego do zestawu do przetaczania.
Przetaczanie osocza jest wskazane, gdy doszło do zagęszczenia krwi, np.
przy oparzeniu, zapaleniu otrzewnej lub niedrożności. Osocze jest zbie­
63
rane od wielu dawców i dlatego stwarza największe zagrożenie przenie­
sienia wszczepiennego zapalenia wątroby. Wady tej nie ma albumina.
Tradycyjnie uważa się krew za najbardziej wartościowy materia! do
przeciwwstrząsowego stosowania. Ukazało się jednak wiele doniesień
0 badaniach, z których wynika wysoka wartość przeciwwstrząsowa roz­
tworów krystaloidów, takich jak płyn Ringera lub fizjologiczny roztwór
NaCl. Roztwory te są łatwo dostępne i nie mają wielu wad i działań
niepożądanych związanych z krwią.
Nigdy nie należy przetaczać krwi bez oznaczenia jej grupy i próby
krzyżowej. W celu przyspieszenia przetaczania można przetaczać przez
kilka wkłutych igieł oraz przetaczać pod ciśnieniem, stosując pompki
wtłaczające powietrze ponad płyn w butli. Trzeba uważać, aby nie
wtłoczyć powietrza do żył.
Niedostateczne ukrwienie tkanek w przebiegu ciężkiego wstrząsu
prowadzi do beztlenowego metabolizmu komórkowego, wskutek czego
narasta produkcja kwasów organicznych i może rozwinąć się kwasica.
Kwasica upośledza rzut serca i perfuzję tkanek i może doprowadzić do
migotania komór. W celu zmniejszenia kwasicy wskazane jest przetocze­
nie roztworu wodorowęglanu sodu. Przedtem trzeba gazometrią upewnić
się, czy występuje kwasica i jak jest duża.
W leczeniu wstrząsu stosuje się różne środki farmakologiczne, lecz
zdania o każdym z nich są podzielone. Stosuje się leki zwężające naczynia.
Powszechnie stosowany jest prednizon, który przynosi podwyższenie
obniżonego ciśnienia tętniczego.
Ciężkiemu wstrząsowi często towarzyszy ostra niedomoga nerek,
szczególnie gdy przyczyną jest oparzenie lub rozległe zmiażdżenie. Jeśli
— mimo właściwego uzupełnienia płynów — ilość wydalanego moczu
w czasie godziny jest zbyt mała, wskazane jest podanie mannitolu.
Mannitol powoduje znaczny wzrost osmolalności osocza, a przez to
wzrost objętości osocza. Prowadzi to do energicznej diurezy osmotycznej
1 zapobiega niedomodze nerek. Działanie mannitolu jest skuteczne, gdy
powoduje wydzielanie 50 ml moczu na godzinę. Dawka mannitolu nie
powinna przekraczać 50 g (250 ml 20% roztworu). Przed podaniem
mannitolu musi być uzupełniona objętość płynu.
♦ Zapamiętaj
Wstrząs hipowolemiczny
Ubytek krwi lub osocza
Spadek ciśnienia i przepływu
Przetaczać płyny, dekstran
Ułatwiać oddech
Usunąć przyczynę wstrząsu
Wodorowęglany, prednizon, mannitol
64
OCENA SKUTECZNOŚCI DZIAŁAŃ PRZECIWWSTRZĄSOWYCH
Wstrząs zmienia się szybko w czasie, ustępuje lub narasta. Aby ocienić
przebieg zaburzeń patologicznych i skuteczność własnego postępowania
konieczna jest ścisła obserwacja chorego.
Należy monitorować co najmniej następujące parametry:
— częstość tętna, ciśnienie tętnicze, liczbę oddechów i ośrodkowe
ciśnienie żylne — co 30 min,
— diurezę — co 1 h,
— hematokryt — co kilka godzin,
— zapisywać ilość podanych płynów,
— stała obserwacja wzrokowa, stan przytomności, kolor i wilgotność
skóry, osłuchiwanie płuc i serca,
— zdjęcie klatki piersiowej — co 24 h (jeśli potrzeba — częściej).
W każdym indywidualnym przypadku konieczne są też badania
związane z chorobą zasadniczą, będącą przyczyną wstrząsu.
O poprawie i skuteczności leczenia świadczy zwolnienie tętna i wzrost
ciśnienia oraz zaróżowienie i suchość skóry. Jeśli poprawa nie następuje,
należy podejrzewać, że istnieje jakieś nie rozpoznane dotychczas zabu­
rzenie. Może to być utrzymująca się utrata krwi albo nie rozpoznany uraz
klatki piersiowej, jak tamponada serca, odma opłucnowa, stłuczenie
płuca, uraz mózgu, pęknięcie trzew brzusznych lub współistniejąca
choroba, odchylenia elektrolitowe, posocznica albo uszkodzenie wskutek
długotrwałej hipoksji.
WSTRZĄS SEPTYCZNY
Wstrząs septyczny jest skutkiem toksemii wywołanej ciężkim zakaże­
niem. Obok bezpośredniego działania toksyn, obniżenie przepływu krwi
przez tkanki powoduje anoksję i uszkodzenie komórek. Zwłaszcza zaka­
żenia bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowymi powodują rozwój
wstrząsu.
Wstrząs septyczny jest przeważnie połączony z posocznicą. Tylko
zakażenia beztlenowe powodują wstrząs samym działaniem toksyn.
Częstym punktem wyjścia jest zakażenie układu moczowego, zakaże­
nie w narządach jamy brzusznej, a u chorych prowadzonych na oddechu
kontrolowanym — zapalenie płuc.
Wstrząs septyczny występuje przede wszystkim u pacjentów, którzy
wskutek zmniejszenia odporności stali się podatni na powstanie posocz­
nicy. Są to chorzy z cukrzycą, marskością wątroby, rozsianymi chorobami
nowotworowymi, po chemioterapii i leczeniu immunosupresyjnym. Poda­
tni na wstrząs septyczny są chorzy chirurgiczni po dużych operacjach
i zabiegach połączonych z zakażeniem układu moczowego, dróg żółcio­
wych i przewodu pokarmowego. Rozpowszechnienie cewników dożyl­
5 — C h iru rg ia ... 65
nych, stosowanie kortykosteroidów i wydłużenie życia ludzi z przewlek­
łymi chorobami zwiększyło częstość wstrząsu septycznego.
Objawy. Charakterystyczną cechą wstrząsu septycznego jest hiperme-
tabolizm, więc podstawowym objawem jest wysoka gorączka. Pierwszy
okres wstrząsu septycznego jest typowym przykładem wstrząsu hiperdy-
namicznego, określanym też jako wstrząs ciepły. Następuje znaczne
podwyższenie przemiany materii i przyspieszenie krążenia krwi. Stanowi
to duże obciążenie układu krążenia i oddychania. Zwiększenie przepływu
krwi nie łączy się z poprawą utlenienia tkanek, gdyż krew płynie przez
otwarte połączenia tętniczo-żylne. Wcześnie następuje uszkodzenie nerek.
W dalszym przebiegu wstrząs hiperdynamiczny przechodzi w zimny
wstrząs hipodynamiczny. Następuje oligowolemia wskutek zwiększenia
przepuszczalności i uszkodzenia ścian naczyń. W okolicy, gdzie rozwija
się zakażenie (otrzewna), duża ilość płynu przechodzi poza naczynia.
Wskutek zagęszczenia krwi wzrasta hematokryt, w niektórych przypad­
kach aż do 60. Powoduje to znaczne zwiększenie oporów w krążeniu.
Wstrząs septyczny należy podejrzewać, gdy u chorego z ogniskiem
zakażenia występują następujące objawy nie wyjaśnione innymi przy­
czynami:
— spadek ciśnienia i przyspieszenie tętna powyżej 100,
— zaburzenia psychiczne,
— wysoka leukocytoza,
— skaza krwotoczna,
— niedrożność jelit.
Powikłania. Charakterystyczne dla wstrząsu septycznego są następu­
jące powikłania:
1. Nieprawidłowości krzepnięcia krwi, których częstym obrazem klini­
cznym jest rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (disseminated
intravascular coagulation — DIC).
2. Niewydolność oddechowa jest główną przyczyną śmierci we wstrzą­
sie septycznym. W ostrej niewydolności oddechowej (acute re­
spiratory distress syndrome — ARDS) występuje obrzęk i niedodma
płuc, krwawienie i drobne zakrzepy naczyniowe. Maleje krytycznie
pojemność oddechowa.
3. Niewydolność nerek (oliguria) jest stałym objawem wstrząsu wsku­
tek zmniejszenia przepływu krwi. Może nastąpić martwica cewek.
4. Niewydolność mięśnia sercowego. Najczęściej jest to niedomoga
lewokomorowa.
Badania laboratoryjne. Do czasu odtworzenia nawodnienia hemato­
kryt jest wysoki. Leukocytoza wynosi 15 000-30 000. Liczba płytek jest
zmniejszona, a czasy prób krzepnięcia są wydłużone. Wzrasta stężenie
mocznika i kreatyniny.
66
We wczesnych okresach wstrząsu septycznego stwierdza się zasa-
dowicę, a w późniejszym stadium — kwasicę. W niektórych przypadkach
udaje się wyhodować z krwi drobnoustroje, częściej jednak hodowle
są ujemne, co nie wyklucza bakteriemii ani rozpoznania wstrząsu se­
ptycznego.
Leczenie wstrząsu septycznego
Leczenie chirurgiczne jest często leczeniem przyczynowym. Punktem
wyjścia choroby może być ropień, ropowica, zgorzel jelita, wodonercze
lub wiele innych zakażeń, w których wyleczenie zależy od wycięcia
i drenażu. Operację należy wykonać jak najwcześniej, także u chorego
w ciężkim stanie. Przed rozpoczęciem operacji wskazane jest przetoczenie
kilku litrów płynu.
Wspomaganie utlenienia polega na wzbogaceniu tlenem gazów
oddechowych przez podawanie tlenu do nosa, przez maskę lub rurkę
dotchawiczą. Wskazane może być stosowanie oddechu wspomaganego
lub zastępczego respiratorem.
Przetaczanie płynów. W pierwszym okresie może być potrzebne
przetoczenie około 10 1 roztworów elektrolitów i glukozy pod kontrolą
pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego. Jeśli maleje pH krwi, podaje się
niedużą ilość wodorowęglanów.
Oliguria nie jest przeciwwskazaniem do podawania dużej ilości płynu.
Antybiotyki są obok leczenia chirurgicznego leczeniem przyczyno­
wym. Wszystkie leki należy podawać dożylnie, ponieważ obniżenie
perfuzji powoduje bardzo wolne wchłanianie z tkanki podskórnej lub
mięśniowej. Przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami pobiera się
materiał (ropę, wysięk, krew) do badania bakteriologicznego. Wynik tego
badania będzie znany po kilku dniach. W tym czasie trzeba rozpocząć
leczenie antybiotykami o szerokim zakresie działania. Dobrym zestawie­
niem jest gentamycyna lub amikacyna z cefalosporyną. Skuteczna jest
też piperacylina lub ciprofloksacyna. Antybiotyki trzeba dostosować do
źródła zakażenia.
W zakażeniach tkanek miękkich towarzyszących zapaleniu kości
należy podejrzewać obecność gronkowców, w zakażeniach brzusznych
—bakterie Gram-ujemne i beztlenowe, w oparzeniu — Pseudomonas. Jeśli
podejrzewa się zakażenie beztlenowcami Bacteroides, skuteczna będzie
klindamycyna, metronidazol i chloramfenikol. Leczenie aminoglikozyda-
mi trzeba ograniczyć w razie oligurii. Gdy nadejdzie antybiotykogram
dalsze leczenie należy prowadzić na podstawie jego wyników, pamiętając
o częstym wykonywaniu kolejnych badań bakteriologicznych.
Leki. Jeśli ciśnienie tętnicze jest niskie, wskazane może być stosowanie
małych dawek dopaminy (2-5 |j.g/kg/min, co oznacza 200 mg w 500 ml
roztworu podawane pompą przez 10 h lub w powolnym przetaczaniu
12 kropli na minutę). Większe dawki pogarszają przepływ nerkowy.
Korzystny jest też izoproterenol. Wszystkie leki trzeba podawać dożylnie.
Na temat wartości podawania kortykosteroidów we wstrząsie septycz­
nym zdania są podzielone. Kortykosteroidy sprzyjają opanowaniu wstrzą­
67
su i podniesieniu ciśnienia, lecz zmniejszają oporność przeciw zakażeniu.
Dlatego w okresie ciepłym wstrząsu lepiej jest wstrzymać podawanie WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
kortykosteroidów, natomiast podawać je, gdy wstrząs się pogłębia i prze­
chodzi w fazę hipodynamiczną. Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić w ciągu niewielu sekund lub
Trzeba też podawać leki zapobiegające powstaniu wrzodu stresowego minut po pozajelitowym podaniu zwierzęcych surowic lub pewnych
żołądka. środków farmakologicznych, włącznie z antybiotykami. Reakcje te wy­
stępują także, choć znacznie rzadziej, po środkach i produktach spożyw­
czych przyjętych doustnie. Anafilaksja stanowi nadwrażliwość wywołaną
♦ Zapamiętaj poprzednim wstrzyknięciem lub spożyciem danej substancji.
Najważniejsze objawy wstrząsu anafilaktycznego to:
Wstrząs septyczny — uogólniony obrzęk i pokrzywka,
— utrudnienie oddychania, świst wydechowy, dychawica, kaszel,
Ciężkie zakażenia duszność, lęk.
Bakterie Gram-ujemne i beztlenowe W ciężkich przypadkach następuje spadek ciśnienia, rozszerzenie
Posocznica lub toksyny źrenic, nietrzymanie moczu, drgawki, utrata przytomności i zgon.
W osłabionej oporności gorączka
Niewydolność nerek Zapobieganie. Zapobieganie polega na wykonywaniu prób uczulenio­
Niewydolność oddechowa wych na surowice zwierzęce lub inne leki, które mogą wywołać odczyn
Niewydolność mięśnia sercowego anafilaktyczny. Surowicę przeciwtężcową wstrzykuje się metodą Besredki,
Kwasica podając na początku V5 dawki, czyli 0,4 ml, a po godzinie resztę — 1,6 ml. Po
podaniu surowicy należy mieć kontakt z chorym, co najmniej przez godzinę.

Leczenie. Najważniejszym zadaniem jest podtrzymanie oddychania

WSTRZĄS KARDIOGENNY
Wstrząs kardiogenny jest ostrą niewydolnością krążenia spowodowaną
spadkiem rzutu minutowego. Może być wywołany między innymi maso­
wym zatorem płucnym, zawałem serca, tamponadą serca lub innymi
chorobami serca. Rozpoznanie wstrząsu kardiogennego jest istotne, gdyż
przeciwwskazane jest wtedy intensywne nawadnianie w odróżnieniu od
typowego w chirurgii wstrząsu oligowolemicznego.
♦ Zapamiętaj
przez utrzymanie drożności dróg oddechowych i natlenienie. Jeśli oddech
ustał, konieczne jest sztuczne oddychanie najlepiej metodą usta-usta.
Wdmuchiwane pod ciśnieniem powietrze udrażnia drogi oddechowe
zamknięte obrzękiem. Po uzyskaniu natlenienia metodą usta-usta, o czym
świadczy zaróżowienie skóry, można starać się włączyć oddychanie
dostępnymi aparatami przez rurkę tchawiczą.
We wstrząsie anafilaktycznym lekiem z wyboru jest adrenalina podana
dożylnie — 0,2 mg, rozcieńczona w roztworze soli kuchennej lub glukozy.
Można też podać adrenalinę domięśniowo — 1 mg, choć wtedy działanie
jest powolne. Dawki adrenaliny trzeba powtarzać w razie potrzeby co
5-10 min. Drugim lekiem jest prednizon, który podaje się dożylnie 100 mg,
a potem powtarza zależnie od stanu chorego.
Korzystne jest też dożylne podanie aminofiliny.

Rodzaje wstrząsu ♦ Zapamiętaj

hipowolemiczny = oligowolemiczny Wstrząs anafilaktyczny

septyczny
kardiogenny Po wstrzyknięciach
anafilaktyczny Obrzęk, pokrzywka
neuropatyczny, rdzeniowy Duszność, świst oddechowy
Zapaść
Adrenalina, prednizon

68

5
LECZENIE KRWIĄ,
PREPARATAMI KRWI
I LEKAMI OSOCZOZASTĘPCZYMI
Przetaczanie krwi jest powszechnie uznaną metodą leczenia, w nie­
których przypadkach niezbędną do podtrzymania życia. Stwarza jednak
wiele zagrożeń. Szczegółowo wypracowane metody przetaczania i przy­
gotowania krwi oraz preparatów krwiopochodnych zmniejszyły praw­
dopodobieństwo wystąpienia tych zagrożeń, jednak nie chronią przed
nimi całkowicie. Wskazania do przetoczenia krwi trzeba więc ograniczyć
do przypadków koniecznie tego potrzebujących.
Zapobieganie utracie krwi w czasie operacji jest lepsze niż uzupeł­
nianie ubytku. Dokładność wykonania zabiegu, utrzymywanie normoter-
mii w długotrwałych operacjach, wczesne leczenie kwasicy zmniejszają
utratę krwi. Najważniejsze jest staranne miejscowe opanowywanie krwa­
wienia pod kontrolą wzroku, a jeśli inne metody zawiodą, ucisk dużymi
tamponami skutecznie powstrzymuje krwotok zarówno z jam ciała,
wątroby i miednicy, jak i z kończyn.
Wchłaniałne gąbki i materiały nasycone trombiną lub in n y m i środkami
pomagają tamować krwawienie z narządów miąższowych. W działaniach
przedszpitalnych utratę krwi zmniejszają opaski, spodnie uciskające dolną
połowę ciała i pneumatyczne szyny.
WSKAZANIA DO PRZETOCZENIA KRWI
I PREPARATÓW KRWI
Krew pełna jest wskazana tylko w krwawieniach, w których chory
traci powyżej 30% swojej objętości, czyli około 1500 ml. Nie należy
podawać pełnej krwi celem leczenia niedokrwistości ani celem tonizacji
i wsparcia sił chorego lub do leczenia niedoboru płytek krwi.
70
Koncentrat krw inek czerwonych. Masa erytrocytarna. Uzyskuje się
z pełnej krwi przez usunięcie osocza. Z jednego litra krwi pobiera się
200-330 ml osocza.
Koncentrat jest wskazany do leczenia ostrego ubytku krwi i ciężkich
postaci niedokrwistości — zwiększa liczbę krwinek czerwonych. Dla
większości chorych z niedokrwistością lepsze jest leczenie preparatami
żelaza, witaminą B12 i kwasem foliowym, a w szczególnych przypadkach
erytropoetyną.
Koncentrat p łytek krw i wytwarza się przez wirowanie. Powinien być
wykorzystany przed upływem 72 h od wytworzenia. Wskazaniem jest
malopłytkowość powodująca krwawienia, a także małopłytkowość w na­
stępstwie chemioterapii lub zatruć.
Świeżo m rożone osocze (fresh frozen plasma — FFP) — osocze, które
zostało zamrożone w kilka godzin po pobraniu. Zawiera 7% białka
i wszystkie czynniki krzepnięcia. Wskazane jest dla chorych krwawiących
z niedoborami różnych czynników krzepnięcia, do leczenia przedaw­
kowania pochodnych kumaryny, zanim zadziała wit. K oraz do leczenia
zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC). Nie jest
właściwe podawanie osocza chorym niedożywionym jako źródła białka.
Nie należy też używać osocza do leczenia wstrząsu hipowolemicznego.
Wymaga stosowania według grup układu AB0.
Krioprecypitat jest stężonym preparatem białek osocza zawierającym
czynnik VIII, fibrynogen, czynnik XIII i czynnik von Willebranda. Jest
wskazany w niedoborze tych czynników.
Mrożone osocze i krioprecypitat należy przechowywać w temperaturze
od -18°C do —30°C. Przed użyciem rozmraża się je w łaźni wodnej
0 temperaturze od 30° do 37°C i przetacza stosując filtr.
Koncentrat czynnika V III jest wskazany dla chorych na hemofilię
A. Liofilizowany koncentrat rozpuszcza się jałowo i przetacza przez
standardowy filtr. Preparat należy użyć jak najwcześniej po rozpu­
szczeniu.
Koncentrat czynnika IX jest wskazany w hemofilii B.
Album iny zawierają w roztworze wodnym 96% albuminy oraz 4%
globuliny i innych białek. Albuminy są rozprowadzane w stężeniach 5, 20
1 25%. Roztwór 5% odpowiada osmotycznemu i onkotycznemu stężeniu
osocza. Wskazaniem do stosowania albumin są stany hipowolemiczne,
niedobiałczenie, wstrząs i oparzenia. Roztwór albuminy jest wolny od
ryzyka przeniesienia chorób wirusowych. Nie wymaga zgodności grup
krwi, ani stosowania filtra przy przetaczaniu.
Albuminy są jedynym preparatem krwi wolnym od ryzyka przeniesie­
nia chorób wirusowych.
71
 ♦ Zapamiętaj
Wskazania do przetaczania preparatów krwi
Krew pełna — nadzwyczaj ciężki krwotok
Koncentrat krwinek czerwonych — krwotok, ciężka niedokrwistość
Albuminy — wstrząs, oparzenia, niedobiałczenie
Koncentrat płytek — małopłytkowość
Osocze mrożone — skaza krwotoczna
Krioprecypitat — hemofilia, choroba von Willebrandta
PŁYNY OSOCZOZASTĘPCZE
Wiele przeprowadzonych badań wykazało, że skuteczność stosowania
roztworów elektrolitów (krystaloidów) jest w zwalczaniu wstrząsu taka
sama jak krwi lub osocza. Ze względu na dostępność, niski koszt i bez­
pieczeństwo stosowania płyn Ringera jest zalecany do wstępnego prze­
taczania w oligowolemii.
W celu wypełnienia łożyska naczyniowego i zwalczania wstrząsu
skuteczne, wolne od powikłań, łatwe do składowania i przydatne do
natychmiastowego użytku są płyny osoczozastępcze często określane
jako krwiozastępcze. Najlepszym obecnie stosowanym w Polsce płynem
osoczozastępczym, skutecznie zwiększającym objętość krwi krążącej,
nietoksycznym, wywierającym odpowiednie ciśnienie osmotyczne oraz
trwałym w przechowywaniu, jest dekstran, średnio- i maiocząsteczkowy.
Stosuje się go jako środek z wyboru we wstrząsie hipowolemicznym.
Spełnia bowiem następujące cele:
1. Uzupełnia objętość krwi krążącej we wszystkich stanach prze­
biegających z oligowolemią, jak krwotok, oparzenia (łącznie
z albuminami lub osoczem), zapalenie otrzewnej, niedrożność
jelit itp.
2. Polepsza warunki mikrokrążenia. Zapobiega agregacji krwinek
i obniża lepkość krwi. Wolne przetaczanie w ciągu kilku godzin
poprawia perfuzję tkanek i zapobiega zakrzepom.
72
+ Zapamiętaj
Zalety dekstranu
Zwiększa objętość krwi
Poprawia perfuzję tkanek
Zapobiega zakrzepom
Zapobiega agregacji krwinek
Usprawnia reologicznie krążenie
Nietoksyczny, trwały, tani
Łatwy do stosowania — żadnych oznaczeń wstępnych
TECHNIKA PRZETACZANIA KRWI
Przetaczanie i przygotowanie krwi jest pracochłonne. Na zlecenie
lekarza przetoczenie może wykonać uprawniona pielęgniarka, jednak
lekarz pozostaje odpowiedzialny za całość zabiegu — począwszy od prób
serologicznych.
Pomyłka w przygotowaniu, oznaczaniu lub przetaczaniu krwi może
mieć tragiczne następstwa. Dlatego należy rygorystycznie przestrzegać
wszystkich wymogów postępowania transfuzyjnego.
Trzeba zacząć od oznaczenia cech grupowych układu ABO i Rh
pacjenta. Badanie wykonuje się w pracowni serologicznej grup krwi. Jeśli
próbki nie są opracowane tego samego dnia, muszą być przechowywane
w lodówce w temp. +4°C. Wyniki wydaje się w formie pisemnej, podając
nazwę laboratorium wykonującego oznaczenia, numer, pod którym są
wpisane w księdze laboratoryjnej, datę i podpis osoby, która wykonała
badanie.
Do wykonania próby krzyżowej nie wolno używać żadnej z próbek
krwi pobranych do oznaczenia grupy krwi — obowiązuje pobranie zupeł­
nie odrębnej próbki. Do próby krzyżowej należy krew pobrać do suchej,
czystej probówki, bez żadnych dodatków, jak np. cytrynian sodu, fizjo­
logiczny roztwór chlorku sodowego lub roztwory rozcieńczające surowicę.
Jedynie przy zaburzeniach krzepnięcia wolno dodać do krwi, bezpośred­
nio po jej pobraniu, a przed wirowaniem, 2 krople roztworu trombiny.
Przetacza się krew zgodną w układzie ABO z krwią biorcy. Biorca nie
posiadający w krwinkach antygenu D, może otrzymać wyłącznie krew
Rh-ujemną. Poza tym obecność jakichkolwiek przeciwciał w surowicy
biorcy reagujących z krwinkami dawcy wyklucza możliwość przetocze­
nia krwi. W razie wątpliwości należy konsultować się ze stacją krwio­
dawstwa.
Konieczna jest ocena makroskopowa krwi przed transfuzją. Zaróżo­
wienie osocza, zatarcie granicy pomiędzy osoczem a sedymentowanymi
73
krwinkami, jak również strąty w osoczu dyskwalifikują krew do przeto­
czenia. Ogrzanie krwi polega na pozostawieniu jej przez 30 min przed
przetoczeniem w temperaturze pokojowej. Sztuczne podgrzewanie krwi
może prowadzić do hemolizy.
Krew przetacza się choremu znajdującemu się w wygodnej pozycji
leżącej, ciepło okrytemu. Podłącza się zestaw jednorazowego użytku do
przetoczenia krwi (zawierający filtr), odpowietrza się i łączy z igłą w żyle.
Następnie wykonuje się próbę biologiczną. Polega ona na szybkim
przetoczeniu około 20-30 ml krwi lub preparatu krwiopochodnego,
a następnie bardzo znacznym zwolnieniu przepływu (6-10 kropli/min) na
20-30 min i dopiero po tym czasie ustala się żądaną szybkość przetaczania
—przeciętnie 40-60 kropli/min. W czasie przetaczania należy obserwować
chorego. W razie stwierdzenia niepokojących objawów, należy natych­
miast przerwać dopływ krwi do żyły, zacisnąć zacisk na wężyku do­
prowadzającym krew i zawiadomić ordynatora lub lekarza dyżurnego.
W żadnej sytuacji, nawet najbardziej naglącej, nie należy przetaczać
krwi ani osocza bez wykonania prób serologicznych i bez ustalenia
zgodności grupowej. Doraźne podanie dekstranu lub roztworu elektrolitów
jest łatwiejsze do szybkiej realizacji. Jest równie skuteczne jak krew, bo
przy gwałtownym krwawieniu nie ma rozcieńczenia krwi, a jedynie
istnieje potrzeba uzupełnienia objętości.
Nigdy nie należy przetaczać krwi ani osocza bez ustalenia zgodności
grupowej. Nie przetaczać krwi grupy 0 chorym z inną grupą.
POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z PRZETACZANIEM KRWI
Powikłania związane z przetaczaniem krwi można podzielić na: ciężkie
zaburzenia, wymagające natychmiastowego przerwania przetaczania,
lekkie — pozwalające na kontynuację przetaczania i powikłania późne
— występujące po wielu dniach.
*Przetoczenie krw i zakażonej. Zdarza się na szczęście bardzo rzadko.
Prowadzi do wysokiej gorączki występującej po dreszczach, bólu głowy
i objawów wstrząsu ze spadkiem ciśnienia. Należy natychmiast przerwać
przetaczanie, a zawartość butelki zachować do badania bakteriologicz­
nego. Leczenie polega na podawaniu antybiotyków i zwalczaniu wstrząsu.
Przetoczenie krw i niezgodnej grupowo. Jest zazwyczaj wynikiem
pomyłki wynikającej ze złej organizacji pracy. Następuje aglutynacja
niezgodnych krwinek dawcy przez przeciwciała osocza chorego. Gwałtow­
ne objawy to: dreszcze, gorączka, bóle w klatce piersiowej, spadek
ciśnienia, duszność i zaczerwienienie. Stwierdza się też hemogłobinurię,
skąpomocz lub brak moczu i uogólnione krwawienia. Objawy te Występują
74
zazwyczaj podczas przetaczania pierwszych 100 ml krwi. Wykryciu ich służy
próba biologiczna. Szczególne zagrożenie istnieje, gdy krew jest przetaczana
w czasie operacji w znieczuleniu ogólnym, jedynym bowiem objawem może
wtedy być niewytłumaczalny spadek ciśnienia lub uogólnione krwawienie.
Leczenie polega na natychmiastowym przerwaniu przetaczania, a póź­
niej przetaczaniu roztworów krystaloidów i dbaniu o diurezę. Każde
przetoczenie krwi niezgodnej grupowo wymaga konsultacji ze stacją
krwiodawstwa.
Odczyny alergiczne. Występują w około 2% przetoczeń, najczęściej
u osób chorujących na astmę, katar sienny lub inne choroby alergiczne.
Obserwuje się takie objawy, jak: pokrzywka, świąd, zaczerwienienie,
gorączka, duszność lub świsty oskrzelowe. Występują one w trakcie
przetaczania lub po kilku godzinach. Jeśli nasilenie ich jest małe, można
przetoczenie kontynuować, jeśli są nasilone należy przerwać. Osobom
podatnym na odczyny alergiczne podaje się przed przetoczeniem leki
antyhistaminowe lub 50 mg prednizonu (Encorton).
Odczyny gorączkowe. Niekiedy w czasie przetaczania lub w kilka
godzin po przetoczeniu pojawiają się dreszcze, bóle głowy i zaczer­
wienienie, a później gorączka. Transfuzję należy przerwać. Początkowo
nie wiadomo, czy nie są to pierwsze objawy poważniejszego powikłania,
więc trzeba wykluczyć taką możliwość. Odczyny gorączkowe występują
też po przetoczeniu roztworów glukozy lub krystaloidów. W razie nasilo­
nych dreszczy korzystnie działa podanie dożylnie (przez igłę transfuzyjną)
roztworu wapnia lub 10 mg morfiny.
Przeniesienie chorób zakaźnych. Jest realnym i niestety nierzadkim
zagrożeniem każdego przetoczenia krwi lub preparatu krwiopochodnego
z wyjątkiem albumin. Najczęstsze jest wirusowe zapalenie wątroby nie-A,
nie-B. Zapalenie typu B stało się rzadkie dzięki wprowadzeniu testów.
Większość zapaleń wątroby przebiega bezobjawowo z przejściowym pod­
wyższeniem stężenia transaminaz. Drugą chorobą, która została przenie­
siona przez transfuzję u wielu tysięcy chorych, jest AIDS. Zmniejszenie
zagrożenia przeniesienia chorób zakaźnych można uzyskać przez ograni­
czenie wskazań do przetaczania oraz szersze stosowanie autotransfuzji.
AUTOTRANSFUZJA
Autotransfuzja oznacza uzupełnianie ubytku krwi przetoczeniem włas­
nej krwi chorego. Pozwala to uniknąć niektórych powikłań, takich jak
przeniesienie zakażeń wirusowych, immunizacji, a może także innych
dotychczas nie znanych następstw dożylnego przetoczenia płynu o tak
złożonej budowie. Krew do autotransfuzji można pozyskać różnymi
sposobami: pobraniem kilka tygodni przed przewidywaną operacją,
pobraniem bezpośrednio przed operacją z rozcieńczeniem krwi (hemo-
dilutio) lub zbieraniem utraconej przez chorego krwi.
75
 Planując wykonanie operacji łączącej się ze znaczną utratą krwi,
można od chorego, który ma być operowany, wcześniej pobrać i konser­
wować pewną ilość krwi. Jeśli krew pobierze się 2 lub 3 tygodnie przed
operacją, to można spodziewać się, że w tym czasie pacjent naturalnymi
siłami odtworzy ubytek krwinek i objętości. Krew konserwuje się zwykłym
sposobem lub zamraża. Gdy nadejdzie czas operacji, próba krzyżowa
potwierdza identyfikację krwi, niezbędna jest też makroskopowa ocena
jakości krwi.
Hemodylucję wykonuje się w dniu operacji. Przed lub po rozpoczęciu
znieczulenia upuszcza się około 20% objętości krwi chorego i w to
miejsce przetacza półtorakrotną objętość płynu Ringera. W czasie operacji
chory traci rozcieńczoną krew, a pod koniec operacji przetacza się
uprzednio pobraną krew. Rozcieńczenie krwi poprawia reologiczne właś­
ciwości krwi, ułatwiając przepływ krwi i zmniejszając opory. Hematokryt
ok. 34 zapewnia najkorzystniejsze warunki krążenia w ciężkich stanach.
Trzecią formą autotransfuzji jest wykorzystanie krwi traconej przez
chorego. W nagłych sytuacjach po krwotoku do jamy opłucnej lub
otrzewnowej, można wykorzystać znalezioną tam w czasie operacji płynną
krew. W urazach brzucha trzeba mieć pewność, że krew w otrzewnej nie
jest skażona treścią jelitową z pękniętych trzew. Nie zawsze można być
tego pewnym na początku operacji, kiedy najbardziej krew jest potrzebna.
Nie należy przetaczać dużych ilości krwi pobranej z jamy ciała, gdyż
może to prowadzić do zaburzeń krzepnięcia.
Inną formą autotransfuzji wykorzystującej utraconą krew jest odsysanie
z pola operacyjnego broczącej krwi. Przez dodatek cytrynianu lub hepa­
ryny zapobiega się krzepnięciu, krew może być natychmiast przetaczana
lub konserwowana.
NIEKTÓRE PROBLEMY PRZETACZANIA KRWI
Masywne przetoczenie ponad 3 1 krwi w okresie 2-3 h lub 2 1 po
operacji wielokrotnie zwiększa wszystkie zagrożenia związane z podawa­
niem krwi.
^Przetoczenie dużej ilości chłodnej krwi w połączeniu z utratą ciepła
innymi drogami może prowadzić do hipotermii. Trzeba dążyć do ostroż­
nego ogrzania krwi i chorego. W konserwowanej krwi wzrasta z czasem
stężenie potasu (hiperkaliemia), które może być groźne przy niewydolno­
ści nerek. Nadmiar cytrynianu w przetaczanej krwi może powodować
przejściową hipokalcemię. Niekiedy po masywnych przetoczeniach poja­
wia się kwasica.
Członkowie niektórych religii (świadkowie Jehowy) nie zgadzają się
na przetaczanie krwi. Nie należy gwałcić ich stanowiska. Wiele operacji
rutynowo łączonych z przetoczeniem krwi, można wykonać, stosując
roztwory elektrolitów lub dekstran.
76
PRZYKŁADY WSKAZAŃ DO PRZETOCZENIA
Przedstawione poniżej dwa odmienne przypadki ciężkiego krwotoku
są przykładem wskazań do stosowania dekstranu lub krwi.
Przypadek I
Młody człowiek usiłował popełnić samobójstwo przecinając sobie żyły
na przedramieniu. W godzinę po przecięciu żył znaleziono go nieprzytom­
nego i wykrwawionego, więc natychmiast przewieziono do szpitala.
Utrata krwi wynosiła około 1,5 1, chory był blady i we wstrząsie.
Ciśnienie skurczowe 70 mm Hg, rozkurczowe nieoznaczalne, tętno
160/min. Hemoglobina 135 gl/1. Choremu przetoczono 500 ml dekstranu
i 1500 ml płynu Ringera. Nastąpiła szybka poprawa, ciśnienie tętnicze
wzrosło do 130/80 mm Hg. Chory po 4 dniach opuścił szpital, a po
stosowaniu przez 2 tygodnie doustnych preparatów żelaza liczba krwinek
i zawartość hemoglobiny zbliżyły się do normy.
Komentarz: nagły ubytek krwi spowodował wstrząs hipowolemiczny,
którego istotą był brak wypełnienia naczyń krwionośnych. Jednak w na­
czyniach pozostała znaczna ilość nierozcieńczonej krwi. Przetoczenie
dekstranu i roztworu krystaloidów wypełniło naczynia krwionośne, pod­
niosło ciśnienie krwi i rozcieńczyło tę krew. Można domyślać się, że
zawartość hemoglobiny przed wypadkiem wynosiła 150 g/l, w ciągu
godziny po krwotoku nastąpiło rozcieńczenie do 135 g/l, a po przetocze­
niach uległo dalszemu rozcieńczeniu do 85 g/l. Ten chory uniknął
przetoczenia krwi i zagrożeń z tym związanych. Przypadek ten jest także
ilustracją tego, że oznaczenie morfologii krwi nie jest wskaźnikiem stopnia
ciężkości krwotoku w ostrym krwawieniu.
W leczeniu ostrego, jednorazowego krwotoku najważniejsze jest
uzupełnienie objętości. Morfologia krwi nie jest miernikiem wielkości
ostrego ubytku krwi.
Przypadek II
Chory, lat 70, przywieziony do szpitala z powodu krwotoku z wrzodu
żołądka. Powiedział, że od 5 dni wymiotuje fusowatą treścią i oddaje
obfite smoliste stolce. Ciśnienie tętnicze 160/95 mm Hg, krwinki czerwone
1000 000/mm3, hemoglobina 40 g/l. Choremu temu powinno się przeto­
czyć masę erytrocytarną lub pełną krew.
Komentarz: Chory krwawił przez 5 dni, w tym okresie krew uległa
rozcieńczeniu. Pił różne płyny. Starszy chory z nadciśnieniem jest wraż­
liwy na niedotlenienie spowodowane znaczną niedokrwistością.
W przewlekłym krwawieniu ciśnienie tętnicze nie ulega obniżeniu,
natomiast występuje znaczna niedokrwistość.

6 oraz po urazie, operacji i zakażeniu. W celu właściwej utylizacji białka
ZASADY ŻYWIENIA
W CHOROBACH CHIRURGICZNYCH
Niedożywienie występuje nie tylko w krajach Azji i Afryki, lecz także
w krajach gospodarczo rozwiniętych. U znacznej części (30%) hospitali­
zowanych chorych stwierdza się niedożywienie, które ulega dalszemu
pogłębieniu podczas pobytu w szpitalu. Poza czynnikami chorobowymi
przyczyną pogłębiania się niedożywienia w szpitalu jest niewłaściwa
dieta szpitalna, głodzenie w okresie okołooperacyjnym i ograniczenia
żywienia w celu przygotowania do badań diagnostycznych, a także brak
zainteresowania żywieniem chorych ze strony lekarzy i pielęgniarek.
Istnieje ścisły związek pomiędzy częstością powikłań, śmiertelnością
pooperacyjną a stanem odżywienia chorego. U chorych niedożywionych
śmiertelność pooperacyjna jest 4-10-krotnie wyższa. Szczególnie maleje
oporność na zakażenia.
OCENA NIEDOŻYWIENIA
Stan niedożywienia przy przyjęciu do szpitala lub możliwość jego
wystąpienia podczas hospitalizacji należy podejrzewać u chorych:
— ze znaczną niedowagą (poniżej 80%) lub nadwagą (ponad 120%)
masy należnej,
— z niezamierzoną utratą masy ciała o 10% w ostatnich 3 miesiącach,
— po przebytych operacjach lub radioterapii,
— w wieku powyżej 65 lat,
— chorych ubogich.
Z badań biochemicznych największe znaczenie dla oceny odżywienia
ma stężenie albumin w surowicy poniżej 3,2 g/dl i liczba limfocytów
poniżej 1200 w 1 mm3 krwi obwodowej.
78
l e c z e n ie ż y w ie n io w e
Zapotrzebowanie na kalorie oraz na białko wzrasta w czasie choroby
lub aminokwasów niezbędna jest podaż odpowiedniej liczby kalorii.
Wskaźnik kalorii do azotu wynosi 150 : 1, co oznacza, że do 1 g azotu,
czyli 6,25 g białka, należy dostarczyć 150 kcal.
♦ Zapamiętaj
Niedożywienie
Niedożywienie jest częstym zjawiskiem szczególnie u osób starych,
ubogich, po operacjach i radioterapii
Zwiększa powikłania i śmiertelność
Obniża oporność na zakażenie
Wskaźniki biochemiczne: niskie stężenie albumin < 3,2 g/dl
mała liczba limfocytów < 1200
Celem leczenia żywieniowego jest dostarczenie białek, węglowoda­
nów, tłuszczów, elektrolitów i witamin w takiej formie i ilości, aby chory
mógł odtworzyć i utrzymać masę komórkową.
Żywienie można prowadzić następującymi drogami:
1) dojelitowe (enteralne):
— doustne, przez przetokę żołądkową, przez zgłębnik żołądkowy albo
jelitowy lub przez mikrojejunostomię,
2) pozajelitowe (parenteralne):
— do żył obwodowych lub centralnych.
ŻYWIENIE DOJELITOWE
Żywienie doustne jest najkorzystniejszą formą żywienia. Jeśli jest
wykonalne, należy podać tą drogą wszystkie składniki pożywienia.
Poprawienie smaku potraw jest najskuteczniejszą zachętą do jedzenia.
Żywienie doustne powinno uwzględniać ulubione potrawy i przyzwycza­
jenia pacjenta oraz składać się z co najmniej 5 posiłków.
W operacjach brzusznych w dniu operacji chorzy pozostają bez
napojów i pokarmów, a jedynie zwilżają usta. W następnym dniu podaje
się herbatę, początkowo do powolnego picia łyżeczkami, a później
79
w dowolnej ilości. Gdy zacznie się perystaltyka jelit, chory może pić
mleko i kleik, a w następnych dniach spożywać pełne posiłki.
Po operacjach jelita grubego można wcześniej niż po operacjach
żołądka podawać napoje i pokarmy nie zawierające błonnika. Po opera­
cjach przełyku często zaleca się długotrwałe wstrzymanie żywienia
doustnego.
Dieta w chorobie wrzodowej polega na częstych posiłkach — 10
dziennie i skróceniu nocnej przerwy; należy unikać dodatków zwięk­
szających wydzielanie żołądkowe. W przygotowaniu do operacji jelita
grubego i odbytu oraz w zapalnych chorobach jelita stosuje się dietę
ubogoresztkową, czyli bez błonnika.
Odżywianie przez zgłębnik stosuje się u chorych, którzy nie są
w stanie przyjmować doustnie pokarmów lub przyjmują zbyt mało.
Warunkiem jest prawidłowa czynność przewodu pokarmowego. Należy
używać bardzo cienkich i miękkich zgłębników. Tradycyjne gumowe lub
plastykowe zgłębniki powodują odleżyny oraz zapalenie błony śluzowej
nosa, gardła, przełyku i żołądka. Zgłębnik może być wprowadzony przez
nos do żołądka lub dalej do jelita. Umiejscowienie cewnika jelitowego
należy potwierdzić zdjęciem rentgenowskim.
Przez zgłębnik żołądkowy można podawać diety zbliżone do diet
doustnych pod warunkiem rozdrobnienia i upłynnienia.
Wskazania do żywienia przez zgłębnik żołądkowy:
— jadłowstręt psychiczny — anorexia nervosa,
— zaburzenia spowodowane chemio- i radioterapią,
— zmiany neurologiczne powstałe wskutek choroby lub urazu.
To ostatnie wskazanie jest powodem rozbieżności zdań na temat, czy
nieprzytomnemu, np. po wstrząśnieniu mózgu, można podawać pokarmy
do żołądka. Zwracanie lub wymioty mogą bowiem u nieprzytomnego
spowodować groźne w skutkach zachłyśnięcie. Jednak żywienie przez
zgłębnik jest przydatnym i powszechnie stosowanym sposobem żywienia
chorych nieprzytomnych przez wiele dni. Są różne stopnie głębokości
śpiączki, niektórzy chorzy mają zachowany odruch przełykania, który
każde obce ciało znajdujące się w gardle kieruje do przełyku. Dla tych
chorych zagrożenie zachłyśnięciem jest małe przy zachowaniu zasad
prawidłowego żywienia małymi dawkami i przy wyższym ułożeniu głowy.
Dożołądkowe żywienie można prowadzić też przez gastrostomię.
Wskazaniem do gastrostomii jest przede wszystkim niedrożność przełyku
spowodowana guzem rakowym lub oparzeniem.
W oparzeniu przełyku należy starać się odtworzyć drogę pokarmową
operacjami plastycznymi. Wykonanie ich jest jednak możliwe dopiero po
kilku miesiącach, gdy minie ostry okres gojenia oparzenia. Na czas tych
kilku miesięcy gastrostomia zapewnia żywienie.
Gastrostomia może być wykonana:
— endoskopowo (patrz rozdz. 18),
— tradycyjnym sposobem przez laparotomię i wprowadzenie do żołąd­
ka dość grubego drenu Pezzera.
Wykonanie gastrostomii metodą endoskopową jest zabiegiem łagod­
niejszym i mniej ryzykownym. Jednak do tego niezbędna jest drożność
80
przełyku, przez który wprowadza się gastroskop. Nie ma więc możności
wykonania gastrostomii endoskopowej w raku przełyku lub zwężeniu
przełyku spowodowanym oparzeniem.
Gastrostomia za pomocą drenu Pezzera jest bardzo ciężkim okalecze­
niem. Chory nie może zaspokoić głodu spożywaniem pokarmu przez
usta. Wstrzykuje się do rurki strzykawką płynny pokarm lub czeka
cierpliwie, aż pokarm spłynie powoli przez lejek do rurki gastrostomijnej.
Bardzo trudno zapewnić tą drogą odpowiednie żywienie. Często chory,
który ma trudności w połykaniu spowodowane rakiem przełyku, i rodzina
tego chorego niesłusznie oczekują, że z chwilą założenia gastrostomii
skończą się problemy z żywieniem. Nie trzeba wykonywać gastrostomii,
jeśli chory ma zachowaną częściową drożność przełyku pozwalającą na
powolne picie pokarmów. Znacznie lepszą jakość życia niż gastrostomia
mogą dać choremu endoskopowe zabiegi udrażniania przełyku opisane
w rozdziale 18.
6.1. Mikrojejunostomia odżyw­
cza. Cienki cewnik wsunięto
śródoperacyjnie do jelita, pro­
wadząc go na długim odcinku
w warstwie podśluzowej. Drugi
koniec wyprowadzono na ze­
wnątrz przez skórę. Jelito przy­
szyto do ściany brzucha.
Mikrojejunostomia. Jeśli przewiduje się, że po operacji brzusznej
potrzebne będzie długotrwałe żywienie dojelitowe, to kończąc operację
wykonuje się mikrojejunostomię. Przez powłokę brzuszną wprowadza się
cienki cewnik, który dalej wkłuwa się ukośnie do jelita czczego, prowadząc
go na długim odcinku podśluzówkowo. Jelito przyszywa się do otrzewnej
ściennej, a cewnik mocuje się szwem do skóry.
♦ Zapamiętaj
Żywienie dojelitowe
Najlepsze doustne
Przez zgłębnik żołądkowy i jelitowy
Przez gastrostomię endoskopową lub operacyjną
Przez mikrojejunostomię
6 — C h iru rg ia ... 81
PROWADZENIE ŻYWIENIA DOJEIITOWEGO
Im wyżej w przewodzie pokarmowym znajduje się zgłębnik, którym
podaje się pokarm, tym lepsza jest tolerancja podawanych substancji. Do
żołądka można podawać diety zbliżone do doustnych pod warunkiem
rozdrobnienia i upłynnienia. W jelicie tolerowane są rozcieńczone produk­
ty prostej budowy chemicznej.
Są różne fabrycznie przygotowane diety. Pierwsza grupa diet zawiera
związki o dużych cząsteczkach białek, skrobi i tłuszczów. Mieszanki te
mają niską osmolarność. Do ich wykorzystania niezbędne jest trawienie
1 można je podawać do żołądka, jeśli zachowane są prawidłowe en­
zymatyczne czynności trawienne.
Druga grupa mieszanek zawiera produkty poddane już wstępnemu
trawieniu. Produkty te mogą ulec wchłonięciu i wykorzystaniu także
przy upośledzeniu czynności trawiennych. Mieszanki te są tolerowane
przez jelito cienkie. Do tej grupy należą diety elementarne, zawierające
krystaliczne aminokwasy, oligosacharydy i średniołańcucowe trójglice-
rydy.
Są też diety przystosowane do leczenia szczególnych zaburzeń, które
nie zawierają pełnego składu niezbędnych substancji.
Przez gastrostomię i wysoką jejunostomię można podawać rozcień­
czone mleko homogenizowane. Po wykonaniu jejunostomii w pierwszych
2 dniach podaje się 5% glukozę i fizjologiczny roztwór NaCl, a w następ­
nych dniach wzrastające dawki mleka homogenizowanego. Stopniowo
zwiększa się objętość i stężenie podawanego mleka.
Diety elementarne można podawać od pierwszego dnia po operacji.
Najkorzystniejsze jest podawanie płynu w ciągłym wlewie grawitacyjnym
lub za pomocą pompy infuzyjnej przez całą dobę. Jeśli objętość podawa­
nego dojelitowo płynu jest niska, trzeba dożylnie uzupełnić brak wody,
a jeśli dieta nie zawiera odpowiedniego składu elektrolitów i witamin,
można podać dodatkowe ich ilości.
Zgłębnik należy przepłukiwać po każdej porcji zagęszczonego pokar­
mu lub 3-krotnie w ciągu doby w razie podawania ciągłego.
Powikłania żywienia dojelitowego ograniczają wartość stosowania
tego żywienia. Częste są biegunki, bóle brzucha, wzdęcia i wymioty.
Zaburzenia te leczy się zmniejszając stężenie podawanych substancji
i zwalniając prędkość przetaczania. Podaje się leki przeciwbiegunkowe
i przeciwskurczowe. Zdarzają się też powikłania metaboliczne, takie jak
hiperglikemia, hipematremia i azotemia. Rzadko występują powikłania
mechaniczne, jak np. przemieszczenie zgłębnika lub wyciek pokarmu do
jamy otrzewnej.
82
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
Trzeba rozróżnić dożylne, pozajelitowe wspomaganie żywienia od
całkowitego żywienia pozajelitowego (total parenteral nutrition, TPN),
stosowanego jako jedyna forma żywienia przez dłuższy okres.
Wskazania do żywienia pozajelitowego można podzielić na 2 grupy:
1. Niewydolny przewód pokarmowy, np. rozległa resekcja jelita,
popromienne uszkodzenie jelita, ciężkie zapalenie jelita, przetoki
jelitowe, przedłużająca się atonia jelit.
2. Nasilone procesy kataboliczne: oparzenie, ostre zapalenie trzustki,
ciężkie urazy i operacje, chemio- i radioterapia.
Drogi żywienia pozajelitowego:
Przez żyły obwodowe można podawać emulsje tłuszczowe, izotonicz-
ne roztwory aminokwasów i 5 do 10% glukozę. Przez żyły obwodowe
prowadzi się żywienie uzupełniające przewidziane na okres do 7 dni.
Przez ży ły centralne można dostarczać pełne żywienie przez wiele
tygodni, podając płyny o wysokiej osmolarności. Przez żyłę podobojczy-
kową albo żyłę szyjną wprowadza się cewnik do żyły głównej górnej.
Najczęściej stosowanym źródłem kalorii jest glukoza, podawana
w roztworach 20 i 30%. Emulsje tłuszczowe zapobiegają niedoborom
niezbędnych kwasów tłuszczowych, a jednocześnie są źródłem kalorii
niebiałkowych. Emulsje tłuszczowe mogą być podawane do żył ob­
wodowych i są dobrze tolerowane. 500 ml 20% emulsji dostarcza 1000
kcal (4187 kJ). Roztwory krystalicznych aminokwasów są źródłem białka.
500 ml 10% aminokwasów dostarcza 8,4 g azotu lub 52,5 g białka. Płyny
do żywienia pozajelitowego zawierają na ogół dodatek elektrolitów,
minerałów i witamin.
Usprawnieniem całkowitego żywienia pozajelitowego jest stosowanie
jednego dużego pojemnika, w którym wymieszane są wszystkie składniki
żywienia. Przetaczanie takiego pojemnika trwa 24 h. Zapewnia to równo­
mierny dowóz substancji energetycznych i budulcowych uzupełniających
się wzajemnie. Prowadzenie całkowitego żywienia pozajelitowego przez
wiele dni jest trudnym zadaniem także dla specjalistycznych zespołów.
Wymaga starannych obliczeń i monitorowania stanu biochemicznego.
Jednak nawet przy umiejętnym prowadzeniu występują powikłania.
Powikłania żywienia pozajelitowego
— uszkodzenie mechaniczne cewnikiem żył, opłucnej i sąsiednich
narządów,
— zakrzepica wokół cewnika,
— zakażenie cewnika i posocznica,
— zaburzenia metaboliczne: hiperglikemia, niedobory kwasów tłusz­
czowych, cynku, chromu, elektrolitów, kwasica, skaza krwotoczna,
hiperwitaminozy, niewydolność wątroby i nerek oraz niewydolność
krążenia.
83
WYBÓR METODY ŻYWIENIA
Najdoskonalszą metodą żywienia jest żywienie doustne i zawsze,
kiedy jest to możliwe, należy podjąć starania, aby je realizować w do­
statecznej formie i ilości. Jadłowstręt spowodowany bólem lub depresją
może powstrzymywać chorego od jedzenia. Należy więc dążyć do ustale­
nia, ile chory spożywa doustnie białka i ile kalorii, a jeśli te ilości nie
stwarzają możliwości odbudowy stanu odżywienia i sprostania kataboliz­
mowi wywołanemu urazem, trzeba szukać innych sposobów żywienia.
Żywienie dojelitowe jest korzystniejsze z wielu względów niż poza­
jelitowe. Dzięki dostarczaniu przez jelita i żyłę wrotną do wątroby glukozy,
aminokwasów i kwasów tłuszczowych składniki te mogą być gromadzone
w hepatocytach, wykorzystane w celu uzyskania energii lub przekształ­
cone w inne potrzebne substancje. W ten sposób żywienie jelitowe
prowadzi skuteczniej do syntezy białek trzewnych.
Żywienie jelitowe powoduje wysiew hormonów jelitowych, które mają
korzystne działanie na przewód pokarmowy. Ważne jest też bezpośrednie
oddziaływanie składników odżywczych na błonę śluzową jelita. W ten
sposób zmniejsza się migrację bakterii jelitowych ku górze oraz poprawia
się strukturę i funkcję wszystkich składników ściany jelita. Pacjenci
żywieni dojelitowo rzadziej ulegają infekcjom niż chorzy żywieni dożylnie.
Całkowite żywienie pozajelitowe jest bardzo kosztowne i skompliko­
wane. Bezpieczne dłuższe jego prowadzenie jest możliwe tylko na
niektórych specjalistycznych oddziałach intensywnej terapii.
Natomiast łatwe, skuteczne i bezpieczne jest pozajelitowe wspomaga­
nie żywienia przez dożylne przetaczanie emulsji tłuszczowych i roztworów
aminokwasów chorym żywionym doustnie lub otrzymującym niskoprocen­
towe roztwory elektrolitów i glukozy w okresie pooperacyjnym. Do tego
celu wystarczy korzystanie z żył obwodowych.
W przedłużającym się okresie pooperacyjnym lub w razie wystąpienia
powikłań ważne jest niedopuszczenie do powstania ubytków jakichkol­
wiek składników. Trzeba wyprzedzać zagrożenia, ponieważ ubytek jed­
nego składnika powoduje łańcuchowo wiele zaburzeń, których naprawie­
nie w następnych dniach może być już niewykonalne.

♦ Zapamiętaj

Zalety żywienia dojelitowego wobec żywienia dożylnego

Podtrzymuje czynność i strukturę jelita

Zapobiega migracji bakterii jelitowych
Pobudza wytwarzanie hormonów jelitowych
Zapobiega infekcjom
Jest tańsze

Warunkiem prowadzenia żywienia dojelitowego jest sprawność prze­

wodu pokarmowego, co oznacza, że żołądek lub jelito mogą przyjąć
pokarm przez zgłębnik, a także, że pokarm ten przejdzie dalej do jelita,
które może ten pokarm wchłonąć.
Nie można stosować żywienia jelitowego w ostrych chorobach prze­
wodu pokarmowego, takich jak np. ostre zapalenie trzustki, choroby
zapalne jelit lub przetoki jelitowe, ponieważ zaostrzyłoby to przebieg tych
chorób. Dla wielu chorób wyłączenie czynności przewodu pokarmowego
jest istotą leczenia.
Po dojelitowym podaniu mieszanek odżywczych często występują
zaburzenia, takie jak np. biegunki, których negatywne skutki przekraczają
niekiedy korzyści z dojelitowego żywienia.
84

7 Narzędzia i sprzęt nie przenikający przez skórę i nie wnikający do
ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
Aseptyka oznacza niedopuszczanie do kontaktu z drobnoustrojami,
aby zmniejszyć możliwość szerzenia się zakażeń. Do zadań aseptyki
należy eliminowanie źródeł zakażeń przez właściwe krążenie bielizny,
izolację zakażonych chorych, mycie rąk, organizację sal operacyjnych
i kontrolę rezerwuarów wodnych szpitala.
Antyseptyka oznacza niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach
śluzowych i zakażonych ranach przy użyciu środków chemicznych.
Antyseptyka jest pierwszym historycznie sposobem walki z zakażeniami
chirurgicznymi stosowanym po odkryciu bakterii. Angielski chirurg
Joseph Lister (1827-1912) wprowadził w 1867 r. przemywanie ran
i narzędzi roztworem karbolu i rozpylanie karbolu w sali operacyjnej.
Obecnie do niszczenia drobnoustrojów na tkankach stosuje się środki
mało toksyczne lub stosuje się duże rozcieńczenia. Bardzo skuteczne
w antyseptyce są jodofory, których głównymi przedstawicielami są Pol-
septol (Polfa) oraz Betadina i Incodyna.
Dezynfekcja polega na niszczeniu obecnych w środowisku drobno­
ustrojów w celu zapobieżenia zakażeniom egzogennym ze sprzętu i oto­
czenia. Dezynfekcję prowadzi się za pomocą środków chemicznych,
w temperaturze 100°C lub promieniowania nadfioletowego.
Wyjaławianie (sterylizacja) oznacza zniszczenie wszystkich form
drobnoustrojów na materiałach i sprzęcie.
POZIOMY DEKONTAMINACJI
Dekontaminacja (odkażanie) oznacza usuwanie lub zabijanie drobno­
ustrojów. Pojęcie to obejmuje oczyszczanie, dezynfekcję i sterylizację.
Zależnie od wielkości ryzyka zakażenia zalecany jest odpowiedni poziom
dekontaminacji.
Kategoria niskiego ryzyka
Obiekty mające kontakt ze zdrową i nie naruszoną skórą lub nie
86
mające bezpośredniego kontaktu z chorym (np. ściany, podłogi, sufity,
meble, umywalki). Wystarczający sposób dekontaminacji — zwykłe umy­
cie i wysuszenie.
Kategoria średniego ryzyka
jałowych przestrzeni ciała, ale będący w kontakcie z błonami śluzowymi
lub z uszkodzoną skórą.^Obiekty te często są zanieczyszczone zjadliwymi
lub łatwo rozprzestrzeniającymi się drobnoustrojami (np. respiratory,
endoskopy, wzierniki dopochwowe, termometry). Zalecany sposób de­
kontaminacji — dokładne oczyszczenie i umycie, a następnie dezynfek­
cja.
Kategoria wysokiego ryzyka
Obiekty wnikające do jałowych tkanek, również do jam ciała i naczyń
krwionośnych (np. narzędzia chirurgiczne, wkładki domaciczne, cew­
niki dożylne). Wymagane postępowanie — dokładne oczyszczenie,
a następnie przeprowadzenie procesu sterylizacji. Jeżeli wykonanie
sterylizacji jest niemożliwe, należy zastosować dezynfekcję wysokiego
stopnia.
ZAKAŻENIE SZPITALNE
Definicja. Zakażenie szpitalne (nosocomial infection) jest to zakażenie,
które nie występowało ani nie znajdowało się w okresie wylęgania, gdy
chory był przyjmowany do szpitala, a ujawniło się w czasie hospitalizacji
lub po wypisaniu chorego do domu.
Umownie przyjęto, że zakażenia występujące po 48 h pobytu w szpitalu
są zakażeniami szpitalnymi. Niektóre wirusy (np. zapalenie wątroby
B i C oraz HIV) mają znacznie dłuższy czas wylęgania. Zakażenie
szpitalne może dotyczyć rany operacyjnej, płuc, dróg oddechowych, dróg
moczowych i wszystkich innych narządów.
Zakażenia szpitalne powodują poważne problemy medyczne, finan­
sowe i prawne. Są bezpośrednią przyczyną 3% zgonów, a pośrednio 8,3%
ogółu zgonów. Powodują wydłużenie czasu leczenia i zwiększenie kosz­
tów. Są wywołane przez wirusy, bakterie i grzyby. Wiele szczepów
bakteryjnych jest opornych na antybiotyki.
Źródłem zakażenia mogą być opatrunki, pościel, ręczniki, zlewy,
baseny, żywność, woda, aparaty, ssaki i urządzenia wentylacyjne. Prze­
noszenie zakażenia może odbywać się przez kurz, przez dotyk lub przez
pokarm. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym osiąga się uniemożliwiając
dotarcie mikroorganizmu do organizmu pacjenta. Określamy to jako
aseptykę lub higienę szpitalną. Podstawowymi elementami higieny
szpitalnej są:
— mycie i odkażanie rąk,
— czyszczenie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi i sprzętu,
87
 — sprzątanie i utrzymywanie czystości,
— odpowiednie postępowanie z brudną bielizną,
— usuwanie i utylizacja odpadów.
MYCIE I DEZYNFEKCJA RĄK
Skóra rąk jest w normalnych warunkach zanieczyszczona drobno­
ustrojami, które znajdują się na jej powierzchni lub w głębszych warst­
wach, w szczelinach, mieszkach włosowych i zachyłkach gruczołów
potowych.
Drobnoustroje znajdujące się na powierzchni skóry nazywa się florą
przejściową, natomiast bytujące w głębi skóry — florą osiadłą lub
stałą.
W skład flory przejściowej mogą wchodzić wszystkie drobnoustroje,
z którymi styka się ręka, oraz drobnoustroje wydzielane z głębi skóry. Są
one łatwo usuwalne już przez zwykłe mycie wodą z mydłem lub z dodat­
kiem detergentu.
Drobnoustroje osiadłe mają zdolność namnażania się i wytwarzania
mikrokolonii w głębi skóry. W procesie złuszczania naskórka i pocenia
się rąk bakterie wydostają się na zewnątrz. Flora osiadła jest mniej
zróżnicowana niż przejściowa. Drobnoustroje są bardzo często metycylino-
oporne, a więc niewrażliwe na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe
(penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy, monobaktamy), a także wiele
innych antybiotyków. Wskutek tego stanowią poważne zagrożenie dla
chorych leczonych chirurgicznie. Rzadko w skład flory osiadłej wchodzą
pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa), grzyby drożdżopodob-
ne (Candida) i pałeczki Acinetobacter.
Drobnoustroje stanowiące florę osiadłą są trudne lub wręcz niemoż­
liwe do usunięcia nawet przez intensywne mycie i szorowanie także
z użyciem środka antyseptycznego.
Możliwe jest jedynie zmniejszenie stopnia zanieczyszczenia osiadłymi
drobnoustrojami. Podczas długotrwałych operacji, wskutek pocenia się
rąk, drobnoustroje osiadłe wydostają się.
Stosowane do odkażania rąk antyseptyki, takie jak alkohol etylowy,
izopropylowy, mydła antyseptyczne, usuwają jedynie florę przejściową.
Tylko antyseptyki tzw. dwufazowe, np. Manusan, Dishand (preparaty
88
zawierające chlorheksydynę, alkohol i bromek benzalkoniowy), powodują
zniszczenie flory przejściowej i części flory osiadłej. Bakterie uwalniające
się z potem w trakcie zabiegu chirurgicznego są częściowo niszczone
przez nagromadzoną w skórze chlorheksydynę. Dzięki temu, nawet
w razie uszkodzenia rękawiczki, rana nie zostaje zakażona.
Mycie i dezynfekcja rąk między badaniami i pielęgnacją kolejnych
chorych jest jednym z najważniejszych elementów higieny szpitalnej.
Należy używać płynnego mydła z dozownika i papierowego jednorazo­
wego ręcznika. Może też być stosowany mały ręczniczek oddawany do
prania po jednorazowym użyciu.
Chirurgiczne m ycie rąk ma na celu usunięcie flory przejściowej i jak
najskuteczniejsze obniżenie liczby drobnoustrojów flory stałej, aby zmniej­
szyć ryzyko skażenia rany w razie uszkodzenia gumowych rękawiczek
chirurgicznych. W każdym szpitalu stosuje się ustalony schemat przed-
operacyjnego mycia i dezynfekcji rąk zazwyczaj z użyciem szczotki
i określeniem czasu mycia. Ręce osusza się jałowym ręcznikiem. Zawie­
rające chlorheksydynę antyseptyki dwufazowe powodują zniszczenie flory
przejściowej i części flory stałej.
Odkażenie pola operacyjnego wymaga zniszczenia flory przejściowej
i w znacznym stopniu osiadłej. Bardzo istotne jest zniszczenie przetrwal-
ników, szczególnie laseczek beztlenowych (Clostridium), wywołujących
ciężkie zakażenia. Do tego celu nadają się szczególnie jodofory (Polseptol,
Betadina). Jeśli nie występuje prawdopodobieństwo zanieczyszczenia
skóry przetrwalnikami beztlenowców, można użyć Dishand.
♦ Zapamiętaj
Antyseptyka skóry
Flora przejściowa na powierzchni
Flora stała w głębi
Mycie usuwa florę przejściową
Po długich operacjach drobnoustroje wydostają się z głębi
Chlorheksydyna gromadzi się w skórze i działa późno dwufazowo
Dozowniki płynnego mydła
Jednorazowe ręczniki
MYCIE, DEZYNFEKCJA I STERYLIZACJA NARZĘDZI
Bezpośrednio po zabiegu narzędzia umieszcza się w roztworze dezyn­
fekującym. W ten sposób chroni się pracowników myjących narzędzia
chirurgiczne przed skażeniem. Następnie narzędzia są myte w zimnej,
89
a potem w ciepłej wodzie ręcznie szczotką. Endoskopy najpierw się myje,
a potem dopiero poddaje dezynfekcji.
Przy nowoczesnych salach operacyjnych są automatyczne myjnie
— dezynfektory, które myją i dezynfekują narzędzia i sprzęt bez udziału
ludzkich rąk.
Dezynfekcję przeprowadza się metodami chemicznymi lub termicz­
nymi. Najprostszą metodą termiczną jest gotowanie przez 35 minut
z dodatkiem wodorowęglanu sodu.
Dezynfekcję chemiczną stosuje się przede wszystkim wobec sprzętu
termolabilnego, np. endoskopów lub rur aparatów do narkozy i re­
spiratorów. Bardzo skutecznym środkiem do tego celu jest aldehyd
glutarowy w postaci polskiego preparatu Aldesan lub zagranicznego
Cidex. Po dezynfekcji należy sprzęt przepłukać jałową wodą des­
tylowaną.
Sterylizacja może być prowadzona przy użyciu czynników chemicz­
nych lub fizycznych, takich jak ciepło i promienie jonizujące. Najczęściej
wykorzystuje się energię cieplną.
Sterylizacja parowa jest metodą najpewniejszą, najszybszą, nietok­
syczną i najbardziej ekonomiczną dla sprzętu, który nie ulega znisz­
czeniu w wysokiej temperaturze. Wyjaławianie przeprowadza się
w aparatach zwanych potocznie autoklawami, które umożliwiają wyjała­
wianie leków, sprzętu medycznego, bielizny szpitalnej i innych materia­
łów włóknistych, narzędzi, utensyliów i wszystkiego, co nie jest termo-
labilne. Obecnie stosowane autoklawy, zapewniające utrzymanie konie­
cznych parametrów w czasie procesu sterylizacji, umożliwiają uzys­
kanie próżni przed rozpoczęciem i po zakończeniu wyjaławiania, co
zapewnia usunięcie powietrza z komory i zapobiega jego zaleganiu
w materiałach oraz przyspiesza suszenie materiałów. Odpowiednie
urządzenia rejestrujące śledzą cały proces wyjaławiania. W autokla­
wach wyjaławianie przeprowadza się najczęściej w temp. 121°C (1 atm.)
przez 15-20 min lub w 124°C (2 atm.) przez 7,5 min efektywnej
sterylizacji.
Wyjaławianie w suchym gorącym powietrzu ma obecnie coraz
mniejsze zastosowanie, ograniczające się praktycznie do szkła labo­
ratoryjnego.
Sterylizację gazową tlenkiem etylenu stosuje się coraz rzadziej tylko
dla sprzętu termolabilnego ze względu na toksyczność i skomplikowaną
technologię.
Skuteczność sterylizacji powinna być regularnie sprawdzana. Służą
do tego wskaźniki fizyczne (termometry, karty kontrolne), wskaźniki
biologiczne (posiewy) i wskaźniki chemiczne. Te ostatnie zmieniają barwę
pod wpływem właściwie przebiegających procesów sterylizacji. Mogą
być wewnątrz sterylizowanego pakietu lub na zewnątrz, pozwalają na
odróżnienie sprzętu poddanego sterylizacji.
90
♦ Zapamiętaj
Wyjaławianie, sterylizacja
Nasyconą parą wodną
Autoklawy 121°C — 1 atm.+
134°C — 2 atm.+
Aldehyd glutarowy dla termolabilnego sprzętu
Promieniowanie jonizujące
Wskaźniki skuteczności sterylizacji
POSTĘPOWANIE Z BRUDNĄ BIELIZNĄ
Ważnym elementem zachowania higieny jest zapewnienie właściwej
ochrony i usuwanie zużytych opatrunków i zmienianej bielizny. Powinny
być one, przy łóżku chorego, umieszczane w workach foliowych, nie­
przepuszczalnych dla drobnoustrojów, oznakowanych odpowiednim ko­
lorem. Po umieszczeniu materiałów w worku należy go ściśle zamknąć.
Do oznakowanych worków wkłada się także brudną bieliznę chorego
i pościel. Podczas wkładania bielizny i pościeli do worka należy wykony­
wać jak najmniej mchów, aby nie rozsiewać drobnoustrojów. Tradycyjne
materace i poduszki należy zastąpić materacami z odpowiedniej pianki
poliuretanowej niewrażliwej na wyjaławianie termiczne lub jeśli to nie­
możliwe, umieszczać je w cienkich torbach foliowych. Koce wełniane
wyjaławia się w urządzeniu parowo-formalinowym, bawełniane poddaje
się praniu w maszynie pralniczej.
Bieliznę chorych ze szczególnie niebezpiecznymi zakażeniami umiesz­
cza się w odrębnych oznakowanych workach.
Pralnia powinna być podzielona na część czystą i brudną. Ruch
bielizny powinien odbywać się ustalonymi drogami. Wszystko to powinien
sprawdzać epidemiolog szpitalny.
SPRZĄTANIE I USUWANIE ODPADÓW
Utrzymywanie czystości jest jedną z podstawowych metod zapobiega­
nia zakażeniom szpitalnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na krew,
ropę, kurz, resztki pożywienia, mocz i kał.
Trzeba unikać rozpraszania kurzu. Do mycia powierzchni podłóg,
mebli należy używać detergentów. Zlewy, wanny i ścieki dezynfekować
91
silnymi środkami. Ograniczać stosowanie odkurzaczy lub wyposażyć je
w filtr.
Odpady gromadzi się w szczelnych pojemnikach i spala w specjalnych
piecach. Przedmioty ostre, takie jak igły i skalpele, powinny być wrzucane
do pojemników o twardych nieprzekiuwałnych ścianach.
Kontrola zakażeń szpitalnych wymaga sprawnej organizacji pracy
lekarzy, pielęgniarek i pracowników paramedycznych oraz przełamywa­
nia szkodliwych rutynowych zachowań.
8_________
ZAKAŻENIA OKOŁOOPERACYJNE
♦ Zapamiętaj

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Usuwanie źródeł zakażenia

— izolacja zakażonych osób
— aseptyka środowiska
Worki foliowe na opatrunki i bieliznę
PRZYCZYNY ZAKAŻEŃ I GORĄCZKI
Worki na użyte narzędzia
Każda operacja stwarza zagrożenie infekcją przez to, że otwiera drogę
Mycie rąk, zmiana fartuchów
zakażenia (rana), upośledza mechanizmy zapobiegające rozwojowi zaka­
Przepływ jałowego powietrza na salach operacyjnych
żenia (kaszel, głębokie oddechy) oraz obniża ogólną oporność nieswoistą.
Podstawowym objawem infekcji jest gorączka. Nieznaczne podwyższenie
temperatury ciała, nie przekraczające 38°C i trwające nie dłużej niż 2 dni,
może towarzyszyć każdej operacji. Jest to odczyn na uszkodzenie tkanek
w polu operacyjnym i na resorpcję tych tkanek wraz z otaczającym
wysiękiem. Gorączka wyższa lub dłużej trwająca budzi niepokój i stawia
lekarzowi trudne zadanie znalezienia przyczyny i środków zaradczych.

Tabela 8.1. Przyczyny gorączki pooperacyjnej

Dzień po operacji Przyczyna gorączki

W czasie operacji zakażenie przedoperacyjne

posocznica w skutek działań operacyjnych
udar cieplny, przegrzanie lub hipertermia złoś­
liwa
0 — wieczór odczyn poprzetoczeniowy
reakcja na zabieg otwarcia ropnia
1 -2 przełom tarczycowy
niewydolność nadnerczy
odczyn na przetoczenia
1-4 niedodm a płuca
2-5 zapalenie płuc
5-7 zakażenie w polu operacyjnym
5-7 zakrzepica żylna
3-15 zakażenie cewnika naczyniowego
5-10 zakażenie dróg moczowych

93
 Pewną pomocą w wykryciu przyczyny i umiejscowienia zakażenia może
być rozważenie czasu, w którym gorączka wystąpiła (tab. 8.1.).
Zakażenie związane z zabiegiem chirurgicznym może polegać na
zakażeniu rany operacyjnej, a także dotyczyć zapalenia płuc, dróg
moczowych lub innych ognisk zapalnych, które rozwijają się u osiabio-
nego operacją chorego. Punktem wyjścia zakażenia bywa też często
cewnik tkwiący w żyle, cewce moczowej, a nawet gardle (zgłębnik
żołądkowy).
GORĄCZKA W DNIU OPERACJI
Jeśli rano w dniu operacji stwierdza się, że chory gorączkuje,
to dalsza decyzja o tym, czy gorączkującego należy operować, zależy
od przyczyny gorączki. Gdy gorączka jest spowodowana chorobą,
która stanowi wskazania do operacji, można oczekiwać, że operacja
ją usunie, należy więc operować. Jeśli natomiast gorączka jest spo­
wodowana inną niezależną przyczyną, to operację należy odroczyć
i zająć się leczeniem choroby wywołującej gorączkę. Na przykład
operację ropniaka pęcherzyka żółciowego należy wykonać, ponieważ
w ten sposób przyczyna gorączki zostanie usunięta; natomiast jeśli
rano przed operacją okaże się, że gorączkuje chory, u którego za­
planowano na ten dzień operację przepukliny lub tarczycy, to od
operacji należy odstąpić, a rozpoznać oraz leczyć przyczynę gorączki,
np. grypę lub zapalenie dróg moczowych. Wykonanie operacji mogłoby
prowadzić do powikłań.
Gorączka stwierdzana w czasie operacji może być wywołana zakaże­
niem przedoperacyjnym. Mogą ją też wywołać działania operacyjne, np.
rozcięcie ropnia, pęknięcie torbieli i rozlanie płynu w otrzewnej lub
wprowadzenie treści do krążenia przez ucisk guza lub ropnia. Po opera­
cjach ropnia gorączka wieczorna w dniu operacji jest na ogół nadal
wysoka, a spadek gorączki — uzyskany dzięki drenażowi ropnia —widocz­
ny jest dopiero następnego dnia.
Znieczulenie osłabia regulację cieplną. Wskutek tego w upalne dni
lpb w gorącym klimacie może się zdarzyć, że operowany chory, obłożony
szczelnie chustami ulega przegrzaniu.
W naszym klimacie znacznie częściej niż przegrzanie zdarza się
wychłodzenie chorego w czasie operacji i obniżenie temperatury ciała do
34°C lub niższej. Znaczna utrata ciepła następuje przez ranę operacyjną
i trzewia wyłożone poza jamy ciała. Choremu przetacza się też zimne
płyny. Dobrym zwyczajem jest mierzenie temperatury pod koniec operacji.
Bardzo rzadkim zjawiskiem jest hipertermia złośliwa występująca
u niektórych osób w trakcie znieczulenia ogólnego, jako przejaw nie­
prawidłowej reakcji na leki anestezjologiczne (suksametonium).
94
G ORĄCZKA w p ierw szym dniu p o o p e ra c y jn y m
Wysoka gorączka w pierwszej dobie po operacji nie jest na ogól
': spowodowana infekcją, jeśli infekcja nie istniała już przed operacją.
W pierwszym dniu pooperacyjnym wysoka gorączka może być jednym
z objawów niewydolności nadnerczy lub przełomu tarczycowego. Przełom
tarczycowy występuje po operacjach wola w chorobie Gravesa-Basedowa,
lecz może także wystąpić po innych operacjach lub urazach u chorego
z jawną lub nie rozpoznaną tyreotoksykozą.
POWIKŁANIA PŁUCNE
W pierwszych 4 dniach po operacji najczęstszą przyczyną gorączki są
powikłania płucne. Zaczyna się od niedodmy tkanki płucnej, przekształ­
cającej się w różne formy odoskrzelowego zapalenia płuc. Chirurdzy
często za to winią anestezjologów, zazwyczaj jednak nie jest to związane
z prowadzeniem znieczulenia. Główną przyczyną niedodmy i dalszych
powikłań płucnych jest pogorszenie wentylacji płuc, ograniczenie poru­
szania się chorego i brak kaszlu spowodowany bólem, który towarzyszy
wszystkim ruchom operowanego. Najbardziej narażeni są chorzy po
operacjach klatki piersiowej i nadbrzusza, choć także po operacjach
w podbrzuszu i operacjach przepuklin trzeba myśleć o profilaktyce
zakażeń płucnych.
Najlepszym lekarstwem na niedodmę jest kaszel, który oczyszcza
i udrażnia oskrzela, przerzucając wydzielinę z oskrzeli do krtani i i do ust.
Każde kaszlnięcie wymaga wstępnego głębokiego wdechu. Najważniejsze
jednak jest to, że kaszląc wytwarza się w drogach oddechowych przy
zamkniętej głośni ciśnienie dodatnie, które otwiera niedodmowe pęche­
rzyki płucne. Kaszel wstrząsa i napina mięśnie klatki piersiowej i brzucha,
co w pierwszych dniach po operacji wywołuje ostry ból zeszytej rany
powłok. Dlatego trzeba chorych zachęcać do kaszlu wbrew bólowi i po­
magać im w tym, podtrzymując klatkę piersiową. Podawanie środków
przeciwbólowych wywiera dwojakie działanie, z jednej strony ułatwia
zamierzony kaszel, z drugiej strony tłumi naturalne bodźce z tchawicy,
odruchowo wywołujące kaszel.
Kaszel zapobiega niedodmie skuteczniej niż odsysanie wydzieliny
z rozdwojenia tchawicy, tym bardziej że u przytomnego chorego od­
sysanie jest trudne technicznie i mało skuteczne. Stosuje się też różne
formy ćwiczeń oddechowych zachęcające chorego do wysiłkowego
dmuchania. Dobrze jest wyuczyć chorego tych ćwiczeń już przed
operacją.
W niektórych przypadkach objawy niedodmy groźnie. nasilają się
i narastają do stanu zbliżonego do wstrząsu. Stwierdza się znaczne
95
przyspieszenie oddechu i tętna oraz osłabienie szmerów oddechowych.
W takich przypadkach wskazane jest oczyszczenie oskrzeli przez odes­
sanie pod kontrolą wzroku przez bronchoskop.
Stosowanie skutecznych antybiotyków (amoksycyliny, cefalosporyn,
ciprofloksacyny) łącznie z wymienionymi sposobami zwalczania niedo-
dmy pozwala uniknąć zapalenia płuc. Ciężkie zapalenia płuc, będące
kiedyś zmorą chirurgów, dziś są rzadkością.
ZAKAŻENIE RANY OPERACYJNEJ
Mimo doskonalenia techniki jałowego postępowania oraz coraz dos­
konalszych środków dezynfekcyjnych i antybiotyków, zakażenia czystych
ran chirurgicznych stanowią nadal poważny problem.
Częstość zakażenia ran na oddziałach chirurgii ogólnej wynosi 4-10%.
Jest to przyczyną znacznego wydłużenia pobytu chorego w szpitalu
i zwiększenia kosztów leczenia.
W zależności od zagrożenia zakażeniem przyjęto następujący podział
ran:
1. Rany czyste są to jałowe rany operacyjne, w okolicy nie objętej
zapaleniem i nie drążące do trzewi, np. strumektomia. Częstość
rozwoju zakażenia w tych ranach wynosi 2%.
2. Rany czyste skażone są to rany operacyjne w wykonanych jałowo
operacjach, lecz połączone z otwarciem trzewi (żołądka, jelita,
pęcherzyka żółciowego). Częstość zakażeń — 3-4%.
3. Rany skażone są to rany w jałowo prowadzonych operacjach, lecz
z rozlaniem się zakażonej treści, lub rany urazowe, w których nie
widać zabrudzenia. Częstość rozwoju zakażenia — 10-15%.
4. Rany brudne są następstwem wniknięcia do rany operacyjnej
dużej ilości zakażonej treści lub urazów z wyraźnym zabrudzeniem
rany. Częstość rozwoju zakażenia — 25-40%.
W ranach operacyjnych skażenie rany drobnoustrojami następuje
tylko w czasie zabiegu, kiedy rana jest otwarta. Wszelkie działania po
zaszyciu rany nie stwarzają już zagrożenia. Wiele sławnych klinik chirur­
gicznych jest tak pewnych tego twierdzenia, że nie stosuje pokrywania
szczelnie zeszytych ran jałowym opatrunkiem.
Zakażenie rany podejrzewa się wtedy, gdy w 3. lub 4. dobie po
operacji pojawia się gorączka, tachykardia i wzrost leukocytów we krwi
obwodowej. Gorączka typowa dla zakażenia rany i dla ropnia ma charakter
trawiący (hektyczny) tzn. rano jest niska, a po południu lub wieczorem
znacznie wzrasta, niekiedy po dreszczach. Chory często nie odczuwa
bólu rany lub nie mówi o tym lekarzowi. W tym okresie badaniem
stwierdza się obrzęk i nadmierną bolesność całej rany lub jej części. Po
dalszych kilku dniach pojawia się rumień, ocieplenie i uwypuklenie nad
raną, czasem pojawia się wysięk. Ranę taką należy szeroko otworzyć, aby
96
stworzyć dobry odpływ ropy. Wydzielinę pobiera się do badania bakterio­
logicznego na posiewy tlenowe i beztlenowe. Do rany wkłada się dużą
gazę nasączoną roztworem fizjologicznym NaCl. Miejscowe stosowanie
leków ma wątpliwą wartość. Ogólnie podaje się choremu antybiotyki
początkowo o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, a później
celowane zależnie od antybiotykogramu.
Zakażenie rany jest nie tylko źródłem dolegliwości chorego i powodem
wydłużenia pobytu w szpitalu, lecz także niweczy wynik wielu operacji.
Zakażenie po operacji przepukliny pociąga za sobą nawrót przepukliny,
a zakażenie rany brzusznej może prowadzić do powstania dużej przepuk­
liny w miejscu cięcia. Następstwem zakażenia po operacji naczyniowej
może być utrata kończyny, a nawet życia, a zakażenie po operacji kostnej
często prowadzi do trwającego wiele lat ropnego zapalenia kości lub
trwałego kalectwa.
ZAPOBIEGAWCZE PODAWANIE ANTYBIOTYKÓW
Zapobiegawcze podawanie antybiotyków zmniejsza odsetek zakażeń
ran. Jest skuteczne, jeśli antybiotyk jest podawany przed spodziewanym
skażeniem, czyli przed operacją, tak aby wytworzyć we krwi operowanego
stężenie antybiotyku utrzymujące się przez okres operacji. Na ogół jedna
dawka antybiotyku wystarcza. Niektórzy podają drugą dawkę wieczorem
w dniu operacji. Dłuższe zapobiegawcze podawanie antybiotyku jest
niecelowe.
Zapobiegawcze stosowanie antybiotyków jest uzasadnione w nastę­
pujących grupach chorych:
1. Gdy zachodzi obawa, że nastąpi masowe skażenie tkanek w ope­
racjach wykonywanych z powodu istniejącego zakażenia, np.
operacja ropnia wewnątrzotrzewnego grozi rozlaniem zakaźnej
treści.
2. Jeśli siły obronne są upośledzone — należą tu chorzy z zaburze­
niami immunologicznymi, zaburzeniami metabolizmu, chorzy po
ciężkich chorobach i ciężkich urazach, po chemioterapii i radio­
terapii.
3. Gdy można się obawiać osłabienia oporności w następstwie rozleg­
łości lub ciężkości planowanej operacji.
4. Jeśli ewentualne zakażenie mogłoby mieć wyjątkowo groźne na­
stępstwa. Nawet przy małym prawdopodobieństwie zakażenia
w operacjach neurochirurgicznych, naczyniowych lub endoprotez
stawów profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest wskazane,
ponieważ infekcja mogłaby spowodować zgon lub kalectwo.
7 — C h iru rg ia ... 97

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH
Zakażenie to rozwija się na podłożu zastoju moczu lub cewnikowania
pęcherza moczowego. Czynnikiem etiologicznym są pałeczki Gram-
-ujemne.
U każdego chorego gorączkującego około 5 dnia po operacji trzeba
podejrzewać zapalenie pęcherza i cewki moczowej, szczególnie jeśli
był cewnikowany lub miał trudności z oddawaniem moczu. Objawami
są parcie na mocz, częstomocz, bolesność w okolicy nadłonowej, a cza­
sem także lędźwiowej. W moczu stwierdza się liczne leukocyty i ba­
kterie.
Trzeba dążyć do usunięcia cewnika Foleya, a jednocześnie dbać
o odpływ moczu. W lżejszych przypadkach wystarcza doustne podanie
nitrofurantoiny lub furaginu. W poważniejszych stanach niezbędny jest
antybiotyk — cefalosporyna lub penicylina o szerokim zakresie działania
+ aminoglikozyd. Dalsze leczenie zależy od wyniku posiewu moczu.
ZAKAŻENIE CEWNIKA NACZYNIOWEGO
Jeśli utrzymuje się gorączka, szczególnie o typie trawiącym, i nie
można znaleźć jej wytłumaczenia, to często przyczyną jest zakażenie
cewnika dożylnego. Od czasu do czasu z cewnika i otoczenia następuje
wysiew drobnoustrojów do krwi i przemijające objawy posocznicy.
Leczenie polega przede wszystkim na usunięciu wszystkich cewników
dożylnych. Jeśli zachodzi taka potrzeba, można stosować antybiotyki.
Jeśli miejscowo występuje obrzęk i bolesność, korzystnie wpływa unie­
sienie kończyny. Posiew krwi pomaga w wyborze antybiotyku. Zapobie­
ganie polega na skracaniu czasu pozostawania cewników w żyłach
i drobiazgowym przestrzeganiu aseptyki.
ODCZYNY GORĄCZKOWE NA PRZETOCZENIA
Częstą przyczyną dreszczy i wysokiej gorączki są odczyny pó przeto-
czeniach dożylnych. W technice przygotowywania płynów i zestawów do
przetaczania poczyniono znaczne postępy i odczyny te nie są dzisiaj tak
częste jak dawniej, nie są jednak rzadkością. Jeśli w czasie dożylnego
przetaczania roztworów glukozy, krystaloidów, krwi lub płynów odżywia­
jących wystąpią dreszcze lub chory skarży się na zimno, to należy
wstrzymać wlew kroplowy i okryć chorego kocami. Korzystnie działa
98
dożylne p o d a n ie 10 m l 10% roztw oru ch lo rk u w a p n ia lu b 10 m g m orfiny.
W strzym anie w lew u k ro p lo w eg o n ie m a d u ż e g o z n a c z en ia , p o n iew aż
d reszcze są n a ogół w y n ik ie m od czy n u n a z aw arto ść p o p rz ed n ie j b u telk i.
O dczyn g o rączk o w y p o jaw ia się z p ew n y m o p ó źn ien iem , z d a rz a się, że
d reszcze w y stę p u ją g o d z in ę p o u k o ń c z e n iu p rz e ta c z a n ia . B ezp o śred n io
po u sta n iu d re sz cz y ch o re m u n a le ż y zm ierzyć te m p e ra tu rę .
ZAGROŻENIE ZAKAŻENIEM HIV
Liczba osób zakażonych wirusem HIV na świecie zbliża się do
25 min, a osób chorych na AIDS wynosi już ponad 1 min. Zatem
prawdopodobieństwo narażenia pracowników służby zdrowia na kontakt
z chorym jest znaczne. Trzeba rozpatrywać zagrożenie zakażeniem
lekarza przez chorego i możliwość zakażenia pacjenta przez chorego
lekarza.
Źródłem zakażenia może być osoba chora na jawną chorobę AIDS,
osoba zakażona i seropozytywna, a także osoba stanowiąca największe
zagrożenie, która o zakażeniu nie wie lub je ukrywa. Tak jak każdy
członek populacji, osoby zakażone HIV mogą wymagać zabiegów chirur­
gicznych o różnym stopniu rozległości — od biopsji i nakłucia żyły do
dużej operacji brzusznej.
Znane są następujące drogi przeniesienia wirusa:
1. Ukłucie igłą skażoną krwią lub produktami z krwi chorego.
2. Bezpośrednie zetknięcie błon śluzowych lub otwartej rany ze
skażoną krwią.
3. Przetoczenie krwi.
4. Kontakt seksualny.
5. W macicy między matką a płodem.
6. Przeszczep tkanki.
Obecność wirusa HIV stwierdzono w płynie owodniowym, płynie
mózgowo-rdzeniowym, krwi, ślinie, nasieniu, łzach i moczu.
Przeciwciała przeciw różnym składnikom wirusa pojawiają się we
krwi między 4 a 12 tyg. u 85% chorych, choć niekiedy serokonwersja
trwa kilka miesięcy. W tym wczesnym okresie mnożenia się wirusa
zaraźliwość chorego jest bardzo wysoka. U większości chorych wraz
ze wzrastaniem miana przeciwciał, liczba krążących we krwi wirusów
zmniejsza się i może okresowo zniknąć z krwiobiegu, choć chory
może zarażać. Jeśli miano nadal wzrasta, rokowanie jest niekorzystne.
Uważa się, że raz zakażony człowiek pozostaje chory i jest źródłem
zakażenia do końca życia, odmiennie niż to jest w zapaleniu wątroby
B, w którym pojawienie się przeciwciał może oznaczać eliminację
wirusa.
W 2 tyg. po zakażeniu następuje grypopodobna choroba, a do czasu
ukazania się przeciwciał mogą wystąpić takie objawy jak: chrypka,
99
gorączka, pocenie się, bóle mięśniowe, bóle stawowe i plamkowata
wysypka. Zazwyczaj szybko następuje poprawa. Niektórzy pacjenci mogą
nie zdawać sobie sprawy z utrzymującego się osłabienia zdrowia.
Groźnym źródłem zakażenia pracowników medycznych są przypad­
kowe urazy ostrymi przedmiotami i igłami. Płytkie ukłucia łączą się
z niskim zagrożeniem, lecz nawet małe otarcia prowadziły niekiedy do
serokonwersji. Hepatitis B jest znacznie bardziej zakaźna, gdyż serokon-
wersja po ukłuciu igłą wynosi 25%, podczas gdy to prawdopodobieństwo
dla HIV wynosi tylko 0,5%.
Wszelkie odpadki z pola operacyjnego i wydzieliny ustrojowe są
potencjalnymi źródłami zakażenia. Drobne cząsteczki aerozolowe wy­
tworzone przez wirujące lub drgające instrumenty i wydmuchiwane do
atmosfery niosą ryzyko zakażenia. Rozpylone cząsteczki przenikają przez
typowe maski chirurgiczne.
W endoskopowych metodach zabiegowych rozsiew krwi jest minimal­
ny. Może to być bardzo istotną korzyścią, gdy czynniki infekcyjne
stanowią zagrożenie dla operatora. Wiele danych świadczy o zakaźności
wydzielin ustrojowych i dlatego należy zalecać stosowanie wideoendo-
skopii, gdzie jest to tylko możliwe.
10. Polewanie wszystkich plam i rozprysków krwi podchlorynem
(chloramina).
Postępowanie konieczne w przypadku operowania chorych na AIDS
i seropozytywnych pacjenów:
1. Noszenie okularów ochronnych (gogle).
2. Noszenie podwójnych rękawiczek.
3. Niechwytanie igieł palcami.
4. Szycie skóry klamerkami.
Technika zapobiegania zakażeniu wirusem HIV czyni stałe postępy.
Produkowane są udoskonalone szczelne ubiory i nakrycia głowy z ochra­
niaczami twarzy.
Chirurgowi nie wolno ograniczać wskazań do leczenia operacyjnego
seropozytywnych pacjentów, czyli odmawiać operacji.

PROFILAKTYKA ZAKAŻENIA HIV

Unikanie kontaktu z tkanką skażoną HIV stanowi podstawę wszyst­

kich działań ochronnych. Należy także unikać wszelkich nie osłoniętych
ostrych przedmiotów. W miejscu pracy, w którym następuje zetknięcie
z krwią, trzeba zapewnić łatwość odrzucania igieł i ostrzy. Jeśli istnieje
możliwość splamienia krwią, należy nosić ochronną odzież. Stosować
rękawiczki i ochronę oczu. Wszystkich pacjentów trzeba uważać za
potencjalnych zakażonych. Środki zapobiegawcze w sali operacyjnej
powinny chronić pacjenta oraz członków pracującego zespołu, którzy też
mogą się nawzajem zarażać. W sytuacjach, kiedy wiadomo o zagrożeniu,
należy stosować drugą ochronną warstwę używając dodatkowych jedno­
razowych nieprzemakalnych płaszczy czy bielizny, ochrony oczu i po­
dwójnych rękawic.
Postępowanie konieczne zawsze w stosunku do wszystkich chorych:
1. Unikanie kontaktu z krwią wszystkich chorych.
* 2. Tylko jednorazowe używanie igieł.
3. Bezpieczne usuwanie wszystkich ostrzy w workach plastykowych
napełnionych tylko do 75% pojemności.
4. Wyraźne oznakowanie wszystkich opakowań zawierających krew,
płyny tkankowe lub tkankę.
5. Przykrywanie stołu operacyjnego plastykową serwetą.
6. Noszenie nieprzenikalnych strojów operacyjnych, najlepiej jedno­
razowych.
7. Noszenie okularów ochronnych w czasie używania wiertarek.
8. Niepodawanie noży z ręki do ręki.
9. Bezpieczne odrzucanie i usuwanie noży i igieł.
100

9 w okresie pooperacyjnym nasila zagrożenie.
ZAPOBIEGANIE POOPERACYJNEJ
ZAKRZEPICY ŻYLNEJ
EPIDEMIOLOGIA
Zakrzepica żylna (thrombophlebitis profunda, deep vein thrombosis
DVT) jest groźnym i częstym powikłaniem pooperacyjnym. Następstwem
zakrzepicy może być śmiertelny zator tętnicy płucnej (embolia arteriae
pulmonalis, fatal pulmonary embolism). Jedna ósma wszystkich zgonów
pooperacyjnych jest spowodowana zatorem tętnicy płucnej. Jako późne
następstwo zakrzepicy żył głębokich występują przewlekłe choroby żył
(zespół pozakrzepówy) u 3-5% ludności.
Zakrzepica występuje u 20-60% operowanych. Po operacjach brzusz­
nych zdarza się u ponad 30% chorych. Szczególnie często występuje po
operacjach w obrębie stawu biodrowego — 60%. U znacznej większości
chorych zakrzepica przebiega bezobjawowo, nie wie o niej ani pacjent
ani lekarz. Wykryć ją można jedynie specjalistycznymi badaniami.
PRZYCZYNY
Zakrzepica powstaje w wyniku działania wielu czynników. Może
wystąpić po urazie lub operacji, lecz nierzadko powstaje „samoistnie",
czyli bez wykrywalnej przyczyny. Znana jest triada Virchową, który
twierdził, że zakrzepica powstaje, gdy istnieją:
1) nieprawidłowości krzepnięcia krwi,
2) spowolnienie przepływu krwi,
3) uszkodzenie ściany naczynia.
Bezpośrednio po każdej operacji lub urazie tkanek stwierdza się
aktywację czynników krzepnięcia. Leki anestezjologiczne i przeciwbólowe
102
obniżają napięcie naczyń. Gdy chory leży po operacji na plecach z nieru­
chomymi nogami, zastój krwi jest szczególnie duży w żyłach łydek
i kieszonkach zastawek żylnych. Uszkadza on śródbłonek i umożliwia
migrację przez niego białych krwinek. Współdziałanie tych czynników
POWSTAWANIE I ROZWÓJ ZAKRZEPICY
Ponad 95% przypadków zakrzepicy dotyczy kończyn dolnych. Zakrzep
zaczyna się tworzyć w żyłach łydki, które są zatokowo poszerzone,
a u wielu osób istnieją niewidoczne żylaki.
Nawet po operacjach endoprotezy stawu biodrowego najczęstszym
punktem wyjścia zakrzepu jest łydka. Tylko 20% zakrzepów rozrasta się
z łydki do żył podkolanowych, a niekiedy dalej do żył udowych i bio­
drowych. Klinicznie wykrywalne zatory płucne występują u chorych
z zakrzepami dużych żył. Zakrzepy z żył obwodowych, dystalnie od dołu
podkolanowego powodują tylko małe bezobjawowe zatory, trudno wy­
krywalne w płucach.
Proces zakrzepowy zaczyna się już na stole operacyjnym w czasie
operacji. Już wtedy trzeba zacząć profilaktykę. Zatory płucne zdarzają się
po kilku lub nawet kilkunastu dniach, często po nie zakłóconym przebiegu
operacyjnym.
OBJAWY I WYKRYWANIE
U większości chorych zakrzep żył łydki, a także większości żył
kończyny dolnej w okresie pooperacyjnym nie daje objawów. U niektórych
chorych można stwierdzić zwiększoną tkliwość i spoistość łydki, bardzo
rzadko obrzęk. Niektórzy łączą nie wyjaśnione stany gorączkowe (38°C)
z zakrzepicą. Objaw Homansa występuje rzadko, polega na pojawianiu
się bólu przy energicznym biernym zgięciu grzbietowym stopy, czyli
rozciągnięciu mięśni i naczyń łydki.
W ostatnich latach wprowadzono wiele skomplikowanych metod
wykrywania zakrzepicy żył głębokich. Większość tych metod nie nadaje
się do stosowania u wszystkich chorych po operacjach, a jedynie do
badań studyjnych, które wykazały, jak częstym zjawiskiem jest bezob-
jawowa zakrzepica pooperacyjna. Zresztą problemem klinicznym nie jest
wykrywanie i leczenie zakrzepicy, lecz jej zapobieganie.
103
 METODY MECHANICZNE
CZYNNIKI RYZYKA
Zakrzepica może wystąpić po każdej operacji. Są jednak grupy chorych Metody mechaniczne profilaktyki przeciwzakrzepowej nie wywierają
wymagające szczególnej uwagi. Czynniki ryzyka wymieniono w tabeli 9.1. niekorzystnych skutków ubocznych.
Wiek jest bardzo ważnym czynnikiem. U chorych przed 30 rż. zakrzepy
prawie się nie zdarzają, a przed 50 rż. są rzadkie. Bardziej zagrożeni są
pacjenci po operacjach brzusznych, urologicznych i ortopedycznych. Po Pończochy elastyczne są bardzo skutecznym i praktycznym sposobem
operacjach trwających dłużej niż 60 min zakrzepica występuje częściej, zapobiegania zakrzepicy pooperacyjnej. Są wytwarzane fabrycznie specja­
a najbardziej zagrożeni są chorzy operowani powtórnie w ciągu 30 dni. lnie do tego celu, najczęściej białe. Zakłada się je przed operacją.
Pończochy wywierają nacisk na kończynę, zapobiegając zastojowi w po­
szerzonych żyłach. Nacisk pończochy powinien być stopniowany, najwięk­
szy obwodowo na łydkę, a malejący ku pachwinie. Stosowanie pończoch
Tabela 9.1. Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej wskazane jest szczególnie u chorych mających żylaki kończyn dolnych,
Podeszły w iek Uraz żył a także po operacjach w obrębie biodra. Korzystne jest również dla
Przebyty zabieg chirurgiczny Żylaki kończyn dolnych pozostałych chorych z grup podwyższonego ryzyka. Oryginalne pończochy
Brak ruchu Z apalenie naczyń (np. choroba przeznaczone do tego celu są dobrze tolerowane. Jeśli nie ma odpowied­
Burgera) nich pończoch, można stosować równomiernie nałożone opaski elastyczne.
Choroby nowotworowe Zastoinowa niewydolność serca Korzystnie wpływa wczesne uruchomienie pacjenta przez pionizację
Zakrzepica żylna w wywiadzie Zwiększona krzepliwość krwi i rozpoczęcie chodzenia.
Ciąża Cukrzyca Ćwiczenia. Najbardziej klasyczną metodą mechaniczną są ćwiczenia.
Doustne środki antykoncepcyjne Otyłość Niestety na ogół ćwiczenia te nie są dobrze wykonywane.

ZAPOBIEGANIE ZAKRZEPICY POOPERACYJNEJ

Już od dawna pojawiały się głosy wskazujące na potrzebę stosowania
profilaktyki, jednak duży rozgłos i światową akceptację zyskał ten problem
dopiero po ujawnieniu, jak częstym zjawiskiem jest bezobjawowa za­
krzepica (tab. 9.2).
Współczesne metody zapobiegania można podzielić na mechaniczne
i farmakologiczne.

Tabela 9.2. Streszczenie historii profilaktyki przeciwzakrzepowej

1900 w czesne ćwiczenia

1940 w czesne ćwiczenia i pionizacja
1940 heparyna w daw kach terapeutycznych
1950 doustne środki przeciwkrzepliwe
1960 dekstran
1970 heparyna w m ałych dawkach
1980 małe dawki heparyny z dihydroergotam iną 9.1. Zapobieganie zakrzepicy. Jednorazow e uniesienie kończyny n a kilka se­
1985 heparyna drobnocząsteczkowa kund opróżnia żyły łydki i powoduje żywy przepływ krwi przez żyły udowe
i biodrowe. Powtarzać co 30 min.

104 105
 Podstawowym ćwiczeniem jest uniesienie wyprostowanej w kolanie
kończyny dolnej wysoko, do pozycji prawie pionowej, w której po-
deszwowa powierzchnia stopy jest zwrócona do sufitu (ryc. 9.1). Chory
powinien czynnie, bez pomocy, unieść kończynę oraz utrzymać ją
w uniesionej pozycji przez kilka sekund, a potem powtórzyć to drugą
kończyną. Chory powinien ćwiczenie to wykonywać co 1/2 godziny
w ciągu całego dnia.
Uniesienie stopy wywołuje żywy spływ krwi żylnej z kończyny ku
miednicy, a przez to opróżnienie żył łydki oraz znaczne przyspieszenie
przepływu krwi przez żyły udowe i biodrowe.
Kinezyterapeuci oraz sami pacjenci mają skłonność do wielokrotnego
powtarzania ćwiczeń, aż do zmęczenia mięśni. W większości bowiem
innych ćwiczeń rehabilitacyjnych celem jest wytworzenie pewnego stanu
zmęczenia, który przyczynia się do wzrostu siły mięśniowej, sprawności
stawów i układu krążenia. Tymczasem zmęczenie nie jest korzystne,
a może nawet być czynnikiem stymulującym wytworzenie zakrzepu
u chorego leżącego po operacji. Trzeba więc pouczyć chorego i osoby
kierujące ćwiczeniami, że uniesienie kończyn trzeba wykonywać nie
seriami, a pojedynczo, a za to powtarzać co 30 min w czasie prawie całej
doby. W sumie tych ćwiczeń będzie dużo.
Ćwiczenia należy rozpocząć natychmiast po operacji już na stole
operacyjnym. U niedostatecznie wybudzonego chorego pielęgniarka lub
lekarz powinni co 30 min biernie unosić kończyny w opisany sposób. Po
kilku godzinach chory może już sam je czynnie podnosić. W dniach
poprzedzających operację kinezyterapeuta powinien nauczyć chorego tej
czynności i przekonać go do częstego jej powtarzania.
W złamaniu lub. unieruchomieniu kończyny dolnej chory powinien
czynnie unosić zdrową kończynę, a wyznaczony pracownik służby zdrowia
powinien unieść wielokrotnie w ciągu dnia chorą kończynę ostrożnie
i powoli, ale dość wysoko. W gipsie należy unosić cały opatrunek,
korzystne jest także stałe uniesienie łóżka od strony stóp.
Prawie wszyscy chorzy uważają, że można zaprzestać ćwiczeń z chwilą
pionizacji i rozpoczęcia chodzenia. Tymczasem zakrzepy niekiedy tworzą
się i powiększają dopiero w tym okresie. Stąd także chorzy, którzy
chodzą, powinni unosić pionowo kończyny, aż do ostatniego dnia pobytu
w szpitalu, a w wielu przypadkach nadal po opuszczeniu szpitala.
Nie należy zapominać o ćwiczeniach u bardzo ciężko chorych. Ćwi­
czenia te są korzystne nawet w najcięższych stanach, takich jak np.
zapalenie otrzewnej. Zaniechanie ćwiczeń powoduje, że po ukończeniu
leczenia zator płucny przekreśla największe wysiłki terapeutyczne.
Lekarze i pielęgniarki powinni codziennie przypominać chorym o ko­
nieczności i ważności ćwiczeń oraz powinni sprawdzać poprawność
wykonywania, prosząc o zademonstrowanie ćwiczeń. Profilaktyka za­
krzepów za pomocą gimnastyki jest działaniem przyczynowym, znosi
bowiem jeden z głównych czynników wywołujących zakrzepicę, jakim
jest zwolnienie przepływu krwi.
106
METODY FARMAKOLOGICZNE
F arm a k o lo g ic z n e z a p o b ie g a n ie z ak rze p icy p o o p eracy jn ej p o le g a n a
sto sow aniu lek ó w z m n ie jsz ający c h akty w izację czy n n ik ó w k rz e p n ię c ia
w yw o łan ą b o d ź c e m o p eracyjnym .
Z m n iejsze n ie k rzep liw o ści m o żn a u zy sk ać stosując:
— doustne antykoagułanty w zwykłych lub niskich dawkach,
— dekstran,
— małe dawki heparyny,
— drobnocząsteczkową heparynę.
W Ameryce do lat dziewięćdziesiątych najczęściej stosowanym środ­
kiem profilaktyki przeciwzakrzepowej był kwas acetylosalicylowy i war-
faryna (pochodna kumaryny). Wadą doustnej profilaktyki jest konieczność
rozpoczęcia jej kilka dni przed operacją, potrzeba kontroli laboratoryjnej,
ryzyko krwawienia i niezgodność z wieloma innymi lekami. Ostatnio
wykazano, że skuteczną profilaktykę można osiągnąć przy znacznym
obniżeniu dawek leków doustnych.
Dekstran działa wielostronnie. Przez poprawę wypełnienia naczyń
pobudza przepływ krwi. Obniża aktywność płytek i czyni fibrynę bardziej
podatną na fibrynolizę. Nie powoduje zagrożenia powikłaniami krwotocz­
nymi. Usprawnia mikrokrążenie.
Małe dawki heparyny wielkości 5000 j.m. podawane są dwa razy na
dobę. Wykazano, że przyczyniają się do zmniejszenia częstości zatorów
płucnych.
Heparyna drobnocząsteczkową (Fraxiparyna, Calciparyne, Cłexan)
jest jedną z frakcji standardowej heparyny, która jest substancją niejed­
norodną. Zalety kliniczne drobnocząsteczkowej heparyny to wysoka
przyswajalność po podskórnym podaniu, przedłużony czas połowicznego
rozpadu pozwalający na wstrzykiwanie jednej dawki dziennie i małe
różnice w osobniczym oddziaływaniu. Na rynku jest wiele preparatów
drobnocząsteczkowej heparyny, które niewiele się różnią. Wydaje się, że
ten rodzaj heparyny jest najskuteczniejszym pojedynczym środkiem
profilaktyki przeciw zakrzepicy pooperacyjnej. Wadą heparyny drobno­
cząsteczkowej jest jej wysoka cena.
Farmakologiczne zapobieganie zakrzepom jest obciążone powikłania­
mi krwotocznymi wynikającymi z wydłużenia krzepnięcia krwi. Nieocze­
kiwane krwawienia występują u 5-33% chorych otrzymujących zwykłą
heparynę i u 3-8% chorych otrzymujących heparynę frakcjonowaną.
Niektóre z tych krwawień są ciężkie.
Powikłaniem profilaktyki heparyną są krwawienia.
Wieloczynnikowa profilaktyka jest często stosowana. Najczęściej
stosowane kombinacje to: heparyna + ergotamina, heparyna + poń­
czochy i dekstran + pończochy. Wszystkie metody trzeba uzupełniać
ćwiczeniami.
107
 Prowadzona na całym świecie przez przemysł farmaceutyczny bardzo
intensywna promocja heparyny drobnocząsteczkowej zepchnęła w cień
metody mechaniczne. Zaletami profilaktyki przez stosowanie ćwiczeń
jest możność jej zastosowania u wszystkich operowanych przez długi
okres po operacji, oszczędność w wydatkach na leki i uniknięcie powikłań
krwotocznych.
Żadna metoda profilaktyki nie chroni całkowicie przed powstawaniem
zakrzepicy.
10
PRZESZCZEPIANIE
TKANEK I NARZĄDÓW

Przeszczepiać można komórki (szpiku, trzustki, mózgu lub naskórka),

części narządów (zastawki serca, płaty skóry, naczynia krwionośne) lub
całe narządy — najczęściej nerki, serce, wątrobę lub trzustkę. Prze­
szczepianie stało się możliwe dzięki postępom immunologii, a także
dzięki lekom immunosupresyjnym zapobiegającym odrzuceniu przeszcze­
pionego narządu. Rozróżnia się:
1. Przeszczepy autogeniczne polegające na przeszczepieniu tkanki
z jednego miejsca w inne u tego samego osobnika. Przykładem może
być przeszczep skóry w celu pokrycia miejsca głębokiego oparzenia.
2. Przeszczepy izogeniczne— rzadko realizowane przeszczepy mię­
dzy osobnikami genetycznie jednakowymi, czyli bliźniakami jed-
noj aj owymi.
3. Przeszczepy alogeniczne lub homologiczne między osobnikami
tego samego gatunku; z człowieka na człowieka bez pełnej zgod­
ności tkankowej.
4. Przeszczepy ksenogeniczne lub heterogeniczne pochodzą od
dawców innego gatunku (zwierzęcia), dotychczas w celach lecz­
niczych stosowane są tylko drobne utrwalone takie przeszczepy.
Prawdopodobnie w przyszłości będzie można przeszczepiać narządy
pobrane od genetycznie zmodyfikowanych zwierząt.
Przeszczepienie ortotopowe oznacza umieszczenie przeszczepu u bio­
rcy w typowym anatomicznie miejscu.
Przeszczep heterotopowy umieszczony jest w nietypowym miejscu
zazwyczaj korzystnym dla połączenia naczyń.

IMMUNOLOGICZNE PODSTAWY PRZESZCZEPIANIA

Przeszczepy auto- i izogenne nie wyzwalają immunologicznych reakcji
i nie wymagają immunosupresji. W przeszczepach alogenicznych i kse-
nogenicznych konieczna jest osłona lekami immunosupresyjnymi.
109
 Antygeny zawarte w przeszczepionej tkance oddziałują ze specyficz­
nymi receptorami limfocytów biorcy. Najważniejszymi antygenami zgod­
ności tkankowej człowieka są antygeny HLA (human leucocyte antygens).
Różnorodność tych antygenów jest bardzo duża, występowanie identycz­
nych antygenów poza rodziną jest bardzo rzadkie.
Antygeny HLA dzielą się na dwie duże główne grupy, zwane klasami.
Klasa I są to antygeny obecne na wszystkich jednojądrzastych komór­
kach człowieka.
Klasa II obejmuje antygeny aktywne komórek immiinokompetentriych.
Każda z tych klas dzieli się na podgrupy. Antygeny HLA dziedziczą
się zgodnie z prawami Mendla.
Poza systemem HLA istnieją jeszcze inne cechy zgodności tkankowej.
U człowieka wykazano istotny wpływ grup krwi ABO na reakcję od­
rzucenia przeszczepu.
Głównym nośnikiem odpowiedzi immunologicznej na przeszczep są
małe limfocyty, które zależnie od ich funkcji dzieli się na limfocyty B i T.
Zapewniają one odporność specyficzną. Komórki szpikowe, makrofagi
i komórki wielojądrzaste stanowią elementy oporności niespecyficznej.
Lim fokiny wydzielane przez limfocyty T pobudzają mechanizmy
odpornościowe aktywizując leukocyty i pobudzając ich namnażanie.
Największe znaczenie spośród limfokin ma interleukina 2 (IL-2). Do
limfokin należy też interferon gamma pobudzający makrofagi i stymulu­
jący ekspresję antygenów HLA.
Warunkiem pomyślnego przeszczepu jest zgodność grup krwi ABO
i zbliżona zgodność tkankowa typu HLA.
Odrzucenie przeszczepu rozpoczyna się od uszkodzenia, a później
martwicy komórek śródbłonka naczyń przeszczepionego narządu. Prze­
puszczalność śródbłonka prowadzi do obrzęku podścieliska. Przyjęcie się
przeszczepu alogenicznego zależy od stopnia zgodności tkankowej mię­
dzy dawcą i biorcą i od leczenia immunosupresyjnego.
♦ Zapamiętaj
immunologia przeszczepiania narządów
Przeszczepy auto- i izogenne — pełna zgodność tkankowa
Przeszczepy alogeniczne — konieczna immunosupresja
Antygeny HLA — dziedziczone wg Mendla
HLA — Klasa I na wszystkich komórkach
HLA — Klasa II na komórkach aktywnych immunologicznie
Limfokiny, interferon
Grupy krwi ABO
110
IMMUNOSUPRESJA
Osłabienie niespecyficznego odczynu immunologicznego jest nie­
zbędne do przeżycia przeszczepu. Jednak immunosupresja z jednej strony
zapobiega odrzuceniu przeszczepu, a z drugiej strony pozbawia biorcę
odporności na zakażenie. Umiejętne dawkowanie leków umożliwia zna­
lezienie złotego środka między tymi skrajnościami.
Wszystkie leki immunosupresyjne są toksyczne i mają wiele działań
ubocznych.
Leki immunosupresyjne można podzielić na chemiczne i surowice
biologiczne.
Glikokortyko steroidy są stosowane zawsze. Poza działaniem przeciw­
zapalnym obniżają ekspresję antygenów, wytwarzanie interleukiny i na­
mnażanie limfocytów. Stosuje się je profilaktycznie po przeszczepie
w dawce 1-2 mg/kg mc./dobę. Później dawkę obniża się i podaje przez
około 6 miesięcy.
Azatiopryna (Imuran) hamuje proliferację limfocytów.
Cyklosporyna blokuje syntezę interleukiny 2.
Surowice antylimfocytarne wytwarza się przez wstrzykiwanie zwie­
rzętom ludzkich limfocytów i monocytów. Podanie tych surowic po
przeszczepie powoduje zmniejszenie liczby limfocytów we krwi biorcy
i zmniejszenie ich aktywności.
Monoklonalne przeciwciała antylimfocytarne stosuje się profilaktycz­
nie, a także w leczeniu ostrego odrzucenia przeszczepu.
♦ Zapamiętaj
Immunosupresja
Umożliwia przeżycie przeszczepu
Osłabia odporność na zakażenia
Leki chemiczne: glikokortykosteroidy, azatiopryna i cyklosporyna
Biologiczne surowice antylimfocytarne
Wysoka toksyczność wszystkich środków
ZAKAŻENIA PO TRANSPLANTACJI
Zakażenia są główną przyczyną niepowodzeń transplantacji. Im­
munosupresja obniża odporność i to sprzyja uczynnieniu saprofitów
i gwałtownemu przebiegowi zakażeń miernie zjadliwymi drobnoustro­
jami.
 Osłabienie odczynów immunologicznych maskuje przebieg tych za­
każeń. Chory nie gorączkuje, liczba krwinek białych jest prawidłowa, nie
ma obrony mięśniowej przy rozlanym zapaleniu otrzewnej.
Bardzo ważne jest wyeliminowanie przed przeszczepem potencjalnych
źródeł zakażenia u dawcy i biorcy. Pobranie i przeniesienie przeszczepu
musi odbywać się z zachowaniem nadzwyczaj starannej jałowości. Profi­
laktycznie podaje się antybiotyki.
Podstawowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie zakażenia. W tym
celu codziennie po przeszczepieniu wykonuje się posiewy plwociny
i moczu, pobiera wymazy z drenów i oznacza stężenie białka C-reaktyw-
nego. Obowiązuje przestrzeganie aseptyki przez kilka tygodni.
♦ Zapamiętaj
Zagrożenie zakażeniem po transplantacji
Wysokie wskutek immunosupresji
Uczynnienie saprofitów
Osłabienie odczynów = objawów — nie ma gorączki ani leukocytozy
Profilaktyczna eliminacja zakażeń przed przeszczepem
Codzienna kontrola po przeszczepie
POBRANIE PRZESZCZEPU
Dawcą może być człowiek żywy lub zmarły. Istnieje znaczny brak
dawców wobec liczby, oczekujących na transplantację.
Najczęściej narządy pobiera się od ludzi, którzy zginęli z powodu
ciężkiego obrażenia mózgu. W Polsce wymagane jest orzeczenie o zgonie
(śmierci mózgu) przez komisję składającą się ze specjalistów II stopnia
w anestezjologii i neurochirurgii. Nie mogą oni wchodzić w skład zespołu
wykonującego transplantację.
Rozpoznanie śmierci m ózgu opiera się na stwierdzeniu głębokiej
nieprzytomności, braku oddechu, zniesienia odruchów z nerwów czasz­
kowych i drzewa oskrzelowego oraz maksymalnego rozszerzenia źrenic.
Bezdech potwierdza się odłączeniem od respiratora na 15 min.
Rozpoznanie śmierci mózgu jest istotnym problemem, gdyż narządy
pobiera się ze zwłok, w których jeszcze odruchowo bije serce. Aby stan
przeszczepionego narządu był dobry, zmarły dawca musi być natleniony,
czynność serca powinna być zachowana, ciśnienie powinno wynosić
powyżej 100 mm Hg. Trzeba utrzymać aseptykę zmarłego, podać anty­
biotyk, wyrównać objętość krwi i niedobory elektrolitów. Pobiera się
węzeł chłonny w celu zbadania układu HLA dawcy.
112
Nie pobiera się narządów od zmarłych powyżej 50 r.ż. i od osób
chorujących na choroby nowotworowe (z wyjątkiem guzów mózgu), osób
chorujących na zakażenia, choroby systemowe, nadciśnienie tętnicze
i cukrzycę. Poza tym istnieją przeciwwskazania do pobrania określonych
narządów od zmarłych osób, u których stwierdzono choroby tych narzą­
dów, np. nie pobiera się nerek od zmarłych, którzy mieli chore nerki,
a wątroby przy chorobach tego narządu.
Technika pobierania przeszczepów jest szczegółowo opracowana, gdyż
tylko narząd jałowo i umiejętnie pobrany z otaczającymi tkankami może
być pomyślnie przeszczepiony. Natychmiast po pobraniu wykonuje się
schładzającą perfuzję narządu. Zazwyczaj u zmarłego dawcy pobiera się
równocześnie serce, płuca, wątrobę, nerki, rogówki i kości.
Od żywego dawcy można pobrać jedną nerkę, część wątroby lub
odcinek jelita. Przeszczep od żywego dawcy stwarza większe praw­
dopodobieństwo na dłuższe funkcjonowanie.
TRANSPLANTACJA NERKI
Pierwszego udanego przeszczepu nerki dokonano w 1954 r. Wska­
zaniem jest niewydolność nerek prowadząca do mocznicy. Zazwyczaj
pacjenci oczekujący na przeszczep żyją dzięki powtarzanym dializom.
Jeśli nerkę pobiera się od żywego dawcy, operację wykonują dwa
zespoły chirurgów — zespół pobierający i zespół wszczepiający. Czas
niedokrwienia nerki wynosi wtedy 30-60 min. W razie pobierania
nerki ze zwłok ustala się układ HLA zmarłego i spośród oczekujących
osób wyszukuje się biorcę o zbliżonym genotypie. U biorcy wykonuje
się dializę, uzupełnia niedobory wodno-elektrolitowe i podaje anty­
biotyki.
Nerkę wszczepia się heterotopowo do przestrzeni zaotrzewnowej na
poziomie talerza biodrowego. Najpierw zespala się żyłę nerkową z żyłą
biodrową, a następnie zespala się tętnice. Otwiera się przepływ krwi
przez nerkę, która zaróżawia się, a po kilku minutach z moczowodu
zaczyna kapać mocz. Operacja kończy się wszczepieniem moczowodu do
pęcherza. Po zabiegu chory jest izolowany od wszelkich źródeł zakażenia,
otrzymuje antybiotyki, heparynę i immunosupresję. W ciągu najbliższych
kilku tygodni czynność przeszczepionej nerki poprawia się, zwiększa się
gęstość względna moczu, stężenie mocznika i kreatyniny spada, a niedo­
krwistość ustępuje.
Nie zawsze przebieg jest pomyślny. U kilku procent chorych następuje
odrzucenie przeszczepu.
Odrzucenie nadostre bezpośrednio po przywróceniu krążenia krwi
przez przeszczepioną nerkę jest wynikiem obecności u biorcy przeciwciał
cytotoksycznych. Następuje zniszczenie transplantatu. Nerkę trzeba
natychmiast usunąć.
8 — C h iru rg ia ... 113
 Odrzucenie ostre polega na destrukcji śródbłonka przez przeciwciała
toksyczne i powstaniu zakrzepicy. Zwiększanie dawek kortykosteroidów
i surowicy antylimfocytarnej może przynieść poprawę i uratować nerkę.
Odrzucenie przew lekłe występuje po miesiącach lub latach prawid­
łowej czynności nerki. Stopniowo postępuje jej niewydolność. Często
konieczne jest usunięcie nerki.
PRZESZCZEP WĄTROBY
Wskazaniem do przeszczepu jest niewydolność wątroby na tle mars­
kości i rak komórek wątrobowych. Przeszczepy w marskości żółciowej
rokują lepiej niż w marskości poalkoholowej lub po zapaleniu wirusowym.
Wątrobę pobiera się od dawcy zmarłego wraz z długimi odcinkami
żyły głównej dolnej, żyły wrotnej i tętnicą wątrobową razem z pniem
trzewnym i łatą aorty. Często dokonuje się podziału wątroby i wszczepia
tylko jedną jej część. Na ogół wątrobę wszczepia się ortotopowo po
usunięciu chorego narządu.
Rokowanie po przeszczepie zależy od choroby podstawowej będącej
wskazaniem do przeszczepu. W pierwotnej atrezji dróg żółciowych i mar­
skości żółciowej uzyskuje się ponad 80% przeżyć 5-letnich. W innych
chorobach przeżycia 1-2-letnie występują u 60% chorych.
♦ Zapamiętaj
wieńcowej i wady zastawkowe połączone ze zwyrodnieniem mięśnia
sercowego. Nie wykonuje się transplantacji po 65 rż. i przy współistnieniu
chorób innych narządów.
Czas od pobrania serca do wszczepienia może wynosić 6 h przy
stosowaniu ochłodzenia i płynów kardioplegicznych. Operację wykonuje
się w krążeniu pozaustrojowym. U biorcy zachowuje się tylną ścianę
przedsionków z ujściem żył głównych.
Powikłania są podobne jak po innych przeszczepach — zakażenie
i odrzucenie.
Śmiertelność operacyjna wynosi około 10%. Około 80% operowanych
przeżywa pierwszy rok, a 60% — pięć lat.
♦ Zapamiętaj
Przeszczep serca
Wskazanie — nieodwracalne uszkodzenie mięśnia sercowego
Serce po pobraniu przechowywać do 6 h w ochłodzeniu i kardioplegii
Powikłania: zakażenie i odrzut
Wykonuje się też przeszczepy trzustki w cukrzycy oraz jelita cienkiego
w zespole krótkiego jelita, a także przeszczepy tętnic i innych narządów.
Zabiegi te pozostają na etapie zbierania doświadczeń.

Transplantacja wątroby

Wskazaniem jest marskość i rak wątroby

Pobranie części wątroby od żywego dawcy
Pobranie całej wątroby z kikutami naczyń od zmarłego
Ortotopowo po usunięciu własnej wątroby
Rokowanie dobre w chorobach dróg żółciowych
Rokowanie niekorzystne w raku i marskości alkoholowej lub wirusowej

PRZESZCZEP SERCA
Celem przeszczepu serca jest przedłużenie życia ciężko chorym,
u których inne możliwości leczenia nie przyniosły poprawy. Są to:
rozstrzeniowe zwyrodnienie mięśnia sercowego, końcowe stadia choroby
114

11
ODRĘBNOŚĆ CHIRURGII
WIEKU DZIECIĘCEGO I PODESZŁEGO
CHIRURGIA WIEKU DZIECIĘCEGO
Chirurgia dziecięca stanowi odrębną specjalizację lekarską, jednak na
razie poza większymi miastami większość chorób chirurgicznych dzieci
leczą chirurdzy ogólni, a rozpoznają je i kierują do szpitala pediatrzy oraz
lekarze rejonowi.
Już w chwili urodzenia dziecko może wymagać pomocy chirurgicznej.
Zarówno z powodu obrażeń porodowych, jak i wielu wad wrodzonych,
grożących bezpośrednio życiu noworodka. U najmłodszych dzieci często
pojawia się ropne zakażenie, wikłające gojenie rany operacyjnej. W wieku
niemowlęcym do szczególnie trudnych i odpowiedzialnych działów chirur­
gii należą ostre schorzenia brzucha. Odmienność przebiegu wielu chorób
u niemowląt zmusza lekarza do nieustannego liczenia się ze szczególnymi
właściwościami ustroju niemowlęcia.
U dzieci starszych można zasadniczo spotkać się niemal ze wszystkimi
zespołami chorobowymi, które spostrzegamy u ludzi dorosłych, chociaż
zależnie od wieku dziecka występują one z rozmaitą częstotliwością.
Częste choroby wieku dziecięcego:
1. Duża różnorodność obrażeń oraz ich późniejszych skutków i po­
wikłań.
2. Zakażenia ostre i przewlekłe.
3. Wady rozwojowe rozmaitych układów. Często wymagają one wyko­
nywania precyzyjnych i wieloetapowych zabiegów, wchodzących
w zakres chirurgii plastycznej, ortopedii lub urologii.
4. Chirurgia jamy brzusznej. Jest rozległym działem chirurgii dziecię­
cej. Wiele zespołów brzusznych u dziecka przebiega nietypowo, co
utrudnia właściwe rozpoznanie, zwłaszcza u dzieci młodszych.
5. Nowotwory stanowią u dzieci znaczny odsetek schorzeń chirur­
gicznych.
6. Schorzenia urologiczne we wszystkich okresach wieku dziecięcego
116
występują również bardzo często. Dotyczą one zarówno wad roz­
wojowych, jak i obrażeń, odczynów zapalnych oraz kamicy.
7. Chirurgia klatki piersiowej poczynając od chorób płuc (wady
wrodzone, guzy, rozstrzenie oskrzeli), śródpiersia (guzy, niedoroz­
wój przełyku), serca i dużych naczyń zajmuje dziś poważne miejsce
w chirurgii dziecięcej.
8. Leczenie porażeń i niedowładów, guzów układu nerwowego, jak
i licznych jego niedorozwojów często wymaga zabiegów chirur­
gicznych.
Odrębność chirurgii wieku dziecięcego jest uzależniona zarówno
od odmienności anatomicznej budowy dziecka, jak i od osobliwości
jego fizjopatologii. U dzieci wiele chorób przebiega inaczej niż u osób
dorosłych, jak również istnieją liczne schorzenia swoiste dla różnych
okresów wieku dziecięcego. Poza tym należy pamiętać, że dziecko
reaguje inaczej niż osoby dorosłe na wiele bodźców, a więc i na uraz
zabiegu chirurgicznego.
Zależnie od wieku dziecka odrębności te ulegają znacznym waha­
niom, które różnią noworodka od niemowlęcia, a dziecko paroletnie od
starszego. Można przyjąć, że im dziecko jest młodsze, tym większe
odchylenia wykazuje ono w przebiegu chorób oraz w reagowaniu na
zabiegi.
NIEKTÓRE ODRĘBNOŚCI ANATOMII I FIZJOLOGII DZIECKA
Skóra dziecka jest znacznie cieńsza i delikatniejsza od skóry człowieka
dorosłego. Wpływa to między innymi na łatwiejsze występowanie uszko­
dzeń powłok pod działaniem nawet nieznacznych urazów. Również
obrażenia termiczne doprowadzają do znacznie głębszych i rozleglejszych
zmian w skórze dziecka niż analogiczne (pod względem czasu trwania
i temperatury) urazy cieplne działające na powłoki osób dorosłych.
Kościec dziecka ma znaczną elastyczność oraz podatność na wygina­
nie. Nasady kości długich oddzielone są od trzonów pasmem chrząstki
wzrostowej, a kości czaszki u niemowląt są złączone elementami chrzęst-
nymi, ulegającymi skostnieniu dopiero z wiekiem. Wymienione szczegóły
wpływają na łatwość oderwania nasad od trzonów oraz niemożność
przechodzenia szczeliny pęknięcia kości przez elastyczną i niełamliwą
chrząstkę.
M ięśnie i więzadła dziecka mają znaczny stopień elastyczności, są
bardzo wiotkie, i słabiej rozwinięte niż u osób starszych. Sprzyja to
między innymi tworzeniu się przepuklin w niektórych okolicach. Czasem,
odwrotnie, jesteśmy świadkami samoistnego znikania niektórych przepuk­
lin wrodzonych w miarę wzmacniania się układu mięśniowo-więzad-
łowego dziecka.
Naczynia krwionośne w wieku dziecięcym wskutek cienkości ścian
stanowią dużą trudność w czasie operacji. Natomiast duża elastyczność
i przesuwalność naczyń u młodszych dzieci stwarza korzystne warunki
techniczne do niektórych zabiegów naczyniowych.
117
 N arządy klatki piersiowej u dzieci do lat 2 mają duży stopień
przesuwalności. Łatwo ulegają one przemieszczeniom w przypadkach
gromadzenia się wysięku lub powstaniu odmy w jamie opłucnej.
Stosunkowa wąskość światła oskrzeli i oskrzelików usposabia do
występowania niedodmy płuc u noworodka.
Otrzewna, a także jej liczne fałdy i uchyłki przedstawiają się u dziecka
odmiennie niż u dorosłego. Luźne zespolenie obu blaszek krezki jelita
grubego u małych dzieci powoduje nadmierną ruchomość kątnicy oraz
okrężnicy wstępnej i poprzecznej. Dlatego też znalezienie np. wyrostka
robaczkowego w lewym worku przepukliny pachwinowej u niemowlęcia
nie należy do rzadkości. Ruchomość ta sprzyja również powstawaniu
rozmaitych postaci niedrożności u dziecka, a zwłaszcza wgłobień.
Delikatność i kruchość błony surowiczej je lit wymaga u małych
dzieci szczególnej ostrożności podczas chwytania i wydobywania jelit
z jamy brzusznej oraz w czasie ich odprowadzania. Żadne narzędzie
użyte do tego celu nie gwarantuje zupełnego bezpieczeństwa mimo
nawet ochrony uchwytów gumą lub owinięcia ich gazą. Jedynie ręka
operatora może bez dodatkowych obrażeń wyprowadzić na zewnątrz
i ponownie wtłoczyć do brzucha pętle jelit najmłodszych dzieci.
Im dziecko jest młodsze, tym gorzej znosi niedostateczne podawanie
wody lub jej nadmierną utratę. Jednym ze skutków odwodnienia jest
przegrzanie dziecięcego ustroju. Również nadmierne nawodnienie jest
dla dziecka niebezpieczne; doprowadza ono do obrzęków. Nadmierne
obarczenie układu krążenia może doprowadzić do niedomogi serca.
U niemowlęcia gromadzenie się w tkankach zbyt dużej ilości wody może
wywołać zespół, tzw. pseudoperitonismus, który charakteryzuje się wzdę­
ciem brzucha.
Ciepłochwiejność organizmu dziecięcego. Im dziecko jest młodsze,
tym czynności regulujące ciepłotę jego ciała są mniej doskonałe i gorzej
skoordynowane. Prowadzi to do łatwego przegrzewania dziecka lub też
odwrotnie — do nadmiernego oziębienia. Towarzyszą tym stanom nieraz
bardzo ciężkie zaburzenia mogące nawet być przyczyną śmierci. Niedo­
stateczne okrycie dziecka, pozostawienie go w otoczeniu o niskiej tem­
peraturze lub odwrotnie — zbyt szczelne ubranie w przypadkach wysokiej
ciepłoty otoczenia może wywołać ciężkie i niebezpieczne zaburzenia.
Przenoszenie dziecka, odkrywanie go, otwieranie jam ciała i wydobywanie
na zewnątrz narządów wewnętrznych, parowanie lub wyciekanie płynów
przez duże powierzchnie rany (np. oparzenia), szybkie wysychanie
opatrunków, gipsowych — oto najczęstsze przyczyny oziębienia dziecka
na oddziałach chirurgicznych.
Wrażliwość dziecka na utratę krwi. Młodsze dzieci są szczególnie
wrażliwe na wykrwawienie nawet w razie stosunkowo niedużej utraty
krwi. Oczywiście im szybciej następuje krwawienie, tym gwałtowniejsze
i cięższe powoduje ono zaburzenia w ustroju dziecka. Najlepiej zapobiec
skutkom skrwawienia u małych dzieci przez stosowanie bardzo dokładnej
i natychmiastowej hemostazy w czasie wszelkich operacji.
Wrażliwość dziecka na zakażenia. Noworodek odporny na niektóre
choroby zakaźne wykazuje szczególną wrażliwość na zakażenia drobno­
118
ustrojami ropotwórczymi. Wrotami tych zakażeń są: pępowina, nie zagojo­
na rana pępka, powłoki (zwłaszcza w razie ich uszkodzenia), błony śluzowe
jamy ustnej, nosowej i gardła, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego
oraz dróg moczowych. Z wiekiem wrażliwość dziecka na ropne zakażenie
stopniowo maleje, natomiast wzrasta zachorowalność na choroby zakaźne.
Wytrzymałość dziecka na uraz zabiegu chirurgicznego. Wytrzyma­
łość na bardzo nawet rozległe i długotrwałe operacje jest u noworodka
znacznie większa niż w jakimkolwiek późniejszym okresie życia. Nato­
miast przez prawie cały okres niemowlęctwa dziecko silnie reaguje na
większe zabiegi ciężkimi zaburzeniami. Szczególną wrażliwość na zabiegi
chirurgiczne wykazują dzieci z różnymi wadami rozwojowymi, u których
należy się zawsze liczyć z ewentualnością niepowodzeń lub nieprzewi­
dzianych reakcji.
Wpływ zjaw isk wzrostu na chirurgiczne leczenie dzieci.
Uszkodzenie chrząstki nasadowej kości prowadzi do zaburzeń. W razie
zniszczenia całej chrząstki wzrost kości zostaje zahamowany; częściowe
tylko zniszczenie chrząstki powoduje nierównomierny wzrost kości.
W wyniku tego powstają ustawienia koślawe, szpotawe itd. Chrząstka
wzrostowa może zostać uszkodzona:
1) podczas operacji,
2) wskutek zakażenia lub przez nowotwór umiejscawiający się w jej
sąsiedztwie,
3) środkami chemicznymi wprowadzanymi do kości,
4) promieniami jonizującymi.
Szybki rozwój i wzrost narządów dziecka może także zmienić lub
zniszczyć dobre wyniki operacji. Operacje plastyczne wykonywane w zbyt
młodym wieku wywołują często zniekształcenia wskutek szybkiego wzros­
tu danego narządu. Małe blizenki, np. u noworodka, przekształcają się
później w olbrzymie szramy. Może to być powodem znacznych zeszpeceń,
zwłaszcza na twarzy. Ściągające działanie rozległych blizn (np. po
oparzeniach) wpływa hamująco na dalszy wzrost kości, które ulegają
zniekształceniom. Niektóre zniekształcenia u dzieci znikają samoistnie
z wiekiem, jak np. asymetria czaszki. Wiele zniekształceń kośćca można
usunąć stosunkowo prostymi i niekrwawymi zabiegami.
Niebezpieczeństwa związane z nieoczekiwanym występowaniem
wad rozwojowych. U dzieci wady wrodzone występują bardzo często
i niejednokrotnie wymagają leczenia chirurgicznego. U jednego dziecka
mogą współistnieć liczne wady, umiejscowione w różnych okolicach. Im
dziecko jest młodsze, tym większe jest prawdopodobieństwo istnienia
w jego ustroju nie rozpoznanych jeszcze wad rozwojowych.
W obliczu każdej wady wrodzonej u dziecka należy liczyć się z moż­
liwością istnienia jeszcze innych utajonych wad rozwojowych. Istnienie
nie rozpoznanych wad może nieoczekiwanie powikłać przebieg wykona­
nego zabiegu (np. nagła śmierć wskutek wrodzonej wady serca u dziecka
operowanego z powodu stulejki, wargi zajęczej lub przepukliny). Z tych
względów w każdym przypadku stwierdzenia u dziecka jakiejkolwiek
wady rozwojowej powinno być ono przed operacją bardzo dokładnie
i wszechstronnie zbadane.
119
 Odrębność diagnostyki w w ieku dziecięcym. Zależnie od wieku
chorego należy uwzględniać różnice, które cechują dany okres rozwoju
dziecka. Nie można np. porównywać obrazu krwi noworodka i dziecka
starszego, gdyż to, co jest normą u pierwszego, będzie u drugiego stanem
choroby. Na przykład tętno 130/min u niemowlęcia cierpiącego na ostry
zespół brzuszny można uznać za prawidłowe, podczas gdy u dziecka
starszego określa się je jako wybitnie przyspieszone. U młodszych dzieci
lekarz bywa zmuszony oprzeć wywiad na tym, co mu podają bliscy
chorego dziecka. Dane te są często chaotyczne, nieścisłe i przesadne,
a nieraz bardziej odzwierciedlają przekonania matki niż istotny początek
i przebieg choroby. Niejednokrotnie podczas badania dzieci krzyczą,
prężą się i odpychają rękę lekarza. W takich warunkach odróżnienie
napięcia powłok spowodowanego krzykiem od obrony mięśniowej, towa­
rzyszącej rozpoczynającemu się zapaleniu otrzewnej, bywa trudne. Roz­
poznawanie zespołów brzusznych często utrudnia zastosowanie środków
przeciwbólowych. Wówczas zmniejszenie bolesności brzucha w począt­
kowych okresach choroby uniemożliwia wykrycie wczesnych objawów ze
strony otrzewnej. Starsze dzieci czasem symulują. U bardziej nerwowych
dzieci — oprócz udawania — zdarzają się przypadki nieświadomego
naśladownictwa objawów chorobowych rówieśników.
Do celów diagnostycznych u dzieci niezbędne są różne przyrządy
i aparaty o odpowiednich wymiarach dla każdego wieku. Istnieją cysto­
skopy, rektoskopy, bronchoskopy itp. różnych kalibrów, nadające się do
badania nawet najmłodszych dzieci.
Odrębność m etod leczenia dzieci. Zjawiska wzrostu, oddziaływanie
tkanki kostnej na ucisk oraz liczne przekształcenia zachodzące z wiekiem
w narządach lub okolicach ciała dziecka (np. zamykanie się wrót wrodzo­
nych przepuklin) umożliwiają leczenie wielu schorzeń u dzieci metodami
bardziej oszczędnymi i prostszymi niż u osób dorosłych. W wieku dzie­
cięcym samo zwężenie kanału przepukliny, a nawet tylko likwidacja
worka może wystarczyć do zniknięcia przepukliny. Wiele innych wad
rozwojowych, będących wyrazem opóźnionego rozwoju, często znika
u dziecka bez żadnego leczenia lub pod wpływem niewielkich zabiegów.
Zakażenie u dorosłego bardzo często doprowadza do miejscowego
zropienia rany, znacznie rzadziej zaś wywołuje ogólną posocznicę. U ma­
łych dzieci odwrotnie — większość zakażeń podczas operacji kończy się
ciężkim stanem lub śmiertelnym przebiegiem, a zaledwie niewielki ich
odsetek wywołuje tylko miejscowe ropienie.
Do szczególnie ważnych momentów lecznictwa dziecięcego należy
zaliczyć konieczność izolowania przypadków chorób zakaźnych.
Niemowlęta powinny być hospitalizowane jedynie tak długo, jak
długo istnieją ku temu istotne przesłanki.
Dawkowanie leków u małych dzieci ulega zmianie z wiekiem chore­
go, w pierwszym roku życia nawet w odstępach parotygodniowych.
120
CHIRURGIA WIEKU PODESZŁEGO
U chorych w podeszłym wieku wiele chorób ma inny przebieg i przed­
stawia odrębny obraz kliniczny. Istnieją choroby chirurgiczne typowe dla
wieku starczego, w niektórych chorobach występują szczególne objawy,
inne są wskazania do operacji oraz inne wymagania pod względem
pielęgnacji, a potem rehabilitacji.
Poważne problemy medyczne związane z wiekiem zaczynają się na
ogół dopiero w 75-80 rż. Wiek biologiczny nie zawsze pokrywa się
z wiekiem kalendarzowym. Wśród ludności powyżej 70 lat przeważają
kobiety. Stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn rośnie szybko w ostat­
nich dekadach życia. Po 80 rż. na 100 mężczyzn przypada 235 kobiet.
W Polsce kobiety żyją przeciętnie 8 lat dłużej.
Starzy ludzie chorują częściej i poważniej. Około 75% ludzi w wieku
starczym choruje stale. Dlatego odsetek leczonych w szpitalu powyżej
70 rż. jest znacznie większy niż udział tej grupy w całości populacji.
Średni okres życia ludzkiego przedłużył się w ostatnim ćwierćwieczu
o ponad 20 lat. Dlatego współczesny chirurg coraz częściej operuje
chorych powyżej 70 i 80 rż.
CZYNNIKI RYZYKA
Powodzenie operacji w podeszłym wieku zależy przede wszystkim od
stanu układu krążenia, układu oddechowego, mózgu, nerek oraz wydol­
ności metabolizmu.
Układ krążenia. U osób starszych często występują miażdżycowe
zwyrodnienie mięśnia sercowego, stan po zawale serca lub miażdżyca
tętnic mózgu i nerek. Ryzyko operacji zależy od nasilenia zmian hemo­
dynamicznych. Jeśli osoby stare, mimo stwierdzenia zmian w układzie
krążenia, mogą chodzić bez duszności i wejść na drugie piętro bez
zatrzymania się, to ryzyko operacji jest stosunkowo małe. Nie ma też
potrzeby leczenia przygotowawczego.
W przypadkach z niewydolnością krążenia charakteryzującą się dusz­
nością spoczynkową i obrzękami można do operacji przystąpić dopiero
po intensywnym leczeniu i po ustąpieniu objawów niewydolności krąże­
nia. W okresie niewydolności krążenia operację wolno wykonać jedynie
z nagłych wskazań życiowych, jednak śmiertelność jest wtedy wysoka.
Niekiedy występuje konieczność operowania ze wskazań życiowych
chorych ze świeżym zawałem serca. W tej grupie chorych śmiertelność
pooperacyjna wynosi 20-50%. Natomiast po upływie 2 lub 3 mies. od
przebycia zawału śmiertelność nie jest wyższa niż w analogicznej grupie
chorych, u których zawał serca nie wystąpił.
Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko, jeśli dotyczy ciśnienia roz­
kurczowego lub jeśli jest bardzo wysokie. Natomiast mierne podwyższenie
ciśnienia nie pogarsza rokowania i nie wymaga leczenia przygotowaw­
czego, obniża się bowiem pod wpływem znieczulenia i leżenia po operacji.
121
Błędem jest poddawanie chorego intensywnemu leczeniu obniżającemu
znacznie nadciśnienie tętnicze w okresie bezpośrednio poprzedzającym
operację. Leczenie takie nie poprawia, a jedynie pogarsza wydolność
chorego i zmniejsza jego szanse na pomyślne przebycie operacji i okresu
pooperacyjnego.
Niedociśnienie tętnicze. Większe niebezpieczeństwo występuje ze
strony niedociśnienia tętniczego, gdyż spadek ciśnienia grozi niedo­
krwieniem mózgu, mięśnia sercowego i nerek. Na niedociśnienie najbar­
dziej wrażliwi są chorzy, którzy uprzednio zaadaptowali się do wysokiego
ciśnienia. Po kilku lub kilkunastu dniach leżenia z powodu operacji lub
złamania, wysokie uprzednio ciśnienie obniża się i wtedy nasilają się
objawy miażdżycy.
Przygotowując chorego po 70 rż. do operacji nie należy obniżać
1 podwyższonego ciśnienia tętniczego.
Niewydolność oddechowa. W podeszłym wieku pojemność oddecho­
wa znacznie się zmniejsza, pogarsza się także wymiana gazowa w pęche­
rzykach płucnych. Łatwo może się rozwinąć odoskrzelowe zapalenie płuc
w razie pogorszenia skuteczności kaszlu i odpluwania wskutek bólu rany
pooperacyjnej.
II Wielu ludzi starych żyje na granicy niewydolności oddechowej.
Cukrzyca. Częstość występowania tej choroby u starych ludzi jest
wysoka. W okresie operacji i w ostrych chorobach wskazane jest leczenie
i n s u li n ą, także wtedy, gdy chory twierdzi, że dotychczas leczeniem
doustnym wystarczająco kontrolował cukrzycę.
Odwodnienie. Osoby w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwe na
odwodnienie, dlatego choroby połączone z utratą płynów, jak biegunki,
wymioty lub przetoki jelitowe, bardzo pogarszają rokowanie. Podobnie
jest z utratą białka.
Hipoproteinemia rozwija się łatwo u osób starych, a wyrównanie
ńiedoboru białka, konieczne przed przystąpieniem do operacji, jest bardzo
trudne.
U schyłku życia następuje stopniowy zanik tkanek. Procesy zanikowe
ulegają przyspieszeniu w czasie przymusowego leżenia (hipokinezja)
w łóżku, spowodowanego chorobą. Zanik narządów ruchu postępuje
wtedy bardzo szybko, a po wyleczeniu odtworzenie sprawności jest
nadzwyczaj trudne.
II Starsi chorzy są często niedożywieni.
122
CHOROBY CHIRURGICZNE TYPOWE DLA WIEKU PODESZŁEGO
U ludzi w wieku podeszłym niektóre choroby występują znacznie
częściej niż u ludzi młodszych.
Najczęstsze z nich to:
1. Miażdżyca.
2. Nowotwory.
3. Osteoporoza kości powodująca bóle i sprzyjająca złamaniom.
4. Gruczolak gruczołu krokowego.
5. Przepuklina.
6. Kamica żółciowa.
7. Wrzód żołądka.
8. Niedrożność przewodu pokarmowego.
9. Odleżyny.
10. Zatkanie odbytnicy kałem.
Miażdżyca jest najbardziej typową chorobą wieku starczego. Może
jest ona nawet istotą starzenia się, zgodnie z powiedzeniem: „pokaż mi
swoje tętnice, a powiem ci, jak stary jesteś".
Nowotwory. Zagrożenie nowotworami wzrasta z wiekiem. To, że
liczba chorych na nowotwory zgłaszających się do badania po siedem­
dziesiątce i osiemdziesiątce jest mniejsza niż pięćdziesięciolatków, wynika
z mniejszej liczebności tych roczników. Względna częstość zachorowań
jest dla starych chorych najwyższa. Guzek sutka lub guzek w pachwinie
u 20-letniej osoby jest włókniakiem lub węzłem zapalnym, natomiast
u starej osoby jest prawie na pewno zmianą złośliwą.
Zrzeszotnienie kości (osteoporosis) polega na zmniejszeniu zawartości
wapnia w kościach oraz zmniejszeniu liczby beleczek kostnych. Powoduje
to bóle pleców i krzyża, obniżenie wzrostu oraz garbienie się. Zrzeszot­
nienie kości sprzyja powstawaniu złamań typu kompresyjnęgo, w których
kość nie łamie się, a ulega zgnieceniu.
Złamanie szyjki kości udowej jest złamaniem najbardziej typowym
dla podeszłego wieku. W wielu przypadkach nie jest ono spowodowane
upadkiem, lecz niekorzystnym obciążeniem oraz napięciem mięśni dzia­
łających na ten odcinek kości.
U ludzi starych leżenie w łóżku prowadzi szybko do zaniku narządów
ruchu.
Zatkanie odbytnicy kałem. U starych ludzi zdarza się, że kał tward­
nieje w odbytnicy, tworząc duży kamień wypełniający całą bańkę zwiot­
czałej odbytnicy. Ten kamień kałowy jest tak duży, że nie może przejść
przez kanał odbytu. Ucisk zakończeń nerwowych w odbytnicy powoduje
duże dolegliwości, a to prowadzi do wyczerpania i ciężkiego stanu.
Sprawa często nie jest rozpoznawana, bo płynny stolec przecieka obok
kamienia kałowego, a chory nie rozumie i nie potrafi określić swoich
dolegliwości. Rozpoznanie rozstrzyga badanie palcem przez odbytnicę.
123
Środki czyszczące i wlewy są bezskuteczne, a nawet szkodliwe. Jedynym
ratunkiem jest mechaniczne rozdrobnienie i wydobycie mas kałowych,
najlepiej małą łyżeczką.
ODRĘBNOŚĆ OBJAWÓW CHOROBOWYCH
W podeszłym wieku niektóre choroby inaczej się manifestują. Na
przykład rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w wieku
starczym może być trudne ze względu na nietypowe objawy. Ból i boles-
ność w okolicy prawego dołu biodrowego może nie występować wyraźnie.
Obrona mięśniowa jest słabiej zaznaczona niż u młodszych ze względu
na zanik mięśni lub nadmiar tkanki tłuszczowej. Zmiany zgorzelinowe
wyrostka rozwijają się szybciej, ponieważ naczynia krezkowe są mniej
liczne. Podwyższenie temperatury i zwiększenie liczby białych krwinek
jest mniej dobitne. Także przyspieszenie tętna, tak bardzo charakterys­
tyczne dla zapalenia wyrostka, może nie wystąpić w starszym wieku.
Inną przyczyną opóźnienia w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyros­
tka jest stanowisko lekarzy, którzy u starych ludzi myślą o różnych
przyczynach bólów brzucha, a pomijają możliwość ostrego zapalenia
wyrostka robaczkowego. Osoby starsze inaczej odczuwają ból lub inaczej
go interpretują.
ODRĘBNOŚĆ POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
U ludzi starych chirurg powinien dążyć do wyboru metod operacyjnych
skracających czas i rozległość zabiegu, a przez to zmniejszających ryzyko.
Przykładem tego może być wykonanie zespolenia żołądkowo-jelitowego
w zwężeniu odźwiernika z powodu wrzodu. Operacja ta jest niewłaściwa
u chorych młodszych, natomiast może przynieść duże korzyści choremu
w podeszłym wieku. Innym przykładem może być po złamaniu szyjki
kości udowej implantacja endoprotezy częściowej w miejsce głowy i szyjki
kości udowej. U młodego człowieka, który chce prowadzić aktywny tryb
życia mogłoby to być uznane za błąd, natomiast dla osoby starszej jest
dobrodziejstwem.
U chorych w wieku podeszłym korzystne jest podzielenie postępowania
operacyjnego na dwa etapy. Niektóre statystyki wykazują, że dwuetapowe
operacje znacznie zmniejszają śmiertelność operacyjną u starych ludzi.
Przykładem dwuetapowej operacji może być operacja Hartmanna w raku
jelita grubego.
Wiek chorego trzeba brać pod uwagę przy każdej stosowanej odmianie
leczenia. Trzeba zawsze rozważyć, czy wybrane postępowanie nie zakłóci
osłabionych w podeszłym wieku czynności życiowych.
Podając lek choremu w starczym wieku trzeba uwzględnić, że od­
powiedź ustroju może być zmieniona przez procesy zanikowe i degene-
racyjne w wielu narządach. W żołądku i jelitach źle wchłania, się żelazo
i wapń. Resorpcja leków może być zwolniona lub niecałkowita. Zmienione
124
może być także działanie leku wskutek zmniejszenia objętości wody
wewnątrzkomórkowej, ubytku masy mięśniowej i zmian przepuszczalności
naczyń włosowatych. Rozkład leku jest zwolniony przez osłabienie ćzyn-
ności enzymów i krążenia wątrobowego, co prowadzi do wydłużenia
działania i kumulacji. Największe odchylenia są spowodowane obniże­
niem czynności filtracyjnej i odtruwającej nerek. Trzeba więc zachować
ostrożność w podawaniu leków wydzielanych przez nerki, jak np. prepa­
raty naparstnicy lub aminoglikozydy.
Nierzadko u chorych w starczym wieku występują paradoksalne
odpowiedzi na podane leki. Po lekach uspokajających lub nasennych
mogą pojawić się okresy pobudzenia, a także halucynacje, zaburzenia
mowy i nietrzymanie moczu, bezsenność i ataksja. Chorzy w podeszłym
wieku domagają się leków nasennych, sądzą bowiem, że we śnie znajdą
ukojenie, zdrowie i przedłużenie życia. Lekarz powinien oprzeć się tym
naciskom, a w razie konieczności przepisywać leki krótko działające.
Ludzie w podeszłym wieku, którzy dotychczas w swoim domu wyka­
zywali aktywność, nie potrafią zaadaptować się do zmienionych warunków
bytowania w szpitalu. Następuje załamanie metaboliczne i ostry postęp
miażdżycowych zaburzeń mózgowych.
Osoby w podeszłym wieku źle znoszą pobyt w szpitalu.
Rehabilitacja fizyczna i psychiczna jest szczególnie ważna dla wieku
starczego. Trzeba ją prowadzić od pierwszego kontaktu, gdy chory pojawi
się w szpitalu.
Przed operacją trzeba chorego nauczyć głębokiego oddychania, sku­
tecznego kaszlu i ćwiczeń przeciwzakrzepowych. Następnie czynne
i bierne ćwiczenia pozwolą zapobiec wielu powikłaniom pooperacyjnym.
Wielu prostych czynności stary człowiek nie umie wykonać leżąc w łóżku
lub z powodu braku sprzętu, do którego w domu był przyzwyczajony.
Na koniec leczenia trzeba zadbać o dalsze losy chorego po opuszczeniu
szpitala.
 CHIRURGIA TARCZYCY
Powiększenie tarczycy nazywamy wolem. W odróżnieniu od innych

12 guzów szyi, wole unosi się w górę przy przełykaniu. Podstawowymi

cechami chorób tarczycy są: budowa anatomiczna gruczołu i czynność
hormonalna.
Budowa anatomiczna — trzeba rozróżnić wole rozlane (struma diffusa),
CHIRURGIA GRUCZOŁÓW w którym jednolitemu powiększeniu ulega cała tarczyca oraz wole
guzkowe, w którym można wyczuć guzy o różnej konsystencji. Może to
WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO być wole wieloguzkowe lub jednoguzkowe.
Stan czynnościowy — rozróżniamy nadczynność (thyreotoxicosis,
hyperthyreosis), prawidłową czynność {euthyreosis), czyli wole obojętne,
oraz niedoczynność (hypothyreosis). Podział chorób tarczycy na podstawie
tych dwóch cech (budowy i czynności) przedstawia tabela 12.1.

Leczenie chirurgiczne stosuje się w chorobach narządów wydzielania Tabela 12.1. Podział chorób tarczycy
wewnętrznego, takich jak tarczyca, gruczoły przytarczyczne, nadnercza
i część wewnątrzwydzielnicza trzustki. Choroby tych gruczołów polegają Budowa
Czynność
na: w ole rozlane w ole guzkow e
— niedoczynności, czyli niedostatecznym wydzielaniu hormonu,
— nadczynności, czyli nadmiernym wydzielaniu, Thyreotoxicosis Choroba Gravesa-Base- Wole guzkowe n a d ­
— rozwoju nowotworów łagodnych lub złośliwych, dowa czynne
— zapaleniu gruczołu. Wole młodzieńcze Gruczolak toksyczny
Niedoczynność nie jest na ogół przedmiotem leczenia chirurgicznego. Euthyreosis Wole endem iczne Wole guzkowe
Nadczynność, czyli wytwarzanie nadmiernej ilości czynnego hormonu, Nowotwory tarczycy
jest albo wynikiem jednolitego rozlanego przerostu gruczołu, w którym Hypothyreosis Wole Hashimoto Zwyrodnienie torbielo­
wszystkie komórki przejawiają nadmierną czynność albo tylko pewna wate tarczycy
grupa komórek tworzących autonomiczny gruczolak wykazuje przerost
i nadmierne pobudzenie. W niektórych przypadkach nadczynność nie
jest połączona z powiększeniem gruczołu. Nierzadko nadczynność zależy
od ektopowych skupisk tkanki gruczołowej położonych poza anatomicz­ WOLE OBOJĘTNE (struma neutralis, non toxica)
nymi granicami gruczołu.
Operacja chirurgiczna może zmniejszyć powodującą objawy chorobo­ Niedobór jodu w pożywieniu, działanie różnych związków che­
we nadczynność przez usunięcie gruczolaków lub znacznej części nad- micznych lub leków, a także nie ustalonych jeszcze czynników mogą
czynnego gruczołu. Niekiedy istnieją wskazania do usunięcia całego prowadzić do zmniejszenia uwalniania hormonów z tarczycy. Od­
gruczołu i prowadzenia substytucyjnego leczenia egzogennym hormonem. powiedzią na to jest nadmierna czynność hormonu tyreotropowego
Przerost lub nadczynne guzy są łatwo wykrywane tylko w tarczycy. przysadki, który powoduje powiększenie tarczycy zapewniające eu-
W innych gruczołach wydzielania wewnętrznego umiejscowienie gruczo­ tyreozę.
laków jest bardzo trudne, a czasem jest niewykonalne mimo zastosowania Wole obojętne jest częstą chorobą, szczególnie u kobiet. Najczęściej
złożonych metod diagnostycznych. Skuteczność leczenia chirurgicznego występuje w postaci guzkowej. Jeśli jest to guz pojedynczy, to budzi
jest w takich przypadkach mała. podejrzenie raka, mnogie guzy są raczej przejawem torbielowatego
zwyrodnienia gruczołu.
W wolu obojętnym objawy chorobowe wynikają z ucisku na sąsiednie
narządy, przede wszystkim na tchawicę, która może ulec zwężeniu lub
przesunięciu w bok. Może to przejawiać się chrypką, dusznością wysił­
kową i świstem oddechowym.
127

12.1. Wole przem ieszcza i zwęża tchawicę.
Wole zamostkowe {struma retrosternalis) powstaje, gdy powiększona
tarczyca ulega przemieszczeniu w dół poza mostek do klatki piersiowej.
Wyczuwa się wtedy wole na szyi, a zdjęcie rentgenowskie wykazuje guz
w przednim śródpiersiu. Zdarza się też wole wyłącznie zamostkowe bez
wyczuwalnej części szyjnej. Wole sięgające dolnym biegunem do łuku
aorty jest nazywane wolem śródpiersiowym. W wolu zamostkowym objawy
uciskowe są bardzo nasilone, ponieważ powiększająca się tarczyca nie
może wypuklić się do przodu. Twarz i szyja chorego są obrzęknięte, żyły
szyjne poszerzone, a oddech świszczący.
Wskazaniem do operacji wola obojętnego są:
— objawy uciskowe,
— podejrzenie zmiany nowotworowej,
— względy kosmetyczne.
❖ Zapamiętaj
Wole obojętne
Częściej u kobiet
Pojedynczy guzek — podejrzenie raka
Wieloguzkowe wole — zwyrodnienie torbielowate
Objawy uciskowe: przesunięcie i zwężenie tchawicy, chrypka, duszność,
świst oddechowy, żyły szyjne poszerzone
Wole zamostkowe — znaczne objawy uciskowe
128
CHOROBA GRAVE SA- BAS EDOWA
Chorobę tę opisali Graves w Anglii i Basedow w Niemczech (w
każdym z tych krajów używa się tylko nazwiska jednego z nich).
Choroba Gravesa-Basedowa występuje najczęściej u kobiet między 20
a 30 rż. Jest to najbardziej nasilona postać nadczynności tarczycy.
Głównymi objawami są:
— przyspieszenie czynności serca,
— powiększenie całej tarczycy,
— wytrzeszcz gałek ocznych.
Powiększenie tarczycy jest równomierne, rozlane, ponieważ powstaje
pod wpływem czynników humoralnych działających na wszystkie komórki
tworzące pęcherzyki tarczycy. Czynnikami pobudzającymi czynność
i rozrost tarczycy są: hormon tyreotropowy przysadki oraz immuno-
globulina LATS (long acting thyroid stimulator), a prawdopodobnie także
inne czynniki. Przyczyny choroby nie są jeszcze dostatecznie wyjaśnione.
W chorobie Gravesa-Basedowa przepływ krwi przez tarczycę ulega
zwielokrotnieniu, a gruczoł staje się twardy. Można wyczuć wyraźnie
kształt obu płatów tarczycy oraz cieśń. Mało doświadczony badający
może wyostrzone kontury płatów ocenić jako wole guzowate.
Objawy choroby są bardzo charakterystyczne. Hormony tarczycy
trijodotyronina T3 i tyroksyna T4 przyspieszają przemianę materii, z czego
wynika większość objawów. Najważniejsze z nich to znaczna utrata masy
ciała, wzmożony apetyt, stałe uczucie gorąca, pocenie się oraz wilgotna
skóra. Objawy te przypominają obraz człowieka po dużym wysiłku
fizycznym.
Objawy sercowe to częstoskurcz, obniżenie rozkurczowego ciśnienia
tętniczego, a przez to poszerzenie amplitudy ciśnienia tętniczego, różne
postacie niemiarowości, obrzęk okolicy kostek i przedgoleniowy, szmery
sugerujące wady zastawkowe. Jedynym skutecznym leczeniem tych zmian
jest obniżenie nadczynności tarczycy.
Objawy neurowegetatywne to podniecenie ruchowe, drżenie rąk,
niepokój, pobudliwość, skłonność do płaczu, wzmożenie odruchów i bez­
senność.
Wytrzeszcz (exophthalmus) jest wysunięciem gałek ocznych do przo­
du. Łączy się z zakłóceniem ruchów gałek ocznych i rozwarciem powiek
oraz charakterystycznym blaskiem oczu. Wytrzeszcz nie jest spowodowany
nadmiarem tyroksyny, a wręcz przeciwnie najbardziej nasilone formy
wytrzeszczu, szkodliwe dla wzroku, zwane wytrzeszczem złośliwym,
towarzyszą niedoczynności tarczycy. Po operacji zmniejszającej masę
gruczołu wytrzeszcz mierzony egzoftalmometrem zwiększa się, choć
subiektywnie chory tego nie odczuwa.
Badaniem laboratoryjnym w chorobie Gravesa-Basedowa stwierdza się
obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy, przyspieszenie podstawowej
przemiany materii, a niekiedy dodatnie są próby wskazujące na uszkodze­
nie wątroby. Badanie EKG wykazuje zaburzenia miarowości. Najważniej­
szymi miernikami nadczynności są pomiary stężenia hormonów tarczycy
w surowicy krwi.
9 — C h iru rg ia ... 129
 L eczen ie choro b y G ra v esa-B ased o w a m oże być n ie o p e ra c y jn e lub
o p eracy jn e.
L e czen ie n ie o p e ra c y jn e. Leki ty re o sta ty c z n e ja k m ety ltio u racy l lub
tia m a z o l (M etizol) h a m u ją w y d z ie la n ie h o rm o n ó w tarczycy. J e d n a k w te n
sp o só b p rz e z sp rz ę ż e n ie zw ro tn e p o b u d z a ją o n e c zy n n o ść czy n n ik ó w
(TSH) w p ły w ający ch n a p o w ię k sz e n ie tarczycy. Po z a p rz e sta n iu b ra n ia
le k ó w n a d c z y n n o ś ć p o w raca. Leki te sto su je się ja k o le c z e n ie w stę p n e
i ja k o p rz y g o to w a n ie do operacji. P ro m ien io tw ó rcze izo to p y jo d u (I131)
z m n ie jsz a ją cz y n n o ść h o rm o n a ln ą i w ielk o ść w ola. N ie sto su je się ich
u kobiet, k tó re m o g ą je sz c z e zajść w ciążę.
Leczenie operacyjne p o le g a n a w y cięciu z n a czn ej c z ęści m ią ższu
tarczycy, zazw yczaj około 3/4 m a sy g ru c zo łu (strumectomia subtotalis).
W ycięcie tk a n k i tarczy cy u su w a tylko je d n o ogniw o cho ro b y z ła ń c u c h a
za le ż n o śc i m ię d z y m ięd zy m ó zg o w iem , p rz y sa d k ą i tarczy cą, a m im o to
o p e ra c ja p rz y n o si w y le c z e n ie u p ra w ie 90% o p ero w an y ch . O p e ra cję
w y k o n u je się p o d o p ro w a d z e n iu ch o reg o do sta n u e u ty reo z y p rz ez
p o d a w a n ie m e ty łtio u ra c y lu lu b tia m a z o lu oraz lek ó w se d a ty w n y c h i o d ­
su n ię c ie b o d ź c ó w n ie k o rz y stn ie w pły w ający ch n a p sy c h ik ę ch o reg o .
W y k o n a n ie o p e ra c ji w o k re sie ty reotoksykozy groziłoby rozw ojem p rz e ­
ło m u tarczy co w eg o .
♦ Zapamiętaj
Choroba Gravesa-Basedowa
Międzymózgowie — przysadka — tarczyca
TSH,LATS
Tyroksyna T4, trijodotyronina T3
Częściej młode kobiety
Rozlane powiększenie tarczycy
Wytrzeszcz
Tachykardia i inne zaburzenia krążenia
Chudnięcie, wzmożony apetyt, pocenie, drżenie rąk
Metyltiouracyl, tiamazol, Metizol
Promieniotwórcze izotopy jodu
Strumectomia subtotalis w okresie eutyreozy
WOLE GUZKOWE NADCZYNNE
Wole guzkow e nadczynne (struma nodosa toxica) w y stę p u je n a jc z ę ś ­
ciej u k o b ie t p o 40 rż., a g ru c z o la k n a d c z y n n y (adenoma toxicum) m oże
p o jaw ić się w k a ż d y m w iek u . O bjaw y n a d c z y n n o śc i są m ało n a silo n e .
G ru c z o la k o k re śla się ja k o au to n o m icz n y , p o n ie w a ż n ie je s t z a le ż n y od
c z y n n o śc i in n y c h g ru czo łó w d o k rew n y ch . O p era cja u s u n ię c ia n a d c z y n -
n y c h g u z ó w p rz y n o si w y le c z e n ie.
130
WOLE MŁODZIEŃCZE
Wole występujące przed 15 rż. jest najczęściej spowodowane brakiem
jodu. U młodych kobiet po pokwitaniu między 14 a 17 rż. tarczyca często
powiększa się i występują objawy nadczynności. Wola takiego nie należy
operować, gdyż po kilku latach czynność tarczycy samoistnie normalizuje
się, a gruczoł zmniejsza się. Po operacjach bardzo młodych osób często
następuje nawrót.
RAK TARCZYCY (carcinoma glandulae thyreoideae, struma maligna)
Stanem przedrakowym jest gruczolak, szczególnie gruczolak o niedoj­
rzałej drobnopęcherzykowej budowie histologicznej, określany jako gru­
czolak płodowy (adenom a fetale) lub zarodkowy {adenoma embryonale ) .
O zwyrodnienie nowotworowe należy podejrzewać:
— pojedyncze guzy tarczycy,
— guzy, którym towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych szyi,
— nawrót wola po operacji,
— guzy szczególnie twarde,
— guzki zimne — w badaniu scyntygraficznym.
Scyntygrafia promieniotwórczymi izotopami jodu (I131) pozwala ustalić
rozmieszczenie tkanki tarczycowej gromadzącej jod.
Na tej podstawie guzy tarczycy dzieli się na:
— guzki zimne — nie gromadzące jodu, podejrzane o przemianę
nowotworową,
— guzki ciepłe — o prawidłowej czynności,
— guzki gorące — wykazujące zagęszczenie gromadzonego jodu. Są
to guzki o wzmożonej czynności.
Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa może być źródłem wstępnej informa­
cji, choć nie zapewnia ostatecznego wykluczenia rozpoznania raka tarczycy.
Nowotwory złośliwe tarczycy dzieli się następująco:
Raki nie zróżnicowane o wysokiej złośliwości:
— rak rdzeniasty (carcinoma medullare) — 2% ogółu nowotworów
tarczycy,
— rak anaplastyczny (carcinoma anaplasticum) — 7%,
Raki zróżnicowane:
— rak brodawkowaty {adenocarcinoma papillare) — 71% przypadków,
— rak pęcherzykowy (adenocarcinoma folliculare) — 20%.
Raki nie zróżnicowane występują rzadko. Leczy się je całkowitym
wycięciem tarczycy i węzłów chłonnych szyi (operacja Crile'a) oraz
napromienianiem. Guzy te rosną bardzo szybko, więc większość chorych
zgłasza się z tak rozprzestrzenioną chorobą, że doszczętna operacja nie
jest już wykonalna. Wtedy głównym celem leczenia jest utrzymanie
wolnej drogi oddechowej.
Rak brodawkowaty jest najczęstszym nowotworem tarczycy. Tworzy
przerzuty do węzłów chłonnych. Jeśli występuje u młodych osób, ma
przebieg mało złośliwy. Wykrycie małego guzka o utkaniu raka brodaw-
131
kowatego w tkance tarczycy usuniętej w czasie operacji wykonanej
z innych wskazań nie wymaga powtórnej operacji.
Rak pęcherzykow y ma też powolny przebieg.
Nowotwory te są leczone całkowitym usunięciem tarczycy lub tylko
jednostronnym wycięciem zajętego płata tarczycy (lobectomia, hemi-
thyroidectomia), a później jodem promieniotwórczym lub chemioterapią.
Jest jednak wiele obserwacji wskazujących na to, że mniej radykalne
postępowanie też przynosi wyleczenie. Po operacji zróżnicowanego raka
tarczycy zaleca się podawanie hormonu tarczycy w celu zmniejszenia
wytworzenia TSH.
♦ Zapamiętaj
Rak tarczycy
Gruczolak pojedynczy — stan przedrakowy
Podejrzenie: nawrót po strumektomii
pojedynczy guz
guzek zimny
BAC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
Raki niezróżnicowane, rzadkie, rosną szybko
Raki zróżnicowane, częste, niska złośliwość
rak brodawkowaty
rak pęcherzykowy
staje się codzienne zastępcze przyjmowanie doustne preparatów tar­
czycy. Po częściowym wycięciu tarczycy pozostawiona tkanka wkrótce
przerasta i wzmaga czynność zapewniając na ogół wystarczającą ilość
hormonów.
Operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Chory leży na plecach
z odchyloną do tyłu głową. Cięciem kołnierzykowym długości około
12 cm przecina się skórę 2 cm powyżej wcięcia szyjnego mostka. Pod-
wiązuje się żyły podskórne i przecina cienką warstwę mięśni przednich
szyi. Wydziela się gruczoł z otaczających tkanek, uwidacznia się i pod-
wiązuje tętnice tarczowe górne. Niektórzy chirurdzy podwiązują także
tętnice tarczowe dolne oraz odsłaniają nerw krtaniowy wsteczny, aby
uzyskać pewność, że nie zostanie on skaleczony. Inni nie szukają nerwu
i unikają preparowania w tej okolicy, dzięki czemu rzadziej zdarza się im
uszkodzenie nerwu.
Najważniejszą częścią operacji jest wycięcie tkanki gruczołu ostrym
narzędziem, zazwyczaj nożem. W nadczynności dąży się do znacznej
redukcji miąższu gruczołowego, W wolu guzkowym dąży się do usunięcia
wszystkich guzów. Wycina się przednią i przyśrodkową część każdego
płata, zachowując pasmo tkanki przylegającej do tylnej torebki, gdyż za
tą torebką przebiega nerw krtaniowy wsteczny oraz leżą gruczoły przytar­
czyczne i tchawica (ryc. 12.2).

ZAPALENIE TARCZYCY

Procesy zapalne w tarczycy mogą dotyczyć jednego płata lub całej

tarczycy. Powodują bolesność i stwardnienie, a czasem powiększenie
tarczycy.
Najbardziej charakterystyczną formą zapalenia jest wole Hashimoto, 12.2. Postępowanie w opera­
które jest wynikiem reakcji autoimmunizacyjnej. Nacieki komórek chłon­ cji tarczycy: a — wycięto p ra ­
nych niszczą pęcherzykowy miąższ tarczycy, co prowadzi do niedoczyn­ wie całkowicie jeden płat,
ności wymagającej leczenia substytucyjnego tyroksyną. pozostawiono pasm o tkanki
Wole Hashimoto występuje głównie u kobiet po menopauzie. Stwier­ w zdłuż tylnej torebki, aby
dza się znaczne stwardnienie gruczołu i mierne jego powiększenie. nie wejść w kolizję z nerw em
Wskazaniem do operacji są objawy uciskowe lub podejrzenie raka. krtaniowym w stecznym
i gruczołami przytarczyczny­
mi; b — pozostawione pasmo
OPERACJE TARCZYCY tkanki obrócono i doszyto do
m iąższu cieśni zam ykając
przekrój m iąższu i tam ując
Przez określenie strumektomia lub tyroidektomia rozumie się czę­ krwawienie. N astępny etap
ściowe wycięcie tarczycy. Strumectomia totalis lub thyroidectomia to powtórzenie tego działa­
totalis oznacza całkowite usunięcie gruczołu, po którym konieczne nia z drugim płatem.
132 133
 Naszycie pozostawionej na tylnej torebce tkanki umożliwia opanowa­
nie krwawienia z przekroju gruczołu. Po starannym powstrzymaniu
krwawienia z tkanki gruczołowej zeszywa się mięśnie i skórę. Wczesne
(po 2 dniach) zdjęcie szwów lub klamerek skórnych zapewnia kosmetycz­
ny wygląd blizny.
W celu leczenia raka tarczycy wykonuje się całkowite usunięcie
tarczycy (strumectomia totalis) lub tylko całkowite usunięcie zajętego
płata {lobectomia). Często po jednej stronie tarczycy wykonuje się lobek-
tomię, a po drugiej — częściowe wycięcie. Operacja Crile'a polega na
całkowitym wycięciu tarczycy i usunięciu węzłów chłonnych położonych
wzdłuż żyły szyjnej.
Wole zamostkowe udaje się usunąć z cięcia szyjnego bez przecinania
mostka lub otwarcia klatki piersiowej.
POWIKŁANIA PO OPERACJACH TARCZYCY
W pierwszej połowie obecnego wieku w okresie rozwoju chirurgii
tarczycy operacjom tym towarzyszyło wiele powikłań. Obecnie są one
rzadkością, lecz zapobieganie im wymaga znajomości zagrożeń. Powik­
łania występują częściej przy operacjach nawrotów i przy całkowitym
wycięciu tarczycy lub płata.
Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jest powikłaniem naj­
częstszym. Zdarza się w około 1% strumektomii. Nerw ten przebiega za
tarczycą, między tchawicą a gruczołem. Unerwia ruchowo krtań, jego
uszkodzenie powoduje chrypkę, duszność i zachłystywanie się przy
połykaniu płynów. Nerw ten jest bardzo wrażliwy, nawet lekkie uchwy­
cenie nerwu pęsetą może spowodować porażenie jego czynności. Po
takim uszkodzeniu czynność wraca po kilku miesiącach, po przecięciu
nerwu pozostaje trwałe porażenie. U niektórych operowanych pojawia się
zmiana barwy głosu bez porażenia czynności nerwu.
Tężyczka pooperacyjna jest rzadkim zjawiskiem. Przyczyną jest uszko­
dzenie lub usunięcie gruczołów przytarczyc. Stwierdza się obniżenie
stężenia wapnia w surowicy. Zazwyczaj wystarcza doraźne wstrzyknięcie
roztworu wapnia dożylnie, a pozostałe gruczoły przytarczyczne wkrótce
podejmują kompensującą czynność.
Zaburzenia oddechowe są groźne przede wszystkim dla osób star­
szych. Krwiak w ranie, obrzęk krtani, porażenie strun głosowych lub
zapadnięcie chrząstek tchawicy mogą prowadzić do zwężenia drogi
oddechowej, hipoksji i śmierci. Zabiegiem ratującym życie jest wtedy
tracheostomia, której nie trzeba odwlekać do momentu całkowitego
wyczerpania sił chorego. Niezbędna jest staranna obserwacja pacjenta
w czasie nocy pooperacyjnej.
Przełom tarczycowy (crisis, thyroid storm) występuje 12-24 h po
operacji chorego ze znaczną tyreotoksykozą. Może wystąpić wysoka
gorączka, zaburzenia świadomości i tachykardia, a także — mimo inten­
sywnego leczenia — może nastąpić zgon. Zapobieganie przełomowi
polega na wstępnym leczeniu nadczynności i doprowadzeniu leczeniem
134
zachowawczym do eutyreozy. Dzięki odpowiedniemu przygotowaniu
przedoperacyjnemu nie widziałem przełomu w ostatnich 30 latach, choć
niektóre zwyżki temperatury po operacjach w chorobie Gravesa-Basedowa
mogą wynikać z podobnych zaburzeń.
Niedoczynność tarczycy jest stałym zjawiskiem po wycięciu znacznej
części tarczycy. Dlatego po operacji należy przez kilka tygodni lub
miesięcy podawać doustnie suszoną tarczycę lub preparaty hormonów
tarczycy. Pozostawiony miąższ przerasta i wznawia czynność. Podawanie
preparatów tarczycy uważa się też za metodę zapobiegania nawrotom
wola.
♦ Zapamiętaj
Strumektomia
Cięcie kołnierzowe
Podwiązanie tętnic tarczowych
Wycięcie znacznej części miąższu lub wszystkich guzów
Zachowanie tylnej torebki
Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego — chrypka, duszność
Uszkodzenie gruczołów przytarczycznych — tężyczka
Przełom tarczycowy — przygotowanie przedoperacyjne
Powikłania oddechowe
CHIRURGIA GRUCZOŁÓW PRZYTARCZYCZNYCH
Cztery drobne gruczoły przytarczyczne leżą za tarczycą, wydzielają
parathormon (parathyroid hormon).
Nadczynność przytarczyc powoduje uwalnianie wapnia z kości, pod­
wyższenie stężenia wapnia w surowicy i utratę wapnia wraz z fosforem
przez nerki.
Wczesne niecharakterystyczne dolegliwości to łatwe męczenie się,
nadmierne pragnienie i wielomocz. Później pojawia się kolka spowodo­
wana kamieniami nerkowymi i bóle kostne oraz złamania patologiczne
spowodowane zubożeniem kości w wapń. Częste są bóle brzucha i tra­
wienny wrzód dwunastnicy, gdyż hiperkalcemia pobudza wydzielanie
gastryny.
Badaniem rentgenowskim stwierdza się zatarcie rysunku kostnego,
podokostnową resorpcję kości, torbiele kostne i złamania kości. W nerkach
wykrywa się kamienie. W surowicy krwi stężenie wapnia jest wysokie,
a stężenie fosforu niskie.
Choroba prowadzi do wyniszczenia i śmierci.
135
 Operacja polega na odsłonięciu wszystkich gruczołów przytarczy­
cznych. W razie stwierdzenia gruczolaka usuwa się zajęty gruczoł
wraz z gruczolakiem. Jeśli stwierdza się przerost gruczołów przytar­
czycznych, usuwa się 3 z nich i połowę czwartego. Wyniki operacji
są dobre.
♦ Zapam iętaj
Nadczynność przytarczyc
Gruczolak lub przerost
W surowicy wysokie stężenie wapnia, niskie fosforu
Osłabienie, polidypsja, poliuria
Resorpcja kości, torbiele, złamania
Kamienie nerkowe, wrzód dwunastnicy
Usunięcie gruczolaka lub 3 i 1/2 gruczołów przytarczycznych
Trudne odszukanie wszystkich gruczołów przytarczycznych
CHIRURGIA NADNERCZA
Nadnercza leżą na górnych biegunach nerek, symetrycznie po obu
stronach ciała. Rdzeń nadnerczy wydziela katecholaminy — adrenalinę
i noradrenalinę. Kora nadnerczy wydziela mineralokortykosteroidy, gli-
kokortykosteroidy oraz androgeny i estrogeny.
GUZ CHROMOCHŁONNY (phaeochromocyłoma),
BARWIAK CHROMOCHŁONNY
Guz ten wywodzi się z tkanki rdzenia nadnerczy i produkuje nadmiar
katecholamin. Głównym objawem jest nadciśnienie stałe lub pojawiające
Się napadowo. W czasie napadu występują bóle głowy, zaburzenia
widzenia, poty, duszność i lęk. W celu ustalenia rozpoznania istotne jest
oznaczenie ilości katecholamin w dobowej zbiórce moczu. Określenie
umiejscowienia guza jest trudne, bardzo pomocne są tomografia kom­
puterowa i ultrasonografia. Guz może znajdować się poza nadnerczem.
Leczenie polega na operacyjnym usunięciu guza.
136
ZESPÓŁ CUSHINGA
Choroba Cushinga jest nadczynnością kory nadnerczy spowodowaną
pobudzeniem przez ACTH, który jest wytwarzany przez zasadochłonny
gruczolak przysadki.
Zespól Cushinga jest zespołem objawów wywołanych nadmiarem
hormonów kory nadnercza (kortyzolu) jakiegokolwiek pochodzenia. Naj­
częstsza przyczyna zespołu Cushinga jest jatrogenna — lecznicze poda­
wanie nadmiernych dawek kortykosteroidów.
Źródłem nadm iaru hormonów może być obustronny przerost warstwy
pasmowatej lub guz kory nadnercza. Najczęściej występuje u kobiet
między 20 a 40 rż. Typowe objawy zespołu to otyłość, twarz księ-
życowata, nadm ierne owłosienie, czerwone rozstępy skórne, trądzik,
nadciśnienie i cukrzyca. Osteoporoza prowadzi do bólów i złamań
kręgosłupa.
Leczenie operacyjne zespołu Cushinga pochodzenia nadnerczowego
polega na wycięciu nadnercza (adrenalectomia) w przypadku guza,
a obu nadnerczy w przeroście nadnerczy. Po obustronnym usunięciu
nadnerczy konieczne jest substytucyjne podawanie glikokortykoste-
roidów.
ALDOSTERONIZM PIERWOTNY (ZESPÓŁ CONNA)
Przyczyną choroby jest guz warstwy klębkowatej kory nadnercza
wydzielający nadm iar aldosteronu. Główne objawy to nadciśnienie,
osłabienie mięśniowe, nadmierne pragnienie, bóle głowy i moczenie
nocne. Pierwotny aldosteronizm jest przyczyną 1% przypadków nadciś­
nienia. Stwierdza się obniżenie stężenia potasu (poniżej 3 _mmol/1)
i podwyższenie stężenia aldosteronu.
Aldosteronizm => nadciśnienie
Stosuje się leczenie aldaktonem lub wycięcie nadnercza zawierającego
guz. Małe rozmiary guza utrudniają ustalenie, które nadnercze go
zawiera.
137
♦ Zapamiętaj
Chirurgia nadnercza
Phaeochromocytoma z części rdzennej:
— katecholaminy,
— napady nadciśnienia,
— operacja usunięcia nadnercza z guzem.
Zespół Cushinga — przerost lub guz kory nadnercza: ‘
— otyłość, twarz księżycowata, owłosienie,
— rozstępy skórne, osteoporoza, cukrzyca,
— adrenalektomia jedno- lub obustronna.
Aldosteronizm, zespół Conna — guz kory nadnercza:
— nadciśnienie,
— niski potas,
— leczenie aldaktonem,
— adrenalektomia.
CHIRURGIA CZĘŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ TRZUSTKI
Leczenia chirurgicznego wymagają następujące wewnątrzwydziel-
nicze guzy trzustki:
— wydzielające w nadmiarze gastrynę — gastrinom a,
— wydzielające w nadmiarze insulinę — insulinom a.
GASTR/NOMA. ZESPÓL ZOLLINGERA-ELLISONA
Gastryna jest hormonem układu pokarmowego (enterohormonem)
pobudzającym wydzielanie wszystkich enzymów trawiennych, a szcze­
gólnie wydzielanie pepsyny i kwasu solnego w żołądku. W prawidłowym
procesie trawienia gastryna jest wydzielana przez komórki nabłonkowe
ęzęści odźwiernikowej żołądka, a także komórki innych narządów układu
trawiennego.
Gastrinoma jest to guz produkujący gastrynę, której nadmiar powoduje
powstanie zespołu Zollingera-Ellisona. Zespół ten cechuje się:
— nadmiernym wydzielaniem soku żołądkowego,
— owrzodzeniami trawiennymi w dwunastnicy, żołądku, jelicie
i przełyku.
Chorują mężczyźni w wieku 20-40 lat. Chorobę tę należy podejrzewać
w przypadkach bardzo ciężkiego, nawracającego przebiegu choroby
wrzodowej dwunastnicy.
138
W nie poddającej się leczeniu chorobie wrzodowej dwunastnicy
pomyśl o zespole Zollingera-Ellisona.
Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona jest bardzo trudne, rzadko
bowiem zdarza się, że gastrinom a jest pojedynczym guzem, który można
usunąć operacyjnie. Częściej są to liczne, małe skupienia komórek
rozsiane w trzustce lub innych narządach tej okolicy. Stosuje się wtedy
całkowite wycięcie żołądka lub duże dawki leków hamujących wy­
dzielanie żołądkowe. Znaczna część guzów jest złośliwa i tworzy prze­
rzuty.
♦ Zapam iętaj
Zespół Zollingera-Ellisona
Gastrinoma, gastryna
Owrzodzenia trawienne nie podatne na leczenie
Całkowite wycięcie żołądka
Złośliwa przemiana
WYSPIAK (insulinoma)
Wyspiak jest gruczolakiem zbudowanym z komórek p wysp trzust­
kowych Langerhansa. Wytwarza nadmiar insuliny.
Głównym objawem jest hipoglikemia występująca napadowo po
wysiłku lub w okresie głodu. W czasie napadu pojawiają się objawy
neurologiczne, takie jak drgawki, zaburzenia mowy i widzenia oraz
bóle głowy. Choroba prowadzi do otyłości i uszkodzenia układu ner­
wowego.
Rozpoznanie opiera się na triadzie Whipple'a:
— napady hipoglikemii,
— stężenie glukozy w surowicy w czasie napadów spada poniżej
50 mg%,
— objawy ustępują po podaniu glukozy.
Wyspiaki są małymi guzkami występującymi pod torebką trzustki.
Leczenie polega na usunięciu gruczolaka. Jeśli nie udaje się odnaleźć
gruczolaka, konieczne może być usunięcie całej trzustki lub znacznej jej
części. Dzięki postępom farmakoterapii staje się możliwe leczenie nie-
operacyjne.
139
♦ Zapamiętaj

Wysplak (insulinoma)

Gruczolak komórek wysp trzustkowych Langerhansa

Napady hipoglikemii, glukoza przynosi poprawę
Objawy neurologiczne
Operacja usunięcia gruczolaka lub wycięcie trzustki
13
CHOROBY GRUCZOŁU SUTKOWEGO

NIENOWOTWOROWE CHOROBY SUTKA

GINEKOMASTIA

Ginekomastia oznacza przerost sutka u mężczyzn. Niekiedy u męż­

czyzn pojawia się gruczoł sutkowy o cechach sutka kobiecego. Gruczoł
usuwa się podskórnie w całości ze względów kosmetycznych. Obustronna
ginekomastia może być wywołana hormonalnie czynnym guzem jądra,
wskazane jest więc palpacyjne badanie jąder.
U 10% chłopców w okresie pokwitania występują pod brodawką
sutkową małe, dość twarde, bolesne przy uciskaniu zgrubienia o śred­
nicy 1-3 cm. Nie jest to typowa ginekomastia. Zmiany te ustępują po
kilku latach bez leczenia. U starszych mężczyzn występuje pseudo-
ginekomastia, polegająca na odkładaniu się tkanki tłuszczowej w okolicy
sutkowej.

ROPNE ZAPALENIA SUTKA

Istnieją dwie odmienne postacie ropnego zapalenia sutka:
1) ostry ropień połogowy,
2) podotoczkowy ropień związany z rozstrzenią przewodów.

141
OSTRY ROPIEŃ POŁOGOWY można rozciąć i tamponować, można też resekować środkowy układ
(mastitis puerperalis, acute puerperal abscess) większych przewodów, zachowując skórę otoczki. Nawroty po leczeniu
są częste. Choroba jest bolesna i niektóre chore po latach leczenia
Przed 20 laty ropień połogowy był bardzo częstym problemem w pora­ decydują się na usunięcie całego gruczołu.
dni chirurgicznej. Obecnie w Polsce i w krajach Europy Zachodniej
częstość występowania ropnia znacznie zmniejszyła się.
Pierwotnym zaburzeniem jest zatkanie zgęstniałą wydzieliną jednego Ostry połogowy ropień Podotoczkowy ropień
z wyprowadzających przewodów mlecznych, co prowadzi do zastoju gruczołu sutkowego z rozstrzenią przewodów
pokarmu w segmencie gruczołu obsługiwanym przez ten przewód i stwa­
rza podatność na zakażenie.
Objawy. Pierwszym objawem połogowego ropnia sutka jest zwięk­
szenie spoistości sutka, potem pojawia się ból, obrzęk i bolesność jednego
z segmentów. W tym wczesnym okresie odpowiednie leczenie anty­
biotykiem może przynieść wyleczenie. Jeśli zatkany przewód nie udrożnił
się przez ssanie, to rozwija się ropień. Pojawia się gorączka, tachykardia
i leukocytoza. Na ogół nie występuje powiększenie węzłów chłonnych,
przedmiotowo stwierdza się żywą bolesność. Nie należy oczekiwać na
chełbotanie, wskazane jest doraźne nacięcie i drenaż. Wiek Poniżej 40 lat Powyżej 40 lat
Leczenie. We wczesnym okresie wzmożonej spoistości gruczołu sut­
Etiologia Zatkanie przewodu Zapalenie poszerzonych
kowego wskazane jest uniesienie i ciasne obandażowanie piersi oraz w okresie karmienia przewodów
podanie antybiotyku. Ropień nacina się nad miejscem największej boles-
Umiejscowienie Obwodowy stożek Pod otoczką brodawki
ności promieniście lub po obwodzie ropnia. Konieczne jest dokładne
otwarcie jamy i rozerwanie wszystkich komórek ropnia. Po nacięciu Drobnoustroje Gronkowiec złocisty Gronkowiec złocisty
Bacteroides
prowadzi się drenaż przez rurkę wprowadzoną przez osobne nacięcie lub Paciorkowce tlenowe
pierwotną ranę. Zawsze stosuje się antybiotyk. Prawie wszystkie ropnie i beztlenowe
połogowe są spowodowane przez gronkowca złocistego. Rokowania Szybkie wyleczenie Przewlekłe zapalenie
Należy zaprzestać karmienia chorą piersią i opróżniać sutek za pomocą Nawroty po zabiegach
pompki, choć są opinie, że nie ma zagrożenia bakteryjnego dla noworod­
ka, a ssanie działa korzystnie. U 50% pacjentek z ropniem laktacja 13.1. Porów nanie dwóch postaci ropnego zapalenia gruczołu sutkowego.
zanika, można to przyspieszyć podając estrogeny.
Wyleczenie ropnia połogowego następuje zawsze szybko i ostatecznie,
inaczej jest z drugim rodzajem ropnia.

MASTOPATIA (WŁÓKNISTO-TORBIELOWATE ZWYRODNIENIE

PODOTOCZKOWY ROPIEŃ ZALEŻNY OD ROZSTRZENI
GRUCZOŁU SUTKOWEGO) (mastopathia fibrocystica, masthopathy)
PRZEWODÓW (duet ectasia related subalveoiar abscess)

Jest to choroba przewlekła kobiet po 40 rż. Częstość jej występowania
zwiększa się. Podłożem morfologicznym ropnia tworzącego się pod
otoczką brodawki sutkowej jest zapalenie okołoprzewodowe i rozstrzeń
przewodów mlecznych. Wyhodowano różne gatunki bakterii, także bez­
tlenowych.
Chore zgłaszają się z bolesnym powierzchownym naciekiem na granicy
otoczki. Skóra nad zmianą jest pogrubiała i zaczerwieniona. Histologicz­
nie stwierdza się nacieki wielopostaciowych komórek. Po dłuższym
trwaniu choroby powstają przetoki.
Leczenie. Po nakłuciu i pobraniu materiału do badania bakterio­
logicznego można leczyć chorą antybiotykami i metronidazolem. Ropień
142
Jest to bardzo częste schorzenie sutka. Występuje u kobiet przed i po
okresie menopauzy. Polega na tworzeniu się mnogich, lekko bolesnych
torbieli różnej wielkości. Charakterystyczną cechą jest nasilanie się bólów
i bolesność w drugiej połowie cyklu miesiączkowego. Badaniem stwierdza
się mnogie, lekko bolesne, nieregularne stwardnienia w jednym lub obu
sutkach. Najważniejszym problemem jest wykluczenie zmian złośliwych.
Służy do tego badanie ultrasonograficzne i mammografia, a w podej­
rzanych przypadkach biopsja cienkoigłowa, a nawet chirurgiczne po­
branie do badania wybranych guzków.
Dolegliwości można zmniejszyć przez noszenie ciasnego stanika
w dzień iw nocy. Opinie o wartości leczenia hormonalnego są podzielone.
143
TORBIEL (cystis) WŁÓKNIAKOGRUCZOLAK (fibroadenoma)

W sutkach kobiet najczęściej około 40 rż. powstają często pojedyncze
torbiele wypełnione wodnistym lub szarym płynem. Torbiele te wzrastają
nagle do pojemności kilku lub kilkunastu centymetrów sześciennych.
Ponieważ torbiele leżą na ogół w głębi sutka, nie wyczuwa się chełbotania.
Natomiast stwierdza się twardą zmianę mało ruchomą związaną z otocze­
niem. Mammografia rozstrzyga rozpoznanie. Nakłuciem można opróżnić
torbiel, która przestaje wtedy być wyczuwalna. Jeśli płyn był krwisty, lub
jeśli pozostanie wyczuwalne resztkowe stwardnienie w gruczole, wskaza­
ne jest wycięcie z badaniem histologicznym. W każdym przypadku
wskazana jest mammografia.
NOWOTWORY ŁAGODNE SUTKA
Nowotwory łagodne sutka są zmianami niegroźnymi, lecz mogą ulec
zezłośliwieniu. Pewność, że wyczuwany guz nie jest wczesną postacią
raka można uzyskać przez aspiracyjną biopsję cienkoigłową lub przez
wycięcie i badanie histologiczne.
II Każdy guz sutka budzi podejrzenie raka.
Włókniakogruczolak występuje najczęściej u kobiet młodych między 15
a 30 rż. W czasie badania stwierdza się mały guz, gładki, elastyczny,
o kształcie elipsoidy, przesuwalny względem otoczenia i niebolesny.
Włókniakogruczolak rośnie bardzo powoli i dlatego chore często podają, że
obserwują ten guz już od kilku miesięcy łub lat. Najbardziej właściwą formą
leczenia jest wycięcie w całości z doraźnym badaniem histologicznym.
BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY (papilloma intraductale)
Brodawczak wewnątrzprzewodowy jest najczęstszą przyczyną krwa­
wienia lub wycieku treści z brodawki. Rozwija się w świetle przewodów
wyprowadzaj ących.
Wyciek z brodawki może być wywołany przez następujące choroby
uszeregowane według częstości występowania:
— brodawczak wewnątrzprzewodowy,
— rak,
— zwyrodnienie torbielowate,
— rozstrzeń przewodów sutka,
— prolactinoma.
Wydzielina ma charakter krwisty, mleczny, surowiczy lub ropny.
Próba benzydynowa może wykazać obecność krwi. Krwista wydzielina
budzi podejrzenie brodawczaka lub raka — wtedy zazwyczaj czuje się
guz w okolicy brodawki. Jeśli chora zgłasza się z powodu wycieku, należy
wykonać mammografię, a przez uciskanie poszczególnych segmentów
piersi ustalić, skąd pochodzi wyciek i wyciąć dany segment. Wskazane
jest doraźne badanie histologiczne. W razie utrzymania się wycieku po
ograniczonym wycięciu wskazana jest powtórna mammografia i badanie
kontrolne, a nawet może być uzasadnione wycięcie całego gruczołu
(amputatio mamm ae simplex).
Gruczolak przysadki wydzielający nadmiar prolaktyny (prolactinoma)
może być przyczyną mlecznej wydzieliny z sutka.

♦ Zapam iętaj

Łagodne zmiany w sutku - wykluczyć raka

13.2. Łagodne guzy sutka można
usunąć z cięcia promienistego nie
krzyżującego przewodów mlecz­
nych (1) albo z cięć kosmetycz­
nych wzdłuż brzegu otoczki broda­
wki (2) lub pod fałdem skórnym
(3).
144
Ropnie
Łagodne nowotwory
— włókniakogruczolak — u młodych ludzi
— brodawczak wewnątrzprzewodowy — wyciek z brodawki
Mastopatia — wiele guzów
Torbiel — nakłucie
10 — C h iru rg ia .. 145
 w tych środkach wywołują przerost elementów nabłonkowych i tkanki
RAK SUTKA łącznej międzyzrazikowej gruczołu sutkowego. Dotychczas nie wykazano
wpływu tych środków na powstanie raka. Może wywierają one niekorzys­
tne działanie, a może chronią tak jak przebycie porodów.
EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI ETIOLOGICZNE — Estrogeny. Estrogeny są stosowane z różnych wskazań, między
innymi w celu złagodzenia dolegliwości menopauzy. Niektóre prace
Rak sutka (carcinom a m am m ae) jest jednym z najczęstszych i najgroź­ wskazują, że może to zwiększać ryzyko zachorowania.
niejszych nowotworów złośliwych. Stanowi on w naszym kraju 14%, — Leki. Od czasu do czasu pojawiają się prace donoszące, że różne
a w krajach skandynawskich i anglosaskich aż 20% wszystkich zachorowań leki lub związki chemiczne zwiększają niebezpieczeństwo zachorowania.
na nowotwory u kobiet. U co trzynastej kobiety w USA w różnym okresie Często dalsze badania zaprzeczają tym przypuszczeniom.
życia pojawia się rak sutka. Sutek jest najczęstszym umiejscowieniem raka Kobiety, u których występują czynniki etiologiczne zwiększające
u kobiet i najczęstszą przyczyną zgonu spowodowanego nowotworem. Rak ryzyko, powinny być objęte okresowymi badaniami.
sutka występuje najczęściej u kobiet po 40 rż. Częstość zachorowań
zwiększa się z wiekiem. Rak sutka przed 30 rż. występuje rzadko.
Ze względu na powierzchowne położenie, rak sutka jest stosunkowo PRZEBIEG KLINICZNY
często rozpoznawany we wczesnym okresie rozwoju i jest wtedy uleczalny
w dużym odsetku przypadków. Metody badania i leczenia są złożone Średni czas przeżycia nie leczonych chorych z rakiem sutka wynosi
i zależne od zaawansowania choroby. 3 lata. Niektóre chore przeżywają 5, a nawet 15 lat. Wiele chorych kobiet
Przyczyna powstawania raka sutka nie jest znana. Stwierdzono pewien umiera przed okresem 3 lat.
wpływ następujących czynników: Szybkość postępu raka i tworzenia przerzutów stanowią wypadkową
— Rasa. Kobiety rasy białej chorują znacznie częściej niż rasy czarnej pomiędzy złośliwością nowotworu a odpowiedzią immunologiczną nosi­
lub żółtej. ciela. Obydwa te czynniki -wykazują znaczne różnice w poszczególnych
— Wiek. Zagrożenie wzrasta z wiekiem. przypadkach i mogą zmieniać się w różnych okresach choroby. Na ogół
— Rodzinne w ystępow anie. Ryzyko zachorowania wzrasta co najmniej ta zmiana odbywa się na niekorzyść chorej, ponieważ rosnąca masa guza
dwukrotnie, jeżeli rak sutka wystąpił u matki, babki, ciotki lub siostry.
Obserwacje monozygotycznych bliźniąt potwierdzają znaczenie dziedzicz­
ności.
— Porody. Są czynnikiem zmniejszającym ryzyko zachorowania na
raka sutka. Kobiety samotne i bezdzietne wykazują nieznacznie wyższą
częstość zachorowania niż mężatki i kobiety wielodzietne. Wczesne
występowanie miesiączkowania (przed 12 rż.) i późny naturalny wiek
pokwitania (powyżej 50 rż.) nieznacznie zwiększają ryzyko. Spostrzeżenia
te świadczą o wpływie czynności hormonalnej na powstanie raka sutka.
— Zw yrodnienie torbielowate gruczołu piersiowego. U kobiet z mas-
topatią rak sutka występuje dwukrotnie częściej, szczególnie gdy jedno­
cześnie występują zmiany przerostowe i brodawczakowatość.
— Rak m a cicy i jajników. U kobiet z tymi nowotworami ryzyko
zachorowania na raka sutka jest dwa razy większe niż w całej populacji
kobiet. I odwrotnie, w podobny sposób rak sutka zwiększa ryzyko za­
chorowania na raka macicy.
— Rak drugiego sutka. U kobiety po leczeniu raka piersi ryzyko
powstania nowotworu w drugim sutku jest wysokie i wzrasta co roku o 1%.
— Uraz. Nie ma dowodów, że uraz sutka prowadzi do rozwoju raka,
mimo że wiele kobiet twierdzi, że ich choroba powstała w następstwie urazu.
— Czynniki środowiskowe. Częstość raka sutka jest wyższa w krajach
cywilizacyjnie rozwiniętych. Wyjątek stanowi Japonia.
— O tyłość i dieta bogata w tłuszcze zwiększają ryzyko zachprowania.
— Środki antykoncepcyjne doustne. Estrogeny i progesterony zawarte
146
i duża ilość antygenów wysyłanych z niego do krwiobiegu tłumią od­
powiedź immunologiczną.
Guz pierwotny u ponad 50% chorych jest umiejscowiony w górnozew-
nętrznym kwadrancie (ryc. 13.3). W kwadrancie tym u zdrowej kobiety
znajduje się najwięcej tkanki gruczołowej. Często stwierdza się także guz
w centralnej przybrodawkowatej okolicy sutka.
Pierwszym etapem rozprzestrzeniania się nowotworu są w większości
przypadków węzły chłonne. Od zajęcia i umiejscowienia przerzutów do
węzłów zależy rokowanie i wybór leczenia. Rozpoznanie przerzutów do
węzłów powinno być potwierdzone badaniem histologicznym. Drogi
i miejsca przerzutów limfatycznych zależą od umiejscowienia guza
i przebiegu naczyń chłonnych.
Przerzuty do węzłów pachowych występują u większości chorych na
raka sutka. Występują często także wtedy, gdy guz leży w kwadrancie
odległym od pachy. Węzły pachowe są łatwo dostępne badaniu. U zdro­
wych kobiet można wyczuć małe, miękkie węzły chłonne. Natomiast
węzły zmienione nowotworem są twarde i większe — ich średnica
przekracza 0,5 cm. Przerzuty do węzłów położonych wzdłuż tętnicy
piersiowej wewnętrznej nie są dostępne badaniu dotykiem.
Przerzuty drogą krwi mogą umiejscawiać się w: kościach, płucach,
wątrobie, mózgu lub innych odległych narządach.
OBJAWY I ROZPOZNANIE
Znaczna większość chorych zgłasza się do badania z powodu spo­
strzeżenia małego guzka w sutku.
Podejrzany o raka jest przede wszystkim pojedynczy guz. Guzy
mnogie są częściej przejawem zwyrodnienia torbielowatego lub innego
procesu degeneracyjnego. Bardziej podejrzane są guzki twarde o niere­
gularnych kształtach, ściśle wtopione w gruczoł, niebolesne, istniejące
dopiero od niedawna, leżące centralnie lub w bocznogórnym kwadrancie.
Wyciek z brodawki może być pierwszym objawem także wtedy, gdy
jeszcze nie wyczuwa się guza.
Szczególne podejrzenie raka budzą guzy:
— pojedyncze,
— o nieregularnym kształcie,
— niebolesne,
— nowo powstałe,
— u starszych kobiet.
Formowanie się tzw. skórki pomarańczowej nad guzem jest przeja­
wem nacieczenia nowotworowego włókien sprężystych zdążających do
skóry właściwej. Objaw ten jest prawie pewnym dowodem złośliwości
badanego guza.
148
Objawy późne raka sutka:
— obrzęk sutka,
— powiększenie sutka, wciąganie skóry lub brodawki,
— zaczerwienienie, stwardnienie lub owrzodzenie skóry,
— duży guz nieruchomy względem klatki piersiowej,
— powiększone węzły pachowe, nad- i podobojczykowe,
— obrzęk ramienia,
— bóle spowodowane odległymi przerzutami.
TECHNIKA BADANIA
Następujący tok postępowania ułatwia rozpoznanie i zapobiega prze­
oczeniu trudnych do spostrzeżenia wczesnych zmian.
Wywiad. Należy chorą pytać o dolegliwości, kiedy spostrzegła guz lub
inne objawy. Zwraca się uwagę na miesiączkowanie, przebyte ciąże
i porody, karmienie, choroby sutka lub inne choroby, menopauzę oraz
wywiad rodzinny. Bóle kręgosłupa lub bóle kostne mogą być sygnałem
przerzutów. Utrata masy ciała w raku sutka następuje bardzo późno.
Oglądanie. Badanie przeprowadza się przy dobrym oświetleniu, po
całkowitym odsłonięciu obu sutków i ramion. Zwraca się uwagę na
wielkość i kształt sutka. Wciągnięcie brodawki, asymetria, ograniczony
obrzęk lub wciągnięcie skóry są objawami świadczącymi o postępie
choroby. Zaczerwienienie skóry jest bardziej typowe dla zapalenia. Należy
oglądać w 3 ustawieniach — z opuszczonymi ramionami, z uniesionymi
ramionami i po oparciu rąk na biodrach. Ta ostatnia pozycja sprzyja
uwidocznieniu wciągania skóry, szczególnie, gdy chora napina mięśnie,
lekko rękoma uciskając na biodra.
Dotyk. Badanie dotykiem jest najważniejszym badaniem. Bada się
przesuwając wyprostowane palce płasko na sutku najpierw w pozycji
stojącej, później w pozycji leżącej. Zwraca się uwagę na wielkość i kształt
guza oraz na jego przesuwalność i bolesność. Lekkie odepchnięcie guza
w bok uwidacznia drobne naciekanie skóry ("skórka pomarańczy").
Znalezienie drobnego guzka może być trudne, więc jeśli chora podaje, że
wyczuwa guz, należy poprosić ją o wskazanie tego guza. Jeśli lekarz nie
potwierdza tego, co wskazuje chora, to należy wykonać mammografię.
Badanie węzłów pachowych najłatwiej przeprowadzić, jeśli stojąca
chora oprze rękę na barku badającego lekarza. Należy wsunąć wypros­
towane palce w dół pachowy, a następnie poszukiwać węzłów na tle
bocznej ściany klatki piersiowej. Badanie trzeba powtórzyć w pozycji
leżącej i po odwiedzeniu ramion. Zwraca się uwagę na wielkość, twardość
i ruchomość węzłów. Węzły podejrzane o przerzuty są twarde i wielkością
przekraczają pół centymetra. Następnie bada się węzły pod- i nad-
obojczykowe. W dole nad- i podobojczykowym w warunkach prawid­
łowych nie ma wyczuwalnych węzłów.
Rozpoznanie dotykiem przerzutów do węzłów jest niepewne. U 30%
chorych, u których dotykiem nie stwierdza się powiększenia węzłów,
badanie histologiczne wykazuje przerzuty nowotworowe do węzłów
149
pachowych. Natomiast w 15% przypadków, w których śródoperacyjnie
oceniono węziy jako nowotworowe, badanie histologicznie nie potwier­
dza tego.
II | Zawsze należy też zbadać drugi sutek i węzły chłonne drugiej strony.
BADANIA LABORATORYJNE
Badania laboratoryjne nie są pomocne w wykryciu nowotworu sutka.
Przyspieszenie opadania krwinek następuje dopiero w okresie rozsiania
procesu chorobowego. Wzrost fosfatazy zasadowej świadczy o przerzutach
do wątroby. W późnym okresie może też wystąpić hiperkalcemia związana
z przerzutami do kości.
U każdej chorej z rakiem sutka i zawsze przed operacją należy
wykonać zdjęcie rtg klatki piersiowej, a także odcinka lędźwiowego
kręgosłupa oraz miednicy poszukując przerzutów odległych. Ultrasono­
grafia może wykryć przerzuty do wątroby.
MAMMOGRAFIA
Mammografia jest metodą badania sutka promieniami rentgenowski­
mi, wykorzystującą różnice pochłaniania promieniowania przez różne
tkanki. Umiejętność interpretacji obrazów i rozpowszechnienie mammo-
grafii nastąpiło w ostatnich 20 latach. Badanie polega na wykonaniu
zdjęć rentgenowskich obu sutków w co najmniej dwóch projekcjach
z użyciem kompresji. Mammografią można wykryć bardzo małe zmiany
rakowe (3 mm), które nie są jeszcze wykrywalne dotykiem. Możliwe jest
odróżnienie zmian złośliwych od łagodnych. Można też za pomocą
mammografii określić rozległość i umiejscowienie zmian, ich wieloognis-
kowość lub obustronność. Służy również do oceny wyników leczenia
napromienianiem lub chemioterapią. Badanie mammograficzne tkanki
wyciętej chirurgicznie pozwala stwierdzić, czy usunięto cały guz i z od­
powiednim marginesem zdrowej tkanki. Czułość mammografii w wy­
krywaniu wczesnych postaci nowotworów złośliwych sutka wynosi u mło­
dych kobiet około 80%, a u starszych przekracza 95%.
Wadą mammografii jest stosowanie promieni rentgenowskich, których
szkodliwość jest znana. Z tego względu należy ograniczać stosowanie
mammografii u kobiet przed 40 rż. U kobiet miesiączkujących badanie
powinno być wykonane w pierwszych 10 dniach cyklu miesiączkowego.
W skazania do wykonania mammografii
Niezależnie od wieku kobiety należy wykonać badanie:
— w razie podejrzenia o zmianę złośliwą,
— do oceny wyniku leczenia raka metodami nieoperacyjnymi,
— w celu kontroli drugiego sutka.
150
U kobiet po 40 rż. mammografia jest wskazana:
— w celu wykrycia niewyczuwalnych zmian złośliwych,
— dla bliższego określenia jakichkolwiek zmian,
— w badaniach skriningowych.
Ze względu na użycie promieni rentgenowskich przeciwwskazaniem
do mammografii jest ciąża, laktacja i młody wiek kobiety. Nie należy
wykonywać mammografii częściej niż co 2 lata, jeśli nie ma wyma­
gających tego objawów klinicznych. Najwięcej informacji uzyskuje się
łącząc badanie mammograficzne z ultrasonografią, co jest powszechnie
stosowane.
U młodych kobiet, przed 35 rż. najkorzystniejszym badaniem obra­
zującym sutka jest ultrasonografia.
♦ Zapam iętaj
Mammografia
Wykrywa zmiany jeszcze niewyczuwalne dotykiem
Służy też do oceny wyniku leczenia nieoperacyjnego
Promienie rentgenowskie
Ograniczać u młodych kobiet
U starszych co 2 lata
U młodych ultrasonografia
BIOPSJA
Leczenie raka sutka zawsze powinno opierać się na wyniku badania
histologicznego. Badanie cytologiczne wydzieliny z brodawki lub płynu
uzyskanego przez nakłucie torbieli może mieć pewną wartość. W razie
niepewnego wyniku należy dążyć do biopsji.
Wskazaniem do biopsji są:
— każdy guz lub stwardnienie w sutku,
— krwisty wyciek z brodawki,
— dodatni wynik mammografii.
Ze zmian powierzchownych wycinek pobiera się ostrym nożem po
usunięciu z powierzchni zmiany strupów, martwicy lub rogowacenia.
Wycinek powinien obejmować obrzeże zdrowej tkanki. Pobrany materiał
utrwala się w 10% roztworze formaliny lub w alkoholu.
Najczęściej współcześnie stosowaną i polecaną metodą biopsji guzów
sutka jest aspiracyjna biopsja cienkoigłowa. Polega ona na pobraniu
komórek lub drobnych fragmentów tkanki za pomocą cienkiej igły
o średnicy 0,5 lub 0,7 mm. Nakłuwa się zmiany wyczuwane dotykiem lub
zmiany niewyczuwane, wykryte mammografią lub ultrasonografią. Wy­
korzystuje się te metody do naprowadzenia igły w dane miejsce. Pod­
stawowym zadaniem aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej jest bliższe okreś­
151
lenie zmian wykrytych innymi metodami. Biopsja cienkoigłowa jest Należy uczulić pacjentkę na fakt, że w górnym zewnętrznym kwad-
metodą bezpieczną, wolną od powikłań. Obawy, że spowoduje rozsiew rancie piersi spoistość gruczołu jest większa, a nawet bywa gruzełkowa.
komórek nowotworowych są nieuzasadnione. Rozsiew może nastąpić Kwadrant ten wymaga szczególnej staranności badania ze względu na
przy stosowaniu grubych igieł lub wiertarek (biopsja wiertarkowa). częstość umiejscowienia raka w tej okolicy. Badanie własne kończy się
Biopsję cienkoigłową wykonuje się zwykłą strzykawką z plastykowym kontrolą dołu pachowego. W 9 na 10 przypadków guz sutka jest wy­
cylindrem. Igłę wkłuwa się kilkakrotnie w podejrzaną zmianę aż do krywany przez same pacjentki, a nie przez lekarza.
uzyskania kropli zawiesiny komórek lub krwi w cylinderku. Nie należy
wyciągać igły przy zaaspirowanym tłoku, gdyż powoduje to rozpryśnięcie
materiału na ściankach strzykawki. Punkcję cienkoigłową trzeba wyko­ ♦ Zapam iętaj
nywać w porozumieniu z pracownią, w której preparat będzie barwiony
i oceniany, a najlepiej, gdy wykonuje te czynności ten sam lekarz. Biopsja Samokontrola piersi
cienkoigłowa dostarcza materiału do rozpoznania komórek rakowych,
natomiast nie daje podstaw do oceny rozprzestrzenienia nowotworu, Każda kobieta
a szczególnie do odróżnienia raka przedinwazyjnego od naciekającego. Raz w miesiącu
Jeśli za pomocą biopsji cienkoigłowej nie udało się pobrać materiału Cały sutek
wystarczającego do ustalenia rozpoznania, przystępuje się do operacji, Dół pachowy
i wówczas śródoperacyjne badanie mikroskopowe zdecyduje o rozpoz­ Nieprawidłowość =>dalsze badania
naniu i zasięgu zabiegu.

♦ Zapam iętaj Badania przesiew ow e (skriningowe) są drugą metodą mającą po­

prawić wczesne wykrywanie raka sutka. Badania te mają na celu wy­
Biopsja gruczołu sutkowego
krycie procesu chorobowego u pacjenta nie mającego żadnych dole­
gliwości ani objawów. Celem tego badania nie jest ustalenie ostate­
Rozpoznanie histologiczne — podstawą leczenia
cznego rozpoznania, a tylko wykrycie ewentualnej nieprawidłowości
BAC = biopsja aspiracyjna cienkoigłowa i skierowanie chorej na dalsze badania. Do badań skriningowych kwa­
Prowadzona ultrasonografią lifikuje się kobiety powyżej 45 rż., raz na rok lub raz na 2 lata. Wykonuje
Pobrać kroplę się zazwyczaj mammografię, ultrasonografię i badanie palpacyjne przez
Nie powoduje rozsiewu komórek
lekarza. Słuszność takiego postępowania jest podważana ze względu
na narażenie na promieniowanie.

WCZESNE WYKRYWANIE RAKA SUTKA Samokontrola piersi przez kobietę jest najskuteczniejszą metodą
wczesnego wykrywania raka.
Wczesne rozpoczęcie leczenia jest najistotniejszym czynnikiem wpły­
wającym na długość przeżycia kobiety z rakiem sutka. Celem wczesnego
wykrycia zmiany zachęca się kobiety do samokontroli piersi oraz prze­
prowadza się badania skriningowe. Poza tym każdy lekarz przy okazji KLASYFIKACJA TNM
każdego badania powinien sprawdzać sutek.
Samokontrola piersi (breast self examination) powinna być wykonywana System TNM pozwala określić stan zaawansowania nowotworu. Szcze­
przez kobiety od 20 rż. do późnej starości. Należy ją wykonywać jeden raz gólna wartość tego systemu wynika z tego, że określa on odrębnie trzy
w miesiącu bezpośrednio po zakończeniu krwawienia miesięcznego, a po podstawowe parametry i dzięki temu umożliwia zapisanie nietypowego
menopauzie w stałym dniu miesiąca, np. pierwszego dnia każdego miesiąca. przebiegu choroby, gdy rozwój jednej cechy wyprzedza inne. Litery TNM
Częstsze badanie nie przynosi korzyści, ponieważ prowadzi do zmniejszenia oznaczają:
czujności oraz wrażliwości palców i gruczołu. Znalezienie nieprawidłowości — T — tumor (guz),
w piersi nie jest równoznaczne z rozpoznaniem raka, a tylko wskazaniem do — N — nodulus (węzeł chłonny),
wizyty u lekarza. Jeśli wykryta zmiana wymaga dalszej diagpostyki, to — M — metastasis (przerzut odległy).
wykonuje się mammografię, ultrasonografię i biopsję cienkoigłową. Do oznaczenia stopnia rozwoju choroby wykorzystuje się informacje
152 153
 zebrane różnymi metodami z biopsją włącznie. Przedstawiony poniżej
system TNM został przyjęty przez międzynarodowe organizacje do walki
z rakiem.
T — guz pierwotny
TIS — rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) — nienaciekający rak
wewnątrzprzewodowy lnb rak Pageta ograniczony do brodawki
bez wyczuwalnego guza.
T0 — nie stwierdza się guza pierwotnego.
— gUZ nie przekraczający 2 cm średnicy.
T2 — średnica guza między 2 a 5 cm.
T3 — średnica guza przekracza 5 cm.
T4 — każdy guz naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę.
Pojęcie „ściany klatki piersiowej" obejmuje żebra, mięśnie między­
żebrowe, mięsień zębaty przedni, ale nie dotyczy mięśni piersiowych.
N — okoliczne węzły chłonne
N0 — nie stwierdza się przerzutów nowotworowych.
Ni — przerzuty nowotworowe do pachowych węzłów chłonnych.
N2 — przerzuty nowotworowe do pachowych węzłów tworzą pakiety.
N3 — przerzuty do węzłów chłonnych przymostkowych.
Uwaga! Przerzuty do węzłów nadobojczykowych traktuje się jako
przerzuty odległe — M.
M — przerzuty odległe.
M0 — nie stwierdza się odległych przerzutów.
Mi — stwierdza się odległe przerzuty lub zajęcie skóry poza sutkiem.
W celu wyboru postępowania leczniczego i dla porównywania wyni­
ków stosuje się czterostopniową klasyfikację. Podstawę tej klasyfikacji
stanowi spostrzeżenie, że u znacznej większości chorych proces nowo­
tworowy przebiega podobnie i że równolegle do wzrostu guza pojawiają
się i powiększają przerzuty.
I stopień — guz nie przekraczający 2 cm i nie dający przerzutów do
węzłów (TiN0M0).
II stopień — średnica guza nie przekracza 5 cm, wyczuwalne powię­
kszone węzły (T2N 0M 0 lub TiNiMo lub T2N iM 0).
III stopień — zajęte są otaczające tkanki, nacieczony jest mięsień
piersiowy większy, skóra jest zmieniona na większej
powierzchni, przerzuty w pakietach węzłów pachowych,
średnica guza przekracza 5 cm (Ti N2M 0 lub T2N2M0
lu b T 3N3M0).
IV stopień — występują odległe przerzuty (TNMi).
Do zaliczenia do stopnia trzeciego wystarczy jeden z wyliczonych
objawów, np. pakiety węzłów chłonnych lub naciekanie mięśnia.
SZCZEGÓLNE POSTACIE NOWOTWORÓW SUTKA
Rak sutka w okresie ciąży i karm ienia występuje rzadko, lecz
przebiega szczególnie złośliwie. Fizjologiczne zmiany sutka -występujące
w czasie ciąży i karmienia utrudniają oraz opóźniają rozpoznanie. Przer­
154
wanie ciąży nie ma korzystnego wpływu. Leczenie powinno być prowa­
dzone według zwykłego planu, zależnie od rozległości stwierdzonych
zmian.
Jeśli natomiast chora zaszła w ciążę w rok lub więcej po mastektomii
z powodu raka, to nie wywiera to ujemnego działania.
Rak sutka u m ężczyzn występuje stokrotnie rzadziej niż u kobiet.
Trzeba jednak pamiętać o takiej możliwości. Średni wiek chorych wynosi
60 lat. Na ogół u mężczyzn rak sutka jest rozpoznawany późno, bowiem
ani chory, ani lekarz nie biorą pod uwagę takiej możliwości. Ginekomastia
czasem poprzedza raka.
Objawy są podobne jak u kobiet. Rokowanie jest gorsze. Wykonuje się
operację sposobem Halsteada. Wcześnie występują przerzuty odległe,
najczęściej do kości. Jako leczenie hormonalne wcześnie stosuje się
obustronne usunięcie jąder. Przynosi to lepsze wyniki niż kastracja
u kobiet. U 60-70% chorych po kastracji następuje remisja trwająca
średnio 30 miesięcy.
Choroba Pageta lub rak Pageta jest to rak rozwijający się z nabłonka
końcowych odcinków przewodów mlecznych w brodawce sutkowej star­
szych kobiet. Palpacyjnie często nie stwierdza się guza. Objawy przypo­
minają wyprysk skóry brodawki. Chora odczuwa świąd lub pieczenie,
występuje też nadżerka lub owrzodzenie brodawki. Rozpoznanie ustala
się na podstawie biopsji. Rak ten jest mało złośliwy, wzrost guza jest
powolny. Jeśli choroba jest w stadium nadżerki, to do wyleczenia wystar­
czy prosta amputacja sutka. Jeśli jednak po kilku latach wytworzy się guz
i przerzuty do węzłów, to choroba przebiega podobnie do zwykłego
gruczolakoraka.
Rak wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale), zwany także
comedocarcinoma, jest guzem powoli rosnącym do światła przewodów.
Często występuje obustronnie. Comedocarcinoma nie nacieka otoczenia
i nie daje przerzutów. Ze względu na wieloogniskowość wykonuje się
doszczętne zmodyfikowane odjęcie sutka (Patey).
R ak galaretowaty (śluzowy) jest jedną z bardziej dojrzałych histo­
logicznie form. Wzrasta wolno, późno daje przerzuty. Jest nieczuły na
promienie. Operacja jest wskazana nawet wtedy, gdy guz osiągnął duże
rozmiary (T3).
R ak zapalny charakteryzuje się objawami zapalnymi, takimi jak:
zaczerwienienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie i bolesność skóry nad
guzem. Budowa histologiczna raka zapalnego nie jest jednorodna — mogą
to być wszystkie formy raka. Często są to raki o niskim stopniu dojrzałości.
W naczyniach chłonnych skóry stwierdza się zatory z komórek nowo­
tworowych. Rokowanie jest złe. Wskazane jest leczenie promieniami,
hormonalne i stosowanie chemioterapii.
Guz liściasty (tumor phyllodes). Jeśli badaniem stwierdza się duży
guz zajmujący prawie cały sutek, a chora podaje, że guz ten wzrasta od
kilku lat i nie ma objawów świadczących o złośliwości, to mamy przed
sobą guz liściasty. Skóra nad guzem jest cienka i zasiniona, a guz ma
nieregularne kształty. Nazwa pochodzi od liściastego układu zrazików
guza na przekroju.
155
 Leczenie polega na wycięciu guza lub odjęciu sutka bez mięśnia i bez
poszukiwania węzłów. Rokowanie jest dobre.
M ięsak (mesenchymoma malignum) stanowi 2% nowotworów złoś­
liwych sutka. Cechuje się szybkim wzrostem. Leczenie polega przede
wszystkim na odjęciu sutka i stosowaniu radioterapii.
Obustronny rak sutka. Oba sutki ulegają tym samym wpływom
hormonalnym i genetycznym, obustronne występowanie nie może więc
budzić zaskoczenia. W okresie wczesnym guz pojawia się jednocześnie
w obu sutkach tylko u 1% chorych. Częściej występuje u młodych kobiet.
Mammografia i biopsja przeciwległego sutka pozwalają na wczesne
rozpoznanie.
LECZENIE RAKA SUTKA
W leczeniu raka sutka zależnie od okresu rozwoju choroby stosuje się:
leczenie operacyjne, radioterapię, leczenie hormonalne i chemioterapię.
Podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne, które stwarza
największą szansę wyleczenia. Pozostałe metody służą jako uzupełnienie
operacji lub jako leczenie przypadków spóźnionych. Wybór metody
leczenia dla każdego przypadku raka sutka następuje po naradzie
chirurga, onkologa, histopatologa, radioterapeuty i chemioterapeuty.
Dlatego rak sutka powinien być leczony w szpitalach, w których współ­
pracują ci specjaliści.
Operacja chirurgiczna przynosi korzystne wyniki tylko w guzach nie
zaawansowanych, czyli w pierwszym i drugim okresie (T0-T2, N 0-N 1(
M0). Na szczęście większość chorych zgłasza się w tych okresach rozwoju
choroby.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Doszczętne metody operacyjne
Do niedawna najczęściej wykonywana była operacja określana jako
doszczętne odjęcie sutka (radical mastectomy) sposobem Halsteada.
Polega ona na usunięciu całego sutka z mięśniami piersiowymi i tkanką
dołu pachowego zawierającą węzły chłonne, w jednym bloku z szerokim
bezpiecznym marginesem zdrowych tkanek. Obecnie operację tę wy­
konuje się tylko w przypadkach dużych guzów lub naciekania przez
guz pierwotny mięśnia piersiowego większego (T3 po chemioterapii
indukcyjnej).
Zm odyfikowane radykalne odjęcie gruczołu sutkow ego wg Pateya
(modified radical mastectomy) jest dzisiaj najczęściej stosowaną operacją.
156
Operacja ta polega na odjęciu gruczołu sutkowego i usunięciu węzłów
chłonnych dołu pachowego. W odróżnieniu od operacji Halsteada nie
usuwa się mięśni piersiowych większego i mniejszego, co zapobiega
powstaniu po operacji zagłębienia w okolicy podobojczykowej i sprzyja
lepszej sprawności kończyny górnej.
Wskazaniem do zmodyfikowanego radykalnego odjęcia gruczołu sut­
kowego są raki w I i II stopniu zaawansowania klinicznego, może to też
być jednym z etapów leczenia raka sutka w stopniu III. Przeciwwskaza­
niem dla tego typu operacji są przerzuty odległe oraz naciekanie przez
guz powięzi mięśnia piersiowego większego.
Operacje oszczędzające gruczoł sutkowy
Obecnie istnieje tendencja do wykonywania ograniczonych, mniej
kaleczących operacji. Wynika to z odmiennego spojrzenia na chorobę
nowotworową jako na chorobę całego organizmu i z przekonania, że duża
rozległość miejscowego wycięcia nie jest niezbędna. Mniej rozległe
operacje uzupełnia się zawsze napromienianiem, a w szczególnych
przypadkach także hormonoterapią i chemioterapią.
Głównym celem „oszczędzających" operacji jest usunięcie nowotworu,
a jednocześnie uzyskanie zadowalającego efektu kosmetycznego, czyli
zachowanie niewiele zmienionego sutka (breast-preserving therapy). Są
dane statystyczne wykazujące, że skuteczność lecznicza tych oszczędza­
jących metod operacyjnych jest taka sama, jak rozległych operacji połą­
czonych z amputacją całego sutka.
Operacje oszczędzające są przeciwwskazane, jeśli nie ma widoków na
korzystny wynik kosmetyczny ze względu na znaczną wielkość guza,
a gruczoł sutkowy jest mały i niewiele pozostanie po usunięciu zmiany
z marginesem. Przeciwwskazaniem jest też zaawansowanie choroby
nowotworowej, wieloogniskowość raka i okołobrodawkowe położenie
guza. Zależnie od wielkości usuwanej części sutka operacje oszczędzające
określa się począwszy od najrozleglejszej jako: kwadrantektomię, seg-
mentektomię, tylektomię i lumpektomię.
Typowe postępowanie w operacjach oszczędzających sutek przebiega
następująco. Z cięcia nad guzem usuwa się całą zmianę z marginesem
2 cm zdrowej tkanki (wide excision). Jeśli zmiana jest bardzo mała
i niewyczuwalna dotykiem, a wykryta jedynie mammografią, to oznacza
się ją harpunowatą igłą, aby chirurg mógł ją znaleźć w czasie zabiegu.
Ranę zaszywa się pozostawiając drenaż ssący. Z osobnego cięcia odsłania
się dół pachowy i usuwa węzły chłonne.
Wycięty guz bada się histopatologicznie oraz oznacza się obecność
estrogenowych i progesteronowych receptorów, co może być przydatne
w przyszłości, gdy zaistnieje potrzeba leczenia hormonalnego.
W 3-6 tygodniu po zabiegu chirurgicznym operowany oszczędzająco
sutek poddaje się radioterapii (25 Gy). Dodatkowa dawka promieni może
być skierowana na lożę po guzie.
157
 Powikłania operacyjne
Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wznowy miejscowej
po operacjach oszczędzających:
Odjęcie sutka jest operacją bezpieczną. Śmiertelność operacyjna

¡
wynosi 0,5-1%. Przyczyną zgonu są powikłania krążeniowe u osób
w podeszłym wieku lub wyniszczonych chorobami. Ryzyko operacyjne
u osób przed 70 rż., zdolnych przed operacją do prowadzenia samodziel­
nego trybu życia jest bardzo małe.
Obrzęk kończyny górnej po stronie operowanej jest rzadkim powik­
łaniem doszczętnego odjęcia sutka z usunięciem pachowych węzłów
chłonnych. Taki obrzęk może być spowodowany zamknięciem naczyń
chłonnych lub zakrzepem w żyle pachowej. Może wystąpić krótko po
— znaczny rozmiar guza (T2), operacji albo po pooperacyjnym napromienianiu. Jeśli występuje po
— pozostawienie tkanki nowotworowej, wielu latach, często przyczyną jest nawrót procesu nowotworowego.
— wieloogniskowość guza, Obrzęk kończyny może dochodzić do monstrualnych rozmiarów. Należy
11 — rak zrazikowy, ostrzec chorą, że kończyna górna operowanej strony wskutek zaburzeń
1 — wrastanie komórek nowotworowych do naczyń, krążenia jest podatna na zakażenia i że przebieg tych zakażeń może
— brak receptorów estrogenowych, być ciężki. Trzeba zapobiegać drobnym urazom kończyny i zakażeniom.
— młody wiek chorej, Nie można w tę kończynę wykonywać wstrzyknięć lub szczepień.
— przerzuty do węzłów chłonnych. W razie zakażenia trzeba energicznie leczyć antybiotykami, uniesie­
niem i unieruchomieniem kończyny, ewentualnie także lekami przeciw-
Powszechne stosowanie operacji oszczędzających sutek jest nowością krzepliwymi.
ostatnich kilku lat. Możliwość wykonania oszczędzającej operacji zależy
przede wszystkim od zaawansowania choroby. Operacje te wykonuje się
tylko w pierwszym stopniu choroby, gdy guz nie przekracza 2 cm i węzły Rokowanie
w dole pachowym nie są wyczuwalne (TiNo), a tylko w niektórych
wybranych przypadkach także w drugim okresie PuNt). Decyzje o wyko­ Wielkość guza jest najważniejszym czynnikiem określającym rokowa­
naniu oszczędzającej operacji są podejmowane w porozumieniu z pacjen­ nie u chorych bez zajęcia węzłów. Rokowanie jest bardzo dobre, jeśli guz
tką. Często chore wybierają większą operację, po której spodziewają się jest mniejszy niż 1 cm. Około 90% pacjentek z guzem tej wielkości
radykalniejszego usunięcia choroby. przeżywa 20 lat bez wznowy. Gdy guz przekracza 2 cm, odsetek wznów
jest większy.
Inne zabiegi chirurgiczne Drugim ważnym czynnikiem w rokowaniu są przerzuty do pachowych

Proste odjęcie gruczołu sutkow ego jest wykonywane w przypadkach

znacznego zaawansowania choroby. Jeśli istnieje bolesne owrzodzenie T abela 13.1. Rokowanie w różnych okresach raka sutka w USA
zmienionego nowotworowo sutka lub martwica skóry i guza, lub krwa­
wienie z guza, wtedy wykonuje się operację, która nie leczy doszczętnie S tad iu m C zęstość Zbliżone przeżycie
choroby, lecz ułatwia pielęgnację i zmniejsza dolegliwości (toilet mastec- zg łaszan ia się 5-letnie
tomy). Usuwa się cały gruczoł sutkowy z częścią skóry i z mięśniem do leczen ia (%) (% chorych)
piersiowym lub jego powięzią. Trzeba zachować dostatecznie duże płaty
skórne, aby operacyjne
Leczenie uzyskać pełne
rakapokrycie
sutka ubytku i zagojenie rany. I G uz < 2 cm, 55-70 80
Podskórne wycięcie gruczołu sutkow ego polega na podskórnym węzły nie zm ienione
II G uz m iędzy 2 a 5 cm, 20-25 65
usunięciu tkanki leczenia
Główna metoda gruczołowej. Wskazaniem
w I i II okresie chorobydo tego rodzaju operacji
węzły pojedyncze
może być wysokie
Rzadko doszczętneryzyko powstania
odjęcie sutka —raka u kobiet
operacja obciążonych rodzinnym
Halsteada II Guz > 5 cm 10 40
występowaniem raka sutka. radykalne odjęcie sutka — Patey
Najczęściej zmodyfikowane nacieka skórę lub k lat­
Gruczoł sutkowy + węzły pachowe kę piersiow ą
♦ Operacje
Zapam oszczędzające
iętaj pakiety węzłów
Proste odjęcie gruczołu — toilet mastectomy IV O dległe przerzuty 10 10

158 159
węzłów chłonnych. Poza tym na gorsze rokowanie wskazują: brak recep­
torów estrogenowych w tkance guza, wnikanie do naczyń chłonnych
i młody wiek chorej.
Po zmodyfikowanym doszczętnym odjęciu sutka (Patey) 5 lat przeżywa
prawie 85% chorych, a przeżycie 10-letnie wynosi 70%, jeśli guz był
ograniczony do sutka, a węzły były niewyczuwalne. Jeśli natomiast
leczenie rozpoczęto w II okresie, 5 lat przeżywa 55% chorych, a przeżycie
10-letnie wynosi 40%. Wyniki po operacjach oszczędzających uzupeł­
nionych radioterapią są podobne.
♦ Zapamiętaj
Rokowanie po operacji
Zależy od:
— wielkości guza
— przerzutów do węzłów
Po operacji w I okresie 85% przeżyć 5-letnich
Po operacji w II okresie 55% przeżyć 5-letnich
NIECHIRURGICZNE METODY LECZENIA
Leczenie prom ieniam i może być prowadzone jako:
— leczenie doszczętne,
— napromienianie przed- i pooperacyjne,
— leczenie paliatywne.
Przez napromienianie można uzyskać zniszczenie pierwotnego ognis­
ka w sutku oraz przerzutów w węzłach pachowych i piersiowych wewnęt­
rznych. Wskazaniem są przypadki zaawansowane, postępowanie to można
stosować także, gdy chore odmawiają zgody na operację.
Naprom ienianie przedoperacyjne jest wskazane w przypadkach
wkraczających już w III stopień zaawansowania, gdy wielkość guza
przekracza 5 cm lub istnieje obrzęk, lub wciągnięcie skóry nad guzem,
lub stwierdza się liczne, duże węzły chłonne pachy. Doszczętną ope­
rację wykonuje się w 5-6 tyg. po ukończeniu radioterapii. Przedope­
racyjne napromienianie zwiększa odsetek 10-letnich przeżyć po ope­
racji.
Naprom ienianie pooperacyjne stosuje się w dwóch krańcowo róż­
nych sytuacjach — w przypadku zaawansowanej choroby nowotworo­
wej, w której nie ma pewności, czy radykalna operacja usunęła całą
tkankę nowotworową, oraz w przypadkach bardzo wcześnie rozpo­
znanych zmian, w których wykonano oszczędzającą operację. Po zmo­
dyfikowanej radykalnej operacji sposobem Pateya stosuje się leczenie
promieniami, jeśli badanie histopatologiczne wykazało przerzuty do
węzłów pachowych.
160
Napromienianie powinno się zacząć tak wcześnie, jak tylko to
jest możliwe ze względu na zagojenie rany i stan ogólny chorego
po operacji.
♦ Zapamiętaj
Radioterapia raka sutka
Pooperacyjne uzupełnienie doszczętności
— jeśli w węzłach są przerzuty stwierdzone histologicznie
— jeśli operacja była oszczędzająca
— jeśli guz jest rozległy
Przedoperacyjne, gdy guz
— na granicy II i III stopnia
LECZENIE HORMONALNE
W cytoplazmie lub jądrze prawidłowej komórki sutka są obecne
receptory hormonalne. Komórka, która uległa transformacji nowotworowej,
może zachować część tych receptorów i wtedy jest podatna na leczenie
hormonalne. Na podstawie badania wycinka guza można określić obec-.
ność receptora estrogenowego i progesteronowego. To badanie powinno
być wykonane na tkance pobranej w czasie biopsji na początku leczenia.
Skuteczność leczenia estrogenami wzrasta do 65% u chorych, u których
stwierdza się obecność receptora swoistego dla estrogenów. Natomiast
w braku receptora skuteczność ta wynosi tylko 9%.
U około 1/3 chorych z rakiem sutka pod wpływem leczenia hormonal­
nego następuje przyhamowanie wzrostu, a nawet regresja nowotworu na
różnie długi okres. Poprawa występuje równie często u kobiet miesiącz­
kujących, jak i u kobiet po menopauzie, jakkolwiek metody leczenia są
odmienne.
Leczenie hormonalne może polegać na wyłączeniu hormonów (kast­
racja, usunięcie nadnerczy i przysadki) albo na podawaniu hormonów
(androgeny, estrogeny, kortykosteroidy, tamoksyfen).
Kastracja, czyli usunięcie jajników, jest wskazana u chorych miesiącz­
kujących, u których stwierdza się zaawansowanie choroby (T3_4 lub Na-aMj)
lub nawrót raka po leczeniu doszczętnym. Po kastracji u 35% chorych
następuje remisja przedłużająca życie. W grupie chorych, u których
kastracja doprowadziła do remisji, prawie połowa uzyska również polep­
szenie po adrenalektomii lub hipofizektomii.
Androgeny są wskazane u kobiet przed menopauzą z zaawansowanym
rakiem sutka. Remisja następuje u 20% chorych. Podawanie androgenów
powoduje okresowe zatrzymanie miesiączki. Androgeny są szczególnie
korzystne w przypadkach przerzutów do kości. Przynoszą ustąpienie
bólów w 80% przypadków.
11 — C h iru rg ia ... 1 6 1
 Kortykosteroidy są wskazane w ciężkich stanach wywołanych prze­
rzutami do mózgu, płuc lub wątroby z żółtaczką.
Leczenie hormonalne raka sutka przez wiele lat opierało się na
założeniu, że należy zmienić środowisko hormonalne, w którym guz
wyrósł. Dlatego młodym kobietom przed menopauzą z zaawansowanym
nowotworem T3-T4,Mx wykonywano kastrację lub podawano androgeny,
natomiast od 5 lat po menopauzie stosowano estrogeny. W ostatnich
latach pojawił się nowy lek tamoksyfen, który jest korzystny dla wszystkich
grup chorych.
Tamoksyfen jest antyestrogenem. Blokuje receptor estrogenowy w gu­
zach hormonalnie zależnych i znosi pobudzające wzrost guza działanie
endogennych hormonów kobiety. U kobiet po menopauzie tamoksyfen
tylko nieznacznie obniża stężenie estrogenów, jednak mimo to wpływa
korzystnie hamując postęp choroby. Dzisiaj jest stosowany na całym
świecie jako podstawowa kuracja hormonalna. Tamoksyfen jest łatwo
dostępny. Istotna jest również jego umiarkowana cena.
U 35% kobiet stosujących tamoksyfen obserwuje się zahamowanie
postępu choroby trwające od 2 do ponad 24 miesięcy. Powodzenie leczenia
tamoksyfenem zależy od wielu czynników, m.in. od wieku, uprzedniego
leczenia hormonalnego, umiejscowienia przerzutów i obecności receptora
estrogenowego.
U kobiet po menopauzie odsetek remisji po leczeniu tamoksyfenem
zwiększa się z wiekiem. Obecność w guzie receptorów estrogenowych
zwiększa szanse powodzenia terapii (46% remisji). Ze względu na bardzo
małą toksyczność oraz nie do końca poznany mechanizm działania,
tamoksyfen stosuje się również u kobiet receptorowo negatywnych,
uzyskując remisję u około 12%. Najlepiej na leczenie reagują chore,
u których przerzuty są umiejscowione w tkankach miękkich (42% remisji),
a gorzej te, u których występują przerzuty do kości.
u której choć w jednym węźle stwierdzono przerzut, lub gdy guz prze­
kracza 2 cm, powinna po operacji być poddana leczeniu uzupełniającemu.
Po menopauzie stosuje się przede wszystkim tamoksyfen, przed meno­
pauzą zaleca się chemioterapię.
Najczęściej stosowanym obecnie programem chemicznym są trzy leki
— cyklofosfamid, metotreksat i fluorouracyl, określane jako CMF. Leczenie
to należy rozpocząć jak najwcześniej po operacji. Chemioterapia jest
toksyczna, u wielu chorych występują wymioty, leukopenia, obniżenie
odporności na zakażenie i inne objawy uboczne.
Chemioterapia jest też stosowana do paliatywnego leczenia raka
sutka z przerzutami.
OGOLNY PLAN LECZENIA RAKA SUTKA
Stopień I — zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg Pa-
guz 2 cm teya lub operacja oszczędzająca + radioterapia.
Stopień I I — zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka + radio-
guz 5 cm terapia, ewentualnie także hormonoterapia i che-
małe węzły mioterapia.
Stopień I I I — chemioterapia, leczenie promieniami, operacja,
guz 5 cm tamoksyfen.
pakiety węzłów
Stopień IV — leczenie objawowe, tamoksyfen, chemioterapia,
przerzuty odległe leczenie promieniami, proste odjęcie sutka, kast­
racja, kortykosteroidy.

❖ Zapam iętaj

Leczenie hormonalne

Receptory hormonalne w komórce

— u miesiączkujących — androgeny, tamoksyfen, kastracja w na­
wrotach
— 5 lat po menopauzie — estrogeny, tamoksyfen
Najskuteczniejszy antyestrogen — tamoksyfen

CHEMIOTERAPIA RAKA SUTKA

Rak sutka jest chorobą układową. Już we wczesnych stadiach we krwi

i chłonce krążą komórki nowotworowe. Wcześnie zastosowane leczenie
systemowe może opóźnić lub zapobiec rozwojowi przerzutów. Kobieta,
162
 Ograniczające choroby płu c powodują rzeczywiste zmniejszenie
objętości tkanki płucnej zawierającej powietrze i wpływającej przede
wszystkim na objętość powietrza wdychanego. Z mechanizmów powc'-du­
jących tego rodzaju zaburzenia można wymienić zajęcie tkanki płucnej

14 przez guz, nacieki, zwłóknienie lub przekrwienie, wypełnienie pęcherzy­

ków płynem obrzękowym lub ropnym, ograniczenie rozszerzania się płuc
przez wysięk opłucnej, fibrothorax lub odmę opłucnową, podobny wpływ
wywiera chirurgiczne usunięcie części tkanki płucnej.
CHIRURGIA KLATKI PIERSIOWEJ Zmiany zaporowe lub ograniczające powodują zwykle w próbach
czynnościowych odchylenia przedstawione w tabeli 14.1.

Tabela 14.1. Z naczenie kliniczne bad ań w entylacji

Rodzaj b a d a n ia N orm a Z naczenie

kliniczne
METODY BADANIA
Pojemność życiowa m ężczyźni (27,63 zm niejszona
W CHIRURGICZNYCH CHOROBACH - 0 , 1 1 2 x wiek) w zm ianach ograni­
KLATKI PIERSIOWEJ x wzrost w cm czających

Przed rozpoczęciem leczenia choroby płuca, a przede wszystkim przed Pom iar prędkości w i s — 83% pojem ­ zm niejszony
operacją na narządach klatki piersiowej, trzeba określić czynnościową przepływ u pow ietrza ności życiowej w zm ianach zaporo­
wydolność płuc. Należy to do szczegółowego rozpoznania choroby oraz podczas w ysiłkow e­ wych
jest niezbędne do oceny ryzyka operacyjnego i wyboru optymalnego go w ydechu w 3 s — 97% pojem ­
ności życiowej
postępowania. Niewydolność oddechowa jest bowiem częstym powik­
łaniem po operacjach płuc i serca; występuje też po ciężkich urazach M aksym alna w enty­ duże odchylenia oso­ św iadczy o ogólnej
klatki piersiowej. lacja m inutow a bnicze w zależności sprawności oddecho­
Badania trzeba poprzedzić dokładnym wywiadem. Następnie badanie od w ieku i wzrostu; wej; u sportowców
fizykalne i zdjęcia klatki piersiowej są podstawowym źródłem informacji. dolna granica: stosow ana do oceny
Badania wentylacji mężczyźni — 70-80 w ytrenow ania
Za pomocą spirometru i kimografu można wykonać zasadnicze po­ l/min,
miary wentylacji. W przypadku gdy badania czynnościowe lub objawy kobiety — 50-60
kliniczne sugerują zmniejszenie rezerwy płucnej, celowe bywa wykonanie l/m in
dodatkowych badań wentylacji poszczególnych objętości płucnych.
Czynniki zmniejszające wentylację płuc można podzielić na zmiany
zaporowe (obturacyjne) oraz ograniczające (restrykcyjne). Większość Gazometria dostarcza cennych informacji o wydolności oddechowej
chorób płuc zmniejsza czynność płuc zarówno przez mechanizm zaporo­ przez pomiar p C 0 2, p 0 2 i pH krwi.
wy, jak i ograniczający, w każdej jednak chorobie, we wcześniejszym Bronchometria. Jeśli przewidziana jest operacja wycięcia tkanki
okresie, wyraźnie przeważa jeden z tych mechanizmów. płucnej, trzeba określić, jaki udział w wentylacji bierze każde płuco
Zm iany zaporowe — dotyczące dróg oddechowych cechują się zmniej­ z osobna. Do tego celu służy bronchospirometria, która polega na
szeniem lub wydłużeniem przepływu powietrza w czasie wydechu, co wyprowadzeniu rurki o podwójnym świetle do tchawicy i dalej do głównych
jest spowodowane obecną w oskrzelach wydzieliną, obrzękiem lub prze­ oskrzeli, co umożliwia oddzielne określenie parametrów wentylacji oraz
rostem błony śluzowej oskrzeli, skurczem oskrzeli lub ich zarostowym zużycia tlenu dla każdego płuca z osobna.
zapaleniem. Do chorób głównie zaporowych należą: dychawica oskrzelo­ Bronchoskopia w celach diagnostycznych jest wskazana, gdy trzeba
wa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, pylica płuc, krzemica uwidocznić zmianę w oskrzelu lub uzyskać wydzielinę albo tkankę do
i zatkanie oskrzeli ciałem obcym lub guzem. Jeśli wyniki prób wskazują badania anatomopatologicznego. Głównym wskazaniem do bronchoskopii
na zmiany zaporowe, można powtórzyć badanie po podaniu leków terapeutycznej jest potrzeba aspiracji nadmiernej wydzieliny zatykającej
rozszerzających oskrzela. oskrzela oraz uwięźnięcie ciała obcego w drzewie oskrzelowym.
164 165
 M ediastinoskopia służy do pobrania materiału z górnego śródpiersia LEJKOWATA KLATKA PIERSIOWA
do badania histologicznego. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu
ogólnym, wprowadzając krótki endoskop do górnego śródpiersia przez Lejkowata klatka piersiowa (pectus excavatum ) jest zniekształceniem
małe poprzeczne cięcie tuż powyżej wcięcia szyjnego mostka. Osiągalne przedniej ściany klatki piersiowej, polegającym na wygięciu do tyłu trzonu
dla biopsji są węzły chłonne i guzy leżące powyżej poziomu rozdwojenia mostka wraz z przylegającymi do niego żebrami (ryc. 14.1). Rękojeść
tchawicy. mostka jest prawidłowo ustawiona. Najniższy punkt lejkowatego zagłębie­
nia przypada na poziomie połączenia wyrostka mieczykowatego z trzonem
mostka. Przymostkowe odcinki żebrowe są silnie wygięte do tyłu. Miejsce
♦ Zapam iętaj kątowego zgięcia najczęściej przypada na granicy chrzęstnej i kostnej
części żeber. Powstają w ten sposób w środkowych liniach obojczykowych
Badania w chorobach klatki piersiowej dwa garby żebrowe. W większości przypadków zmiany są lekko asymetry­
czne, mostek jest przesunięty kilka centymetrów w jedną stronę, a dnem
Zdjęcia rentgenowskie
zagłębienia jest lewy lub prawy brzeg mostka. Tkanki miękkie łagodzą
Badania wentylacji zarys zniekształcenia, więc obraz zewnętrzny lejkowatej klatki piersiowej
Gazometria tylko w pewnym stopniu odzwierciedla nasilenie zmian kostnych.
Badanie plwociny
Bronchoskopia
Biopsja aspiracyjna
Torakoskopia
Mediastinoskopia

♦ Zapam iętaj

Badania wentylacji

Spirometr i kimograf
Zmiany obturacyjne dróg oddechowych — zwolnienie przepływu powietrza
Zmiany ograniczające = ubytek tkanki płucnej — zmniejszenie objętości
Maksymalna wentylacja minutowa
Bronchospirometria 14.1. Schem at budowy lejkowatej klatki pier­
siowej.

Klatka piersiowa niedostatecznie wykształcona w kierunku strzał­

WADY WRODZONE KSZTAŁTU KLATKI PIERSIOWEJ
Lejkowata klatka piersiowa i kurza klatka piersiowa są zniekształ­
ceniami wrodzonymi i dziedzicznymi. Niesłusznie były dawniej trak­
towane jako zmiany spowodowane krzywicą. Prawdopodobnie pierwotną
przyczyną są wrodzone nieprawidłowości układu mięśni przyczepiających
się na klatce piersiowej i kształtujących ją.
166
kowym rozwija się wyrównawczo w płaszczyźnie czołowej. W następstwie
zapadnięcia dolnego odcinka mostka powiększa się fizjologiczne wygięcie
kręgosłupa do przodu w odcinku piersiowym. Głowa, szyja i barki opadają
do przodu. U wielu chorych także brzuch wypukła się nadmiernie (ryc.
14.2).
Najbardziej istotną cechą budowy klatki piersiowej, łączącą się z lej­
kowatym zniekształceniem, jest spłaszczenie. Spłaszczenie klatki piersio­
wej wpływa decydująco na upośledzenie oddychania i krążenia. Głębo­
kość i szerokość lejka mają małe znaczenie, jeśli klatka piersiowa jest
dobrze rozwinięta w kierunku strzałkowym, natomiast każde zagłębienie
w płaskiej klatce piersiowej powoduje duże zaburzenia.
167
 14.2. Chłopiec z lejkow atą klatką pensowane większym zakresem ruchów przepony. Oddychanie i skutecz­
piersiową. N adm iernie wypuklony ność kaszlu są upośledzone nie tylko wskutek zmniejszenia się objętości
brzuch. klatki piersiowej, lecz przede wszystkim wskutek niekorzystnej zmiany
mechanizmu oddechowego.
Leczenie. U małych dzieci korzystne są ćwiczenia oddechowe i ćwi­
czenia poprawiające napięcie mięśni działających na klatkę piersiową.
Rzeczywistą naprawę zniekształcenia można Uzyskać tylko operacyjnie.
Jest to bezpieczna, lecz duża operacja polegająca na przecięciu mostka
i dochodzących do niego żeber i następnie przesunięciu mostka do
przodu. Wskazaniem do operacji są zmiany krążeniowe i oddechowe,
a także względy kosmetyczne.
Lejkowata klatka piersiowa bywa przyczyną poważnych zaburzeń
psychicznych. Kształt klatki piersiowej jest w powszechnym pojęciu
przejawem zdrowia, siły i piękna. Toteż zniekształcenie, a szczególnie
wpuklenie klatki piersiowej jest uważane za znaczne upośledzenie i łączy
się z pojęciem krzywicy, gruźlicy, nędzy i obciążeń dziedzicznych.
Dodatkowo pogłębiono to mniemanie przez stosowanie niewłaściwej
nazwy „szewska klatka piersiowa". Dopóki dziecko jest małe, lejkowata
i kurza klatka piersiowa stanowią przedmiot troski rodziców. Natomiast
gdy dziecko rozpoczyna naukę w szkole, jego klatka piersiowa staje się
przedmiotem zainteresowania kolegów. Pod wpływem ich uwag wzrasta
poczucie upośledzenia, które osiąga swój szczyt po pokwitaniu. Dla wielu
osób wada ta stanowi ważny problem ciążący nad całym przebiegiem ich
życia. Te zmiany charakterologiczne są dostatecznym uzasadnieniem do
Lejkowata klatka piersiowa powoduje często upośledzenie czynności podjęcia operacji.
serca. Wpuklenie mostka przesuwa bowiem serce w lewo i zmienia oś
serca. Ponadto wpuklona ściana klatki piersiowej ogranicza rozkurcz
serca i uciska na przedsionki. Pewne znaczenie ma też zmniejszenie ♦ Zapam iętaj
pojemności życiowej pluć, choć badania spirometryczne wykazują, że
wbrew oczekiwaniom pojemność ta jest niewiele obniżona. Zmniejszenie Lejkowata klatka piersiowa
ruchomości klatki piersiowej, istniejące od urodzenia, jest bowiem kom­
Wygięty mostek i żebra
Lejek
Kifoza
Spłaszczenie klatki piersiowej
Ucisk serca i płuc
Problemy psychiczne
Niewielkie zmiany — ćwiczenia
Znaczna deformacja — operacja
14.3. Tomografia
komputerowa, po­
ziomy przekrój
lejkowatej klatki KURZA KLATKA PIERSIOWA
piersiowej. Serce
uciśnięte m iędzy
m ostkiem a krę­
Kurzą klatką piersiową (pectus carinatum) nazywane jest nadmierne
gosłupem , skrę­ wypuklenie przedniej ściany klatki piersiowej. Wyodrębnia się dwie
c o n e j p rzesu n ię­ morfologiczne postacie kurzej klatki piersiowej.
te w iewo. Pierwsza z nich cechuje się skierowaniem do przodu rękojeści mostka.
168 169
 Najbardziej do przodu wysuniętym punktem jest bardzo zaznaczony
kąt mostkowy. Druga postać wypukleń przedniej ściany klatki piersiowej
polega na nadmiernym wysunięciu do przodu trzonu mostka. O tej
postaci zazwyczaj myśli się, używając nazwy kurza klatka piersiowa.
Niezależnie od tych dwóch postaci, określających ustawienie mostka,
częste są jednostronne wypuklenia chrząstek żebrowych nie obejmujące
mostka.
Kurza klatka piersiowa nie jest przyczyną zaburzeń sercowych lub
oddechowych. Jeśli takie zaburzenia występują, są to współistniejące
wady wrodzone, nie związane przyczynowo z kształtem klatki piersiowej.
Kurzej klatce piersiowej często towarzyszą wrodzone wady serca, dycha­
wica oskrzelowa i przepukliny przeponowe.
Nie należy operować żadnej postaci kurzej klatki piersiowej. Próby
takich operacji nie przyniosły dobrych wyników. Poprawa po operacji jest
nieduża i zawsze następuje nawrót. Trudno cofać mostek, gdy za nim leżą
narządy klatki piersiowej.
RAK PŁUCA
Rak odoskrzelowy, wywodzący się z nabłonka rzęskowego oskrzeli,
stanowi 80% wszystkich pierwotnych nowotworów płuc. Jest to jeden
z najczęstszych nowotworów. Występuje u mężczyzn osiem razy częściej
niż u kobiet. Częstość zachorowań wzrasta z wiekiem, zdarza się już ok.
30 rż., lecz najwięcej zachorowań występuje po 50 rż.
Etiologia. W ostatnich 25 latach obserwuje się znaczne zwiększenie
liczby rozpoznanych przypadków. Wykazano związek choroby z pale­
niem papierosów. Czynnikiem rakotwórczym są związki zawarte w dymie
tytoniowym. Związek etiologiczny między przemysłowym zanieczysz­
czeniem atmosfery a rakiem płuc nie został udowodniony. Wdychanie
wyziewów z m d promieniotwórczych i pyłu azbestowego może spowodo­
wać raka płuc.
Rak płuca występuje w trzech postaciach morfologicznych:
R akpłaskom órkow y {carcinoma plan oepith eliale ) jest postacią częstą
i stosunkowo najmniej złośliwą. Rośnie dość powoli i późno daje przerzuty.
Rozwija się najczęściej w dużych oskrzelach blisko wnęki, a wskutek
zatkania oskrzela powstają objawy niedodmy obszaru płuca przewiet­
rzanego tym oskrzelem.
R ak walcowaty, gruczolakorak (carcinoma cylindrocellulare, adenocar­
cinoma). Umiejscowiony jest zazwyczaj na obwodzie płuca. Rośnie dość
szybko i daje wcześnie przerzuty.
R ak lity lub drobnokomórkowy, zwany też owsianokomórkowym
(■carcinoma solidum , carcinom a atypicum ) ma przebieg bardzo złośliwy.
Wcześnie daje przerzuty przez krew i naczynia chłonne do węzłów
chłonnych śródpiersia, co stwarza obraz guza śródpiersia. Znaczna
170
większość tych guzów w chwili rozpoznania jest już tak rozprzestrzeniona,
że operacja jest niecelowa.
Rozpoznanie. We wczesnym okresie rak płuca przebiega bezob-
jawowo. Guz w miąższu płuca może narastać powoli przez wiele lat bez
dolegliwości i objawów. Rozpoznanie w tym okresie następuje przy
okazyjnym badaniu radiologicznym.
Najczęstszym i najwcześniejszym objawem jest kaszel suchy lub
z odpluwaniem śluzu i ropy. Występowanie w plwocinie krwi nie jest
objawem typowym, jak się często sądzi. Jeśli guz doprowadza do niedo­
dmy, występują nawracające, nietypowe zapalenia płuc i powtarzające
się okresy gorączkowe, często określane jako grypa. Procesy zapalne
z tkanki płucnej przechodzą na opłucną i powodują bóle nasilające się
przy oddychaniu. Bóle mogą być przejawem szerzenia się nowotworu na
ścianę klatki piersiowej.
Rozpoznanie opiera się na badaniu radiologicznym. Poza zdjęciem
przeglądowym dodatkową informację daje tomografia i bronchografia.
Podstawowym badaniem we wszystkich przypadkach jest bronchoskopia.
Umożliwia ona obejrzenie guza w oskrzelu oraz ocenę jego odległości od
rozdwojenia tchawicy. Cytologiczne badanie plwociny wykazuje obec­
ność komórek nowotworowych u większości chorych. Jednak wynik
ujemny badania plwociny nie wyklucza nowotworu, zdarzają się też
wyniki fałszywie dodatnie.
Dodatkowych informacji dostarcza tomografia komputerowa oraz
mediastinoskopia, w czasie której pobiera się do badania węzły chłonne.
Podczas masowych czy okresowych badań radiologicznych u nie­
których osób nie mających dolegliwości stwierdza się okrągły cień w polu
płucnym. Może to być przerzut nowotworowy lub guz pierwotny. Może
też być gruźliczak, odpryskowiak (ham artom a ), ropień lub krwiak. Nowo­
twory wykryte tym sposobem są we wczesnym stadium rozwoju i na ogół
nadają się do resekcji.
Leczenie. Podstawowym sposobem leczenia jest resekcja tkanki płuc­
nej. Wykonuje się wycięcie płata (lobektomię) lub wycięcie płuca
(pulmonektomię). Są to operacje ciężkie, obarczone śmiertelnością ok.
10%. Chory musi mieć wystarczającą rezerwę krążeniowo-oddechową,
sprawne nerki, prawidłową morfologię krwi i dość dobry stan psychiczny.
Przeciwwskazania do operacji wynikają ze złego stanu ogólnego lub
nadmiernego rozprzestrzenienia choroby.
U 85% rozpoznanych w Polsce przypadków nowotwór jest już tak
rozprzestrzeniony, że operacja lecząca jest niewykonalna. Tylko 10%
ogółu chorych na raka płuc przeżywa 5 lat. Natomiast z tych chorych,
u których można było wykonać doszczętną operację, 5 lat przeżywa 25%.
Jeśli choroba jest bezobjawowa i została rozpoznana tylko na podstawie
zdjęcia rentgenowskiego, wyniki leczenia są lepsze. Potwierdza to wartość
radiologicznych badań masowych. W przypadkach nieoperacyjnych moż­
na stosować chemioterapię łub paliatywne leczenie napromienianiem.
Chorych z rakiem drobnokomórkowym leczy się chemioterapią nieza­
leżnie od innego leczenia.
171
 ♦ Zapamiętaj
ROZSTRZENIE OSKRZELI
Rak płuca
Poszerzenia obwodowych oskrzeli o kształcie rurek lub woreczków,
Częsty, szczególnie mężczyźni będące siedzibą ropnych procesów, nazywamy rozstrzeniami oskrzeli.
Związek z paleniem tytoniu Rozstrzenie najczęściej występują w dolnych segmentach. Przyczyną są
Płaskonabłonkowy przy wnęce przebyte w dzieciństwie zapalenia, które przez procesy bliznowate znie­
Walcowaty na obwodzie płuca kształcają oskrzela. Niekiedy rozstrzenie są wynikiem zmian wrodzonych.
Drobnokomórkowy bardzo złośliwy Objawy. Podstawowym objawem jest odpluwanie dużej ilości ropnej
Nie ma charakterystycznych objawów plwociny, zwłaszcza rano po obudzeniu. Występują powtarzające się
Kaszel, okresy gorączki infekcje płucne. Rozpoznanie opiera się na badaniu rentgenowskim,
Bronchoskopia, badanie plwociny a przede wszystkim na bronchografii. Wskazana jest bronchoskopia
Okrągły cień i badanie plwociny.
Lobektomia, pulmonektomia, Leczenie. Leczenie zachowawcze polega na drenażu ułożeniowym,
Chemioterapia i promienie podawaniu antybiotyków, wypoczynku, właściwym odżywianiu i leczeniu
chorób towarzyszących. Wskaźnikiem postępu leczenia jest zmniejszanie się
dziennej objętości plwociny. Leczenie chirurgiczne podejmuje się, jeśli
powtarzają się zaostrzenia infekcji płucnej, pomimo leczenia zachowawcze­
go. Operacja polega na resekcji tkanki płucnej zawierającej rozstrzenie.

CHIRURGICZNE LECZENIE GRUŹLICY PŁUC

W latach pięćdziesiątych operacje z powodu gruźlicy stanowiły więk­

szość zabiegów wykonywanych w oddziałach torakochirurgicznych. Le­
czenie chirurgiczne było wtedy jednym z podstawowych sposobów lecze­
nia gruźlicy. Obecnie można skutecznie leczyć gruźlicę lekami. Leczenie
chirurgiczne gruźlicy płuc dotyczy więc tylko pewnych zmian utrzymują­
cych się po długotrwałym leczeniu farmakologicznym. Do operacji po­
winni być zakwalifikowani chorzy w dobrym stanie ogólnym, u których
zmiany gruźlicze cofnęły się i ustąpiły objawy zapalne w postaci osłabie­
nia, gorączki i przyspieszonego opadania krwinek. Najczęściej wykonuje
się resekcję tkanki płucnej.
Resekcja tkanki płucnej zmienionej gruźliczo może obejmować:
— wycięcie segmentu płucnego (segmentectomia),
— wycięcie płata płucnego (lobectomio),
— wycięcie płuca {pulmonectomia).
' W chwili obecnej przyjęto następujące wskazania do resekcji:
— ograniczona zmiana przy uporczywie występujących w plwocinie
prątkach, mimo 6 mieś. leczenia farmakologicznego,
— otwarta resztkowa jama u chorych w dobrym stanie ogólnym,
— zmiana podejrzana o nowotwór,
— zniszczone płuco stanowiące źródło wtórnych infekcji.
172
ROPIEŃ PŁUCA
Odpluwanie dużych ilości bardzo cuchnącej ropnej plwociny z domie­
szką krwi przez chorego w złym stanie ogólnym tworzy typowy obraz
chorego z ropniem płuca. Zazwyczaj stan ten jest poprzedzany Okresami
gorączki, dreszczy, bólu w klatce piersiowej i kaszlu.
Przyczyną ropnia płuc może być:
— zapalenie płuc prowadzące do ograniczonej martwicy tkanki płucnej,
— aspiracja do dróg oddechowych ciała obcego, płynu zakażonego
albo żrącego, np. trawiącej treści wymiocin,
— niedodma wskutek zatkania oskrzela,
— szerzenie się zakażenia ropnego z sąsiedztwa.
Najczęstszą przyczyną jest zapalenie płuc, u dzieci trzeba podejrzewać
obecność ciała obcego, u starszych chorych — zatkanie oskrzela przez
guz rakowy.
W badaniu rentgenowskim we wczesnym okresie widoczny jest tylko
lity cień, natomiast po kilku tygodniach widoczna jest jama z poziomem
płynu i otaczającym wałem zapalenia. Towarzyszy temu zazwyczaj
niedokrwistość i stwierdza się wysoką leukocytozę. Badanie plwociny
wykrywa rodzaj zakażenia, a czasem komórki lub strzępy nowotworu.
Powikłaniem ropnia płuca mogą być ropnie przerzutowe, np. do
mózgu, krwawienie oraz odma i ropniak opłucnej. Przebicie się ropnia do
opłucnej z nagłym powstaniem odmy, a szczególnie odmy zastawkowej,
może dać objawy wstrząsu.
173
 Leczenie polega na podawaniu antybiotyków oraz stosowaniu drenażu
ułożeniowego. Chory powinien leżeć na boku w pozycji sprzyjającej
opróżnianiu, zależnie od umiejscowienia ropnia. Zdolność odpluwania
zwykłym odruchem kaszlowym jest bardzo duża. Stan ogólny trzeba
poprawić przez intensywne odżywianie i przetoczenia płynów odżyw­
czych.
Leczenie chirurgiczne polega na resekcji zajętego segmentu lub płata
płucnego. Resekcję podejmuje się po uzyskaniu poprawy leczeniem
zachowawczym. Jeśli stan chorego nie poprawia się po leczeniu za­
chowawczym i jest ciężki, stosuje się drenaż chirurgiczriy. W znieczuleniu
miejscowym wycina się mały odcinek żebra i wprowadza grubą rurkę,
przez którą może odpływać wydzielina. Skuteczny drenaż przynosi
zazwyczaj szybką poprawę.
ROPNIAK OPŁUCNEJ
Ropniakiem opłucnej nazywamy zapalenie opłucnej, w którym jama
opłucnej jest wypełniona ropnym płynem. Najczęściej jest to choroba
wtórna wywołana stanem ropnym toczącym się w sąsiedztwie.
Drobnoustrojami najczęściej powodującymi ropniak opłucnej są pneu-
mokoki, paciorkowce, gronkowce oraz prątki gruźlicy. Jam a opłucnej
ulega zakażeniu w jeden z następujących sposobów:
— bezpośrednie szerzenie się ogniska zapalenia płuc,
— pęknięcie ropnia płuca,
— zakażenie w następstwie operacji lub urazu,
— szerzenie się zakażeń brzusznych,
— infekcja krwiopochodna.
Rozpoznanie. Objawy ropniaka polegają na bólu klatki piersiowej,
kaszlu, złym samopoczuciu, gorączce i dużej leukocytozie. Może wystąpić
duszność i objawy ciężkiej toksemii.
Badanie fizykalne wykrywa płyn w jamie opłucnej. Dokładne umiejs­
cowienie płynu jest możliwe na podstawie badania rentgenowskiego.
Obecność gazu nad poziomem płynu świadczy o zakażeniu tego
płynu lub o obecności przetoki oskrzelowo-opłucnej.
Po rozpoznaniu radiologicznym niezwłocznie wykonuje się nakłucie
klatki piersiowej w celu uzyskania materiału do rozmazu, posiewu
i badania wrażliwości na antybiotyki.
174
Leczenie:
1. Nakłucie klatki piersiowej trójgrańcem i wprowadzenie cewnika do
jamy ropniaka zapewnia stałe opróżnianie. Cewnik odprowadza się
pod poziom wody lub stosuje odsysanie.
2. Stosowanie antybiotyków ogólnie i doopłucnowo.
3. Oczyszczanie enzymatyczne. Jeśli płyn ropniaka staje się zbyt
gęsty, aby można było go należycie odessać, można podać do jamy
opłucnej streptokinazę w celu rozrzedzenia wysięku.
Ropniak będący zejściem zapalenia płuc szybko ustępuje pod wpły­
wem wcześnie podjętego leczenia. Ropniaki innego pochodzenia są
zwykle bardziej przewlekłe, a rokowanie jest w tych przypadkach gorsze.
♦ Zapam iętaj
Choroby zapalne płuca
Ropień, ropniak opłucnej, rozstrzenie oskrzeli
Ropień — jama z poziomem płynu
— cuchnąca plwocina, wyniszczenie
— drenaż lub resekcja, antybiotyki
Ropniak — gaz nad płynem w opłucnej
— infekcja z sąsiedztwa
— nakłucie, drenaż, antybiotyki
Rozstrzenie — dużo ropnej plwociny
— bronchografia — woreczkowate poszerzenie
— drenaż ułożeniowy, resekcja tkanki płucnej
ODMA SAMOISTNA
Jeśli zgłasza się młody, dotychczas nie chorujący mężczyzna z powodu
nagłego bólu w klatce piersiowej i ostrej duszności, należy podejrzewać
odmę samoistną.
Odma samoistna powstaje wskutek pęknięcia pęcherza rozedmowego
w tkance płucnej. Występuje najczęściej u młodych mężczyzn. Początek
jest ostry i cechuje się:
— silnym bólem,
— kaszlem,
— dusznością.
Przedmiotowo stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy i brak szmeru
oddechowego po stronie chorej. Zdjęcie rentgenowskie wykazuje odmę.
Niewielka odma wchłania się samoistnie i nie wymaga leczenia, a tylko
ograniczenia aktywności fizycznej.
Odmę określa się jako dużą, jeśli spadnięcie przekracza 25% płuca po
175
stronie chorej. Wtedy konieczne jest energiczne postępowanie, aby
przyspieszyć rozprężenie płuca i zapobiec powikłaniom.
Leczenie rozpoczyna się od wkłucia igły lub cewnika w drugim lub
trzecim międzyżebrzu od przodu i połączenia tej igły z drenażem pod­
wodnym (patrz rozdz. „Drenaż podwodny").
14.4. Punkty n akłucia klatki piersiowej w celu u sunięcia pow ietrza lub płynu
z opłucnej albo osierdzia.
W 20% przypadków odma samoistna powtarza się. W razie kilkakrot­
nego powtórzenia wskazane jest leczenie operacyjne, które polega na
wycięciu pęcherzy rozedmowych i wytworzeniu zrostów opłucnej. Także
brak poprawy po odsysaniu, przejawiający się utrzymywaniem się odmy,
może być wskazaniem do operacji.
Dość często odma samoistna przebiega w postaci odmy zastawkowej,
czyli wentylowej, zwanej też odmą pod ciśnieniem. Objawy są wtedy
bardziej gwałtowne, a doraźne leczenie polega przede wszystkim na
nakłuciu opłucnej igłą, aby zmniejszyć ciśnienie w jamie opłucnej.
Z a p a m ię ta j
Odma samoistna
Młodzi mężczyźni
Nagle ból, duszność, kaszel
Nakłucie, drenaż podwodny
Jeśli powtarza się — operacja
— usunięcie pęcherza rozedmowego
— wytworzenie zrostów opłucnowych
176
CHOROBY ŚRÓDPIERSIA
OSTRE ZAPALENIE ŚRÓDPIERSIA
Najczęstszą przyczyną zakażenia śródpiersia jest przebicie przełyku.
Może ono być spowodowane przyrządem (np. ezofagoskopem), ciałem
obcym, oparzeniem lub nieszczelnością szwu po operacji przełyku.
Na obraz kliniczny składa się zwykle gorączka, tachykardia i ogólny
zły stan chorego. Występuje głęboki ból zamostkowy, w dołku sercowym
lub na szyi. Najczęściej zmiany dotyczą śródpiersia górnego.
Badanie rentgenowskie wykazuje powietrze w śródpiersiu, poszerzenie
śródpiersia oraz zatarcie wypuklenia aorty. Może współistnieć nacieczenie
w obrębie płuc oraz obustronny wysięk opłucnowy. Badanie rentgeno­
wskie podczas połykania płynnego środka cieniującego może uwidocznić
miejsce perforacji.
Drobne przecieki z przełyku można wyleczyć antybiotykami, głodówką
oraz żywieniem pozajelitowym. Większe rozerwania wymagają wczesnego
zeszycia. Okolicę pęknięcia i powstały ropniak opłucnej trzeba drenować.
Przyległe ropnie też wymagają drenażu. Przebicia przełyku prowadzą do
ciężkich powikłań, śmiertelność jest duża. W ostatnich latach żywienie
pozajelitowe poszerza możliwości leczenia zachowawczego.
GUZY ŚRÓDPIERSIA
Do najczęściej spotykanych guzów należą:
— w śródpiersiu przednim: grasiczaki, wole oraz potworniaki,
— w śródpiersiu przednim i środkowym: chłoniaki,
— w śródpiersiu tylnym: guzy nerwów międzyżebrowych, pni wspói-
czulnych i splotów nerwowych.
Do innych chorób, które czasem trzeba uwzględnić w rozpoznaniu
różnicowym guzów śródpiersia, należą: tętniaki, przepukliny przeponowe,
zmiany przełyku i płuc, powiększone węzły chłonne, torbiele bąblowca
oraz przerzuty nowotworów złośliwych.
Blisko połowę guzów śródpiersia wykrywa się w czasie badań maso­
wych lub przy okresowym badaniu rentgenowskim klatki piersiowej,
większość z nich przebiega bowiem bezobjawowo. Objawy przedmiotowe
i podmiotowe zależą od wielkości, umiejscowienia i charakteru guza. Do
najczęstszych skarg należą kaszel, ból w klatce piersiowej i duszność.
Objawy fizyczne są minimalne lub w ogóle ich nie ma.
Niektóre objawy są charakterystyczne dla zmian w śródpiersiu. Chryp­
ka oznacza porażenie nerwu wstecznego, zespół Homera jest skutkiem
zajęcia szyjnych nerwów współczulnych, uniesienie przepony następuje
wskutek porażenia nerwu przeponowego, przekrwienie żylne głowy, szyi
i kończyn górnych oznacza ucisk żyły głównej górnej. Powiększenie
węzłów chłonnych szyi też jest ważnym objawem. Uszkodzenie nerwów
12 — C h iru rg ia ... 177
 jest zwykle spowodowane nieoperacyjnymi guzami złośliwymi. W razie
podejrzenia o złośliwy guz śródpiersia trzeba wykonać dokładne badania
poszukując pierwotnych lub przerzutowych nowotworów poza śródpier-
siem.
Z badań pomocniczych najważniejsze są zdjęcia rentgenowskie
klatki piersiowej, tomogramy oraz — w razie podejrzenia o zmiany
naczyniowe — angiokardiografia. Przy podejrzeniu chłoniaka wskazane
są badania krwi i szpiku. Czasem wykonuje się również rozmazy
plwociny, posiewy i badanie histologiczne. Przy wolu zamostkowym
znaczenie rozpoznawcze ma określenie wychwytywarda jodu promienio­
twórczego przez guz śródpiersia, czyli scyntygram. Biopsja węzła chłon-
;nego pobranego spod mięśnia pochyłego lub ze śródpiersia bywa
pożyteczna dla rozpoznania chłoniaka lub innego nowotworu złoś­
liwego. Nieraz możliwe jest przeprowadzenie bezpośredniej aspiracyjnej
biopsji igłowej guza śródpiersia.
Leczenie. Większość guzów śródpiersia wymaga torakotomii w celu
ustalenia ostatecznego rozpoznania i leczenia. Stanowisko wyczekujące
nie jest zalecane nawet w zmianach niezłośliwych i bezobjawowych. Ze
względu na ich krytyczne umiejscowienie, guzy śródpiersia powodują
bowiem, wcześniej czy później, ciężkie zaburzenia wskutek zakażenia,
pęknięcia lub ucisku narządów.
OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ
ZŁAMANIE JEDNEGO ŻEBRA
Złamanie żebra jest bardzo częstym obrażeniem. Powstaje najczęś­
ciej na skutek uderzenia klatki piersiowej tępym przedmiotem. Ciężkie
urazy drogowe lub przygniecenie ciężarem powodują złamanie wielu
żeber.
Przyczyną złamania żebra może być skurcz mięśni przyczepiających
się do klatki piersiowej. Także kaszel może spowodować złamanie
żebra.
Złamanie jednego żebra nie powoduje gwałtownych dolegliwości.
Większość chorych zgłasza się po poradę dopiero po kilku dniach lub po
tygodniu, gdy niepokoi ich utrzymywanie się, a nawet nasilanie bólu.
Nasilanie się bólu po kilku dniach jest spowodowane rozwijaniem się
pourazowego zapalenia okostnej lub ochrzęstnej.
Oto typowe objawy nie powikłanego złamania żebra:
— silny ból nasilający się przy głębokim wdechu, przy kaszlu i przy
ruchach tułowia lub ramion,
— bolesność przy ucisku złamanego żebra i przy uciśnięciu mostka
w kierunku kręgosłupa.
178
Badanie dotykiem pozwala dokładnie ustalić miejsce złamania.
Badanie rentgenowskie może potwierdzić rozpoznanie, w wielu jednak
przypadkach na zdjęciu klatki piersiowej złamanie żebra nie jest wi­
doczne.
Jeśli objawy wskazują na złamanie żebra, można rozpoznać to
obrażenie bez potwierdzenia rentgenowskiego.
Kwestia rozpoznania jest istotna przy roszczeniach o odszkodowanie
po wypadku lub w celu określenia niezdolności do pracy. Zdjęcie
rentgenowskie klatki piersiowej jest jednak niezbędne, aby wykluczyć
takie powikłania, jak wysięk, odma lub krwotok do opłucnej. Złamanie
żebra pod śledzioną powinno budzić podejrzenie uszkodzenia tego
narządu.
Leczenie nie powikłanego złamania żebra jest proste i leży w zakresie
możliwości lekarza podstawowej opieki zdrowotnej:
— opaska elastyczna na klatkę piersiową,
— leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe,
— niezdolność do pracy przez 2-4 tyg.
Przy najgłębszym wydechu opasuje się kilkakrotnie klatkę piersiową
bandażem elastycznym. Przynosi to choremu ulgę. Zamiast bandaża
używany jest niekiedy szeroki przylepiec. Opatrunki te ograniczają ruchy
klatki piersiowej, a przez to zapobiegają tarciu odłamów żebra, zmniej­
szają ból i ułatwiają zrost.
Środki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe to kodeina i niesteroidowe
leki przeciwzapalne. Można też stosować ostrzyknięcie miejsca złamania
polokainą lub lidokainą. Nie powikłane złamanie jednego żebra nie
wymaga leżenia w łóżku.
Złamanie żebra powoduje ograniczenie ruchów oddechowych oraz
utrudnia kaszel. Wskutek tego u ludzi starszych po złamaniu żebra
rozwija się niekiedy niedodma i zapalenie płuc. Dlatego chorym w pode­
szłym wieku trzeba zalecić ćwiczenia oddechowe i antybiotyki. Opasywa­
nie klatki piersiowej przy złamaniach żeber u starszych chorych jest
przeciwwskazane, gdyż może sprzyjać powstaniu niedodmy. Ćwiczenia
oddechowe to przede wszystkim kaszel wykonywany celowo i świadomie
co pół godziny oraz głębokie oddechy ze szczególnym akcentem na
szybki i całkowity wydech.
Złamanie żebra w podeszłym wieku grozi powikłaniami. Konieczne są
ćwiczenia oddechowe i podanie antybiotyku.
 ♦ Zapamiętaj
Złamanie jednego żebra
Ból przy wdechu, kaszlu i ruchach ciała
Bolesność uciskowa
Często niewidoczne na zdjęciu rtg
Chory może chodzić
Opaska wokół klatki piersiowej
Leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe
Ćwiczenia oddechowe i antybiotyk u starszych ludzi
ZŁAMANIE WIELU ŻEBER
Mnogie złamania żeber (wiotka klatka piersiowa) mogą powodować
patologiczną ruchomość klatki piersiowej i ciężkie zaburzenia oddychania.
Najbardziej groźne zaburzenia powstają w razie wielokrotnego złamania
kilku przyległych żeber, bo wiotka część ściany klatki piersiowej ulega
ruchom opacznym. Konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie
chorego do szpitala. W większości przypadków leczenie polegające na
podawaniu środków przeciwbólowych, antybiotyków oraz nałożeniu przy­
lepca lub opaski i ćwiczeniach oddechowych prowadzi do wyleczenia.
W niektórych przypadkach rozwijają się groźne objawy wymagające
tracheotomii i wentylacji płuc naprzemiennym ciśnieniem dodatnim.
Nieraz konieczne jest długotrwałe stosowanie oddechu wspomaganego
do czasu ustabilizowania się ściany klatki piersiowej. Próby stabilizacji
klatki piersiowej sposobami chirurgicznymi są mało skuteczne.
Często zbyt dużo uwagi przypisuje się złamaniu żeber, a tymczasem
główną przyczyną ciężkiego stanu chorego i jego zgonu jest stłuczenie płuca.
♦ Zapam iętaj
Złamanie wielu żeber
Wiotka klatka — zaburzenia oddechowe
Respirator, wentylacja naprzemiennym ciśnieniem dodatnim
Często także stłuczenie płuca
ZŁAMANIE MOSTKA
Złamanie mostka jest najczęściej spowodowane silnym urazem bez­
pośrednim, np. uderzeniem o kierownicę samochodu. Równocześnie
następuje złamanie przyległych żeber i inne uszkodzenia. Do głównych
180
objawów należy silny ból w okolicy mostka oraz duszność. Niekiedy
stwierdza się trzeszczenie i zniekształcenie mostka.
Najczęstszą postacią złamania mostka jest rozerwanie chrząstkozróstu
mostkowego na granicy rękojeści i trzonu, przy czym rękojeść ulega
przesunięciu do tyłu.
W większości przypadków postępowanie sprowadza się do zalecenia
spokoju i zmniejszenia bólu za pomocą narkotyków. Nastawianie prze­
mieszczenia jest na ogół zbędne. Tylko gdy zniekształcenie jest znaczne,
należy zamknięte lub otwarte złamanie nastawić w znieczuleniu miejs­
cowym. Nadmierną ruchomość przedniej ściany klatki piersiowej, zwią­
zaną z mnogimi złamaniami, można opanować wyciągiem do przodu
ustalonym na ramce przylegającej do klatki piersiowej.
Złamaniu mostka często towarzyszy złamanie kręgu.
WSTRZĄŚNIENIE I ŚCIŚNIĘCIE KLATKI PIERSIOWEJ
Mocne uderzenie w klatkę piersiową może spowodować odruchowy
i wywołany bólem bezdech, także wtedy, gdy nie doszło do obrażeń
narządów wewnętrznych. Oddech wraca na ogół samoistnie po kilkunastu
sekundach. Przytomność nie jest przy tym zaburzona. Typowym przy­
kładem wstrząśnienia klatki piersiowej jest knockout bokserski po ude­
rzeniu w klatkę piersiową. Większe urazy, np. drogowe, mogą powodować
ciężkie zmiany. Przy przedłużaniu się bezdechu spowodowanego wstrząś-
nieniem należy rozpocząć sztuczne oddychanie. W czasie, gdy obserwuje
się chorego ze wstrząśnieniem, nie wiadomo jeszcze, jakich doznał
obrażeń i jak się rozwinie obraz choroby. Trzeba więc w postępowaniu
uwzględnić możliwość zaistnienia innych uszkodzeń. Nie wolno uciskać
klatki piersiowej, a sztuczne oddychanie należy wykonywać metodą
usta-usta lub usta-nos.
Rozpoznanie wstrząśnienia klatki piersiowej ustala się dopiero
po wykluczeniu innych obrażeń, widząc szybki powrót chorego do
zdrowia.
Ściśnięcie kla tki piersiowej. Tą nazwą określa się zespół objawów,
z których najbardziej charakterystyczne jest występowanie licznych
wybroczyn na twarzy i szyi wraz z obrzękiem tych okolic. Przyczyną jest
zgniecenie klatki piersiowej dużą siłą, np. przez przejechanie, przysypanie
ziemią lub gruzami. Ucisk powoduje zamknięcie żyły głównej górnej.
Wskutek tego wzrasta gwałtownie ciśnienie w obszarze tej żyły, a przede
wszystkim na twarzy i szyi. Plamiste wybroczyny krwawe występują na
skórze w miejscach, do których nie przylega ubranie. Miejsca przylegania,
np. kołnierzyka, pozostają blade. Tak samo na spojówkach wolne od
wybroczyn są miejsca pokryte powiekami. Obraz takiego chorego jest
przerażający, lecz następstwa ściśnięcia na ogół mijają bez szczególnego
leczenia.
181
 W niektórych przypadkach występują przemijające objawy neuro­ ♦ Zapamiętaj
logiczne, takie jak: zaburzenia świadomości, drgawki i przemijające
porażenia. Chorzy ci wymagają uważnej obserwacji i sprawdzenia, czy Krwawienie do jamy opłucnej
oprócz ściśnięcia nie nastąpiły inne groźniejsze w skutkach obrażenia.
Z naczyń ściany klatki piersiowej
Wstrząs hipowolemiczny
♦ Zapam iętaj Objawy płynu w opłucnej, zdjęcia rtg
Nakłucie opłucnej
Wstrząśnienie klatki piersiowej Torakotomia, jeśli krwawienie utrzymuje się
— odruchowy bezdech chwilowy
— podobne do knockoutu
— oddech usta-usta
— wykluczyć inne obrażenia
Ściśnięcie klatki piersiowej
ODMA URAZOWA OPŁUCNEJ
— niegroźne
— krwawe wybroczyny na skórze
Urazowa odma opłucnowa jest wynikiem wtargnięcia powietrza do
— objawy neurologiczne
— wykluczyć inne obrażenia
jamy opłucnej. Jam a opłucnej w prawidłowych warunkach jest szczeliną,
w której panuje ujemne ciśnienie. Jeśli ściany otaczające jamę opłucnej
ulegną przerwaniu, to przez powstały otwór wpływa powietrze w kierunku
ujemnego ciśnienia. Przestrzeń jamy opłucnej poszerza się, a płuco się
KRWAWIENIE DO JAMY OPŁUCNEJ zapada. Zniesienie ujemnego ciśnienia w opłucnej znosi naturalny
mechanizm oddychania.
Krwawienie z miąższu płuca ma tendencję do samoistnego ustania, Zależnie od tego, jak ukształtowane jest połączenie jamy opłucnej
ponieważ ciśnienie krwi w krążeniu małym jest niskie, a zranione płuco z atmosferą, odmę określa się jako zamkniętą, otwartą lub zastawkową.
ulega obkurczeniu. Uporczywe krwawienie do jamy opłucnej ma zwykle
źródło w naczyniach ściany klatki piersiowej (tętnice międzyżebrowe lub
tętnica piersiowa wewnętrzna, tętnice przepony i śródpiersia) lub w dużych
naczyniach wnęki płuca. W jamie klatki piersiowej może się nagromadzić
kilka litrów krwi. W większości przypadków krew pozostaje płynna.
Objawy zależą od rozległości krwawienia i współistniejących uszko­
dzeń. W razie nagromadzenia w opłucnej ponad 500 cm3 krwi może dojść
do wstrząsu i fizycznych objawów płynu w klatce piersiowej. Ostateczne
rozpoznanie opiera się na badaniu rentgenowskim.
Jeśli zdjęcie wykazuje obecność płynu w jamie opłucnej, postępowanie
lecznicze rozpoczyna się od nakłucia opłucnej igłą (ryc. 14.4). Nakłucie
służy do potwierdzenia rozpoznania oraz ma na celu zmniejszenie
zaburzeń oddechowych przez usunięcie krwi i powietrza z jamy opłucnej.
Często po pierwszym nakłuciu stan chorego poprawia się, a krwawienie
nie powtarza się.
Jeśli utrzymuje się znaczny krwotok lub pojawia się powtórnie po
nakłuciu klatki piersiowej, lub jeśli płuco nie rozpręża się, albo w klatce
piersiowej pozostaje duże zbiorowisko krwi, konieczna jest operacja 14.5. O dm a otwarta: a — w czasie w dechu śródpiersie przesuw a się w stronę
polegająca na otwarciu klatki piersiowej (torakotomia), opróżnieniu zdrową, pow ietrze płynie z tchawicy i płuca strony zranionej do płuca zdrowego,
opłucnej i zaopatrzeniu krwawiącego naczynia. płuco widoczne w ranie zapada się; b — w czasie w ydechu śródpiersie przesuw a
się w stronę zranioną, powietrze ze zdrowego płuca płynie do tchawicy i płuca
strony zranionej, oglądane przez ranę płuco poszerza się; oddech opaczny,
trzepotanie śródpiersia.
182 183
 Odma zam knięta. Oznacza obecność pewnej ilości powietrza w opłu­
cnej bez możliwości swobodnego przechodzenia tego powietrza do at­
mosfery i z powrotem. Powietrze to wtargnęło w czasie urazu, a następ­
nie rana tworząca wrota wejścia powietrza zamknęła się, przerywając
dalszy przepływ powietrza. Odma zamknięta jest najłagodniejszą po­
stacią odmy.
Odma otwarta. Polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą.
Przy każdym mchu oddechowym powietrze wpływa i wypływa z opłucnej.
Odma zastawkowa (tension pneumothorax). Jest wynikiem jedno­
kierunkowej możliwości wlotu powietrza do opłucnej. Rana powłok lub
częściej pęknięcie tkanki płucnej tworzy zastawkę, przez którą powietrze
wpływa do opłucnej, a nie może się cofnąć. Ciśnienie w opłucnej wzrasta.
Odrębnego omówienia wymagają poszczególne postacie odmy.
Ziejąca rana klatki piersiowej umożliwia wchodzenie i wychodzenie
powietrza z opłucnej przy każdym oddechu. Słychać wtedy charakterys­
tyczny świst wytwarzany przez przepływ powietrza przez szczelinę rany.
Ranę taką nazywa się „zasysającą", a powstałą odmę określa się jako
odmę otwartą. W razie otwarcia jednej z jam opłucnej ulega przerwaniu
nie tylko oddychanie płucem zranionej strony, lecz także ulega znacznemu
upośledzeniu oddychanie drugiego płuca. Dzieje się tak wskutek trzepo­
tania śródpiersia i oddechu opacznego.
Trzepotanie śródpiersia. Polega na przesuwaniu śródpiersia raz
w lewo, raz w prawo wskutek zmian ciśnienia wywołanych oddechem
zdrowego płuca. W zdrowej klatce piersiowej w czasie wdechu ciśnienie
w jamie opłucnej obniża się, a w czasie wydechu podnosi się równocześnie
z obu stron. W otwartej odmie, w zranionej opłucnej panuje stałe ciśnienie
atmosferyczne, a druga strona wykonuje gwałtowne mchy oddechowe,
ponieważ chory odczuwa duszność (ryc. 14.5). Wskutek zmian ciśnienia
wiotkie śródpiersie przesuwa się raz w lewo, raz w prawo.
Oddech opaczny zwany także paradoksalnym. Wynika z tego, że gdy
ranny wykonuje wdech płucem zdrowej strony, to zasysa powietrze nie
tylko z atmosfery, lecz także z płuca wyłączonego z oddychania. Gdy
natomiast wykonuje wydech, wtedy wydmuchuje gazy wydechowe nie
tylko tchawicą na zewnątrz, lecz także przez oskrzela do dmgiego płuca,
które wiotko spoczywa w otwartej opłucnej. Jeśli przez otwartą opłucną
obserwuje się płuco, to widać, że ono rozszerza się i zapada, jak gdyby
oddychało. Jest to jednak tylko oddech „paradoksalny", powstały wskutek
zmian ciśnienia wywołanych czynnością drugiego płuca. Zamiast wy­
miany gazowej z atmosferą, powietrze oddechowe wędruje z jednego
płuca do drugiego (powietrze wahadłowe), a rozprężanie i zapadanie
płuca następuje w przeciwnych fazach oddechowych. Gdy jedno płuco
się zapada, drugie się rozszerza (ryc. 14.5).
Zaburzenia te mogą w krótkim czasie spowodować śmierć z powodu
niewydolności oddechowej, jeśli połączenie opłucnej z atmosferą nie
zostanie zamknięte. Na szczęście takie ziejące rany klatki piersiowej
rzadko występują w czasie pokoju.
184
W przypadku odmy szeroko otwartej natychmiastowe zamknięcie
otworu w klatce piersiowej ratuje życie.
Ziejącą ranę klatki piersiowej trzeba natychmiast zamknąć dużym
opatrunkiem przymocowanym przylepcem. Nawazelinowana gaza poło­
żona na ranę ułatwia uszczelnienie. Jeśli tylko stan chorego na to pozwoli,
ranę zamyka się operacyjnie. Po zamknięciu klatki piersiowej odsysa się
powietrze przez pozostawiony w opłucnej cewnik.
♦ Zapam iętaj
Odma otwarta
Rzadko w czasie pokoju
Ziejąca rana klatki piersiowej
Trzepotanie śródpiersia
Oddech opaczny = paradoksalny
Powietrze wahadłowe
Natychmiast zamknąć otwór
Zamknięta odma opłucnowa. Spowodowana jest jednorazowym wtarg­
nięciem do opłucnej powietrza przez pęknięcie płuca lub drzewa tchawi-
czo-oskrzelowego. Jest to skutkiem przenikających ran klatki piersiowej
lub urazu tępego. Klasyczne pojęcie odmy zamkniętej oznacza, że ściany
jamy opłucnej są szczelne, a ilość powietrza w opłucnej jest stała. W prakty­
ce tak nie jest i zazwyczaj pewna mała szczelina przepuszczająca powietrze
nadal w tkance płucnej istnieje. Szczelina ta jest tak mała, że nie powoduje
oddechu paradoksalnego lub trzepotania śródpiersia i jest trudna do
wykrycia. Dowodem istnienia takiej nieszczelności jest ponowne pojawie­
nie się powietrza w opłucnej, czyli nawrót odmy w dobę po odessaniu
powietrza z opłucnej. Szczelina taka prawie zawsze zamyka się samoistnie.
Odmę zamkniętą rozpoznaje się na podstawie następujących objawów:
1. Brak szmeru oddechowego nad polem płucnym jednej strony
(porównać obie strony).
2. Odgłos opukowy bębenkowy.
3. Wzmożone drżenie głosowe.
4. Objawy radiologiczne:
— brak rysunku tkanki płucnej na obwodzie pola płucnego,
— spadnięcie płuca, widoczna linia granicy płuca,
— przesunięcie śródpiersia ku stronie zdrowej.
Jeśli obszar spadniętego płuca nie przekracza 10%, niepotrzebne jest
zwykle szczególne leczenie odmy zamkniętej, bowiem ta ilość powietrza
wchłonie się samoistnie. Przy znacznej odmie wczesne i całkowite
rozprężenie płuca połączone z usunięciem całego płynu i powietrza
185
 14.6. O dprow adzenie rurki
z opłucnej pod poziom wody
jest dobrym sposobem leczenia
odmy. Gdy chory w ykonuje wy­
dech lub kaszle, bańki pow iet­
rza z opłucnej uchodzą przez
wodę-. W czasie w dechu woda
z naczynia zasysa się w górę.
Przesuw anie się poziom u wody
w rurce informuje o ruchach
oddechow ych, o panującym
w opłucnej ciśnieniu i o droż­
ności igły lub kaniuli w ścianie
klatki piersiowej. Poziom wody
w naczyniu pow inien znajdo­
w ać się co najm niej 50 cm po­
niżej poziomu klatki piersiowej.
Rurka pow inna być zanurzona
pod poziom wody nie więcej
niż 2 cm. Butelka pow inna być
otw arta lub m ieć łączność z at­
m osferą przez dodatkow ą ru r­
kę.
z klatki piersiowej jest zasadniczym celem leczenia. Niekiedy udaje się
to za pomocą jednego lub kilku nakłuć w ciągu pierwszych 24-48 h.
W większości przypadków można uzyskać zlikwidowanie odmy przez
nakłucie igłą przez drugie lub trzecie międzyżebrze od przodu, prze­
dłużenie igły rurką i odprowadzenie rurki pod poziom wody (ryc. 14.6).
Po 24 h igła ulega zazwyczaj zatkaniu. Jeśli obszar spadniętego płuca
przekracza od początku 25% lub jeśli odma występuje ponownie po
nakłuciu, najlepiej za pomocą trójgrańca wprowadzić cewnik do jamy
opłucnej. Cewnik ten przedłuża się pod poziom wody. Leczenie takie
prowadzi się dopóty, dopóki zdjęcia rentgenowskie nie wskażą cał­
kowitego rozprężenia płuca.
♦ Zapam iętaj
Odma zamknięta
Pęknięcie tkanki płucnej lub oskrzelika
Brak szmeru oddechowego
Odgłos opukowy bębenkowy
Objawy radiologiczne
Nie zwlekać z rozprężeniem
— nakłucie + palec rękawiczki lub
— odprowadzenie pod poziom wody
186
Odma zastawkowa. Jest zaburzeniem zagrażającym bezpośrednio
życiu. Rana klatki piersiowej lub płuca stanowi w tym przypadku zastaw­
kę, przez którą powietrze przy każdym wdechu jest zasysane do jamy
opłucnej, jednak nie może się cofnąć. W następstwie tego ciśnienie
w jamie opłucnej nadmiernie wzrasta. Ten rodzaj odmy zwany jest także
odmą z nadciśnieniem. Chory wykonuje gwałtowne ruchy oddechowe,
które przyczyniają się do dalszego podwyższenia ciśnienia w opłucnej
i ucisku płuca, które obkurczone i bezpowietrzne leży we wnęce. Chory
ma uczucie duszenia się, jest siny i skarży się na ból w klatce piersiowej.
Odma zastawkowa zdarza się częściej niż odma otwarta, a rzadziej niż
odma zamknięta.
Odmę zastawkową (z nadciśnieniem) charakteryzuje:
— ból i duszność,
— wdechowe ustawienie klatki piersiowej,
— ruchy opaczne,
— dźwięczny wysoki odgłos opukowy,
— zniesienie szmeru oddechowego, rozszerzenie zastoinowe żył
szyjnych,
— duszność, sinica, wstrząs,
— objawy rentgenowskie, takie jak w odmie zamkniętej, lecz bardziej
nasilone.
W odmie zastawkowej doraźną ulgę przynosi proste wbicie igły do
opłucnej.
Przez igłę uchodzi nadmiar powietrza, co chory odczuwa jako ulgę.
♦ Zapam iętaj
Odma zastawkowa z nadciśnieniem
Tkanka płucna tworzy zastawkę
Ból, duszność, sinica
Proste wbicie igły do opłucnej
Jeśli nie jest możliwe natychmiastowe przewiezienie chorego do
szpitala, a mamy do czynienia z odmą powodującą duszność, można
zastosować jeden z następujących sposobów, które umożliwiają opróż­
nienie jamy opłucnej z powietrza w odmie zamkniętej lub zastawkowej,
a także po zamknięciu otworu odmy otwartej. Pierwszy sposób polega na
wkłuciu do jamy opłucnej dość grubej igły, na którą nałożono odcięty
z obu stron palec gumowej rękawiczki, który działa jak jednokierunkowa
zastawka.
187
 Lepszy sposób polega na przedłużeniu wlotu igły rurką gumową,
której koniec wprowadza się do stojącego na podłodze naczynia z wodą
(ryc. 14.6). Stosowanie tego postępowania przez kilkanaście minut przed
transportem chorego pozwala usunąć powietrze z jamy opłucnej i po­
prawić stan chorego. Sposób ten jest też doskonały do ostatecznego
usuwania odmy w warunkach szpitalnych.
Odma opłucnowa powinna być usunięta w ciągu kilku dni od
wypadku.
Jeśli z powodu przeoczenia lub innych przyczyn odma utrzymuje się
przez dłuższy czas, to powstają zrosty i zgrubienie opłucnej płucnej,
uniemożliwiające rozprężenie płuca. Odczyn zapalny opłucnej przyspiesza
tworzenie się odczynów zlepnych i skraca przez to czas przydatny do
usunięcia odmy.
ODMA PODSKÓRNA I ŚRÓDPIERSIOWA
Złamanie żeber, rany klatki piersiowej, urazowe rozerwanie tchawicy
lub dużego oskrzela, odma samoistna lub resekcja tkanki płucnej prowa­
dzą czasem do odmy podskórnej.
Odma podskórna oznacza obecność powietrza w wiotkiej tkance
podskórnej. Odma podskórna, a właściwie tkankowa, bo powietrze może
przemieścić się do różnych tkanek, jest wynikiem wtłaczania powietrza
do tkanek przy ruchach oddechowych przez zranienie opłucnej ściennej.
Najczęściej jest to zranienie o układzie wentylowym dokonane złamanym
żebrem. Z dużą odmą podskórną rzadko tylko występuje jednocześnie
odma opłucnowa i wydaje się, że warunkiem powstania dużej odmy
podskórnej jest chociaż odcinkowe zarośnięcie opłucnej. Powietrze gro­
madzi się przede wszystkim w tkankach o wiotkiej budowie. Odmę
tkankową rozpoznaje się czując pod palcami charakterystyczne trzesz­
czenie przesuwanego pod skórą powietrza. W zaawansowanych przypad­
kach odma rozciąga się od głowy do stóp, wytwarzając niepokojący
stopień obrzmienia i trzeszczeń, zwłaszcza na głowie, szyi, klatce piersio­
wej i mosznie.
Leczenie. Mimo że wygląd obrzękniętego chorego może sprawiać
poważne wrażenie, obecność powietrza w tkance podskórnej nie powoduje
z reguły większych szkód i nie wymaga zazwyczaj intensywnego leczenia.
Należy zwrócić uwagę na zwalczanie przyczyny. Trzeba zmniejszyć
lekami kaszel. Ewentualną odmę opłucnową można usunąć za pomocą
nakłucia. Przy bardzo dużej i narastającej odmie podskórnej można
uzyskać odbarczenie przez wkłucie do tkanki podskórnej igieł z bocznymi
dziurkami. Można też naciąć i rozpreparować podskórne przestrzenie na
klatce piersiowej i szyi.
188
♦ Zapamiętaj
Odma podskórna = tkankowa
W wiotkich tkankach
Trzeszczenie pod skórą
Tłumić kaszel
Niegroźna
Nakłucia i nacięcia — jeśli bardzo duża
W odróżnieniu od odmy podskórnej występująca równocześnie odma
śródpiersiowa jest poważnym zagrożeniem. Zwiększone ciśnienie w śród-
piersiu utrudnia spływ krwi żylnej do serca i może krytycznie zmniejszyć
minutową pojemność wyrzutową serca.
Odma śródpiersia może wystąpić bez odmy podskórnej, rozpoznanie
jest wtedy trudne. Podstawowymi objawami są:
— Duszność i ból za mostkiem,
— sinica,
— napięte i wypełnione żyły szyi,
— tachykardia,
— wstrząs z obniżeniem ciśnienia tętniczego,
— na zdjęciu rentgenowskim może być widoczny podwójny zarys
opłucnej na lewym brzegu serca.
Należy różnicować z tamponadą serca. Odma ograniczona początkowo
do śródpiersia rozprzestrzenia się później na szyję i klatkę piersiową
i wtedy już rozpoznanie nie ulega wątpliwości.
Jeśli wymienione objawy stają się groźne należy wykonać odbarczenie
przez mediastinostomię, czyli otwarcie śródpiersia w znieczuleniu nasię-
kowym. Jest to zabieg prosty, nie wymagający ani sali operacyjnej, ani
wprawy chirurgicznej. Może go z powodzeniem wykonać każdy lekarz.
Palcem rozdziela się wiotką tkankę za mostkiem. Zazwyczaj przynosi to
odejście powietrza i ulgę (ryc. 14.7).
14.7. Mediastinostomia suprasternalis: a — odm ę śródpiersia leczy się nacięciem
nad w cięciem szyjnym; b — palec wsuw a się po tylnej pow ierzchni mostka;
c — dren.
189
 Odma śródpiersiowa często towarzyszy ciężkim obrażeniom tcha­
wicy, oskrzeli lub przełyku. Występuje wtedy krwioplucie i niepo­
wstrzymany kaszel. Po odbarczeniu odmy trzeba podjąć dalsze ba­
dania.
STŁUCZENIE PŁUCA
Ciężkie urazy mogą przez stłuczenie płuca spowodować groźne
dla życia uszkodzenia tkanki płucnej. Zmiany polegają na zniszczeniu
struktury tkanki płucnej, zgnieceniu pęcherzyków, rozerwaniu naczyń
krwionośnych i gromadzeniu się krwi w oskrzelikach i pęcherzykach
płucnych. Następstwem tego jest niedodma, a później ogniska nie-
dodmy przekształcają się w ogniska pourazowego zapalenia płuc.
Radiologicznie widoczne są nieostro ograniczone plamiste zaciemnie­
nia. Jeśli obszar tych zmian jest rozległy, to chory jest we wstrząsie,
blady, pokryty zimnym potem, a oddech jego jest szybki i powierz­
chowny. Stłuczenie większego obszaru tkanki płucnej prowadzi do
zwiększenia oporów w krążeniu małym. Jeśli chory przeżyje okres
ostrych zaburzeń, to ogniska niedodmy przekształcają się później w ro­
pień, martwicę lub zwątrobienie tkanki płucnej. Jako pewny objaw
stłuczenia płuca przyjmuje się krwioplucie, choć występuje ono tylko
w 24-25% przypadków. Najczęściej ulegają stłuczeniu i niedodmie
dolne płaty płuc.
Leczenie stłuczenia płuca:
— utrzymanie powietrzności tkanki płucnej i zapewnienie wentylacji,
— zapobieganie zakażeniu lub leczenie zakażenia,
— usuwanie powikłań.
Utrzymanie powietrzności tkanki płucnej staramy się uzyskać przez
odsysanie oskrzeli najskuteczniej przez bronchoskopię, namawianie do
kaszlu oraz przez drenaż ułożeniowy. Kaszel jest bardzo korzystny, nie
tylko bowiem usuwa z oskrzeli zalegającą wydzielinę i krew, lecz także
powoduje okresowe zwiększenie ciśnienia w drogach oddechowych, co
otwiera i upowietrznia pęcherzyki płucne, w których zaczyna się niedo­
dma. Jeśli ból wywołany złamaniem żeber powstrzymuje ruchy od­
dechowe i kaszlowe, wskazane są środki przeciwbólowe, a nawet
narkotyki.
, Bardzo ważne jest podawanie antybiotyków, ponieważ duża część
chorych umiera po kilku dniach wśród objawów ciężkiego zapalenia
płuc. Podawanie antybiotyków nie powinno zmniejszać starań lekarzy
w zachęcaniu chorego do kaszlu.
RANY PŁUCA
Rany drążące, takie jak postrzały lub rany kłute, mogą być prognos­
tycznie korzystniejsze niż ciężkie stłuczenia. Oczywiście zalęży to od
umiejscowienia rany. Postrzały lub rany kłute serca lub wielkich naczyń
190
powodują zgon na miejscu wypadku. Natomiast bardziej obwodowe
zranienia mogą nie powodować ciężkich zaburzeń. Znane są przypadki
przebicia klatki piersiowej na wylot, które kończyły się szybkim, nie
powikłanym wyleczeniem.
ROZERWANIE TCHAWICY LUB OSKRZELA
Ciężki uraz miażdżący lub zgniatający klatkę piersiową może uszko­
dzić tchawicę lub duże oskrzela. Typowym przykładem takiego zgniecenia
jest przejechanie klatki piersiowej kołem pojazdu. Wskutek wgniecenia
przedniej ściany klatki piersiowej aż do kręgosłupa, klin utworzony
z mostka i żeber wciska się między dwa płuca. Tkanka płucna i naczynia
rozsuwają się na boki, a tchawica lub oskrzela jako mniej elastyczne
ulegają rozdarciu. U dzieci ściany klatki piersiowej są miękkie, łatwiej się
odkształcają i dlatego częściej dochodzi do rozerwania oskrzeli.
Rozerwanie oskrzela zdarza się częściej niż rozerwanie tchawicy.
Może to być:
— całkowite przerwanie oskrzela (ruptura bronchi),
— częściowej rozerwanie oskrzela (ruptura partialis),
— złamanie (zgięcie) oskrzela (fractura bronchi).
Rozerwanie oskrzela lub tchawicy łączy się zawsze z innymi obra­
żeniami i dlatego objawy są różnorodne i zależne od umiejscowienia
rozerwania. Zazwyczaj stwierdza się:
— wstrząs,
— duszność i sinicę,
— odmę opłucnową, śródpiersiową i podskórną,
— krwioplucie.
Objawy te nie są charakterystyczne dla rozerwania oskrzela, świadczą
tylko o ciężkich obrażeniach klatki piersiowej. Odma jest często odmą
zastawkową z nadciśnieniem. W razie nakłucia opłucnej charakterystycz­
na jest duża ilość wydobywającego się powietrza. Świadczy to o przer­
waniu dużego oskrzela. Jeśli oderwany kikut cofnął się do śródpiersia, to
powstaje odma śródpiersia. Najczęstszy obraz to sinica z narastającą
odmą podskórną i dusznością.
Leczenie obrażeń dróg oddechowych powinno uwzględniać dwa etapy:
1. Usunięcie zagrożenia życia.
2. Próbę przywrócenia drożności oskrzela i czynności płuca.
W ostrym zagrażającym życiu okresie przede wszystkim należy:
— usunąć odmę opłucnową (często zastawkową),
— usunąć odmę śródpiersia (mediastinotomia),
— wykonać tracheostomię.
Bronchoskopia ustala właściwe rozpoznanie. Spełnia ona także zada­
nia lecznicze, ponieważ pozwala oczyścić oskrzela przez odessanie krwi
oraz prostuje miejsce zgniecenia. Do ostatecznej operacji oskrzela przy­
stępuje się później, gdy bezpośrednie zagrożenie życia jest opanowane.
Uszkodzenia tchawicy i oskrzeli często bywają przeoczone. Po gwał­
townym urazie leczona jest odma i inne ostre zaburzenia. Natomiast
191
rozpoznanie pęknięcia oskrzela ustala się niekiedy dopiero w kilka
tygodni lub miesięcy po urazie, gdy badanie rentgenowskie wykrywa
niedodmę znacznego obszaru płuca. W bezpowietrznym płucu rozwijają
się wtedy procesy zapalne prowadzące do marskości płuca i rozstrzeni
oskrzeli.
Leczenie polega na zeszyciu rozerwania. Niekiedy po operacyjnym
odtworzeniu drożności oskrzela udaje się przywrócić czynność płuca.
W przypadkach, w których rozwinęły się zmiany zapalne lub martwicze,
resekcja tkanki płucnej jest jedynym rozwiązaniem.
♦ Zapam iętaj
Rozerwanie tchawicy lub oskrzela
Urazy zgniatające
Wstrząs, duszność, odma
Krwioplucie
Bronchoskopia
Usunięcie odmy
Zeszycie rozerwania
CIAŁO OBCE W DRZEWIE TCHAWICZO-OSKRZELOWYM
Do aspiracji ciał obcych najczęściej dochodzi u niemowląt, dzieci
oraz osób zatrutych, znieczulonych lub nieprzytomnych. Trzy czwarte
wszystkich ciał obcych dostaje się do tchawicy u dzieci poniżej 10 rż.
Natychmiast po wpadnięciu ciała obcego występują odruchy wymiotne,
kaszel, dławienie się i sinica. Pierwsza pomoc polega na ułożeniu
dziecka na brzuchu z głową pochyloną w dół, następnie przez po­
klepywanie pleców można spowodować wykasianie ciała obcego. Zależ­
nie od wielkości, charakteru i miejsca zatrzymania się ciała obcego
późniejszymi objawami są: kaszel, świst oddechowy, niedodma lub
ropień płuca. Metalowe ciała obce są widoczne na zdjęciach rentgeno­
wskich. Jeśli ciało obce jest przepuszczalne dla promieni i niewidzialne
ną zdjęciach, to badanie rentgenowskie dostarcza danych pośrednich:
wykazuje niedodmę, rozedmę lub zapalenie płuc. Zjawiska o tym
charakterze, zwłaszcza u dzieci, bardzo przemawiają za obecnością ciała
obcego. Znaczna większość ciał trafia do prawego oskrzela głównego
i płata dolnego.
Samoistne wykrztuszenie ciała obcego jest prawdopodobne tylko
w pierwszych godzinach. Jeśli nie nastąpiło zaraz, trzeba podjąć próbę
usunięcia ciała obcego przez bronchoskopię. Jeśli się to uda, odczyn
zapalny szybko ustępuje. Po niepowodzeniu bronchoskopii często trzeba
wykonać torakotomię z nacięciem oskrzela lub nawet resekcję części
tkanki płucnej. Ciała obce z drzewa tchawiczo-oskrzelowego trzeba
192
zawsze usuwać, ponieważ długotrwałe ich zaleganie prowadzi do odleżyn
błony śluzowej oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli i tworzenia się ropni wymaga­
jących resekcji tkanki płucnej.
RANA SERCA I TAMPONADA SERCA
Rozległe rany serca powodują zgon na miejscu wypadku i dlatego nie
są tematem rozważań terapeutycznych. Pewna jednak liczba lekkich
zranień serca nie przerywa czynności serca i może ulec wyleczeniu.
Wszystkie rany kłute klatki piersiowej w okolicy serca należy podejrzewać
0 to, że drążą do serca. Przebieg kanału rany jest trudny do przewidzenia
1 często zaskakujący. Rany przebijające skórę daleko od rzutowania się
serca mogą dochodzić do serca, jeśli ich przebieg jest ukośny.
Małe rany serca mogą zamykać się samoistnie. Jeśli się operuje, to
często do wyleczenia wystarcza założenie kilku szwów na mięsień
sercowy. Nie sama jednak rana jest głównym zagrożeniem i problemem
wymagającym wczesnego rozpoznania i leczenia, lecz tam ponada serca.
Wypływająca z małej rany serca krew napina wiotki worek osierdziowy,
powoduje wzrost ciśnienia w osierdziu i „otacza" serce ściskającym
płaszczem. Następstwem tego jest ograniczenie rozkurczu serca. Najbar­
dziej podatne na ucisk jest ujście żył do serca, więc ostremu zmniejszeniu
ulega spływ krwi do serca.
Zaburzenia hemodynamiczne spowodowane tamponadą serca pole­
gają na utrudnieniu spływu krwi żylnej do serca.
Następstwem tego jest ostre zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
i spadek ciśnienia tętniczego, a wzrost ciśnienia żylnego.
Objawy tam ponady serca:
— spadek ciśnienia tętniczego — słabo wyczuwalne tętno,
— wzrost ciśnienia żylnego — wypełnione żyły szyjne,
— brak lub osłabienie tonów serca,
— wstrząs.
Leczenie
Jeśli podejrzewa się, że rana dochodzi do serca, należy natychmiast
zlecić przygotowanie sali operacyjnej oraz rozpocząć szybkie przetaczanie
dużej ilości płynów, takich jak: roztwory elektrolitów lub płyny krwiozastęp­
cze. Należy jak najszybciej oznaczyć grupę krwi. Poza ogólnym działaniem
przeciwwstrząsowym przetaczanie płynów jest tutaj leczeniem przyczyno­
wym. Zwiększenie bowiem ciśnienia żylnego i objętości krwi poprawia
wypełnianie serca i ułatwia pokonanie przeszkody, jaką stanowi tamponada.
Tamponadę można usunąć przez nakłucie osierdzia (ryc. 14.8). Ilość
wydobytej krwi waha się między 10 a 200 ml. Natychmiast następuje
poprawa stanu ogólnego, wzrasta ciśnienie tętnicze i ustępują objawy
wstrząsu. Im krócej trwał okres wstrząsu i spadku ciśnienia, czyli im
wcześniej jest wykonane nakłucie osierdzia, tym szybciej i niezawodniej
mijają objawy wstrząsu. Nie jest konieczne odessanie dużej ilości krwi.
13 — C h iru rg ia ... 193
 14.8. N akłucie osierdzia w tam ponadzie
OGÓLNA TAKTYKA POSTĘPOWANIA
serca. Chory w pozycji półsiedzącej. Igłę W URAZACH KLATKI PIERSIOWEJ
średnicy 0,5-1,0 mm wkłuw a się z lewej
strony w yrostka m ieczykow atego pod W poprzednich rozdziałach przedstawiono patologię i postępowanie
kątem 45° w górę, n a kilka centymetrów, w zaburzeniach spowodowanych urazem. W praktyce nie ma czystych
aby odessać krew. Igła pow inna być przypadków jednego wyizolowanego obrażenia. Prawie każdy uraz po­
p rzedłużona nasad k ą zapobiegającą za­ woduje mnogie obrażenia, np. złamanie mostka i żeber oraz pęknięcie
ssaniu pow ietrza — jak do nakłucia oskrzela, odmę i krwotok. Nierzadko dołączają się obrażenia innych
opłucnej. narządów: głowy, brzucha lub kończyn.
W pierwszej kolejności trzeba zwalczać te zaburzenia, które są
bezpośrednim zagrożeniem życia. Na ogół jedna z przyczyn wysuwa
się na pierwszy plan. Zaburzenia będące bezpośrednim zagrożeniem
życia to: krwotok, tamponada serca i ostra niewydolność oddechowa
spowodowana przez odmę, przerwanie oskrzela lub rozległe stłuczenia
płuca.
Bardzo ważnym, ale też i bardzo trudnym zadaniem jest szybkie
ustalenie rozpoznania. Wszystkie procesy chorobowe zainicjowane ura­
zem rozwijają się w czasie. Dlatego konieczne jest powtarzanie wszystkich
badań, a przede wszystkim zdjęć klatki piersiowej. Zdjęcie sprzed godziny
W nieposzerzonym chorobowo worku osierdziowym już mała ilość płynu może już być nieaktualne.
powoduje znaczny wzrost ciśnienia.
W skazaniami do operacji tamponady serca powinny być:
— niemożność odessania krwi z osierdzia, Powtarzanie zdjęć rentgenowskich jest podstawą rozpoznawania
— brak poprawy po nakłuciu i częściowym opróżnieniu osierdzia, obrażeń klatki piersiowej.
— szybkie narastanie tamponady po pierwszym nakłuciu (przed upły­
wem 30 min),
— powtórzenie się tamponady po drugim nakłuciu, Gwałtownie przebiegające następstwa obrażeń klatki piersiowej, które
— narastający krwiak opłucnej, nie dają się usunąć drenażem opłucnej, nacięciem śródpiersia, nakłuciem
worka osierdziowego ani zwalczaniem wstrząsu, jak też wszystkie otwarte
— podejrzenie uszkodzenia przełyku lub lewej przepony.
uszkodzenia klatki piersiowej, są wskazaniem do otwarcia klatki piersio­
wej. Okres do rozpoczęcia operacji należy poświęcić na leczenie przeciw-
♦ Zapam iętaj wstrząsowe.
W skazania do otwarcia klatki piersiowej:
Tamponada serca — stałe wydostawanie się powietrza z klatki piersiowej przez ranę,
drenaż lub przez mediastinotomię,
Mała rana mięśnia sercowego — masywne krwawienia do klatki piersiowej lub stała utrata krwi do
Utrudnienie spływu krwi do serca butli ssącej z opłucnej lub przez nieustające krwioplucie,
Spadek ciśnienia tętniczego — otwarty uraz klatki piersiowej,
Wzrost ciśnienia żylnego — podejrzenie pęknięcia przepony lub otwarte, skojarzone uszkodze­
Wypełnione żyły szyjne nie klatki piersiowej i brzucha.
Wstrząs, przetaczanie płynów
Nakłucie osierdzia
Operacja — jeśli brak poprawy

194 195
 nakłuciem i po wykonaniu nakłucia. Poza tym, jeśli chory zasłabnie
MAŁE ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ w czasie zabiegu, można go łatwo położyć na boku. Pod nogi należy
podstawić taboret lub inny przedmiot, aby chory miał poczucie stabilności.
Przed chorym powinna stać osoba, która może go w razie potrzeby
NAKŁUCIE KLATKI PIERSIOWEJ podtrzymać.
Sprzęt do nakłucia powinien być wyjałowiony w autoklawie i ułożony
Nakłucie klatki (punctio thoracis, thoracocentesis) wykonuje się naj­ na jałowej serwecie. Operator po umyciu rąk wkłada jałowe rękawiczki.
częściej po stwierdzeniu płynu lub powietrza w opłucnej. Pobranie małej Skórę klatki piersiowej oczyszcza się i dezynfekuje szeroko. Następnie
ilości płynu ma przede wszystkim znaczenie diagnostyczne, pobranie znieczula się rozcieńczoną lidokainą. Wstrzykuje się ją 1 lub 2 cm3
większej ilości (50-2000 cm3) ma znaczenie lecznicze. Nakłucie stwarza w skórę właściwą, kilka centymetrów do tkanki podskórnej i kilka
też możliwość doopłucnowego podania antybiotyku lub innego leku. w międzyżebrze i pod opłucną. Na ogół wystarcza 10-20 cm3 0,5%
roztworu lidokainy. Do właściwego nakłucia wybiera się igłę o średnicy
1 mm i długości 8 do 10 cm. Dłuższe igły utrudniają orientację, co do
14.9. N akłucie klatki pier­ głębokości wkłucia.
siowej celem wydobycia
płynu z jam y opłucnej:
1 — płuco, 2 — płyn, 3 —
kleszczyki. Po ustaleniu
korzystnego dla wydoby­
cia płynu ustaw ien ia igły, 14.10. N akłucie jam y
spięto igłę kleszczykam i opłucnej. Jeśli wydobywa
tuż przy skórze, aby za­ się powietrze, to dalsze
pobiec nie zam ierzonem u usuw anie pow ietrza może
zagłębianiu lub w ysuw a­ spow odować, że płyn
niu się igły. u n iesie się w opłucnej
i ukaże w igle. Jeśli nie,
należy z tego sam ego
w kłucia skierow ać igłę
Miejsce nakłucia wybiera się na podstawie zdjęć rentgenowskich w dół.
przednio-tylnego i bocznego. Niezależnie od zdjęć należy bezpośrednio
przed wykonaniem nakłucia potwierdzić opukiwaniem obecność i poziom
płynu. Po opukaniu należy zaznaczyć punkt nakłucia. Jeśli nie ma Naczynia i nerwy międzyżebrowe biegną pod dolnym brzegiem żebra,
szczególnych przesłanek do wyboru innego miejsca, to najlepszym miej­ należy więc wkluwać igłę tuż nad górną krawędzią żebra. Igłę kieruję się
scem dla aspiracji płynu jest siódma przestrzeń międzyżebrowa w linii prostopadle do skóry ku środkowej osi ciała. Po pokonaniu lekkiego
pachowej środkowej lub tylnej. Jest to zazwyczaj nieco poniżej kąta oporu mięśni międzyżebrowych i opłucnej igła wsuwa się do jamy
łopatki. Początkujący wykonują często nakłucie zbyt nisko, ponieważ opłucnej, po czym zazwyczaj udaje się zaaspirować płyn. Jeśli wydobywa
dążą do usunięcia całości płynu, więc „celują" w jego dolną granicę.
W celu usunięcia powietrza z opłucnej najkorzystniejsze jest wkłucie
w drugim międzyżebrzu w linii środkowej obojczykowej. Należy pamiętać,
że pierwsze żebro jest niewyczuwalne, a więc najwyższe wyczuwalne
międzyżebrze jest drugim międzyżebrzem położonym między drugim
a trzecim żebrem (ryc. 14.4).
Chory do nakłucia powinien siedzieć wysoko, tak aby nakłuwający
mógł wygodnie stać bez pochylania i miał swobodny dostęp do pleców
chorego, wydobywanie bowiem wielu strzykawek płynu może być m ęczą­ 14.11. Jeśli w strzykawce
cą czynnością. Łóżko ani sala chorych nie są właściwym miejscem do ukazuje się krew, praw ­
dopodobnie nakłuto w ąt­
wykonania nakłucia. Nakłucie należy wykonywać w sali zabiegowej. robę. Konieczne cofnięcie
Najlepiej chorego posadzić w poprzek na wózku wysokości stołu. Oszczę­ igły i skierow anie ku gó­
dza się przez to przekładanie chorego ze stołu zabiegowego przed rze.
196 197
się powietrze, to nie należy zmieniać ustawienia igły, lecz liczyć
na to, że po odessaniu kilku strzykawek powietrza poziom płynu
podniesie się i „pokaże" w strzykawce. Strzykawka powinna być po­
łączona z igłą urządzeniem zapobiegającym zassaniu powietrza do
opłucnej. Może to być trójkierunkowy kranik. W razie braku kranika
można użyć gumowej rurki zaciskanej kleszczykami przez osobę po­
magającą.
14.12. Rurka gum ow a w staw iona m iędzy strzykaw ką a igłą zapobiega zassaniu
pow ietrza do opłucnej. Pom ocnik zaciska rurkę kleszczykam i n a czas odjęcia
strzykawki.
Wygodnie wykonuje się nakłucie szklaną strzykawką z metalowym
tłokiem o pojemności od 10 do 20 cm3. M ożna używać większych
strzykawek, gdy pozycja igły jest ustalona i opróżnia się opłucną z dużej
ilości płynu. Po znalezieniu korzystnego ustawienia igły należy spiąć igłę
kleszczykami tuż przy skórze, aby zapobiec nie zamierzonemu zagłębianiu
lub wysuwaniu się igły z klatki piersiowej. Usuwając płyn należy dbać
o to, aby nie wpuścić powietrza do jamy opłucnej. Szkodliwość małych
ilości powietrza jest minimalna, a nawet niekiedy ułatwia interpretację
zdjęć radiologicznych.
Upuszczenie dużej ilości płynu może wywołać przemijającą zapaść.
Jeśli chory skarży się na ściskanie w klatce piersiowej, kaszel, bicie serca
lub uczucie omdlewania, należy zwolnić prędkość aspiracji, płynu lub
zaniechać dalszej aspiracji. Błędem jest dążyć do całkowitego opróżnienia
198
jamy opłucnej, dlatego że istniejąca ilość płynu nie jest wielkością
ostateczną. Jeśli w opłucnej było dużo płynu, to za kilka dni pewna ilość
płynu zgromadzi się znowu.
Wydobyty płyn należy poddać badaniom. Istotne jest określenie
całkowitej objętości, gęstości względnej (ciężaru właściwego), zawartości
białka oraz wykonanie badania bakteriologicznego i badania morfo­
logicznego osadu.
WPROWADZENIE CEWNIKA TRÓJGRAŃCEM
Opróżnienie jamy opłucnej przez nakłucie jest nieskuteczne, jeśli
płyn jest zbyt gęsty lub gdy powietrze przenika ponownie do opłucnej.
Wtedy wskazane jest wprowadzenie na stałe cewnika do opłucnej. Stały
drenaż jest wskazany zawsze w ropniaku opłucnej.
Przed zabiegiem należy dobrać rurkę, która ma być cewnikiem,
i sprawdzić, czy przechodzi ona bez oporu przez tuleję trójgrańca.
Korzystnym, bo stosunkowo cienkim cewnikiem może być rurka aparatu
do jednorazowego przetaczania krwi. Stosując taką rurkę nie trzeba
używać grubego trójgrańca, poza tym przezroczysta rurka daje możność
obserwacji ruchu wydzieliny.
Zazwyczaj cewnik wprowadza się w linii pachowej tylnej lub pa­
chowej środkowej, tak aby chory leżąc na plecach nie uciskał i nie
zaginał rurki. Także przy dużej odmie to miejsce nakłucia jest ko­
rzystne. Znieczulenie wykonuje się podobnie jak do nakłucia igłą.
Aby upewnić się, co do umiejscowienia i ilości płynu, nakłuwa się
najpierw klatkę piersiową igłą. W wybranym miejscu nacina się skórę
na długości ok. 1 cm. Wprowadzenie trójgrańca wymaga pokonania
pewnego oporu. Przejście do opłucnej wyczuwa się z łatwością. Po
wyjęciu rdzenia, czyli sztyletu trójgrańca, szybkim ruchem należy
wsunąć cewnik zaciśnięty kleszczykami. Już przed zabiegiem trzeba
na cewniku zapiąć kleszczyki w odległości od końca cewnika o 5 cm
większej niż długość trójgrańca. Jeśli się tego nie zrobi, traci się
orientację, ile cewnika wprowadziło się do tulejki trójgrańca. W koń­
cowych 4 cm cewnika wycina się boczne dziurki. Po wprowadzeniu
cewnika wysuwa się tulejkę trójgrańca, zaciskając cewnik kleszczykami
tuż przy skórze. Podczas wszystkich manipulacji cewnik powinien
być zaciśnięty, następnie łączy się go z drenażem podwodnym lub
stałym ssaniem.
STAŁE SSANIE Z OPŁUCNEJ
Źródłem energii ssącej mogą być różne urządzenia ssące, najczęściej
jednak korzysta się ze ssania wodnego. Na rycinie 14.13 przedstawiono
zestaw dwóch butli łatwy do wykonania i wystarczająco spełniający
199
 14.13. Zestaw butli do 14.14. D renaż podw odny jest najlep­
czynnego ssania z opłuc­ szym sposobem opróżniania i w ytw a­
nej. Butla z dwom a wloto­ rzania ujem nego ciśnienia w jam ie Opłu­
wymi rurkam i służy do cnej. Butla pow inna stać n a podłodze co
zbierania płynu, butla najmniej 50 cm poniżej klatki piersiowej.
z trzem a rurkam i służy do Rurka pow inna być zanurzona 2 cm pod
regulacji siły ssania. poziom em płynu. Porównaj ryc. 14.6.

potrzeby. Pierwsza butla od strony chorego ma dwie rurki wlotowe i służy

do gromadzenia płynu z opłucnej. Druga butla z trzema rurkami służy do
utrzymania wybranej siły ssania. Zanurzenie idącej do atmosfery rurki na i niezawodnym. Góruje pod wieloma względami nad czynnym ssaniem.
głębokość 15 cm poniżej poziomu wody oznacza, że siła ssania nie Wiele zagranicznych klinik torakochirurgicznych w celu opróżnienia
przekroczy 1,5 kPa (15 cm H20), bowiem wtedy powietrze przepłynie tą jamy opłucnej stosuje tylko drenaż podwodny (water seal device).
rurką. Z tej właśnie rurki w działającym układzie powinny stale uchodzić
banieczki powietrza. Należy stosować siłę 1,0-1,5 kPa (10-15 cm H20).
Na kilka sekund można zatkać palcem zewnętrzny koniec rurki, aby
większą siłą pokonać opór czopa blokującego ssanie. Ruchy płynu
w rurce od strony chorego dowodzą drożności cewnika. Stałe ssanie
z układem dwóch butli spełnia zasadniczo wymagania, jest jednak
zależne od ciśnienia wodociągu. Jeśli to ciśnienie spadnie, urządzenie
hamuje odpływ, a czasem przy spadku ciśnienia woda wodociągowa
płynie w kierunku butli i chorego. Układ dwóch butli jest bardzo
wrażliwy na nieszczelności. Tych mankamentów nie wykazuje drenaż
podwodny.

DRENAŻ PODWODNY

Drenaż podwodny polega na odprowadzeniu rurki z opłucnej pod

poziom wody, znajdujący się co najmniej 50 cm poniżej klatki piersio­
wej. Słup wody wiszący w rurce wytwarza ujemne ciśnienie. W począt­
kowym okresie płyn lub gaz wydobywa się z opłucnej w sposób ciągły.
Po odtworzeniu w opłucnej ujemnego ciśnienia, powietrze wydobywa
się przez poziom płynu tylko przy wydechu, a zasysa poziom płynu
w rurce ku górze w czasie wdechu. Po kilku godzinach następuje
poprawa warunków w opłucnej i tylko przy kaszlu lub siłowym wydechu
(dmuchnięciu) uchodzą bańki i powietrze. O ujemnym ciśnieniu świad­
czy poziom płynu uniesiony w rurce ok. 10 cm nad poziom wody
w naczyniu i poruszający się przy oddechu. Ruchy oddechowe poziomu
płynu w rurce dowodzą drożności cewnika i właściwej jego pozycji
w opłucnej.
Drenaż podwodny jest urządzeniem nadzwyczaj prostym, skutecznym
200

15
CHIRURGIA SERCA
Kardiochirurgia wyodrębniła się z chirurgii ogólnej w odrębną spec­
jalność dopiero w drugiej połowie XX wieku.
METODY BADANIA
Złożona aparatura umożliwia precyzyjne rozpoznanie wrodzonych
wad budowy serca i ocenę stanu serca w chorobach nabytych.
W ywiad i wstępne badanie wyczuwaniem tętna, osłuchiwaniem,
pomiar ciśnienia tętniczego oraz EKG dostarczają wskazówek do pokie­
rowania dalszymi badaniami.
Zdjęcie rtg kla tki piersiow ej wnosi wiele informacji. Niektóre wro­
dzone wady serca można rozpoznać na podstawie kształtu sylwetki serca
na zdjęciu rtg.
Echokardiografia jest ultrasonografią zastosowaną do badania serca,
pozwala określić wielkość struktur wewnątrzsercowych i ich zachowanie
w trakcie czynności. Dołączenie przystawki dopplerowskiej umożliwia
ocenę przepływu krwi przez serce.
Tomografia kom puterowa jest szczególnie przydatna w celu rozpoz­
nawania tętniaków, guzów, zwapnień zastawek i skrzeplin wewnątrzser­
cowych.
Cewnikowanie serca polega na wprowadzeniu cewnika przez żyłę
obwodową do serca. Cewnik trafia do praw ego przedsionka, prawej
komory i tętnicy płucnej. Jeśli istnieje nieprawidłowy otwór między-
przedsionkowy lub międzykomorowy, cewnik może przejść do lewej
połowy serca. W razie potrzeby można też wprowadzić cewnik do lewej
połowy serca przez nakłucie tętnicy udowej.
Rozpoznanie zmian w sercu uzyskuje się przez:
— obserwację rtg położenia cewnika w sercu,
— pomiar ciśnienia w przedsionkach, komorach i dużych naczyniach,
202
— gazometrię, a przede wszystkim wysycenie krwi tlenem w różnych
przestrzeniach serca,
— angiokardiografię — szybkie wstrzyknięcie przez cewnik środka
cieniującego umożliwia zarejestrowanie przepływu krwi przez
serce.
Pomiary ciśnienia oraz wysycenie krwi tlenem mają szczególną wartość
w rozpoznawaniu oporów spowodowanych zwężeniami i przecieków
przez nieprawidłowe otwory w wadach wrodzonych. Z uzyskanych po­
miarów można obliczyć pojemność wyrzutową serca i inne wartości.
Koronarografia ma szczególną wartość w chorobie niedokrwiennej
serca. Polega na wstrzyknięciu środka cieniującego do prawej i lewej
tętnicy wieńcowej i rejestrowaniu rentgenowskim w różnych płaszczyz­
nach obrazu przepływu.
APARAT DO KRĄŻENIA POZAUSTROJOWEGO
Większość operacji serca wymaga zatrzymania i opróżnienia serca
z krwi na okres kilkudziesięciu minut. Jest to możliwe dzięki stosowa­
niu krążenia pozaustrojowego. Pierwszy taki aparat zastosowano
w 1953 r.
Zasady działania stale doskonalonych aparatów są następujące. Rury
wypełniające obie żyły główne pobierają krew żylną, która płynie do
utleniacza, następnie do wymiennika ciepła, gdzie ulega łagodnemu
ogrzaniu lub ochłodzeniu, a dalej jest wtłaczana pod ciśnieniem do
tętnicy biodrowej lub aorty. W ten sposób dzięki utlenieniu krwi aparat
zastępuje serce i płuco, zwany jest więc maszyną serce-płuco. Oto główne
składniki aparatu do krążenia pozaustrojowego:
— pompy rolkowe napędzające przepływ krwi,
— utleniacz, w którym następuje wymiana tlenu i dwutlenku węgla
krwi,
— wymiennik ciepła utrzymuje wyznaczoną temperaturę krwi,
— układ rur łączy części aparatu z naczyniami krwionośnymi.
Kardioplegię, czyli zatrzymanie czynności serca na czas krążenia
pozaustrojowego, uzyskuje się przez podanie roztworu potasu lub płynu
kardioplegicznego. Wypełnienie aparatu do krążenia pozaustrojowego
wymaga 2 1 płynu, w tym celu stosuje się hemodylucję i auto transfuzję
(patrz rozdz. 5). Wytwarzany przez aparat przepływ krwi i utlenianie są
niedoskonałe, więc w celu obniżenia przemiany materii i tym samym
zmniejszenia zapotrzebowania na tlen stosuje się hipotermię, czyli
oziębienie całego ciała.
203
♦ Zapamiętaj
Krążenie pozaustrojowe
Konieczne w czasie operacji na otwartym sercu
Zastępuje serce i płuca
Pompy, utleniacze, wymiennik ciepła
Kardioplegia — płyny kardioplegiczne
Hipotermia — przez wymiennik ciepła
WRODZONE WADY SERCA LECZONE CHIRURGICZNIE
Wady wrodzone polegają na ogół na istnieniu zwężenia utrud­
niającego przepływ krwi lub istnieniu nieprawidłowego otworu łą­
czącego prawą i lewą komorę serca. Krew przepływa wtedy od wyższego
do niższego ciśnienia. Zależnie od tego wady wrodzone serca dzieli
się na:
— wady bez przecieku,
— wady z przeciekiem krwi z lewego do prawego serca,
— wady z przeciekiem krwi z prawego do lewego serca.
WRODZONE WADY SERCA BEZ PRZECIEKU
Z w ężenie cieśni aorty (coarctatio aortae) ma znaczenie kliniczne,
jeśli przekracza połowę światła aorty. W górnej części ciała stwierdza się
wtedy nadciśnienie tętnicze i nadmierny rozwój mięśni, natomiast w dol­
nej części, zaopatrywanej przez naczynia odchodzące od aorty poniżej
zwężenia, ciśnienie tętnicze jest niskie, a kończyny dolne słabo rozwinięte.
15.1. Z w ężenie cieśni aorty (coarctatio): Ao
— aorta; PA — tętnica płucna; Ao.d. — aorta
zstępująca.
204
Leczenie operacyjne koarktacji polega na wycięciu zwężonego odcinka
i zespoleniu aorty koniec do końca. W niektórych przypadkach wszywa
się łatę lub odcinek protezy naczyniowej.
Z w ężenie tętnicy płucnej (stenosis arteriae pulmonalis) jest naj­
częściej zwężeniem ograniczonym do zastawki. Zmuszony do wzmo­
żonej pracy mięsień prawej komory przerasta, a pień tętnicy za zwę­
żeniem ulega poszerzeniu. Główną dolegliwością jest zła tolerancja
wysiłkowa. Leczenie zaczyna się od poszerzania cewnikiem z balonem.
Jeśli to nie jest skuteczne wykonuje się operację w krążeniu poza-
ustrojowym.
Z w ężenie w rodzone ujścia aorty (stenosis aortae congenita). Ob­
jawami są omdlenia, niska tolerancja wysiłku, powiększenie lewej komory
serca. Zastawkowe postacie zwężenia można poszerzyć balonem, włók-
nisto-mięśniowe wymagają operacji w krążeniu pozaustrojowym.
WRODZONE WADY Z PRZECIEKIEM KRWI
Z LEWEGO DO PRAWEGO SERCA
Wskutek przecieku z lewej strony na prawą zwiększa się znacznie
przepływ krwi przez naczynia płucne powodując rozwój nadciśnienia
płucnego. Pod wpływem tego następują zmiany w naczyniach i zwiększa
się opór naczyniowy, co prowadzi do niewydolności krążenia. Przeciek
z lewa na prawo występuje w następujących wadach:
Przetrwały przew ód tętniczy Botalla (ductus arteriosus persistens).
W życiu płodowym przez ten przewód przepływa krew z tętnicy płucnej
do aorty z pominięciem płuc. Po urodzeniu przewód zarasta. W prze­
trwałym przewodzie krew płynie z aorty do tętnicy płucnej. Leczenie
polega na torakotomii, podwiązaniu i przecięciu przewodu.
Ubytek w przegrodzie m iędzykom orow ej (ventricular septal defect)
15.2. Przetrw ały przew ód tętniczy
Botalla. Przepływ krwi z aorty do
tętnicy płucnej.
205
 15.3. U bytek w przegrodzie 15.4. O peracja Blalocka-Taussig. Pomost
m iędzykom orow ej. P rzeciek m iędzy gałęzią łuku aorty a tętnicą płucną
krwi z lewej kom ory do prawej: w celu paliatyw nej korekcji tetralogii Fal­
RA — praw y przedsionek; LA lota. Pomostem przepływ a krew z krążenia
— lew y przedsionek; RV — p ra ­ system owego do płucnego.
w a kom ora; LV — lew a komora.

♦ Zapam iętaj

prowadzi do powstania nadciśnienia płucnego. Rozpoznanie ustala się Wrodzone wady serca
cewnikowaniem i wentrykulografią. W krążeniu pozaustrpjowym ubytek
zamyka się łatą dakronową. Wady bez przecieku
U bytek w przegrodzie m iędzyprzedsionkow ej (atrial septal defect) Koarktacja aorty = zwężenie aorty
często łączy się z innymi wadami. Rozpoznanie potwierdza echokardio­ — nadciśnienie, nadmierny rozwój górnej połowy ciała
grafia i cewnikowanie. Leczenie polega czasem na zaszyciu otworu — niedorozwój dolnej połowy ciała
przegrody z użyciem łaty. — wycięcie zwężenia, zespolenie
Zwężenie tętnicy płucnej, niewydolność wysiłkowa
— poszerzanie balonem
WRODZONE WADY Z PRZECIEKIEM KRWI — operacja w krążeniu pozaustrojowym
Z PRAWEGO DO LEWEGO SERCA Zwężenie ujścia aorty, niewydolność wysiłkowa, omdlenia
— poszerzanie balonem
Przeciek nieutlenionej krwi żylnej z prawej komory do lewej z ominię­ — operacja w krążeniu pozaustrojowym
ciem płuc powoduje niedotlenienie, którego przejawem jest sinica. Sine
dzieci mają drgawki z niedotlenienia, charakterystyczną ich postawą jest Wady z przeciekiem z lewa na prawo prowadzą do nadciśnienia płucnego
przysiad „w kucki”. Przetrwały przewód Botalla
Z espól Fallota jest bardzo ciężką i najczęstszą w adą w tej grupie. — torakotomia, podwiązanie
Tetralogía Fallota jest wadą, na którą składają się 4 nieprawidłowości Ubytek przegrody międzykomorowej
anatomiczne: ubytek w przegrodzie międzykomorowej, przemieszczenie Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
aorty w prawo nad ubytkiem, zwężenie tętnicy płucnej i przerost prawej — cewnikowanie, echokardiografia, wentrikulografia
komory. — w krążeniu pozaustrojowym zaszycie + łata
Stwierdza się sinicę, opóźnienie rozwoju dziecka i paliczki paznok­
ciowe ręki w kształcie pałeczek dobosza. Rozpoznanie ustala się angio­ Wady z przeciekiem z prawa na lewo, niedotlenienie, sinica
grafią. — tetralogia Fallota
Operacje wykonuje się już u niemowląt. Całkowita korekcja polega na — niedotlenienie, sinica, kucki, pałeczki dobosza
zamknięciu ubytku międzykomorowego i poszerzeniu odpływu z prawej — ciężka operacja w krążeniu pozaustrojowym
komory. W hipoplazji tętnicy płucnej poprawę u noworodków przynosi — paliatywnie by-pass między krążeniem systemowym a płucnym
zespolenie naczyniowe między krążeniem systemowym a .krążeniem
płucnym.
206 207

NABYTE WADY ZASTAWKOWE SERCA
Nabyte wady serca są u 85% chorych następstwem reumatycznego
zapalenia wsierdzia. Zastawki ulegają bliznowaceniu, zwapnieniu, zras­
taniu spoideł i nici ścięgnistych. Częściej dochodzi do zwężenia zastawek,
rzadziej do niedomykalności.
Z w ężenie zastaw ki dw udzielnej (stenosis mitralis) powoduje wzrost
ciśnienia w lewym przedsionku i naczyniach włosowatych płuc. Może
prowadzić do obrzęku płuc. Rozpoznanie ustala echokardiografia. Operację
rozdzielenia płatków zastawki, zwaną kom isurotom ią, wykonuje się albo
bez kontroli wzrokowej palcem wprowadzonym do serca przez nacięcie
uszka przedsionka lub sposobem otwartym w krążeniu pozaustrojowym.
N iedom ykalność zastaw ki dw u dzielnej (insufficientia mitralis). Jeśli
przyczyną jest tylko poszerzenie pierścienia zastawki, wszywa się pół­
sztywny pierścień do obwodu zastawki. W złożonych wadach i zniszczeniu
zastawek wszywa się protezy zastawki. M ogą to być metalowe zastawki
kulkowe, zastawki z tworzywa lub zastawki biologiczne pobrane od
zwierząt lub ze zwłok.
♦ Zapam iętaj
Nabyte wady zastawkowe
Następstwa reumatycznego zapalenia wsierdzia
Stenosis mitralis
— wzrost ciśnienia w lewym przedsionku
— komisurotomią zamknięta
— komisurotomią w krążeniu pozaustrojowym
Insufficientia mitralis
— wszycie protezy zastawki w krążeniu pozaustrojowym.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
Choroba niedokrwienna jest najczęściej spowodowana zmianami
miażdżycowymi tętnic wieńcowych. Zabiegi chirurgiczne mogą poprawić
ukrwienie mięśnia sercowego przez poszerzenie światła istniejących
naczyń lub przez doprowadzenie nowych naczyń z sąsiedztwa.
Koronarografia jest najważniejszym badaniem poprzedzającym za­
bieg. Wykazuje ona umiejscowienie i rozległość zmian miażdżycowych
naczyń wieńcowych. Wskazaniem do leczenia operacyjnego, jest nie
poddająca się leczeniu ciężka dusznica bolesna (angina pectoris). Wska-
208
zaniem bezwzględnym jest stwierdzone koronarografią zwężenie 3 gałęzi
tętnic wieńcowych lub zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Można
wykonać następujące zabiegi:
Przezskórna angioplastyka. Krótkie odcinki zwężenia jednej lub
więcej tętnic wieńcowych można poszerzyć za pomocą cewnika z balonem.
Pom osty żyln e (by-pass) łączące aortę z wybranymi odcinkami tętnic
wieńcowych omijają zwężenie tętnic wieńcowych.
Pom osty tętnicze. Tętnicę piersiową wewnętrzną odchodzącą od
tętnicy podobojczykowej lewej zespala się z tętnicą wieńcową poza
miejscem zwężenia.
Operacje te wykonuje się w kardioplegii i krążeniu pozaustrojowym.
Zazwyczaj jednocześnie wykonuje się kilka pomostów. Śmiertelność
operacyjna wynosi około 1%, zawały okołooperacyjne zdarzają się u 5%
chorych, w ciągu roku po operacji 15% pomostów staje się niedrożnych.
U większości operowanych następuje poprawa wydolności fizycznej.
♦ Zapam iętaj
Choroba niedokrwienna serca
Wskazania do operacji na podstawie koronarografii
Angioplastyka przezskórna
Pomosty żylne
Wszczepienie tętnicy piersiowej wewnętrznej
ROZRUSZNIK SERCA
Rozrusznik serca (pacemaker) jest urządzeniem, które przekazuje do
serca bodźce generowane energią zewnętrzną. Wskazaniem do wszcze­
pienia rozrusznika na stałe może być bradyarytmia napadowa lub stała,
migotanie przedsionków lub blok przedsionkowo-komorowy. W niektó­
rych ostrych zaburzeniach w celu natychmiastowego pobudzenia czyn­
ności serca wprowadza się tymczasowy rozrusznik, który może służyć do
czasu wprowadzenia trwałego rozrusznika lub do przetrwania krytycznego
okresu przedawkowania leku czy ostrego niedokrwienia.
Elektrody rozrusznika wprowadza się przez żyłę podobojczykową lub
szyjną do prawego przedsionka lub prawej komory. Pobudzenie można
doprowadzać do przedsionka, do komory lub w oba miejsca zależnie od
potrzeby. W rozrusznikach czasowych jest zewnętrzne źródło energii.
W rozrusznikach trwałych bateria litowa wszyta pod skórę poniżej oboj­
czyka wystarcza na 10 lat.
14 — C h iru r g ia ...
♦ Zapamiętaj

Rozrusznik serca

Wskazaniem jest bradyarytmia

Rozrusznik czasowy lub trwały
Elektrody przez żyłę do prawego serca
Pobudzenie przedsionka lub (i) komory
16
Bateria pod skórą na 10 lat CHIRURGIA NACZYN KRWIONOŚNYCH

CHOROBY TĘTNIC
Dopływ wystarczającej ilości krwi jest warunkiem zachowania życia
i czynności każdego narządu. Większość chirurgicznych chorób tętnic
polega na nagłym lub powolnym zwężeniu światła tętnicy aż do cał­
kowitego jej zamknięcia. Może dotyczyć wielu różnych narządów, często
wymaga leczenia chirurgicznego, a nieraz szybkiego doraźnego działania
ratującego narząd i życie.

METODY OCENY TĘTNIC

WYWIAD

Pierwszą dolegliwością wskazującą na niedostateczny dopływ krwi

jest ból w czasie wysiłku.
Chromanie przestankow e jest najbardziej typową tego postacią. Po
przejściu pewnej odległości chory odczuwa w kończynie dolnej ostry ból,
który zmusza go do zatrzymania się. Po chwili odpoczynku ból ustępuje,
wtedy chory może iść dalej. Wystąpienie bólu zależy od odległości i tempa
marszu. Ilość dopływającej krwi wystarcza w spoczynku, natomiast jest
niedostateczna do wykonania pracy i wtedy wskutek niedokrwienia
pojawia się ból. Zależnie od umiejscowienia zwężenia tętnicy chory może
odczuwać ból w łydce, udzie lub pośladku.
Analogicznie w zwężeniu tętnic szyjnych występują przemijające
zaburzenia neurologiczne, a w zwężeniu tętnic krezkowych pojawia śię
ból brzucha po jedzeniu.
Ból spoczynkow y jest następnym etapem upośledzenia przepływu
211
krwi, gdy nawet w spoczynku dopływ krwi nie wystarcza. Ból ten nasila
się po uniesieniu kończyny i często w nocy utrudnia zaśnięcie.
Zgorzel, czyli martwica tkanek, świadczy, że przepływ krwi nie
wystarcza do utrzymania żywotności tkanek. Najczęściej zgorzel dotyczy
najbardziej obwodowych części kończyny: palucha, palców stopy lub całej
stopy, a także tkanki mózgowej, mięśnia sercowego lub odcinka jelita.
T abela 16.1. N arastan ie dolegliw ości w chorobach tętnic
Ból w czasie pracy (chrom anie przestankow e)
Ból w spoczynku (utrudnia sen)
Zgorzel (utrata tkanki)
Badania przedm iotowe
Tętno. Wyczuwanie tętna w różnych punktach ciała jest najważniejszą
metodą badania tętnic. Badanie to można wykonać bez aparatury w każ­
dych warunkach. Badanie tętna wskaże na potrzebę lub zbędność innych
dalszych badań.
Szmer naczyniowy nie jest stałym objawem. Występuje nad miejscem
zwężenia tętnicy. U niektórych osób nie łączy się ze zmianami cho­
robowymi.
Zm niejszenie obwodu ko ń czyn y jest przejawem zaniku tkanek (mię­
śni) w okolicy upośledzenia krążenia.
W skaźnik ciśnień kostka / ramię. Ciśnienie tętnicze mierzone powyżej
kostek goleni dzielimy przez ciśnienie oznaczone na ramieniu. Prawid­
łowo iloraz ten wynosi około 1, w krytycznym niedokrwieniu kończyny
dolnej spada poniżej 0,5.
Badania z użyciem aparatury
Angiografia jest najważniejszym badaniem pozwalającym na dokładne
określenie zwężeń i niedrożności. Angiografia jest niezbędna przed każdą
planową operacją tętnicy.
Termometria — niedostatecznie ukrwione tkanki są chłodniejsze.
Pletyzm ografia mierzy zmiany objętości kończyny zależnie od prze­
pływu krwi.
Ultrasonografia informuje o stanie tętnic.
Ultrasonografia wykorzystująca zjawisko Dopplera określa wielkość
przepływu.
Przezskórne p o m iary p H i p 0 2
Istnieje jeszcze wiele innych metod i aparatów do badania drożności
naczyń i przepływu krwi zależnie od okolicy ciała i rodzaju zaburzeń.

OSTRA NIEDROŻNOŚĆ TĘTNICY

16.1. W ynik b ad an ia ch o re­
go z przew lekłym m iażdży­
cowym niedokrw ieniem le ­
wej kończyny dolnej. N iew y­
czuw alne tętno n a tętnicach:
udow ej, podkolanow ej, p isz­
czelowej tylnej i grzbietow ej
stopy. Z m niejszenie obw odu
u d a i goleni św iadczy o za­
n ik u m ięśni, a szm er naczy­
niow y — o zw ężeniu św iatła
tętnicy.
212
Nagła niedrożność tętnicy jest groźną chorobą wymagającą wczesnego
rozpoznania i natychmiastowego działania.
Przyczyną może być:
— zator (embolia),
— ostra zakrzepica (thrombosis),
— obrażenia (laesio, trauma).
Zator jest najczęściej spowodowany skrzepliną pochodzącą z serca.
W wielu chorobach serca, a szczególnie w migotaniu przedsionków oraz
w tętniakach, powstają skrzepimy, które porwane prądem krwi zatykają
tętnice w różnych narządach. Zator obwodowej tętnicy może być pierw­
szym objawem zawału serca.
Ostra zakrzepica tętnicy oznacza wykrzepianie krwi w tętnicy. Może
być powikłaniem po operacji naczyniowej lub po cewnikowaniu. Zdarza
się też w niektórych chorobach.
Obrażenie może polegać na urazowym rozdarciu tętnicy lub ucisku
tętnicy przez przemieszczony odłam kości.
Objawy nagłego przerwania przepływu tętniczego:
— ostry, silny ból,
— brak tętna, utrata napięcia opuszek palców,
213
 — bladość i ochłodzenie skóry, ♦ Zapamiętaj
— utrata czucia skórnego,
— porażenie ruchów. Ostra niedrożność tętnicy
Później pojawiają się pęcherze, stężenie mięśni i ogniska martwicy
skóry. Przyczyny:
W pozbawionej ukrwienia kończynie szybko rozwijają się zaburzenia — zator skrzepliną z serca
prowadzące do martwicy kończyn, a nawet śmierci chorego. Następuje — zakrzepica, uraz
rozpad włókien nerwowych i komórek mięśniowych, pojawia się kwasica, Objawy:
a uwolniona mioglobina zatyka kanaliki nerkowe. Po 6 h od powstania — ból, brak tętna
zatoru zmiany są już nieodwracalne. W każdym przypadku istnieją — bladość, ochłodzenie,
indywidualne różnice zależnie od poziomu zaczopowania i stanu krążenia — utrata czucia i ruchów
obocznego. Natychmiastowe leczenie:
— heparyna dożylnie,
— operacja,
W zatorze tętnicy tylko operacja wykonana przed upływem 6 h może — cewnik Fogarty’ego
uratować kończynę i życie chorego. Zespół rewaskularyzacji:
— amputacja

Sześć godzin jest to bardzo mało czasu, w którym trzeba wezwać

lekarza, postawić rozpoznanie, przewieźć do szpitala, przeprowadzić
ponowne badania i przygotować operację.
Pierwsza pomoc w zatorze tętnicy obejmuje dożylne podanie 100 mg
heparyny i natychmiastowe przekazanie chorego na oddział chirurgiczny.
H eparynę podaje się, aby zapobiec narastaniu skrzepimy, obwodowo od PRZEWLEKŁE MIAŻDŻYCOWE
miejsca zatoru, gdzie ustało krążenie. NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN DOLNYCH
Operacja polega na odsłonięciu tętnicy i wydobyciu skrzepimy (arteriosclerosis obliterans, atherosclerosis)
blokującej przepływ krwi. Najczęściej wykonuje się to cewnikiem Fogar-
ty'ego. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych jest częstą chorobą o zna­
C ew nik Fogarty'ego jest cienką, półsztywną rurką, na końcu której czeniu społecznym i powodem leczenia większości pacjentów chirurgii
znajduje się balonik. N acina się tętnicę, wprowadza się cewnik poza naczyniowej. Częściej chorują mężczyźni i osoby po 50 rż. Przyczyną jest
skrzeplinę, rozdyma się balonik i wycofuje cewnik, a rozdęty balonik miażdżyca.
sprowadza skrzeplinę. Cewnik Fogarty'ego jest przydatny w zatorach,
gdy skrzeplina nie jest związana ze ścianą tętnicy.
Spóźnione przywrócenie krążenia, po wielogodzinnym okresie niedo­ T abela 16.2. Przyczyny przew lekłego zw ężenia tętnic (wg S. Zapalskiego)
krwienia, gdy nastąpiły już znaczne uszkodzenia na obwodzie kończyny, M iażdżyca 98,0%
urucham ia produkty rozpadu tkanek i może spowodować ciężkie ogólne Choroba B urgera 1,3%
zaburzenia z ostrą niewydolnością nerek, określane jako zesp ół rewas- Odczyny po przebytych zatorach 0,6%
kularyzacji. Dlatego jeśli leczenie zatoru jest opóźnione i widoczna jest Inne 0,1%
już martwica tkanek, jedynym właściwym leczeniem jest amputacja
powyżej zasięgu zmian.
Po wyleczeniu skutków zatoru należy leczyć będącą źródłem materiału
zatorowego chorobę serca lub tętniak. Miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową i rozwija się we wszystkich
tętnicach. Zmiany w pewnych tętnicach są dalej posunięte i powodują
bardziej manifestujące się objawy. Lecząc zmiany miażdżycowe w koń­
czynach dolnych, trzeba pamiętać, że wielu chorych ma także zmiany
w tętnicach serca, mózgu, nerek i innych narządach.
W kończynach dolnych ze względu na umiejscowienie zwężenia
wyróżnia się:
214 215
 — niedrożność aortalno-biodrową (zespół Lericha),
— niedrożność udowo-podkołanową (najczęstsza),
— niedrożność obwodową (w cukrzycy).
Często zmiany występują jednocześnie na wielu poziomach.
Chromanie przestankow e jest pierwszym objawem, w którym chory
czuje ból zależnie od wysokości zwężenia. W zespole Lericha jest to ból
uda i pośladków oraz często niemoc płciowa. W niedrożności udowo-
-podkolanowej ból dotyczy łydki. Wczesnym objawem zapowiadającym
bywa zwiększona wrażliwość kończyny na zimno.
Krążenie oboczne ma ogromne znaczenie dla łagodzenia objawów
i opóźnienia, a czasem powstrzymania postępu choroby. Powoli narastają­
ce zwężenie pozostawia czas na rozwój krążenia obocznego. W niedrożno­
ści tętnicy udowej powierzchownej istnieją szczególnie korzystne w arunki
do wytworzenia krążenia obocznego przez gałęzie tętnicy uda głębokiej.
Krytyczne niedokrw ienie ko ń czyn y oznacza stopień niedokrwienia
zagrażający amputacją. Świadczą o tym:
— ból spoczynkowy trwający ponad 2 tygodnie,
— martwica palców lub owrzodzenie na stopie,
— ciśnienie tętnicze kostkowe poniżej 50 mm Hg.
Leczenie
We wczesnym okresie, kiedy nie ma jeszcze zagrożenia utratą koń­
czyny, dobre wyniki można osiągnąć leczeniem nieoperacyjnym. Przede
wszystkim należy wyłączyć czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak palenie
papierosów, hipercholesterolemię i otyłość oraz zalecić spacery. Gojenie
zakażeń i skaleczeń w obszarze upośledzonego krążenia jest bardzo
spowolnione i zwiększa zapotrzebowanie na przepływ krwi, należy więc
chronić stopy przed urazami, zakażeniami i zimnem. Drobne urazy są
często czynnikiem przyspieszającym postęp choroby. Stosuje się n a­
stępujące grupy leków:
— przeciwagregacyjne (kwas acetylosalicylowy lub tiklopidyna),
— zmniejszające krzepliwość (doustnie pochodne kumaryny i su-
fodeksyd),
— rozszerzające naczynia (sadamina),
— zwiększające elastyczność krwinek czerwonych i zmniejszające
lepkość krwi (Polfilin, Agapurin, Trental),
— prostaglandyny (Prostavasin).
Skuteczność leków trudno ocenić, uzyskana poprawa jest częściej
wynikiem rzucenia palenia i spacerów.
Leczenie operacyjne jest wskazane, gdy:
— chromanie przestankowe występuje przed przejściem 200 m,
— występuje krytyczne niedokrwienie kończyny: ból spoczynkowy,
martwica palców, ciśnienie kostkowe < 50 mm Hg.
Sposób leczenia zabiegowego zależy od umiejscowienia i rozległości
zmian wykazanych arteriografią.
Przezskórna angioplastyka jest możliwa, jeśli niedrożność zajmuje
tylko krótki, nie przekraczający 5 cm odcinek tętnicy. Polega ona na
wprowadzeniu do tętnicy przez nakłucie cewnika z balonem, jpo umiejs­
cowieniu balonu w miejscu zwężenia rozdyma się go, co prowadzi do
216
poszerzenia światła tętnicy. Istnieją też metody przezskórne udrażniające
tętnicę mechanicznie lub przy użyciu lasera. Niestety podatne na to
leczenie izolowane, krótkie zwężenia tętnic są rzadkie.
Jeśli zmiany są rozleglejsze, konieczne są operacje udrażniające
tętnicę (ryc. 16.2a,b) przez usunięcie zamykającego światło odlewu
ateromatycznego (endarterektomia). Częściej wykonuje się przęsła omi­
jające niedrożny odcinek. W niedrożności udowo-podkolanowej stosuje
się przeszczep własnej żyły odpiszczelowej chorego (ryc. 16.2c), a w nie­
drożności aortalno-biodrowej rozwidloną protezę naczyniową z tworzywa
sztucznego.
16.2. O peracje przyw racające przepływ
krwi: a — usu n ięcie czopa aterom atycz­
nego; b — u sunięcie czopa m iędzy dw o­
m a n acięciam i tętnicy (endarterecto -
mia ); c — przeszczep żyły w łasnej om i­
( F T T
jający przeszkodę; d — pom ost z protezy
naczyniow ej (by-pass); e — w staw ka
z protezy; f — łata poszerzająca rozw id­
lenie (wg S. Zapalskiego).
Dość często stosowanym zabiegiem jest wszycie łaty do ściany naczy­
nia. Łata pobrana ze ściany własnej żyły lub łata z tworzywa sztucznego
poszerza tętnicę. Stosuje się to najczęściej w miejscu rozdwojenia tętnicy
jako zabieg samodzielny lub uzupełnienie innej procedury, np. endarterek-
tomii. Poza tymi najczęściej stosowanymi rozwiązaniami stosuje się wiele
bardzo pomysłowych i często skutecznych połączeń między tętnicami.
Sym patektom ia przynosi poprawę ukrwienia niedrożności tętnic ob­
wodowych poniżej kolana. Sympatektomia oznacza wycięcie wybranych
zwojów pnia współczulnego (truncus sympathicus). Powoduje to roz­
szerzenie naczyń i ułatwia rozwój krążenia obocznego. W celu leczenia
zmian w kończynie górnej wycina się zwoje i pień części piersiowej,
217
a w c e lu le c z e n ia k o ń c z y n y d o ln e j — zw o je lę d ź w io w e p n i a w sp ó łc z u l- — odwracalne udary niedokrwienne (reversible, smali stroke), trwające
n e g o . S y m p a te k to m ia p o p ra w ia p r z e d e w sz y stk im k rą ż e n ie w n a c z y n ia c h kilka dni niedowłady, zaburzenia równowagi i widzenia.
sk ó rn y c h . Leczenie nieoperacyjne jest podobne do nieoperacyjnego leczenia
Am putacja jest jedynym leczeniem, jeśli niedrożność obejmuje wiele niedokrwienia kończyn.
tętnic, a silny ból spoczynkowy uniemożliwia sen oraz występują zmiany Operacje polegają na udrożnieniu rozwidlenia tętnicy szyjnej z wszy­
martwicze. ciem poszerzającej łaty lub na wykonaniu przęsła omijającego przeszkodę.
Amputacja poniżej kolana pozostawia choremu znacznie lepszą spraw­
ność, niestety w chorobach naczyń najczęściej konieczna jest amputacja
w połowie uda. ♦ Zapam iętaj
Choroba Burgera, czyli zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, jest
chorobą mającą przebieg i objawy bardzo podobne do miażdżycowego Niewydolność krążenia mózgowego
zwężającego stwardnienia naczyń. Różni się tym, że występuje u młodych
mężczyzn przed 40 rż. i łączy się z objawem Raynauda. W rozmowach Udar niedokrwienny mózgu — częsta choroba
z pacjentami okazuje się często, że pod nazwą „choroba Burgera" 50% wskutek niedrożności tętnic szyjnych
rozumieją oni wszystkie niedokrwienne choroby kończyn dolnych. Wskazanie do operacji — przemijające ataki
Przeciwwskazanie — dokonany udar
Operacja udrażniająca + łata
♦ Zapam iętaj Przęsło

Leczenie operacyjne tętnic kończyny dolnej

Niedrożność < 5 cm — angioplastyka przez nakłucie tętnicy

Niedrożność aortalno-biodrowa — rozwidlona proteza
Niedrożność udowo-podkolanowa — przeszczep żyły własnej
Niedrożność obwodowa — sympatektomia
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA MÓZGOWEGO
(ischemia cerebri)
Krew płynie do mózgu przez dwie tętnice szyjne i dwie tętnice kręgowe.
Przerwanie dopływu krwi do pewnego obszaru mózgu powoduje niedo­
krwienny udar mózgowy, będący częstą chorobą i częstą przyczyną śmierci.
, U około połowy chorych zamknięcie lub zwężenie przepływu następuje
w tętnicach szyjnych, które są dostępne do zabiegów udrażniających. Już
kilkuminutowe niedokrwienie tkanki mózgowej powoduje jej martwicę,
więc dokonany udar nie jest wskazaniem do operacji. Natomiast operacja
może być korzystna w stanach wskazujących na zagrożenie udarem.
Większość udarów jest poprzedzona przemijającymi kilkuminutowymi
objawami niedokrwienia.
W skazania do operacji:
— wykrycie zwężenia tętnic szyjnych bez objawów neurologicznych,
— przemijające objawy niedokrwienia (transient ischemic attacks),
kilkuminutowe niedowłady,
218
CHOROBY TĘTNIC KREZKOWYCH
Tętnice krezkowe prowadzą krew do trzew brzusznych. Tętnice te
mają wiele połączeń między sobą oraz z tętnicami z sąsiedztwa. Mimo to
niedrożność tętnic krezkowych jest dość częstą chorobą. Występuje
w postaci przewlekłej lub ostrej.
Przew lekłe niedokrw ienie przew odu pokarm ow ego (angina abdo­
minalis)
Przyczyna: miażdżyca.
Objawy:
— ból bezpośrednio po spożyciu posiłku,
— wyniszczenie przypominające wyniszczenie nowotworowe.
Wyniszczenie jest spowodowane niechęcią chorego do przynoszącego
ból jedzenia oraz zespołem złego wchłaniania wynikającym z niedostate­
cznego ukrwienia jelit. Choroba ta często nie jest właściwie rozpoznawana.
Wrzód żołądka nie poddający się leczeniu zachowawczemu może być
wynikiem anginy brzusznej.
Leczenie operacyjne zalęży od wyniku arteriografii, która wykazuje
niedrożne odcinki tętnic. Operacja polega na ogół na udrożnieniu począt­
kowego odcinka tętnicy krezkowej górnej lub połączeniu dalszego nie
zmienionego odcinka tej tętnicy przęsłem z aortą.
219
 Ostre niedokrw ienie jelit
Zator lub zakrzepica tętnicy krezkowej górnej powoduje martwicę
jelita prowadzącą w ciągu kilku dni do zgonu pacjenta. Może być
poprzedzona przewlekłą anginą brzuszną albo wystąpić u wolnego od
dolegliwości dobrze odżywionego starszego chorego.
Objawy:
— nagły, silny ból brzucha,
— biegunka,
— nie ma objawów otrzewnowych w pierwszych dwóch dniach.
Leczenie. Tylko natychmiastowa operacja może uratować życie cho­
rego. Część naczyniowa operacji może polegać na usunięciu zatoru lub
wykonaniu przęsła. Na ogół jednak po otwarciu brzucha stwierdza się, że
jelito jest już czarne lub brunatne, co oznacza martwicę. Wtedy konieczne
jest wycięcie długich odcinków zgorzelinowego jelita. Śmiertelność w tej
chorobie jest bardzo wysoka. Resekcja jelita prowadzi do zespołu krótkiego
jelita.
Zwężenie może dotyczyć głównego pnia tętnicy lub jej odgałęzienia.
W niedokrwionej nerce powstaje renina przekształcana w wątrobie
w angiotensynę I i dalej w angiotensynę II.
Nadciśnienie nerkowe należy podejrzewać, gdy:
— nadciśnienie pojawia się nagle przed 50 rż.,
— szczególnie wysokie jest ciśnienie rozkurczowe,
— nadciśnienie jest oporne na leczenie zachowawcze.
Leczenie. Początkowo dokonuje się prób poszerzenia zwężenia tętnicy
nerkowej metodami przezskómymi. Jeśli to nie jest skuteczne, wykonuje się
poszerzenie operacyjne przez zastosowanie łaty żylnej lub omijającej przęsła.

♦ Zapam iętaj

Choroby tętnic krezkowych

Przewlekłe — angina brzuszna

— ból po jedzeniu
— wyniszczenie 16.3. O peracje w ykonyw ane w zw ężeniu tętnicy nerkowej: a — przeszczep
— wrzód żołądka żylny om ijający zw ężenie; b — endarterektom ia i łata ze ściany żyły; c —
Ostre — zator reim plantacja t. nerkow ej do aorty.
— nagły ból, wstrząs
— martwica jelita ♦ Zapam iętaj
— resekcja martwiczego jelita
— wysoka śmiertelność
Choroby tętnic nerkowych

Zwężenie lub niedrożność

Renina, angiotensyna I i II
5% przypadków nadciśnienia
Poszerzenie, łata, przęsło
CHOROBY TĘTNIC NERKOWYCH
Przewlekłe zwężenie lub niedrożność jednej tętnicy nerkowej jest
przyczyną nadciśnienia (renovascular hypertension).

U 5% chorych z nadciśnieniem przyczyną choroby jest zwężenie TĘTNIAK

tętnicy nerkowej.
Tętniak (aneurysma) jest ograniczonym poszerzeniem światła tętnicy
powstającym zazwyczaj na podłożu choroby ściany naczynia. Rozróżniamy
tętniaki praw dziw e, w których cała ściana tętnicy ulega wypukleniu
220 221

16.4. Rodzaje tętniaków : a — tę tn ia k praw dziw y w rzecionow aty; b — tętn iak
rzekom y (ścianę tętn ia k a tw orzy krw iak lub blizna lącznotkankow a); c — tętniak
rozw arstw iający.
i tętniaki rzeko m e, które są wynikiem pęknięcia tętnicy i otorbienia
wynaczynionej krwi (ryc. 16.4).
Tętniak najczęściej występuje w aorcie brzusznej poniżej odejścia
tętnic nerkowych, rzadziej w aorcie piersiowej, na kończynach na tętnicy
podkolanowej i udowej. Pourazowe tętniaki rzekome mogą powstać na
każdej tętnicy. Tętniak można rozpoznać stwierdzając:
— tętniący guz na przebiegu tętnicy,
— szmer naczyniowy.
Tętniaki tętnicy podkolanow ej stanowią 75% tętniaków tętnic ob­
wodowych. Często pierwszym objawem jest obwodowe niedokrwienie
spowodowane zwężeniem światła lub zakrzepicą w obrębie tętniaka.
Tętniaki należy operować, gdyż tworzą się w nich zakrzepy, które
mogą oderwać się i zamknąć światło bardziej obwodowych tętnic. Opera­
cja polega na zastąpieniu poszerzonego odcinka protezą lub pomostem,
a w tętniakach rzekomych na zaszyciu otworu z zastosowaniem łaty żylnej.
Należy operować każdy tętniak, którego średnica jest dwukrotnie
większa od przekroju tętnicy, na której powstał.
222
TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ
Tętniaki aorty brzusznej stanowią szczególny problem chirurgiczny.
Tętniaki spowodowane miażdżycą występują dość często u starszych
mężczyzn i mogą być źródłem powikłań. Wykrywa się je ultrasonografią.
Pod względem klinicznym można rozróżnić:
— tętniak bezobjawowy,
— tętniak objawowy,
— tętniak pęknięty.
Tętniak bezobjaw ow y aorty brzusznej jest to tętniak wykrywany
przypadkowo w czasie ultrasonografii brzucha. Tętniaków takich nie
operuje się, gdyż wieloletnie obserwacje wykazały, że tylko 2% starszych
chorych, u których został stwierdzony bezobjawowy tętniak, umiera
z powodu powikłań tego tętniaka, a pozostali z powodu innych chorób.
Natomiast należy okresowo (co 6 miesięcy) badać tych chorych. Powięk­
szanie się tętniaka jest wskazaniem do operacji. Wskazaniem do operacji
są też tętniaki o wymiarze poprzecznym przekraczającym 4,5 cm.
Tętniak objawowy aorty brzusznej — na ogół pęknięcie tętniaka jest
poprzedzone charakterystycznymi objawami. Chory zgłasza bóle w okolicy
lędźwiowo-krzyżowej lub bóle brzucha promieniujące do krocza. Ultra­
sonografia potwierdza rozpoznanie. Tętniak objawowy jest wskazaniem
do operacji. Operacja polega na częściowym wycięciu worka tętniaka
i odtworzeniu ciągłości tętnicy za pomocą protezy naczyniowej. Często
jest to rozwidlona proteza (tzw. „spodnie") obejmująca tętnice biodrowe
(ryc. 16.5).
Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do wolnej jamy brzusznej kończy
się prawie natychmiastowym zgonem. Pęknięcie do przestrzeni zaotrzew-
Tętnica
nerkowa
16.5. W m iejs­
ce tętniaka
aorty b rzusz­
nej . wszyto
protezę dakro-
now ą, tzw.
spodnie.
223
nowej przebiega mniej gwałtownie i stwarza możliwość leczenia ope­
racyjnego.
Objawy pęknięcia tętniaka:
— nagły ból brzucha lub okolicy lędźwiowej,
— wstrząs z ubytku krwi,
— wyczuwalny w brzuchu duży tętniący guz.
Wskazana jest natychmiastowa operacja. Śmiertelność doraźnie wy­
konywanych operacji jest bardzo wysoka. Dąży się więc do operacji
tętniaków przed pęknięciem, kiedy zaczynają się dolegliwości.
Tętniak rozwarstwiający dotyczy początkowego wstępującego odcinka
aorty piersiowej. Następuje odwarstwienie błony wewnętrznej, a strumień
krwi tworzy fałszywy kanał wzdłuż błony środkowej (ryc. 16.4c), który
może przebić się przez przydankę na zewnątrz lub przez powtórne
rozdarcie błony wewnętrznej powrócić do światła aorty. Tętnice od­
chodzące od łuku aorty ulegają uciśnięciu. Tętniak rozwarstwiający
prowadzi na ogół szybko do śmierci.
ZESPÓŁ RAYNAUDA
Prawidłowa termoregulacja skóry w odpowiedzi na zadziałanie zimna
polega na kurczu tętniczek. U niektórych osób kurcz tętniczek występuje
już przy lekkim ochłodzeniu i jest nadmiernie nasilony. U zdrowych
młodych kobiet ręce stają się białe, a gdy nasilenie kurczu mija, ręce są
sine i w końcu zaczerwienione. Objawy te są zwane zespołem lub objawem
Raynauda. Zespół ten może być spowodowany wieloma czynnikami
n e u ro lo g ic z n y m i, hormonalnymi i chorobami skóry, których leczenie
przynosi poprawę. Jeśli nie można wykryć organicznej przyczyny, wy­
stępowanie opisanych objawów uważa się za chorobę Raynauda.
Leczenie polega na unikaniu zimna, noszeniu rękawiczek i stosowaniu
leków rozszerzających naczynia. W cięższych przypadkach wykonuje się
sympatektomię zwojów piersiowych. Często choroba mija samoistnie po
kilku latach.
ZESPÓŁ GÓRNEGO OTWORU KLATKI PIERSIOWEJ
(thoracic outlet syndrom e)
Przez wąską przestrzeń między obojczykiem, pierwszym żebrem
a mięśniami pochyłymi przechodzą naczynia i nerwy kończyny górnej.
Obecność dodatkowego żebra szyjnego, przerost mięśni lub przerośnięta
blizna po złamaniu obojczyka mogą uciskać na tętnicę i żyłę pódobojczy-
224
kową lub splot ramienny. Objawy zależą od uciśniętego tworu; uniesienie
kończyny lub skręt głowy nasilają objawy.
Leczenie. Chorobę próbuje się leczyć nieoperacyjnie. Jeśli leczenife to
nie jest skuteczne, operacja może usunąć nieprawidłowości układu kości
i mięśni.
CHIRURGICZNE CHOROBY ŻYŁ
Objawami niewydolności przepływu żylnego są:
— obrzęki,
— sinica,
— wypełnienie i poszerzenie żył,
— zmiany troficzne tkanek.
W wyjątkowych, gwałtownie przebiegających zaburzeniach przerwanie
dopływu żylnego może spowodować martwicę narządu.
ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ
Zakrzepowe zapalenia żył dzieli się na powierzchowne i głębokie.
Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych jest niegroźną chorobą. Na
skórze wypuklają się, otoczone rumieniem, bolesne przy ucisku guzki,
a czasami powrózek odpowiadający przebiegowi wypełnionej zakrzepem
żyły. Zapalenia żył powierzchownych nie dają powikłań.
Leczenie polega na stosowaniu środków i leków przeciwzapalnych
i przeciwkrzepliwych. Operacyjne usuwanie zapalnie zmienionych za-
krzepicą żylaków łączy się często z powikłanym gojeniem rany i nie
przyspiesza wyleczenia.
Zakrzepica ż y ł głębokich jest poważną chorobą. Często występuje
jako powikłanie innych chorób, a szczególnie operacji chirurgicznych,
nowotworów i porodu. Jeśli stwierdza się samoistną zakrzepicę u chorego
przed 40 rż. należy wykonać badania hematologiczne, poszukując nie­
prawidłowości czynników krzepnięcia.
Objawy:
— obrzęk kończyny — w wielu przypadkach jest to bardzo duży rozlany
obrzęk całej kończyny sięgający do pachwiny, a nawet na podbrzu­
sze, czasem obrzęk ogranicza się do wzmożonej spoistości łydki,
— bolesność kończyny,
— ucieplenie skóry.
Bolesny blady obrzęk ko ń czyn y (phlegmasia alba dolens) jest prze­
jawem zakrzepu żyły udowej i biodrowej.
Bolesny sin iczy obrzęk ko ń czyn y (phlegmasia coerulea dolens) wy­
stępuje przy całkowitym krytycznym zamknięciu wszystkich żył kończyny
i grozi zgorzelą kończyny. Wskazana jest doraźna operacja.
15 — C h iru r g ia ... 225
 Leczenie. Chory z zakrzepowym zapaleniem żył głębokich powinien
być leczony w szpitalu. Kończynę układa się na szynie uniesionej o 15°,
Podaje się leki przeciwzapalne i heparynę, którą po kilku dniach zastępuje
się pochodnymi kumaryny (Acenokumarol). Postępowanie to przynosi
wkrótce ustąpienie obrzęku. Zapobieganie zakrzepicy pooperacyjnej
opisano w rozdziale 9.
Powikłaniami zakrzepicy żył głębokich w okresie wczesnym są zatory
płucne, a później rozwija się przewlekła niewydolność żylna.
♦ Zapam iętaj
Zakrzepowe zapalenie żył
Zapalenie żył powierzchownych łagodne
— wyczuwalne guzki podskórne, bez obrzęku
Zapalenie żył głębokich — groźne:
— rozlany znaczny obrzęk kończyny i ból,
— leżenie, uniesienie kończyny,
— heparyna, kumaryna,
— poważne powikłania i następstwa
ZATOR PŁUCNY
Skrzeplina porwana prądem krwi z żyły trafia do prawej komory serca,
a stamtąd do krążenia płucnego. Jeśli jest to duża ękrzeplina blokująca
pień tętnicy płucnej, przerwane jest całe krążenie i w ciągu kilku minut
następuje zgon. Jeśli skrzeplina zatyka tylko mniejszą gałąź tętnicy
płucnej, to powstaje zawał płuca, którego objawami są:
— ostry ból w klatce piersiowej ograniczający ruchy oddechowe,
— krwioplucie,
— wstrząs, duszność,
— cień w obrazie rtg płuc.
Najbardziej charakterystycznym objawem jest obecność krwi w plwo­
cinie. Już małe smużki krwi potwierdzają rozpoznanie. Jednak krew
w plwocinie pojawia się tylko u 24% chorych. Także objawy rentgenowskie
stwierdza się rzadko. Nasilenie objawów zależy od wielkości zatkanego
naczynia i obszaru tkanki płucnej objętej zawałem.
Leczenie zawału tkanki płucnej w pierwszym okresie polega na
leczeniu wstrząsu, podawaniu tlenu, wspomaganiu oddychania i poda­
waniu leków podtrzymujących ciśnienie tętnicze. Wskazane jest podanie
leków znoszących kurcz naczyń i morfiny, najlepiej dożylnie, ponieważ
zawał płuca wyzwala zawsze ostry ból, duszność i przestrach chorego
oraz powoduje odruchowy skurcz wszystkich pozostałych naczyń płuc­
nych, co dodatkowo zwiększa opór krążenia. Leczenie heparyąą ma na
celu zapobieżenie narastaniu zakrzepu do bardziej obwodowych tętniczek
226
płucnych i powtórnemu tworzeniu skrzepliny w kończynie. Leczenie
trombołityczne streptokinazą może doprowadzić do lizy zatorowej skrzepliny.
Embolektomia tętnicy płucnej polegająca na otwarciu tej tętnicy
w krążeniu pozaustrojowym jest spóźniona w przypadkach masywnego
zatoru, w lżejszych przypadkach zaś nie jest uzasadniona. Są próby
usunięcia zatoru przez odsysanie cewnikiem wprowadzanym jak do
diagnostycznego cewnikowania serca.
W powtarzających się zatorach można do żyły głównej dolnej wprowa­
dzić różnego kształtu filtry zatrzymujące skrzepliny.
♦ Zapam iętaj
Zator płucny
Skrzeplina z zakrzepu żyły głębokiej
Duża skrzeplina -» zgon
Mała skrzeplina -» zawał tkanki płucnej
Ostry ból, duszność, wstrząs, strach
Krwioplucie lub cień rtg u 1/4 chorych
Leczenie wstrząsu, tlen, morfina
Heparyna, streptokinaza
Operacja kardiochirurgiczna
Filtr do żyły głównej dolnej
Przewlekła niew ydolność żylna oznacza upośledzenie powrotu krwi
żylnej z kończyn dolnych ku górze wbrew grawitacji. Podłożem anatomicz­
nym jest niewydolność lub brak zastawek żylnych.
Przyczyną najcięższych postaci niewydolności żylnej jest przebycie
zakrzepicy żył głębokich — jest to zespół pozakrzepowy. Podłożem
lżejszych postaci może być wrodzona małowartościowość zastawek i ukła­
du żylnego, przeszkody utrudniające przepływ krwi żylnej w obrębie uda,
pachwiny i brzucha, praca w pozycji stojącej i inne przyczyny.
Niewydolność żylna kończyn dolnych jest bardzo rozpowszechnioną
dolegliwością. Zaburzenia spływu krwi z kończyn górnych są rzadkie.
Z espól pozakrzepow y. Po zakrzepicy żył głębokich w ciągu około
roku skrzeplina wypełniająca żyłę ulega organizacji i przebudowie.
Następuje udrożnienie żyły (rekanalizacja), lecz nie dochodzi do od­
budowy zastawek. Żyły po rekanalizacji są sztywnymi rurkami roz­
pieranymi ciśnieniem wysokiego słupa krwi nie przedzielonego zastaw­
kami. Ciśnienie w żyłach goleni i stopy jest wysokie.
Początkowe objawy niewydolności żylnej to uczucie zmęczenia nóg,
później pojawiają się obrzęki i przebarwienia skóry, powstają żylaki
i owrzodzenia skóry.
Leczenie niewydolności żylnej. Leżenie płaskie lub z lekkim unie­
sieniem kończyn dolnych poprawia spływ krwi i przynosi natychmiastową
227
ulgę. Cofają się obrzęki, a po dłuższym czasie wygajają się zmiany
skórne. Dla osób chodzących wskazane jest zakładanie ciasnych pończoch
elastycznych. Obecnie są dostępne pończochy wywierające zróżnicowane
ciśnienie — wzrastające ku stopie. Stosuje się też różne leki. Jeśli
rozwinięte są żylaki, to ich usunięcie przynosi poprawę.
♦ Zapam iętaj
Przewlekła niewydolność żylna
Zespół pozakrzepowy
Rekanalizacja żył, uszkodzenie zastawek
Obrzęk, przebarwienia skóry, żylaki
Wrzód goleni
Leżenie, pończochy elastyczne, opaski elastyczne
Operacja żylaków
ŻYLAKI KOŃCZYN DOLNYCH
Większość chorób żył dotyczy kończyn dolnych, w których rozróżnia
się żyły głębokie: piszczelową, podkolanową, udową i biodrową oraz żyły
powierzchowne: odpiszczelową (saphena magna) i odstrzałkową (saphena
parva) z ich podskórnymi gałęziami. Między układem żył powierzchow­
nych a głębokich biegną żyły przeszywające (perforantes).
Żylaki kończyn dolnych są jednym z najczęstszych schorzeń chirur­
gicznych. Dotyczą 20% populacji, szczególnie kobiet. Najważniejszymi
czynnikami wpływającymi na powstanie żylaków są: występująca rodzin­
nie wrodzona skłonność i przebyte zakrzepice żylne. Ciąża przyspiesza
rozwój żylaków.
Uszkodzenie zastawek żylnych powoduje poszerzenie, wydłużenie
i kręty przebieg żył. W zdrowej żyle ciśnienie hydrostatyczne działające
na ścianę żylną wynosi tyle, ile centymetrów słupa cieczy (krwi) dzieli
jedną żylną zastawkę od drugiej, czyli na ogół nie przekracza 10 cm.
Skurcz mięśni łydki przepycha krew z jednego obszaru międzyzastaw-
koYrego do drugiego — jest to tzw. pompa mięśniowa. Jeśli zastawki nie
spełniają swojej roli to nieprzerwany słup krwi może sięgnąć jednego
metra, co na ścianę żyły wywiera ciśnienie powodujące poszerzenie
i skłębienie żył. Zmieniony układ ciśnień powoduje odwrócenie kierunku
przepływu krwi.
Przed operacją żylaków trzeba wykonać próby czynnościowe służące
do określenia zaburzeń przepływu żylnego.
Próba Trendelenburga. Chory siedzi lub leży, unosi badaną kończynę
dolną pionowo w górę w celu opróżnienia żylaków. Nakłada się opaskę
(miękką rurkę gumową) na górną połowę uda lub ręką uciska się
wyczuwalną tam żyłę. Opuszcza się kończynę, a chory staje. Należy
228
obserwować żyły. Jeśli żyły pozostaną zapadnięte przez 30 s, a wypełnią
się dopiero po zwolnieniu ucisku falą płynącą od góry, to znaczy, że żyły
przeszywające są wydolne, a podwiązanie żyły odpiszczelowej u jej ujścia
do żyły udowej przyniesie wyleczenie żylaków. Jeśli żyły wypełnią się
zaraz po opuszczeniu kończyny, powtarza się próbę z opaską założoną
nad kolanem w celu zbadania wydolności żył tej okolicy, a także poniżej
kolana. Wczesne wypełnienie oznacza niewydolność niżej położonych
żył przeszywających.
Próba Perthesa. W pozycji stojącej przy wypełnionych żyłach nakłada
się opaskę gumową w dalszej 1/3 uda. Następnie zaleca się chodzenie.
Jeśli żylaki opróżnią się lub zmniejszą, to układ żył głębokich jest sprawny,
a zaburzenia dotyczą układu powierzchownego, dla którego opaska
zastąpiła brakującą zastawkę.
Opisane próby starczą do oceny większości pacjentów i ustalenia
wskazań operacyjnych. W szczególnych przypadkach i nawrotach opera­
cyjnych można uzyskać dokładniejsze dane ultrasonografią dopplerowską,
zdwojoną ultrasonografią i wenografią.
Powikłania żylaków
— Powtarzające się zapalenia żył powierzchownych.
— Krwotok z przedziurawienia żylaka. Krwotok bywa obfity. Pionowe
uniesienie kończyny zatrzymuje krwawienie. Lekko uciskający
opatrunek, leżenie i opaska elastyczna na kończynę przynoszą
wyleczenie.
— Zmiany troficzne tkanek goleni i stopy aż do wytworzenia wrzodu
goleni.
Wrzód go len i jest wynikiem martwicy skóry i tkanki podskórnej
w następstwie nadciśnienia żylnego, spadku wysycenia tlenem zastoino-
wej krwi i wynaczynienia krwinek i osocza. Gojenie wrzodu przebiega
bardzo opornie, może trwać wiele miesięcy. Istnieje skłonność do na­
wrotów. Konieczne jest leżenie, oczyszczenie dna owrzodzenia łagodnymi
środkami, aby uzyskać ziarninowanie i naskórkowanie. Na oczyszczoną
ziarninę stosuje się przeszczepy naskórka lub skóry. Operacja żylaków
zapobiega nawrotom.
Leczenie żylaków
Leczenie nieoperacyjne żylaków i ich powikłań wymaga przede
wszystkim poprawy przepływu krwi żylnej. W okresie zaostrzenia można
to osiągnąć przez leżenie z lekko uniesionymi kończynami dolnymi
i noszenie pończoch elastycznych lub bandaży elastycznych. Skuteczność
leków podawanych doustnie jest niepewna.
Pojedyncze żylaki można ze względów kosmetycznych usunąć wstrzy­
kując do nich środki powodujące podrażnienie śródbłonka i zarośnięcie
żyły (obliteracja) wśród objawów lekkiego zapalenia.
Duże rozgałęzione żylaki żyły odpiszczelowej są wskazaniem do
operacji. Polega ona na usunięciu żylaków i podwiązaniu żył prze­
szywających. Zazwyczaj usuwa się całą poszerzoną żyłę odpiszczelową
(ryc. 16.6). Czasem wystarcza podwiązanie żyły odpiszczelowej przy jej
ujściu do żyły udowej oraz usunięcie żył goleni z wielu drobnych nacięć.
229
 16.6. U sunięcie niew ydolnej
żyły odpiszczelow ej. W prow a­
dzenie od dołu zgłębnika. Pod­
w iązanie i odcięcie żyły. W krę­
cenie grubej oliwki. W yciągnię­
cie żyły n a zgłębniku. S trip­
ping. 17
OBJAWY CHIRURGICZNYCH CHOROB
UKŁADU TRAWIENNEGO

Postęp techniki medycznej powoduje, że coraz częściej lekarze opierają

rozpoznanie choroby na wynikach badań biochemicznych i obrazujących,
♦ Zapam iętaj takich jak endoskopia i różne formy badań promieniami i izotopami, a nie na
podstawie starannego analizowania podstawowych dolegliwości i objawów.
Żylaki kończyny dolnej Prowadzi to często do wykonywania niepotrzebnych badań, przysparza
nieuzasadnionych kosztów i opóźnia postawienie właściwego rozpoznania.
Skłonność rodzinna lub następstwo zakrzepicy
Niewydolność zastawek — wzrost ciśnienia żylnego
Próba Trendelenburga i Perthesa Ul Starannie zebrany wywiad wystarcza często do ustalenia rozpoznania.
Zapalenie, przedziurawienie, krwawienie, wrzód goleni
Obliteracja wstrzyknięciami
Podwiązanie, usunięcie, stripping Dokładny wywiad i umiejętne badanie fizykalne brzucha umożliwiają
w większości przypadków rozpoznanie choroby. Jest to szczególnie ważne
w ostrych chorobach brzucha, w których wyleczenie i przeżycie zależą od
natychmiastowego rozpoznania i wykonania operacji w ciągu kilku godzin
od przyjęcia do szpitala.
W większości szpitali nie można liczyć na skomplikowaną aparaturę
diagnostyczną i trzeba często w nocy, bez konsultacji, podejmować ważne
dla życia chorego decyzje na podstawie wywiadu, oglądania i dotykania.
Sukcesem i spełnieniem posłannictwa lekarza jest możliwość wykorzys­
tania zdobytej wiedzy, aby w prosty i niekosztowny sposób własnymi
umiejętnościami uratować życie człowieka, zagrożonego nagłą chorobą.

BÓL BRZUCHA
Ból brzucha jest najczęstszym przejawem choroby jamy brzusznej.
Większość pacjentów zgłasza się do lekarza z powodu bólu. Jest on
sygnałem alarmującym, ostrzegającym chorego, a także lekarza o istnieniu
231
pewnych nieprawidłowości. W tym znaczeniu ból jest czynnikiem pozy­ Zadając choremu kolejne pytania, trzeba ustalić:
tywnym, jest czerwonym światłem na tablicy rozdzielczej informującym — umiejscowienie bólu,
0 konieczności szukania pomocy i potrzebie wykonania naprawy. Ból — czynniki wywołujące ból,
powoduje wstrzymanie lub spowolnienie ruchów chorego, co zazwyczaj — czynniki łagodzące ból,
wpływa korzystnie na przebieg choroby. Zdarzają się też bóle nieproduk­ — określenie występowania i trwania bólu w czasie,
tywne, nie przynoszące choremu „korzyści", jedynie cierpienie. Tak — kierunek promieniowania bólu,
bywa w różnych stadiach choroby nowotworowej. — charakter bólu, np. piekący lub gniotący (cecha bardzo subie­
Mechanizm powstawania bólów brzucha nie jest dostatecznie wyjaś­ ktywna) .
niony. Z obserwacji dokonanych w czasie operacji w znieczuleniu miejs­ Umiejscowienie bólu ustała się pytając chorego o miejsce odczuwania
cowym wiadomo, że przecinanie i szycie jelit nie powoduje bólu, natomiast bólu i prosząc go o wskazanie tego miejsca palcem. W czasie badania
bolesne jest pociąganie jelita i żołądka, a szczególnie pociąganie krezki przedmiotowego jeszcze raz należy wypytać o miejsce bólu oraz dotykiem
jelitowej. Oczywiście bolesne jest przecinanie powłoki brzucha. poszukać punktów bolesnych. W celu porozumiewania się i dokumentacji
Bardzo silne bóle występują przy zatkaniu światła jelita lub przewodu, wyniku badania należy posługiwać się przedstawionym na rysunku
np. w zaczopowaniu kamieniem przewodu żółciowego lub moczowodu podziałem powierzchni brzucha na okolice (ryc. 17.1).
1w niedrożności jelit. Nie wiadomo jednak, czy ból w tych zaburzeniach
jest spowodowany skurczem błony mięśniowej przed przeszkodą lub na
przeszkodzie, czy też jest wynikiem wzrostu ciśnienia i rozciągania ściany
przewodu powyżej przeszkody. Zamknięcie dróg żółciowych przez nowo­
twór nie powoduje bólu, mimo że dochodzi wtedy do znacznego wzrostu
ciśnienia i wielokrotnego poszerzenia pęcherzyka i przewodów żółcio­
wych. Ból we wrzodzie żołądka prawdopodobnie jest związany ze skur­
czem błony mięśniowej żołądka w odcinku położonym naprzeciw wrzodu.
Badając chorego z bólami brzucha, należy przede wszystkim rozpoznać
lub wykluczyć ostrą chorobę jamy brzusznej wymagającą natychmias­
towego skierowania chorego do szpitala.
Trzeba rozróżnić ból (dolor, pain) od bolesności (tenderness).
Ból jest odczuciem subiektywnym, które chory odczuwa i o którym
powiadamia lekarza.
Bolesność jest reakcją na działanie z zewnątrz, np. na ucisk, pociąga­
nie lub wstrząsanie. Praktycznie nie można zmierzyć nasilenia bólu.
W ocenie wielkości bólu trzeba więc polegać na określeniach chorego,
które lekarz odpowiednio powinien interpretować. Łatwiej ocenić wielkość
bolesności, ponieważ chory reaguje odruchowo na wywołaną bolesność.
Może to być skurcz mięśni mimicznych twarzy, może być okrzyk. Podczas
badania brzucha najbardziej typową reakcją świadczącą o bolesności jest
napięcie mięśni powłok brzucha, zwane obroną mięśniową. W czasie
badania bolesnej kończyny chory odruchowo cofa kończynę. Jest to
wskaźnik nasilenia bolesności.

Trzeba odróżnić ból od bolesności.
Do najsilniejszych bólów w patologii jamy brzusznej zalicza się ból
spowodowany przedziurawieniem wrzodu żołądka i dwunastnicy, zatorem
tętnicy krezkowej i uwięźnięciem kamienia w moczowodzie. Również
bardzo nasilone są bóle spowodowane naciekaniem lub przerzutami
nowotworu do okolicy pozaotrzewnowej, głównie kręgosłupa.
232
17.1. O kreślenia używ ane do oznaczenia um iejscow ienia n a pow ierzchni brzu ­
cha.
Następnie należy pytać chorego o czynniki wywołujące lub wzmaga­
jące ból. Może to być m.in. jedzenie — wtedy należy pytać, jakie potrawy.
Okazać się może, że ból wywołuje każda potrawa lub tylko niektóre.
Trzeba bardzo krytycznie ocenić te wypowiedzi. Można bowiem spotkać
233
się z wieloma uprzedzeniam i pacjenta, który na podstawie zasłyszanych BÓL W NADBRZUSZU
opinii lub własnych fałszywych spostrzeżeń uważa, że wybrane potrawy
wyzwalają ból. Pacjent nie może tych błędnych opinii skorygować, bo Bóle umiejscowione w górnej części brzucha są wywołane zazwyczaj
tych potraw po prostu nie jada. We wrzodzie dwunastnicy bóle nasilają chorobami żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego, dróg żółcio­
się, gdy chory jest głodny. wych, wątroby, trzustki lub nerki. W każdej z tych chorób ból ma
Czynnikiem wywołującym ból może być też oddanie stolca lub charakterystyczne cechy pozwalające rozróżnić punkt wyjścia.
pewne ruchy, jak pochylanie się, stanie, a naw et leżenie. U wielu Ból typow y dla kam icy żółciow ej i kam icy nerkowej. Występuje jako
chorych bóle nasilają się po serii szybkich ruchów, np. przy sprzątaniu gwałtowna kolka, czyli niespodziewanie pojawiający się bardzo silny ból.
mieszkania. Dla niektórych osób czynnikiem wywołującym ból jest Mówi się wtedy o kolce żółciowej lub nerkowej.
praca zawodowa. M ożna wówczas analizować, czy istotną przyczyną Kolki oznaczają okresowe zaczopowanie kamieniem przewodów żół­
jest brak jedzenia przez wiele godzin, czyli głód, czy też zespół ruchów ciowych lub nerkowych. Odróżnienie kolki żółciowej od nerkowej prawo­
i wysiłku. stronnej może sprawić trudności. Jeśli lekarz pogotowia wezwany do
C zynnikiem łagodzącym ból może być posiłek lub przeciwnie _ chorego z gwałtownym bólem zobaczy, że pacjent nieruchomo siedzi lub
wstrzymanie się od jedzenia. W pewnych stanach ulgę przynosi ciepło leży skulony w łóżku, to jest to kolka żółciowa. Natomiast jeśli cierpiący
(ciepły termofor, ciepła kąpiel), leżenie lub przechadzka. Dążenie do chory chodzi niespokojnie po pokoju, to jest to kolka nerkowa. Ta
rozpoznania choroby przez poszukiwanie czynników przynoszących po­ odmienność zachowania wynika z tego, że w napadzie kolki żółciowej
prawę (pomagających) nazywa się wnioskowaniem exiuvantibus. Klasycz­ każde poruszenie wzmaga ból, a w kolce nerkowej — ruch nie ma wpływu
nym przykładem takiego toku rozumowania jest rozpoznanie nadkwaś- na ból. Kolka nerkowa, a może również niewielkie podwyższenie stężenia
ności soku żołądkowego i wrzodu dwunastnicy, jeśli bóle mijają po mocznika, wpływa też w trudny do określenia sposób na psychikę.
spożyciu pokarmu lub po lekach wiążących i zobojętniających wolny Bezbolesność poruszania się istnieje tylko w nie powikłanej kolce ner­
kwas żołądkowy. kowej, a jeśli dołączy się okołonerkowy odczyn zapalny, chory traci
Ból trzeba określić w czasie, tzn. kiedy się pojawia i jak długo trwa. swobodę ruchów. Pewniejszym sposobem rozróżnienia tych postaci jest
Czy istnieje rytm dobowy lub roczny występowania bólu? promieniowanie bólu. W kolce żółciowej chorzy mówią, że ból zaczynający
Bóle stałe, czyli ciągłe, są najbardziej charakterystyczne dla zmian się w prawym podżebrzu promieniuje w górę i do tyłu. Najczęściej chorzy
nowotworowych naciekających. Świadczą one zwykle o nieoperacyjno- określają, że ból promieniuje pod prawą łopatkę. W kolce pochodzenia
ści. Ze stałymi bólami można spotkać się także w przypadkach daleko nerkowego ból promieniuje do pachwiny i jąder, a czasami łączy się
zaawansowanego, przewlekłego zapalenia trzustki oraz wrzodu żołądka z parciem na mocz. W kolce żółciowej stwierdza się bolesność uciskową
lub dwunastnicy, drążącego do trzustki. W wymienionych przypadkach w prawym nadbrzuszu lub trochę niżej w śródbrzuszu, a w prawostronnej
cechą charakterystyczną bólów jest ich znaczne nasilenie, wymagające kolce nerkowej okolica lędźwiowa jest bolesna na wstrząsanie — objaw
nierzadko podawania narkotyków, oraz promieniowanie bólu do pleców. Goldflama.
Bóle okresowe są typowe dla choroby wrzodowej żołądka i dwu­ Napad kolki żółciowej i nerkowej trwa zawsze kilka godzin lub dłużej.
nastnicy, przy czym występuje tu okresowość dobowa i sezonowa. Jeśli chory podaje, że ból trwał kilka minut, to nie był to ból spowodowany
We wrzodzie żołądka ból pojawia się wcześnie po jedzeniu, a we
wrzodzie dwunastnicy w porach, w których żołądek pozbawiony po­
karmu wykazuje najwyższą kwaśność (bóle nocne, głodowe). Ból we Tabela 17.1. Różnice dolegliw ości i objawów w kolce żółciowej i nerkowej
wrzodzie dwunastnicy ustępuje po posiłku. Dla choroby wrzodowej
dwunastnicy typowe jest pojawienie się dolegliwości wiosną i jesienią. Objaw Kolka żółciowa Kolka nerkowa
We< wrzodzie żołądka dolegliwości w mniejszym stopniu zależą od
pory roku. Ból bardzo mocny bardzo m ocny
Bóle napadowe, o charakterze tzw. kolki, pojawiają się nagle, M dłości zaw sze często
są bardzo silne i ustępują zwykle po paru godzinach. Najbardziej Wymioty często czasam i
typowe bóle napadowe występują w kamicy żółciowej, nerkowej i trzu­ Pozycja chorego leży skulony porusza się, chodzi
Psychika chorego cierpiący, łagodny agresyw ny
stkowej. Prom ieniow anie
Niekiedy bóle brzucha odczuwane są również w odległych okolicach pod łopatkę do pachw iny i jądra
bólu
ciała. Przykładem może być ból w okolicy prawej łopatki, towarzyszący Bolesność pod praw ym łukiem n a w strząsanie
napadowi (kolce) kamicy żółciowej. Mówi się wówczas o prom ienio­ żebrowym okolicy lędźwiowej
waniu bólu. i w śródbrzuszu

234 235
 amieniem żółciowym lub nerkowym, lecz inną przyczyną. W dzisiejszych
kładach społecznych, jeśli chory w kolce żółciowej nie wezwał pogoto-
da, to można wątpić, czy była to prawdziwa kolka.
Ból spow odow any wrzodem żołądka lub dwunastnicy. Jak odróżnić
ól spowodowany wrzodem żołądka lub dwunastnicy od bólu wywołanego
amieniem żółciowym? Podstawowa różnica to nasilenie bólu. Nie można
mierzyć wielkości bólu, ale można określić nasilenie na podstawie
achowania chorego. Ból w kamicy żółciowej jest tak silny, że uniemoż-
wia wykonywanie jakiejkolwiek czynności — wzywa się karetkę pogo-
Dwia.
Ból wrzodowy jest przykry ze względu na uciążliwą długotrwałość,
"hory jednak może wykonywać pracę zawodową odczuwając ból. W ka-
nicy żółciowej kolki występują w różnych odległych w czasie okresach,
»61 wrzodowy jest bólem prawie codziennym, pojawiającym się o stałych
»orach dnia. We wrzodzie dwunastnicy jedzenie łagodzi lub znosi ból.
V chorobach dróg żółciowych bóle łączą się ze wstrętem do jedzenia,
; mdłościami i wymiotami.
Powikłaniem choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy może
)yć przebicie wrzodu. Wtedy ból jest nagły i bardzo silny. Najczęściej
lżywane jest określenie — ból jak nagłe ukłucie nożem w brzuch.
3óźniej pozostaje stały silny ból i bardzo żywa bolesność z obroną
nięśniową. Tak jak we wszystkich chorobach nie ma pełnej regu-
arności objawów. Zdarzają się przypadki przebicia wrzodu ze sto­
sunkowo łagodnymi dolegliwościami i objawami, co utrudnia rozpo­
znanie i prowadzi niekiedy do opóźnienia leczenia z ciężkimi n a­
stępstwami.
konieczne jest ciągłe podawanie silnie działających leków przeciwbólo­
wych i narkotyków. Stałe, wyczerpujące bóle, bezsenność i brak poprawy
w leczeniu mogą być przyczyną samobójstw.
BÓL ŚRÓDBRZUSZA
W śródbrzuszu umiejscawiają się bóle wywołane chorobami jelita
cienkiego i okrężnicy, bóle z przestrzeni zaotrzewnowej, naczyń krez­
kowych i aorty oraz nerek i moczowodów.
M echaniczna niedrożność jelit. W chorobie tej występują bardzo
charakterystyczne bóle. W niedrożności z zatkania jelita bóle kolkowe
nasilają się w dość regularnych odstępach czasu, na wzór bólów porodo­
wych. Pojawieniu się bólów towarzyszy wzmożona perystaltyka, co objawia
się rozdęciem i stawianiem się jelit oraz wystąpieniem wysokich i metalicz­
nych szmerów jelitowych. W niedrożności z zadzierzgnięcia bóle są bardzo
silne, a charakter falowy mają tylko w krótkim wczesnym okresie.
W niedrożności jelit bóle mają charakter falowy.
Bóle wynikające z uchyłkowatości o krężn icy— występują szczegól­
nie często u osób starszych. Są one dość silne, typu kolki, podobne do

Nie zawsze należy oczekiwać pełnego, charakterystycznego zespołu

objawów.

Najczęstszym powikłaniem wrzodu żołądka lub dwunastnicy jest \

y'/ Wątroba
Drogi
Rozwór
przełykowy
Żołądek
K
Przepona \ /
1
krwotok do światła przewodu pokarmowego. Krwotok przebiega bez- \ żółciowe Dwunastnica y
bólowo, a nawet istniejące uprzednio bóle wrzodowe ustają, ponieważ \Dwunastnica Trzustka Trzustka /
wpływająca do żołądka krew zobojętnia kwaśny sok żołądkowy. \ Pęcherzyk Jelito cienkie J
Bóle w ostrym zapaleniu trzustki. Początkowo mają charakter napa­ \ żółciowy |
j Nerka u Nerka 1
dowy, a następnie są stałe i bardzo mocne. Umiejscawiają się głównie j Jelito Jelito \
w środkowym nadbrzuszu, często promieniują do pleców i okolicy lędź­ i okrężnica
\
wiowej. Nieprawdziwe jest twierdzenie, że bóle trzustki występują po / Wyrostek Okrężnica Okrężnica \
lewej stronie. Sam charakter bólu trzustkowego nie jest dość specyficzny, / robaczkowy esowata \
aby starczył do ustalenia rozpoznania. Właściwą diagnozę uzyskuje się / Jajnik
/\J a jo w ó d Macica
Jajnik
Jajowód
Jl
\
po badaniu brzucha i po badaniach laboratoryjnych. Pęcherz
Niekiedy jedynym objawem klinicznym raka trzustki i przewlekłego 17.2. M iejsca odczuw ania bólu
zapalenia trzustki są bóle. Umiejscawiają się w nadbrzuszu i promieniują
do pleców. Bóle są stałe, tępe, na ogół niezależne od posiłków. Nasilają
się podczas leżenia, a pozycja siedząca lub kolanowo-łokciowa przynosi
ulgę chorym. Bóle stopniowo nasilają się i stają się tak przykre, że
1 i bolesności w chorobach jam y
brzusznej. Zasięg bólu i boles­
ności jest często szeroki i n ie ­
stały.
236 237
bólów w niedrożności jelit. Umiejscawiają się najczęściej w rzucie okręż-
nicy esowatej, a więc w lewym śródbrzuszu.
Bóle w kolce nerkow ej omówiono powyżej, różnicując ją z kolką
żółciową.
Jeśli występuje gorączka, bóle śródbrzusza mogą budzić podejrzenie
odmieniczkowego zapalenia nerek. Zmiany w moczu i objaw Goldflama
(bolesność okolicy lędźwiowej na wstrząsanie) potwierdzają rozpoznanie.
Bóle będące przejaw em chorób aorty i naczyń krezkow ych omówiono
w rozdziale 16 — „Chirurgiczne choroby naczyń".
BÓL PODBRZUSZA
Ból podbrzusza może być spowodowany zapaleniem wyrostka robacz­
kowego, kamicą moczowodu, zmianami w pęcherzu moczowym oraz
chorobami jajników i jajowodów.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą i dlatego
najważniejszą z tych chorób. Początkowo niewielki, czasami kolkowy ból
chory odczuwa w całym brzuchu, głównie jednak w nadbrzuszu. Po paru
godzinach ból przemieszcza się w okolicę prawego podbrzusza i staje się
coraz bardziej dokuczliwy. Nasila się w czasie kaszlu oraz w czasie
wykonywania ruchów. Chory unika więc ruchów, a w pozycji leżącej
przykurcza często kończyny dolne.
W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego największą bolesność
stwierdza się w punkcie Mc Burneya. Punkt ten znajduje się w połowie
odcinka łączącego kolec górny przedni kości biodrowej z pępkiem (ryc.
23.4).
Kamica nerkow a i moczowodowa. Przez okolicę dołu biodrowego
w rzucie wyrostka przebiega moczowód. Gdy kamień utknie w prawym
moczowodzie, ból umiejscawia się nad talerzem kości biodrowej, gdzie
również stwierdza się bolesność uciskową. Przy prawostronnym umiejs­
cowieniu kamienia obraz kliniczny może być bardzo podobny do ostrego
zapalenia wyrostka robaczkowego. Objawami odróżniającymi są promie­
niowanie do moszny i parcie na mocz. Niejednokrotnie w czasie ataku
kolki dochodzi do wydalenia drobnego kamienia wraz moczem. Bóle
wówczas ustępują. Dla dużych kamieni nerkowych lub kamieni od­
lewowych typowe są bóle tępe, jednak nie tak gwałtowne i nasilone, jak
w przypadku drobnych kamieni przesuwających się wzdłuż moczowodu.
Ból w podbrzuszu i wiele dolegliwości w obrębie brzucha może być
spowodowanych przepełnieniem pęcherza moczowego, gdy z różnych
przyczyn chory nie może oddać moczu.
Choroby przydatków . Gdy kobieta skarży się na ból w podbrzuszu,
trzeba brać pod uwagę choroby jajnika i jajowodu. Jeśli ból jest silny
i nagły, a jednocześnie są objawy wstrząsu hipowolemicznego, trzeba
myśleć o krwotoku z pęknięcia ciąży pozamacicznej.
238
OBRONA MIĘŚNIOWA
Obroną mięśniową nazywa się napinanie mięśni brzucha w od­
powiedzi na ucisk powłoki brzucha przez badającego lekarza. Napina­
nie to jest bardzo szybkie i odruchowe, czyli niezależne od woli chore­
go. Obrona mięśniowa jest obiektywnym wykładnikiem bolesności, ma
ona większe znaczenie niż słowa chorego, który mówi, czy ucisk jest
bolesny.
Obronę mięśniową trzeba odróżnić od świadomego czy nerwowego
napinania powłok. Często, gdy zaczyna się badanie palpacyjne brzucha,
można stwierdzić, że mięśnie powłok są napięte. Wtedy przez uspokaja­
jącą rozmowę i powolne przyzwyczajanie chorego do dotyku ręki lekarza
można doprowadzić do zwiotczenia mięśni brzucha. Natomiast gdy
występuje zjawisko prawdziwej obrony mięśniowej, żadne zabiegi nie
zdołają jej wyłączyć.
Obrona mięśniowa jest podstawowym objawem procesów zapalnych
w otrzewnej, począwszy od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego do
rozlanego zapalenia otrzewnej.
Obrona mięśniowa świadczy o ostrym procesie zapalnym w otrzewnej.
Można wyróżnić trzy stopnie nasilenia obrony mięśniowej:
I. Stopień lż e jsz y — gdy przy bardzo powolnym wpuklaniu ręki
w powłoki brzuszne nie występuje skurcz mięśni, a dopiero trochę
energiczniejsze uciśnięcie ten skurcz wywołuje. Taką obronę można
stwierdzić w początkowym okresie ostrego zapalenia wyrostka
robaczkowego.
II. Stopień cięższy — gdy już lekki dotyk lub powolne wpuklenie
powłok wywołuje napięcie mięśni.
III. Stopień najcięższy — gdy napięcie powłok jest stałe już od pierw­
szego kontaktu ręki ze skórą. Mówi się wtedy, że brzuch jest „des­
kowaty" (rigid boardlike abdomen).
Ten ostatni objaw jest charakterystyczny dla rozlanego zapalenia
otrzewnej, np. po przebiciu wrzodu żołądka. Każdy stopień nasilenia
obrony mięśniowej oznacza poważną chorobę.
WYMIOTY
Wymioty (vomitus, emesis) oznaczają nagłe, czynne wyrzucenie treści
żołądkowej wstecznie przez przełyk do jamy ustnej. Zazwyczaj wymioty
są poprzedzone nudnościami.
239
 Wymioty mogą być wyzwolone przez zaburzenia neurologiczne, psy­
chiczne, metaboliczne, zatrucia i organiczne choroby przewodu pokar­
mowego. Ta ostatnia grupa wymaga często leczenia chirurgicznego.
W ym ioty zw iązane z e zm ianam i organicznymi. Pojawiają się przede
wszystkim w takich chorobach układu pokarmowego, jak: zapalenie
wyrostka robaczkowego, kolka żółciowa, ostre zapalenie trzustki, zapale­
nie otrzewnej. Szczególnie uporczywe wymioty występują w zwężeniu
odźwiernika lub dwunastnicy i w niedrożności jelit.
Wymioty towarzyszące kolce żółciowej lub nerkowej nie są obfite,
a treść jest wodnista i pienista. W zwężeniu odźwiernika wymioty
zawierają niestrawione resztki pokarmów i są bardzo obfite (chory wy­
miotuje pełną miednicę). W tej chorobie po opróżnieniu żołądka przez
wymioty, chory odczuwa ulgę. W niedrożności jelit poziom bakterii
i fermentacji kałowej przesuwa się w górę, a wymioty nabierają wtedy
kolom i woni kałowej. Kiedyś, kiedy choroba ta nie była uleczalna,
wymioty kałowe nazywano „miserere", co oznaczało, że kres życia jest
bliski.
Obfite i dłużej trwające wymioty powodują utratę wody, elektrolitów
i białka. Prowadzi to do ciężkich zaburzeń.
Krwawe w ym ioty (haematemesis). Są objawem krwawienia z górnego
odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, początkowy odcinek
dwunastnicy). Część krwi, która nie została zwymiotowana, przechodzi
do dalszych odcinków przewodu pokarmowego i jest przyczyną czarnych,
tzw. smolistych stolców (m elaena). Krew w żołądku ulega strawieniu
i wymiociny są podobne do fusów kawy (wymioty fusowate). Jeśli krwotok
jest bardzo obfity, chory wymiotuje świeżą, stosunkowo jasną krwią.
ZWRACANIE
Zwracanie (refluxus, regurgitatio) polega na biernym i raczej powolnym
spływaniu do ust treści żołądkowej lub przełykowej. Zwracanie nie bywa
poprzedzone nudnościami i nie jest połączone z gwałtownymi odmchami
wymiotnymi. Następuje wtedy, gdy chory leży z głową ułożoną nisko.
Zwracanie treści żołądkowej. Zdarza się wówczas, gdy brak jest
zamknięcia wpustu żołądka. Może wystąpić na skutek przepukliny
wślizgowej rozwom przełykowego, zabiegu chirurgicznego, utraty uner­
wienia wpustu, zaburzeń neurologicznych lub utraty przytomności.
Zwracanie zawartości przełyku. Występuje wtedy, gdy z jakiegoś
powodu przełyk jest niedrożny i połknięta ślina lub pokarm zatrzymują
się nad przeszkodą w przełyku, a po przybraniu pozycji leżącej spływają
wstecz do ust.
Zwracanie może być przyczyną aspiracji treści żołądkowej do płuc
i ciężkiego zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u osób; o upo­
śledzonej świadomości.
240
ZABURZENIA POŁYKANIA
Przyczyny zaburzeń połykania (dysphagia) mogą być organiczne lub
czynnościowo-neurologiczne. Połykanie jest złożonym procesem wyma­
gającym współpracy wielu mięśni i osłonięcia nagłośnią przejścia do
tchawicy. Nieprawidłowości czynności nerwowo-mięśniowych powodują
krztuszenie się w skutek wpadania drobnych ilości płynów do tchawicy.
Organiczne przeszkody w przełyku powodują wstrzymanie przecho­
dzenia treści pokarmowej i wypełnienie przełyku. Jeżeli proces trwa
długo, a przeszkoda jest umiejscowiona nisko, następuje poszerzenie
przełyku. Niemożność połykania u starszych osób jest najczęściej spowo­
dowana rakiem przełyku. Całkowite zamknięcie przełyku sprawia, że
chory nie może przełknąć własnej śliny, więc stale ją spluwa do trzy­
manego naczynia.
WZDĘCIE BRZUCHA
Powiększenie obwodu brzucha może być spowodowane dużym guzem,
otyłością, wodobrzuszem lub wzdęciem jelit.
Z chirurgicznego punktu widzenia najważniejsze jest wzdęcie jelit
(meteorismuś), ponieważ często wymaga leczenia operacyjnego, a w wielu
przypadkach konieczna jest nagła operacja ratująca życie.
Wzdęcie oznacza przepełnienie jelit gazami, co może być skutkiem
nadmiernego wytwarzania gazów i upośledzenia ich wchłaniania lub
oddawania. Rzeczywiście ciężkie i groźne w skutkach jest jednak tylko
wzdęcie spowodowane niemożnością oddania gazów. Przyczyną może
być porażenie perystaltyki przez proces zapalny (zapalenie otrzewnej)
lub przeszkoda mechaniczna zamykająca jelito — najczęściej rak jelita,
bliznowate zrosty jelitowe lub uwięźnięta przepuklina.
Wzdęcie brzucha wywołuje takie objawy, jak: uczucie ucisku, pełności
i rozpierania, bębenkowy odgłos opukowy, a niekiedy zadyszkę i bicie
serca.
WODOBRZUSZE
Wodobrzuszem (ascites) określa się obecność w jamie otrzewnej
wolnego płynu. Jest to płyn przesiękowy o stężeniu do 2,5% białka lub
płyn wysiękowy zawierający powyżej 2,5% białka, co jest odczynem na
proces chorobowy toczący się w otrzewnej. Ilość płynu może być różna.
1 6 — C h iru rg ia ... 241
N ie k ie d y d o c h o d z i d o o g ro m n e g o p o w ię k s z e n ia b rz u c h a i z g ro m a d z e n ia
d o 10 1 p ły n u .
Najczęstsze przyczyny wodobrzusza to nadciśnienie w układzie żyły
wrotnej (portal hyperten sion ) i nowotworowe zapalenie otrzewnej (car­
cinosis peritonei, dissem in ated carcinom atosis). Wodobrzusze może też
występować w zastoinowej niewydolności krążenia, nerczycy i wielu
innych chorobach.
Nawet doświadczonym lekarzom zdarza się pomylić wzdęcie brzucha
gazami z wodobrzuszem, jeśli badanie nie było wykonane dość
starannie.
Obecność znacznego wodobrzusza jest przeciwwskazaniem do lecze­
nia chirurgicznego choroby zasadniczej (carcinosis ), z wyjątkiem szcze­
gólnych sytuacji. Nakłucie diagnostyczne w celu pobrania 50-100 ml
płynu do badania jest uzasadnione w większości przypadków. Podawanie
leków moczopędnych (furosemid) pozwala zmniejszyć lub powstrzymać
narastanie wodobrzusza.
Nakłucie brzucha (paracen th esis ) w celu całkowitego opróżnienia
jamy otrzewnej z dużej ilości płynu jest skutecznym działaniem, lecz jest
zagrożone powikłaniami, dlatego nie powinno być nigdy wykonywane
ambulatoryjnie.
Objawy i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego występują
nie tylko w chorobach narządu układu trawiennego, lecz także mogą być
przejawem innych odległych zaburzeń organicznych lub czynnościowych.
Utratę apetytu, mdłości i wymioty obserwuje się w chorobach psychicz­
nych i neurologicznych, w zastoinowej niewydolności krążenia i w mocz­
nicy. Wymioty często towarzyszą zawałowi serca. Biegunka lub zaparcie
mogą być skutkiem zmian hormonalnych albo odchyleń elektrolitowych.
Ogólnie znanym przykładem zaburzeń żołądkowo-jelitowych pochodzenia
błędnikowego jest choroba morska. U niemowląt prawie wszystkie zaka­
żenia charakteryzują się biegunką.
18_________
ENDOSKOPIA UKŁADU TRAWIENNEGO
ENDOSKOPIA DIAGNOSTYCZNA
Współczesne endoskopy zwane są fiberoskopami. Obraz przekazywany
jest przez równolegle ułożone włókna szklane. Tak samo przez światłowód
przesyłane jest światło z nie związanego z endoskopem źródła światła.
Fiberoskopy mają dużą giętkość — możliwe jest odginanie końcówki na
wszystkie strony o 180° i oglądanie w ten sposób szerokiego pola. Możliwe
jest także pobieranie wycinków, aspiracja wydzieliny i spłukiwanie. Są
wzierniki z optyką boczną i optyką skierowaną w osi instrumentu.
W zależności od narządu, do którego badania fiberoskop jest prze­
znaczony, używa się nazw: ezofagoskop, gastroskop, duodenoskop, jeju-
noskop, kolonoskop, sigmoidoskop i rektoskop. Górny odcinek przewodu
pokarmowego obejmujący przełyk, żołądek i dwunastnicę bada się jednym
typem endoskopu, który wtedy przybiera nazwę panendoskopu.
Wideoendoskopy są dalszym technicznym udoskonaleniem, rzutują
obraz na ekran monitora, co stwarza możliwość oglądania obrazu i oma­
wiania przez grupę osób, a także nagrania przebiegu badania na taśmę
wideo.
Endoskopia jest najczulszą metodą wykrywania procesów chorobo­
wych toczących się na błonach śluzowych, takich jak nowotwory, zapale­
nia, polipy i owrzodzenia przełyku, żołądka, dwunastnicy i jelita. Służy
także do monitorowania postępu leczenia. Zbadanie głębszych warstw
tkanek przewodu pokarmowego i przyległych narządów umożliwia ultra-
sonografia endoskopowa. Za jej pomocą można określić głębokość
nacieku nowotworowego.
Do badania jelita grubego służy rektoskop sięgający do 30 cm w głąb
jelita, rektosigmoidoskop długości 40-70 cm oraz kolonoskop długości
130-200 cm umożliwiający obejrzenie wnętrza całego jelita grubego.
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) dostar­
cza cennych informacji o przewodach żółciowych i trzustkowych. Polega
243
na wprowadzeniu do dwunastnicy duodenoskopu z boczną optyką i prze­
prowadzeniu cewnika przez brodawkę większą dwunastnicy. Przez cew­
nik podaje się środek cieniujący, którego rozchodzenie się w drogach
żółciowych i trzustkowych śledzi się na ekranie monitora rentgeno­
wskiego. M ożna też wykonać zdjęcia rentgenowskie (ryc. 18.1).
ENDOSKOPIA ZABIEGOWA
Nowoczesne fiberoskopy umożliwiają wprowadzenie przez endoskop
narzędzi w celu wykonania zabiegów leczniczych. Endoskopia zabiegowa
jest dziedziną rozwijającą się nadzwyczaj szybko, nowe pomysły po­
szerzają jej zakres o nowe zabiegi i udoskonalają istniejące. W niektórych
przypadkach zabiegi endoskopowe stanowią metodę z wyboru, której nie
można zastąpić innym postępowaniem leczniczym.

18.1. W steczna endosko­

pow a cholangiopankrea-
to grafia (ECPW lub
ERCP). W idoczny w ypeł­
niony środkiem cieniują­
cym przew ód żółciowy
w spólny, a w nim kam ie­
n ie jako ubytki cienia
(strzałki). W idoczne też
krótkie odcinki przew o­
dów w ątrobow ych. Przez
p rzełyk do dw unastnicy
sięga cień duodenofibero-
skopu. Środek cieniujący
w jelicie cienkim . S tan po
cholecystektom ii.

Choledochoskop jest endoskopem pozwalającym w czasie operacji

wziernikować przewód żółciowy wspólny.
Endoskopia diagnostyczna jest zabiegiem bezpiecznym, nie połączo­
nym z ryzykiem. Jest przeciwwskazana w świeżym zawale serca, u cho­
rych po wszczepieniu sztucznych zastawek sercowych i u chorujących na
padaczkę. Endoskopia jest kosztowna i nieprzyjemna dla pacjenta, więc
nie należy jej wykonywać, jeśli można przewidzieć, że badanie nie będzie
prowadziło do wniosków terapeutycznych.
Fiberoskopy są stosowane także do badania w różnych innych działach
medycyny i wtedy noszą nazwę arłroskopu, torakoskopu, cystoskopu
lub nefroskopu.
W wielu innych przypadkach istnieje wybór — można dany cel
osiągnąć zabiegiem endoskopowym, można też przez laparotomię. Każda
z metod ma pewne zalety i pewne niedogodności. Wybór zależy od
towarzyszących okoliczności.
Endoskopia zabiegowa może być ściśle powiązana z endoskopią
diagnostyczną — endoskopista stwierdzający zmianę chorobową powinien
zaraz dążyć do jej naprawienia.

244 245
TAMOWANIE KRWAWIEŃ
Endoskopowo można powstrzymać krwawienia punktowe, w miejscach
dostępnych dla endoskopu. Natomiast nie poddają się leczeniu endo­
skopowemu duże powierzchnie krwawienia w krwotocznym zapaleniu
błony śluzowej oraz krwawienia z naczyniaków. Także znaczna inten­
sywność krwawienia może uniemożliwić zabieg endoskopowy.
Jednym ze sposobów tamowania krwawienia jest koagulacja, którą
można uzyskać przy użyciu diatermii monopolarnej lub bipolarnej (elek-
trokoagulacja), za pomocą elektrody cieplnej (termokoagulacja) l,ub za
pomocą lasera (fotokoagulacja). Elektroda teflonowa lub argonowa
zapobiega sklejaniu się elektrody ze skoagulowaną tkanką.
M etoda iniekcyjna jest prosta i tania, a jednocześnie bardzo skuteczna
w powstrzymywaniu krwawienia. Polega na wstrzyknięciu w okolicę lub
do krwawiącego naczynia leku hemostatycznego. Są dwie grupy takich
leków: zwężające naczynia typu adrenaliny oraz środki wywołujące
odczyn zapalny i zakrzepicę, a później zwłóknienie naczynia. Ostrzyki-
wanie stosuje się w leczeniu ostrych krwawień z wrzodu żołądka i dwu­
nastnicy oraz z żylaków przełyku. W przełyku stosuje się ostrzykiwanie
także po ustaniu krwawienia dla obliteracji żylaków grożących nawrotem
krwotoku.
Innym sposobem powstrzymywania krwawienia jest zakładanie p o d ­
w iązek na żylaki przełyku drogą endoskopową. Służy do tego endoskop
z cylindrem, na który naciągnięta jest elastyczna podwiązka. Krwawiący
żylak zasysa się do cylindra, a następnie zsuwa się na niego podwiązkę.
POLIPEKTOMIA
Usuwanie polipów z wszystkich odcinków przewodu pokarmowego
jest jednym z podstawowych zadań endoskopii zabiegowej. Nie można
endoskopowo usunąć polipów mnogich pokrywających większe powierz­
chnie oraz polipów ogromnych zajmujących połowę obwodu jelita. Naj­
częściej polipy usuwa się pętlą diatermiczną. Przed zabiegiem jelito musi
być starannie oczyszczone. Usunięty polip bada się histopatologicznie.
POSZERZANIE ZWĘŻEŃ
Różnego rodzaju zwężenia przewodu pokarmowego, takie jak zwęże­
nie odźwiernika, zwężenia dokonanych operacyjnie zespoleń jelitowych,
zwężenia okrężnicy i odbytnicy mogą być poszerzane endoskopowo.
Większość tych zwężeń wymaga operacyjnego rozwiązania, niektóre
jednak mogą ulec poszerzeniu na drodze endoskopowej. Najczęściej
stosuje się rozdmuchiwane balony, w zwężeniach błoniastych możliwe
jest nacięcie nożem endoskopowym z elektrokoagulacją.
Szczególne miejsce zajmuje poszerzanie zwężeń przełyku. ^Mogą to
być zwężenia po oparzeniach chemicznych lub w chorobie refluksowej,
246
achalazja przełyku lub zwężenia pooperacyjne. Zasadą jest stopniowe
rozciąganie działaniem od osi przełyku w kierunku obwodu. Poszerzadło
można wprowadzić obok endoskopu i wzrokiem kontrolować zabieg ,
UDRAŻNIANIE PRZEŁYKU
Udrażnianie stosuje się w nieoperacyjnym raku przełyku. Podatność
tkanki nowotworowej zamykającej światło przełyku jest bardzo mała.
W takim przypadku nie wystarcza poszerzanie, a trzeba usunąć część
tkanki guza. Wykonuje się to elektrokoagulacją lub laserem.
Elektrokoagulację wykonuje się pętlą do polipektomii lub sfinkteroto-
mem. Laserem niszczy się tkankę stopniowo postępując od osi przełyku
ku obwodowi.
Protezowanie zapewnia trwalszy wynik niż udrażnianie. Przed wpro­
wadzeniem protezy należy poszerzyć lub udrożnić przełyk. Protezę
wprowadza się za pomocą specjalnego urządzenia. Są p ro tezy samoroz-
prężające się, które wprowadzić można w dość wąską szczelinę, przyle­
gają one ściśle do ściany przełyku, co zapobiega przesunięciu protezy.
Podobne udrażniające zabiegi można też wykonywać w zaawansowa­
nych, nieoperacyjnych nowotworach zamykających odbytnicę lub odbyt.
INNE ZABIEGI ENDOSKOPOWE
Usuwanie ciał obcych z przełyku, żołądka lub odbytnicy jest wy­
zwaniem dla pomysłowości i zręczności endoskopisty. Obce ciała mają
rozmaitą wielkość i kształt, niektóre są ostre (żyletki) lub spiczaste.
Trzeba pewnie uchwycić wyjmowany przedmiot i ochronić ścianę prze­
wodu pokarmowego przed uszkodzeniem.
Gastrostomia endoskopowa oznacza wprowadzenie przez powłoki
nadbrzusza cewnika służącego do wlewania pokarmu do żołądka. Stosuje
się ją, gdy niemożliwe jest żywienie doustne, np. w nowotworach głowy
i szyi, zaburzeniach motoryki krtani i przełyku lub w długotrwałej utracie
przytomności. Dawniej zakładano gastrostomię przez operacyjne otwarcie
jamy brzusznej, dzisiaj można to uczynić za pomocą gastroskopu pod
warunkiem, że przełyk jest drożny.
Cystogastrostomia oznacza wykonanie połączenia między torbielą
trzustki a światłem żołądka w celu opróżnienia i leczenia torbieli (patrz
rozdz. 27).
Sfinkterotom ia oznacza nacięcie zwieracza brodawki większej dwu­
nastnicy. Jest wykonywana endoskopowo w zwężeniu tej brodawki,
w kamicy przewodów żółciowych i trzustkowych, w ostrym zapaleniu
trzustki i jako przygotowanie do zabiegów endoskopowych na drogach
żółciowych i trzustkowych.
247
 Wydobywanie kam ieni z dróg żółciowych i trzustkowych. Kamienie
zalegające w przewodzie żółciowym lub trzustkowym można usunąć
wprowadzając cewnik z balonikiem powyżej kamienia lub chwytając
kamień w koszyczek Dormia. Jeśli średnica kamienia przekracza 2 cm,
przed wydobyciem poddaje się go litotrypsji.
Poszerzanie i protezow anie dróg żółciowych. Wskazanie do po­
szerzania i protezowania dróg żółciowych stanowią zamykające przewód
żółciowy wspólny nowotwory złośliwe powodujące żółtaczkę mechanicz­
ną. Pierwszą czynnością jest poszerzenie przewodu, drugą — zapewnienie
rozwarcia przez wprowadzenie protezy. Istnieją protezy z tworzyw sztucz­
nych zakręcone (pig taił) w celu ochrony przed wypadnięciem oraz
metalowe samorozszerzalne.
Endoskopia zabiegowa jest nową dziedziną medycyny, w której pró­
buje się różnych sposobów i zbiera doświadczenia. Metody endoskopowe
nie są wolne od powikłań, dlatego wykonywać je można tylko mając
zaplecze oddziału chirurgicznego, gdzie można niezwłocznie wykonać
operację naprawiającą.
Powikłania mogące wystąpić w związku z zabiegami endoskopowymi:
— przedziurawienie przewodu pokarmowego,
— krwawienie,
— oparzenie tkanki — owrzodzenie,
— nawrót zwężenia, przesunięcie lub zatkanie protezy.
19 ____________________________________________________
OSTRE CHOROBY JAMY BRZUSZNEJ
POJĘCIE „OSTREGO BRZUCHA”
Istnieje kilka stanów chorobowych jamy brzusznej, które w czasie
kilku godzin lub dni mogą doprowadzić do utraty życia chorego i dla
których jedynym sposobem leczenia jest operacja. Stany te określa się
mianem ostrego brzucha. Są to:
— ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
— przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy,
— niedrożność jelit,
— uwięźnięta przepuklina,
— krwotok do przewodu pokarmowego (możliwe leczenie nieope-
racyjne),
— ostre zapalenie trzustki (możliwe leczenie nieoperacyjne),
— zapalenie otrzewnej spowodowane różnymi przyczynami.
Często o życiu chorego decyduje wczesne rozpoznanie i skierowanie
go do szpitala. Od lekarza pierwszego kontaktu wymaga się rozpoznania,
czy w jamie brzusznej dzieje się coś poważnie niepokojącego, co może
wymagać nagłej operacji. Nie można oczekiwać ustalenia ostatecznej
diagnozy, jednak każdy lekarz powdnien umieć ocenić, czy istnieje
wymagające niezwłocznej operacji ostre schorzenie brzucha.
Lepiej skierować chorego do szpitala niepotrzebnie, niż opóźnić
leczenie ostrej choroby brzucha.
Ostre choroby jamy brzusznej przebiegają gwałtownie i opóźnienie
leczenia o kilka godzin może pociągnąć za sobą tragiczne następstwa.
Objawy ostrego brzucha:
— żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca na brzuchu,
249
 — obrona mięśniowa,
— znaczne wzdęcie brzucha,
— wstrząs,
— szybkie tętno,
— silny nagły ból brzucha,
— ból nasilający się przy ruchach i kaszlu,
— cisza w brzuchu — brak perystaltyki,
— wymioty.
Na ogół już przy pierwszym kontakcie z chorym można zauważyć, że
choroba jest poważna. Niekiedy jednak zdarza się, że wymienione objawy
są słabo nasilone, a w każdym razie nie tak bardzo, jak niektórzy lekarze
oczekują po barwnych opisach w podręcznikach. Wytrzymałość na ból
niektórych pacjentów jest duża, a dolegliwości na początku choroby nie
są nasilone, i to może prowadzić do błędnej oceny. Nierozpoznanie
ostrego brzucha przez lekarza pogotowia, a nawet chirurga w szpitalu,
było przedmiotem wielu procesów sądowych. Dlatego trzeba być czujnym
i w przypadku każdego chorego brać pod uwagę możliwość ostrego
zachorowania. Podejrzenie wzrasta, gdy współistnieją dwa objawy lub
więcej, nawet jeśli nie są nasilone.
Istnieją też zjawiska, które pozwalają wykluczyć lub chociaż zmniej­
szyć prawdopodobieństwo ostrej choroby brzucha. Jeśli wiadomo, że
chory niedawno zjadł z apetytem posiłek, to ostra choroba brzucha jest
mało prawdopodobna (z wyjątkiem krwotoku). Także oddanie stolca
może budzić wątpliwość istnienia ostrej choroby brzucha, lecz nie można
jej wykluczyć.
Postępowanie
Jeśli przekazuje się do szpitala chorego z podejrzeniem ostrego
brzucha, nie należy podawać mu mocnych, narkotycznych środków
przeciwbólowych, takich jak morfina lub petydyna (Dolargan). Leki te
znoszą ból i przez to utrudniają w szpitalu potwierdzenie rozpoznania
oraz podjęcie decyzji o operacji. Można natomiast wstrzyknąć pyralginę
lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Wskazane też jest podanie anty­
biotyku ukierunkowanego na zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi lub
beztlenowymi.
W razie podejrzenia ostrego brzucha nie należy podawać choremu
pokarmów lub napojów doustnie. Leki podane doustnie nie zostaną
wchłonięte.
' Niezależnie od szczegółowego rozpoznania w każdej ostrej chorobie
brzucha należy podawać dożylnie płyny fizjologiczne i opróżnić żołądek
przez zgłębnik żołądkowy, który powinien pozostać na stałe. Można
to wykonać w domu lub dopiero w szpitalu, jeśli transport nie trwa
długo.
250
♦ Zapamiętaj
Oznaki ostrej choroby jamy brzusznej
Wstrząs, szybkie tętno
Boiesność uciskowa brzucha
Obrona mięśniowa
Silny ból
Brak perystaltyki
Wzdęcie
Wymioty
Dwa z wyżej wymienionych objawów są wskazaniem do hospitalizacji
OSTRE ROZLANE ZAPALENIE OTRZEWNEJ
(peritonitis acuta)
Otrzewna jest błoną bardzo aktywną fizjologicznie. Jest bardzo oporna
na zakażenie, jeśli jednak wskutek masowego skażenia dojdzie do
zakażenia, to wówczas przebieg choroby jest bardzo ciężki.
Otrzewna ma zdolność szybkiego wchłaniania wody i substancji
w niej rozpuszczonych. Wstrzyknięte dootrzewnowo leki są bardzo łatwo
wchłaniane i działają prawie tak szybko jak po podaniu dożylnym.
W otrzewnej łatwo powstaje wysięk i przesięk. Dzięki zdolności wy­
twarzania zlepów i zrostów, ogniska zapalne w większości przypadków
zostają ograniczone.
PRZYCZYNY OSTREGO ZAPALENIA OTRZEWNEJ
Ostre zapalenie otrzewnej jest bardzo ciężkim stanem, uleczalnym
dopiero dzięki współczesnym osiągnięciom medycyny. Nie jest to choroba
pierwotna, lecz powikłanie wielu różnych chorób.
Ostre zapalenie otrzewnej najczęściej powstaje wskutek przedziura­
wienia ściany przewodu pokarmowego. Jeśli jest to odcinek przewodu
pokarmowego ubogi w drobnoustroje, to początkowo przeważa drażniące
działanie wpływającego do otrzewnej płynu, jak np. kwaśny sok żołąd­
kowy, żółć lub trawiący sok jelitowy. Powstałe w ten sposób zapalenie
otrzewnej jest zapaleniem chemicznym.
Po kilku godzinach zapalenie chemiczne zmienia się w zapalenie
bakteryjne. Najczęściej spotykanymi w zapaleniu otrzewnej bakteriami
są pałeczki okrężnicy, odmieńca, ropy błękitnej, paciorkowce oraz bakterie
beztlenowe.
Przyczyną przedziurawienia trzewi mogą być procesy zapalne, takie
251
 T abela 19.1. Przyczyny ostrego zap alen ia otrzew nej
M ech an izm Przyczyna
P r z e d z iu r a w ie ­ O stre zapalenie wyros­
nie trzew i w w y­ tk a robaczkow ego
niku p ro cesu
chorobow ego
Wrzód trawienny żołąd­
ka lub dw unastnicy
O stre m artw icze zap a­
len ie p ęcherzyka żół­
ciowego
W rzodziejące zap a le ­
nie okrężnicy
Choroba Leśniow skie-
go-C rohna
P rzed ziu raw ien ie n o ­
wotw oru lub przeciek
przez guz
Z aw ał jelita
Z adzierzgnięcie jelita
O stre zapalen ie trzu s­
tki
Z ap alen ie u chyłku
okrężnicy
P r z e d z iu r a w ie ­ D rążący uraz brzucha,
nie trzew i m e ­ ra n a p rzenikająca
chaniczne u razo ­
we
Endoskopia
Z abiegi ginekologicz­
ne
Pow ikłania operacji
przełyku, żołądka, je li­
ta, trzustki
K rw io p o c h o d n e Paciorkowce, gronko-
zakażenie wce, pneum okoki
252
jak np. ostre zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, lub procesy
trawienne, takie jak wrzód żołądka lub dwunastnicy.
U w agi M echaniczne przedziurawienie może powstać w wyniku urazu lub
zabiegów, nieprawidłowo wykonanych przez lekarzy albo osoby ne
N ajczęstsza przyczy­ przygotowane do tego. Przebicie do otrzewnej może zdarzyć się przy
na, często ograniczone
zabiegach endoskopowych oraz ginekologicznych i urologicznych. Przy
do ropnia
czyną zapalenia otrzewnej może być także nieszczelność operacyjnego
Początkow o chem icz­ szwu jelita albo szwu przewodów, lub martwica zeszytych odcinków
ne, potem bakteryjne, jelita.
ciężki przebieg Podobne do przedziurawienia są następstwa niedokrwienia ściany
U osób starszych i osła­ jelita. Szczelność ściany jelita jest aktywnym procesem biologicznym,
bionych natomiast niedokrwiona ściana, mimo że nie widać w niej otworu,
przepuszcza drobnoustroje i ich toksyny, co prowadzi do masowego
skażenia jamy otrzewnej.
W okresie toxic m ega- Przyczyną niedokrwienia, a później martwicy jelita, może być zawał
colon jelita spowodowany miażdżycowym zamknięciem tętnicy krezkowej.
N ajczęściej tylko ro­ Niedokrwienie ściany jelita może być też skutkiem uwięźnięcia jelita
pień w przepuklinie lub skrętu jelita z zadzierzgnięciem. Zdarzają się stany
uszkodzenia ściany jelita lub pęcherzyka żółciowego, w których nie
M oże być pierw szym
objawem now otw oru
widać przedziurawienia ani martwicy, a następuje utrata szczelności.
Rozróżnia się dwie postacie rozprzestrzenienia procesu zapalnego
w otrzewnej:
W cukrzycy lub m iaż­ 1) rozlane zapalenie otrzewnej,
dżycowe zam knięcie 2) ograniczone zapalenie, czyli ropień.
tętnicy krezkowej
Skręt jelita, w głobie-
nie, p rzepuklina uw ię­ OBJAWY ROZLANEGO ZAPALENIA OTRZEWNEJ
zia
Rozlane zapalenie otrzewnej (peńtonitis diffusa), czyli rozprzestrze­
Różne formy
nienie choroby na całą powierzchnię wysłaną otrzewną jest przejawem
załamania sił obronnych wobec zjadliwości czynnika przyczynowego.
Perforacja uchyłku lub Objawy kliniczne
perforacja ropnia Niezależnie od wywołującej przyczyny, zaburzenia spowodowane
Przebicie jelita, żołąd­
rozlanym zapaleniem otrzewnej są podobne. Zapalenie otrzewnej prze­
ka, p ę ch e rz a m oczo­ biega gwałtownie, objawy narastają w ciągu godzin, a po kilku dniach
wego, przew odu trzust­ może nastąpić zgon.
kowego W każdym przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej następuje:
1. Z naczny w ysięk p łyn u do ja m y otrzewnej. Płyn ten może być
N p. sigm oidoskopia ropny, surowiczy, z wytrąceniem włóknika, może też być zabar­
Łyżeczkowanie m acicy wiony żółcią lub kałem — zależnie od punktu wyjścia choroby.
2. N iedrożność porażenna je lit — przejawia się wzdęciem jelit oraz
brakiem tonów perystaltycznych przy osłuchiwaniu brzucha.
N ieszczelność szw u 3. W chłanianie toksyn bakteryjnych, które tworzą się w zakażonym
lub m artw ica b rzegu
jelita płynie otrzewnowym i w świetle porażonych pętli jelitowych.
Zablokowanie dużej ilości płynu pozakomórkowego w tzw. trzeciej
Bardzo rzadkie, h isto­ przestrzeni (ściana i światło jelita, jama otrzewnej) oraz utrata płynu
ryczne, leczęn e nie- wskutek wymiotów, przy jednoczesnym wstrzymaniu dowozu płynów,
operacyjnie prowadzą do znacznego zmniejszenia objętości krwi krążącej, a wchła­
253
niane toksyny bakteryjne do stanu toksycznego. W wyniku oligowolemii
i stanu toksycznego rozwija się wstrząs, który grozi zejściem śmiertelnym.
Objawy ostrego, rozlanego zapalenia otrzewnej:
S iln y ból brzucha, który nasila się przy ruchach i kaszlu.
Obrona m ięśniow a.
Objaw Blum berga — bardzo charakterystyczny objaw, polegający na
tym, że powolne wpuklenie powłok brzusznych palcami badającego jest
mało bolesne, natomiast nagłe oderwanie ręki wyzwala ostry ból. Objaw
ten stwierdza się już we wczesnym okresie choroby.
Cisza w brzuchu — nie wysłuchuje się tonów perystaltycznych,
następuje też zatrzymanie wiatrów i stolca. W niektórych postaciach
rozwiniętego zapalenia otrzewnej wysłuchuje się tony tętna aorty, gdyż
wysięk otrzewnowy i płyn w jelitach zwiększają przenoszenie głosu.
Dawniej, gdy zapalenie otrzewnej było nieuleczalne, tętno aorty słyszane
nad okolicą pępka nazywano „dzwonem śmierci". U niektórych chorych
— mimo zapalenia otrzewnej — słychać bardzo ciche szmery perystaltyki,
czy raczej przelewania w jelitach. Niedoświadczony lekarz może te
szmery uznać za perystaltykę i odrzucić rozpoznanie zapalenia otrzewnej
popełniając w ten sposób błąd w sztuce lekarskiej. Aby stwierdzić,
że występują ruchy robaczkowe, trzeba usłyszeć słuchawką wyraźne,
głośne tony.
P ow iększenie obw odu brzucha — dość późny objaw spowodowany
wzdęciem jelita gazami oraz wysiękiem płynu do jamy otrzewnej.
W ym ioty i mdłości.
Suchy j ę z y k — w zapaleniu otrzewnej język jest suchy i twardy. Obok
porażenia motoryki ulega bowiem wstrzymaniu wydzielanie wszystkich
gruczołów trawiennych. Brak śliny jest widoczny jako suchość języka.
❖ Z a p a m ię ta j
Objawy ostrego zapalenia otrzewnej
Ból brzucha
Bolesność brzucha
Obrona mięśniowa
Objaw Blumberga
Cisza w bezruchu
Tachykardia
Powiększenie obwodu brzucha
Zatrzymanie wiatrów i stolca
Wymioty
Suchy język
Zaostrzone rysy twarzy
Skąpo mocz
254
W praktyce nie zawsze występują wszystkie objawy. Zapalenie
otrzewnej można rozpoznać bez kompletu objawów. Jednak jeśli słyszy
się wyraźną perystaltykę lub wiadomo, że chory zjadł posiłek i nie
zwymiotował, to u tego chorego na pewno nie występuje zapalenie
otrzewnej i nie trzeba go operować.
Poza tymi objawami brzusznymi występują objawy ogólne, które nie
są typowe wyłącznie dla zapalenia otrzewnej, lecz świadczą o stopniu
ciężkości stanu chorego i wskazują na zaburzenia metaboliczne.
Objawy ogólne są przejawem wstrząsu septycznego. Zalicza się
do nich:
— przyspieszenie tętna i oddechu,
— obniżenie ciśnienia tętniczego,
— skąpomocz, a później bezmocz,
— zaostrzone rysy twarzy (facies hippocratica).
Niektóre wymienione tu klasyczne objawy zapalenia otrzewnej nie
występują przy stosowaniu współczesnego intensywnego leczenia. Zaos­
trzone rysy twarzy i bezmocz są przede wszystkim następstwem znacznej
utraty płynu oraz hipowolemii i nie wystąpią, jeśli chory otrzyma obfite
przetoczenia.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Badania laboratoryjne mają małe znaczenie dla rozpoznania choroby.
Natomiast są bardzo istotne dla pokierowania leczeniem, mogą bowiem
wykazać ubytki elektrolitów, podwyższenie mocznika i inne zmiany
wymagające wyrównania. Zazwyczaj stwierdza się leukocytozę często
przekraczającą 20 000 komórek w 1 mm3.
W lżejszych lub wczesnych przypadkach zdjęcie rentgenowskie
wykonane w pozycji stojącej promieniami poziomymi może wykazać
obecność rąbka wolnego gazu pod przeponą. Gaz może pochodzić
z perforowanego żołądka lub jelita, a w późniejszym okresie zapalenia
otrzewnej może powstać z fermentacji bakteryjnej płynu otrzewnowego.
Na tym samym zdjęciu obecność poziomów płynu w jelitach świadczy
o porażennej niedrożności jelit. Jeśli chory jest tak słaby, że nie może
stanąć, można wykonać zdjęcie promieniami poziomymi u chorego
leżącego na plecach.
Jedną z metod diagnostycznych w ostrym zapaleniu otrzewnej jest
diagnostyczne nakłucie brzucha. Można tym sposobem uzyskać informa­
cję, czy istnieje zapalenie i jaki jest płyn w otrzewnej. Po makroskopowej
ocenie płynu, czy jest krwisty, żółciowy, surowiczy lub ropny, przesyła się
płyn do badania chemicznego i mikroskopowego.
LECZENIE
Każdemu choremu w ciężkim stanie wprowadza się cewnik do pęche­
rza moczowego, cewnik do żyły, zgłębnik do żołądka oraz zakłada się
255
kartę obserwacji z pomiarami ciśnienia i tętna oraz mierzonej co godzinę
ilości oddanego moczu.
♦ Zapam iętaj
Obserwacja w ostrym zapaleniu otrzewnej
Cewnik do żyty
Cewnik do pęcherza moczowego
Zgłębnik do żołądka
Pomiary tętna i ciśnienia
Godzinowy pomiar ilości oddanego moczu
Niezbędna jest na ogól doraźna operacja. Przed przystąpieniem do
operacji trzeba opanować wstrząs przez przetoczenie dożylne płynów
elektrolitowych i dekstranu, uwzględniając wyrównanie niedoborów.
Operację zaczyna się po przetoczeniu 1-2 1 płynu, natomiast całkowita
ilość niezbędnych płynów zazwyczaj przekracza 5 1. Podaje się też
antybiotyki o szerokim zakresie działania. Operacja polega na szerokim
otwarciu jamy brzusznej, oczyszczeniu jamy otrzewnej z treści ropnej
oraz usunięciu przyczyny zapalenia otrzewnej (wycięcie przedziurawio­
nego wyrostka robaczkowego, wycięcie przedziurawionej, czy też mart-
wiczo zmienionej pętli jelita, zaszycie przedziurawionego wrzodu żołądka
lub dwunastnicy itp.).
♦ Zapam iętaj
Leczenie ostrego rozlanego zapalenia otrzewnej
Hospitalizacja
Przetoczenie dożylne > 5 I
Antybiotyki
Operacja
ROPNIE WEWNĄTRZOTRZEWNOWE
(abscessus, peritonitis circumscripta, intra-abdominal abscess)
Powierzchnia otrzewnej mä bardzo skuteczne mechanizmy obronne.
Większość zakażeń i procesów zapalnych zostaje umiejscowiona i wyle­
256
czona siłami natury. Wiele z nich nie dochodzi do świadomości chorego
i lekarza. Gdy w obrębie otrzewnej zaczyna toczyć się proces zapalny,
zaczynają też tworzyć się zrosty, które chronią przed rozlaniem choroby.
Tylko wyjątkowa nagłość występowania choroby i zjadliwość bakterii
w połączeniu z załamaniem sił ustroju prowadzą do rozszerzenia się
procesu chorobowego. Najniebezpieczniejsze jest rozlane zapalenie otrze­
wnej, mniejszym złem jest ograniczone zapalenie, czyli ropień śród-
otrzewnowy.
Ropień śródotrzewnowy jest zbiorowiskiem ropy, które powstało przez
ograniczenie pierwotnego ogniska zapalnego lub jako pozostałość z roz­
lanego zapalenia otrzewnej. Wtedy ropień jest umiejscowiony w miejscach
odległych od punktu wyjścia choroby.
Między jelitami występują ropnie międzypętlowe, zdarzają się ropnie
podprzeponowe i podwątrobowe. Są to poważne schorzenia, wymagające
specjalistycznego leczenia, przebiegające nietypowo i wymagające wy­
boru postępowania zależnie od indywidualnej sytuacji.
ROPIEŃ OKOŁOWYROSTKOWY
Ropień okołowyrostkowy (abscessus periappendicularis) jest najczęś­
ciej występującym ropniem w jamie brzusznej. Typowy obraz choroby jest
następujący: chory zgłasza się z powodu bólu w prawym dole biodrowym.
Podaje, że ból ten trwa już 4 dni lub więcej.
Wywiad ten świadczy o przebyciu nie rozpoznanego zapalenia wyros­
tka robaczkowego. W badaniu brzucha stwierdza się guz. Bardzo mały
z trudem wyczuwalny przez powłoki guz jest naciekiem okołowyrost-
kowym, zwanym też plastronem . Naciek taki powstaje jako zlep tkanek
otaczających wyrostek (jelita i sieć) w odpowiedzi na ropowicze zapalenie
wyrostka.
Duży, wyraźnie wyczuwalny, a może nawet wypuklający się przez
powłoki guz jest ropniem będącym otorbieniem ograniczonego ropnego
zapalenia otrzewnej powstałego w wyniku przedziurawienia wyrostka
robaczkowego. Operacja ropnia przez otwartą jamę otrzewnej łączy się
z ryzykiem powstania rozlanego zapalenia otrzewnej. Jeśli chory je i nie
wymiotuje, jeśli słychać wyraźne tony perystaltyczne, jeśli nie ma znacz­
nego wzdęcia brzucha, to można bezpiecznie czekać na zniknięcie guza.
Okresy gorączki, nawet wysokiej, nie są wskazaniem do operacji. Wska­
zane jest podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, np.
aminoglikozyd + cefalosporyna, hospitalizacja na oddziale chirurgicznym,
ścisłe leżenie w łóżku i dieta z małą zawartością błonnika. W rzadkich
przypadkach staramy się operacyjnie drogą zaotrzewnową dotrzeć do
ropnia i drenować go.
Pogorszenie stanu ogólnego, wzdęcie i wymioty są wskazaniem do
zabiegu opróżniającego ropień. Trzeba starać się dokonać tego bez
otwarcia wolnej jamy otrzewnej.
 Ropień i naciek o kołowy rostkowy należy leczyć zachowawczo. Jeśli
wywiad i objawy są nietypowe, trzeba podejrzewać guz nowotworowy.
ROPIEŃ ZATOKI DOUGLASA
Ropień zatoki Douglasa jest częstym zejściem stanów ropnych toczą­
cych się w otrzewnej. Najbardziej charakterystycznym objawem jest
uczucie parcia na stolec, które chory może zgłaszać jako potrzebę bardzo
częstego oddawania odrobiny płynnego kału. Badaniem per rectum można
wyczuć bolesne wypuklenie przedniej ściany odbytnicy.
Leczenie polega na nacięciu lub nakłuciu bardzo grubą igłą od strony
odbytnicy i opróżnieniu ropnia. Jeśli ropień zatoki Douglasa nie jest
wyraźnie wyczuwalny badaniem przez odbytnicę, a rozpoznanie nie jest
pewne, nakłucie może być powiązane z ryzykiem. Można wtedy leczyć
zachowawczo i liczyć na to, że ropień przebije się i opróżni do odbytnicy
lub ulegnie wchłonięciu.
miejsca przebicia siecią i przylegającymi pętlami jelit. W ten sposób może
powstać ropień śródotrzewnowy.
Wskazania do operacji w celu usunięcia ciała obcego:
— objawy zapalenia otrzewnej lub niedrożności jelit,
— obecność ciała obcego w otrzewnej.
W sytuacji, gdy ciało obce ma umiarkowany rozmiar, jak np. łyżeczka,
i nie występują bóle brzucha ani objawy otrzewnowe, należy chorego
obserwować i oczekiwać na samoistne wydalenie. Postępowanie takie jest
szczególnie wskazane u więźnia, który połyka po to, aby być operowanym,
a wykonanie operacji zachęca do połknięcia następnego przedmiotu.
Inne ostre choroby jamy brzusznej:
Krwotok z przew odu pokarm owego — rozdział 21.
N iedrożność j e lit — rozdział 22.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego — rozdział 23.

CIAŁO OBCE W PRZEWODZIE POKARMOWYM

Połknięty przedmiot nie będący pokarmem i nie podlegający strawie­
niu nazywa się ciałem obcym. Połknięcie może być przypadkowe lub
zam ierzone. Różne przedmioty połykają małe dzieci.
Zamierzone połknięcia wykonują psychopaci i więźniowie, którzy
często połykają rozmaite przedmioty. W wyniku tego można stwierdzić
w świetle przewodu pokarmowego widelce, łyżki, grube pręty, sprężyny
z łóżek i inne przedmioty. Prawie wszystkie są metalowe i można je
wykryć prostym zdjęciem rentgenowskim.
Zdolność przewodu pokarmowego do przesuwania tych przedmiotów
jest zdumiewająco duża i nawet pręty pokaźnych rozmiarów lub ostre igły
są wydalane drogą naturalną z kałem. Dlatego nie ma powodu do
szybkiej operacji, natomiast wskazane jest uważne obserwowanie chorego.
W rzadkich bowiem przypadkach ciało obce może przebić ścianę przewo­
du pokarmowego.
Najbardziej groźne jest przebicie ściany przełyku, ponieważ prowadzi
do zapalenia śródpiersia i opłucnej. Laryngolodzy i endoskopiści chlubią
się umiejętnością wydobywania z przełyku i żołądka połkniętych ciał
obcych za pomocą endoskopów. Niekiedy jest to bardzo trudne. W wyjąt­
kowych sytuacjach konieczna może być operacja polegająca na otwarciu
klatki piersiowej i rozcięciu przełyku w celu usunięcia ciała obcego.
Przebicie żołądka lub jelita ciałem obcym nie prowadzi na ogół do
rozlanego zapalenia otrzewnej, ponieważ wcześniej następuje oklejenie
258
 Połykanie jest złożoną czynnością wymagającą skoordynowanego
działania wielu mięśni, aby pokarm przenieść z ust ponad tchawicą do
przełyku. Zachłystywanie się jest wczesnym objawem miażdżycy i wielu
chorób układu nerwowego.

20 Niedrożność przełyku powoduje ślinotok, gdyż chory nie może prze­

łykać wytwarzanej śliny.
Odynofagia oznacza ból przy połykaniu. Ból taki towarzyszy sprawom
zapalnym gardła i przełyku.
D olny zw ieracz p rzełyku LES (Iow esophageal sphincter) stanowi
CHIRURGIA PRZEŁYKU I PRZEPONY najniższe 5 cm błony mięśniowej przełyku. Nie jest to prawdziwy anato­
miczny zwieracz, jednak badania manometryczne wykazują w tym miejscu
podwyższone ciśnienie wewnątrzprzełykowe (ryc. 20.1).
Nieprawidłowości czynności dolnego zwieracza przełyku są przyczyną
chorób przełyku, takich jak:
— refluksowe zapalenie przełyku wskutek nadmiernej wiotkości zwie­
Przełyk (oesophagus) jest m rą utworzoną w górnej części z mięśni racza,
poprzecznie prążkowanych, a w dolnej części z mięśni gładkich nie — achalazja wskutek nadmiernego napięcia zwieracza.
podległych woli. Powierzchnia przełyku jest wysłana nabłonkiem wielo­
warstwowym płaskim. Przełyk prowadzi pokarm z jamy ustnej i gardła do
żołądka.
Dysfagia (dysphagia) oznacza utrudnienie lub niemożność połykania.
Przyczyną może być:
— niedrożność mechaniczna przełyku (nowotwory, blizny), CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU
— zaburzenia czynności nerwowo-mięśniowej (dysfagia przedprzeły-
kowa). Refluksowa choroba przełyku określana jako GERD (gastroesophageal
reflux disease) jest spowodowana trawiącym działaniem cofającej się do
przełyku kwaśnej lub zasadowej treści żołądkowej. Przyczyną cofania się
treści żołądkowej jest stała lub przejściowa wiotkość (relaksacja) dolnego
zwieracza przełyku oraz odnóg przepony. Często współistnieje wślizgowa
przepuklina rozworu przełykowego przepony. Choroba ta, nie opisywana
w dawniejszych podręcznikach, jest ostatnio często rozpoznawana, szcze­
gólnie u osób starszych.
Objawy:
— ból i pieczenie za mostkiem (zgaga),
— zwracanie w pozycji leżącej (regurgitacja),
— bóle przy połykaniu (odynofagia),
— przewlekłe zapalenie gardła, krtani, oskrzeli i płuc,
— czkawka, astma, chrypka, kaszel.
Pieczenie lub ból za mostkiem są przejawem działania trawiącego, ból
ten może przypominać ból dławicowy występujący w chorobach naczyń
wieńcowych. Przewlekłe zapalenia gardła i dróg oddechowych są spowo­
20.1. M anom etrycz-
dowane drażniącym działaniem spływającej do gardła aspirowanej treści
ne pom iary ciśnie­ żołądkowej. Taka sama jest przyczyna czkawki i objawów leczonych jako
n ia w dolnym od­ astma.
cinku przełyku. Niekiedy pojawia się dysfagia wskutek zwężenia pozapalnego. Póź­
F unkcja dolnego nym objawem jest zmiana nabłonka dolnego odcinka przełyku na na­
zw ieracza przełyku błonek typu żołądkowego (przełyk Barreta), owrzodzenia, a nawet gru-
LES. czolakorak.
260 261
 R o z p o z n a n ie opiera się na wywiadzie, ezofagoskopii oraz kontra­ tylko po spożyciu wybranych pokarmów, później jest stała. Pokarm zalega
stowym badaniu radiologicznym wykonanym także w pozycji leżącej ponad przeszkodą w przełyku, który stopniowo ulega poszerzeniu.
z obniżeniem górnej połowy ciała. Ostateczne wyjaśnienie przynosi Objawy:
badanie pH-metryczne prowadzone przez 24 h oraz manometria wykazu­ — dysfagia — utrudnienie połykania,
jąca niedostateczne ciśnienie na przejściu z żołądka do przełyku. — zwracanie w pozycji leżącej pokarmu zalegającego w przełyku,
L eczenie nieoperacyjne jest podobne do leczenia wrzodu dwunast­ — dobry stan odżywienia (paradoksalnie).
nicy. Stosuje się leki zmniejszające wydzielanie żołądkowe (omeprazol, Bardzo charakterystyczny jest obraz radiologiczny achalazji. Przełyk
ranitydyna) oraz leki usprawniające perystaltykę (metoklopramid, cisap- ulega wielokrotnemu poszerzeniu i esowatemu wygięciu, a nad przeponą
rid). Wskazana jest dieta i uniesienie wezgłowia łóżka. zwęża się lejkowatym regularnym zarysem (ryc. 20.2).
L eczenie operacyjne jest wskazane w razie nawrotów lub znacznego
nasilenia dolegliwości. Operacja może zmniejszyć refluks żołądkowo-
-przełykowy przez obszycie (owinięcie) dolnego końca przełyku dnem
żołądka (fundoplikacja). Jeśli istnieje wślizgowa przepuklina rozworu
przełykowego, to operacja likwidująca tę przepuklinę i sprowadzająca
połączenie przełyku z żołądkiem do jamy brzusznej prowadzi do wyleczenia.
Operację tę można wykonać laparoskopowo. Pozapalne zwężenia
poszerza się endoskopowo.

♦ Zapam iętaj
20.2. Kontur przełyku n a zdjęciu rtg po w ypełnieniu
środkiem cieniującym: a — achalazja; b — rak.
Choroba refluksowa przełyku
Różnicowanie z rakiem przełyku, w którym dysfagia jest także głów­
Częsta nym objawem:
GERD — rak przełyku — chudy pacjent, przełyk nieregularnie zwężony,
LES — achalazja — prawidłowo odżywiony pacjent, znaczne poszerzenie
Zwracanie w pozycji leżącej przełyku.
Trawienne zapalenie przełyku Leczenie polega na poszerzaniu dolnego końca przełyku. Można to
Zgaga uzyskać:
Zapalenie gardła i krtani — endoskopowo,
Leczenie: zmniejszenie wydzielania, — operacyjnie — operacja Hellera.
— poprawa motoryki, Operacja H ellera (oesophagomyotomia) polega na wycięciu podłuż­
— operacje laparoskopowe, nego pasma błony mięśniowej okrężnej na końcowym 5-centymetrowym
— operacja rozworu przepony, odcinku przełyku, co prowadzi do osłabienia i otwarcia zwieracza.
— fundoplikacja Operację tę można wykonać laparoskopowo.

♦ Zapam iętaj

Achalazja
ACHALAZJA
Achalazja, zwana także skurczem wpustu {cardiospasm us) , jest choro­ Dysfagia
bą ludzi w średnim wieku. Istotą jej jest utrudnienie przejścia pokarmu Szeroki przełyk
z przełyku do żołądka wskutek nadmiernego napięcia dolnego zwieracza Prawidłowo odżywiony pacjent
przełyku. Wskutek częściowego lub całkowitego braku w tym odcinku Poszerzanie endoskopowe
komórek śródmięśniowego splotu Auerbacha, zwieracz ten nię otwiera Operacja Hellera
się w celu spłynięcia treści do żołądka. Początkowo dysfagia Występuje
262 263

RAK PRZEŁYKU
Rak przełyku jest częstą i groźną chorobą. Zazwyczaj umiejscowiony
jest w środkowej lub dolnej części przełyku. Najczęściej jest to rak
płaskonabłonkowy (93% przypadków). W dolnej części, w wyspach
ektopowej tkanki żołądkowej może wystąpić rak gruczołowy. Rak wpus­
towej części żołądka może naciekać przełyk. Wcześnie tworzy przerzuty
do węzłów chłonnych i odległe przerzuty przez krew.
Dysfagia jest głównym objawem. Początkowo chory odczuwa pewien
opór przy połykaniu pokarmów stałych, potem połyka tylko pokarm
papkowaty, a w końcowym okresie traci zdolność picia płynów. Dysfagia
jest pierwszym, lecz późnym objawem. Dlatego już pierwsze, nikłe
zaburzenia połykania powinny skłaniać do wykonania dokładniejszych
badań jak ezofagoskopia i prześwietlenie przełyku z użyciem środka
cieniującego. Obrazem rentgenowskim raka przełyku jest zwężenie
o nieregularnych poszarpanych konturach (ryc. 20.2).
Poza dysfagią chorzy skarżą się na bóle za mostkiem, kaszel,
chrypkę i spluwanie krwią. Zawsze dochodzi do znacznej utraty masy
ciała.
Leczenie. Podstawową metodą leczenia jest wycięcie odcinka przeły­
ku, w którym znajduje się guz. Z obu stron usuwa się szeroki margines
zdrowej tkanki. W miejsce wyciętego przełyku wciąga się do śródpiersia
jelito lub żołądek i zespala z pozostawioną odgłowową częścią przełyku
w klatce piersiowej lub na szyi (ryc. 20.3). Wycina się też okoliczne węzły
chłonne. Są to rozległe i obarczone znacznym ryzykiem operacje. Leczenie
uzupełnia się chemio- i radioterapią.
Zabiegi paliatyw ne wykonuje się w przypadkach, w których doszczęt­
ne wycięcie jest niewykonalne ze względu na przerzuty lub naciekanie
20.3. Śródpiersiow y przełyk w ycięto z pow odu raka.
W to m iejsce w ciągnięto zw ężony żołądek, który
zespolono z szyjnym o dcinkiem przełyku.
264
otoczenia. Niestety przypadki takie są częste. Zabiegi paliatywne mają
na celu utrzymanie możliwości doustnego przyjmowania pokarmów.
W tym celu w istniejącą szczelinę w guzie przełyku wprowadza się
różnego rodzaju protezy będące sztywnymi rurkami. Jeśli przełyk jest
całkowicie zamknięty, należy go najpierw udrożnić endoskopowo elekt-
rokoagulacją lub laserem, a potem wprowadzić protezę.
Gastrostomia, czyli wprowadzenie przez powłoki brzucha rurki do
żołądka, jest najgorszym rozwiązaniem powodującym ciężkie kalectwo
i dającym bardzo ograniczone możliwości żywienia. Jest uzasadniona
dopiero wtedy, gdy chory utraci całkowicie możność nawet bardzo
powolnego picia płynów.
Rokowanie w raku przełyku jest złe. Po operacjach doszczętnych
chorzy przeżywają średnio 2 lata, po zabiegach paliatywnych tylko kilka
miesięcy.
♦ Z a p a m ię ta j
Rak przełyku
Płaskonabłonkowy
Dysfagia
Ezofagoskopia — wycinek
Rtg nieregularne zwężenia
Wycięcie, zespolenie z żołądkiem lub jelitem
Chemio- i radioterapia
Protezy
Gastrostomia niekorzystna
Rokowanie niepomyślne
UCHYŁKI PRZEŁYKU
Uchyłek (diverticulum oesophagi) jest podobnym do przepukliny
wypukleniem błony śluzowej przełyku. Najczęściej występuje w szyjnej
części przełyku. Uchyłek może być przyczyną przykrego zapachu i źród­
łem zwracania, a nawet zachłyśnięcia.
Leczenie. M ałe uchyłki nie wymagają leczenia. Jeśli uchyłek powo­
duje dolegliwości, wykonuje się operację polegającą na wypreparowaniu,
odcięciu uchyłku i zeszyciu pozostałego otworu.
265
PRZEDZIURAWIENIE PRZEŁYKU
Przedziurawienie przełyku (perforatio oesophagi) ma bardzo poważne
następstwa, często śmiertelne. Przenikanie poza przełyk śliny i połykane­
go powietrza prowadzi do zapalenia śródpiersia, które poszerza się na
jamę opłucną.
Objawy:
— ból w klatce piersiowej,
— odma podskórna szyi i twarzy,
— narastające objawy wstrząsu,
— wysoka gorączka,
— wysięk w opłucnej.
Najczęstszą przyczyną przedziurawienia przełyku są endoskopowe
zabiegi diagnostyczne (ezofagoskopia) lub zabiegi wykonywane w celu
poszerzenia zwężeń przełyku. Przedziurawienie może też nastąpić po
połknięciu ciała obcego lub przy próbie wydobycia go. Bardzo rzadko
zdarza się samoistne pęknięcie przełyku podczas uporczywych wymiotów
— jest to zespół Boerhaave'a.
Leczenie. Jeśli wykonujący endoskopię rozpozna, że nastąpiła per­
foracja, to wskazane jest podanie antybiotyku i natychmiastowa operacja.
Odsłania się przełyk na szyi lub w klatce piersiowej i dąży do zeszycia
otworu. Jeśli przedziurawienie nie zostało wcześnie rozpoznane i roz­
winęły się objawy zapalne, to szanse na uzyskanie zrostu po operacyjnym
zeszyciu ściany przełyku maleją. Ważne jest zapewnienie skutecznego
drenażu zewnętrznego, antybiotykoterapia i żywienie dożylne. Może być
korzystna ezofagostomia na szyi i gastrostomia.
CHEMICZNE OPARZENIE PRZEŁYKU
Niezamierzone lub samobójcze wypicie stężonego kwasu lub zasady
(ługu), albo parzącego związku chemicznego powoduje oparzenie prze­
łyku. Nie wolno pozostawiać butelek bez nalepki lub wlewać trucizn do
butelek o wyglądzie charakterystycznym dla napojów. Głębsze uszkodze­
nia niż kwasy powodują zasady. Najbardziej uszkodzone zostają miejsca,
w których płyny zatrzymują się przed zwieraczami, a więc dolna część
przełyku i część odźwiernikowa żołądka.
Może nastąpić przedziurawienie przełyku, zapalenie śródpiersia,
przetoka przełykowo-tchawicza, zapalenie opłucnej i płuca. Jeśli chory
przeżyje wstrząs i ostre powikłania pierwszych dni, to następuje bliz­
nowacenie prowadzące do niedrożności przełyku.
Leczenie. Natychmiastowa pomoc na miejscu wypadku polega na
podaniu mleka lub dużych ilości wody do picia, choć są zastrzeżenia do
tego postępowania. Gdy pacjent dociera do szpitala, uszkodzenia się już
dokonały, więc płukanie przełyku i żołądka nie przyniesie poprawy,
a może grozić przedziurawieniem. Obrzęk gardła może zamknąć drogę
oddechową, wtedy niezbędne staje się wprowadzenie rurki dotchawiczej.
Wskazane są antybiotyki i intensywne żywienie dożylne. Wielu chorych
już po 4 lub 7 dniach połyka płynny pokarm. Jeśli chory nie otrzymuje tą
drogą dostatecznego żywienia, wskazane jest wykonanie gastrostomii.
Zazwyczaj żołądek jest również oparzony.
Dalsze leczenie polega na poszerzaniu bliznowaciejącego przełyku
różnymi metodami. Po całkowitym zamknięciu przełyku bliznami koniecz­
na jest operacja wytworzenia zastępczego przełyku z jelita cienkiego lub
okrężnicy. Jest to trudna i rozległa operacja.

♦ Zapam iętaj

Przedziurawienie przełyku
Po zabiegach endoskopowych
Zapalenie śródpiersia
Wczesna operacja
Drenaż
Antybiotyki
Żywienie dożylne

20.4. W miejsce niedrożnego przełyku po oparzeniu

kw asem w ciągnięto odcinek okrężnicy zespolonej
z żołądkiem i przełykiem szyjnym.
266 267
 ♦ Zapamiętaj 1. P rzepukliny w ślizgow e (osiowe) dotyczą 90% przypadków. Prze­
łyk jest krótszy, a przez poszerzony rozwór przepony wsuwa się do
Oparzenie przełyku klatki piersiowej część żołądka stanowiąca przedłużenie przełyku (ryc.
20.5).
Samobójcy — kwasy
Pomyłkowo — ługi (dzieci)
Oparzenie nad zwieraczami
Przedziurawienie, zapalenie śródpiersia
Wstrząs, droga oddechowa
Żywienie dożylne
Gastrostomia
Endoskopowe poszerzanie przełyku
Operacja: przełyk z jelita

PRZEPUKLINY PRZEPONOWE
W jamie brzusznej panuje ciśnienie dodatnie, w klatce piersiowej
— ciśnienie ujemne. Jeśli w przeponie znajduje się miejsce o słabej
wytrzymałości mechanicznej, następuje wpukłenie się otrzewnej i narzą­
dów jamy brzusznej do klatki piersiowej, co nazywamy przepukliną
przeponową. Rozróżnia się 3 podstawowe rodzaje tych przepuklin: prze­
pukliny rozworu przełykowego, przepukliny wrodzone i przepukliny
pourazowe.
P rzepukliny rozw oru przełykow ego przepony są częste. Są dwa typy
tych przepuklin:
20.6. Przepuklina okołoprzełyko-
w a rozw oru przełykowego.
2. Przepukliny okołoprzełykow e wpuklają się obok przełyku (ryc.
2 0 . 6 ).
Objawy przepukliny wślizgowej wynikają z osłabienia dolnego zwie­
racza przełyku i przypominają refluksowe zapalenie przełyku. Objawy
przepukliny okołoprzełykowej są następstwem uwięźnięcia i niedokrwie­
nia lub zastoju krwi w tej części żołądka, co może przejawiać się
krwawieniem.
Leczenie. Stwierdzenie przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego
przy prześwietleniu żołądka nie jest wskazaniem do operacji. Tylko

20.7. Fundoplikacja. O w inięcie i przyszycie d na

20.5. P rzepuklina w ślizgow a rozw oru przeły­ żołądka wokoło przełyku pow strzym uje refluks
kow ego. i przepuklinę rozworu przełykowego.
68 269
znaczne dolegliwości mające związek przyczynowy z przepukliną ♦ Zapamiętaj
i nie ustępujące po nieoperacyjnym leczeniu uzasadniają operację.
Operacja polega na odprowadzeniu żołądka do jamy brzusznej tak,
aby końcowe 5 cm przełyku znalazło się poniżej przepony. Zwężenie Przepukliny przeponowe
rozworu przełykowego przepony przez zbliżenie odnóg przepony po­
wstrzymuje przełyk i żołądek przed cofnięciem do klatki piersiowej. Przepukliny rozworu przełykowego:
Temu samemu celowi służy przyszycie dna żołądka do ściany przełyku — wślizgowe — refluksowe zapalenie przełyku (leczenie nieope-
(ryc. 20.7). racyjne)
Stwierdzenie przepukliny okołoprzełykowej jest wskazaniem do ope­ — okołoprzełykowe — uwięźnięcie, krwawienia (leczenie operacyjne)
racji. Wrodzone
W rodzone p rze p u klin y przeponow e powstają w miejscach przed­ Urazowe — rzekome, przemieszczenie narządów brzucha do klatki
stawionych na rycinie 20.8. Leczenie polega na operacyjnym zamknięciu piersiowej
wrót przepukliny.

20.8. W rota w rodzo­

nych p rze p u k lin
przeponow ych: A —
rozwór przełykowy;
B i C — otwór Boch-
daleka; D — otwór
M orgagniego.

P rzepukliny urazowe nie są prawdziwymi przepuklinami, ponieważ

nie mają worka przepuklinowego wysłanego otrzewną. Są następstwem
wpadnięcia do klatki piersiowej narządów jamy brzusznej przez otwory
w przeponie powstałe w urazach przenikających i postrzałach, a czasem
także w urazach tępych. Trzewia brzuszne uciskają płuco i przesuwają
śródpiersie.
Operacja polega na odprowadzeniu trzewi do brzucha i zaszyciu
ubytku w przeponie.

270
 Typ rozlany nacieka żoiądek. Naciek sięga daleko poza zmiany ♦ Zapamiętaj
oceniane makroskopowo w czasie operacji jako nowotworowe i dlatego
trudno określić jego granice. Występuje w 35% przypadków. Zaawan­ Objawy, rozpoznanie raka żołądka
sowaną postać raka rozlanego, gdy usztywnienie i zwężenie obejmuje
znaczną część żołądka, nazywamy „linitis plastica". Utrata apetytu, chudnięcie
Mogą występować też postacie mieszane. Rak typu jelitowego powstaje Bóle, wymioty
raczej pod wpływem czynników środowiskowych, natomiast rak typu Niedokrwistość, achlorhydria
rozlanego jest prawdopodobnie w większym stopniu wywołany czyn­ Gastroskopia + wycinek
nikami genetycznymi. Prześwietlenie żołądka w typie rozlanym

♦ Zapam iętaj
Klasyfikacja raka żołądka
Adenocarcinoma
Podział wg Laurena:
Typ jelitowy — guz o wyraźnych granicach
Typ rozlany — naciek o niewidocznym zasięgu
Postacie mieszane
Rak żołądka najczęściej rozwija się w trzonie i części odźwiernikowej
żołądka. Przerzuty tworzy w węzłach chłonnych, które ze względu na
odległość od żołądka dzieli się na 4 strefy. Przerzuty drogą krwi tworzą
się przede wszystkim w wątrobie i płucach. Może naciekać sąsiednie
narządy.
Objawy raka żołądka są początkowo niecharakterystyczne. Pierwsze
dolegliwości to utrata łaknienia i dolegliwości dyspeptyczne, a czasem
przemijające bóle w nadbrzuszu. Później pojawia się chudnięcie, boles-
ność w nadbrzuszu, wymioty i powiększenie wątroby. Wcześniej niż
w innych nowotworach występuje znaczna niedokrwistość.
Brak wolnego kwasu w treści żołądkowej (achlorhydrio). Wyczuwalny
guz w nadbrzuszu stwierdza się tylko w zaawansowanej chorobie, w której
lecząca operacja już nie jest wykonalna.
Rozpoznanie opiera się na gastroskopii i badaniu radiologicznym.
Gastroskopia połączona z pobraniem wycinków jest najszybszym i naj­
pewniejszym sposobem rozpoznania raka żołądka. Badanie radiologiczne
kontrastowe jest cennym uzupełnieniem służącym do określenia roz­
miarów i umiejscowienia zmian, co jest istotne dla planowania operacji.
Badanie rentgenowskie wykrywa skutecznie zmiany naciekowe typu
rozlanego, w których zmiany błony śluzowej są nieduże.
274
Leczenie raka żołądka
Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest operacja. Niestety po
otwarciu jamy brzusznej okazuje się, że tylko w około 60% przypadków
możliwe jest doszczętne usunięcie żołądka z guzem, a u pozostałej części
chorych są już przerzuty lub naciekanie otoczenia, więc radykalna
operacja jest niewykonalna.
Istnieje dążenie do szerokiego wycięcia żołądka z usunięciem węzłów
chłonnych. Najczęściej wykonuje się całkowite wycięcie żołądka, po
którym zespala się jelito czcze z przełykiem (ryc. 21.2). Tylko w guzach
typu jelitowego ograniczonych do części odźwiernikowej i trzonu żołądka
wykonuje się praw ie całkowite (subtotalne) wycięcie żołądka wraz
z węzłami chłonnymi. Ta metoda wycięcia żołądka, po której pozostaje
przywpustowa V4 żołądka, pozostawia choremu dość korzystne warunki
gromadzenia i trawienia pokarmów.
21.2. Stan po całkowitym wycięciu
żołądka: a — połączenie przełyku
z jelitem cienkim ; b — zdw ojenie
jelita cienkiego stanow i zastępczy
żołądek. M iejsce zespolenia
z przełykiem w zm ocniono otacza­
jąc je m ankietem z jelita.
Po całkowitym wycięciu żołądka i zespoleniu jelita z przełykiem
występują natomiast poważne zaburzenia trawienia i wchłaniania nie­
których produktów. W celu zwolnienia przejścia pokarmu wytwarza się
zastępczy żołądek w postaci zbiorników jelitowych będących na ogół
zdwojeniem pętli jelitowej (ryc. 21.2).
Zabiegi paliatyw ne wykonuje się, gdy operacja doszczętna jest już
275
niewykonalna lub niecelowa ze względu na przerzuty odległe, nacieka­
nie otoczenia lub rozsiew guzków nowotworowych w jamie otrzewnej.
Zabiegi paliatywne to: niedoszczętna resekcja żołądka, omijające guz
zespolenie górnej części żołądka z jelitem lub protezowanie wpustu
w jego zwężeniu.
♦ Zapam iętaj
Leczenie raka żołądka
Tylko u 60% chorych jest wykonalna doszczętna operacja
Całkowita gastrektomia + węzły chłonne
— zespolenie przełyku z jelitem
— zbiornik jelitowy
Częściowa resekcja tylko w typie jelitowym części odźwiernikowej lub trzonu
Wyniki złe
Chemioterapia
Rokowanie w raku żołądka jest złe. Tylko 20% chorych, u których
można było wykonać operację uznaną za doszczętną, przeżywa 5 lat.
Jeszcze krótsze przeżycie ma ta część pacjentów, u których doszczętna
operacja była niewykonalna. Tylko rzadko rozpoznawany „wczesny
rak żołądka" ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej jest wy­
leczalny w 90%.
Jako leczenie wspomagające stosuje się chemioterapię.
C hloniak (lymphomct m alignum) jest drugim co do częstości wy­
stępowania nowotworem złośliwym żołądka. Mimo dużych rozmiarów
guza doszczętna operacja jest uzasadniona i wykonalna. Stosuje się
chemioterapię. Przeżycie 5-letnie uzyskuje 50% chorych.
W dwunastnicy nowotwory złośliwe nie występują.
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
Wrzód trawienny występuje u około 10% ludności i dlatego zalicza się
do chorób społecznych.
Wrzód dwunastnicy występuje 5 razy częściej niż wrzód żołądka.
Może występować już u młodzieży i potem w sile wieku aż do późnej
starości. Częściej występuje u mężczyzn. Powstaniu wrzodu dwunastnicy
sprzyja ciężka praca i nieregularne żywienie.
Wrzód żołądka występuje u osób osłabionych i starszych.
Patogeneza. Wrzód powstaje pod wpływem trawiącego działania soku
276
żołądkowego i dlatego zwany jest wrzodem trawiennym (ulcus pepticum,
peptic ulcer). Błona śluzowa żołądka i dwunastnicy posiada mechanizmy
obronne, z których najważniejszy jest śluz. Wiele czynników zewnętrz­
nych, takich jak alkohol, leki, żółć, steroidy i głód, uszkadza mechanizmy
chroniące błonę śluzową.
Bakteria Helicobacter pylori uszkadza nabłonek i jest przez to jednym
z czynników patogenetycznych wrzodu żołądka i dwunastnicy.
Dolegliwości. Głównym objawem choroby wrzodowej jest ból w nad­
brzuszu. We wrzodzie dwunastnicy ból ten występuje 2-4 h po jedzeniu,
w nocy lub we wczesnych godzinach rannych, gdy pacjent jest głodny
(bóle głodowe). U wielu chorych bóle te występują prawie codziennie
o stałych porach dnia. Nasilają się w chłodnych porach roku. We wrzodzie
żołądka bóle występują krótko po jedzeniu i są mniej regularne. Bólom
towarzyszą dolegliwości dyspeptyczne, takie jak wzdęcia, zgaga i nudno­
ści. Bardzo charakterystyczną cechą we wrzodzie dwunastnicy jest ustę­
powanie bólów po spożyciu posiłków.
Rozpoznanie. Badanie przedmiotowe brzucha nie wnosi danych do
rozpoznania wrzodu. Najważniejszym badaniem w rozpoznaniu i moni­
torowaniu leczenia wrzodu jest gastroduedenoskopia. We wrzodzie
żołądka, który jest zawsze podejrzany o przemianę nowotworową, wska­
zane jest pobranie wycinków z obrzeża wrzodu w czasie gastroskopii.
Drugim badaniem przynoszącym rozpoznanie wrzodu jest prześw ietlenie
rentgenow skie żołądka z użyciem papki barytowej.
Badanie czynności wydzielniczej żołądka we wrzodzie dwunastnicy
wykazuje zazwyczaj podwyższone wartości.
Wrzód żołądka lub dwunastnicy trzeba różnicować z przewlekłymi
zmianami na tle kamicy żółciowej, zapaleniem refluksowym przełyku,
chorobą serca, zapaleniem trzustki lub nerwicą.
❖ Zapam iętaj
Wrzód żołądka Wrzód dwunastnicy
Nie jest rzadki Występuje 5 x częściej
Występuje u starszych osłabio­ Występuje już u młodzieży i w każ­
nych, wyniszczonych dym wieku
— towarzyszy innym choro­ — u silnych, pracujących,
bom — u ogólnie zdrowych
Często brak kwasu żołądkowego Często nadmiar kwasu żołądko­
wego
Ból po jedzeniu Ból, gdy chory jest głodny
Jedzenie wywołuje ból Jedzenie znosi ból
Ból nieregularny Ból o stałych porach dnia
277
 21.3. Resekcja żołądka sposobem
LECZENIE CHOROBY WRZODOWEJ Rydygiera (Billroth I). Wycię o dal­
szą część żołądka. Zwężono św iat­
Leczenie nieoperacyjne stało się tak skuteczne, że prawie wszystkie ło przekroju pozostałej części i p o ­
wrzody można wyleczyć zachowawczo. Zaleca się bardzo częste spoży­ łączono ją z dw unastnicą.
wanie posiłków (co godzinę lub dwie), ponieważ pokarm wiąże wolny
kwas solny. Nie stosuje się restrykcyjnej diety, a raczej żywienie uroz­
maicone, obfite w białko i tłuszcze. Nie należy stosować pobudzających
wydzielanie żołądkowe dodatków do potraw, takich jak musztarda, ostre
przyprawy, mocna kawa i alkohole.
Stosuje się następujące grupy leków:
— leki zmniejszające wydzielanie żołądkowe: ranitydyna (Ranigast),
famotydyna (Famogast) lub omeprazol,
— leki chroniące błonę śluzową: sukralfat,
— leki wiążące kwas solny: Gealcid (Polfa), Maalox i Kompensan,
— leki przeciw Helicobacter pylori: metronidazol, amoksycylina.
Leczenie chirurgiczne. Do niedawna leczenie chirurgiczne było
podstawową metodą leczenia wrzodu dwunastnicy i żołądka. Operacje
wykonywane w celu leczenia choroby wrzodowej stanowiły znaczną
21.4. Resekcja żołądka spo­
część zabiegów wykonywanych w klinikach i na oddziałach chirurgicz­ sobem Billroth II. W ycięto 2/3
nych. Dzisiaj uważa się, że leczenie nie powikłanego wrzodu jest domeną żołądka. Zaszyto dw unastni­
internistów, a leczenie operacyjne stosuje się tylko w celu leczenia cę. Pozostaw ioną, górną
powikłań wrzodu. Tym niemniej chirurgiczne metody leczenia nie powik­ część żołądka zespolono
łanej choroby wrzodowej wymagają omówienia. z pierw szą p ętlą jelita cien­
Wagotomia, czyli przecięcie nerwów błędnych, jest podstawowym kiego. M iędzy odcinkam i je ­
sposobem leczenia wrzodu dwunastnicy. Przyczyną choroby jest n ad ­ lita cienkiego w ykonano ze­
mierne wydzielanie kwasu i pepsyny. Przecięcie nerwów błędnych zmniej­ spolenie jelitow o-jelitow e
sza znacznie to wydzielanie umożliwiając wygojenie wrzodu. Początkowo (Brauna) w celu przepływ u
soków z dw unastnicy.
przecinano pnie przedniego i tylnego nerwu błędnego. Była to wagotomia
całkowita, zwana też wagotomią pniową. Wadą jej było to, że prowadziła
także do odnerwienia i zaburzenia czynności wątroby, trzustki i jelit.
Odneiwienie powodowało też zaburzenia motoryki żołądka, więc aby
usprawnić opróżnianie żołądka, wagotomię uzupełniano zabiegami wy­
łączającymi czynność odźwiernika. Udoskonaleniem była wagotomia
wybiórcza, a potem wagotomia wysoce wybiórcza, w której odnerwienie
ograniczono do części żołądka wydzielającej kwaśną treść. Obecnie
wagotomię wykonuje się rzadko.
Wrzód żołądka leczy się wycięciem części żołądka, w obrębie której
znajduje się wrzód. Wrzód żołądka w małym stopniu zależy od wy­ POWIKŁANIA CHOROBY WRZODOWEJ
dzielania trawiącego soku żołądkowego, więc wagotomia nie jest stoso­
wana w leczeniu tego wrzodu. Dzięki skuteczności leczenia nieoperacyjnego zmniejszyła się bardzo
W chorobie wrzodowej żołądka istnieje obawa o przemianę nowo­ liczba operacji wykonywanych w celu leczenia nie powikłanego wrzodu,
tworową, a także podejrzenie, że istniejący wrzód jest już wczesną postacią natomiast nadal często trzeba wykonywać operacje leczące powikłania
raka żołądka. Dlatego we wrzodzie żołądka wskazane jest wycięcie części wrzodu żołądka i dwunastnicy.
żołądka (hemigastrektomia), które może być zakończone zespoleniem
sposobem Rydygiera (w innych krajach — Billroth I) lub sposobem
Bilłroth II (ryc. 21.3, 21.4).

278 279
 ♦ Zapamiętaj
Powikłania wrzodu żołądka i dwunastnicy
Przedziurawienie
Krwotok
Zwężenie odźwiernika
Przemiana nowotworowa wrzodu żołądka
Z wymienionych powyżej powikłań pierwsze trzy dotyczą zarówno
żołądka, jak i dwunastnicy, ostatnie dotyczy tylko żołądka, gdyż w dwu­
nastnicy nowotwory nie występują.
PRZEDZIURAWIENIE WRZODU TRAWIENNEGO
Przedziurawienie (perforatio) może zdarzyć się u pacjentów, u których
od dawna występował wrzód, lecz zdarza się też u osób, u których
wcześniej nie stwierdzono wrzodu. Przedziurawienie wrzodu jest wówczas
pierwszym objawem choroby wrzodowej i sprawia większe trudności
rozpoznawcze.
Choroba zaczyna się nagłym bardzo silnym bólem w nadbrzuszu, po
czym pojawiają się objawy zapalenia otrzewnej spowodowane wyciekiem
treści żołądkowej (rozdz. 19), takie jak obrona mięśniowa i wstrząs. Przez
otwór w żołądku i dwunastnicy wnika też powietrze do jamy otrzewnej
i jest widoczne na zdjęciach rtg wykonanych w pozycji stojącej jako jasny
rąbek pod przeponą. U chorego leżącego powietrze to pokrywa wątrobę
i znosi stwierdzane tam zwykle stłumienie.
Przedziurawienie jest bardzo groźnym stanem i nie leczone prowadzi
w ciągu kilku dni do śmierci. W niektórych przypadkach objawy na
początku choroby są mało nasilone, co wielokrotnie myliło lekarzy
i powodowało odmowę przyjęcia do szpitala, a później bardzo ciężkie
powikłania.
le czen ie jest operacyjne. Polega na zeszyciu przedziurawienia i oczy­
szczeniu jamy otrzewnej. Pierwsza pomoc przed operacją polega na
założeniu cienkiego zgłębnika żołądkowego i odessaniu zawartości żołąd­
ka, aby zmniejszyć wyciek do jamy otrzewnej. Śmiertelność operacyjna
wzrasta z czasem, jaki upłynął od momentu perforacji do wykonania
zabiegu.
Zdarzają się przedziurawienia o łagodnym przebiegu, kiedy wypływ
z otworu perforacji zostaje powstrzymany zrostami otrzewnej i nie do­
chodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej (perforatio tecto). Po tygodniu
leżenia i obserwacji chorego w szpitalu następuje wyleczenie bez operacji.
280
♦ Zapamiętaj
Przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy
Nagły silny ból w nadbrzuszu
Obrona mięśniowa, brzuch deskowaty
Zapalenie otrzewnej chemiczne => bakteryjne
Rąbek powietrza pod przeponą u 50% chorych
Pierwsza pomoc — odessanie treści żołądkowej przez cienki zgłębnik
Wskazanie nagłe — operacja zaszycia otworu
ZWĘŻENIE ODŹWIERNIKA {stenosis pylon)
W ieloletnia choroba wrzodowa dwunastnicy, kolejne wygajanie
wrzodu przez bliznowacenie i nawroty wrzodu prowadzą do bliznowate­
go zwężenia kanału odźwiernika, a także zwężenia opuszki dwunast­
nicy. Zwężenie drogi odpływowej z żołądka prowadzi do zalegania
w żołądku fermentującej treści i ogromnego powiększenia żołądka.
Chory wymiotuje codziennie dużą ilością (kilka litrów) kwaśnej fermen­
tującej treści, co przynosi mu ulgę. Przy wstrząsaniu okolicy żołądka
można usłyszeć plusk płynu, nad którym znajduje się gaz. Zwężenie
odźwiernika prowadzi do odwodnienia i wyniszczenia. Ze względu na
utratę płynu zmniejsza się krytycznie ilość moczu. Wywiad i objawy
przedmiotowe są tak charakterystyczne, że wystarczą do rozpoznania.
Prześwietlenie rtg wykazuje ogromny żołądek z zalegającą płynną
treścią.
Zwężenie odźwiernika uniemożliwiające opróżnianie żołądka może
być także spowodowane rakiem odźwiernika. Objawy odwodnienia i utra­
ta masy ciała są podobne. Natomiast wymioty są mniej obfite, a prze­
świetlenie rtg wykazuje niepowiększony żołądek. Żołądek nie ulega
powiększeniu, ponieważ choroba jest krótkotrwała, a naciek nowotworowy
ogranicza rozciągalność ściany żołądka.
Leczenie zwężenia odźwiernika jest operacyjne. Przed operacją
trzeba dożylnie choremu dostarczyć odpowiednią ilość płynów i ele­
ktrolitów w celu odtworzenia czynności nerek oraz uzupełnić braki
odżywienia. Operacja polega na zamknięciu dwunastnicy, wycięciu
połowy żołądka i połączeniu żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego
sposobem Billrotha II (ryc. 21.4). Pyloroplastyka, czyli operacja po­
szerzająca zwężony kanał odźwiernika, jest niewykonalna, gdyż wskutek
przewlekłej choroby wrzodowej ściany odźwiernika i dwunastnicy są
skrócone, pogrubiałe i sztywne.
281
♦ Zapamiętaj krwawienia wymaga dalszych badań. Dlatego tutaj omówimy rozpo­
znawanie, różnicowanie i leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu
Zwężenie odźwiernika i dwunastnicy pokarmowego występujących w różnych chorobach.

Długotrwały wrzód dwunastnicy lub odźwiernika i gojenie wrzodu przez

bliznowacenie OBJAWY KLINICZNE
Brak odpływu z żołądka do dwunastnicy i jelit
Zaleganie i fermentacja treści żołądkowej Jeśli chory wymiotuje bardzo ciemną lub krwistą treścią, albo
Ogromny żołądek oddaje czarne stolce, można rozpoznać krwotok z przewodu poka­
Wymioty bardzo obfite, codzienne, przynoszą ulgę rmowego.
Odwodnienie, wyniszczenie, skąpomocz
Chorego należy nawodnić, odżywić
Resekcja sposobem Billrotha II Fusowate wymioty lub smoliste stolce są świadectwem krwawienia
z przewodu pokarmowego

PRZEMIANA NOWOTWOROWA WRZODU ŻOŁĄDKA Gdy krwotok jest bardzo gwałtowny lub pochodzi z przełyku, wymioty
mogą mieć kolor czerwony. Czarne zabarwienie wymiotów wynika z dzia­
Nie ma dowodów wykazujących możliwość przejścia wrzodu trawien­ łania soku żołądkowego na broczącą krew i wytworzenia hematyny, która
nego w raka. Natomiast w 10% wrzodów żołądka stwierdza się raka. nadaje czarny kolor, a krew wytrąca się w kłaczki, co przypomina fusy po
Prawdopodobnie są to od początku nowotwory złośliwe rozwijające się kawie.
w formie wrzodu. Aby uniknąć fałszywych alarmów, trzeba zaznaczyć, że ciemne wy­
Wrzody o dużej średnicy i twardych brzegach oraz oporne na leczenie mioty świadczą o krwawieniu, gdy objętość ich wynosi co najmniej 50 ml
zachowawcze powinny budzić podejrzenie raka. Rozpoznanie rozstrzyga i są prawie jednolicie ciemne. Nie można uważać za objaw krwawienia
gastroskopia z pobraniem wycinków. W wątpliwych przypadkach wska­ wymiocin, w których występują pojedyncze smużki krwi.
zana jest resekcja żołądka. Drugim podstawowym objawem krwawienia z przewodu pokarmowe­
go są smoliste stolce (m elaena). Przy bardzo obfitym krwawieniu stolce
mogą być płynne i mieć kolor czerwony. Czerwony kolor stolca powodują
♦ Zapam iętaj też rzadko spotykane krwawienia biorące początek w prawej połowie
okrężnicy. Jeśli krwawienie pochodzi z okrężnicy esowatej, odbytnicy lub
Wrzód żołądka a rak odbytu, to krew nie jest przemieszana z kałem, lecz znajduje się obok
stolca. Krwawienie do przewodu pokarmowego jest bodźcem przyspie­
10% wrzodów żołądka jest nowotworem szającym perystaltykę, więc smoliste stolce zjawiają się wkrótce po
Duże wrzody o twardych brzegach i oporne na leczenie są podejrzane krwawieniu, a czasem jednocześnie z objawami wstrząsu hipowolemicz-
Gastroskopia + wycinki nego, świadczącego o czynnym krwawieniu.
Resekcja żołądka Stwierdzenie smolistego stolca wystarcza do rozpoznania krwawienia
z przewodu pokarmowego. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że kał może
być ciemny po zjedzeniu jagód, buraków lub innych barwiących potraw.
Najczęstszą niekrwotoczną przyczyną czarnego zabarwienia stolca jest
zażywanie leków zawierających żelazo (także niektóre preparaty wielo­
witaminowe) i o to trzeba pytać chorego, który ma czarne stolce, a jego
ogólny wygląd nie sprawia wrażenia, że krwawi.
KRWOTOK Z GÓRNEGO ODCINKA Smoliste stolce występują prawie w każdym przypadku krwawienia
PRZEWODU POKARMOWEGO z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Fusowate wymioty towarzy­
szą tylko 20% krwawień z żołądka i dwunastnicy i świadczą o nasilonym
Krwotok jest często występującym powikłaniem wrzodu trawiennego krwawieniu.
żołądka i dwunastnicy. Lekarz badający chorego w domu lub w szpitalu Dodatkowym, częstym objawem krwawienia jest omdlenie. Jeśli traci
rozpoznaje początkowo tylko krwawienie, a szczegółowe określenie źródła przytomność starszy mężczyzna, trzeba myśleć o udarze mózgowym lub
282 283
c h o ro b ie se rc a . N a to m ia s t g d y m d le je m io d y m ę ż c z y z n a , n a jc z ę śc ie j
p rz y c z y n ą j e s t k rw a w ie n ie z w rz o d u d w u n a s tn ic y .
K rw o to k p r z e b ie g a b e z b ó lo w o , a n a w e t is tn ie ją c e u p r z e d n io b ó le
w rz o d o w e u s ta ją , p o n ie w a ż w p ły w a ją c a do ż o łą d k a k re w z o b o ję tn ia so k
ż o łą d k o w y .
❖ Z a p a m ię ta j
Objawy krwotoku z przewodu pokarmowego
Fusowate wymioty
Smoliste stolce (wykluczyć zażywanie żelaza)
Omdlenie, wstrząs
Ustają bóle wrzodowe
ŹRÓDŁA KRWAWIENIA
Najczęstszym źródłem krwawienia w obrębie górnego odcinka prze­
wodu pokarmowego jest ostry nieżyt żołądka (40% ogółu krwawień).
Drugą częstą przyczyną są krwawienia z wrzodów trawiennych (36%),
z czego na wrzód dwunastnicy przypada 16%, a na wrzód żołądka
— 20%. Żylaki przełykowo-żołądkowe w nadciśnieniu żyły wrotnej są
źródłem 8% krwawień, a szczelina Mallory'ego-Weissa (rozpadlina
okolicy wpustowej żołądka) u 6% krwawiących pacjentów. Pozostałe
10% krwawień to nowotwory, przepukliny rozworu przełykowego,
naczyniaki, uchyłki, a także przypadki, w których krwawienie ustało
i nie zdołano ustalić przyczyny lub zrezygnowano z intensywnej
diagnostyki.
Rak żołądka bardzo rzadko jest źródłem krwotoku, natomiast prawie
zawsze prowadzi do niedokrwistości. Składają się na to następujące
czynniki: stałe powolne pokrwawianie z guza, brak kwasu żołądkowego
(achlorhydria) niezbędnego do przyswajania żelaza i brak czynnika
Castle'a.
❖ Z a p a m ię ta j
Źródła krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Ostry nieżyt żołądka — 40%
Wrzód żołądka — 20%
Wrzód dwunastnicy — 16%
Żylaki przełykowo-żołądkowe — 8%
Szczelina Mallory’ego-Weissa — 6%
284
Ostry krw otoczny n ie żyt żołądka (gastritis haemorhagica) występuje
w postaci -mnogich płytkich nadżerek pokrywających błonę śluzową
żołądka od strony krzywizny mniejszej i większej. U niektórych chorych
błona śluzowa części odźwiernikowej pozostaje nie zmieniona, u innych
proces krwotoczny zapalenia ogranicza się do części odźwiernikowej.
Najczęstszą przyczyną nieżytu żołądka jest zażywanie leków. Jest to też
najczęstsza przyczyna krwotoków u chorych przyjmowanych obecnie do
szpitali na ostrych dyżurach.
Wszystkie niesteroidowe i steroidowe leki przeciwzapalne, jak: kwas
acetylosalicylowy (Apirin), butapirazol, indometacyna, diklofenak, piroksi-
kam, hydrokortyzon, prednizon i podobne, uszkadzają błonę śluzową
żołądka i dwunastnicy i upośledzają krzepnięcie krwi. Leki te powinny być
zażywane tylko po posiłku lub w trakcie posiłku. Nie należy ich stosować
u osób, które miały kiedyś wrzód dwunastnicy lub żołądka. Podawanie tych
leków w czopkach lub wstrzyknięciach pozwala uniknąć ich bezpośredniego
uszkadzającego działania na błonę śluzową żołądka, jednak na skutek
ogólnoustrojowego działania mogą one także w tej formie przyczyniać się do
powstania nieżytu lub wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Wydaje się, że
także wiele innych leków może wywołać zmiany w błonie śluzowej
i krwawienie po długim stosowaniu lub dużych dawkach u wrażliwych osób.
Leki przeciwzapalne są często przyczyną krwawień żołądkowych
Nadużycie alkoholu może spowodować uczynnienie choroby wrzodo­
wej żołądka lub dwunastnicy, a także krwotoczny nieżyt żołądka.
WRZÓD STRESOWY
U ciężko chorych, a szczególnie po rozległych oparzeniach, wstrząsie,
posocznicy i po urazach, powstają ostre owrzodzenia i nadżerki w wy­
dzielającej kwas części żołądka, a czasem także w części odźwiernikowej
i dwunastnicy. Zazwyczaj są to zmiany powierzchowne z martwicą
ograniczoną do błony śluzowej.
Według niektórych doniesień jest to bardzo częste zjawisko, dotyczące
90% chorych w ciężkich chorobach. Najczęstszym objawem jest bezboles­
ne krwawienie. W większości przypadków utrata krwi jest mała i nie
zauważana, niekiedy jednak zdarzają się obfite krwawienia. Nadżerki
powstają już 24 h po urazie, a większe krwotoki po 2 lub 3 dniach.
Rozpoznanie można potwierdzić gastroskopią.
W stanach, które mogą prowadzić do powstania wrzodu stresowego,
wskazana jest profilaktyka przede wszystkim przez bardzo częste (co
30-60 min) podawanie doustne leków zobojętniających sok żołądkowy
(antacida) lub pokarmów. Także stosowanie antagonistów receptorów
H2 (ranitydyna) może być korzystne. Skutecznym sposobem zapobiegania
powstaniu wrzodu stresowego jest podawanie słodkich płynów do picia.
285
 Wrzód stresowy po oparzeniu jest nazywany wrzodem Curlinga.
Określenie „wrzód Cushinga" jest stosowane do ostrych owrzodzeń
górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych po urazach mózgu
i w chorobach połączonych z wysokim ciśnieniem śródczaszkowym.
♦ Z a p a m ię ta j
Wrzód stresowy
Po rozległych oparzeniach, posocznicy i urazach
Po bardzo ciężkich chorobach
Mnogie nadżerki błony śluzowej
Krwawienia o różnym nasileniu
Zapobieganie: antacida, ranitydyna, słodkie napoje
Leczenie nieoperacyjne
OKREŚLENIE MIEJSCA I PRZYCZYNY KRWAWIENIA
W ustaleniu źródła krwawienia może pomóc zebranie wywiadu od
chorego lub jego rodziny. Należy dowiedzieć się, czy wcześniej już
wykryto wrzód żołądka lub dwunastnicy, czy chory był leczony z powodu
marskości wątroby, wirusowego zapalenia wątroby, skazy krwotocznej
lub innych chorób. Należy też pytać o przyjmowane w ostatnim okresie
leki, a jeśli chory nie umie nazwać tych leków, to należy pytać, czy
zażywał tabletki przeciw grypie lub bólom stawowym. Zbierając wywiad
można dowiedzieć się, czy chory miał już kiedyś krwotok żołądkowy,
wtedy należy pytać, jakie badania wykonano i jak był leczony. Powtórne
krwawienia u chorych leczonych wagotomią i ograniczonymi resekcjami
żołądka i dwunastnicy nie są rzadkością. U osób po operacyjnym leczeniu
choroby wrzodowej krwawienia występują częściej niż u ogółu populacji.
Zdarzają się krwotoki, które są pierwszym objawem choroby wrzodowej
— u 16% pacjentów jako pierwszy objaw choroby wrzodowej występują
smołowate stolce. W czasie rozmowy z takim chorym nie ma jeszcze
potwierdzenia choroby wrzodowej, więc należy pytać, czy źle znosił głód
lub brak jedzenia, jako dolegliwości typowe dla wrzodu dwunastnicy.
Jeśli w wywiadzie chory poda, że przebył wirusowe zapalenie wątroby
lub nawet że ma marskość wątroby, to nie oznacza to jeszcze, że źródłem
krwawienia są żylaki przełyku. U 20% chorych z marskością wątroby
występuje choroba wrzodowa, zdarza się też krwotoczne zapalenie błony
śluzowej żołądka.
Wywiad należy uzupełnić o przebyte lub istniejące choroby, skazy
krwotoczne i nałogi. W ten sposób można ukierunkować badania diag­
nostyczne i leczenie na krwawienie polekowe, wrzód trawienny lub
żylaki przełyku.
Podstawą diagnostyki jest gastroskopia. Gastroskopia jest bardziej
286
skuteczna niż prześwietlenie żołądka w wykrywaniu krwawienia z wrzo­
du trawiennego, ostrego nieżytu żołądka, pęknięcia Mallory'ego-Wnissa
lub zapalenia przełyku. Prześwietlenie wykrywa pewnie żylaki przełyku,
jednak tylko endoskopia może odpowiedzieć, czy żylak aktualnie krwawi.
Wziernikowaniem żołądka można wykryć źródło krwawienia w 80%
przypadków, za pomocą prześwietlenia kontrastowego żołądka tylko
w 20-60% krwawień. Trzeba podkreślić, że optymalne warunki do bada­
nia gastroskopowego wymagają współpracy pacjenta, a także światła
żołądka wolnego od krwi. Uzyskuje się je zazwyczaj po przetoczeniach
i uspokojeniu chorego lub następnego dnia przy powtórnej gastroskopii.
Tylko u niewielu pacjentów można w czasie gastroskopii zobaczyć
czynnie krwawiące naczynie, częściej stwierdza się zmiany patologiczne
bez cech krwawienia, które jednak mogły jeszcze przed godziną krwawić
i które trzeba traktować jako potencjalne źródło krwotoku w przyszłości.
Do określenia aktywności zmian krwawiących stosuje się podział For-
resta.
Tabela 21.1. Podział aktywności zm ian krwaw iących w obrazie gastroskopowym
(wg Forresta w m odyfikacji Gibińskiego)
N a sile n ie Typ K ryteria
k rw aw ie n ia
Krwawienie aktyw ne Forrest typ la tryskająca krew
Ib sączenie krwi
Znam iona niedaw ne­ Forrest typ Ha skrzep n a dnie niszy
go krw aw ienia Ilb w idoczne naczynie
krw ionośne
N ie m a krw aw ienia Forrest typ III w idoczne
potencjalne źródła
krw aw ienia
Obraz typu Forrest la jest na ogół krótkotrwały i wstrząsorodny.
Kilkuminutowy ucisk na krwawiące naczynie może przynieść chwilowe
zatrzymanie krwawienia. U takiego chorego trzeba rozważyć wskazania
do operacji. W krwawieniach typu Forrest Ib i Forrest II skuteczne mogą
być zabiegi endoskopowe.
U wielu chorych (33%) stwierdza się gastroskopią liczne zmiany
patologiczne w różnych miejscach. Na przykład u chorego widać jedno­
cześnie żylaki wpustu, nadżerki w żołądku oraz krwawiący czynnie
wrzód dwunastnicy. Dlatego stwierdzając w gastroskopii niekrwawiące
zmiany w przełyku i żołądku nie należy uspokajać się, że krwawienie
ustało, lecz trzeba badać dalej. Oczywiście nie należy „po drodze” zerwać
świeżego skrzepu z żylaka przełyku.
Gastroskopia jest jedyną metodą, za pomocą której można obrazowo
rozpoznać krwotoczny nieżyt żołądka, będący najczęstszą przyczyną
krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
287
 Ostry krw otoczny n ie ży t żołądka objawia się w gastroskopii wy­
stępowaniem licznych żywoczerwonych wybroczyn i płaskich nadżerek,
•na dnie których znajdują się małe skrzepy krwi.
Jeśli inne badania nie wykażą źródła krwawienia, a krwawienie się
utrzymuje, można wykonać wybiórczą angiografię.
Dawniej uważano, że jeśli dostępne metody diagnostyczne nie wykryją
krwawienia, to operacyjne rozcięcie żołądka — gastrotomia i oglądanie
błony śluzowej — jest ostatecznym i najpewniejszym sposobem badania.
Pogląd ten jest dziś nieaktualny, bo fiberogastroskopia pozwala znacznie
dokładniej obejrzeć błonę śluzową żołądka i dwunastnicy z mniejszym
ryzykiem i bez artefaktów spowodowanych rozcięciem żołądka.
❖ Z a p a m ię ta j
Ustalenie źródła krwotoku
Wywiad
Gastroskopia
— podział Forresta
Prześwietlenie rentgenowskie
Operacyjne rozcięcie żołądka nie dostarcza informacji
LECZENIE KRWOTOKU ŻOŁĄDKOWEGO
Każdy chory wykazujący nawet nieznaczne objawy krwawienia z prze­
wodu pokarmowego powinien być przyjęty do szpitala i pilnie obser­
wowany.
Poglądy na zasady postępowania w krwawieniach z górnego odcinka
przewodu pokarmowego są podzielone. Jest duża grupa doświadczonych
lekarzy, którzy uważają, że znaczna większość krwotoków z nieżytu
krwotocznego, z wrzodu żołądka i dwunastnicy oraz ze szczeliny Mal-
lory'ego-Weissa ustaje samoistnie, a u nielicznych chorych, u których
krwawienie się powtarza, nigdy pierwszy ani drugi krwotok nie prowadzi
do zejścia śmiertelnego, lecz powtarzające się wielokrotnie rzuty krwa­
wienia na przestrzeni tygodnia lub dłuższego czasu. W większości krajów
zachodnich leczeniem krwawienia zajmują się interniści, którzy tylko
niektórych chorych kierują na operację.
Druga grupa lekarzy, przede wszystkim chirurgów, uważa, że taktyka
leczenia powinna być nastawiona na ratowanie najciężej chorych, a to
można uzyskać przez wczesne leczenie operacyjne. Opóźnianie momentu
operacji powoduje utratę korzystnego okresu, w którym siły chorego są
wystarczające do przeżycia zabiegu.
Do niedawna podstawowym sposobem leczenia krwawienia były
resekcje części żołądka i dwunastnicy połączone z wagotomią, co było
zbieżne z przekonaniem, że operacja jest ostateczną metodą leczenia
288
choroby wrzodowej. Obecnie przeważa leczenie zachowawcze i różnego
rodzaju działania endoskopowe (patrz rozdz. 18).
Postępowanie nieoperacyjne
Większość krwawień z wrzodu dwunastnicy lub żołądka, krwawień
z ostrego zapalenia błony śluzowej spowodowanego zażywaniem leków
przeciwzapalnych i krwawień ze szczeliny Mallory'ego-Weissa ma lekki
przebieg i ulega szybko samowyleczeniu, jeśli stworzy się sprzyjające
warunki. Jeśli chory wymiotował krwią przed przybyciem do szpitala
i oddawał smoliste stolce, a nie jest we wstrząsie, to energiczne działania
diagnostyczne i lecznicze nie są doraźnie wskazane. Trzeba zastosować
dożylne powolne przetaczanie roztworów krystaloidów, oznaczyć grupę
i morfologię krwi oraz czas krwawienia i krzepnięcia, podać ranitydynę,
płyny do picia i zapewnić choremu spokojny wypoczynek. Jeśli chory jest
podniecony lub przestraszony, korzystnie wpływa wstrzyknięcie leku
sedatywnego.
U 80% tych chorych krwawienie nie powtórzy się, choć stolec jeszcze
przez 2 dni może być czarny. Wtedy gastroskopię lub prześwietlenie
barowym środkiem cieniującym wykona się nie w celu leczenia krwotoku,
lecz w celu ustalenia dalszego leczenia choroby zasadniczej po opusz­
czeniu szpitala. W większości klinik gastroskopię wykonuje się po 12-20
h, przed południem, w czasie normalnych godzin pracy. Spadek wartości
morfologii krwi i hematokrytu w następnych dniach, w stosunku do
wartości w dniu przyjęcia do szpitala lub dniu rozpoczęcia krwawienia,
nie świadczy o utrzymywaniu się krwawienia, a tylko o stopniowym
rozcieńczaniu krwi.
Jeśli chory w izbie przyjęć jest we wstrząsie lub jeśli w szpitalu
wymiotuje ponownie i wpada we wstrząs, to natychmiast wskazana jest
gastroskopia, będąca najważniejszym badaniem diagnostycznym. Należy
przetoczyć roztwory krystaloidów, a po oznaczeniu grupy krwi i wykona­
niu próby krzyżowej pełną krew lub masę krwinkową. Dalsze leczenie
prowadzi się zależnie od źródła krwawienia, ustalonego za pomocą
gastroskopii. Niektórzy uważają, że wprowadzenie zgłębnika żołądkowe­
go potwierdza rozpoznanie, a także ułatwia opróżnienie żołądka. Jednak
informacje uzyskane dzięki wprowadzeniu zgłębnika są bardzo niedo­
kładne, a żołądek opróżnia się drogą naturalną do jelit, bo perystaltyka
nie jest zaburzona.
Trawiące działanie wolnego soku żołądkowego utrudnia naturalne
procesy służące zatrzymaniu krwawienia, jak: obkurczenie naczyń, agre­
gacja płytek, utworzenie skrzepów i pokrycie ziarniną krwawiącego
naczynia na dnie wrzodu. Dlatego choremu należy podać dożylnie leki
zmniejszające wydzielanie żołądkowe, np. ranitydynę lub atropinę oraz
doustnie płynne pokarmy i leki wiążące kwas solny. Bardzo korzystne jest
podawanie napojów o temperaturze pokojowej, które chory co chwilę
popija i w ten sposób zrasza błonę śluzową żołądka i dwunastnicy. Płyny
są dobrze i chętnie przyjmowane przez chorych, podane doustnie zmniej­
szają potrzebę przetoczeń dożylnych. Obfite podawanie doustnie słodkich
płynów (3-5% sachorozy) jest najskuteczniejszym sposobem leczenia
ostrego krwotocznego nieżytu żołądka. Pod wpływem tego postępowania
,o
19 — C h iru rg ia ... 289
 ustaje 95% krwawień z nieżytu żołądka, 90% krwawień z wrzodu dwu­
nastnicy i 80% krwawień z wrzodu żołądka. Niekorzystnie wpływa
głodówka, czyli wstrzymanie pokarmów i napojów. Mniej podatne na
nieoperacyjne leczenie są krwawienia u pacjentów w bardzo podeszłym
wieku lub przy współistnieniu innych schorzeń.
Jeśli zawiedzie leczenie nieoperacyjne i zabiegi endoskopowe,
(str. 246), a krwawienia nadal się powtarzają, to ostatecznym sposobem
leczenia może być operacja. We wrzodzie żołądka łatwiej podejmuje się
decyzję o operacji niż we wrzodzie dwunastnicy, gdyż każdy wrzód
żołądka jest podejrzany o przemianę nowotworową, a niektóre wrzody są
nadzwyczaj rozległe i połączone z bezkwasem.
Najczęściej stosowanym operacyjnym sposobem zatrzymania krwa­
wienia z wrzodu trawiennego jest częściowa resekcja żołądka z opuszką
dwunastnicy. W zależności od istniejącej sytuacji, resekcja ta może
być mniej lub bardziej rozległa i uzupełniona wagotomią. Trzeba brać
pod uwagę, że może być kilka krwawiących punktów, czasem trudno
dostępnych. Podkłuwanie krwawiącego wrzodu stosowane u chorego
wysokiego ryzyka jest obarczone dużym odsetkiem nawrotów krwa­
wienia.
Operacje wykonane w krwotoku o nieznanej przyczynie obarczone są
bardzo wysoką śmiertelnością (50%). Dlatego, jeśli nie jest ustalone
źródło krwawienia, większe szanse ma chory leczony nieoperacyjnie.
♦ Zapam iętaj
Leczenie krwawienia z wrzodu lub nieżytu żołądka lub dwunastnicy
80% krwawień ustaje samoistnie
Leżenie, uspokojenie
Podawanie ranitydyny, omeprazolu, antiacida
Słodkie napoje
Przetoczenie przy wstrząsie
Ostrzykiwanie endoskopowe
Resekcja cżęści żołądka z dwunastnicą
LECZENIE KRWOTOKU Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU I ŻOŁĄDKA
Krwotok z żylaków będących następstwem nadciśnienia w układzie
żyły wrotnej jest bardzo poważnym zagrożeniem życia. Nie ma on
naturalnej tendencji do ustania, tak jak w krwotocznym zapaleniu błony
śluzowej żołądka lub wrzodzie dwunastnicy. Jeśli nawet chwilowo po­
wstrzyma się krwawienie, to istnieje duże zagrożenie, że ponownie
wystąpi ono po kilku godzinach lub dniach. Uznanym sposobem doraź­
nego tamowania krwotoku z żylaków przełyku jest zgłębnik Sengstakena-
-Blakemore'a (ryc. 21.5).
290
21.5. Z głębnik S e n g stak en a-
-Blakem ore'a. Je d e n balon roz­
dęty w żołądku, drugi p o d łu /n y
w przełyku. Do każdego bale uu
prow adzi rurka, przez którą m o­
żna je wypełnić. N ajszersza ru r­
k a służy do odsysania treści
z żołądka, dodatkow a czw arta
rurka odprow adza z przełyku
ślinę, która nie m oże spłynąć
do żołądka.
Zgłębnik Sengstakena-Blakemore'a ma dwa balony gumowe: jeden
do uciśnięcia żylaków w dnie i wpuście żołądka, drugi do uciśnięcia
żylaków przełyku. Do każdego balonu biegnie rurka umożliwiająca
wypełnienie balonu. Trzecia rurka kończy się otworami w żołądku, służy
ona do odsysania treści żołądkowej i przepłukiwania żołądka. Odsysanie
treści z żołądka dostarcza informacji o obecności krwi w żołądku i tym
samym o skuteczności zgłębnika oraz zmniejsza zaburzenia metaboliczne
wynikające z rozpadu krwi w jelitach. Przez rurkę żołądkową można też
podawać rozcieńczone płyny odżywiające.
Po rozdęciu balonów w żołądku i przełyku chory nie może przełykać
swojej śliny. Aby zapobiec krztuszeniu i zachłystywaniu się śliną, do
zgłębnika Sengstakena-Blakemore'a przywiązuje się cienką rurkę sięga­
jącą tylko do przełyku ponad balon przełykowy (ryc. 21.5). Po założeniu
zgłębnika zewnętrzny koniec tej rurki łączy się ze zbiornikiem na poziomie
podłogi, tak aby na zasadzie naczyń połączonych spływała tam ślina.
Wydzielanie śliny można zmniejszyć podając 1 mg atropiny.
Przed wprowadzeniem zgłębnika Sengstakena-Blakemore'a sprawdza
się pojemność obu balonów, wypełniając je wodą do uzyskania cał­
kowitego rozprężenia, lecz bez wytwarzania ciśnienia. Balon żołądkowy
powinien być dość napięty, balon przełykowy raczej wiotki. Zmierzone
objętości należy zapisywać. Sprawdzenie pojemności jest też spraw­
dzeniem całości balonów i przypominaniem budowy zgłębnika.
Po całkowitym opróżnieniu balonów i pokryciu zgłębnika żelami
ułatwiającymi poślizg wprowadza się go delikatnie przez usta, lub lepiej
przez nos, do żołądka. Teraz wypełnia się balon żołądkowy określoną
291
 uprzednio ilością roztworu fizjologicznego. Obecność balonu w żołądku
można potwierdzić osłuchując słuchawką pole nad żołądkiem w czasie
wypełniania balonu.
Następnie pociąga się zgłębnik aż do oparcia wypełnionego balonu
żołądkowego na wpuście, co przejawia się pewnym oporem. Na zgłębniku
przy ustach przylepcem oznacza się właściwe zagłębienie zgłębnika
zapewniające stały ucisk balonu żołądkowego na wpust i obciąża się
zgłębnik ciężarkiem wyciągowym około 100 g (ryc. 21.6).
Najbardziej skuteczną metodą stosunkowo trwałego powstrzymania
krwawienia z żylaków przełykowo-żolądkowych jest endoskopowa sklero-
terapia i inne metody endoskopowe, stosowane po -wyjęciu zgłębnika
Sengstakena-Blakemore'a (patrz rozdz. 18).
Operacje planowe -wytwarzające połączenia żylne w celu zmniejszenia
nadciśnienia w żyle wrotnej przedstawiono w rozdziale 25, nie wykonuje
się ich w ostrym okresie krwawienia.

INNE CHOROBY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

S kręt żołądka (volvulus ventriculi). Ostry skręt żołądka jest wyjątkową
rzadkością. Wywołuje ostre objawy wysokiej niedrożności oraz niedo­
krwienie i martwicę żołądka. Wymaga natychmiastowej operacji. Prze­
wlekły skręt jest związany z obecnością przepukliny rozworu przełykowe­
21.6. Z g łęb n ik S en g stak en a- go. Może być przyczyną kurczowych bólów w nadbrzuszu.
-B lakem ore'a napięty ciężarkiem Uchyłki dw unastnicy występują dość często w środkowej części
100 g wyw iera stały ucisk na żyla­ dwunastnicy. W wyjątkowych przypadkach mogą być źródłem krwawienia
ki w pustu.
lub ulec perforacji. Jeśli nie występują te powikłania, uchyłki nie wyma­
gają leczenia.
W krwotokach z żylaków okołowpustowych balon żołądkowy wystar­ Z espół M allory'ego-W eissa jest przyczyną 6% krwawień z górnego
cza do powstrzymania krwawienia. Sprawdza się więc obecność krwi odcinka przewodu pokarmowego. Są to pęknięcia (szczeliny) błony
w krótkim cewniku przełykowym i w żołądku, a jeśli jest, to przepłukuje śluzowej i podśluzowej okolicy podwpustowej żołądka spowodowane
się żołądek. W razie utrzymywania się krwawienia lub gdy krew gwałtownymi wymiotami. Często współistnieje przepuklina rozworu
pokazuje się w krótkiej, dodatkowo przyczepionej rurce przełykowej, przełykowego. Zazwyczaj krwawienie ustaje samoistnie. W razie utrzy­
trzeba napełnić także balon przełykowy ustaloną uprzednio ilością mywania się krwawienia konieczne jest operacyjne zeszycie szczeliny.
płynu.
Po zatrzymaniu krwawienia zgłębnik utrzymuje się w tym ustawieniu
przy wypełnionych balonach i obciążeniu ciężarkiem wyciągowym przez
10-24 h. Przez cały ten czas odsysa się zawartość żołądka, sprawdzając,
czy nie ma krwawienia, i kontroluje się spływ śliny dodatkową rurką. Gdy
po 24 h nie ma objawów czynnego krwawienia, zdejmuje się ciężarek
wyciągu i wypuszcza płyn z balonów, lecz pozostawia jeszcze zgłębnik
w przełyku na jedną dobę, aby móc go łatwo wypełnić, jeśli ponowi się
krwawienie.
Założenie zgłębnika jest nieprzyjemne dla chorego. Na ogół jednak
chory nie protestuje, zdając sobie sprawę z powagi swojej choroby.
W czasie gdy zgłębnik powstrzymuje krwawienie, przetacza się krew,
glukozę i roztwory elektrolitów. Aby obniżyć ciśnienie w żyle wrotnej,
można podać wazopresynę — hormon tylnej części przysadki. Zbliżone
działanie ma somatostatyna. Korzyści z działania tych leków nie są
dowiedzione.
Leczenie operacyjne krwawień z żylaków przełyku w okresie ostrego
krwawdenia jest połączone z wysokim ryzykiem.
292

22
CHOROBY JELITA CIENKIEGO
Jelito cienkie zajmuje centralną część jamy brzusznej. Ma około
6 m długości. Część jelita cienkiego mająca krezkę dzieli się na jelito
czcze {jejunum) i jelito kręte (ileum). Jelito czcze stanowi 2/5, a jelito
kręte pozostałe 3/5 długości jelita cienkiego. Granica między tymi odcin­
kami nie jest ostra. Jelito czcze ma nieco grubszą ścianę i szersze światło.
Zastawka krętniczo-kątnicza (Bauhina) oddziela jelito cienkie od
okrężnicy. Zastawka ta usprawnia perystaltykę i zapobiega cofaniu się
treści z jelita grubego.
Jelito cienkie jest głównym miejscem wchłaniania pokarmów prze­
tworzonych trawieniem w wyższych odcinkach przewodu pokarmowego.
NOWOTWORY JELITA CIENKIEGO
W jelicie cienkim pierwotne nowotwory są taką rzadkością, że można
twierdzić, że pierwotne nowotwory złośliwe w jelicie cienkim łącznie
z dwunastnicą nie występują. Zdarzają się natomiast przerzuty z nowo­
tworów innych narządów brzucha.
NIEDROŻNOŚĆ JELIT
U chorego, u którego występują silne, kurczowe bóle brzucha wraca­
jące co kilka minut, wymioty, wzdęty brzuch i który nie oddaje wiatrów
ani stolca, występuje prawdopodobnie niedrożność jelit (ileus, bowel
obstruction). Powinien być zatem leczony w szpitalu i będzie 'wymagał
operacji.
294
♦ Zapamiętaj
Objawy niedrożności jelita
Wzdęcie brzucha
Wymioty
Ból falowo nawracający
Wstrzymanie gazów i stolca
Niedrożność jelit dzieli się na: porażenną i mechaniczną.
Przyczyny niedrożności jelit
N iedrożnośćporażenna. Przyczyną niedrożności porażennej najczęś­
ciej jest zapalenie otrzewnej rozlane lub ograniczone. Jeśli procesem
zapalnym (ropniem) objęty jest pewien odcinek jelita, następuje wstrzy­
manie perystaltyki tego odcinka, co daje ogólne objawy niedrożności. Po
każdym otwarciu jamy brzusznej (laparotomii) istnieje kilkudniowe pora­
żenie perystaltyki. Tak samo wszystkie procesy wywołujące podrażnienie
otrzewnej, takie jak krwawienia dootrzewnowe lub uraz brzucha, powo­
dują okresowe porażenie perystaltyki. Perystaltyka może ulec zatrzymaniu
także w niektórych zaburzeniach metabolicznych lub neurologicznych.
Każde podrażnienie otrzewnej powoduje czasowe porażenie pery­
staltyki jelit.
T abela 22.1. Zależność m iędzy poszczególnym i postaciam i niedrożności
295
 N iedrożność mechaniczna może powstać przez:
— zatkanie światła — (ileus ex obturatione, mechanical obstruction or
obturation),
— zadzierzgnięcie — (ileus e strangulatione, strangulation).
Zatkanie światła wstrzymuje pasaż treści jelitowej i wywołuje ciężkie
zaburzenia, lecz nie pozbawia jelita ukrwienia i w pierwszym okresie nie
pozbawia żywotności. Natomiast zadzierzgnięcie powoduje ucisk krezki
prowadzącej jelitowe naczynia krwionośne i w czasie kilku godzin
prowadzi do martwicy jelita z niedokrwienia i do zapalenia otrzewnej.
Zależności między poszczególnymi postaciami niedrożności przedstawia
tabela 22.1.
Leczenie powinno zadziałać, zanim zadzierzgnięcie lub zatkanie
przekształci się we wtórne porażenie perystaltyki i zapalenie otrzewnej.
Przyczyną zatkania światła jelita może być nowotwór, kamień żółciowy,
zrosty w otrzewnej, zwężenie pozapalne lub popromienne, guz glistniczy,
bezoar, polip lub ciało obce. Zadzierzgnięcie może być spowodowane
uwięźnięciem jelita w przepuklinie, skrętem jelita, wgłobieniem lub
uciskiem przez powrózkowaty zrost.
22.1. Powrózkowate zrosty
otrzewnowe mogą spowodować
uwięźnięcie i niedrożność jelita.
Zależnie od okoliczności i szczegółów anatomicznych ta sama przy­
czyna może powodować różny obraz niedrożności mechanicznej. Na
przykład zrosty wewnątrzotrzewnowe mogą powodować objawy niedroż­
ności z zatkania, jeśli zwężą jelito, a nie ucisną krezki, a w innym
układzie mogą uciskać krezkę i prowadzić do niedokrwienia jelita. Kamień
296
żółciowy powoduje niedrożność z zatkania, lecz dłużej leżący wyciska
odleżynę, która zamienia się w obszar martwicy i przedziurawienie.
NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA
Patofizjologia niedrożności jelit
Niedrożność jelit powoduje zaburzenie jednego z bardzo skompliko­
wanych i podstawowych dla życia procesów, jakim jest trawienie i prze­
suwanie pokarmów.
W krótkim czasie po zadzierzgnięciu lub zatkaniu jelita rozpoczyna
się wzmożony ruch perystaltyczny, zmierzający do pokonania zaistniałej
przeszkody. W świetle jelita nad przeszkodą gromadzi się coraz większa
ilość treści płynnej i gazu. Prowadzi to do postępującego rozdęcia jelita
oraz ścieńczenia i niedokrwienia jego ściany, a w następstwie tego
dochodzi do zaniku ruchów perystaltycznych (wtórna niedrożność
porażenna). Człowiek dorosły wytwarza w ciągu doby i wydziela do
światła przewodu pokarmowego 8-9 1 soków trawiennych, które są
następnie z powrotem wchłaniane przez błonę śluzową końcowego
odcinka jelita. W warunkach niedrożności soki te zalegają w świetle
jelita. W jamie otrzewnej gromadzi się wysięk. W sumie więc ogromna
ilość płynu pozakomórkowego nie bierze udziału w krążeniu wody
w ustroju i jest zablokowana w tzw. trzeciej przestrzeni. Jeśli do tego
doda się znaczną ilość płynów, które chory traci wskutek wymiotów
i odsysania, a także przez płuca, skórę i nerki, to łatwo zrozumieć
przyczynę postępującego zmniejszenia objętości krwi krążącej i rozwoju
wstrząsu oligowolemicznego.
Najgroźniejsze zmiany miejscowe rozwijają się w pętli zadzierzgniętej.
W wyniku ucisku na krezkę w pętli zadzierzgniętej najpierw dochodzi do
zastoju żylnego, a później do zamknięcia światła tętnic, a tym samym do
niedokrwienia i martwicy pętli jelita. Niedokrwiona ściana pętli staje się
przepuszczalna dla drobnoustrojów. Rozwija się zapalenie otrzewnej
i stan septyczny, proces ten ulega nasileniu z chwilą przedziurawienia
obumarłego jelita.
W dłużej trwającej niedrożności występują objawy uszkodzenia wątro­
by i układu siateczkowo-śródbłonkowego. Powstają również zaburzenia
elektrolitowe (zmniejszenie stężenia sodu, chloru i potasu). W pierwszej
dobie choroby odczyn (pH) krwi przesuwa się w kierunku zasadowicy
w następstwie znacznej utraty kwaśnego soku żołądkowego wskutek
wymiotów. Później w wyniku gromadzenia się kwaśnych produktów
rozpadu białek dochodzi do kwasicy metabolicznej.
Opisane zaburzenia zbiegają się w przypadkach niedrożności z za­
dzierzgnięcia z opisanymi już ciężkimi zmianami w pętli zadzierzgniętej,
postępującym zakażeniem otrzewnej i rozwojem stanu septycznego.
Wstrząs oligowolemiczny przybiera postać wstrząsu septycznego.
Kolejność zaburzeń spowodowanych niedrożnością przedstawia dia­
gram:
297

Objawy kliniczne mechanicznej niedrożności jelit
Zaczyna się nagłym bólem i wymiotami. Bóle występują w minutowych
lub kilkuminutowych odstępach. Narastają do pewnego szczytu, po
którym ból ustępuje, aby za chwilę powrócić. Bólom tym towarzyszy
stawianie się jelita i przelewanie treści jelitowej, słyszalne niekiedy
z odległości kilku metrów. Powtarzanie się tych bólów i stawianie się jelit
trwa stosunkowo długo, a ogólny stan chorego jest dość dobry, jeśli nie
ma zadzierzgnięcia.
Stawianie się je lit jest to zjawisko polegające na tym, że przez
powłoki brzucha wypukła się rozdęty odcinek jelita i można obserwować,
jak okresowo jelito pręży się pod wpływem perystaltyki. Objaw ten można
zauważyć u chorych z cienkimi i słabymi powłokami w tym okresie
niedrożności, w którym już jest znaczne wzdęcie jelit, a jeszcze zachowana
jest wzmożona perystaltyka.
Pow iększenie i w ypuklenie brzucha, czyli wzdęcie, stwierdza się
oglądaniem i badaniem przedmiotowym. Opukiwaniem stwierdza się
odgłos bębenkowy nie tylko na szczycie brzucha, lecz także na bokach.
Stwierdzenie tego jest konieczne do odróżnienia wzdęcia gazami od
wodobrzusza, w którym odgłos bębenkowy jest stwierdzany tylko na
szczycie brzucha, a granica stłumienia zmienia się przy położeniu na
bok. Słuchawką wysłuchuje się wzmożoną perystaltykę i najbardziej
typowy objaw, jakim są dość rzadkie, nadzwyczaj wyraźne, w ysokie tony
perystaltyczne.
Ogólnoustrojowe zmiany to przede wszystkim odwodnienie i skąpo-
mocz; gorączka nie występuje lub jest niewysoka. Z badań dodatkowych
w niedrożności najważniejsze jest „puste" zdjęcie rentgenowskie jamy
brzusznej. Jeśli to możliwe, należy je wykonać w pozycji stojącej promie­
niami poziomymi. Gdy chory jest bardzo słaby, można wykonać zdjęcie
w pozycji leżącej, lecz promienie rtg muszą być poziome. Tylko bowiem
w ten sposób można wykazać p o zio m y p ły n u w jelitach, co jest cechą
radiologicznego obrazu niedrożności.
O poziomie niedrożności można wnioskować na podstawie liczby
rozdętych odcinków na zdjęciu rentgenowskim, ponadto jelito czcze
może być różnicowane z krętym i okrężnicą na podstawie układu fałd
błony śluzowej i zarysu taśm okrężnicy. Obecność wolnego powietrza
w otrzewnej widocznego pod przeponą świadczy o dokonanym prze­
dziurawieniu jelita. ; należy podać choremu antybiotyki.
Badaniami laboratoryjnymi można stwierdzić podwyższenie stężenia
298
mocznika w surowicy, podwyższenie gęstości względnej moczu, kwasicę,
leukocytozę i znaczne zmiany stężeń elektrolitów. Zmiany te powinny
ulec poprawie po wstępnych przetoczeniach płynów.
Wymioty występują tym wcześniej i intensywniej, im wyżej położona
jest przeszkoda. Natomiast wzdęcie brzucha jest tym większe, im niżej
jelito jest zamknięte. Wymioty kałowe występują, jeśli przeszkoda znajduje
się na poziomie jelita krętego lub niżej. W niedrożności lewej połowy
okrężnicy wymiotów może nie być lub występują odruchowe wymioty na
początku choroby.
Przyczynę niedrożności mogą sugerować następujące objawy:
— blizny po przebytych operacjach — zrosty w otrzewnej
— bolesne wypuklenie w pachwinie — uwięzła przepuklina
— krew w odbytnicy dziecka — wgłobienie
— krew w odbytnicy starszego chorego — rak
— wywiad wskazujący na kamicę żółciową — zatkanie kamieniem
U osób starszych najczęściej przyczyną są nowotwory w obrębie jelita
grubego, natomiast u młodszych — jeśli nie przebyły żadnych zabiegów
chirurgicznych — zrosty pozapalne. U dzieci zawsze trzeba myśleć
o guzach glistniczych i o wgłobieniu.
W niektórych przypadkach następuje poprawa, bóle i wymioty ustają,
a chory odzyskuje zdolność picia i przyjmowania pokarmów. Tak bywa
wtedy, gdy nowotwór nie zamyka całkowicie światła, a tylko je zwęża, co
sprawia, że niektóre grudki treści jelitowej okresowo czopują światło.
Taką postać niedrożności nazywa się niedrożnością przepuszczającą
lub przew lekłą. Także zrosty jelitowe, które nie zamykają światła
całkowicie, mogą być przyczyną takiej przewlekłej niedrożności z za­
tkania.
Leczenie
Zasadniczo im wcześniej operacja będzie wykonana, tym większe są
szanse na dobry wynik. Jeśli jednak nastąpi wyraźna ulga i ustaną bóle
(przewlekła niedrożność przepuszczająca), to można operację odroczyć,
aby wykonać dodatkowe badania. Jeśli kolonoskopia lub kolografia
rentgenowska wykażą guz jelita grubego, będzie można wykonać resekcję
jelita po starannym przygotowaniu chorego i oczyszczeniu jelita.
W razie utrzymywania się bólów należy chorego przygotować do
operacji. Ilość płynów i elektrolitów, jakie trzeba choremu dostarczyć,
ocenia się na podstawie stopnia odwodnienia oraz badań laboratoryjnych.
Zawsze należy do żołądka wprowadzić zgłębnik w celu odsysania zale­
gającej i cofającej się z jelit treści. Opróżnienie żołądka przynosi choremu
znaczną ulgę. W niektórych ośrodkach stosuje się bardzo długie zgłębniki,
sięgające w głąb jelita, np. cewnik Millera-Abbota z napełnianymi
balonami. Służą one do opróżnienia jelit z toksycznej zawartości. Zawsze
Operacja ma na celu odtworzenie drożności jelita oraz usunięcie
299
 toksycznej treści jelitowej. Jeśli okaże się, że pewien odcinek jelita uległ
martwicy, konieczne staje się wycięcie tego odcinka.
Po usunięciu przeszkody trzeba opróżnić rozdęte jelito z nagromadzo­
nych w nim gazów i toksycznego kałowego płynu. Wykonuje się to przez
wyłonienie i nacięcie jelita oraz wprowadzenie do jelita cewników.
Wszystkie działania na jelicie musi cechować nadzwyczajna delikatność,
jelito jest bowiem narządem nie przystosowanym do zewnętrznego dotyku,
a w okresie niedrożności jest rozdęte i szczególnie wrażliwe.
Jeśli przyczyną niedrożności jelita cienkiego są powrózkowate zrosty
w otrzewnej, będące odczynem na przebyte zapalenia lub operacje, to
każda następna operacja jest bodźcem do powtórnego wytworzenia
zrostów. Opracowano więc zabiegi mające zapobiec nawrotowi niedroż­
ności. Operacja Nobla lub Childa-Philipsa polega na zeszyciu jelit,
w odpowiednim układzie, aby ochronić jelito przed ostrym zagięciem.
W okresie pooperacyjnym chory wymaga bardzo troskliwej opieki,
wielu przetoczeń, częstego kontrolowania stężenia elektrolitów oraz
czynności nerek, wątroby i krążenia. Rozdęte jelita uległy znacznemu
uszkodzeniu czynnościowemu i dlatego nie należy spodziewać się prawid­
łowej perystaltyki przed upływem tygodnia od operacji niedrożności.
SZCZEGÓLNE POSTACIE NIEDROŻNOŚCI
WGŁOBIENIE JELITA (invaginatio)
Jeśli u dziecka z objawami niedrożności, takimi jak wzdęcie brzucha,
bóle przestankowe i wymioty, stwierdza się krwawe stolce i guz brzucha,
to znaczy, że u dziecka występuje wgłobienie jelita. Wgłobienie jest jedną
z postaci niedrożności z zadzierzgnięcia i wymaga natychmiastowej
operacji. W wątpliwych przypadkach, gdy nie ma krwawych stolców,
krew może być widoczna na palcu wprowadzonym do odbytnicy.
* U dziecka alarmującymi objawami wgłobienia są: guz wyczuwalny
w brzuchu, krew w odbytnicy i objawy niedrożności jelit.
Wgłobienie oznacza, że górny odcinek jelita wpuklił się do dolnego
odcinka, przez co ściana jelita uległa potrojeniu (ryc. 22.2). Wgłobienie
powoduje zaciśnięcie naczyń krezki i grozi martwicą jelita.
W lekkich i wczesnych przypadkach wyleczenie może przynieść wlew
doodbytniczy, który cofnie wgłobione jelito. Po wlewie niezbędna jest
ścisła obserwacja dziecka. W większości przypadków w skazana jest
niezwłoczna operacja.
300
22.2. W głobienie jelita. Uszy-
pułow any polip popychany ży­
w ą perystaltyką u dziecka po­
ciąga i w głabia jelito.
NIEDROŻNOŚĆ POOPERACYJNA
Zdarza się, że kilka dni po operacji brzusznej (laparotomii) występują
objawy niedrożności. Dawniej taki stan był wskazaniem do powtórnego
otwarcia jamy brzusznej, dzisiaj, jeśli nie ma objawów otrzewnowych,
znacznego przyspieszenia tętna i pogorszenia stanu ogólnego, przyjmuje
się postępowanie wyczekujące.
Niedrożność pooperacyjna jest bowiem spowodowana na ogół małym,
ograniczonym w otrzewnej ogniskiem zapalnym, które obejmuje odcinek
jelita i poraża perystaltykę na tym odcinku. Jeśli poda się skuteczne
antybiotyki oraz uzupełni płyny i elektrolity, następuje zazwyczaj wkrótce
poprawa. W razie przedłużania się stanu niedrożności wskazane jest
prowadzenie żywienia pozajelitowego. Operacja jest konieczna, jeśli
stwierdza się żywą bolesność i obronę mięśniową w okolicach brzucha
odległych od miejsca operacji.
PSEUDONIEDROŻNOŚĆ JELIT PSYCHOGENNA
Niektóre młode kobiety potrafią tak wypuklić i napiąć brzuch, że
sprawia to wrażenie bardzo silnego wzdęcia. Większość z nich zostaje
zoperowana zaraz w dniu przyjęcia do szpitala, ponieważ lekarze są pod
wrażeniem wzdęcia brzucha typowego dla rozwiniętej niedrożności.
W czasie operacji nie stwierdza się zmian w jelitach, więc podejrzewa się
nieokreślone przyczyny metaboliczne lub czynnościowe. Większość tych
kobiet po pewnym czasie wraca ponownie do szpitala z objawami wzdęcia
brzucha, lecz następnym razem wersja niedrożności jest jeszcze bardziej
prawdopodobna, bo chora ma blizny po przebytych operacjach.
Jest to typowa nerwica histeryczna, ujawniająca się najczęściej w celu
zmiany trudnej sytuacji życiowej. Niezawodnym sposobem rozpoznania
niedrożności psychogennej jest spostrzeżenie, że brzuch opada — staje
się płaski po rozpoczęciu znieczulenia, czyli po uśpieniu chorej. Zazwyczaj
chirurdzy są wtedy już przygotowani do operacji, więc wykonują operację
nie interpretując poprawy wyglądu brzucha.
W razie podejrzenia tej postaci wzdęcia brzucha można rozpoznanie
potwierdzić dożylnym wstrzyknięciem krótko działającego barbituranu
301
bez przygotowywania operacji. Najbardziej o tę chorobę podejrzane są
pacjentki powracające wielokrotnie z objawami niedrożności.
Jeśli odkryje się istotę choroby, należy postępować bardzo delikatnie
i pozwolić chorej wycofać się z tej sytuacji, nie urażając jej. Nie należy
odkrywać całej prawdy przed rodziną i bliskimi, gdyż może.właśnie tam
leży źródło konfliktów. Wskazana jest konsultacja psychologa lub psy­
chiatry.
CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA
(ileitis terminalis, regional enteritis, Crohn’s disease)
Chorobę tę pierwszy opisał polski lekarz Leśniowski w 1904 r.
Jednak na świecie choroba ta jest nazywana od nazwiska Crohna, który
dokładniej opisał ją w 1932 r. Najbardziej typowym umiejscowieniem
zmian jest końcowy odcinek jelita cienkiego, choć występuje często
także zajęcie wielu innych odcinków przewodu pokarmowego (entero­
colitis regionalis). Chore odcinki są poprzedzielane odcinkami zdrowego
jelita.
Choroba pojawia się najczęściej u osób stosunkowo młodych, między
15 a 40 rż. Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita i przechodzi
na otoczenie. Histologicznie stwierdza się guzki ziarniniakowe. M akro­
skopowo zmiany polegają na znacznym zgrubieniu ściany jelita i przyle­
gającej krezki. Etiologia nie jest znana. Nie wiadomo, dlaczego choroba
ta często występuje w Anglii, a bardzo rzadko w Polsce.
Objawy. Jest to choroba przewlekła, często trwa całe życie. Charak­
teryzuje się bólami brzucha o różnym umiejscowieniu i charakterze,
gorączką, biegunkami i zmniejszeniem masy ciała, a u młodzieży opóź­
nieniem wzrostu. Zdarzają się okresowe zaostrzenia z gorączką, leuko-
cytozą i bolesnością uciskową. Chorzy są wówczas niekiedy operowani
z powodu podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka.
Powikłaniami są zwężenie, prowadzące do niedrożności jelita, ropnie,
przetoki i powolne krwawienia. U 30% chorych zajęta jest odbytnica
i powstają przetoki odbytu.
Leczenie nieoperacyjne polega na poprawianiu odżywienia i zwal­
czaniu biegunek. Stosuje się bogatoenergetyczną i ubogobłonnikową
dietę z witaminami i żelazem. Podstawowym lekiem jest salazosulfapiry-
dina = sulfasalazyna (Salazopyrin), która działa przeciwzapalnie oraz
bakteriostatycznie na bakterie jelitowe. Podaje się 2-4 g dziennie w daw­
kach podzielonych. Po uzyskaniu poprawy dawkę zmniejsza się.
Rokowanie. Ostateczne wyleczenie choroby osiąga się rzadko. Wielu
chorym można jednak zapewnić długoletnie przeżycie z aktywnością
życiową przerywaną okresowymi zaostrzeniami choroby.
Najlżejszą postacią choroby jest ostre zapalenie wykrywane w czasie
operacji domniemanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Nie należy
302
w tym przypadku resekować jelita. Ponad 2/3 takich pacjentów zostaje
wyleczonych i nie ma u nich nawrotu choroby.
Leczenie operacyjne. Są dwie strategie postępowania. W jednej dąży
się do całkowitego usunięcia chorych odcinków jelita, mając na celu
pełne wyleczenie. Niestety nawroty są bardzo częste. W edług drugiej jest
to ogólna choroba całego organizmu, której miejscowym wycięciem
wyleczyć nie można. Wobec tego prowadzi się leczenie farmakologiczne
i dietetyczne, a chirurgicznie wykonuje się tylko zabiegi ograniczone do
usuwania najbardziej groźnych powikłań, a przede wszystkim zwężeń
powodujących niedrożność jelita.
PRZETOKA JELITA CIENKIEGO
(fistula jejuni, smali bowel fistula)
Przetoka oznacza nieprawidłowe połączenie narządów prowadzące
do przecieku treści uformowanym kanałem łączącym. Przetoka jelita
cienkiego (fistula jejuni, smali bowel fistula) może prowadzić do innego
odcinka przewodu pokarmowego, do pęcherza moczowego lub przewo­
dów żółciowych (przetoka wewnętrzna) lub przez skórę na zewnątrz
(przetoka zewnętrzna). . . . .
Zewnętrzna przetoka jelita cienkiego jest bardzo ciężkim powik­
łaniem chorób, urazów lub operacji. Przez przetokę wycieka treść
jelitowa powodując postępujące wyniszczenie. Przetoki jelita cienkiego
nie mają tendencji do samoistnego zamykania się, ponieważ treść
jelitowa ma działanie trawiące, niszczące tkanki kanału przetoki i skórę
otaczającą przetokę. Przetoka jest tym groźniejsza, im wyższego odcinka
jelita dotyczy. Dużym zagrożeniem życia jest przetoka dwunastnicza.
Przetoki wydzielające ponad 500 ml dziennie rokują źle. Przetoki
jelita grubego nie powodują wyniszczenia i zamykają się samoistnie,
gdyż ich treść nie ma działania trawiącego powiększającego otwór
przetoki.
Leczenie operacyjne jest skuteczne tylko w wyjątkowych przypadkach,
gdyż tkanki otaczające przetokę są zniszczone trawieniem, otoczone
zrostami i objęte naciekiem zapalnym, co utrudnia szycie chirurgiczne
i warunki gojenia.
Leczenie żywieniem pozajelitowym daje dzisiaj najlepsze rezultaty.
Przez poprawę odżywienia chorego i wyrównanie ubytków spowodowa­
nych utratą treści jelitowej wspomaga się naturalne procesy gojenia.
Jednocześnie miejscowe leczenie przetoki polega na odprowadzaniu
trawiącej treści przez odsysanie oraz na ochronie skóry silikonową
maścią.
303

UCHYŁEK MECKLA
U niektórych osób można w czasie operacji stwierdzić różnej wielkości
wypuklenie w końcowym odcinku jelita krętego będące pozostałością
przewodu pępkowo-jelitowego. Wypuklenie to nazywa się uchyłkiem
Meckla (diverticulum Meckeli). U większości ludzi nie pozostaje na
jelicie żaden ślad tego przewodu.
Uchyłek M eckla może ulec zapaleniu i wtedy daje objawy identyczne
z zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Uchyłek Meckla nie zmieniony zapalnie nie jest chorobą i nie wymaga
leczenia, jednak jeśli natrafi się na niego przy operacji wykonywanej
z innych wskazań, to należy go usunąć.
ZESPÓŁ UPOŚLEDZONEGO WCHŁANIANIA
(malabsorption syndrom)
Jelito cienkie jest odcinkiem przewodu pokarmowego, w którym
następuje wchłanianie strawionych pokarmów. Różne czynniki mogą
spowodować upośledzenie tej czynności.
Leczenie chirurgiczne niektórych chorób zmusza niekiedy chirurga
do tak znacznego skrócenia jelita, że powstaje upośledzenie wchłaniania
zagrażające życiu. Inną przyczyną drastycznego skrócenia drogi pokar­
mowej mogą być spowodowane różnymi chorobami przetoki między
żołądkiem a okrężnicą lub między pętlami jelitowymi tworzące „krótkie
spięcia". Podobne zmiany wytwarzano sztucznie w celu leczenia otyłości.
Objawy zespołu krótkiego jelita: zmniejszenie masy ciała, biegunka
i stolce tłuszczowe, niedokrwistość, zaburzenia wodno-elektrolitowe,
upośledzenie czynności wątroby i nerek. Utrata połowy jelita cienkiego
powoduje występowanie zaburzeń, a utrata ponad 80% długości jelita
cienkiego grozi utratą życia.
Leczenie. Jeśli przyczyną upośledzenia wchłaniania jest przetoka, to
operacyjne zniesienie przetoki i odtworzenie prawidłowej drogi pokar­
mowej przynosi wyleczenie.
Natomiast jeśli przyczyną jest znaczne skrócenie jelita, proponowano
różne zabiegi zwalniające pasaż treści pokarmowej, lecz wyniki tych
zabiegów są złe. Pozostaje leczenie nieoperacyjne polegające na bogato-
energetycznej diecie zawierającej witaminy i żelazo oraz doustnym
podawaniu enzymów poprawiających trawienie i leków zwalniających
perystaltykę. Najważniejszym lekiem jest dożylne wspomaganie żywienia,
które pozwala przeżyć pierwszy, kilkutygodniowy lub kilkumiesięczny
okres, w którym następuje powolna adaptacja pozostałego odcinka jelita.

Tabela 22.2. Przyczyny upośledzonego w ch łaniania

N iedostateczn e traw ienie:
— choroby żołądka, stan po resekcji żołądka,
— niew ydolność trzustki,
— choroby w ątroby i dróg żółciowych,
— n ied o statek enzym ów jelitow ych.
Z aburzenia w ch łan ian ia w jelicie:
— w rodzone niepraw idłow ości biochem iczne,
— zap aln e choroby jelita cienkiego i grubego,
Z m niejszenie w chłaniającej pow ierzchni:
— stan po resekcji jelita,
— p rzetoka jelitow a zew nętrzna,
— p rzetoka m iędzyjelitowa,
— stan po operacji z pow odu otyłości.
N iedokrw ienie jelit

Przyczyną pogorszenia wchłaniania może być niedostateczne przygo­

towanie trawienia pokarmów w wyższych odcinkach przewodu, np.
wskutek niewydolności wydzielania zewnętrznego trzustki. Inną przy­
czyną mogą być choroby samego jelita powodujące uszkodzepie błony
śluzowej.
304

23
CHOROBY JELITA GRUBEGO
PRZYGOTOWANIE JELITA GRUBEGO DO OPERACJI
Zawartość jelita grubego stanowią w znacznej części bakterie. Prze­
ważnie są to beztlenowce i chociaż większość z nich nie jest chorobo­
twórcza, to część z nich (Bacteroides fragilis ) może powodować groźne
infekcje.
Powodzenie operacji jelita grubego zależy w dużej mierze od mecha­
nicznego oczyszczenia jelita. Skutecznym sposobem przygotowania
jelita jest płukanie przez doustne podanie dużej ilości (około 10 1)
odpowiednio przygotowanych roztworów elektrolitów w przeddzień
operacji. Jeśli operacja wykonywana jest nagle, np. z powodu niedrożno­
ści, można płukanie jelita wykonać na stole operacyjnym po otwarciu
jelita.
Drugim sposobem walki z zakażeniem jest stosowanie odpowiednich
antybiotyków. Doustnie podaje się antybiotyk wieczorem w dniu poprze­
dzającym operację i dożylnie tuż przed operacją.
♦ Zapam iętaj
Przygotowanie jelita grubego do operacji
W okrężnicy bakterie beztlenowe
Oczyszczenie mechaniczne — płukanie
Antybiotyki
— doustnie w przeddzień
— dożylnie przed operacją
306
POLIPY JELITA GRUBEGO
Pokryte błoną śluzową wypukłości ściany jelita do jego światła na­
zywa się — niezależnie od ich budowy — polipami. Z uwagi na kształt
zewnętrzny rozróżnia się p o lip y uszyputowane, nie mające szypuły
po lip y przysadziste i składające się z wielu kosmków — p o lip y ko-
smkowe. Polipy mogą występować pojedynczo, mogą być mnogie, a mo­
gą też pokrywać znaczne powierzchnie błony śluzowej jelita. Większość
polipów jest rozmieszczona w obrębie odbytnicy i okrężnicy esowatej.
Polipy nie sprawiają dolegliwości, niekiedy mogą być źródłem krwa­
wienia.
Stanem przedrakowym są polipy będące gruczolakami. Rozróżnia się:
— gruczolaki cewkowe — adenom a tubulare,
— gruczolaki kosmkowe — adenom a villosum ,
— gruczolaki mieszane — adenom a tubulovillosum .
Ze względu na zagrożenie przemianą nowotworową należy polipy usuwać.
Większość polipów można usunąć endoskopowo. Największe zagrożenie
stanowią polipy kosmkowe (villosum ), które powinny być wycięte z mar­
ginesem zdrowej tkanki, a jeśli zlewają się zajmując powierzchnię jelita,
wskazana jest resekcja tego jelita.
Polipowatość rodzinna jelita grubego jest chorobą dziedziczną. Ujaw­
nia się około 10 rż. i prowadzi zawsze do rozwoju raka jelita. Dlatego w tej
chorobie wskazane jest profilaktyczne wycięcie całej okrężnicy, a w nie­
których przypadkach także odbytnicy.
♦ Zapam iętaj
Polipy jelita grubego
Uszyputowane, przysadziste, kosmkowe
Najczęściej w odbytnicy i okrężnicy esowatej
Gruczolaki — stanem przedrakowym szczególnie kosmkowe — villosum
Usuwanie endoskopowe
Polipowatość rodzinna dziedziczna, w 90% przemiana rakowa
RAK JELITA GRUBEGO
Rak jelita grubego (adenocarcinom a intestini crassi ) jest jednym
z najczęściej występujących nowotworów złośliwych. Częstość jego
wzrasta.
Prawdopodobieństwo powstania raka jelita grubego zwiększa brak
307
Tabela 23.1. Stany przedrakowe w jelicie grubym
Badanie to stosuje się także do badań przesiewowych całkowicie bezob-
Polipy gruczolakow ate, szczególnie kosm kowe jawowych osób. Wykrycie krwi utajonej powinno zapoczątkować dalsze
G enetyczne predyspozycje badania, takie jak wziernikowanie i badanie rentgenowskie — za pom ocą
R odzinna polipow atość wlewu cieniującego.
W rzodziejące zapalenie jelita grubego

Krew utajona w kale jest najwcześniejszym objawem raka okrężnicy.

błonnika i nadm iar tłuszczów w diecie, pasożyty jelitowe i stan po
cholecystektomii.
Prawie wszystkie postacie nowotworów jelita grubego są gruczolako-
rakami. Najczęściej rak rozwija się w odbytnicy i okrężnicy esowatej.
Szerzy się drogą naczyń chłonnych do węzłów krezki, i drogą krwionośną
przez żyłę wrotną do wątroby. Przez złuszczanie komórek z powierzchni
guza do płynu otrzewnowego może szerzyć się w jamie otrzewnej.
T ab ela 23.2. K lasyfikacja zaaw ansow ania raka jelita grubego w g D ukesa
Objawy miejscowe zależą od umiejscowienia guza.
G uzy praw ej połow y okrężnicy rosną egzofitycznie, nie zwężają
jelita, dość wcześnie są wyczuwalne przez powłoki.
G uzy lew ej p o ło w y okrężnicy są, mniejsze, obejmują jelito okrężnym
pierścieniem, powodując wzdęcie, zaparcie i ołówkowaty stolec. Przy
znacznym zwężeniu występuje ostra niedrożność jelita wymagająca
doraźnej operacji. Może pojawić się świeża krew w stolcu.

S tad iu m M o rfo lo g ia R okow anie

przeżycie 5 -letnie
po operacji

A G uz błony śluzowej i podśluzow ej nie 80% chorych

przekraczający błony m ięśniow ej
B G uz p rzerasta błonę m ięśniow ą 70%
N ie m a przerzutów w w ęzłach
C P rzerzuty w w ęzłach 3 0 -65%

❖ Z a p a m ię ta j

Rak jelita grubego, gruczolakorak

Bardzo częsty
Najczęściej w odbytnicy i okrężnicy esowatej
Przerzuty do wątroby
Klasyfikacja Dukesa: A — błona śluzowa B — błona mięśniowa 23.1. Częstość w ystępow ania raka w ró­
-> C — węzły chłonne żnych odcinkach jelita grubego.

Guzy odbytnicy powodują krwawienie i częste wypróżnianie. Rak

OBJAWY RAKA JELITA GRUBEGO
Objawy ogólne, takie jak osłabienie, chudnięcie, niedokrwistość i przy­
spieszenie opadania krwinek występują dość późno. Wcześniejszą doleg­
liwością mogą być przelotne bóle brzucha i nieregularność stolca.
Najwcześniejszym objawem jest obecność krwi utajonej w stolcu.
308
bańki odbytnicy daje uczucie stałego parcia na stolec, częste są małe
śłuzowo-krwiste stolce, co powoduje, że niektórzy chorzy są leczeni na
biegunkę. Pojawienie się krwi w stolcu zobowiązuje lekarza do badania
odbytnicy palcem. Badanie to jest łatwe i w większości przypadków
prowadzi do właściwego rozpoznania. Wyczuwa się wrastający do światła
odbytnicy kalafiorowaty twór.
309
 Tabela 23.3. Kliniczne stadia raka odbytnicy (wg Masona) węzły chłonne. Pozostałe odcinki okrężnicy zespala się koniec do końca.
Dąży się do tego, aby po obu stronach guza usunąć około 20 cm
Stadium Wynik badania palcem makroskopowo nie zmienionego jelita. Im szerszy zakres resekcji, tym
I G uz ruchom y w obec ściany odbytnicy większy i głębiej sięgający odcinek krezki usuwa się z węzłami chłonny m
II Guz ruchom y w raz ze ścianą odbytnicy Jeśli występują guzy w prawej części okrężnicy, resekuje się c„lą
III Ruchom ość guza i odbytnicy ograniczona prawą połowę okrężnicy (hemicolectomia dextra) z zastawką Bauchina,
IV Guz i odbytnica całkow icie unieruchom iona a jelito kręte zespala się z połową okrężnicy poprzecznej. W nowotworach
okrężnicy poprzecznej resekuje się całą okrężnicę poprzeczną z zagięciem
wątrobowym i śledzionowym. W guzach lewostronnych wykonuje się
resekcję lewej połowy okrężnicy (hemicolectomia sinistra).
♦ Zapam iętaj Jeśli chory zgłasza się w stanie ostrej niedrożności jelit spowodowanej
zatkaniem światła jelita przez guz i stwierdza się wzdęcie oraz odwod­
Objawy raka jelita grubego nienie, to wykonanie doszczętnej operacji z zespoleniem jelita może być
ryzykowne. W takim przypadku w pierwszym etapie wykonuje się powyżej
Krew utajona w stolcu przeszkody przetokę kałową (tymczasowy odbyt brzuszny), co przywraca
Prawa część okrężnicy — egzofityczny wyczuwalny guz czynność jelit. Po wyrównaniu stanu chorego wykonuje się drugi etap
Lewa część okrężnicy — mały pierścieniowaty guz zaciska jelito — leczenia operacyjnego — resekcję jelita z guzem i zespolenie jelitowe.
niedrożność Trzeci etap po wygojeniu zmian polega na likwidacji przetoki kałowej.
Odbytnica — uczucie parcia, częste stolce z krwią, badanie palcem perrectum Bardziej korzystnym rozwiązaniem, bo usuwającym guz już w pierw­
szym etapie, jest operacja Hartmanna, wykonywana w przypadkach
niedrożności spowodowanej guzem lewej części okrężnicy. Polega ona na
resekcji odcinka jelita z guzem, bez wykonywania zespolenia pozostałych
LECZENIE końców jelita. Odcinek dalszy jelita grubego zaszywa się na głucho,
a bliższy odcinek wyprowadza się na zewnątrz w formie „jednolufowego"
Leczenie raka jelita grubego jest chirurgiczne. W raku okrężnicy odbytu sztucznego (ryc. 23.3).
wycina się część jelita wraz z guzem i przylegającą krezką zawierającą

23.3. Schem at operacji H artm anna. W y­

cięto okrężnicę esow atą w raz z now o­
tworem. O dbytnicę zaszyto. Kolostomia.

23.2. Hemicolektomia dextra. Schem at

operacji g u za ziośliw ego okrężnicy W raku odbytnicy wykonuje się 2 typy operacji: resekcję z zachowa­
w stępującej. Jelito kręte będzie połączo­ niem odbytu lub amputację odbytnicy.
ne z połow ą okrężnicy poprzecznej. Jeśli guz jest położony w górnej części bańki odbytnicy, cała operacja
310 311
 może być wykonana przez laparotomię. Wycina się górną część odbytnicy
i dalszą część okrężnicy esowatej z krezką zawierającą węzły chłonne.
Kikut okrężnicy esowatej zespala się z pozostawionym dalszym odcinkiem
odbytnicy koniec do końca. Operację tę określa się jako brzuszne wycięcie
odbytnicy lub resekcję przednią odbytnicy (resectio recti abdominalis).
Po tej operacji chory oddaje stolec w zwykły sposób przez naturalny odbyt.
Jeśli guz jest położony w dalszym odcinku odbytnicy — jego dalszy
biegun sięga poniżej 8 cm od pierścienia odbytu, konieczne jest wycięcie
całej odbytnicy wraz z odbytem, czyli am putacja. Pierwszy etap operacji
wykonuje się od strony brzucha, wycina się dolną część okrężnicy esowatej
i urucham ia górną część odbytnicy, potem obraca się chorego na bok
i wycina tkanki otaczające odbyt. Górny odcinek okrężnicy esowatej
wszywa się w powłoki, wytwarzając trwały odbyt brzuszny.
W bardzo zaawansowanej chorobie, gdy nie ma możliwości doszczętnego
usunięcia guza, operacją przynoszącą ulgę i poprawiającą oddawanie stolca
jest wytworzenie odbytu brzusznego (colostomia) ponad nowotworem. Są też
próby udrażniania odbytnicy różnymi sposobami, między innymi laserem.
Radioterapia jako leczenie uzupełniające jest rutynowym postępowa­
niem w raku odbytnicy. Natomiast nie jest stosowana w raku okrężnicy
ze względu na możliwość uszkodzenia promieniami jelita cienkiego.
Chemioterapia jest stosowana w przypadkach, w których doszczętność
operacji jest wątpliwa.
❖ Z a p a m ię ta j
Leczenie raka jelita grubego
Resekcja z węzłami krezki:
— Hemicolectomia dextra
— Resekcja okrężnicy + zagięcie prawe i lewe
— Hemicolectomia sinistra
Odbytnica:
— resekcja przednia, brzuszna
— amputacja w guzach bliskich odbytu
Operacja. Hartmanna
Przetoka na okrężnicy w niedrożności
Kolostomia w zaawansowanej chorobie
Chemioterapia
Radioterapia tylko odbytnicy
RAKOWI AK ( carcinoid)
Rakowiak jest szczególnym rodzajem nowotworu spotykanym naj­
częściej w wyrostku robaczkowym, a także w odbytnicy, jelicie krętym
i rzadziej w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Rakowiak jest
312
nowotworem potencjalnie złośliwym, czasem tworzy przerzuty. Jest zbu­
dowany ze srebrochłonnych komórek układu APUD wydzielających
serotoninę, histaminę, kalikreinę i inne substancje. Chorzy mają napady
uczucia gorąca, uderzenia krwi do głowy i zaczerwienienia twarzy.
W przypadku małych guzów wyrostka wystarcza appendektomia. Jeśli
guz osiągnął większe rozmiary, wskazane jest wycięcie odcinka jelita.
OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta) jest
chorobą bardzo często występującą, a jednocześnie poważną i groźną,
jeśli nie jest właściwie leczona. Dlatego wymaga obszernego omówienia.
U każdego chorego skarżącego się na bóle brzucha i mdłości trzeba
zawsze najpierw myśleć o zapaleniu wyrostka, a później rozważać praw­
dopodobieństwo istnienia innych, rzadziej występujących chorób.
U każdego chorego skarżącego się na krótkotrwałe bóle brzucha
trzeba wziąć pod uwagę ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Wyrostek robaczkowy jest prawdziwym uchyłkiem kątnicy. Ma ok. 10
cm długości. Leży w punkcie zbiegania się taśm jelita grubego. Błonę
śluzową i podśluzową wyrostka wypełnia duża liczba grudek i nacieków
chłonnych.
Zapalenie wyrostka może nastąpić w każdym wieku, jednakowo często
u mężczyzn i kobiet. Rzadko zdarza się u niemowląt i małych dzieci.
Przyczyną zapalenia wyrostka robaczkowego jest prawie zawsze
zatkanie światła, najczęściej kałem. Zatkanie światła prowadzi do rozdęcia
i ropnia, a następnie zakrzepów, niedokrwistości, zgorzeli i przedziura­
wienia. Rzadkimi przyczynami zamknięcia światła mogą być pasożyty,
ciała obce, a u dzieci przerost tkanki chłonnej.
Rozpoznanie
Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka jest zazwyczaj łatwe, są
jednak nietypowe przypadki, w których rozpoznanie może być trudne.
Głównym objawem jest ból. Początkowo chory odczuwa ogólny ból
brzucha, często określa to jako ból wokół pępka lub w nadbrzuszu. Po
kilku godzinach ból umiejscawia się po prawej stronie podbrzusza. W tym
też czasie chory odczuwa wstręt do jedzenia, mdłości i w większości
przypadków wymiotuje. Jeśli wiadomo, że po rozpoczęciu się bólu chory
zjadł posiłek, to rozpoznanie zapalenia wyrostka jest wątpliwe.
Niekiedy objawy są nietypowe. Na przykład czasem ból od razu
zaczyna się w prawym podbrzuszu, a czasem nie ma samoistnego bólu,
występuje tylko bolesność uciskowa. Czasem przeważają objawy niedroż­
313
ności jelit. Pozakątnicze położenie wyrostka może powodować, że bóle
i bolesność umiejscowione są bardziej bocznie. Bliskie sąsiedztwo zapal­
nego wyrostka z moczowodem lub pęcherzem może powodować parcie
na mocz lub częstomocz. Przesunięcie wyrostka w kierunku miednicy
powoduje bolesność przy badaniu przez odbytnicę lub przez pochwę,
natomiast nikłe są objawy brzuszne. Wysokie położenie kątnicy może
naśladować zapalenie pęcherzyka żółciowego lub perforację dwunastnicy.
Osłuchiwaniem brzucha stwierdza się prawidłową perystaltykę lub
w zaawansowanej chorobie — ciszę. Dotykiem stwierdza się bolesność
w punkcie MacBurneya, położonym w połowie linii łączącej kolec przedni
górny kości biodrowej z pępkiem (ryc. 23.4). Stwierdza się też obronę
mięśniową w prawym podbrzuszu, a przy uciśnięciu i nagłym puszczeniu
występuje objaw otrzewnowy Blumberga.
23.4. Punkt M acB urneya znajduje się
w połow ie odległości m iędzy pępkiem
a kolcem górnym przednim kości bio­
drowej. M iejsce bolesności w zapaleniu
w yrostka robaczkowego.
Objaw Rowsinga wywołuje się przez uciśnięcie szeroko dłonią lewej
połowy brzucha, wyzwala to ból po prawej stronie w miejscu wyrostka.
Objaw ten jest wywołany przemieszczeniem w okrężnicy treści, która
napinając kątnicę wywołuje ból. Badaniem per rectum stwierdza się
bolesność po prawej stronie. U kobiet wskazane jest badanie ginekologicz­
ne w celu wykluczenia zapalenia przydatków, pęknięcia pęcherzyka
Graafa lub ciąży pozamacicznej.
Zazwyczaj zapaleniu wyrostka towarzyszy znaczne przyspieszenie
tętna i mierne podwyższenie temperatury ciała do 38-39°C.
Badania laboratoryjne. Hematokryt może być lekko podwyższony
wskutek odwodnienia spowodowanego wymiotami i nieprzyjmowaniem
płynów. Liczba białych krwinek jest prawie zawsze podwyższona —
przekracza 12 x 109/1. Występuje zazwyczaj lekkie przesunięcie obrazu
314
białych krwinek w lewo, czyli zwiększa się odsetek niedojrzałych postaci.
U ok. 20% chorych w moczu pojawia się białko. Niekiedy pojawiają się
w moczu krwinki czerwone, a obecność małej ich liczby nie wyklucza
rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka.
Badanie rentgenow skie nie wnosi nic do potwierdzenia rozpoznania
zapalenia wyrostka. Może wykazać obecność innych chorób dających
ostre objawy brzuszne, takich jak niedrożność jelit, kamica żółciowa lub
nerkowa albo perforacja wrzodu. Jeśli na kolonografii wyrostek wypełni
się środkiem cieniującym, to na pewno nie występuje zapalenie wyrostka.
Tym niemniej wykonywanie kolonografii przy podejrzeniu ostrego zapa­
lenia wyrostka jest niewskazane.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
1. Ostry nieżyt żołądka i jelit, czyli gastroenteritis, lub zatrucie
pokarmowe różnią się od zapalenia wyrostka biegunką, wymiotami
poprzedzającymi ból, rozlaną bolesnością brzucha i żywą nadmierną
perystaltyką. Leukocytoza występuje rzadko.
2. Zapalenie dróg moczowych różni się od zapalenia wyrostka wysoką
temperaturą, często po dreszczach, i zaburzeniami oddawania
moczu. W moczu występuje wiele białych krwinek i bakterii.
3. Kamica nerkowa i moczowodowa. Bóle kolkowe promieniujące do
pachwiny. Nie ma objawów otrzewnowych. Krwiomocz.
4. Zapalenie przydatków — wywiad o wcześniejszym leczeniu i za­
biegach, podwyższona temperatura ciała, bolesność obustronna,
upławy.
5. Ciąża pozamaciczna pęknięta — brak miesiączkowania, nagły ból,
wstrząs oligowolemiczny, bolesność w miednicy, czasem wyczuwal­
ny guz.
6. Pęknięcie pęcherzyka Graafa — połowa cyklu miesięcznego, ból
rozlany, lekki. Leukocytoza nie występuje.
Wszystkie inne choroby brzucha mogą w pewnych stadiach lub
postaciach przypominać niektóre objawy ostrego zapalenia wyrostka.
U dzieci rozpoznanie może być trudne, ponieważ reagują one bardzo
żywo na dotyk brzucha i nieznane otoczenie. Nieraz trudno odróżnić, czy
nadmierna reakcja jest przejawem bólu czy strachu. Trzeba poświęcić
więcej czasu na kontakt z małym pacjentem i uspokoić go. Przebieg
choroby u dzieci jest często gwałtowny.
Reakcja osób w podeszłym wieku jest też często zmieniona. Doleg­
liwości i objawy są przytłumione, także leukocytoza może być mniejsza.
Czasem ostre zapalenie wyrostka wciąga pętlę jelita, stwarzając obraz
niedrożności spowodowanej guzem kątnicy, a czasem objawy wywoływa­
ne przez guz są brane za zapalenie wyrostka.
Istnieje grupa chorych, u których rozpoznanie jest wątpliwe, dlatego
że pacjent zgłasza się wcześnie, gdy jeszcze nie ma pełnego obrazu
choroby lub brak jest niektórych objawów. Słusznym postępowaniem jest
przyjęcie takich chorych do szpitala i obserwacja przez 12 h. W szpitalach,
315
w których istnieją łóżka obserwacyjne w izbie przyjęć, należy z nich
w tym celu korzystać. Taki okres obserwacji jest szczególnie przydatny
u dzieci, gdy podejrzewa się, że bóle brzucha są pochodzenia wyrost­
kowego. Niewłaściwe jest odsyłanie chorego z izby przyjęć z zaleceniem
zgłoszenia się po kilku godzinach, gdyż ruch — chodzenie lub po­
dróżowanie — wpływa niekorzystnie na przebieg choroby.
W okresie obserwacji chory powinien być kilkakrotnie badany fizykal­
nie oraz należy powtarzać badanie leukocytozy i moczu łub wykonać inne
badania, jeśli objawy budzą podejrzenie innych chorób. Nie należy
podawać środków przeciwbólowych, które mogłyby zaciemnić obraz
choroby. Natomiast wskazane jest podanie antybiotyków oraz wlewu
kroplowego, gdy chory nie pije i nie je.
❖ Zapam iętaj
Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Ból brzucha -» ból prawego podbrzusza
Wstręt do jedzenia, mdłości, wymioty
Ból przy ruchach, kaszlu
Bolesność w punkcie MacBurneya
Obrona mięśniowa, objaw Blumberga
Tachykardia, temperatura ciała ok. 38-39°C
Leukocytoza > 12000
Bolesność w badaniu per rectum
W późnym okresie: wyczuwalny naciek lub zapalenie otrzewnej
LECZENIE
Operacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest łatwa i nie
obciążona powikłaniami we wczesnym okresie choroby. Natomiast opóź­
nienie wykonania operacji może prowadzić do bardzo ciężkich powikłań.
Dlatego należy decydować się na operację także wtedy, gdy istnieje
podejrzenie zapalenia przy niepełnym zespole objawów.
Działalność chirurga jest prawidłowa, gdy ok. 75% wykonanych przez
niego operacji wyrostka robaczkowego potwierdza rozpoznanie przed-
operacyjne. Jeśli u mniej niż 20% chorych operowanych z powodu
zapalenia wyrostka okaże, się w czasie operacji, że w wyrostku nie ma
zmian zapalnych, to chirurg jest zbyt wstrzemięźliwy w ustalaniu wskazań
operacyjnych.
Lepiej operować chorego niepotrzebnie, niż przeoczyć potrzebę
operacji wyrostka robaczkowego.
316
Zbędna appendektomia nie jest błędem. Błędem jest niewykonanie
appendektomii we wczesnej fazie ostrego zapalenia wyrostka.
Przygotowanie przedoperacyjne
Większość chorych jest operowana w ciągu kilku godzin od przyjęcia
do szpitala. Przygotowanie do operacji polega na:
1. Przetaczaniu dożylnym płynu Ringera lub innego roztworu fizjo­
logicznego, tak aby odtworzyć diurezę ponad 100 ml/h.
2. Wprowadzeniu zgłębnika żołądkowego i odessaniu zawartości
żołądka, aby zapobiec wymiotom w czasie znieczulenia. U chorych,
którzy nie pili i nie jedli, żołądek może zawierać treść cofającą się
antyperystaltycznie z jelit.
3. Podaniu dożylnym antybiotyków, aby zapobiec powikłaniom otrze­
wnowym i rozwojowi zakażenia rany. Drobnoustroje znajdowane
w zapaleniu wyrostka są Gram-ujemne i beztlenowe, więc wskaza­
ne są cefałosporyny, aminoglikozydy, klindamycyna lub metroni-
dazol.
4. Jeśli rozpoznanie i decyzja o operacji jest ustalona, można choremu
podać leki przeciwbólowe.
Appendektomia
Typowe cięcia skórne w operacji zapalenia wyrostka robaczkowego to
cięcie MacBurneya skośne, w 1/3 odległości między kolcem górnym
przednim kości biodrowej a pępkiem (ryc. 23.5), lub cięcie bardziej
23.5. Cięcia skórne w operacji zapalenia
w yrostka robaczkowego: 1 — skośne
cięcie M acBurneya; 2 — cięcie przy-
prostne.
317
 poprzeczne wzdłuż linii skórnych. Stosuje się też cięcie przyprostne.
Blizna po cięciu nad miejscem wyrostka pozostaje na całe życie zna­
kiem, że usunięto wyrostek. Dzięki temu nie operuje się dwa razy
chorego z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Lekarz powinien
znać te blizny i odróżnić je od innych, np. od blizn po operacji
przepukliny.
Po otwarciu otrzewnej rozpoznaje się kątnicę wśród innych różowych
pętli jelitowych po bardziej niebieskim odcieniu i po podłużnych taśmach,
na końcu których leży wyrostek. Chwyta się kątnicę pęsetą anatomiczną,
a potem chwytając palcami przez wilgotny gazik usiłuje podciągnąć ku
górze do rany lub przed ranę.
Ocenia się płyn w otrzewnej, czy jest klarowny czy mętny. Jeśli jest
mętny, pobiera się do badania bakteriologicznego techniką zwykłą
i beztlenową. Ogląda się wyrostek i jego naczynia — nastrzyknięcie,
pogrubienie, zmianę koloru, zmiany ropowicze, martwicze lub perforację.
Trzeba pamiętać, że wyrostek jest źródłem infekcji, nie wolno go dotykać
ręką, nie wolno ściskać żadnym narzędziem, bo wyciśnie się ropną treść.
Kleszczykami chwyta się krezkę wyrostka i ten chwyt wystarcza do
dalszych manipulacji.
Co robić, jeśli po otwarciu brzucha okaże się, że wyrostek jest nie
zmieniony (20% przypadków). Wtedy konieczne jest dokładne badanie
całej jamy brzusznej w poszukiwaniu przyczyny dolegliwości. Jeśli nie
ma zakażenia w miejscu otwarcia jamy brzusznej, to można ręką sięgnąć
w inne okolice brzucha. Natomiast nie wolno badać wnętrza brzucha, gdy
stwierdza się ropnie zmieniony wyrostek, ponieważ grozi to rozprze­
strzenieniem zakażenia na czyste dotąd okolice. Jeśli wyrostek był
prawidłowy, ogląda się jelito cienkie w poszukiwaniu uchyłku Meckla
i jelito grube, a także u kobiet ogląda się jajniki w poszukiwaniu zmian
zapalnych. Nie zmieniony wyrostek usuwa się, aby nie wprowadzać
w błąd lekarzy, którzy w przyszłości będą leczyli dolegliwości brzuszne
i będą oglądać bliznę na skórze.
Czasami u młodzieży spotyka się powiększenie wielu węzłów krez­
kowych.
Ropę otaczającą wyrostek zbiera się dotykając delikatnie gazą lub
odsysa się ssakiem, uważając, aby tą samą końcówką ssaka nie dotknąć
powtórnie innych tkanek, a przede wszystkim powłok. Płukanie małego
ogniska ropnego otaczającego wyrostek jest niewskazane, ponieważ
roznieślibyśmy zakażenie na czyste dotąd przestrzenie jamy otrzewnej.
Jeśli natomiast w całej otrzewnej znajduje się mętny wysięk, płukanie
roztworem ciepłej soli fizjologicznej może być korzystne. Po oczyszczeniu
otrzewnej podaje się dootrzewnowo rozcieńczone roztwory antybiotyku
lub metronidazolu. Antybiotyki i inne leki podawane dootrzewnowo
należy kilkakrotnie rozcieńczyć w porównaniu ze stężeniami wstrzykiwa­
nymi domięśniowo.
Jeśli wyrostek był otoczony ropą, można pozostawić cienki dren
w otrzewnej na kilka dni, można też otrzewną zaszyć „na głucho",
a drenować tkankę podskórną.
318
Postępowanie pooperacyjne
Jeśli usunięty operacyjnie wyrostek był zmieniony ropowiczo, otoczony
ropą lub wystąpił zapalny odczyn otrzewnej, to wskazane jest stosowanie
antybiotyków ukierunkowanych na bakterie Gram-ujemne i beztlenowe.
Natomiast gdy nadejdzie wynik badania treści pobranej w czasie operacji,
postępuje się stosownie do antybiotykogramu. Zazwyczaj podaje się
antybiotyki przez kilka dni lub do czasu 24-godzinnego okresu bez
gorączki. Wskazane są ćwiczenia przeciwzakrzepowe, wczesne wstawanie
z łóżka, głębokie oddechy i kaszel.
Następnego dnia po operacji chory może pić, a gdy zaczną się ruchy
perystaltyczne, chory może zacząć jeść. W przypadkach, w których były
zmiany zapalne, wskazane jest przetoczenie 2 1 roztworów krystaloidów
w dniu pooperacyjnym, a także w następnych dniach, aż nie powróci
perystaltyka.
♦ Zapam iętaj
Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Operować jak najwcześniej
Gdy wątpliwości rozpoznawcze — operować
Cięcie w podbrzuszu prawym
Blizna — znakiem na całe życie
Usunięcie wyrostka
Jeśli zmiany ropowicze — antybiotyki
Podzielone zdania o wartości drenowania
Wczesna pionizacja i chodzenie
PRZEDZIURAWIENIE WYROSTKA
Chorzy, u których proces zapalny spowodował przedziurawienie
wyrostka i rozlane zapalenie otrzewnej, są w ciężkim stanie z odwod­
nieniem, wysoką gorączką, spadkiem ciśnienia i tachykardią, co można
określić jako wstrząs. Stwierdza się rozlaną bolesność i objaw otrzew­
nowy Blumberga nad jamą brzuszną. W tym okresie nie można bada­
niem rozpoznać zapalenie wyrostka, a jedynie zapalenie otrzewnej. Na
podstawie wywiadu można się tylko domyślać, że przyczyną zapalenia
otrzewnej jest wyrostek. Leukocytoza jest bardzo wysoka — ok. 25
x 109/1.
Leczenie polega na przetoczeniu 5-6 1 płynów dożylnie, aż do
uzyskania zadowalającej diurezy, podaniu dużych dawek antybiotyków
i wykonaniu appendektomii połączonej z aspiracją płynu, płukaniem
i drenażem otrzewnej.
NACIEK I ROPIEŃ OKOŁOWYROSTKOWY (PLASTRON) (abscessus
periappendicularis, appendiceal mass, appendiceal phlegmon)
Proces zapalny spowodowany przedziurawieniem wyrostka może
zostać ograniczony do nacieczenia ropnego obejmującego tkanki otacza­
jące wyrostek — jelita, sieć i ścianę brzucha. Wszystko to znajduje się
w zlepach powstrzymujących szerzenie się zakażenia na pozostałą część
brzucha.
Podstawowym objawem jest wyczuwanie guza w prawym podbrzuszu.
Początkowo guz ten jest żywobolesny, a po kilku dniach choroby staje się
niebolesny. Guz jest nieprzesuwalny — ani dotykiem ani oddechowo.
Wywiad wskazuje na bóle trwające od 4 dni lub dłużej i poprzedzające
typowe dla zapalenia wyrostka objawy, takie jak wymioty, gorączka
i utrata apetytu.
Jeśli nie ma wywiadu wskazującego na zapalenie wyrostka jako
przyczynę, trzeba podejrzewać, że wyczuwalny guz jest nowotworem
i przedsięwziąć badania, takie jak kolonoskopia i kolonografia, które
mogą to wyjaśnić. Badania te są niewskazane w razie obecności
ostrych objawów zapalnych. Ultrasonografia nie zawsze wykaże is­
tnienie ropnia, ponieważ główną masę guza stanowią zlepione jelita
i sieć.
Jeśli wywiad wskazuje na ostre zapalenie wyrostka poprzedzające
powstanie guza, najbezpieczniejsze jest leczenie nieoperacyjne.
U chorego z ostrym zapaleniem wyrostka, u którego wyczuwa się
naciek w prawym podbrzuszu, wskazane jest leczenie nieoperacyjne.
Przyjmuje się chorego do szpitala, zleca leżenie, antybiotyki i dietę
bezbłonnikową. U większości tych chorych nie ma objawów niedro­
żności ani rozlanego zapalenia otrzewnej, chorzy ci przyjmują płyny
i pokarmy doustnie bez przeszkód. U tych chorych wyczuwany guz
stopniowo się zmniejsza. Wysoka gorączka nie jest wskazaniem do
operacji.
Wskazaniem do operacji może być niedrożność jelit. Wtedy drenuje
się guz przez małe nacięcie nad ropniem lub bocznie od ropnia. Roz­
dzielając mięśnie, dochodzi się zaotrzewnowo do guza i po uzyskaniu
wypływu ropy pozostawia dren.
W wyniku leczenia nieoperacyjnego zapalny guz zmniejsza się szybko
i przestaje być wyczuwalny. Jeśli tak się nie dzieje, to trzeba ponownie
rozważyć możliwość istnienia guza nowotworowego.
Zaleca się appendektomię po kilku miesiącach w okresie całkowitego
ustąpienia objawów zapalnych. Często wtedy śródoperacyjnie nie stwier­
dza się ani w wyrostku, ani w jego otoczeniu żadnych śladów przebycia
zapalenia.
320
OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA W CZASIE CIĄŻY
Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka u kobiet w czasie ciąży jest
trudne. Z jednej strony można zbyt pochopnie rozpoznać zapalenie
wyrostka, ponieważ chora wymiotuje i ma bóle po prawej stronie brzucha
spowodowane przemieszczeniem trzewi i przez ucisk macicy. Z drugiej
strony łatwo przeoczyć chorobę wyrostka, gdyż wymioty spowodowane
zapaleniem wyrostka można uznać za objawy ciąży, a nietypową wysoko
umiejscowioną bolesność przemieszczonego wyrostka wziąć za inne
schorzenia i opóźnić leczenie. W razie wątpliwości bardzo pomocne jest
przyjęcie chorej do szpitala na jedną dobę na obserwację.
Po operacji nie powikłanego zapalenia wyrostka 95% ciąż dobiega
końca bez zakłóceń, natomiast opóźnienie operacji może spowodować
ciężkie powikłania.
POWIKŁANIA OSTREGO ZAPALENIA
WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Zakażenia ran po operacji ropowiczych wyrostków zdarzają się często.
Jeśli 5 dni po operacji pojawia się wysoka gorączka, trzeba podejrzewać
istnienie ropnia. Częstym umiejscowieniem ropnia jest zatoka Douglasa.
Badaniem przez odbytnicę można wyczuć bolesne wypuklenie przedniej
ściany odbytnicy, które nakłuwa się bardzo grubą igłą i drenuje po
nacięciu. Ropień może także znajdować się w przestrzeni podwątrobowej
i podprzeponowej. Obecność tych ropni -wykrywa ultrasonografia, za
pomocą której można dokonywać nakłucia i opróżnienia ropnia. Objęcie
ropnym zapaleniem żył może drogą żyły wrotnej prowadzić do powstania
ropnia lub mnogich ropni wątroby.
Przetoki zewnętrzne z kikuta wyrostka ulegają samoistnemu wylecze­
niu, jeśli nie ma upośledzenia drożności jelita grubego.
♦ Zapam iętaj
Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Zakażenie rany
Przedziurawienie wyrostka
— rozlane zapalenie otrzewnej
— ropień okołowyrostkowy
Naciek = plastron
— ograniczenie ropowiczego zapalenia lub przedziurawienia
Ropnie odległe jako zejście zapalenia otrzewnej
— ropień międzypętlowy zatoki Douglasa
— ropień podwątrobowy, podprzeponowy
21 — C h iru rg ia ... 321
PRZEWLEKŁE I NAWRACAJĄCE ków jest w okrężnicy esowatej, u 50% chorych uchyłki rozrzucone są
ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO także po całej okrężnicy.
Zwiększenie ciśnienia w okrężnicy powoduje wypchnięcie uchyłku
Wielu chorych zgłasza się z powodu powtarzających się bólów w oko­ przez osłabioną, zwyrodniałą błonę mięśniową (ryc. 23.6). Uchyłkowatość
licy prawego podbrzusza. Jeśli nie towarzyszą temu ostre objawy ze jest częstym stanem, ale zapalenie uchyłków manifestujące się klinicznie,
strony przewodu pokarmowego, gorączka i tachykardia, a przede wszyst­ zdarza się rzadko, tak samo jak obecność powikłań wymagających
kim miejscowa bolesność, należy poszukiwać innej przyczyny bólu. leczenia chirurgicznego.
Dawniej wykonywano wiele operacji z powodu przewlekłego zapalenia
wyrostka robaczkowego, dzisiaj tych operacji prawie nie przeprowadza
się, a wielu chirurgów twierdzi, że przewlekłe zapalenie wyrostka robacz­ T abela 23.4. Pow stanie uchyłkow atości
kowego nie występuje. C zynniki przyczynow e M ech an izm
Niektóre osoby mają kilka epizodów zespołu objawów zapalenia
wyrostka przedzielonych różnymi okresami (recurrent appendicitis). Gdy W iek O słabienie ściany jelita
przy kolejnym zachorowaniu wykonuje się operację, u niektórych chorych Czynniki genetyczne Zw iększenie ciśnienia w ew nątrz jelita
stwierdza się zmiany zapalne, a u innych prawidłowy wyrostek. Żywienie ubogoresztkow e
Zaparcie
Otyłość
N apięcie psychiczne
UCHYŁKOWATOŚĆ I ZAPALENIE UCHYŁKÓW OKRĘŻNICY
(diverticulosis, diverticular disease of the colon)
Objawy. Ostre zapalenie uchyłków okrężnicy esowatej przejawia się
Uchyłkiem (diverticulum) nazywa się wypuklenie błony śluzowej ostrymi bólami podbrzusza, bolesnością uciskową i podrażnieniem otrzew­
i podśluzowej jelita przez błonę mięśniową do błony surowiczej (ryc. nej. Wzrasta temperatura ciała i leukocytoza. Może pojawić się naciek
23.6). Jeśli uchyłków jest wiele, stan taki nazywa się uchyłkowatością
— diverticulosis, a jeśli nastąpi zapalenie uchyłku — diverticulitis.
Uchyłkowatość jest chorobą wieku podeszłego. Rzadko występuje
u osób przed 50 rż., w miarę upływu lat częstość jej występowania
zwiększa się. Uchyłki istnieją u 50% osób po 80 rż. i u 2/3 osób po 90 rż.
Jest to choroba cywilizacyjna związana z dietą o małym udziale
potraw bogatoresztkowych. Prawie u wszystkich chorych najwięcej uchył-

23.6. Przekrój okrężnicy. Przez

szczeliny biony m ięśniow ej wy- 23.7. Pow ikłania uchyłkow ato­
p uklają się 2 uchyłki. ści okrężnicy.
323

.? -
 zapalny wyczuwalny przez powłoki jamy brzusznej. Ostre zapalenie jest
prawdopodobnie wywołane drobną perforacją, przez którą wycieka z jelita WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
kilka kropli do tkanki tłuszczowej okołookrężniczej.
Powikłania. Zapalenie uchyłków może prowadzić do wielu powikłań, Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) jest ciężką
takich jak: chorobą błony śluzowej, prowadzącą do powstania wielu krwawiących
— krwotok do światła jelita, płytkich owrzodzeń, najpierw w odbytnicy, potem w innych odcinkach
— przedziurawienie do wolnej jamy otrzewnej — zapalenie otrzewnej, jelita grubego. Przyczyna choroby nie jest znana.
— przedziurawienie do otaczających tkanek — ropień, Objawy. Choroba zaczyna się między 20 a 30 rż. Pojawia się biegunka,
— przedziurawienie do pęcherza moczowego — przetoka, wydobywa­ często krwawa, gorączka i utrata masy ciała. Choroba przechodzi w stadium
nie się gazów z cewki moczowej, przewlekłe z okresowo nawracającymi biegunkami i wyniszczeniem,
— przedziurawienie do jelita cienkiego, prowadząc do inwalidztwa i powikłań, takich jak przedziurawienie okrężni­
— niedrożność. cy, marskość wątroby, zapalenie stawów, przetoki okołoodbytnicze i ogólne
Rozpoznanie ustala się na podstawie wlewu środka cieniującego do wyniszczenie. U 10-30% chorych w ciągu 10 lat powstaje rak okrężnicy.
jelita grubego (kolonografii) i kolonoskopii lub sigmoidoskopii. Róż­ Ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy (megacolon toxicum) jest
nicować trzeba przede wszystkim z rakiem okrężnicy. Wlew cieniujący nagłym, ciężkim zaostrzeniem choroby. Występują silne bóle, wzdęcia,
lepiej wykrywa uchyłki niż endoskopia, lecz w razie podejrzenia prze­ krwawa biegunka, gorączka i odwodnienie. Istnieje duże zagrożenie
dziurawienia uchyłku nie powinien być wykonywany. życia. Często następuje przedziurawienie jelita.
Leczenie. Przewlekłe zapalenie uchyłków leczy się dietą bogatoreszt-
kową, lekami przeciwskurczowymi i antycholinergicznymi. Ostre zapale­ T abela 23.5. Porów nanie w rzodziejącego zapalenia jelita grubego z chorobą
nie uchyłków wymaga leżenia, diety płynnej lub ubogoresztkowej i sto­ L eśniow skiego-C rohna
sowania antybiotyków.
Leczenie chirurgiczne jest wskazane w powikłaniach i w wątpli­ C echy W rzodziejące z ap a le n ie C horoba Leśniow skiego-
wościach rozpoznania (obawa o istnienie raka). Wycięcie zmienionego je lita gru b eg o -C rohna
odcinka okrężnicy jest konieczne w przedziurawieniu, przetoce, nie­
drożności i masywnym krwotoku. Operację zabezpiecza się wykonaniem Um iejscow ienie odbytnica, lew a część jelito kręte, praw a część
kolostomii powyżej miejsca resekcji, co zmniejsza ciśnienie w jelicie okrężnicy okrężnicy
i odprowadza kał. B iegunka ciężka okresowa, lekka
Jeśli nagła operacja nie jest konieczna, to ostry stan zapalny leczy się Krwawienie z odbytu praw ie u 100% chorych okresowe u 50% chorych
Zajęcie odbytnicy praw ie u 100% chorych u ok. 20% chorych
najpierw nieoperacyjnie, odraczając operację do bardziej sprzyjającego Przetoki okołoodbytnicze rzadko często
momentu, gdy nasilenie zmian zapalnych zmniejszy się. Większość Przetoki zew nętrzne i w e­ rzadko często
zapaleń okołouchyłkowych udaje się wyleczyć nieoperacyjnie. w nętrzne
Kolonoskopia jednolite rozlane zmiany, odcinkowe zmiany,
płaskie ow rzodzenia szczeliny poprzeczne
♦ Z a p a m ię ta j O braz radiologiczny rurow ate, jednolite jelito, zw ężenia, przetoki w e ­
skrócenie jelita w nętrzne, bez skrócenia,
„kostka brukow a"
Uchyłki okrężnicy Rak u 10% w ciągu 10 lat rzadko
Megacolon toxicum często rzadko
Wypuklenie błony śluzowej Systemowe choroby, za­ często rzadko
U starszych osób palenie staw ów
Zapalenie, naciek = drobne przedziurawienia Z aostrzenia choroby często rzadko
Leczenie nieoperacyjne, leżenie, antybiotyki, dieta O braz m akroskopow y ścieńczenie i w ygładze­ krezka i ściana jelita po-
Wskazania operacyjne w podejrzeniu guza rakowego lub w ciężkich nie jelita, krezka nie grubiałe, w ęzły chłonne
powikłaniach zm ieniona pow iększone
Operacja — drenaż, resekcja jelita wyjątkowo O braz m ikroskopowy zapalenie ograniczone do cała grubość jelita zajęta,
błony śluzowej i podślu- zm iany w otrzewnej, ziar-
zowej niniaki, ropnie
Leczenie chirurgiczne proktokolektom ia odcinkow e resekcje lub
tylko leczenie pow ikłań

324 325
 R o z p o z n a n ie ustala się na podstawie kolonoskopii lub rektosig-
moidoskopii. Także obraz rentgenowski w kolonografii jest charak­
terystyczny szczególnie w dłużej trwającym wrzodziejącym zapaleniu
jelita grubego.
Leczenie nieoperacyjne. Chorzy powinni zachować oszczędzającą
dietę bez pokarmów, które powodują nasilenie biegunek. Stosuje się leki
antycholinergiczne, środki uspokajające i nienarkotyczne środki przeciw­
biegunkowe. Korzystne jest podawanie działającej przeciwbakteryjnie
salicylazosulfapirydyny (Salazopirin) w dawce 2-8 g dziennie.
Najskuteczniej remisję przynoszą steroidy. Podaje się hydrokortyzon
(100-300 mg dziennie), prednizon (Encorton 20-50 mg dziennie) lub
prednizolon. Po uzyskaniu poprawy można zmniejszyć dawki.
W ciężkich przypadkach leczenie polega na przetoczeniach dożyl­
nych, żywieniu pozajelitowym, podawaniu antybiotyków i kortyko-
steroidów.
Jeśli leczenie nieoperacyjne nie przynosi poprawy, trzeba rozważyć
wskazania do operacji, a dotychczasowe leczenie kontynuować jako
przygotowanie do operacji.
Leczenie operacyjne. Operacji nie należy odraczać do czasu, kiedy
choroba doprowadza do skrajnego wyniszczenia chorego.
Wskazania do leczenia operacyjnego:
— zmiany chorobowe w prawie całym jelicie grubym,
— wyniszczenie i inwalidztwo,
— podejrzenie zmiany nowotworowej,
— powikłania miejscowe —- zwężenie, przetoki,
— podeszły wiek lub opóźnienie rozwoju młodocianego pacjenta.
Na ogół kilka z tych wskazań istnieje jednocześnie.
Jeśli leczeniem zachowawczym uda się złagodzić nasilenie choroby,
to tak długo, jak choroba nie jest aktywna, można odraczać operację, pod
warunkiem częstego wykonywania kolonoskopii z pobieraniem wycinków
w celu wczesnego wykrycia zmiany nowotworowej.
Wskazania nagłe istnieją w razie przedziurawienia jelita, masywnego
krwawienia lub w przypadku gwałtownego pogorszenia (megacolon
toxicum) nie reagującego na leczenie nieoperacyjne.
Przed operacją niezbędne jest przygotowanie jelita przez oczyszczenie
i podanie antybiotyków. Stan ogólny chorego poprawia się żywieniem
pozajelitowym. Trzeba uzupełnić stężenie potasu, magnezu i wapnia.
Zazwyczaj występuje niedokrwistość wymagająca przetoczenia masy
krwinkowej lub pełnej krwi.
Aby doprowadzić do wyleczenia chorego, konieczne jest wycięcie
całości zmian, czyli całego jelita grubego obejmującego okrężnicę i od­
bytnicę (proktokolektomia). Do niedawna operację taką kończono wyko­
naniem ileostomii, czyli wyprowadzeniem na brzuch jelita cienkiego
w formie odbytu brzusznego, co stanowiło trwałe kalectwo.
Obecnie najczęściej wykonuje się operację, w której wycina się całe
jelito grube, pozostawia się jednak najniższą część odbytnicy przed
odbytem i z tym bardzo krótkim odcinkiem odbytnicy zespala się jelito
kręte. Końcowy odcinek jelita krętego formuje się w różnego kształtu
326
zbiorniki, w których może gromadzić się wodnisty kał. Brak okrężnicy
powoduje, że — mimo istnienia zbiornika — chorzy oddają wiele stolfców
dziennie. Jeśli pozostawi się odbytnicę, u 50% chorych następuje nawrót.
U chorych w bardzo ciężkim stanie można wykonać mniej doszczętną
operację, lecz będzie to tylko leczenie aktualnego powikłania, a nie
zasadniczej choroby.
Śmiertelność po planowanej, przygotowanej operacji wynosi 3-8%,
zależnie od tego, jak ciężkie przypadki się operuje. W operacjach
nagłych wykonanych z powodu powikłań śmiertelność sięga 30%. Po
proktokolektomii stan chorych poprawia się, odzyskują zdolność do
pracy i nie zagrażają im powikłania. Ileostomia wymaga odpowiedniej
higieny i diety oraz zaopatrzenia w aparaty ułatwiające kontrolę nad
wydalaniem.
♦ Z a p a m ię ta j
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Płytkie krwawiące owrzodzenia
Odbytnica i całe jelito grube
Między 20 a 30 rż.
Biegunka krwista, gorączka, wyniszczenie
Powikłania: przedziurawienie, marskość wątroby, zapalenie stawów
Megacolon toxicum — zaostrzenie groźne dla życia
Leki: Salazopiryna, glikokortykosteroidy, dieta
Operacja: wycięcie całego jelita grubego + ileostomia lub zespolenie jelita
cienkiego z przyodbytowym odcinkiem odbytnicy. Zbiorniki jelitowe
URAZY JELITA GRUBEGO
Obrażenia okrężnicy stanowią 9% obrażeń brzucha spowodowanych
urazem przenikającym (penetrating trauma) i 4% obrażeń brzucha spo­
wodowanych tępym urazem (blunt trauma). Postępowanie przy rozległych
obrażeniach polega albo na wykonaniu powyżej uszkodzenia jelita kolos-
tomii, która skieruje kał poza odcinek uszkodzony, albo na wyłonieniu
rozerwanego odcinka jelita przez ranę poza jamę otrzewnej. Wobec
rozległych obrażeń i zabrudzenia kałem pierwotny szew jelita jest nie­
wskazany.
Obrażenia odbytnicy wymagają wytworzenia kolostomii (sztuczny
odbyt brzuszny) i starannego drenowania przestrzeni przedkrzyżowej
przez krocze.
Śmiertelność po obrażeniach jelita grubego wraz z postępem medycy-
327
ny znacznie się zmniejszyła, lecz nadal jest wysoka. W czasie wojny
domowej w Stanach Zjednoczonych śmiertelność po ranach okrężnicy
wynosiła 90%, w I wojnie światowej — 55%, w II wojnie światowej — 45%,
a w czasie wojny koreańskiej — 15%.
Szczególnym rodzajem obrażeń są przebicia od strony światła jelita
spowodowane wprowadzonymi przez odbyt instrumentami medycznymi,
działaniami przestępczymi lub perwersyjnymi. Obraz kliniczny i leczenie
zależy od tego, czy przedziurawienie leży powyżej, czy poniżej zagięcia
otrzewnej na odbytnicy. Jeśli powyżej, to łączy się z jamą otrzewnej, jeśli
poniżej — drąży do tkanek okołoodbytniczych.
Jeśli operacja jest wykonywana wkrótce po przebiciu, a jelito oczysz­
czone, jak to się zdarza po medycznych zabiegach, to pierwotne wewnątrz­
otrzewnowe zeszycie jest możliwe. W przypadku gdy dotyczy odbytnicy
poniżej fałdu otrzewnej, rozpoznanie może być utrudnione. Przeważają
wtedy objawy zakażenia miejscowego. Staranne oczyszczenie tkanek
przez płukanie, dobry drenaż i kolostomię są właściwym postępowaniem.
JELITO DRAŻLIWE
Jelito drażliwe (irritable bowel) nie jest chorobą leczoną chirurgicznie,
omówienie tego zespołu objawów jest jednak uzasadnione koniecznością
różnicowania z wieloma chirurgicznymi chorobami.
Choroba ta jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się
chorych do lekarza. Jej istotą jest zaburzenie czynności ruchowej jelita.
Często występuje kancerofobia.
Objawy. M ożna wyróżnić trzy grupy objawów choroby:
1) dolegliwości spastyczne z bólem i zaparciem,
2) okresowe, wodniste biegunki, często bez bólu,
3) naprzem ienne zaparcia i biegunki.
Rozpoznanie ustala się po wnikliwej analizie objawów i wykonaniu
wielu badań w celu wykluczenia innych schorzeń (nowotwór, tyreotok-
sykoza). Dolegliwości trwają zazwyczaj wiele lat przy dobrym stanie
ogólnym chorego.
Leczenie polega na uspokojeniu chorego i udzieleniu pomocy w przy­
stosowaniu do dolegliwości. Pomaga zmiana diety i leki sedatywne.
CHOROBY ODBYTU
BADANIE ODBYTU
Badanie odbytu jest czynnością krępującą, trzeba więc zapewnić
pacjentowi jak najwięcej prywatności —w odrębnym pomieszczeniu, bez
obecności zbędnych osób. Badać można w pozycji kolanowo-łokciowej,
w ułożeniu na boku, lub w pozycji, gdy pacjent stoi, pochyla się i opiera
się rękoma na krześle lub stole. Lekarz siedzi naprzeciw lub z boku.
Najpierw przy dobrym oświetleniu trzeba obejrzeć okolicę odbytu.
Można wówczas stwierdzić otarcia, zaczerwienienie, nadmiar śluzu, ślady
krwi, guzki krwawnicze, wypadanie błony śluzowej, otwory przetok,
kłykciny, owrzodzenia i pęknięcia skóry, nowotwory lub inne zmiany.
Badanie palcem w rękawiczce, obficie pokrytym na całej długości
wazeliną lub znieczulającym żelem, należy wykonać delikatnie i powoli.
Trzeba utrzymywać słowny kontakt z chorym i polecić mu parcie jak przy
oddawaniu stolca. Parcie pomaga rozluźnić zwieracz. W niektórych
zapalnych stanach odbyt jest bolesny i w tak mocnym skurczu, że badanie
jest niemożliwe. Wtedy trzeba poprzestać na oglądaniu. Jeśli istnieje
szczególna konieczność (np. podejrzenie ropnia), można badanie prze­
prowadzić w znieczuleniu. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z tego, że
wprowadzenie palca lub anoskopu w znieczuleniu może zaostrzyć ist­
niejące zapalenie.
Przechodząc palcem przez zwieracz ocenia się jego napięcie. W nie­
których chorobach, np. w niedrożności jelit lub w wypadaniu odbytu,
zwieracz może być całkowicie otwarty.
Po wprowadzeniu palca do odbytnicy bada się dotykiem cały obwód
odbytnicy, w części końcowej i głębszej. Poszukuje się guzów, polipów,
nacieków zapalnych, zwężeń i ciał obcych. U mężczyzn wyczuwa się
z przodu gruczoł krokowy. U kobiet przez ścianę odbytnicy z przodu
wyczuwa się część pochwową macicy. Po wyjęciu palca na rękawiczce
może być kał, śluz lub krew.
Anoskop jest krótkim przyrządem umożliwiającym obejrzenie błony
śluzowej odbytu i jego granicy z odbytnicą.
329
 Leczenie. Stosuje się miejscowe wycięcie raka odbytu uzupełnione
Błona mięśniowa odbytnicy -
radio- i chemioterapią.
podłużna i okrężna C zerniak odbytu nie zawiera zazwyczaj pigmentu, przez co ro po­
znanie jest trudne. Przebiega bardzo złośliwie.
Dolna zastawka odbytnicza -
Błona śluzowa odbytnicy

Dźwigacz odbytu ■

Wewnętrzny splot żylny

Mięsień łonowo-odbytniczy • ŻYLAKI ODBYTU

Głęboki zwieracz zewnętrzny ■ Linia grzebieniasta Żylaki odbytu (varices hemorrhoidales, hemorrhoids), zwane też guz­
Tkanka tłuszczowa
kami krwawniczymi, są żylakowato poszerzonymi żyłami splotu odbyt­
Podskórny zwieracz niczego. Jeśli pierwotny punkt ich wyjścia leży powyżej linii grzebienias­
Skóra odbytu
zewnętrzny
anoderma
tej, określa się je jako żyla ki wewnętrzne, a jeśli leżą poniżej tej linii
Zewnętrzny splot żylny — jako zew nętrzne.
Zwieracz wewnętrzny
Gruczoły odbytu Otwór odbytu
Wymienia się wiele przyczyn powstania żylaków odbytu, np. siedzący
tryb życia, ale pojawiają się także u sportowców po długotrwałym
bieganiu. Jako przyczynę wymienia się również zaparcia i biegunki.
24.1. A natom ia okolicy odbytu. Niewątpliwy wpływ ma dziedziczna skłonność, nadciśnienie w żyle
wrotnej oraz ciąża.
Jednym z objawów jest krwawienie, na ogół bezbolesne w czasie
oddawania lub po oddaniu stolca. Chory zauważa krew na papierze
♦ Zapam iętaj toaletowym lub krew kapie i plami. Każde krwawienie z odbytu zobowią­
zuje do badania odbytnicy palcem w celu wykluczenia raka.
Badanie odbytu

Zapewnić prywatność Przed rozpoczęciem leczenia guzków krwawniczych należy wykluczyć

Oglądanie inną przyczynę krwawienia.
Badanie palcem, parcie rozluźnia zwieracz Krew obok stolca budzi podejrzenie raka.
Ocenić napięcie zwieracza
Poszukiwać guza, nacieków, zwężeń
Na rękawiczce — kał, krew, śluz Drugą formą przejawiania się guzków krwawniczych jest zakrzepowe
Anoskop zapalenie wypadniętego żylaka. Wypadnięte i uwięźnięte w zwieraczu
żylaki przybierają kształt kulistych, sinych, bezbolesnych guzków. Bolesny
jest ucisk, chodzenie i siadanie.
Leczenie. W zapaleniu zakrzepowym wypadniętego guzka ulgę przy­
nosi leżenie i chłodne okłady na odbyt. Po kilku dniach dolegliwości
mijają. Odprowadzenie guzka z uwięźnięcia rzadko się udaje. W nie­
których przypadkach celowe jest małe nacięcie guzka, przez które
NOWOTWORY ODBYTU wypływa skrzep wypełniający żyłę. Przynosi to natychmiastową ulgę,
a ranka szybko się goi.
R ak odbytu. W porównaniu z rakiem odbytnicy występuje bardzo Dieta nie ma wpływu na guzki krwawnicze. Korzystnie działają leki
rzadko. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się raka brzegu odbytu, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i przeciwbólowe podawane doodbyt­
gdzie występuje nabłonek wielowarstwowy płaski, od raka kanału odbytu niczo w czopkach.
pokrytego nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym. Rak kanału od­ Znaczne rozmiary żylaków, powtarzające się krwawienia i zapalenia
bytu szerzy się ku górze ku odbytnicy, a przerzuty tworzy w pachwinowych zakrzepowe są wskazaniem do operacji. Polega ona na podwiązaniu
węzłach chłonnych. i wycięciu żylaków. Jednocześnie nacina się lub rozciąga zwieracz
330 331
wewnętrzny odbytu. Wyniki operacji są dobre, powikłania są rzadkie, — wypadanie częściowe — polega na wysuwaniu się tylko błony
wyleczenie jest zupełne. Stosuje się też leczenie ostrzykiwaniem, śluzowej poza otwór odbytu.
prowadzącym do obliteracji żylaków, lub zakłada drobne gumowe Wypadanie odbytu stwierdza się u małych dzieci i u osób w podeszłym
podwiązki. wieku. Główną przyczyną jest zwiotczenie i wydłużenie mięśni oraz
powięzi podtrzymujących odbyt i odbytnicę.
U małych dzieci leczenie zachowawcze daje pomyślne wyniki
♦ Z a p a m ię ta j i można uzyskać wyleczenie. Dziecko powinno oddawać stolec na
leżąco, po defekacji należy zbliżyć pośladki nad odbytem za pomocą
przylepca.
Żylaki odbytu, krwawnice, hemoroidy, guzki krwawnicze U osób starszych wskazana jest operacja. Zaproponowano wiele
różnych zabiegów wykonywanych od strony krocza lub drogą lapa-
Wewnętrzne, zewnętrzne rotomii.
Krwawienie — badanie per rectum
Zakrzepowe zapalenie
W stanie zapalnym leczenie łagodzące ♦ Z a p a m ię ta j
Operacja: podwiązanie, wycięcie żylaków
Nacięcie lub rozszerzenie zwieracza
Ostrzykiwanie lub gumowe podwiązki Wypadanie odbytu

Wypadanie całkowite lub częściowe

U małych dzieci i w podeszłym wieku
U dzieci — leczenie zachowawcze
U osób starszych — operacja

WYPADANIE ODBYTU
Jeśli w miejscu odbytu między pośladkami widoczna jest czerwona
masa wielkości jajka lub jabłka, to prawdopodobnie można mówić o wy­
padnięciu odbytu (prolapsus ani, rectal prolaps). Widać wówczas okrężnie
układające się fałdy błony śluzowej (ryc. 24.2). Dotykiem stwierdza się,
że twór jest miękki. Chory mówi, że twór ten wysuwa się lub powiększa
przy kaszlu i parciu.
24.2. W ypadanie odbytu całkowite.
ROPIEŃ OKOŁOODBYTOWY
Jeśli chory zgłasza się z powodu bardzo silnego bólu w okolicy odbytu
i gorączki, a badaniem stwierdza się żywobolesne, gładkie wypuklenie
skóry przy odbycie, ucieplone i często zaczerwienione, to można rozpo­
znać ropień okołoodbytowy. Jest to dość często występująca choroba
pojawiająca się niespodziewanie. Punktem wyjścia jest zakażenie wy­
chodzące z gruczołów i zatok odbytowych.
Wysoko leżące ropnie — międzymięśniowy i podśluzówkowy — nie są
widoczne przy oglądaniu odbytu, lecz mogą być wyczuwalne palcem,
badaniem per rectum jako bardzo bolesny guz.
Leczenie ropnia jest tylko chirurgiczne. Jak najwcześniej nacina się
ropień, który zazwyczaj zawiera dużo bardzo cuchnącej ropy. Opóźnienie
zabiegu może powodować poszerzenie ropowicy na otaczające struktury
tkankowe.

Rozróżnia się:
— wypadanie całkowite, w którym wszystkie warstwy jelita ulegają
wynicowaniu, odcinek wypadający ma wtedy duże rozmiary,
332 333
♦ Zapamiętaj
Ropień okołoodbytowy
Ból, gorączka, wypuklenie
Wczesne nacięcie
Cuchnąca ropa
PRZETOKA ODBYTU
Przetoka odbytu (fistula ani, fistula in ano) jest cienkim, zakażonym
i otoczonym zapalnie zmienioną tkanką kanalikiem łączącym światło
odbytu z powierzchnią skóry. Na skórze przy odbycie stwierdza się otwór,
do którego można wprowadzić na różną głębokość cienki zgłębnik. Kanał
przetoki może mieć bardzo kręty przebieg. Są przetoki biegnące pod
skórą, poniżej zwieraczy, przez zwieracz, lub ponad nim. Przetoka jest
najczęściej zejściem ropnia i przebieg jej jest zależny od pierwotnego
umiejscowienia ropnia. Przez otwór na skórze wypływa stale mała ilość
ropy, brudząc bieliznę. Skórne ujście przetoki niekiedy zamyka się, co
powoduje, że powstaje ropień dający znaczne dolegliwości. Odtworzenie
odpływu przez przetokę przynosi ulgę.
24.3. Przetoki odbytu.
Wyleczenie może przynieść tylko zabieg chirurgiczny. Każda przetoka
ma dwa ujścia —jedno w odbycie, drugie — na skórze. W celu wyleczenia
trzeba wyciąć lub rozciąć cały kanał przetoki od jednego do drugiego
334
ujścia (fistulotomia). Nie jest to łatwe, ponieważ niezależnie od krętego
przebiegu, przetoka ma boczne odgałęzienia.
♦ Z a p a m ię ta j
Przetoka odbytu
Pozostałość po ropniu
Dwa ujścia — badanie zgłębnikiem
Stały wypływ ropy — brudzi bieliznę
Operacja rozcięcia lub wycięcia
ODBYT BRZUSZNY (stornia)
Leczenie wielu jednostek chorobowych wymaga wyprowadzenia jelita
z brzucha na zewnątrz w taki sposób, aby chory mógł tą drogą oddawać
stolec. Rozróżnia się kolostom ię, w której chory oddaje stolec przez
wyprowadzony na zewnątrz odcinek okrężnicy, i ileostomię, gdy przez
powłoki brzuszne wyprowadzony jest koniec jelita cienkiego.
Każda stornia stanowi skrócenie przewodu pokarmowego, powoduje
zaburzenia metaboliczne i stwarza trudności w utrzymaniu higieny.
Nasilenie zakłóceń spowodowanych stornią zależy od jej wysokości na
drodze pokarmowej. Jeśli stornia jest wykonana na okrężnicy (kolostomia),
to chory oddaje uformowany lub rozcieńczony kał. Nie traci w nadmiarze
wody, a wydalony kał nie drażni skóry. Im dalszego odcinka okrężnicy
użyto do wytworzenia stomii, tym kał opuszczający kolostomię jest bardziej
podobny do oddawanego drogą naturalną. Dlatego, jeśli jest to możliwe,
wytwarza się stornię po lewej stronie okrężnicy, a tylko z konieczności na
okrężnicy poprzecznej lub prawostronnej okrężnicy.
Znaczne zaburzenia powstają wówczas, gdy trzeba wytworzyć ileos­
tomię, czyli wyprowadzić przez powłoki koniec jelita krętego. Zawartość
jelita krętego jest płynna i trawiąca, więc maceruje otaczającą skórę.
Chory oddaje wiele stolców dziennie i wskutek tego powstają niedobory
płynów, elektrolitów i białek. Istnieją różne operacyjne rozwiązania
zmniejszające te zaburzenia i niedogodności życia. Wykonuje się w tym
celu poszerzenie lub zdwojenie końcowego odcinka jelita.
Kolostomię wytwarza się po amputacjach odbytnicy z powodu raka,
w niedrożności spowodowanej nieoperacyjnym rakiem odbytnicy i lewej
części okrężnicy i czasowo w celu wygojenia urazów tych odcinków jelita.
Ileostomię wytwarza się tylko w wyjątkowych przypadkach po cał­
kowitym wycięciu jelita grubego, z powodu wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego lub polipowatości rodzinnej.
335
 24.4. Stornia. „Jednolufow y" odbyt
brzuszny.
Stornia może być „jednolufowa" (ryc. 24.4), oznacza to, że tylko jeden
przekrój jelita wyprowadzono na zewnątrz, lub „dwulufowa", gdy wy­
prowadzono fałd utworzony z pętli jelitą i na zewnątrz skierowane są dwa
otwory. Taką „dwulufową" stornię można uważać za tymczasową i należy
zlikwidować, gdy nastąpią korzystne warunki.
Osoby z kolostomią łatwo przystosowują się do sytuacji, noszą pasy ze
zbiornikiem lub przylepiają do skóry zbiorniki na kał. Osoby te wracają
do pracy zawodowej i kontaktów towarzyskich. Ich kalectwo jest niezau­
ważalne. Większe problemy mają chorzy z ileostomią, mimo że wytwarza
się dla nich coraz to lepsze zbiorniki i ochraniacze. Poradnie i kluby
chorych ze stornią udzielają porad, jak żyć ze stornią i pomagają w zaopat­
rzeniu w odpowiedni sprzęt.
KŁYKCINY KOŃCZYSTE
Do niedawna wymieniano różne przyczyny powstania kłykcin koń-
czystych. Dziś wiadomo, że są wywołane wirusem — Papillomavirus.
Zakażenie następuje przez bezpośredni bliski kontakt z drugim człowie­
kiem. Drobne skaleczenia i urazy sprzyjają zakażeniu. W Stanach Zjed­
noczonych jest to najczęściej przenoszona drogą płciową choroba. Czas
inkubacji wynosi 1-6 miesięcy.
Kłykciny są chorobą miejscową, bez konsekwencji dla zdrowia ogól­
nego. Występują na kroczu i skórze otaczającej odbyt oraz na skórze
i śluzówkowych powierzchniach genitaliów, często przechodzą też na
skórę odbytu — anodermę. Są różnej wielkości i występują w różnej
liczbie. Rosną kalafiorowato ze spiczastymi wypustkami. Są miękkie,
bladoszare z żółtawym odcieniem.
Leczenie. Nie ma na razie pewnej metody leczenia. Zdarza się
samoistne zniknięcie kłykcin. Miejscowe, jednorazowe, krótkotrwałe
pokrycie 25% roztworem podofiliny w oleju mineralnym powoduje zapa­
lenie skóry i odpadnięcie kłykcin po kilku dniach. Metoda ta jest
skuteczna w 50% przypadków.
Jeśli kłykciny są duże, można je leczyć chirurgicznie. W znieczuleniu
ogólnym lub miejscowym koaguluje się kłykciny diatermią lub wycina.
Dobre wyniki osiąga się też kriochirurgicznie. Po wszystkich metodach
zdarzają się nawroty, jednak w większości przypadków, jeśli usunie się
chirurgicznie większość lub prawie wszystkie widoczne wyrośla, następuje
pełne wyleczenie.
♦ Zapam iętaj

♦ Zapam iętaj Kłykciny kończyste

Przenoszone przez kontakty płciowe

Odbyt brzuszny (stornia) Na skórze krocza, odbytu i genitaliów
Kalafiorowate, spiczaste
Stornia „jednolufowa” i „dwulufowa” Podofilina
Kolostomią na okrężnicy Wycięcie lub diatermia
* — prawie zwykły kał
— dobrze tolerowana
Ileostomią
— płynna trawiąca treść
— trawi skórę
— ubytek płynu i wielu składników
Zbiorniki na kał ŚWIĄD ODBYTU
Niektórzy ludzie odczuwają w okolicy odbytu swędzenie (pruritus ani,
pruritus, itching), którego intensywność może narastać aż do bólu.
Przyczyną są stany zapalne będące następstwem zaniedbań higieny,
336
2 2 — C h iru rg ia ... 337
guzków krwawniczych, grzybicy lub pasożytów (Enterobius vermicularis).
Są też przypadki, w których nie można wykryć przyczyny, i wówczas
uznaje się je za świąd samoistny. Ta postać choroby jest najbardziej
dokuczliwa.Występuje częściej u mężczyzn — między 20 a 50 rż., nasila
się w nocy i czasem łączy się z kancerofobią. Prawdopodobnie stres
psychiczny jest jednym z czynników przyczynowych.
Badaniem stwierdza się niekiedy obszary zgrubiałej, spękanej skóry
bez połysku. Badanie musi przede wszystkim wykryć lub wykluczyć
stany zapalne, które mogą być przyczyną.
Leczenie. Trzeba usunąć wszystkie organiczne nieprawidłowości. Jeśli
po ich wyleczeniu świąd utrzymuje się, korzystne jest stosowanie maści
z glikokortykosteroidami (Flucinar, Lorinden). Większość tych chorych
nadmiernie myje skórę wokół odbytu. Wówczas poprawę może przynieść
całkowite wstrzymanie się od mycia tej okolicy, szczególnie mydłem;
skórę należy ochraniać maścią. Skierować chorego do dermatologa.
♦ Zapam iętaj
Świąd odbytu
Leczenie. Jeśli torbiel jest w ostrym stanie zapalnym i stanowi ropień,
konieczne jest rozcięcie i sączkowanie. W przypadkach bez zmian zapal­
nych lub mało nasilonego zapalenia wykonuje się doszczętne wycięcie
torbieli obejmujące także zmienioną skórę nad torbielą. Powstały ubytek
można zamknąć zeszywając skórę, choć w tej okolicy jest ona mało
przesuwalna. Można też pozostawić ranę otwartą do gojenia przez
ziarninowanie, co jest wskazane, gdy zabieg wykonano w okresie zapa­
lenia. Wykonuje się też plastykę skóry, np. sposobem Z, aby zmniejszyć
głębokość szpary międzypośladkowej i w ten sposób zapobiec nawrotom.
♦ Zapam iętaj
Torbiel włosowa
W szparze międzypośladkowej
Skutek wnikania włosów w skórę
Chełbocące wypuklenie
Ropień — rozcięcie, sączkowanie
Wycięcie doszczętne

Stan zapalny skóry

Towarzyszy chorobom odbytu lub może być samoistny
Kancerofobia
Wstrzymać mycie mydłem
Maści przeciwzapalne
Konsultacja z dermatologiem

TORBIEL WŁOSOWA
Torbiel włosowa (cystis pilonidalis, pilonidal cyst) nie jest chorobą
odbytu, jednak z powodu bliskiego położenia, w razie niestarannego
badania, bywa mylona z ropniami lub przetokami odbytu.
Torbiel włosowa jest zazwyczaj umiejscowiona w linii środkowej ciała,
w szparze międzypośladkowej okolicy krzyżowo-ogonowej. Torbiel za­
wiera elementy naskórka, 40% torbieli zawiera włosy. Powstanie torbieli
uważano za nieprawidłowość, wrodzoną, bardziej prawdopodobne jednak
jest, że torbiel jest rezultatem wnikania w skórę końcówek włosów.
Chorują młodzi mężczyźni obficie owłosieni.
Badaniem stwierdza się wypuklenie, niekiedy chełbocące, na szczycie
którego widać na skórze drobne otwory przetok, w których czasem tkwią
włosy. Zazwyczaj chory zgłasza się dopiero wtedy, gdy torbiel znajduje się
w stanie zapalnym, jest bolesna, a skóra nad torbielą jest zaczerwieniona.
338

25
CHIRURGIA WĄTROBY
Chirurgia wątroby rozwinęła się dopiero w ostatnich latach. Każda
operacja wątroby przedstawia znaczne ryzyko i dlatego wskazanie do
zabiegu powinno się ustalać z dużą ostrożnością.
Podstawowe badania diagnostyczne:
— wyczuwanie i opukiwanie przez powłoki brzucha,
— badania laboratoryjne: bilirubina, transaminazy, fosfataza za­
sadowa, cholinesteraza, elektroforeza białka, krzepliwość, mor­
fologia krwi,
— serologia wirusowych zapaleń B, C, D,
— badania obrazujące: ultrasonografia, tomografia komputerowa,
angiografia.
Wątroba dzieli się na 2 płaty, a każdy z płatów na 4 segmenty. Do
celów chirurgicznych stosuje się czynnościowy podział na 2 płaty wątroby
nieco odmienny od tradycyjnego anatomicznego podziału.
Typowe operacje wątroby:
1. H em ihepatektom ia — wycięcie prawej lub lewej części wątroby.
2. Segm entektom ia — wycięcie jednego lub więcej segmentów.
3. N ieanatom iczne resekcje w ątroby w różnym zasięgu obejmujące
zmianę chorobową.
Główne zagrożenia w operacjach wątroby to krwawienie i pooperacyj­
na niewydolność wątroby. W celu zmniejszenia krwawienia w czasie
przecinania miąższu wątroby stosuje się różne metody czasowego za­
trzymania dopływu krwi do operowanej okolicy. Wyszukuje się i pod-
wiązuje zewnątrzwątrobowo naczynia krwionośne i przewód żółciowy
resekowanego płata. Inną metodą ograniczenia utraty krwi jest zabieg
Pringle'a, który polega na uciśnięciu na 15-30 min więzadła wątrobowo-
-dwunastniczego, w którym biegną tętnica wątrobowa i żyła wrotna.
Mimo to resekcje wątroby połączone są z dużą utratą krwi.
Niewydolność wątroby jest powikłaniem okresu pooperacyjnego. Prze­
jawia się wydłużeniem czasu protrombinowego, hipoglikemią, a w skraj­
nych przypadkach śpiączką.
340
♦ Zapamiętaj
Operacje wątroby
Hemihepatektomia, segmentektomia, resekcje nieanatomiczne
Zagrożenia: krwawienie i niewydolność wątroby
Podwiązanie naczyń resekowanego płata
Zabieg Pringle’a
NOWOTWORY WĄTROBY
Pierw otny ra k wątroby jest rzadką chorobą na ogół rozwijającą się na
podłożu marskości. Objawy raka wątroby nie są charakterystyczne, rozpo­
znanie zostaje na ogół ustalone późno. Tylko u 10% chorych operacyjne
usunięcie guza jest możliwe. Wyniki tych operacji nie są korzystne.
P rzerzuty now otw orow e do wątroby są częste. Raki jelita grubego,
trzustki, żołądka, a także sutka tworzą przerzuty w wątrobie.
Przerzuty nowotworowe stanowią 95% guzów złośliwych wątroby.
Chirurgicznie można usunąć pojedynczy przerzut lub grupę guzów
przerzutowych umieszczonych w jednym płacie wątroby. Problemem jest
uzyskanie pewności, że w pozostałej części wątroby nie ma innych
przerzutów. Resekcja przerzutowego guza jest celowa, jeśli jednocześnie
lub wcześniej usunięto guz pierwotny.
Najkorzystniejsze wyniki osiąga się po operacjach przerzutów raka
jelita grubego. Lepsze wyniki są po usunięciu przerzutu wykrytego w kilka
lat po operacji (guz metachroniczny), niż wtedy, gdy rozpoznaje się
i usuwa jednocześnie pierwotnego raka jelita oraz przerzut w wątrobie
(przerzut synchroniczny). Dane statystyczne wskazują, że operacyjne
usunięcie pojedynczego przerzutu przedłuża życie chorego.
Nowotwory łagodne w ątroby
Badaniem ultrasonograficznym lub tomografią komputerową wykrywa
się łagodne zmiany, zazwyczaj nie sprawiające dolegliwości. Są to
gruczolaki lub naczyniaki jamiste (hemangioma cavernosum). Rozpo­
znanie ustala biopsja cienkoigłowa prowadzona ultrasonograficznie.
Zmiany te są wskazaniem do operacji tylko wtedy, gdy budzą podejrzenie
zmiany złośliwej lub zagraża krwawienie.
341
♦ Zapamiętaj
Nowotwory wątroby
Pierwotny rak wątroby jest rzadki
— powstaje na podłożu marskości
— rokowanie złe
Przerzuty nowotworowe są częste
— z żołądka, jelita grubego i innych narządów
Operacje przerzutów wskazane, jeśli
— są pojedyncze, a guz pierwotny usunięty
Synchroniczne, metachroniczne przerzuty
Wycięcie przerzutu raka jelita grubego przedłuża życie
TORBIEL WĄTROBY
Rozróżnia się torbiele pasożytnicze (bąblowcowe) i niepasożytnicze.
Torbiele bąblowcowe mogą pojawić się wiele lat po zakażeniu.
Badaniem stwierdza się guz wątroby ruchomy oddechowo. Dłużej trwające
torbiele mają torebkę nasyconą solami wapnia i dzięki temu tworzą cień
rentgenowski. Leczenie chirurgiczne poprzedza się kuracją mebendazo-
lem, który zabija pasożyty. Operacja polega na wyłuszczeniu torbieli lub
resekcji części wątroby zawierającej torbiel.
Torbiele niepasożytnicze zawierają żółć, płyn surowiczy łub chłonkę.
Są wykrywane przypadkowo badaniem ultrasonograficznym. Nie powo­
dują dolegliwości. Torbiele te leczy się wycięciem wystającego ponad
powierzchnię wątroby bieguna torbieli (fenestracja) lub nakłuciem i dre­
nażem. Zabiegi te można wykonać laparoskopowo.
♦ Z a p a m ię ta j
Nowotwory łagodne ! torbiele wątroby
Gruczolaki i naczyniaki
— biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
Torbiele bąblowca duże wyczuwalne
— leczenie przygotowawcze mebendazolem
— wyłuszczenie torbieli lub resekcja wątroby
Torbiele niepasożytnicze
— nakłucie lub fenestracja
342
ROPIEŃ WĄTROBY
Ropień powstaje w wątrobie z przeniesienia bakterii przez żyłę wrotną,
przez drogi żółciowe lub przez zakażenie z sąsiedztwa. Ropień, a szcze­
gólnie mnogie ropnie wątroby są ciężką chorobą obarczoną wysoką
śmiertelnością.
Objawy ropnia wątroby:
— wysoka trawiąca gorączka z dreszczami,
— bolesna powiększona wątroba,
— wstrząs septyczny,
— wysięk w opłucnej.
Rozpoznanie potwierdza ultrasonografia i tomografia komputerowa.
Leczenie: antybiotyki, nakłucie kierowane ultrasonograficznie, wpro­
wadzenie drenu, płukanie antybiotykiem wg antybiotykogramu.
♦ Z a p a m ię ta j
Ropień wątroby
Pojedynczy lub mnogie
Infekcja z żyły wrotnej, z dróg żółciowych i okolic
Trawiąca gorączka, dreszcze
Wstrząs
Wysięk w opłucnej
Antybiotyk, nakłucie, drenaż
OBRAŻENIA WĄTROBY
Urazy brzucha często prowadzą do pęknięcia wątroby, która jest
krucha i podatna na uszkodzenia.
W obrazie klinicznym dominuje obraz krwotoku wewnętrznego
i wstrząs. Często towarzyszą obrażenia innych narządów. Ciężkie
uszkodzenia wywołują objawy stanowiące wskazanie do natychmia­
stowej laparotomii. Lekkie obrażenia, które dopiero z upływem czasu
mogą stwarzać zagrożenie, można wykryć diagnostycznym płukaniem
otrzewnej.
Operacja ma na celu przede wszystkim powstrzymanie krwawienia.
Mniejsze pęknięcia można zeszyć, krwawienia z większych pęknięć
można powstrzymać tamponadą (packing) polegającą na ucisku gazo­
wymi chustami. Po trzech dniach ponownie otwiera się jamę brzuszną
(relaparotomia) i usuwa chusty. Zazwyczaj krwawienie już wtedy nie
ponawia się.
343
 ♦ Zapamiętaj Tabela 25.1. Klasyfikacja Childa

Stadium A Stadium B Stadium C

Obrażenia wątroby
Bilirubina
Łatwo pęka w surow icy <34 jimol/L około 50 nmol/1 >51 (¿mol/1
Ciężkie obrażenia, krwotok + wstrząs
Lekkie uszkodzenia wykrywa diagnostyczne płukanie otrzewnej Album iny
Laparotomia — zeszycie pęknięć lub tamponada chustami w osoczu >35 g/l około 30 g/l <30 g/l

W odobrzusze nie m a m ałe oporne n a leki

E ncefalopatia nie m a lekka ciężka

Stan ogólny dobry zły

NADCIŚNIENIE WROTNE
Ciśnienie w żyle wrotnej prawidłowo wynosi 5-6 mm Hg. Jeśli wzrasta
powyżej 10 mm Hg, oznacza to nadciśnienie, jeśli przekroczy 20 mm Hg
rozwija się pełny obraz choroby, w ciężkich przypadkach sięga 60 mm Hg.
Krew płynąca przez wątrobę pochodzi w około 75% z żyły wrotnej,
a pozostałe 25% z tętnicy wątrobowej właściwej. Wysycenie tlenem krwi
w żyle wrotnej wynosi 80%. Przyczyną wzrostu ciśnienia w żyle wrotnej
jest opór dla przepływu, który może być usytuowany następująco:
A. B lok przedwątrobowy, zakrzepy żyły śledzionowej lub wrotnej,
u dzieci wrodzone zwężenie.
B. B lok w ątrobow y stanowi przyczynę nadciśnienia wrotnego
w 75-92% przypadków. Jest spowodowany marskością powstałą
wskutek alkoholizmu lub wirusowego zapalenia wątroby typu B i C.
W krajach tropikalnych główną przyczyną jest bilharcjoza.
C. B lok pozaw ątrobow y jest spowodowany zakrzepicą lub uciskiem
żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego). W Polsce zdarza się
rzadko. Zaciskające zapalenie osierdzia może utrudniać spływ
krwi do serca.
Objawy nadciśnienia wrotnego:
— powiększenie wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia)
— wodobrzusze (ascites)
— żylaki przełyku (varices esophagi)
— encefalopatia i drżenie
— poszerzenie podskórnych żył okołopępkowych (głowa meduzy).
Następstwem wzmożonego ciśnienia w żyle wrotnej jest wytworzenie
połączeń żylnych między żyłami układu wrotnego a żyłami systemowymi.
Połączenia tworzą się tam, gdzie te dwa układy graniczą ze sobą — na
górnej granicy układu wrotnego między wpustem żołądka a przełykiem
oraz na dolnej granicy, gdzie tworzą się żylaki odbytu — hemoroidy.
Omijanie wątroby przez krew płynącą z jelit powoduje wypadnięcie
detoksykacyjnej roli wątroby i w następstwie tego encefalopatię. W celu
określenia stopnia ciężkości zmian marskich wątroby stosuje się klasyfika­
cję Childa.
344
♦ Zapam iętaj
Nadciśnienie żyły wrotnej
Głównym źródłem krwi i tlenu dla wątroby jest żyła wrotna
Blok przedwątrobowy, wątrobowy najczęstszy, pozawątrobowy
Hepatosplenomegalia, wodobrzusze
Żylaki przełyku — ciężkie krwotoki, żylaki odbytu
Encefalopatia
Klasyfikacja stopnia ciężkości marskości Childa
K rw otok z żyla kó w p rzełyku jest najcięższym i często śmiertelnym
powikłaniem marskości wątroby. Marskość wątroby leczy śię nieoperacyjnie,
natomiast żylaki przełyku grożące krwotokiem są problemem chirurgicznym.
Tamowanie ostrego krwawienia z żylaków przełyku jest opisane w rozdziale
21 na temat krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
W okresie remisji po zatamowaniu krwotoku, lecz w obawie o nawrót
krwawienia, wykonuje się operacje zmniejszające żylaki przełyku lub
obniżające nadciśnienie w żyle wrotnej. Żylaki przełyku zmniejsza się
lub obliteruje następującymi zabiegami:
— endoskopowe ostrzykiwanie żylaków (patrz rozdz. 18)
— przecięcie i zeszycie wpustu żołądka (operacja Tannera)
— podkłucie żylaków po operacyjnym otwarciu klatki piersiowej.
Nadciśnienie w żyle wrotnej obniża się wytwarzając drogi odpływu krwi
omijające bloki wątrobowe. Są to:
— zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną (ryc. 25.1)
— zespolenie jednej z żył układu wrotnego, np. żyły śledzionowej
z żyłą krążenia systemowego, np. żyłą nerkową (ryc. 25.1).
345
 ‘■■snfF-

25.1. O peracje w ykonyw ane w celu zm niejszenia n ad ciśn ien ia w rotnego i zapo­
bieżenia krwotokom z żylaków przełyku: a — zespolenie żyły w rotnej z żyłą
głów ną dolną; b — zespolenie żyły śledzionow ej z żyłą nerkow ą; c — zespolenie
w ybranej żyły krezkow ej z żyłą głów ną dolną, pom ost.
Operacje zespoleń żylnych są obarczone znacznym ryzykiem operacyj­
nym. Poza tym zmniejszają one przepływ krwi przez wątrobę, a więc
nasilają encefalopatię i inne objawy niewydolności wątroby. Dlatego
operacje te wykonuje się tylko u chorych będących w stadium A i B kla­
syfikacji Childa.
Marskość wątroby może być wskazaniem do przeszczepu wątroby.
♦ Zapam iętaj
Leczenie żylaków przełyku
W ostrym krwotoku — zgłębnik Sengstakena-Blakemore’a
Zmniejszanie żylaków:
— ostrzykiwanie endoskopowe
— przecięcie i zeszycie wpustu żołądka
— podkłucie operacyjne żylaków
Zmniejszanie nadciśnienia wrotnego:
— zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną
— zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową
26
CHIRURGIA PĘCHERZYKA
I PRZEWODÓW ŻÓŁCIOWYCH
Choroby zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych bardzo często wyma­
gają leczenia chirurgicznego. Wycięcie pęcherzyka żółciowego jest naj­
częściej wykonywaną operacją chirurgiczną zarówno w Polsce, jak i w Sta­
nach Zjednoczonych Ameryki Północnej. Pacjenci zgłaszający się z po­
wodu dolegliwości z dróg żółciowych stanowią znaczny odsetek chorych
w poradniach lekarskich. Każdy lekarz powinien więc wyczerpująco
poznać te choroby. Są one też częstym tematem pytań egzaminacyjnych.
Prawy i lewy przewód wątrobowy łączą się w przewód wątrobowy
wspólny (ductus h epaticu s com m unis) (ryc. 26.1). Od tego przewodu
odchodzi przewód pęcherzykowy (d. cysticus) przewodzący żółć do i od
pęcherzyka żółciowego (vesica fellea ). Dalszy odcinek przewodu nazy­
wamy przewodem żółciowym wspólnym (ductus choledochus) . Uchodzi
on do dwunastnicy wspólnie z przewodem trzustkowym tworząc brodawkę
większą dwunastnicy (papilla duodeni major, papilla Vateri). Wątroba
wytwarza 1000-1500 ml żółci na dobę, żółć ta gromadzi się i zagęszcza
w pęcherzyku żółciowym. Po spożyciu pokarmu pęcherzyk kurczy się
i opróżnia, a wydalona żółć bierze udział w trawieniu pokarmu w dwu­
nastnicy.

ŻÓŁTACZKA
Żółtaczka (icteru s ) oznacza zabarwienie tkanek barwnikiem żółcio­
wym, bilirubiną, widoczne na skórze, twardówkach i błonach śluzowych.
Wyraźna w dziennym świetle żółtaczka staje się niewidoczna w świetle
sztucznym. Prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy człowieka wynosi
3,4-17 gmol/1 (średnio 0,6 mg%). W żółtaczce wzrasta czasem nawet
20-krotnie.
347
 RÓŻNICOWANIE ŻÓŁTACZEK
Każda żółtaczka oznacza zaburzenie podstawowych procesów meta­
bolicznych i jest poważną chorobą. Leczenie żółtaczki zależy od wywołu­
jącej ją przyczyny. Żółtaczka mechaniczna spowodowana zatkaniem
przewodu żółciowego przez kamień lub nowotwór wymaga operacyjnego
usunięcia przeszkody. W żółtaczce spowodowanej zapaleniem wątroby
wykonanie samego operacyjnego otwarcia brzucha wpłynęłoby niekorzys­
tnie na przebieg choroby. Dlatego, jeśli u chorego stwierdza się żółtaczkę,
ważne jest ustalenie przyczyny, czyli rodzaju żółtaczki. Służą do tego
dane z wywiadu, stwierdzane objawy i badania laboratoryjne.
Żółtaczka m echaniczna, zarówno kamicza jak i nowotworowa, ce­
chuje się:
— ciemnym zabarwieniem moczu,
— odbarwieniem kału, który jest jasnoszary,
— niskim stężeniem lub brakiem urobilinogenu w moczu,
— podwyższeniem stężenia miedzi w surowicy,
— próby wątrobowe, takie jak próba tymolowa, A1AT i AspAT, i stęże­
nie żelaza są nie zmienione.
Długotrwała żółtaczka mechaniczna może spowodować uszkodzenie
komórki wątrobowej i wtedy próby wątrobowe mogą ulec pewnemu
podwyższeniu.
Można też rozróżnić, cży przyczyną zatkania przewodu jest kamień,
czy nowotwór.
Żółtaczka m echaniczna spowodowana kamieniem wyróżnia się
tym, że:
— występuje po napadzie kolki,
— jest krótkotrwała — ustępuje po kilku dniach,
— stężenie bilirubiny na ogół nie przekracza 10 mg/d
Żółtaczka m echaniczna spowodowana nowotworem:
— pojawia się bezbólowo,
— stężenie bilirubiny wzrasta do 15-20 mg/d,
— jest stała, nie ustępuje bez operacji,
M ożna rozróżnić: — jest znaczny świąd skóry — widać zadrapania na skórze.
— żó łta czkę m echaniczną, zaporową, spowodowaną przeszkodą Żółtaczka spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby:
w odpływie żółci do dwunastnicy; najczęściej przeszkodą jest — może być poprzedzona dolegliwościami rzekomogrypowymi,
kam ień żółciowy lub guz nowotworowy, — nasilenie żółtaczki, czyli stężenie bilirubiny jest różne,
żółtaczkę m iąższow ą wynikającą z uszkodzenia komórek wąt­ — mocz jest ciemny, a kał jasny (jak w żółtaczce mechanicznej),
robowych wywołanego zapaleniem wirusowym, zatruciem lub za­ — antygen Hbs jest obecny,
burzeniami metabolicznymi; — próba tymolowa
— żółtaczkę hem olityczną spowodowaną nadmiernym wytwarzaniem — A1AT i AspAT
bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych — żelazo w surowicy są podwyższone.
w niedokrwistości hemolitycznej lub w okresie w chłaniania rozleg­ — urobilinogen w moczu
łych krwiaków śródtkankowych. — gamma-globuliny
Żółtaczka hemolityczną jest rzadką chorobą:
— należy przeprowadzić wywiad rodzinny,
— mocz i kał są ciemne,
— powiększenie śledziony,
348 349
 — małe nasilenie żółtaczki,
— urobilinogen w moczu podwyższony,
— próby wątrobowe, aminotransferazy, żelazo i miedź w normie.
KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
W naszej strefie geograficznej kamica pęcherzyka żółciowego (chole­
lithiasis, cholecystolithiasis) występuje bardzo często. U kobiet zdarza się
4-krotnie częściej niż u mężczyzn. Częstość jej wzrasta z wiekiem. Można
ją stwierdzić u połowy populacji powyżej 60 rż. Obecność kamieni
w pęcherzyku nie oznacza choroby i może nie sprawiać dolegliwości.
W niektórych jednak przypadkach kamica dróg żółciowych bywa przy­
czyną powikłań prowadzących do śmierci.
Miejscem powstawania kamieni jest pęcherzyk żółciowy, skąd ka­
mienie mogą przemieszczać się do przewodów żółciowych. W pęcherzy­
ku żółć ulega około 10-krotnemu zagęszczeniu. Jest to proces fizjo­
logiczny, jednak przy współistnieniu pewnych nieprawidłowości zagęsz­
czenie przyczynia się do wytrącenia z roztworu składników kamieni.
Powstawanie złogów przyspieszają czynniki genetyczne, zapalenia,
otyłość i ciąża.
Kamienie żółciowe są najczęściej zbudowane z cholesterolu i barw­
ników żółciowych, bywa też domieszka białek i soli wapnia. Duże,
26.2. Pęcherzyk żółciowy
w y pełniony k am ieniam i
m ającym i otoczkę w a p ­
niow ą tw orzącą cień rtg.
350
pojedyncze kamienie mają kształt elipsoidu, mnogie kamienie mają kształt
wieloboków. Niekiedy ich liczba w pęcherzyku przekracza 100.
W pierwszym kilkuletnim okresie choroba ogranicza się do karnicy
pęcherzyka i stąd pochodzą objawy, w późniejszym okresie zaburzenia
wynikają z przemieszczenia kamieni do przewodu żółciowego wspólnego.
U osób po 60 rż. trzeba zawsze liczyć się z kamicą przewodów.
ROZPOZNANIE
Kamicę żółciową można podejrzewać, gdy kobieta w średnim wieku
ma od czasu do czasu napady bólów nadbrzusza trwające kilka godzin,
wymagające wezwania karetki pogotowia. Badaniem w okresie napadu
bólów można stwierdzić bolesność i obronę mięśniową w prawym nad­
brzuszu. W niektórych przypadkach wyczuwa się powiększony pęcherzyk
żółciowy, a w innych widać lekkie zażółcenie powłok.
Najważniejszą współczesną metodą wykrywania kamieni żółciowych
jest ultrasonografia, która dostarcza także danych o liczbie, wielkości
i rozmieszczeniu kamieni.
Kamienie żółciowe wykrywa się ultrasonografią.
Tomografia komputerowa też może wykazać obecność kamieni, jest to
jednak badanie trudniej dostępne, bardziej kosztowne i stosujące promie-
26.3. C holecystografia doustna.
Pod XII żebrem pęch erzy k żół­
ciowy w yp ełn io n y środkiem
cieniującym . K am ienie są w i­
doczne jako ubytki cienia.
351
nie rentgenowskie. W szczególnych przypadkach powikłanej kamicy
przewodu żółciowego wspólnego może być przydatna endoskopowa
cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW lub ERCP) (ryc. 18.1).
Przed wprowadzeniem ultrasonografii wykrywano kamienie żółciowe
metodami radiologicznymi. Po wypełnieniu dróg żółciowych środkiem
cieniującym kamienie były widoczne jako ubytek cienia. Środek cieniujący
podawano doustnie (cholecystografia) lub dożylnie (cholangiografią).
Zdarzają się kamienie żółciowe dające dodatni cień na zdjęciu rentgeno­
wskim dzięki otoczce wapniowej.
♦ Zapam iętaj
Kamienie żółciowe
Zbudowane z cholesterolu i barwników
Powstają w pęcherzyku żółciowym
Częściej u kobiet i starszych osób
Napady bolesnej kolki, krótkotrwała żółtaczka
Ultrasonografia
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW)
KOLKA ŻÓŁCIOWA
Najbardziej typowym objawem kamicy żółciowej jest kolka żółciowa,
zwana też kolką wątrobową lub napadem. Kolka żółciowa jest to nie­
spodziewanie pojawiający się bardzo silny ból w prawym nadbrzuszu.
W rzucie pęcherzyka żółciowego chory odczuwa ból, który promieniuje
do pleców i ku górze, co zazwyczaj pacjent określa jako promieniowanie
pod prawą łopatkę. Kolce często towarzyszą wymioty, a zawsze mdłości.
Ból jest tak silny, że chory nie jest zdolny do jakichkolwiek czynności
i leży skulony, gdyż ruchy nasilają ból.
Kolka jest wywołana skurczami pęcherzyka i dróg żółciowych wyzwolo­
nymi podrażnieniem przez przesuwający się kamień żółciowy. Prawdopodo­
bnie łączy się to z ostrym podwyższeniem ciśnienia w drogach żółciowych.
Najczęściej ból pojawia się w nocy lub nad ranem i trwa wiele godzin.
Jeśli chory mówi, że ból trwał kilka minut lub krócej, to nie była to kolka
żółciowa. Zazwyczaj chory lub rodzina wzywają karetkę pogotowia.
Chorzy, u których kolki powtarzają się, znają sposoby działania przyno­
szące ulgę, np. ciepłe okłady lub termofor na nadbrzusze. U niektórych
chorych kolki występują co kilka miesięcy, u innych co kilka tygodni.
Jeśli napady kolki powtarzają się co kilka dni, to jest to zazwyczaj już
zapalenie pęcherzyka żółciowego.
W typowej nie powikłanej kolce nie występuje podwyższona tem­
peratura ciała, a po ustąpieniu bólu choremu wraca dobre samopoczucie
i następnego dnia jest zdolny do pracy.
352
Leczenie kolki żółciowej polega na podaniu silnie działających
leków przeciwbólowych i rozkurczowych — parasympatykolitycznych.
Korzystnym zestawieniem jest wstrzyknięcie 0,01 g morfiny z 0,001
g atropiny. Podanie samej morfiny mogłoby nasilić skurcz dróg
żółciowych. Wstrzyknięta jednocześnie atropina zaczyna działać wcze­
śniej i znosi skurcz. Aby szybciej przynieść ulgę, leki należy podać
dożylnie. Stosuje się też petydynę 50 mg, papawerynę 40 mg, Pabialgin,
Pyralgin i inne leki rozkurczowe i przeciwbólowe. Nie należy podawać
leków doustnie, gdyż chory może je zwymiotować lub działanie
ich będzie bardzo opóźnione. Jeśli kolka powtarza się, można chorego
wyposażyć w doodbytnicze czopki działające rozkurczowo i prze-
ciwbólowo.
Nie powikłana kolka żółciowa może być leczona w domu. W każdym
przypadku obowiązuje staranne badanie chorego w celu wykluczenia
innych ostrych chorób. Jeśli stwierdza się odczyn otrzewnej lub objawy
zapalne (gorączkę), lepiej przewieźć chorego do szpitala. Powtarzające
się kolki są wskazaniem do hospitalizacji i leczenia operacyjnego kamicy
żółciowej. Ścisła dieta nie zapobiega napadom kolki.
♦ Zapam iętaj
Kolka żółciowa
Jest typowym pierwszym objawem kamicy
Ból promieniujący pod łopatkę
Mdłości, wymioty
Trwa wiele godzin
Należy wezwać karetkę pogotowia
Leki przeciwbólowe i rozkurczowe
Morfina z atropiną dożylnie
Leczenie w domu
Hospitalizacja — przeprowadzenie operacji
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis) powstaje najczęściej
na podłożu kamicy żółciowej (cholecystitis calculosa). Rozpoznaje się je,
gdy po napadzie kolki utrzymują się nadal bóle i bolesność oraz następuje
wzrost temperatury ciała.
Zapalenie może być spowodowane zakażeniem przenikającym do
pęcherzyka drogą chłonną, krwionośną lub przez drogi żółciowe. Częściej
mamy do czynienia z zapaleniem jałowym, będącym odczynem ściany
pęcherzyka na zmiany biochemiczne żółci, drażnienie kamieniami, wzrost
ciśnienia i rozciąganie ściany pęcherzyka.
2 3 — C h iru rg ia ... 353
 Objawy: ♦ Zapamiętaj
— bolesność uciskowa prawego nadbrzusza przekraczająca obszar
rzutu pęcherzyka, Zapalenie pęcherzyka żółciowego
— obrona mięśniowa w nadbrzuszu prawym,
— wzrost temperatury ciała (38-39°C). Żywa bolesność, gorączka, kolka
Szczególne postacie zapalenia pęcherzyka żółciowego: Najczęściej na podłożu kamicy
W odniak (hydrops vesicae felleae) powstaje, gdy kamień utkwi w prze­ Zapalenie bezkamicze, rzadkie, groźne, u osób osłabionych
wodzie pęcherzykowym i zablokuje połączenia z innymi drogami żółcio­ Wodniak — zatkanie przewodu, wyczuwalny przez powłoki
wymi. Pęcherzyk powiększa się znacznie wskutek gromadzenia się w nim Ropniak = wodniak + zakażenie
płynu. Wodniak rozpoznaje się, gdy pod wątrobą wyczuwa się gładki, Przewlekłe zapalenie
ruchomy oddechowo, foremny twór, będący dnem powiększonego pęche­ Cholecystektomia
rzyka. Wodniak nie jest bolesny. W czasie operacji stwierdza się powięk­
szony pęcherzyk zawierający jasny, ciągnący się płyn. Płyn jest jasny,
ponieważ barwniki żółciowe z żółci pęcherzykowej ulegają wessaniu.
ko p n ia k (empyema vesicae felleae) powstaje tak jak wodniak, lecz
treść pęcherzyka ulega zakażeniu. Wyczuwa się powiększony pęcherzyk,
który jest żywobolesny i chroniony obroną mięśniową. W wielu przypad­ KAMICA PRZEWODU ŻÓŁCIOWEGO WSPÓLNEGO
kach szaromętna zawartość pęcherzyka przypominająca ropę w badaniu ( choledocholithiasis)
bakteriologicznym okazuje się jałowa.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest następstwem dłu­ Kamienie żółciowe powstają w pęcherzyku żółciowym i stamtąd
gotrwałej obecności kamieni w pęcherzyku. Chorzy skarżą się na pobole- przemieszczają się do przewodów żółciowych. Pozostaje nierozstrzygnięte
wania w nadbrzuszu, wzdęcia i inne niecharakterystyczne dolegliwości. czy kamienie znajdowane w przewodzie żółciowym wspólnym w kilka lat
Zdarzają się kolki żółciowe. Ultrasonografia wykazuje kamienie. Ściana
pęcherzyka ulega pogrubieniu i obkurczeniu. Pęcherzyk jest niewy­
czuwalny.
Bezkam icze ostre zapalenie pęcherzyka żółciow ego (cholecystitis
acalculosa) jest chorobą rzadką, występującą u osób osłabionych po
operacji, oparzeniu lub w wyniszczającej chorobie. Wśród czynników
ryzyka wymienia się odwodnienie, głodówkę i żywienie pozajelitowe.
Stwierdza się żywą bolesność w nadbrzuszu i często wyczuwa się powięk­
szony pęcherzyk. Rozpoznanie jest trudne wobec równoczesnego wy­
stępowania objawów spowodowanych inną chorobą. Przebieg jest ciężki,
powikłania częste. Leczenie polega na cholecystektomii.
26.4. S tan po chole­
Leczenie. Zapalenie pęcherzyka żółciowego można leczyć lekami cystektom ii. Przez
przeciwbólowymi i przeciwskurczowymi, czasem w potrzebie lekami cienki cew nik w pro­
przeciwbakteryjnymi. Najczęściej są to zakażenia Gram-ujemne, a czasem w adzony do p rz e ­
także drobnoustrojami beztlenowymi. Leczenie nieoperacyjne przynosi w odu żółciow ego
złagodzenie objawów bólowych i zapalnych. Trwałe wyleczenie można w spólnego w strzyk­
osiągnąć tylko przez wycięcie pęcherzyka żółciowego, odnosi się to do nięto środek cien iu ­
wszystkich postaci zapalenia pęcherzyka. Trzeba przy tym zwracać baczną jący. W ypełnione
uwagę, czy kamica żółciowa nie poszerzyła się na drogi żółciowe. ro zg ałęzienia p rz e ­
w odów żółciow ych
w w ątrobie. P rze­
w ód żółciowy w spó­
lny poszerzony, dw a
k am ien ie (ubytki
cienia) zatykają od­
pływ do d w u n astn i­
cy.
354
 po usunięciu pęcherzyka powstały w przewodzie, czy zostały przeoczone ♦ Zapamiętaj
przy pierwszej operacji.
Kamica przewodowa występuje u osób starszych. Jeśli stwierdza się
kamienie w pęcherzyku chorego po 50 rż. należy poszukiwać też kamieni Kamica przewodu żółciowego wspólnego
w przewodzie żółciowym wspólnym.
Charakterystyczny obraz kamicy przewodowej widzianej po operacyj­ Kamienie pochodzą z pęcherzyka żółciowego
nym otwarciu jamy brzusznej to mały obkurczony pęcherzyk żółciowy, Występuje u starszych osób
szeroki i krótki przewód pęcherzykowy oraz szeroki przewód żółciowy Poszerzenie przewodów żółciowych
wspólny. Najczęściej kamień tkwi na końcu przewodu przed brodawką Żółtaczka po kolce
większą dwunastnicy. Zdarza się, że w przewodach żółciowych znajduje Zapalenie przewodów — dreszcze i gorączka
się wiele kamieni, które także wypełniają przewody wątrobowe. Leczenie operacyjne
Objawy kamicy przewodu żółciowego wspólnego: Endoskopowa sfinkterotomia
— żółtaczka po kolce,
— pobolewania w prawym nadbrzuszu po niektórych potrawach,
— kolki w wywiadzie.
Żółtaczka poprzedzona bólem kolkowym jest najważniejszym objawem
świadczącym o kamicy przewodu żółciowego wspólnego. Żółtaczka ta
trwa zwykle zaledwie kilka dni i ma małe nasilenie, 3-6 mg/d w surowicy POWIKŁANIA KAMICY ŻÓŁCIOWEJ
krwi. M ałe nasilenie i krótkotrwałość wynikają z tego, że przewód
żółciowy jest rozciągliwy i pod wpływem zwyżki ciśnienia ulega po­ Obecność kamieni w drogach żółciowych może prowadzić do wielu
szerzeniu, co umożliwia odpływ żółci obok zatykającego kamienia. groźnych dla życia powikłań. Kamica żółciowa jest bardzo częstą chorobą,
więc też leczenie jej powikłań często wymaga działań lekarskich. Część
Żółtaczka spowodowana kamieniem żółciowym jest krótkotrwała z wymienionych poniżej powikłań została już omówiona.
i mało nasilona. — Wodniak, ropniak, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego,
— Ostre zapalenie dróg żółciowych.
Zdarzają się przypadki bardziej nasilonej i dłużej trwającej żółtaczki, — Przetoka pęcherzyka lub przewodu żółciowego do przewodu pokar-
choć w takiej sytuacji trzeba myśleć o możliwości istnienia innej przyczyny.
Leczenie. Kamica przewodu żółciowego wspólnego jest wskazaniem
do leczenia operacyjnego, gdyż może prowadzić do żółciowej marskości
wątroby i innych powikłań. Wykonuje się wycięcie pęcherzyka żółciowego
i nacięcie przewodu żółciowego wspólnego w celu wydobycia kamieni.
Ostre zapalenie dróg żółciowych (cholangitis acuta) rozwija się, jeśli
w okresie zatkania przez kamień odpływu żółci do dwunastnicy nastąpi
zakażenie żółci. Proces zapalny nie mając ujścia w naturalnym kierunku
poszerza się ku górze na ogromną liczbę kanalików żółciowych w wąt­
robie. Powoduje to gwałtowny wzrost temperatury ciała z dreszczami.
Zapalenie dróg żółciowych może przebiegać z żółtaczką lub bez żółtaczki.

Gorączka trawiąca po dreszczach jest typowa dla ostrego zapalenia

dróg żółciowych.

Ostre zapalenie dróg żółciowych jest chorobą zagrażającą życiu,

wskazane jest leczenie antybiotykami i pilne wykonanie operacji przy­
wracającej odpływ żółci. Może to być sfinkterotomia endoskopowa, czyli
przecięcie zwieracza Odiego w brodawce dwunastniczej drogą endo­ 26.5. Pow ikłania kam icy żółcio­
skopową od strony dwunastnicy. wej.
356 357
 mowego powodująca przenikanie treści jelitowej do pęcherzyka.
Najpierw powstaje płaszczyznowy zrost pęcherzyka z dwunast­
nicą lub żołądkiem, a później martwica ściany i przetoka (ryc.
26.5). W obrazie rentgenowskim jest widoczne powietrze w dro­
gach żółciowych.
— Zwężenie brodawki większej dwunastnicy.
— Zapalenie trzustki.
— Marskość żółciowa wątroby.
— Żółciowe zapalenie otrzewnej może być spowodowane martwicą
i przedziurawieniem ściany pęcherzyka lub przewodu żółciowego
wskutek ucisku przez kamień lub wskutek ostrego procesu zapal­
nego — ropniaka. Zdarza się też żółciowe zapalenie otrzewnej bez
widocznego przedziurawienia, spowodowane przenikaniem żółci
przez ścianę pęcherzyka.
— Ropień podwątrobowy lub podprzeponowy, gdy zakażona treść
wyciekająca z pęcherzyka lub przewodu żółciowego zostanie ogra­
niczona w tym obszarze.
26.6. N iedrożność jelit żółciowa.
Przez p rzetokę pęcherzykow o-
-d w u n astn iczą k am ień żółciowy
przedostał się do dw unastnicy i za­
tk ał jelito w pobliżu zastaw ki kręt-
niczo-kątniczej B auchina.
— Niedrożność jelit żółciowa powstaje, gdy duży kam ień żółciowy
utknie w jelicie, powodując ostre objawy niedrożności. Kamień taki
nie pochodzi z przemieszczenia drogą przewodów, lecz wpada
przez przetokę pęcherzykowo-dwunastniczą. Kamień żółciowy jest
dość często przyczyną niedrożności jelit (ryc. 26.6).
358
LECZENIE KAMICY ŻÓŁCIOWEJ
Prowadzono wiele badań laboratoryjnych i klinicznych w celu znale­
zienia leku rozpuszczającego kamienie żółciowe lub metody fizycznej
służącej do kruszenia kamieni. Nie opracowano dotychczas żadnej metody
przydatnej do szerszego stosowania. Natomiast dzięki wprowadzeniu
chirurgii laparoskopowej znacznie usprawniono technikę operacji.
Leczenie nieoperacyjne przynosi ulgę w dolegliwościach, lecz nie
usuwa przyczyny choroby. Stosuje się dietę, leki przeciwbólowe i leki
parasympatykolityczne powodujące rozkurcz mięśni gładkich pęcherzyka,
przewodów i zwieraczy.
Poza oficjalną medycyną stosowane są leki rzekomo odprowadzające
kamienie. Najczęściej jest to oliwa, która skleja grudki kału w ten sposób,
że chory znajduje w kale kuliste twory, które uznaje za kamienie żółciowe.
Samoistne odejście kamienia jest możliwe przez przewody żółciowe
wśród objawów kolki lub przez przetokę pęcherzykowo-dwunastniczą.
Lecz takie odejście kamienia nie oznacza wyleczenia, ponieważ albo jest
to tylko jeden z wielu drobnych kamieni, albo jeden duży kamień, który
może spowodować ostrą niedrożność jelita. Natomiast w pęcherzyku
wkrótce powstaną następne kamienie.
Nie należy leczyć operacyjnie bezobjawowej kamicy żółciowej. Bada­
nia ultrasonograficzne wykonywane z powodu innych chorób wykrywają
często kamienie żółciowe u osób nie mających dolegliwości charakterys­
tycznych dla chorób dróg żółciowych. Trzeba pamiętać, że połowa ludzi
po 60 rż. ma kamienie, a tylko mała część choruje z tego powodu. Samo
stwierdzenie kam ieni żółciowych nie jest wskazaniem do operacji.
Nie należy operować bezobjawowej kamicy żółciowej.
Natomiast u chorych mających dolegliwości nie należy zbyt długo
odraczać operacji, gdyż w razie wystąpienia powikłań operacje wykony­
wane w trybie nagłym obarczone są wyższym ryzykiem.
W skazania do operacji w chorobach spowodowanych kamicą żó­
łciową:
Wskazanie do nagłej operacji:
— żółciowe zapalenie otrzewnej,
— ostre zapalenie dróg żółciowych,
Wskazanie do pilnej operacji:
— żółtaczka zaporowa,
— ostre zapalenie pęcherzyka.
Wskazanie do operacji w czasie wybranym przez pacjenta:
— powtarzające się napady kolki,
— przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Operacje wykonywane w celu leczenia kamicy żółciowej
Operacyjne otwarcie pęcherzyka żółciowego i usunięcie kamieni
359
żółciowych nie przynosi wyleczenia, gdyż wskutek nieprawidłowości
metabolizmu wkrótce powstałyby nowe kamienie. Dlatego powszechnie
przyjętym sposobem leczenia kamicy żółciowej jest wycięcie całego
pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) wraz z zawartymi w nim
kamieniami. Usuwając narząd, w którym powstają kamienie, leczy się
przyczynowo i zapobiega nawrotom choroby. Choremu zaniepokojonemu,
że traci przydatny narząd, można wytłumaczyć, że jego pęcherzyk już nie
spełnia swojej fizjologicznej roli, gdyż kamienie zajmują część objętości,
a pogrubiałe w skutek długotrwałego procesu zapalnego ściany utraciły
zdolność obkurczania się. Usunięcie pęcherzyka żółciowego nie powoduje
ani obiektywnie, ani subiektywnie odczuwanych zaburzeń.
Cholecystektomia jest metodą leczenia kamicy żółciowej.
Zależnie od stopnia rozwoju choroby wykonuje się następujące ope­
racje:
— cholecystektomię, czyli wycięcie pęcherzyka żółciowego w kamicy
ograniczonej do pęcherzyka żółciowego,
— cholecystektomię i choledochotomię, czyli rozcięcie przewodu
żółciowego wspólnego w kamicy przewodowej.
Cięciem w prawym nadbrzuszu otwiera się jamę brzuszną. Ogląda­
niem i dotykiem dokonuje się badania dostępnych narządów brzucha.
Jeśli to badanie potwierdzi wskazania do usunięcia pęcherzyka żółcio­
wego, podwiązuje się tętnicę pęcherzykową i przewód pęcherzykowy,
a następnie usuwa się pęcherzyk żółciowy. Następną czynnością jest
sprawdzenie, czy kamica była ograniczona do pęcherzyka, czy też kam ie­
nie znajdują się także w drogach żółciowych. W wielu przypadkach
wiadomo to już przed operacją. Zdarzają się jednak przypadki, w których
metody diagnostyczne zawodzą i nie wykrywają drobnych kamieni.
Dlatego różnymi śródoperacyjnymi badaniam i sprawdza się to powtórnie.
Jeśli chirurg jest przekonany, że kamica jest ograniczona do pęche­
rzyka żółciowego, to po usunięciu pęcherzyka zamyka powłoki brzuszne.
Jeśli natomiast rozpoznaje lub podejrzewa kamicę przewodową, to wyko­
nuje choledochotomię. Polega ona na podłużnym nacięciu przewodu
żółciowego wspólnego i wydobyciu obecnych tam kamieni za pomocą
instrumentów i płukania. Po oczyszczeniu wszystkich przewodów ze
złogów sprawdza się grubym cewnikiem drożność przejścia do dwunast­
nicy. Pomocny może być wziernik przystosowany do badania wnętrza
przewodu żółciowego, zwany choledochoskopem.
Kończąc operację choledochotomii wprowadza się do przewodu żół­
ciowego wspólnego dren gumowy w kształcie litery T, zwany drenem
Kehra. Przez tę rurkę gumową będzie odpływać żółć przez pierwszy
tydzień po operacji, w ten sposób zapewnia się ochronę przed wzrostem
ciśnienia w drogach żółciowych w okresie pooperacyjnym i przed ewen­
tualnym zaciekiem żółci do jamy otrzewnej. Po operacjach ograniczonych
do wycięcia pęcherzyka w niektórych przypadkach pozostawia się w łożys­
360
ku pęcherzyka cienką drenującą rurkę lateksową w celu umożliwienia
wycieku zapalnej wydzieliny.
W ostatnich latach wprowadzono operacje laparoskopowe i tą tech­
niką wykonuje się obecnie w Polsce większość cholecystektomii. Dokład­
niej opisano to w rozdziale „Operacje laparoskopowe".
Inną operacją wykonywaną niekiedy w powikłaniach kamicy żółciowej
jest sfinkterotom ia. Termin ten oznacza nacięcie zwieracza brodawki
większej dwunastnicy, będącej ujściem przewodu żółciowego wspólnego.
Sfinkterotomię można wykonać przez operacyjne otwarcie brzucha (lapa-
rotomię) i nacięcie dwunastnicy. Częściej wykonuje się dzisiaj sfink­
terotomię endoskopową. Wskazaniem do sfinkerotomii są:
— kamica przewodu żółciowego wspólnego,
— zwężenie brodawki dwunastniczej,
— ostre zapalenie dróg żółciowych z żółtaczką,
— kamica przewodów trzustkowych,
— żółciopochodne zapalenie trzustki,
— potrzeba wykonania cholangioskopii i ECPW.
Sfinkterotomia endoskopowa przynosi poprawę u chorych w ciężkim
stanie ogólnym, u których operacja brzuszna stwarzałaby nadmierne
ryzyko. W niektórych przypadkach wskazane jest też endoskopowe
usuwanie kamieni z przewodu żółciowego. Sfinkterotomia nie usuwa
kamieni z pęcherzyka żółciowego, więc nie zapobiega przesuwaniu
następnych kam ieni do przewodu żółciowego wspólnego ani nie zapobie­
ga powstawaniu dalszych kamieni w pęcherzyku.
RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Rak pęcherzyka żółciowego występuje rzadko. We wczesnym okresie
nie daje charakterystycznych objawów. Jest wykrywany badaniem ultra-
sonograficznym wykonywanym z powodu utraty łaknienia, nudności lub
osłabienia. Jeśli w czasie cholecystektomii z powodu kamicy stwierdza
się nieregularne pogrubienie ściany pęcherzyka, wskazane jest doraźne
badanie histopatologiczne. W przypadkach zaawansowanych guz nacieka
wątrobę i jest wyczuwalny przez powłoki. Wtedy proces zapalny może
objąć przewód wątrobowy i powodować żółtaczkę.
Znaczny odsetek zachorowań na raka pęcherzyka współistnieje z ka­
micą żółciową i dlatego spotyka się pogląd, że długotrwała kamica może
powodować przemianę nowotworową. Raczej jest to koincydencja losowa,
kamica występuje bowiem u większości osób w podeszłym wieku, a rak
jest też chorobą ludzi starych.
Leczenie raka pęcherzyka żółciowego polega na cholecystektomii
poszerzonej w razie potrzeby o resekcję przyległej części wątroby.
361
♦ Zapamiętaj (ryc. 26.7). Jeśli naciek obejmuje wnękę wątroby, można próbować
odprowadzić żółć z przekroju wątroby. Operacje te nie usuwają nowo­
Rak pęcherzyka żółciowego tworu, lecz przynoszą choremu ulgę dzięki zlikwidowaniu żółtaczki

Występuje rzadko
Wykrywany ultrasonografią lub przy cholecystektomii ♦ Zapam iętaj
Guz pod wątrobą
Leczony cholecystektomią i resekcją przyległej tkanki wątroby Rak przewodów żółciowych

Żółtaczka bezbolesna, nasilona i stała, swędzenie skóry

Objaw Courvoisiera
Operacje doszczętne ryzykowne
Operacje paliatywne znoszą żółtaczkę
RAK PRZEWODÓW ŻÓŁCIOWYCH
Rak przewodów wątrobowego i żółciowego wspólnego wcześnie za­
myka odpływ żółci, co powoduje żółtaczkę mechaniczną.
Żółtaczka bezbólowa jest głównym objawem. M ogą wystąpić epizody
gorączki i dreszcze oraz objaw Courvoisiera.
Żółtaczka jest bardzo nasilona (około 20 mg/d) i stała. Nie jest
poprzedzona kolką, powoduje natomiast trudne do zniesienia swędzenie
skóry.
Objaw Courvoisiera polega na wyczuwaniu przez powłoki powięk­
szonego pęcherzyka przy istnieniu żółtaczki, objaw ten jest dokładnie
opisany w rozdziale dotyczącym raka trzustki (rozdz. 27).
Operacja doszczętnego usunięcia nowotworu jest wykonalna tylko
w nielicznych przypadkach. Częściej stosuje się operacje paliatywne
w celu odtworzenia odpływu żółci. W tym celu rozdęty pęcherzyk lub
poszerzony przed przeszkodą przewód łączy się z jelitem lub żołądkiem

Przewody żółciowe

Wątroba

26.7. Rak zam ykający przew ód

Guz nowotworowy żółciowy w spólny. Połączenie
pęcherzyka z dw unastnicą lub
Brodawka większa żołądkiem um ożliw ia odpływ
dwunastnicy żółci do przew odu pokarm ow e­
go.
362
 3. E n zym y am ylolityczne, które rozszczepiają skrobię do cukrów
prostych.
W celu ochrony trzustki przed samostrawieniem enzymy proteolityczne
są wytwarzane w formie proenzymów (zymogenów), które dopiero w dwu­

27 nastnicy zostają przekształcone w czynne enzymy. Poza tym w soku

trzustkowym są zawarte inhibitory proteazy, które wstrzymują trawienie
białka.

CHIRURGIA TRZUSTKI

METODY BADANIA MORFOLOGII I CZYNNOŚCI TRZUSTKI

Trzustka jest gruczołem wydzielania wewnętrznego i zewnętrznego. OCENA CZYNNOŚCI TRZUSTKI

Wydzielina zewnętrzna trzustki powstaje w pęcherzykach, które tworzą
zraziki i zrazy. Sieć kanalików prowadzi wydzielinę do głównego przewo­
du trzustkowego (Wirsunga). Przewód ten razem z przewodem żółciowym
wspólnym uchodzi do brodawki większej dwunastnicy (Vatera) (ryc. 27.2).
Dodatkowy przewód Santoriniego, mający mniejsze znaczenie, uchodzi do
brodawki mniejszej dwunastnicy. U 10% ludzi jest przewodem głównym.
Trzustka wydziela dziennie 1500-3000 ml alkalicznego (pH > 8,0)
płynu zawierającego około 20 różnych enzymów. Sok trzustkowy spełnia
główną rolę w procesie trawienia pokarmów. Wydzielaniem zewnętrznym
trzustki kierują mechanizmy humoralne i w mniejszym stopniu nerwowe.
Oto trzy główne grupy enzymów zawartych w soku trzustkowym:
1. E n zym y proteolityczne, takie jak: trypsyna, chymotrypsyna, kar-
boksypeptydazy, aminopeptydazy i elastaza.
2. Enzymy lipolityczne, takie jak: lipaza, fosfolipaza i cholesteroles-
teraza,
Przewód żółciowy wspólny
Odszczepiona tkanka
Am ylaza. Oznaczenie stężenia amylazy w płynach ustrojowych jest
najczęściej stosowanym testem w zapaleniu trzustki. Amylazę oznacza
się w surowicy (norma do 300 j.m.) i w moczu (norma do 2000 j.m.),
a także w wysiękowym płynie otrzewnowym lub opłucnowym. W ostrym
zapaleniu trzustki stężenie amylazy jest znacznie podwyższone w kilku
pierwszych dniach choroby. W nie powikłanych przypadkach po 3 lub
5 dniach wartości wracają do normy. Stężenie amylazy może być także
podwyższone w innych chorobach brzusznych, takich jak np. perforacja
przewodu pokarmowego, zawał jelita, a także w chorobach ślinianek,
chorobach metabolicznych i nowotworowych. Jednak w tych chorobach
stężenie amylazy wzrasta umiarkowanie, podczas gdy w ostrym zapaleniu
trzustki wartości przekraczają dwu- lub trzykrotnie normę.
Lipaza. Podwyższenie stężenia lipazy jest bardziej specyficzne dla
chorób trzustki niż zmiany amylazy.
Testy funkcji zew nętrznego wydzielania po pobudzeniu sekretyną-
-pankreozyminą lub testowym śniadaniem.
Badanie kału w celu oceny czynności trawiennej, mikroskopowo na
obecność włókien mięsnych, ilościowe oznaczanie zawartości tłuszczu
w kale.

BADANIA OBRAZUJĄCE
Rak-
Badanie rentgenow skie — wykazuje przesunięcie żołądka lub pętli
Kamień we wspólnym -
dwunastnicy pozwalające podejrzewać chorobę trzustki.
przewodzie Ultrasonografia (USG) — w chorobach trzustki jest badaniem z wy­
boru, może wykazać obrzęk, zapalenie, zwapnienia, torbiele i guzy.
27.1. Róż­ Prosta, łatwo wykonalna, wykazuje zmiany w kolejnych dniach choroby.
norodność Tomografia kom puterow a (TK) — pozwala na szczegółowe uwidocz­
Brodawka większa dwunastnicy
Zapalenie trzustki chorób trzu­ nienie przewlekłych zmian w trzustce i otoczeniu.
stki. Angiografia wybiórcza — pomaga w rozpoznaniu guzów przemiesz­
364 365
 czających tętnice. Wskazana w poszukiwaniu wyspiaków i przed radykal­
nymi operacjami raka trzustki.
Wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia (ERCP) — uwi­
docznia przewody żółciowe i trzustkowe. Przydatna w przewlekłym
zapaleniu i raku trzustki.
Biopsja cienkoigłowa jest wykonywana pod kontrolą USG lub TK.
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
Ostre zapalenie trzustki (pancreatitis acuta) jest wynikiem samo-
strawienia (autodigestion). Proteolityczne proenzymy (trypsynogen, chy-
motrypsynogen, proelastaza) ulegają uczynnieniu już w obrębie trzustki,
a nie dopiero w świetle dwunastnicy, jak to się dzieje w warunkach
prawidłowych. Uczynnione enzymy, a szczególnie trypsyna, nie tylko
trawią tkankę trzustkową, lecz także uczynniają inne enzymy, np. elastazę
i fosfolipazę. Uwolnieniu i aktywacji ulegają też peptydy, takie jak
bradykinina, które powodują poszerzenie naczyń i zwiększenie ich
przepuszczalności. Kaskada zaburzeń narasta do obrazu martwiczego
zapalenia trzustki i ciężkiej choroby całego organizmu.
Ostre zapalenie trzustki prowadzi do wielu groźnych zaburzeń i powik­
łań oraz jest obarczone wysoką śmiertelnością. Jest to częsta choroba.
W.półmilionowym mieście codziennie przyjmuje się do szpitala jednego
pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki.
Przyczyny
Dwie najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki to:
1. Nadużycie alkoholu (50% zachorowań),
2. Kamica żółciowa (30% zachorowań).
W pozostałych 20% przypadków mogą zadziałać przyczyny wymienio­
ne w tabeli 27.1. Często nie udaje się określić czynnika przyczynowego
(patrz tab. 27.2). Jeszcze niedawno częstość zachorowań spowodowana
kamicą żółciową i alkoholem była jednakowa. Prawdopodobnie stosowane
obecnie wczesne leczenie operacyjne kamicy żółciowej zmniejszyło częs­
tość zapalenia trzustki będącego powikłaniem kamicy.
Związek kamicy żółciowej z zapaleniem trzustki wynika z tego, że
przewody odprowadzające żółć i sok trzustkowy mają wspólne ujście do
dwunastnicy w brodawce większej dwunastniczej (Vatera). Zamknięcie
tej brodawki, nawet tylko chwilowe, kamieniem żółciowym może spowo­
dować zarzucenie żółci do przewodu trzustkowego (Wirsunga) i uczyn­
nienie obecnego tam soku trzustkowego (ryc. 27.2). Możliwe, że samo
27.2. Wspólne ujście przewodu
trzustkowego i żółciowego
w brodawce większej dwunast­
nicy. Kamień żółciowy zatyka­
jący ujście powoduje zaciekanie
żółci do przewodów trzustko­
wych i uczynnienie tam enzy­
mów.

Tabela 27.1. Przyczyny ostrego zapalenia trzustki

zwiększenie ciśnienia w przewodach spowodowane utrudnieniem od­
Spożycie alkoholu (jednorazowe lub przewlekłe) pływu powoduje przenikanie soku trzustkowego do tkanki trzustkowej
Choroba dróg żółciowych (kamica) poza ścianki przewodzików wewnątrztrzustkowych.
Przebycie operacji —pooperacyjne zapalenie
Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia Mechanizm wpływu alkoholu na rozwój ostrego zapalenia trzustki nie
Tępy uraz brzucha jest wyjaśniony. Alkohol jest bodźcem wydzielniczym powodującym obfite
Metaboliczne (hipertriglicerinemia, hiperkalcemia —nadczynność przytar-
czyc, po przeszczepie nerki, ciążowa)
Wimsowe (nagminne zapalenie ślinianek przyusznych —świnka, wirusowe Tabela 27.2. Czynniki, które należy rozważać w nawracających epizodach
zapalenie wątroby, inne wirusy) ostrego zapalenia trzustki bez jawnej przyczyny
r 111 -
---
---
---
---
----
-
Polekowe (po azatioprynie, sulfonamidach, tiazydach moczopędnych,
furosemidzie, estrogenach, tetracyklinie i prawdopodobnie wielu innych 1. Utajony alkoholizm
lekach) 2. Nie wykryta choroba dróg żółciowych
Wrodzona podatność. 3. Nie rozpoznana choroba dróg trzustkowych
4. Zażywanie leków
366
367
wytwarzanie soku trzustkowego, wywiera też cytotoksyczne działanie na często następuje bowiem zakażenie strawionych i martwiczych resztek
komórki gruczołu, powoduje obrzęk i uszkodzenie brodawki większej trzustki. Przejawia się to wysoką gorączką i tworzeniem się ropni. Stan
dwunastnicy. Działanie alkoholu dezorganizuje fizjologiczne współdzia­ septyczny trwa często wiele tygodni i prowadzi do wyniszczenia chorego.
łanie perystaltyki przewodów i zwieraczy okolicy brodawki dwunastnicy. Infekcja jest najcięższym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. Nie ma
Są alkoholicy, którzy nigdy nie mają dolegliwości trzustkowych, a są też pewnego sposobu zapobiegania powikłaniom infekcyjnym. Podawanie
ludzie, u których każda ilość alkoholu wyzwala zapalenie. antybiotyków nie chroni przed infekcją.
Objawy ostrego zapalenia trzustki: Według Ransona śmiertelność wzrasta z liczbą dodatnich objawów
— bardzo silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców, wymienionych w tabeli 27.3. W razie wystąpienia 1-3 objawów śmiertel­
— wymioty, bardzo intensywne, ność wynosi 1%, 4-5 objawów— 16%, 6-7 objawów — 40%, gdy stwierdza
— wzdęcie brzucha, się ponad 8 czynników— śmiertelność wynosi 100%.
— bolesność brzucha rozlana, największa w środkowym nadbrzuszu,
— objawy otrzewnowe, szczególnie w cięższej postaci zapalenia:
obrona mięśniowa, objaw Blumberga,
— porażenie perystaltyki — cisza w brzuchu, Tabela 27.3. Czynniki niekorzystne dla rokowania w ostrym zapaleniu trzustki
— wstrząs, spadek ciśnienia, (Ranson, Imrie)
— czerwonosine zabarwienie twarzy. Po przyjęciu do szpitala Po 48 h
Nie ma jednego szczególnie charakterystycznego objawu, który przesą­
dzałby o rozpoznaniu, wszystkie bowiem wyliczone powyżej dolegliwości Wiek powyżej 55 lat Spadek hematokrytu >10% przy
i objawy występują także w innych ostrych chorobach brzucha. Jeśli Niskie ciśnienie tętnicze nawadnianiu
jednak nie stwierdza się objawu wskazującego na inną chorobę, a wystę­ Zmiany w tkance płucnej Potrzeba płynów >61 dziennie
puje powyższy zespół objawów, to rozpoznaje się ostre zapalenie trzustki. Opór w jamie brzusznej Mocznik w surowicy, przyrost
Potwierdzenia należy szukać w badaniach laboratoryjnych. Zawsze Krwisty płyn w otrzewnej >5%
występuje wysoka leukocytoza 15-20 x 109/1 (15-25 tys. w 1 mm3). Leukocytoza >16 000 Wapń w surowicy <8 mg/dl
Decydujące znaczenie ma oznaczenie stężenia amylazy w surowicy Hiperglikemia > 200 mg/dl pOz tętnicze <60 torr
i moczu. W ostrej chorobie trzustki amylaza przenika do krwi, a później Transaminaza SGOT >250 j.m./dl
Pierwsze zapalenie trzustki
do moczu i jej stężenie tam przekracza kilkakrotnie normę.

Znaczne podwyższenie stężenia amylazy świadczy o ostrym zapaleniu ♦ Zapamiętaj (

trzustki.
Ostre zapalenie trzustki
W ostrym zapaleniu trzustki podwyższone jest również stężenie lipazy Samostrawienie
w surowicy. Dość stałą zmianą i bardzo typową, szczególnie dla ciężkich Przyczyny: alkohol i kamica żółciowa
postaci zapalenia, jest obniżenie stężenia w apnia w surowicy. Ma to Zamknięcie brodawki dwunastniczej kamieniem żółciowym
również znaczenie w rokowaniu — znaczne obniżenie stężenia wapnia Ostre objawy brzuszne
rokuje źle. Amylaza — norma przekroczona kilkakrotnie (norma: 300 w surowicy,
.Ostre zapalenie trzustki w większości przypadków (90%) przebiega 2000 w moczu)
lekko — jest to postać łagodna. Po kilku dniach choroby dolegliwości Postacie: łagodna i ciężka
i objawy mijają. Czasami jednak przebieg jest długotrwały i powikłany — obrzękowa, martwiczo-krwotoczna, septyczną
— postać ciężka. Powikłania infekcyjne
Z punktu widzenia anatomopatologa i chirurga wyróżnia się na­
stępujące postacie:
— obrzękową (łagodną),
— martwiczo-krwotoczną (ciężką), Leczenie
— septyczną. Leczenie ostrego zapalenia trzustki powinno być ukierunkowane na:
Postać septyczną nie jest pierwotną formą choroby, a właściwie jest — zwalczanie wstrząsu i zaburzeń wodno-elektrolitowych,
powikłaniem dalszego przebiegu postaci martwiczo-krwotocznej. Bardzo — powstrzymanie procesów samostrawienia,
368 2 4 — C h iru rg ia ... 369
 — zapobieganie wtórnemu zakażeniu, rzyca. Wskazane jest okresowe sprawdzanie stężenia glukozy we krwi
— żywienie pozajelitowe. oraz w moczu i stosowanie odpowiednio insuliny.
Głęboki wstrząs jest stałym składnikiem ciężkich postaci choroby. Nie ma dowodu na to, że podawanie antybiotyków zapobiega powik­
Zawsze istnieje znaczna utrata wody i zagęszczenie krwi z powodu łaniu zapalenia trzustki zakażeniem. Mimo to w ciężkich przypadkach
przemieszczenia wody. Pierwszego dnia chory powinien otrzymać ok. podaje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, np. piperacylinę
5 1 roztworów krystaloidów dożylnie. Szczegółowy plan dalszych przeto- z gentamycyną lub cefalosporynę. Wysokie stężenia w soku trzustkowym
czeń trzeba ustalić na podstawie powtarzanych badań stężenia sodu, osiągają chloramfenikol i ampicylina.
potasu, wapnia, morfologii krwi i gazometrii. Do zwalczania wstrząsu Leczenie operacyjne w zapaleniu trzustki nie przynosi przełomowej
należy też zniesienie bólu. poprawy, a może nawet przynieść pogorszenie. Dlatego leczenie opera­
W razie duszności należy podać tlen. Czynność nerek monitoruje się cyjne stosuje się tylko w nielicznych przypadkach z następujących
mierząc godzinną diurezę wprowadzonym na stałe do pęcherza cew­ wskazań:
nikiem. Najbardziej istotnym czynnikiem służącym do utrzymania lub — wątpliwości diagnostyczne,
poprawy diurezy jest należyta ilość podawanych płynów. — żółtaczka mechaniczna,
Ograniczenie samotrawienia można uzyskać przede wszystkim przez — objawy świadczące o ropniu w trzustce lub sąsiedztwie,
wyłączenie bodźców pobudzających wydzielanie żołądkowe i trzustkowe. — powikłania, takie jak niedrożność jelit, krwotok, perforacja jelita
W tym celu stosuje się całkowitą głodówkę, a do żołądka wprowadza się lub inne.
zgłębnik, aby nieprzerwanie odsysać treść żołądkową, która spływając do Wątpliwości diagnostyczne istnieją szczególnie wtedy, gdy przy znacz­
dwunastnicy mogłaby pobudzać produkcję enzymów trzustkowych. Do nych objawach otrzewnowych stężenie amylazy nie jest wysokie — nie
wlewu kroplowego dożylnego podaje się atropinę łub efedrynę. przekracza w surowicy 600 j.m./l. Wtedy trzeba otworzyć operacyjnie
Dawniej w Polsce stosowano aprotyninę (Trasylol, Traskolan), dzisiaj jamę brzuszną, aby nie przeoczyć innej choroby wymagającej doraźnej
wiadomo, że nie ma ona wpływu na stan chorego w ostrym zapaleniu operacji. Jeśli przy operacji zwiadowczej stwierdza się nie powikłane
trzustki. zapalenie trzustki, najrozsądniej jest zamknąć jamę brzuszną pozosta­
Ostre zapalenie trzustki wyłącza czynności trawienne, a jednocześnie wiając dren w otrzewnej.
stanowi ogromne nasilenie metabolizmu. Dlatego ważnym w leczeniu Żółtaczka mechaniczna towarzysząca ostremu zapaleniu trzustki
czynnikiem jest żywienie pozajelitowe, które trzeba rozpocząć wcześnie, pozwala sądzić, że przyczyną zapalenia jest kamień blokujący brodawkę
aby nie dopuścić do straty istotnych białek. dwunastnicy. Można się więc spodziewać, że operacyjne usunięcie
Przy bardzo rozległym zniszczeniu trzustki może rozwinąć się cuk- kamienia i zmniejszenie tym sposobem ciśnienia w drogach żółciowych
przyniesie ulgę i poprawę. Odprowadzenie żółci drenem T zmniejsza
bodźce wydzielnicze w dwunastnicy.
Tabela 27.4. Powikłania ostrego zapalenia trzustki Najkorzystniejszym sposobem odbarczenia dróg żółciowych są zabiegi
endoskopowe. Wcześnie, w pierwszym lub drugim dniu choroby, od
Miejscowe Ogólne strony dwunastnicy endoskopowo przecina się zwieracz brodawki więk­
szej dwunastnicy (sfinkterotomia) i usuwa zaklinowane tam kamienie.
Ropowica trzustki Płucne: niedodma, zapalenie płuc, Ropień trzustki może powstać po kilku dniach lub tygodniach od
Ropień trzustki i torby sieciowej wysięk opłucnowy, ropień śródpiersia, początku choroby. Świadczą o tym następujące objawy: wysoka gorączka
Torbiel rzekoma ARDS 0 typie hektycznym poprzedzona dreszczami, leukocytoza i wyczuwalny
Krwotok Krążeniowe: spadek ciśnienia tęt­
Niedrożność przewodu pokarmowego niczego, hipowolemia, hipoalbumine- bolesny guz. Operacyjny drenaż ropnia i oczyszczenie z nekrotycznych
Wodobrzusze mia, nagła śmierć, wysięk w osierdziu, fragmentów trzustki mogą przynieść poprawę.
Zakrzepy, zawał jelita DIC wykrzepianie wewnątrznaczynio­ Rokowanie
Żółtaczka zaporowa we, zakrzep żyły wrotnej W lekkich postaciach ostrego zapalenia trzustki po kilku dniach
Perforacja trzewi Żołądkowe: wrzód stresowy, krwo­ następuje wyleczenie. W ciężkich formach ostrego zapalenia trzustki
Przetoka tok powikłanych zakażeniem śmiertelność wynosi około 30%.
Nerkowe: oliguria, mocznica Po wyleczeniu chory powinien unikać nadmiernie obfitych posiłków
Metaboliczne: hiperglikemia, hipo- 1absolutnie wstrzymać się od alkoholu. Jeśli występuje kamica żółciowa,
kalcemia, encefalopatia, rozsiana mar­ należy wykonać cholecystektomię i choledochotomię.
twica tłuszczowa (podskórna) i tkan­
kowa
Psychoza

370 371
♦ Z apam iętaj stosowane do zmian stwierdzonych u danego chorego. W nielicznych
przypadkach konieczne jest całkowite usunięcie trzustki.
Leczenie ostrego zapalenia trzustki

Wstrząs — przetoczenie krystaloidów ♦ Zapamiętaj

— zniesienie bólu
Ograniczenie samotrawienia: Przewlekłe zapalenie trzustki
— głodówka, zgłębnik żołądkowy, efedryna
Żywienie dożylne Po nawracających ostrych zapaleniach
Antybiotyki Niedomoga wydzielania
Traskolan nieskuteczny Wyniszczenie
W żółtaczce — endoskopowa sfinkterotomia Tłuszczowe stolce
Zasadniczo leczenie nieoperacyjne Diagnostyka czynnościowa i obrazowa
Operacja tylko w powikłaniach i wątpliwościach diagnostycznych Doustnie fermenty trzustkowe
Operacja kamicy żółciowej
Operacje zależnie od stwierdzanych zmian

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Przewlekłe zapalenie trzustki występuje znacznie rzadziej niż ostre. TORBIEL TRZUSTKI RZEKOMA
Najczęściej choroba zaczyna się od powtarzających się epizodów ostre­
go zapalenia. U niektórych chorych nie ma w wywiadzie ostrego Prawdziwa torbiel trzustki jest wysłana niskim nabłonkiem walcowa­
zapalenia. tym pochodzącym z komórek gruczołowych. Prawdziwe torbiele trzustki
Wskutek powtarzających się zapaleń następuje zniszczenie struktury bardzo rzadko występują, dlatego nie będą tutaj omówione.
gruczołu, zwłóknienie i niedomoga zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza. Rzekome torbiele trzustki nie są wysłane nabłonkiem. Są one zejściem
Podstawowe objawy to: ostrego zapalenia lub rzadko urazu trzustki. Podstawowym objawem jest
— bóle w nadbrzuszu, napadowe, później stałe, wyczuwalny w nadbrzuszu, owalny, niebolesny opór. Stężenie amylazy
— chudnięcie, później wyniszczenie,
— częste, tłuszczowe stolce, będące przejawem niedostatecznego
trawienia i wchłaniania z braku enzymów trzustkowych.
Współczesna technika umożliwia dokładną diagnostykę obrazową.
Tomografia komputerowa, ultrasonografia i wsteczna cholangiopank-
reatografia mogą wykazać w trzustce kamienie, zwężenia i poszerzenia
przewodów, zwapnienie i torbiele.
- Niekiedy w następstwie powtarzających się bólów powstaje narkoma­
nia. Do częstych powikłań zalicza się: ropnie, cukrzycę, torbiele, niedroż­
ność jelit i wrzód trawienny.
Leczenie
Doustne podawanie preparatów zawierających fermenty trzustkowe (Neo-
pancreatinum, Panzytrat) przynosi pewną poprawę. Dieta powinna być
ubogotłuszczowa, ale bogatobiałkowa, alkohol bezwzględnie zakazany.
W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne. Jeśli 27.3. Operacja Jurasza. Żołądek połą­
współistnieje kamica żółciowa, należy ją usunąć. W samej trzustce czono z leżącą za nim torbielą rzekomą
operacja może usprawnić odpływ wydzieliny oraz usunąć kamienie trzustki. Zawartość torbieli spływa do
trzustkowe i najbardziej zmienionej części trzustki. Operacje te są do- żołądka.
372 373
 w surowicy nie jest zmienione. Stan ogólny chorego jest na ogól dobry,
tylko w nielicznych przypadkach pojawia się osłabienie i utrata masy ciała.
Duże torbiele wyczuwalne dotykiem przez powłoki brzucha powinny
być operowane. Polski chirurg Antoni Jurasz wprowadził i opisał metodę
operacyjną leczenia rzekomych pozapalnych torbieli trzustki. Polega ona
na wytworzeniu połączenia między torbielą a żołądkiem. Dzięki temu
zawartość torbieli może spływać do żołądka (ryc. 27.3). Wobec stałego
opróżniania i spadku ciśnienia torbiel kurczy się i zarasta. Jest to jedyna
operacja ogłoszona przez Polaka, w której uznaje się jego pierwszeństwo
na całym świecie i cytuje się jego nazwisko przy omawianiu tego zabiegu
(operacja Jurasza).
Warunkiem bezpiecznego wykonania operacji Jurasza jest czas, który
upłynął (4 mies.) od czasu ostrego zapalenia, które spowodowało po­
wstanie torbieli. Czas ten jest potrzebny do wytworzenia dostatecznie
mocnej dla zespolenia z żołądkiem ściany torbieli i dla pełnego wygojenia
procesów zapalnych. Poza tym w pierwszych miesiącach po zapaleniu
trzustki znaczny odsetek torbieli ulega samowyleczeniu. Ostatnio połą­
czenie żołądka z torbielą wykonuje się także gastroskopowo.
M ałe torbiele. Za pomocą ultrasonografii można stwierdzić w trzustce
małe torbiele, które nie sprawiają dolegliwości. Wykorzystując kierowanie
igły ultrasonografią można takie torbiele nakłuć i opróżnić. Płyn małych
torbieli jest na ogół jasny i jałowy. Po opróżnieniu przez nakłucie
większości torbieli wypełnia się ponownie płynem. Dlatego należy prze­
konać chorego, że małe torbiele (do 6 cm), wykrywane często ultrasono-
graficznie, a niewyczuwalne dotykiem nie upośledzają zdrowia i nie
wymagają leczenia.
❖ Zapamiętaj
Torbiel trzustki rzekoma
Pozostałość po ostrym zapaleniu
Nie jest wysłana nabłonkiem
Duże wyczuwalne przez powłoki — operować
Operacja Jurasza — zespolenie torbieli z żołądkiem
Małe, wykrywane USG — nie leczyć
RAK TRZUSTKI
Jeśli starszy człowiek zgłasza się do leczenia z powodu bezbolesnej
żółtaczki, to prawdopodobnie zachorował na raka trzustki.
Rak trzustki jest chorobą dość częstą. Umiejscawia się najczęściej
374
w głowie trzustki. Klinicznie trudny jest do odróżnienia od raka brodawki
dwunastniczej (Vatera) i raka przewodu żółciowego wspólnego, ponieważ
dla wszystkich tych nowotworów podstawowym objawem jest bezboleśna
żółtaczka mechaniczna. Wielu autorów nadaje nowotworom tych trzech
narządów wspólną nazwę raka okolicy trzustkowo-dwunastniczej. Lecze­
nie tych zmian jest też jednakowe.
Bezboleśna żółtaczka u starszego człowieka jest prawdopodobnie
spowodowana:
— rakiem trzustki,
— rakiem brodawki większej dwunastnicy,
— rakiem przewodu żółciowego.
Następstwem mechanicznego zamknięcia odpływu żółci jest żółtaczka,
jasne odbarwione stolce, ciemny mocz i świąd skóry. U niektórych chorych
świąd skóry jest niezwykle silny, trudny do zniesienia. U prawie wszyst­
kich chorych można znaleźć na skórze ślady drapania sprowokowanego
świądem. Żółtaczka spowodowana nowotworem jest bardziej nasilona niż
żółtaczka w kamicy przewodów żółciowych. W kamicy stężenie bilirubiny
na ogół nie przekracza 170 pmol/1 (10 mg%) i po kilku dniach ustępuje.
W żółtaczce nowotworowej stężenie bilirubiny waha się w granicach
300-400 nmol/1 (18-25 mg%) i trwa długo — do operacji lub do śmierci.
Każdej z tych form żółtaczki mechanicznej towarzyszy znaczne podwyż­
szenie fosfatazy alkalicznej.
Objawy
Dla raka trzustki bardzo charakterystyczny jest zespół objawów zwany
zespołem Courvoisiera.
Na zespół Courvoisiera składa się żółtaczka 1wyczuwalny pęcherzyk
żółciowy. Oznacza to rozpoznanie raka okolicy trzustkowo-dwunast­
niczej.
Uznanie objawu Courvoisiera za dowód raka wynika z głębokiej
znajomości chorób dróg żółciowych. Kamica pęcherzyka żółciowego także
może powodować znaczne powiększenie pęcherzyka umożliwiające wy­
czuwanie pęcherzyka przez powłoki brzuszne. Nie jest to jednak połączo­
ne z żółtaczką. Żółtaczka zdarza się bowiem dopiero w drugim okresie
rozwoju kamicy żółciowej, gdy kamienie zatykają przewód. Wtedy pęche­
rzyk wskutek przebytych zapaleń ulega obkurczeniu, jest niewyczuwalny,
a jego pogrubiałe ściany nie ulegają rozciągnięciu pod wpływem zwięk­
szonego ciśnienia w drogach żółciowych.'
Żółtaczka występuje w większości nowotworów trzustki. Zdarzają się
jednak guzy trzustki nie powodujące żółtaczki. Tak jest, gdy rak umiejs­
cowiony jest w trzonie lub ogonie trzustki. Wtedy głównym objawem
bywają bóle nadbrzusza promieniujące do pleców. Niektórzy chorzy mają
niezwykle mocne bóle wymagające stosowania narkotyków.
Rozpoznanie należy potwierdzić ultrasonografią, tomografią kom­
puterową i wsteczną cholangiopankreatografią. W wątpliwych przypad-
375
kach wskazana jest aspiracyjna biopsja cienkoigłowa. To ostatnie badanie ♦ Zapamiętaj
można wykonać przed operacją lub śródoperacyjnie, gdy guz. oglądany
w czasie operacji budzi wątpliwości. Cały zestaw badań jest konieczny
Rak trzustki
szczególnie wtedy, gdy zamierza się wykonać doszczętne usunięcie guza,
ponieważ ryzyko związane z tą operacją jest wysokie.
Leczenie. Trzustka jest narządem niedostępnym dla badania doty­ Bezbolesna żółtaczka lub trudne do wyjaśnienia bóle
kiem i dlatego rak tego narządu jest rozpoznawany późno, gdy guz jest Znaczne nasilenie żółtaczki, świąd skóry
duży, nacieka sąsiednie struktury i powoduje żółtaczkę lub bardzo Zespół Courvoisiera
mocne bóle. Operacja Whipple’a
Operacja lecząca raka trzustki jest jedną z najcięższych w chirurgii Paliatywne zespolenie pęcherzyka z jelitem znosi żółtaczkę
jamy brzusznej. Aby usunąć guz głowy trzustki z marginesem zdrowych
tkanek, trzeba usunąć w jednym bloku głowę trzustki, dwunastnicę,
odcinek przewodu żółciowego wspólnego i czasem odźwiemikową część
żołądka. Po wycięciu trzeba połączyć jelito z •wymienionymi narządami,
aby odtworzyć ciągłość przewodu pokarmowego oraz spływ żółci i soku
trzustkowego z pozostałej części trzustki. Operacja ta, zwana operacją
Whipple'a, rzadko jest -wykonywana, gdyż w większości przypadków
nowotwór wcześnie daje przerzuty lub przerasta sąsiednie narządy. Wtedy
wykonuje się operację paliatywną.
Operacje paliatywne w raku trzustki mają na celu zmniejszenie
żółtaczki przez stworzenie dla żółci drogi odpływu omijającej przeszkodę
nowotworową. W tym celu wykonuje się zespolenie rozdętego pęcherzy­
ka żółciowego lub przewodu żółciowego z żołądkiem lub jelitem (ryc.
27.4).

27.4. Rak głowy trzustki zamy­

ka przebiegający przez trzustkę
przewód żółciowy wspólny. Żół­
taczka mechaniczna. Łącząc
pęcherzyk żółciowy z dwunast­
nicą wytworzono drogę dla od­
pływu żółci.

Po operacji żółtaczka zmniejsza się lub znika, świąd skóry przestaje

dręczyć chorego i wraca łaknienie. Chory odczuwa poprawę, choć guz
nie został usunięty. Można stosować radioterapię lub chemioterapię, ale
to pogorszy samopoczucie chorego, a wątpliwe jest, czy przedłuży mu
życie.

376

28_____
CHIRURGIA ŚLEDZIONY
Prawidiowa śledziona jest niewyczuwalna; powiększoną śledzionę
można wyczuć pod lewym lukiem żebrowym. W niektórych chorobach
ogromna śledziona zajmuje znaczną część jamy brzusznej.
Cechy wyróżniające śledzionę od innych guzów jamy brzusznej:
— nie można jej oddzielić od góry od lewego luku żebrowego,
— wystający spod luku żebrowego brzeg przebiega skośną linią
obniżającą się ku pępkowi,
— porusza się z oddechem,
— powoduje stłumienie odgłosu opukowego.
Powiększenie śledziony towarzyszy wielu chorobom systemowym.
Najważniejsze z nich to:
— nadciśnienie wrotne,
— ostre choroby zakaźne,
— białaczka, ziarnica złośliwa, choroba Addisona-Biermera, czer­
wienica, szpiczak mnogi, mięsak,
— żółtaczka hemolityczna,
— kolagenozy.
Nie należy usuwać śledziony tylko dlatego, że jest powiększona
i powoduje dolegliwości wynikające z ucisku.
Powiększenie śledziony nie jest wskazaniem do splenektomii.
Wskazania do wycięcia śledziony (splenectomia):
— choroby układu krwiotwórczego — hematologiczne,
— choroby samej śledziony,
— urazowe uszkodzenia śledziony.
Zaburzenia hem atologiczne można ogólnie scharakteryzować jako
hipersplenizm, czyli nadmierna krwinkogubna czynność śledziony. Przed
ewentualną splenektomią chorzy powinni być leczeni przez hematologów
i oni powinni ustalać wskazania.
378
Choroby sam ej śledziony występują bardzo rzadko. Mogą to być
torbiele lub ropnie. Zakrzep żyły śledzionowej przy prawidłowym ciś­
nieniu w żyle wrotnej też jest rzadkością. W chorobach tych splenektomią
przynosi wyleczenie. Usunięcie bardzo powiększonej i zmienionej choro­
bowo śledziony jest trudną i ciężką operacją.
Największą liczbę operacji śledziony wykonuje się w celu powstrzy­
mania krw otoku z urazowego pęknięcia śledziony. Obrażenia otwarte
drążące do śledziony występują rzadko, natomiast obrażenia zamknięte
są stosunkowo częste, ponieważ śledziona jest krucha i pęka przy
uderzeniu, które nie powoduje przerwania skóry.
Typowe cechy u chorego po urazie komunikacyjnym:
1) objawy krwawienia — przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia tęt­
niczego, wstrząs,
2) objawy podrażnienia otrzewnej — obrona mięśniowa, objaw Blum-
berga.
Najbardziej czułą metodą potwierdzającą krwawienie dootrzewnowe
jest diagnostyczne płukanie otrzewnej (patrz rozdz. 31). Obecność krwi
w otrzewnej wykazać może także ultrasonografia.
Dwuczasowe pęknięcie śledziony nie jest zjawiskiem rzadkim. Po­
wstaje ono w ten sposób, że przy urazie pęka miąższ śledziony, a włóknista
torebka pozostaje cała. Pod nią zbiera się duży krwiak, który pęka po
jednej dobie lub po kilku dobach. Wtedy nieoczekiwanie pojawiają się
objawy otrzewnowe i wstrząs.
Stwierdzenie lub podejrzenie pęknięcia śledziony wymaga doraźnej
laparotomii. Szycie śledziony jest prawie niewykonalne, bo nitki przeci­
nają kruchy miąższ. Dawniej w każdym przypadku usuwano więc całą
śledzionę. Okazało się jednak, że osoby pozbawione śledziony są podatne
na posocznicę o piorunującym przebiegu (overwhelming postplenectomy
sepsis, OPSS). Przyczyną jest brak immunologicznej i filtrującej czynności
śledziony. Na tej podstawie apelowano o zachowawcze leczenie obrażeń
śledziony.
Jeśli pęknięcie jest małe, stosuje się różne udoskonalone sposoby
szycia. W razie rozległego pęknięcia otacza się śledzionę siatką z wchła-
nialnego tworzywa. Ucisk siatki zatrzymuje krwawienie i umożliwia
zrost pęknięć. Jeśli śledziona jest oderwana od szypuły naczyniowej
i kawałki jej leżą w jamie otrzewnej, to można wykonać autogenny
przeszczep śledziony — tkankę śledziony kroi się na plasterki i owija się
siecią większą. Istnieją dane, że naczynia z sieci wrastają do tkanki
śledzionowej, która częściowo przeżywa i podejmuje słabą czynność
śledziony.
379
♦ Zapamiętaj

Chirurgia śledziony

Śledziona powiększa się przy wielu chorobach

Powiększenie nie jest wskazaniem do operacji
Hipersplenizm oceniony przez hematologa jest wskazaniem do splenektomii
Pęka przy zamkniętych urazach brzucha
29
Diagnostyczne płukanie otrzewnej — metoda wczesnego wykrycia uszko­ PRZEPUKLINY BRZUSZNE
dzenia śledziony
Dwuczasowe pęknięcie śledziony
Piorunujące posocznice po splenektomii
Owinięcie siatką pękniętej śledziony
Przeszczep autogenny śledziony po splenektomii

BUDOWA I WYSTĘPOWANIE PRZEPUKLIN

Przepuklina brzuszna jest nieprawidłowym wypukleniem błony otrze­
wnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej.
W jamie brzusznej panuje dodatnie ciśnienie, które nasila się przy
kaszlu i śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują
mięśnie brzucha. Zawartość jamy brzusznej jest utrzymywana powłokami,
których mocną warstwę stanowią mięśnie i będące ich przedłużeniem
rozcięgna. Kilka warstw płaskich mięśni pokrywa jamę brzuszną krzyżując
się w różnych kierunkach. Jeśli na skrzyżowaniu tych mięśni jest słabo
pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia
wewnątrzbrzusznego wypukła się otrzewna, a z biegiem lat wypuklenie
wydłuża się i powiększa, tworząc przepuklinę.
Przepuklina może pojawić się w każdym wieku, lecz są dwa okresy
w życiu człowieka, w których częściej rozpoznaje się przepukliny. Pie­
rwszy okres — to dzieciństwo, kiedy przepukliny tworzą się w miejscach
osłabienia powłok wskutek pewnych wrodzonych niedoskonałości
w układzie mięśni i rozworów brzucha. Drugi okres — to wiek podeszły,
kiedy mięśnie powoli słabną i zanikają, a przestrzenie między nimi
poszerzają się.
Przepuklina nie powstaje nagle w zdrowych powłokach pod wpływem
wypadku lub nadmiernego wysiłku. Pacjenci, którzy tak twierdzą, doma­
gając się odszkodowania, mieli prawdopodobnie już wcześniej przepuk­
linę, lecz o niej nie wiedzieli, a wypadek przyczynił się do jej wykrycia.
Przepukliny powstają też niekiedy w miejscu uszkodzenia warstwy
mięśniowo-rozcięgnowej brzucha w następstwie operacji lub przenikają­
cego urazu.
Przepukliny są częstą chorobą, występującą w jakimś okresie życia
u ok. 4% ludności naszego kraju. W wielu szpitalach operacje przepukliny
są najczęściej wykonywanymi operacjami.
Przepuklina może obniżyć zdolność do pracy, a jeśli osiągnie duże
rozmiary, może utrudniać wiele prostych czynności. Najczęściej przepuk-
381
 29.1. Umiejscowie­
nie najczęstszych
przepuklin.
lina umiejscawia się w pachwinie (70% chorych), dość częsta jest też
przepuklina udowa (12%) i przepuklina pępkowa (11%). Miejsca, w któ­
rych często występują przepukliny, przedstawia rycina 29.1.
W każdej przepuklinie można wyróżnić:
Wrota przepukliny. Jest to pierścień w powłokach, przez który
przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową (ryc. 29.2).
Kanał przepukliny. Uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między
tkankami, wytwarzając kanał kończący się rozszerzeniem w.t wiotkiej
tkance podskórnej.
382
Worek przepuklinow y. Jest to błona otrzewnej zgrubiała pod wpły­
wem bodźców mechanicznych, będąca najbardziej istotną częścią prze­
pukliny. W worku przepuklinowym wyróżnia się szyjkę mieszczącą się
we wrotach, trzon i dno będące częścią końcową.
Zawartość przepukliny. Do dużych przepuklin mogą wsuwać się
narządy jamy brzusznej. Najczęściej zawartością przepukliny jest końcowy
strzępek sieci większej.
SZCZEGÓLNE RODZAJE PRZEPUKLIN
Wypuklająca się przez wrota otrzewna może pociągać za sobą leżące
zaotrzewnowo mało ruchome narządy, takie jak np. pęcherz moczowy lub
niektóre odcinki jelita grubego. Ponieważ te narządy jak gdyby wślizgują
się przez wrota przepuklinowe i stają się częścią worka przepuklinowego,
przyjęto określenie — przepuklina ześlizgowa. Jest to rzadka postać
przepukliny, lecz chirurg musi brać pod uwagę taką możliwość i widząc
nietypowe pogrubienie worka przepuklinowego, powinien ostrożnie pre­
parować, aby nie zranić pęcherza moczowego lub jelita.
Poza zwykłymi przepuklinami, wypuklającymi się na zewnątrz pod
skórę i określanymi jako przepukliny zewnętrzne, zdarzają się też
przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, które
nazywamy przepuklinam i wewnętrznymi. Przykładem przepukliny we­
wnętrznej jest przepuklina rozworu przełykowego przepony.
Zawartość przepukliny, najczęściej brzeg sieci lub jelita, leży zazwyczaj
swobodnie w worku przepuklinowym; lekko uciskając można ją odprowa­
dzić do jamy brzusznej. Jest to przepuklina odprowadzalna {hernia libera,
reducible). Chorzy przez wielokrotne próby zdobywają umiejętność odpro­
wadzania zawartości swojej przepukliny, co zazwyczaj sprawia im ulgę. Są
jednak przep u klin y nieodprowadzalne (hernia irreponibilis, irreducible
hernia) najczęściej z powodu zrostów, jakie wytworzyły się między workiem
przepuklinowym a jego zawartością. Przepukliny nieodprowadzalnej nie
można opróżnić z zawartości, jednak nie powoduje to zaburzeń. Jest to stan
przewlekły, w którym ani drożność obecnego w worku przepuklinowym
jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone; jest to częste w przepuklinach
pooperacyjnych i dużych, wieloletnich przepuklinach pachwinowych.
Przepuklina pooperacyjna (hernia postoperatwa, incisional hernia)
powstaje w miejscu blizny po operacyjnym cięciu brzusznym.
Przyczyną może być niewłaściwe zeszycie powłok lub porażenie
i zwiotczenie jednego z mięśni brzucha wskutek przecięcia nerwu rucho­
wego. Najczęstszą przyczyną rozejścia się mięśni i rozcięgien w miejscu
cięcia jest zakażenie rany. Proces ropny niszczy tkanki, uniemożliwia
zrost, a nitki szwów wypływają z ropą jako ciała obce. Przepukliny
pooperacyjne urastają często do bardzo dużych rozmiarów. Bywa tak, że
przepuklina zawiera więcej jelit niż pozostało w brzuchu.
383
♦ Zapamiętaj
W każdym przypadku niedrożności jelit trzeba sprawdzić, czy nie ma
uwięźniętej przepukliny.
Rodzaje przepuklin brzusznych

— pachwinowa, udowa, pępkowa

— pooperacyjna w bliźnie W odcinku jelita wyłączonym z krążenia treści jelitowej procesy
— wrodzona fermentacyjne powodują, że dość gazów rośnie, a jelito ulega obrzękowi.
— ześlizgowa Wokoło jelita w worku przepuklinowym gromadzi się płyn wysiękowy.
— zewnętrzna, wewnętrzna Każde uwięźnięcie jest poważnym zagrożeniem i każdego chorego z pode­
— odprowadzalna, nieodprowadzalna jrzeniem uwięźnięcia trzeba jak najwcześniej kierować na oddział chirur­
— uwięźnięta giczny.
We wczesnym okresie uwięźnięcia można próbować nieoperacyjnie
zwolnić jelito z zakleszczenia we wrotach przepukliny i odprowadzić do
brzucha (nonoperative reduction, taxis). Większość chorych wykonuje to
prawdopodobnie często samodzielnie, a lekarza wzywa dopiero wtedy,
gdy odprowadzenie natrafia na trudności i przekracza umiejętności
pacjenta. Odprowadzenie można wykonać w domu chorego lub w szpitalu,
UWIĘŹNIĘCIE PRZEPUKLINY im wcześniej będzie to wykonane, tym lepiej.
Postępować trzeba bardzo łagodnie. Chory powinien leżeć wygodnie
Uwięźnięcie przepukliny (hernia incarcerata, striangulated hernia) na plecach i całkowicie rozluźnić mięśnie, aby zmniejszyć ciśnienie
polega na tym, że jelito ulega takiemu zakleszczeniu w przepuklinie, iż wewnątrzbrzuszne. Pomaga w tym uspokajająca rozmowa. Trzeba też
zostaje przerwany pasaż treści jelitowej oraz upośledzone zostaje ukrwie- przyzwyczaić chorego do dotyku ręki na brzuchu. Dokładne, powolne
nie jelita, co prowadzi do jego martwicy. Uwięźnięcie jelita w przepuklinie badanie brzucha, przepukliny i okolicy obu pachwin powinno poprzedzić
jest ostrym i bardzo poważnym powikłaniem, które nie leczone prowadzi próbę odprowadzenia. Błędem jest bezpośrednie wpychanie przepukliny
szybko do śmierci. Najczęściej do uwięźnięcia dochodzi u dzieci poniżej do brzucha uciskiem z góry. Najpierw trzeba opróżnić rozdęte gazem lub
2 rż. i u osób po 60 rż. płynem jelito. Uzyskuje się to uciskając wypuklenie przepukliny z obu
boków, tak jak uciska się i opróżnia gruszkę do lewatywy u dziecka (ryc.
29.3).
Przepuklina nieodprowadzalna = odprowadzenie zawartości przepuk­

I
liny jest niewykonalne, lecz nie ma zaburzeń i dolegliwości.

Przepuklina uwięźnięta = zawartość przepukliny jest pozbawiona

Wczesne rozpoznanie
ukrwienia i przerwanyuwięźnięcia przepukliny
jest pasaż jelitowy jest
— ostre bardzo ważne,
zagrożenie życia.
ponieważ w pierwszym okresie leczenie jest znacznie łatwiejsze.
Objawy
Uwięźnięcie przepukliny przejawia się gwałtownymi objawami:
— objawy ogólne to objawy świadczące o niedrożności jelita, takie jak
wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falowo, później wzdęcie
brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza;
— objawy miejscowe: żywobolesne uwypuklenie w miejscu typowym Jeśli uda się choć część zawartości jelita przesunąć do brzusznego
dla przepukliny; jeśli uwięźnięcie trwa długo, skóra może ulec odcinka jelita, to wprowadzenie całej pętli będzie łatwe, a często zdarza
zaczerwienieniu. się, że opróżniona pętla sama wpada do jamy brzusznej i wypuklenie
Chory, który zgłasza się z ostrymi objawami niedrożności jelit, może przepukliny znika. Pomocna może być ciepła kąpiel w wannie. Jeśli lekki
nie wiedzieć lub nie powiedzieć lekarzowi, że ma przepuklinę. Uwięź­ ucisk nie daje efektu, należy zrezygnować z odprowadzenia i przystąpić
nięcie może być pierwszym objawem przepukliny. do operacji.
384 2 5 — C h iru rg ia ... 385
 Odprowadzenie przepukliny niesie za sobą pewne zagrożenia,
których lekarz powinien być świadomy. Jeśli odprowadza się do jamy
otrzewnej pętlę jelita, która już uległa martwicy, lub jeśli zbyt silnym
uciskiem spowoduje się pęknięcie jelita, to rozwinie się z tego zapalenie
otrzewnej.
W związku z tym nie należy odprowadzać przepukliny, jeśli:
— wypuklenie przepukliny jest żywobolesne; co oznacza, że uwięź-
nięcie przeszło w niebezpieczną fazę zgorzeli jelita,
— wypuklenie przepukliny wykazuje objawy zapalne, takie jak: za­
czerwienienie, ucieplenie skóry,
— są rozwinięte ogólne objawy niedrożności jelit, takie jak wzdęcie
brzucha, wymioty, wstrząs.
Po odprowadzeniu przepukliny trzeba chorego obserwować, zwracając
uwagę na czynność jelit i przyjmowanie posiłków.
29.4. Jednym z zagrożeń związanych z pró­
bą odprowadzenia uwięźniętej przepukliny
jest odprowadzenie „en błock". Oznacza
to, że do jamy brzusznej nie odprowadzono
zawartości przepukliny, lecz wciśnięto wo­
rek przepukliny, który nadal zaciska jelito.
Odprowadzenie przepukliny nie jest leczeniem ostatecznym — zwol­
niono uwięźnięcie powodujące ostre zagrożenie, lecz pozostała przepuk­
lina. Mimo to odprowadzenie daje wiele korzyści, umożliwia wybór czasu
operacji odpowiadający choremu, umożliwia właściwe przygotowanie do
operacji, a u bardzo starych lub schorowanych pacjentów można zaniechać
operacji przepukliny.
Jeśli odprowadzenia nie dokonano ze względu na wymienione prze­
ciwwskazania, trzeba wykonać doraźną operację. Przed operacją podaje
się choremu antybiotyki o szerokim zakresie działania. Operacja polega
na rozcięciu powłok i odsłonięciu uwięzłego jelita. Następnie nacina się
386
wrota przepukliny, aby zwolnić ucisk. W tym momencie należy przy­
trzymać jelito, aby uwięźnięty odcinek nie wpadł do jamy brzusznej, co
mogłoby oznaczać przeniesienie tam zakażenia. Teraz ocenia się jelito,
czy zachowało żywotność, czy też uległo zgorzeli. W tym celu zwraca się
uwagę na kolor jelita, tętnienie tętniczek krezki i przechodzenie pobu­
dzenia perystaltyki przez podejrzany odcinek. Jeśli jelito jest żywe
i zdrowe, wsuwa się je do jamy otrzewnowej. Jeśli jest martwicze lub jeśli
ocena budzi wątpliwości, wycina się chory odcinek i zeszywa zdrowe
końce jelita.
Po odprowadzeniu lub operacji uwięźniętej przepukliny chory wymaga
ścisłej obserwacji.
♦ Zapamiętaj
Przepuklina uwięźnięta
Nagły groźny stan
Przerwany pasaż jelitowy — objawy niedrożności jelita
Przerwane krążenie krwi — martwica uwięzłego jelita
Bolesne wypuklenie na brzuchu
Odprowadzenie tylko w bardzo wczesnym okresie
Niezwłoczna operacja. Odprowadzenie żywotnego jelita, resekcja zgorze­
linowego
LECZENIE PRZEPUKLIN
Rozpoznanie dużych przepuklin jest oczywiste i zazwyczaj chory wie
o nich od dawna. Rozpoznanie małych przepuklin we wczesnym okresie
może być trudne. Wypuklenie wielkości orzecha trzeba różnicować
z powiększonym węzłem chłonnym, tłuszczakiem, żylakiem lub ropniem.
Objawem charakterystycznym dla przepukliny jest znikanie pod wpływem
ucisku, a przede wszystkim pojawienie się ponowne lub powiększenie po
zakaszlnięciu.
Przepuklina nie ulegnie wyleczeniu i nie zmniejszy się ani pod
wpływem działania nieoperacyjnego, ani samoistnie. Tylko u małych
dzieci zarasta przepuklina pępkowa.
387
II Leczenie przepuklin jest operacyjne.
Operacja polega na oddzieleniu worka przepuklinowego od tkanek
otaczających, podwiązaniu go u podstawy lub zeszyciu brzegów otrzew­
nej po odcięciu worka. Następną najtrudniejszą częścią operacji jest
zbliżenie mięśni, rozcięgien i więzadel mocnymi szwami tak, aby
pokryć ubytek, który był punktem wyjścia przepukliny. Jeśli ten ostatni
etap nie będzie wykonany we właściwy sposób, przepuklina utworzy się
ponownie. Nawroty po operacjach przepukliny są częste. Ostatnio
w celu wzmocnienia powłok brzucha wszywa się siatki z tworzyw
sztucznych.
W większości szpitali po operacji chory jest hospitalizowany przez
7 dni do czasu zdjęcia szwów. Chory już następnego dnia po operacji
może wstać z łóżka, może chodzić, może także pójść do domu, jeśli sobie
tego życzy, choć rzadko jest to realizowane. Za granicą większość
operacji przepukliny wykonuje się ambulatoryjnie, w Polsce to po­
stępowanie jeszcze się nie rozpowszechniło. Operacje przepukliny
można też wykonywać laparoskopowo, choć nie daje to istotnych
korzyści.
Operacje przepukliny nie stanowią szczególnych zagrożeń. Z moż­
liwych powikłań trzeba wymienić zakrzepicę żylną kończyn dolnych,
której zapobiega wczesna mobilizacja chorego, a w przypadku szczegól­
nego ryzyka pończochy elastyczne i heparyna drobnocząsteczkowa.
Innym powikłaniem jest zakażenie rany operacyjnej. Niweczy ono wynik
operacji, powoduje rozejście się rany i zeszytych mięśni, a w konsekwencji
nawrót przepukliny. Najtrudniejsze do wyleczenia są zakażenia po
wszczepieniu siatek z tworzyw sztucznych.
Chorzy, którzy chcą uniknąć operacji, stosują pasy przepuklinowe
(truss). Nie jest to metoda warta polecenia, lecz oficjalnie stosowana.
Placówki Zakładów Opieki Zdrowotnej i pracownie ortopedyczne na
recepty czy zlecenia lekarskie wydają bezpłatnie chorym dostosowane
dla nich pasy. Są dwa rodzaje tych pasów: 1) składający się z pełoty
i sprężyny, przystosowany do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, 2)
opasujący tułów do podtrzymania dużych, pooperacyjnych przepuklin
śródbrzusza i nadbrzusza.
Stosowanie pasów jest uzasadnione tylko w wyjątkowych przypad­
kach, gdy inne choroby uniemożliwiają operację lub gdy chory ma
powyżej 80 lat. Pasy, a szczególnie pas sprężynowy, nie chronią przed
powiększeniem się przepukliny. Unikającemu operacji 60-letniemu pac­
jentowi noszącemu pas przepuklinowy trzeba powiedzieć, że gdy będzie
miał 70 lat, jego przepuklina będzie tak duża, że będzie musiał trzymać
ją dwiema rękami.
388
PRZEPUKLINA PACHWINOWA
Przepuklina pachwinowa (hernia inguinalis, groin hernia) jest naj­
częściej występującą przepukliną i dlatego wymaga odrębnego omó­
wienia.
Rozróżnia się dwie postacie przepukliny pachwinowej:
1) skośna (hernia inguinalis obliqua, indirect inguinal hernia),
2) prosta (hernia inguinalis directa, direct inguinal hernia).
Przepuklina pachwinowa skośna przebiega wzdłuż kanału pach­
winowego. Kanał pachwinowy powstaje w życiu płodowym jako droga,
którą jądra z brzucha zstępują do moszny. Po urodzeniu w kanale
pachwinowym przebiega powrózek nasienny zawierający nasieniowód,
nerwy i naczynia jądrowe. Jeśli kanał pachwinowy nie ulegnie po
urodzeniu zamknięciu, to u dziecka tworzy się tam przepuklina wrodzo­
na, na dnie której leży jądro. U dorosłych przez kanał pachwinowy może
zstępować przepuklina nabyta.
Miejsce, w którym kanał pachwinowy bierze początek w jamie otrzew­
nej, nazywa się pierścieniem głębokim, a ujście kanału pod skórą przy
mosznie — pierścieniem powierzchownym.
Szerokość pierścienia powierzchownego można sprawdzić wsuwając
do niego palec przez wpuklenie skóry. Poszerzenie tego pierścienia jest
wczesnym objawem przepukliny. Przepuklina pachwinowa skośna urasta
niekiedy po latach do dużych rozmiarów. Jeśli zstępuje do moszny,
nazywa się przepukliną mosznową.
Operacja polega na starannym wypreparowaniu worka przepuklino­
wego, oddzieleniu worka od elementów powrózka nasiennego i ścian
kanału pachwinowego. Trzeba zwracać uwagę, aby nie uszkodzić pow­
rózka, który szczególnie wrażliwy jest u dzieci.
Kluczowym punktem powstania przepukliny pachwinowej skośnej
jest pierścień głęboki. Zacieśnienie tego pierścienia i podwiązanie worka
przepuklinowego u podstawy stanowią najbardziej istotne części operacji.
Następnym etapem operacji jest pokrycie miejsca przepukliny przez
zeszycie i zdwojenie mięśni i powięzi.
Przepuklina pachwinowa prosta jest wynikiem osłabienia mięśni
i powięzi w podbrzuszu, w trójkącie Hasselbacha, utworzonym przez
więzadła pachwinowe i brzeg mięśni prostych dochodzących do spojenia
łonowego. Osłabione tkanki nie są przydatnym materiałem do pokrywania
ubytków, stosuje się więc często do wzmocnienia tej przepukliny siatki
z tworzyw sztucznych (Dacron, Marlex — polipropylen).
Po operacjach przepuklin zdarzają się nawroty. Odsetek nawrotów
u dzieci wynosi 1%, u dorosłych przepukliny pachwinowej skośnej
— 5-10%, a prostej — 15-30%.
Istnieje wiele metod operacji przepukliny pachwinowej, w których
każdy szew jest dokładnie zaprogramowany. Ze szczegółami tych metod
musi się zapoznać chirurg, który chce operować przepuklinę.

30
OPERACJE LAPAROSKOPOWE
Początkowo laparoskopia służyła do diagnostycznego oglądania wnę­
trza jamy brzusznej, możliwość wykonywania tym sposobem zabiegów
chirurgicznych pojawiła się dopiero niedawno.
INSTRUMENTARIUM I TECHNIKA
Laparoskop umożliwia oglądanie pola operacyjnego. Zawiera on
teleskop, który za pomocą łańcucha soczewek przenosi obraz. Założona
na zewnętrzny koniec laparoskopu kamera telewizyjna transmituje ten
obraz na ekran telewizora, gdzie ogląda go operator. Włókna szklane
ułożone wokół teleskopu przenoszą światło oświetlające wnętrze jamy
brzusznej. Dzięki temu źródło światła jest poza jamą brzuszną i wy­
twarzane tam ciepło nie parzy tkanek. Mimo to wewnętrzna końcówka
laparoskopu jest gorąca. Współczesne laparoskopy są udoskonalonymi
urządzeniami umożliwiającymi oglądanie w dziesięciokrotnym powięk­
szeniu oraz utrzymującymi ostrość obrazu niezależnie od odległości
między końcówką laparoskopu a tkanką.
Insuflałor służy do wdmuchiwania gazu, niezbędnego do wytworzenia
i utrzymania odmy otrzewnowej. Aby można było oglądać trzewia i wy­
konać zabieg, trzeba wytworzyć w jamie otrzewnej komorę gazową.
Najczęściej używany jest dwutlenek węgla. Wprowadzanie i manipulo­
wanie narzędziami powoduje uchodzenie tego gazu. Dobrze działający
insuflator wprowadza około 10 1 gazu na minutę automatycznie zapew­
niając wyznaczone ciśnienie w odmie otrzewnowej (zazwyczaj 12-15
mm Hg).
Troakary są to rurki przechodzące przez powłoki brzucha przezna­
czone do wprowadzania narzędzi do jamy brzusznej. Jednokierunkowe
zastawki chronią przed uchodzeniem gazu. Troakary wprowadza się
przez przekłucie powłok; do tego celu wypełnia się je ostrym mandrynem.
390
Igła do wytworzenia odm y otrzewnej jest narzędziem, od którego
zaczyna się każda operacja laparoskopowa. Najczęściej używana jest igła
Veressa mająca tępą końcówkę osłaniającą ostrze i chroniącą w ten
sposób trzewia przed uszkodzeniem.
Narzędzia operacyjne używane w laparoskopii mają długie i cienkie
trzonki umożliwiające wsunięcie przez troakar i rozwarcie samej końcó­
wki. Narzędzia te są różnorodne, stale doskonalone i dostosowywane do
planowanych zabiegów. Najważniejsze i najczęściej używane narzędzia
to nożyczki, haczyki oraz różne odmiany kleszczyków umożliwiające
uchwycenie i pociąganie tkanek.
Akw apurator jest urządzeniem umożliwiającym płukanie oraz od­
sysanie krwi i innych płynów z pola operacyjnego.
Instrumenty i narzędzia laparoskopowe wyjaławia się w gorącej parze
lub w gazie (tlenek etylenu). Wrażliwa kamera telewizyjna nie jest
wyjaławiana, więc umieszcza się ją w specjalnym jałowym rękawie.
♦ Zapamiętaj
Instrumentarium do laparoskopowych operacji
Laparoskop: teleskop, kamera, źródło światła
Monitor telewizyjny, powiększony obraz
Insuflator utrzymuje stałą odmę brzuszną
4 troakary z mandrynami i zastawkami
Akwapurator — płucze i odsysa płyny
Igła Veressa
Narzędzia, długie trzonki, rozwierane końcówki
PRZEBIEG OPERACJI LAPAROSKOPOWEJ
Do operacji laparoskopowej stosuje się znieczulenie ogólne, dotcha-
wicze, takie jak do innych dłużej trwających operacji brzusznych. Znie­
czulenie powinno zwiotczyć powłoki brzuszne i zapobiegać zachłyśnięciu,
a przez hiperwentylację stwarzać możliwość usunięcia ewentualnego
nadmiaru dwutlenku węgla wchłanianego z otrzewnej.
Można też stosować znieczulenie nadoponowe, przy którym chory jest
przytomny. Do krótkich zabiegów diagnostycznych może wystarczyć
znieczulenie miejscowe.
Operacja zaczyna się od wkłucia igły Veressa do otrzewnej i wy­
tworzenia odmy. Igłę trzeba wkluwać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić
trzewi. Następnie wkłuwa się troakar, przez który wprowadzi się układ
optyczny, czyli laparoskop. To wkłucie wykonuje się przez powłoki
391
 i
uniesione odmą, jednak nadal istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia
trzewi. Następne troakary (zazwyczaj 3) wkłuwa się już pod kontrolą
oglądania wnętrza brzucha przez laparoskop.
Laparoskopowe wykonanie operacji stawia przed operatorem szcze­
gólne trudności. Brakuje oceny tkanek dotykiem. Z płaskiego obrazu na
monitorze trzeba odczytać przestrzenną rzeczywistość. Trudna jest orien­
tacja w jamach ciała. Umiejętność operowania na podstawie obrazu
monitora trzeba ćwiczyć na fantomie i na zwierzętach. Niezbędne są
doświadczenia i znajomość tkanek zdobyte w operacjach wykonywanych
przez otwartą laparotomię.
Krwawienie powstające przy przecinaniu i rozdzielaniu tkanek tamuje
się przez elektrokoagulację diatermią małych naczyń, a większe naczynia
zamyka się klipsami lub podwiązuje. Można też szyć krwawiące tkanki.
❖ Zapam iętaj
pomocnicze, a przez czwarty główne narzędzia do preparowania pęche­
rzyka, zazwyczaj nożyczki. Pęcherzyk chwyta się kleszczykami i naciąga,
aby uwidocznić i wypreparować przewód pęcherzykowy i tętnicę pęche­
rzykową. Oba te twory zamyka się klipsami i przecina, a następnie
oddziela się pęcherzyk od wątroby. Wydobycie pęcherzyka i zawartych
w nim kamieni z brzucha przez małe otwory w powłokach może być
trudne. Po operacji pozostawia się w polu operacyjnym ssący dren na 24
h w celu odpływu krwi i wydzieliny.
Techniką laparoskopową nie można (na razie — w 1998 r.) usunąć
kamieni z przewodów wątrobowych i przewodu żółciowego wspólnego.
Stwierdzenie kamicy przewodowej przed operacją lub śródoperacyjnie
wymaga operacji metodą otwartą lub endoskopowego, od strony dwunas­
tnicy, usuwania kamieni z przewodów, co może się nie powieść.
U około 5% chorych po rozpoczęciu zabiegu laparoskopowego okazuje
się, że jest to niewykonalne i trzeba zastosować otwartą laparotomię.
Taką zmianę taktyki operacyjnej nazywa się konwersją.

Operacja laparoskopowa
♦ Zapamiętaj
Znieczulenie ogólne lub nadoponowe
Wkłucie igły — odma brzuszna Cholecystektomia laparoskopowa
Wkłucie troakaru na laparoskop
Wkłucie następnych 3 troakarów Skuteczna w kamicy pęcherzykowej
Preparowanie patrząc na monitor Kamienie w przewodach są nieosiągalne (w 1998 r.)
Tamowanie krwawienia elektrokoagulacją lub klipsami Klipsy na tętnicę i przewód pęcherzykowy
Trudne przeciągnięcie pęcherzyka z kamieniami przez troakar
W razie trudności konwersja na metodę otwartą

♦ Zapamiętaj
CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA
Zalety cholecystektomii Wady
Pierwszą cholecystektomię laparoskopową wykonano w 1987 r. we laparoskopowej
Francji, a 4 lata później w Polsce w Poznaniu. W 1998 r. zestawy
instrumentów do cholecystektomii laparoskopowej znajdują się w Polsce — mniej powikłań zakrzepowych — nie można zastosować do po­
na każdym średniej wielkości oddziale, chirurgii ogólnej. — mniejsza utrata krwi wikłanych przypadków
Wskazaniem do operacji jest sprawiająca dolegliwości kamica pęche­ — mniej przepuklin pooperacyj­ — nie usuwa kamicy przewodowej
rzyka żółciowego. Ostre zapalenie pęcherzyka lub przebycie wcześniej nych — operacja trwa dłużej
innych operacji brzusznych nie jest przeciwwskazaniem, jednak zwiększa — łatwiej u osób otyłych — kosztowny sprzęt
trudności techniczne. Otyłość chorego jest raczej zachętą do wybrania — lżejszy przebieg pooperacyjny — wymaga szczególnego treningu
laparoskopowej techniki operacji. — krótszy pobyt w szpitalu — trudniejsza kontrola nieoczeki­
Przeciwwskazaniem jest ciąża, niewydolność krążenia, zapalenie wanego krwawienia
trzustki, zapalenie otrzewnej oraz zaburzenia krzepnięcia.
Do wykonania operacji wystarcza dwóch chirurgów — operator i asysta,
jedna pielęgniarka instrumentariuszka oraz anestezjolog.
Wkłuwa się 4 troakary. Przez pierwszy wprowadza się laparoskop, Odsetek powikłań jest jednakowy w obu metodach.
przez drugi kleszczyki napinające pęcherzyk, przez trzeci narzędzia
392 393
MOŻLIWOŚCI OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH
Z chwilą zaistnienia możliwości laparoskopowego wykonywania ope­
racji w wielu krajach i ośrodkach podejmowano próby zastosowania tej
techniki do różnych operacji brzusznych. Najszersze uznanie zdobyła
dotychczas cholecystektomia laparoskopowa. W innych operacjach tech­
nika ta daje mniejsze korzyści.
31 __________________________________

Operacje laparoskopowe przepuklin pachwinowych wykonywano

różnymi sposobami, na ogół z użyciem siatki z tworzyw sztucznych. URAZY MÓZGU I RDZENIA
Wyniki po tych operacjach nie są lepsze niż po operacjach tradycyjnych
wykonywanych przez rozcięcie tkanek. Operacja tradycyjna jest wykony­
wana na powłokach poza jamą brzuszną. W obu metodach wystarcza
jeden dzień pobytu w szpitalu.
Appendektom ia laparoskopowa jest łatwa w operacjach nie zmienio­
nego zapalnie wyrostka, które bardzo rzadko są wykonywane. Natomiast
jeśli wyrostek jest ropowiczy, laparoskopową techniką operacyjną trudniej METODY OCENY
usunąć go bez skażenia sąsiednich tkanek i powłok.
Laparoskopowo można też wykonać, choć daje to wątpliwe korzyści, Następstwa urazu ośrodkowego układu nerwowego dzieli się na:
następujące operacje: — zaburzenia ogólne: utrata przytomności, zaburzenia krążenia i od­
— fundoplikację Nissena, dychania, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
— zeszycie przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy, — zaburzenia wybiórcze (ogniskowe): utrata lub ograniczenie wzroku,
— wagotomię, słuchu, równowagi, czucia, mowy i pamięci.
— niektóre operacje jelita grubego.

Tabela 31.1. Skala reaktywności GCS

Operacje laparoskopowe trwają znacznie dłużej niż analogiczne
tradycyjne operacje otwarte. Czynność Odpowiedź Punkty
I. Otwarcie oczu spontanicznie 4
na głos 3
na ból 2
brak (nie otwiera) 1
II. Odpowiedź słowna zorientowany 5
zdezorientowany 4
używa niewłaściwych słów 3
niezrozumiałe dźwięki 2
brak 1
III. Ruchy ruchy celowe 6
lokalizuje ból 5
ruchy ucieczki na ból 4
odruch zgięciowy na ból 3
odruch wyprośtny na ból 2
brak reakcji 1
Suma punktów I + II + III = GCS (Glasgow Coma Scalę): 13-15 — chory
przytomny; 9-12 — pólśpiączka; 5-8 — śpiączka umiarkowana; 3-4 — śpiączka
głęboka.
395
 Zaburzenia świadomości są bezpośrednim i najłatwiejszym do oceny
skutkiem urazu o.u.n. Do określania stopnia utraty przytomności, czyli
głębokości śpiączki, stosuje się skalę reaktywności GCS (Glasgow Coma
Scalę).
Przyjęcia do szpitala wymagają chorzy, u których uraz spowodował
utratę przytomności, obserwowano drgawki lub utrzymuje się ból
głowy, nudności i wymioty.
Zdjęcia rentgenow skie czaszki wykonuje się w dwóch płaszczyznach;
w wielu przypadkach wskazane są zdjęcia celowane na wybrane okolice
czaszki. U nieprzytomnych wykonuje się też zdjęcia kręgosłupa szyjnego
i klatki piersiowej.
N akłucie lędźw iow e pozwala ocenić płyn mózgowo-rdzeniowy.
Tomografia kom puterowa jest dziś najważniejszym badaniem służą­
cym do oceny obrażeń wewnątrzczaszkowych.
OBRAŻENIA POWŁOK I KOŚCI CZASZKI
Rany. Ze względu na bogate unaczynienie powłok czaszki rany głowy
cechują się obfitym krwawieniem, a stłuczenia zamknięte prowadzą do
powstania krwiaków.
W każdym urazie głowy należy wykonać zdjęcie rtg czaszki i zbadać
dno rany poszukując pęknięcia kości. Leczenie rany zaczyna się od
wygolenia włosów, a następnie zeszywa się ranę warstwowo. Oderwanie
płata powłok nazywamy oskalpowaniem. Skalp należy naszyć, jeśli jest
uszypułowany i unaczyniony — wgaja się; pozbawiony ukrwienia przez
całkowite oderwanie ma też szansę przeżyć, a jeśli nie przyrośnie, to
służy jako opatrunek biologiczny.
Złamania sklepienia czaszki mogą być zamknięte lub otwarte, a pod
względem kształtu linijne lub wieloodłamowe. Często towarzyszą im
obrażenia mózgowia.
Wgłobienie oznacza wgniecenie złamania kości do wnętrza czaszki.
Lekkie wgłobienie nie przekraczające grubości kości bez przerwania
opony twardej i nie powodujące objawów ucisku mózgu nie wymaga
leczenia operacyjnego. Natomiast jeśli napady drgawkowe, EEG lub
badanie KT świadczą, że fragmenty kości drążą do mózgu lub zatok
żylnych, wskazana jest neurochirurgiczna operacja.
396
♦ Zapamiętaj
Złamania sklepienia czaszki
Poszukiwać obrażeń mózgowia
Leczenie szpitalne
Wgłobienie — jeśli znaczne i objawowe — operacja
Złamania podstaw y czaszki (fmcturabaseos cranii) dzieli się na
złamania:
— przedniego dołu czaszki,
— środkowego dołu czaszki,
— tylnego dołu czaszki.
W nie powikłanych złamaniach podstawy czaszki jedyną zmianą są
krwiaki okularowe wokół oczodołu, krwiaki w okolicy wyrostka sutkowego
i bóle głowy. Leczenie polega na leżeniu przez 2 tygodnie oraz podawaniu
leków przeciwbólowych i przeciwobrzękowych.
Złamania powikłane to te, w których nastąpiło uszkodzenie mózgowia,
nerwów czaszkowych lub dużych naczyń. Częstym powikłaniem jest
przerwanie opony twardej i komunikacja szpary złamania z jamami
powietrznymi czaszki, skąd może pochodzić zakażenie prowadzące do
zapalenia opon mózgowych.
Złamanie podstawy czaszki połączone z rozdarciem opony twardej
i komunikujące się z jamami bocznymi nosa lub ucha środkowego
jest złamaniem otwartym.
Przejawem łączności złamania z jamami powietrznymi czaszki jest
wyciek krwisty z nosa, ucha lub gardła. Wyciek ten może być mniej lub
bardziej obfity i może przekształcić się w płynotok (liquorrhoea) jasnego
płynu mózgowo-rdzeniowego.
Leczenie polega na podawaniu antybiotyków i leków odwadniających.
Operacyjnie zamyka się ubytek w oponie twardej naszywając skrawek
mięśni, powięzi lub liofilizowanej opony.
♦ Zapamiętaj
Złamania podstawy czaszki
Dół przedni — krwiaki okularowe
Dół środkowy, tylny — krwiak okolicy sutkowej
Wyciek z nosa lub ucha świadczy o łączności z jamami, grozi zakażeniem
— wskazana operacja
397
 Występują ubytki pola widzenia lub ślepota, pobudzenie, moczówka,
WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU (commotio cerebri) niedowłady kończyn lub afazja.
Stłuczenie pnia m ózgu powoduje głęboką śpiączkę i wzmożone
Wstrząśnienie jest najczęstszym obrażeniem mózgu i dlatego wymaga napięcie mięśniowe.
dokładnego omówienia. Często zdarza się w następstwie wypadków Leczenie jest wielokierunkowe. Chorego obserwuje się pod względem
drogowych, w których głowa uderza w otaczające przedmioty. Następuje rozwoju ciasnoty wewnątrzczaszkowej. U nieprzytomnego stosuje się
nagłe zahamowanie lub przyspieszenie, w czasie którego półpłynny leczenie tlenem, intubację drogi oddechowej i oddech wspomagany lub
mózg zostaje przygnieciony siłą bezwładności do jednej strony czaszki, kontrolowany. Podaje się leki poprawiające mózgowy przepływ krwi,
a następnie odrzucony ku drugiej stronie. takich jak: dekstran, fruktozę, środki przeciwdrgawkowe, diazepam. Żywi
Istotą wstrząśnienia mózgu jest rozlane przemijające uszkodzenie się chorego początkowo dożylnie, potem przez zgłębnik żołądkowy.
włókien istoty białej (aksonów). Uszkodzenie ma charakter zaburzenia Prowadzi się ćwiczenia oddechowe, bierne ruchy wszystkich stawów,
czynnościowego bez makro- lub mikroskopowych zmian anatomopatolo- oklepywanie, masaż i ćwiczenia zapobiegające zakrzepom kończyn dol­
gicznych. nych oraz powstaniu odleżyn. Dbałości wymaga oddawanie moczu i kału.
Najważniejszym objawem wstrząśnienia jest utrata przytomności.
Zależnie od jej trwania rozróżnia się następujące stopnie ciężkości
wstrząśnienia mózgu: ♦ Zapam iętaj
— podwstrząśnienie (subcommotio), utrata przytomności trwa kilka
sekund, a dezorientacja i niepamięć pourazowa 5-10 min (często Wstrząśnienie mózgu Stłuczenie mózgu
pozostaje nierozpoznane),
— I stopień — wstrząśnienie lekkie, utrata przytomności do 15 min, Krótkotrwałe uszkodzenie akso­ Zmiany morfologiczne tkanki móz­
niepamięć po urazie do 1 h, nów
— II stopień — wstrząśnienie średnie, utrata przytomności od 15 min gu
Czynnościowe, bez zmian morfo­ Ubytki ogniskowe
do 1 h, niepamięć pourazowa poniżej 24 h, logicznych Długotrwała utrata przytomności
— III stopień — wstrząśnienie ciężkie, utrata przytomności do 6 h, Utrata przytomności — 3 stopnie, — dni
niepamięć pourazowa powyżej 24 h. minuty i godziny Intubacja, oddech respiratorem
Poza utratą przytomności występują nudności, wymioty, bladość, Wymioty, nudności, ból głowy, bla­ Żywienie, pielęgnacja
niepokój ruchowy i bóle głowy. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest wodojasny, dość Leki przeciwobrzękowe i leczenie
jego ciśnienie jest podwyższone. Jeśli występuje wstrząs i zapaść Obserwacja, pielęgnacja objawów
naczyniowo-ruchowa, należy poszukiwać innych współistniejących Leki przeciwobrzękowe, przeciw­
urazów. bólowe i uspokajające
Leczenie. Najważniejszym zadaniem jest hospitalizacja i obserwacja
chorego, czy nie pojawiają się objawy innych obrażeń. Stosuje się
tlenoterapię, leki przeciwobrzękowe, przeciwbólowe i uspokajające zależ­
nie od potrzeby. Chory powinien leżeć. Rokowanie jest dobre.

POURAZOWY OBRZĘK MÓZGU

STŁUCZENIE MÓZGU
Stłuczenie mózgu (contusio cerebri) jest ciężkim obrażeniem, w którym
anatomopatologicznie można stwierdzić uszkodzenie tkanki. Ogniska
stłuczenia znajdują się w miejscu uderzenia głowy, w miejscu przeciw­
ległym (contrę coup) lub w innych okolicach mózgu.
Podstawowym objawem jest utrata przytomności, zazwyczaj na długi,
często wielodniowy okres, a leczenie następstw może trwać wieje miesię­
cy. Inne objawy zależą od tego, jaka okolica mózgu uległa obrażeniom.
398
Po ciężkich obrażeniach mózgu w następstwie zaburzeń mikrokrążenia
rozwija się często obrzęk mózgu. Czynnikami usposabiającymi są niedo­
tlenienie i kwasica.
Objawy są charakterystyczne dla ciasnoty wewnątrzczaszkowej: bóle
głowy, wymioty, bradykardia, zaczerwienienie twarzy, później senność,
przyspieszenie oddechu i wzrost ciśnienia tętniczego.
Triada Cushinga jest zespołem objawów świadczących o obrzęku
mózgu, takich jak:
— bradykardia (tętno 50/min lub wolniejsze),
— tachypnoe (szybki oddech),
399
 — hipertonia (nadciśnienie tętnicze).
Zapobieganie i leczenie obrzęku polega na podawaniu leków moczo­
pędnych (furosemid, 20% mannitol, glicerol 10%). Niekiedy stosuje się
kortykosteroidy. Zapobiega i leczy poprawienie utlenienia przez oddech
respiratorem i poprawienie drożności dróg oddechowych. Wskazane jest
operacyjne usuwanie czynników zmniejszających objętość czaszki, takich
jak np. krwiaki.

♦ Zapam iętaj

Obrzęk mózgu

Po ciężkich urazach mózgu

Gdy występuje niedotlenienie i kwasica
Bóle głowy, wymioty
Bradykardia, tachypnoe, hipertonia
Poprawić wentylację płuc
Leki moczopędne

KRWIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE
Problem krwiaka wewnątrzczaszkowego jest nadzwyczaj ważną spra­
wą, ponieważ rozpoznany na czas krwiak może być wyleczony operacją,
natomiast przeoczony prowadzi do śmierci. Pozostawienie chorego poza
szpitalem lub w szpitalu bez należytej obserwacji było przedmiotem
wielu procesów sądowych.
Krwiak wewnątrzczaszkowy jest nagromadzeniem krwi przemiesz­
czającym i uciskającym tkankę mózgu oraz zwiększającym ciśnienie
wewnątrzczaszkowe. Już 10-15 ml wynaczynionej krwi powoduje zabu­
rzenia. Źródłem krwawienia są tętnice, żyły, zatoki żylne lub śródkoście.
Krwiaki dzieli się na:
— ostre — objawy występują kilka lub kilkanaście godzin po urazie,
— podostre — objawy występują po tygodniu,
— przewlekłe — objawy narastają przez miesiące.
Krwiak nadtwardów kowy gromadzi się między kością czaszki a oponą
twardą. Źródłem krwi jest tętnica oponowa środkowa, prawie zawsze
występuje złamanie kości. Przebiega ostro lub podostro.
Krwiak podtw ardów kow y jest najczęstszy — 80% wszystkich krwia­
ków. Źródłem są żyły. Przyczyną może być lekki uraz.
Krwiak śródm ózgow y jest rzadko rozpoznawany.
Objawy krwiaka to przede wszystkim oznaki wzrostu ciśnienia we­
wnątrzczaszkowego, takie jak ból głowy, wymioty i utrata przytomności.
400
O obecności krwiaka świadczy niesymetryczność objawów neurologicz­
nych: nierówność źrenic, zbaczanie gałek ocznych („patrzą na krwiak"),
porażenie kończyn po stronie przeciwnej, niesymetryczność odruchów
kończyn. Dawniej wnikliwym badaniem neurologicznym starano się
wykryć obecność i określić umiejscowienie krwiaka. Dzisiaj dokładnych
danych dostarcza tomografia komputerowa.
Typowy przebieg choroby przedstawia się następująco. Człowiek dozna­
je lekkiego uderzenia w głowę i traci przytomność. Po kilku minutach lub
nawet sekundach odzyskuje przytomność. Wkrótce czuje się dość dobrze.
Może chodzić. Okres ten nazywa się jasną przerwą (.intervallum lucidum).
Kilka lub kilkanaście godzin później pojawiają się objawy ucisku mózgu. Są
to silne bóle głowy, wymioty, a w końcu utrata przytomności. W razie braku
pomocy następuje zgon. Jeśli pierwotny uraz był ciężki, a utrata przytomno­
ści trwa dłużej, to krwiak może narosnąć bez jasnej przerwy.
Nierzadko się zdarza, że znalezionego nieprzytomnego uważa się za
pijaka. Przekonanie to potwierdzają objawy, takie jak wymioty, zawroty
głowy, niepamięć i utrata przytomności. Może być wyczuwalny zapach
alkoholu z ust. Ślady obrażeń mogą być nieznaczne. Wiele osób, które
mogły być uratowane, nie otrzymało właściwej pomocy, ponieważ uznano
je za pijane.
2 6 — C h iru rg ia ... 401
 31.2. Tomografia komputerowa. Krwiak ♦ Zapamiętaj
podtwardówkowy. Przesunięcie linii środ­
kowej i ucisk lewej komory. Objawy krwiaka wewnątrzczaszkowego

Ogólne: ból głowy, wymioty, utrata przytomności, asymetria objawów

neurologicznych
Wskazujące stronę:
— szeroka źrenica po stronie krwiaka,
— zbaczanie gałek — patrzą na krwiak,
— porażenie kończyn — po stronie przeciwnej
Pewne rozpoznanie daje tomografia komputerowa

OBRAŻENIA KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Leczenie po potwierdzeniu KT krwiaka wewnątrzczaszkowego polega
na otwarciu czaszki (trepanacja). Usuwa się krwiak. Przestrzeń po krwiaku
przepłukuje się roztworem f iz j o lo g ic z n y m i sączkuje. Następnie należy
zamknąć naczynie, z którego powstał krwiak. Im wcześniejsza interwencja
operacyjna, tym lepsze rokowanie. Mimo leczenia operacyjnego śmiertel­
ność jest wysoka z powodu towarzyszących innych obrażeń mózgu.
W przewlekłym krwiaku, który wytworzył torebkę, dąży się do jej usunięcia.
Znaczna większość złamań, zwichnięć i podwichnięć kręgosłupa nie
powoduje uszkodzenia rdzenia i korzeni nerwowych. Przeważają złamania
zgięciowe, w których zgnieceniu ulega przednia część trzonu kręgowego
(ryc. 31.3).
Najczęściej ulegają urazom następujące okolice kręgosłupa:

Każdy chory po urazie głowy wymaga starannej obserwacji.

Utrata przytomności po pewnym czasie od wypadku oznacza ucisk
mózgu przez krwawienie lub obrzęk i stanowi poważne zagrożenie
życia.
Nieprzytomny człowiek, także pijany, wymaga troskliwej opieki i mo­
nitorowania.
Lepiej 100 chorych niepotrzebnie hospitalizować niż przeoczyć jeden
przypadek krwiaka wewnątrzczaszkowego.

♦ Zapam iętaj
31.3. Złamanie zgięciowe trzonu kręgu. Klinowe zgniecenie, rozfragmentowanie
lub oderwanie klina kostnego.
Krwiak wewnątrzczaszkowy

Nadtwardówkowy, podtwardówkowy, śródmózgowy

Ostry, podostry, przewlekły Dwa najwyższe kręgi szyjne — złamanie kręgu obrotowego i kręgu
szczytowego,
402 403
 — Dolne kręgi szyjne — skok do płytkiej wody na głowę został ułożony po zabraniu go z miejsca wypadku, aż do chwili zbadania
— Przejście kręgosłupa piersiowego w lędźwiowy, D12 oraz Li t 2. go przez specjalistę w szpitalu i wykonania zdjęć rentgenowskich.
Złamanie kręgosłupa nie powikłane zmianami neurologicznymi leczy Jeżeli zachodzi potrzeba przeniesienia chorego na nosze, czynność tę
się unieruchomieniem. W lekkich uszkodzeniach karku i kręgosłupa powinno wykonać kilka osób, podtrzymując chorego za głowę, klatkę
szyjnego stosuje się kołnierz Schanza chroniący przed zgięciem szyi do piersiową, okolicę lędźwiową oraz miednicę i uda.
przodu (ryc. 31.4). Istnieją dobre kołnierze tego typu produkowane Jeżeli przy przewożeniu chorego z miejsca, gdzie uległ wypadkowi,
fabrycznie. Poważniejsze uszkodzenia kostne kręgosłupa szyjnego leczy nie można użyć nawet prowizorycznych noszy, wówczas należy transpor­
się opatrunkiem gipsowym obejmującym także głowę i barki. tować chorego w pozycji leżącej na brzuchu.
Złamanie kręgosłupa lędźwiowego leczy się unieruchomieniem w gor­ Na noszach należy położyć koc, wygładzając go tak, aby nie było
secie gipsowym. Dąży się do poprawienia ustawienia odłamów. W naj­ pofałdowań. Następnie chorego układa się na plecach, podkładając
częściej spotykanych złamaniach typu zgięciowego uzyskuje się to przed przymocowany do noszy koc lub odzież zwiniętą w wałek pod okolicę
nadmierne wyprostowanie (maksymalną lordozę) kręgosłupa lędźwiowe­ uszkodzoną. W przypadku uszkodzenia części szyjnej kręgosłupa koc
go. Następnie, w tym ustawieniu nakłada się gorset gipsowy. Umiejętnie umieszcza się pod łopatkami chorego, przy uszkodzeniach części piersio­
nałożony gorset pozwala choremu na chodzenie i dość swobodne ruchy. wej i lędźwiowej koc powinien znajdować się bezpośrednio pod częścią
Po miesiącu można gorset gipsowy zamienić na gorset Jevetta będący uszkodzoną. Pod kolana ńależy choremu podłożyć zwinięty w rulon koc
układem taśm metalowych. W lżejszych stabilnych złamaniach można lub poduszkę. Przy ułożeniu chorego w pozycji leżącej na brzuchu koc
ten gorset stosować od początku. powinien być podłożony pod barki chorego (piersi). Następnie należy
Pewna część złamań kręgosłupa powoduje ciężkie obrażenia rdzenia. przywiązać chorego do noszy, aby zapobiec przesuwaniu w czasie trans­
Obrażenia rdzenia kręgowego przypominają obrażenia mózgu. Ana­ portu.
logicznie wyróżniamy wstrząśnienie rdzenia, stłuczenie rdzenia i ucisk W uszkodzeniach szyjnej części kręgosłupa należy, oprócz wyżej
rdzenia. opisanego unieruchomienia, zastosować kołnierz z waty obejmujący szyję
Skutki poprzecznego uszkodzenia rdzenia zależą od wysokości prze­ chorego od podbródka do mostka.
rwania. Przy przerwaniu rdzenia powyżej poziomu C4 porażona jest
przepona i 4 kończyny, przy przerwaniu na wysokości C5 utrzymuje się
oddech przeponowy, lecz pozostaje porażenie ruchowe i czuciowe wszys­
tkich 4 kończyn (tetraplegia) i dodatkowych mięśni oddechowych. Im
niżej nastąpiło przerwanie, tym więcej czynności kończyn górnych pozo­
staje. Przerwanie rdzenia poniżej D2 powoduje tylko porażenie tułowia
i kończyn dolnych (paraplegia). Wszystkie poprzeczne przerwania rdzenia
włącznie z ogonem końskim powodują porażenie pęcherza moczowego,
odbytnicy i odbytu z utratą kontroli nad ich czynnościami.
Zgniecenie lub przerwanie rdzenia powoduje bardzo ciężkie kalectwo
i wymaga szczególnie pieczołowitej pielęgnacji. Zagraża infekcją dróg
moczowych, powstaniem odleżyn i wielu innych powikłań. Wysoka jest
śmiertelność.
Całkowite przerwanie rdzenia nie poddaje się leczeniu zachowaw­
czemu ani operacyjnemu. Jeśli jednak stwierdza się pewne szczątkowe
ruchy lub czucie, to można oczekiwać, że nastąpi poprawa.
Przerwanie lub zmiażdżenie rdzenia kręgowego może nastąpić w chwi­
li wypadku łamiącego kostny kanał kręgowy. Zdarza się jednak, że
dopiero przy podnoszeniu i przewożeniu chorego z niestabilnym złama­ 31.4. Kołnierz ograniczający ruchy krę­
nym kręgosłupa dochodzi do uszkodzenia rdzenia. Sposób udzielania gosłupa szyjnego po urazie.
pierwszej pomocy po urazie kręgosłupa jest więc szczególnie ważny.
Przy unieruchamianiu i transporcie tych chorych obowiązuje zasada
utrzym ania kręgosłupa w pozycji pośredniej pomiędzy zgięciem a wy­ W razie konieczności prowadzenia kontrolowanego oddechu intubację
prostem. Nie wolno unosić chorego za barki lub biodra, gdyż powoduje należy wykonać przez nos bez odchylania głowy.
to zgięcie kręgosłupa, mogące doprowadzić do ucisku i uązkodzenia Po dokładnej radiologicznej ocenie uszkodzeń wykonuje się operację
rdzenia kręgowego. Chory nie powinien być ruszany z noszy, na których polegającą na usunięciu odłamów kostnych uciskających rdzeń kręgowy
404 405
i na stabilizacji kręgosłupa. Można też leczyć wyciągiem przez nałożoną
na głowę klamrę Crachfielda. Wyciąg ten może być tymczasową stabiliza­
cją do czasu wykonania operacji lub leczeniem ostatecznym.
♦ Zapam iętaj
Obrażenia kręgosłupa
Złamania, zwichnięcia, podwich-
nięcia
Złamania zgięciowe — najczęstsze
Kręgi: szczytowy i obrotowy
— dolne szyjne
--- D12 i Li i L2
Kołnierz Schanza lub gorset gip­
sowy
Ćwiczenia mięśni grzbietu
Gorset Jevetta i sznurówka
Obrażenia rdzenia kręgowego
Wstrząśnienie, stłuczenie, ucisk,
przerwanie
Tetraplegia, paraplegia
Porażenie ruchów i czucia
Porażenie pęcherza moczowego
i odbytu
Odleżyny i zakażenia moczowe
Ostrożne przenoszenie i ułożenie
chorego
Leczenie nieoperacyjne lub opera­
cja
Klamra Cruchfielda
32
OBRAŻENIA BRZUCHA
Szczegółowe omówienie obrażeń poszczególnych narządów brzucha
znajduje się w rozdziałach omawiających choroby tych narządów.
Obrażenia brzucha (trauma abdominis) są przyczyną około 3%
wszystkich przyjęć do szpitala spowodowanych urazem. Są one obar­
czone wysoką śmiertelnością, sięgającą 30%. Obrażenia te dzieli się na:
— obrażenia zamknięte (tępe) i obrażenia przenikające (rany),
— obrażenia izolowane (pojedyncze) i obrażenia mnogie.
Zagrożenia będące następstwem urazów brzucha to:
— krwotok — wskutek pęknięcia narządu miąższowego lub krezki,
— zapalenie otrzewnej — wskutek rozdarcia ściany przewodu pokar­
mowego i rozlania treści jelitowej.
Postępowanie na miejscu wypadku i w czasie transportu jest podobne
jak w innych ciężkich obrażeniach i zostało opisane w rozdziale 33.
POSTĘPOWANIE W SZPITALU
Wywiad — lekarz dyżurny, przyjmując chorego z podejrzeniem
obrażeń brzucha, powinien zebrać dane o okolicznościach wypadku.
W razie zaburzenia świadomości rannego należy pytać świadków wypad­
ku lub pracowników pogotowia. Istotne znaczenie mają następujące
informacje:
— rodzaj wypadku,
— stan świadomości — czy człowiek był przytomny bezpośrednio po
wypadku,
— czy wymiotował,
— choroby, na które leczył się przed wypadkiem (cukrzyca, skaza
krwotoczna, przyjmowane leki).
407

UJ Zbieranie wywiadu nie może opóźniać działań resuscytacyjnych.
Badania przedmiotowe
Oglądaniem poszukuje się śladów po uderzeniach, krwiaków, otarć
i ran. Badaniem palpacyjnym poszukuje się bolesnej okolicy, obrony
mięśniowej i objawów otrzewnowych. Następnie zależnie od wyniku
wstępnego badania prowadzi się badanie objętej urazem okolicy. Jeśli
bolesność dotyczy podbrzusza, wskazane jest badanie per rectum,
badanie ginekologiczne i urologiczne (cewnikowanie pęcherza). Za
pomocą osłuchiwania można stwierdzić osłabienie perystaltyki lub
jej brak.
W razie stwierdzenia objawów wstrząsu wykonuje się monitorowanie
i leczenie opisane w rozdziale 4.
Badania obrazujące. Zdjęcia rtg klatki piersiowej i brzucha wykona­
ne na stojąco mogą wykazać:
—• powietrze pod kopułą przepony, czyli obecność gazu w jamie
otrzewnej, co świadczy o przedziurawieniu żołądka lub jelit,
— wysokie ustawienie przepony świadczące o wzdęciu jelit lub obec­
ności płynu w otrzewnej,
— płaską lewą kopułę przepony i cienie jelit w polu płucnym jako
objaw rozerwania przepony i przemieszczenia jelit do klatki pie­
rsiowej.
Ultrasonografia jest przydatna w diagnostyce krwawień do jamy
otrzewnej i krwiaków zaotrzewnowych. Jest badaniem powszechnie
dostępnym i nieinwazyjnym, które można często powtarzać.
Tomografia kom puterowa wykrywa bardzo skutecznie gromadzenie
się krwi w otrzewnej i obrażenia narządów miąższowych.
Laparoskopia nie jest przydatna w diagnostyce obrażeń brzucha,
wymaga bowiem znieczulenia ogólnego, co dla chorego po ciężkim
wstrząsie jest znacznym obciążeniem. Dostępne oglądaniu laparoskopem
są tylko narządy leżące przy przedniej ścianie brzucha.
DIAGNOSTYCZNE PŁUKANIE OTRZEWNEJ
Diagnostyczne płukanie otrzewnej (diagnostic peritoneal lavage) jest
najbardziej czułą metodą rozpoznawania krwawienia dootrzewnowego
z uszkodzonych narządów brzucha. Jeśli przy badaniu brzucha stwierdza
się oczywiste objawy krwawienia lub zapalenia otrzewnej, to należy
natychmiast operować, a nie wykonywać płukania otrzewnej. W większo­
ści jednak przypadków objawy są początkowo nikłe, utrata krwi jest mała
i na podstawie badania przedmiotowego lub ultrasonografii nie można
uzyskać rozpoznania. Wtedy bardzo pomocne jest diagnostyczne płukanie
otrzewnej, gdyż dzięki temu badaniu można rozpoznać i zamknąć roze­
408
rwanie jelita, zanim nastąpi znaczne skażenie otrzewnej, lub powstrzymać
krwotok z pękniętej śledziony we wczesnym okresie.
Po znieczuleniu lidokainą nacina się skórę na długości 2 cm w linii
środkowej poniżej pępka i odsłania błonę otrzewnową, którą przekłuwa
się cienkim cewnikiem na prowadnicy. Jeśli w cewniku pojawi się płyn
o silnie krwistym zabarwieniu, to wskazana jest laparotomia. Gdy po
zassaniu nie pojawi się płyn lub pojawi się niewielka ilość płynu słom­
kowego lub o lekkim krwistym zabarwieniu, to należy przystąpić do
diagnostycznego płukania otrzewnej.
Przez ten sam cewnik do otrzewnej przetacza się 1000 cm3 ogrzanego
do 37°C płynu Ringera. Po przetoczeniu pustą butelkę z podłączonym
zestawem do przetoczeń stawia się na podłodze, co powoduje wsteczny,
swobodny odpływ płynu z jamy brzusznej siłą ciężkości.
Wynik płukania otrzewnej jest wskazaniem do laparotomii, jeśli
spełniło się jedno z następujących kryteriów:
— uzyskano intensywnie krwisty płyn z płukania,
— liczba krwinek czerwonych przekroczyła 10 x 109/1 w odzyskanym
płynie (100 000/mm3),
— liczba krwinek białych przekroczyła 0,3 x 109/1 w odzyskanym
płynie,
— stężenie bilirubiny lub amylazy w odzyskanym płynie przekroczyło
co najmniej dwukrotnie stężenie w surowicy,
— stwierdzono obecność bakterii w płynie.
Pierwsze dwa kryteria świadczą o obecności krwawienia do jamy
otrzewnej, pozostałe wynikają z obrażeń ściany przewodu pokarmowego,
trzustki, wątroby lub dróg żółciowych.
Jeśli wyniki analizy odzyskanego płynu są nieznacznie poniżej
wartości przyjętych kryteriów, można odstąpić od laparotomii, lecz
należy pilnie obserwować chorego i po kilku godzinach powtórzyć
badanie, wykorzystując pozostawiony w otrzewnej cewnik. W takich
przypadkach dopiero dwu- lub trzykrotne badanie z wynikiem ujemnym
pozwala na wykluczenie obrażeń wewnątrzbrzusznych wymagających
operacji.
Zaletami tego badania są: bezpieczeństwo i łatwość wykonania, krótki
czas do otrzymania wyniku, dostępne w każdym szpitalu instrumentarium,
prawie stuprocentowa dokładność.
Diagnostyczne płukanie otrzewnej nie określa, z jakiego narządu
pochodzi krwawienie, lecz informuje, że należy wykonać laparotomię.
Jest nieocenioną metodą u chorych nieprzytomnych z powodu współist­
niejącego urazu głowy, u których nie można stwierdzić bolesności brzucha
ani obrony mięśniowej. Diagnostyczne płukanie otrzewnej jest zabiegiem
łatwym, który można wykonać o każdej porze doby, w każdym szpitalu,
bez specjalistycznego sprzętu.
409
♦ Zapamiętaj

Obrażenia brzucha

Zamknięte lub przenikające

Główne zagrożenia:
— krwotok z narządów miąższowych
— zapalenie otrzewnej po zranieniu przewodu pokarmowego
33
Badanie: bolesność brzucha, obrona mięśniowa, objawy otrzewnówe MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA
— objawy krwotoku
Zdjęcia klatki piersiowej i brzucha
Ultrasonografia

♦ Zapam iętaj
Pod określeniem „mnogie obrażenia ciała" (MOC) rozumie się ciężkie
Diagnostyczne płukanie otrzewnej skutki urazu będące uszkodzeniem co najmniej dwóch okolic ciała,
z których każde wymaga leczenia szpitalnego. Używa się też nazw:
Najbardziej czułe w wykrywaniu krwotoku wewnętrznego obrażenia wielonarządowe lub wielomiejscowe.
Niepotrzebne, gdy groźne objawy są oczywiste Najczęstszą przyczyną mnogich obrażeń są wypadki drogowe (70%),
Ustala wskazania do laparotomii
a następnie upadki z wysokości (20%).
Miejscowe znieczulenie Współistnienie wielu obrażeń wymaga nie tylko leczenia każdego
Cewnik do jamy otrzewnej z obrażeń z osobna, lecz uwzględnienia ciężkich zaburzeń ogólnoust-
Wlać 1000 ml płynu, odzyskać
rojowych (MOF — multi organ failure).
Wskazana laparotomía, gdy: Około 60% poszkodowanych ginie w ciągu kilku minut na miejscu
— krwisty płyn, ponad 100000 erytrocytów w 1 mm3 wypadku. Większa część pozostałych dociera do szpitala w stanie za­
— ponad 300 leukocytów, bilirubina, amylaza, bakterie grożenia życia spowodowanym przez wstrząs oligowolemiczny (krwotok),
ostrą niewydolność oddechową (niedrożność dróg oddechowych, zachłyś-

PRZENIKAJĄCE OBRAŻENIA BRZUCHA

Duże rany brzucha i rany postrzałowe stanowią wskazanie do natych­
miastowej laparotomii. Natomiast mniejsze rany, szczególnie rany kłute
nożem, stanowią zagadkę. Trudno określić ich głębokość i kierunek.
Zdarzały się przypadki, w których przez małe nacięcie powłok wnikało
głęboko narzędzie powodujące rozcięcie jelit. Zaniechanie lub opóźnienie
operacji w takich przypadkach prowadziło do ciężkich powikłań, a nawet
śmierci. Dlatego przez wiele lat uznawano zasadę, że każda rana brzucha
zadana przedmiotem tnącym lub kłującym powinna być leczona przez
operacyjne otworzenie brzucha.
Stanowisko to uległo zmianie z chwilą wprowadzenia diagnostycznego
płukania otrzewnej, które łatwo wykrywa krwawienie lub zranienie
przewodu pokarmowego. Obecnie każda rana brzucha stanowi wskazanie 33.1. Udział obrażeń poszczególnych okolic
do diagnostycznego płukania otrzewnej. Pozwala to uniknąć wjelu niepo­ w mnogich obrażeniach ciała (Gedliczka,
trzebnych laparotomii. Brongiel).
411
nięcie, mechaniczne uszkodzenie klatki piersiowej) i uszkodzenie ośrod­
kowego układu nerwowego.
Najczęściej obrażenia dotyczą głowy, następnie tułowia i kończyn.
Przyczyną zgonu są przede wszystkim obrażenia głowy i klatki piersiowej,
a często współistnienie wielu uszkodzeń.
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU WYPADKU
Na miejscu wypadku lekarz powinien przede wszystkim podjąć dzia­
łania w celu:
— usunięcia zaburzeń bezpośrednio zagrażających życiu,
— zapobieżenia powstaniu wstrząsu.
Zaburzenia bezpośrednio zagrażające życiu to przede wszystkim
zakłócenia przerywające lub utrudniające oddech. Na miejscu wypadku
można stwierdzić i usunąć:
— brak oddechu,
— zaburzenia oddechu u chorego nieprzytomnego, wynikające z nie­
drożności dróg oddechowych (zapadanie języka, zachłyśnięcie
wymiocinami),
— ostrą duszność u chorego przytomnego, spowodowaną np. złama­
niem wielu żeber lub odmą urazową.
Jeśli lekarz na miejscu wypadku stwierdzi brak oddechu, powinien
natychmiast, nie szukając żadnego sprzętu, rozpocząć sztuczne oddycha­
nie metodą usta-usta. Szczegółowy plan resuscytacji oddechowo-krąże­
niowej opisano w rozdziale 3.
Zaburzenia oddechowe spowodowane zapadaniem języka przejawiają
się chrapaniem i wysiłkowym oddechem, a w cięższych przypadkach
sinicą i prawie całkowitym zanikiem oddechu. Podstawowym sposobem
przynoszącym poprawę jest uniesienie żuchwy dwoma rękami i wysunię­
cie jej do przodu. Drugim sposobem jest odchylenie głowy do tyłu
z przytrzymaniem żuchwy. Jeśli nie jest możliwe stałe podtrzymywanie
żuchwy, można włożyć choremu do ust rurkę ustno-gardłową.
Na miejscu wypadku nie powinny być przeprowadzane próby wpro­
wadzenia rurki tchawiczej. Nawet anestezjolog mający wprawę zdobytą
na sali operacyjnej będzie miał duże trudności w intubowaniu na ulicy
lub w karetce. Wielu nieprzytomnych ma bowiem zachowane odruchy
lub zaciśnięte szczęki i występuje skurcz głośni. Poza tym bardzo trudno
intubować człowieka leżącego na ziemi lub na noszach.
W razie wymiotów u nieprzytomnego należy natychmiast odwrócić
głowę na bok i otworzyć usta, aby wymiotowana treść wylewała się na
zewnątrz. Często udaje się palcem wygarnąć z jamy ustnej stałe cząstki
wymiocin. Po odtworzeniu swobodnego oddechu należy chorego ułożyć
na boku i w tej pozycji transportować. Powinno to być ułożenie z prze­
chyleniem o 5-15° w kierunku leżenia na brzuchu.
412
Drugim rodzajem zaburzeń oddechowych, jakie może spotkać lekarz
na miejscu wypadku, jest ostra duszność spowodowana złamaniem wielu
żeber. Oddech sprawia wtedy silny ból, nad polami płucnymi występuje
słyszalny szmer oddechowy, a uciśnięcie klatki piersiowej jest bolesne.
Złamanie kilku żeber nie powoduje na ogół ostrych zaburzeń wyma­
gających leczenia przed dotarciem do szpitala. Jednak złamanie ponad
siedmiu żeber lub złamanie okienkowe z przerwaniem ciągłości żeber
w kilku miejscach może spowodować gwałtowną duszność. Pierwszą
czynnością w tych przypadkach powinno być mocne uchwycenie obu
dłońmi klatki piersiowej w celu chwilowej stabilizacji żeber oraz na­
kłonienie chorego do kaszlu. Kaszel może udrożnić oskrzela i zapobiec
niedodmie. Jeśli stwierdzi się, że uchwycenie klatki piersiowej zmniejsza
duszność, warto założyć okrężną opaskę elastyczną lub przylepiec obe­
jmujący ponad połowę obwodu klatki piersiowej. Zdania na temat skutecz­
ności stabilizacji opaską i przylepcem są podzielone; wydaje się, że
zależy to od przebiegu linii złamania żeber. Są przypadki, w których daje
to przełomową poprawę, warto więc spróbować.
Na pewno korzystne dla poprawy oddychania jest ułożenie na
chorym boku.
Jeśli zaburzenia oddechowe nasilają się, a chory jest siny i bliski
utraty przytomności, to najbardziej radykalnym sposobem poprawy prze­
wietrzenia płuc jest stosowanie sztucznego oddychania dodatnim ciś­
nieniem aparatem Ambu lub sposobem usta-usta. Często już kilka
wdmuchnięć przynosi poprawę i chory dalej oddycha samodzielnie.
Rozszerzenie klatki piersiowej dodatnim ciśnieniem poprawia też usta­
wienie złamanych żeber.
Odma zamknięta, nawet obustronna, na ogół nie powoduje tak ostrych
zaburzeń, aby konieczne było działanie na miejscu wypadku.
Odma otwarta połączona z ziejącą raną i ubytkiem ściany klatki
piersiowej niezwykle rzadko się zdarza w czasie pokoju. Lekarze wojskowi
zalecają zamknięcie otworu ceratką opatrunku osobistego żołnierza.
Można w tym celu użyć papieru lub torebki plastykowej. Przyłożona
ceratka działa jak wentyl — przepuszcza po brzegach powietrze w korzys­
tnym kierunku, czyli na zewnątrz, opróżniając opłucną.
Odma prężna (wentylowa) jest znacznie częstsza. Powoduje nadciś­
nienie w opłucnej. Jest ona zazwyczaj spowodowana pęknięciem tkanki
płucnej i drobnego oskrzela, co układa się w mechanizm zastawkowy.
Odmę pod ciśnieniem rozpoznać można, gdy chory ma znaczną duszność,
twarz zaczerwienioną, żyły szyjne wypukłone, a nad płucem odgłos
opukowy jest nadmiernie jawny i brak szmerów oddechowych. Na ogół
objawy nie są tak gwałtowne, aby niezbędne były zabiegi lecznicze już
na miejscu wypadku. Jeśli jednak ciśnienie w opłucnej wzrasta tak
bardzo, że powstaje ostra niewydolność oddechowa, to proste nakłucie
opłucnej igłą przynosi ulgę.
Jeśli podejrzewa się lub rozpoznaje się krwotok, to można wyrównać
ubytek objętości krwi przez uniesienie kończyn dolnych pionowo w górę.
Może to oznaczać przetoczenie 1-2 1 krwi, tym bardziej że w okresie
wstrząsowego porażenia naczyń w rozszerzonych naczyniach krew prze­
413
mieszczą się według siły ciążenia. Jeśli uniesienie kończyn jest niemoż­
liwe ze względu na ciasnotę karetki przewozowej, należy kończyny dolne Pierwsza pomoc i transport
WYPADEK
ucisnąć opaskami elastycznymi, owijając je od stóp do pachwiny. Poza CZAS! ale: ABC...
tym należy nisko ułożyć głowę.
Po każdym urazie trzeba liczyć się z wystąpieniem wstrząsu. Wstrząs
może nastąpić natychmiast lub po pewnym czasie. W każdym przy­ Izba przyjęć: BADANIE FIZYKALNE___________
padku obowiązuje postępowanie przeciwwstrząsowe opisane w roz­ Zapewnienie wentylacji—intubacja, ssanie,AMBU
Leczenie przeciwwstrząsowe-tlenoterapia, leki, płyny
dziale 4. Odbarczenie odmy, tamponady serca, USG, EKG
Działania na miejscu wypadku Anglicy określają mnemotechnicznym Pobranie krwi na grupę i in. badania
skrótem ABC: Cewnik do pęcherza
A—airway — przywróć i utrzymaj drożną drogę oddechową, Uzupełnienie opatrunków i unieruchomień
Dokumentacja, badania konsultacyjne__________
B—breating — zapewnij oddech — wentylację płuc, Decyzjall!
C—circulation — wspomagaj krążenie — może być konieczny zewnęt­
rzny masaż serca. 1r
Do tych trzech najważniejszych dla utrzymania życia zaleceń można Sala operacyjna <60 min
dodać następne: -nakłucie diagncjstyczne
D—drugs — podaj dożylnie środki przeciwbólowe i płyny (Ringera lub -zaopatrzenie k "wotoku zew.
Dekstran), -rtg, USG, EKG v
Pracownia rtg
E—exposure, exam ination — opatrz rany, zbadaj, OIOM -drenaż klatki pi ersiowej
-laparotomia
F—fractures — unieruchom doraźnie złamania. rtg, USG, nakł. diagnostyczne
-torakotomia krwotok
badania przeglądowe
sztuczna wentylacja -klatki piersiowej
Na miejscu wypadku należy wykonać tylko działanie konieczne, -kraniotomia__ -miednicy
leczenie wstrząsu
starając się jak najszybciej dostarczyć chorego do szpitala, w wielu profil. ONNN, ARDS -kręgosłupa
bowiem przypadkach czas jest czynnikiem decydującym o przeżyciu monitorowanie -kończyn
chorego. diagnostyka laboratoryjna Sala operacyjna <6 h -czaszki (?)
antybiotyki celów, -uszkodzenie narz. trzewnych badania kontrastowe
żywienie pozajelitowe -otwarte obrażenia CSN tomografia komputerowa
rehabilitcja oddechowa -obrażenia naczyń obwodowych ultrasonografia
farmakoterapia -obrażenia oczu i twarzy
-narastający ucisk rdzenia
-otwarte złamania i zwichnięcia
-torakotomia_________________
POSTĘPOWANIE W SZPITALU
Sala operacyjna 6-24-48 h
Najlepsze warunki do leczenia mnogich obrażeń istnieją w ośrod­ -złamanie uda
kach medycyny urazowej, w których współpracuje wielu specjalistów: -złamanie miednicy/kręgosłupa
chirurg, anestezjolog, neurotraumatolog, urolog, ortopeda, laryngolog, -złamanie goleni/ramienia
okulista i in. -złamanie przedramienia

Na razie jednak większość chorych po ciężkich urazach jest leczona

w najbliższym od wypadku szpitalu, który powinien być do tego przygo­
towany. Wytyczne postępowania przedstawia rycina 33.2.
Po całkowitym rozebraniu chorego przeprowadza się szczegółowe
badanie. Uwzględniając wykonane badania dodatkowe należy ustalić
dalsze postępowanie. W każdym przypadku należy wykonać zdjęcia rtg
klatki piersiowej, miednicy i kręgosłupa szyjnego, a inne zdjęcia zależnie
od stwierdzanych fizykalnie zmian. Duże usługi oddaje ultrasonografia
brzucha, natomiast laparoskopia jest nieprzydatna. Najczulszą metodą
wykrywania krwawienia wewnątrzotrzewnowego jest diagnostyczne płu­
kanie otrzewnej. W rozpoznaniu krwawienia śródczaszkowego najskutecz­
niejsza jest tomografia komputerowa.
Postępowanie w pojedynczych obrażeniach zostało opisane w po-
414
33.2. Schemat postępowania w mnogich obrażeniach (Gedliczka, Brongiel).
ONNN — ostra niezapalna niewydolność nerek; ARDS - ostra niewydolność
oddechowa.
szczególnych rozdziałach. W mnogich obrażeniach istotna jest kolejność
podejmowania zabiegów. Zależy to nie tylko od rodzaju uszkodzeń, lecz
także od ich nasilenia. W pierwszej kolejności trzeba wykonać operacje
zatrzymujące krwotok. Czasowe opanowanie krwawienia można uzys­
kać przez zaciśnięcie tętnicy doprowadzającej krew do uszkodzonego
obszaru.
415

f
 W pierwszej kolejności może też zabiegu wymagać tamponada serca
i odma prężna, choć w obu tych stanach pierwszym działaniem jest
nakłucie. Narastające objawy neurologiczne mogą być wskazaniem do
kraniotomii, czyli otwarcia czaszki w celu powstrzymania krwawienia
śródczaszkowego. Niekiedy operacja ta musi być wykonana natych­
miast.
W celu zachowania życia najbardziej istotne są działania w pierwszej
godzinie zwanej złotą godziną. Wiele obrażeń powinno być załatwionych
34 ___________________

w następnych 6 h, a całość leczenia zabiegowego należy ukończyć ZŁAMANIA KOŚCI

w pierwszym dniu.

Złamanie kości (.fractura ossis) jest ciężkim zaburzeniem, ponieważ

złamanie kości oznacza nie tylko samo przerwanie ciągłości kości, lecz
także rozdarcie okostnej, obfity wylew krwi, zastój krwi i chłonki, uszko­
dzenie przyległych stawów i mięśni oraz zaburzenie fizjologicznej równo­
wagi w układzie mięśni. W czasie pierwszej godziny po złamaniu mięśnie
są wiotkie, później pojawia się wzmożone napięcie mięśni przyczepiają­
cych się do złamanej kości i nasila się ból. Czas zrastania się kości do
uzyskania potrzebnej wytrzymałości jest znacznie dłuższy niż okres
gojenia się tkanek miękkich.

34.1. Trójkątny odłam pośredni powstaje przy złamaniu

przez zgięcie.
27 — C h iru rg ia .. 417
 MECHANIZM ZŁAMANIA
Mechanizm zadziałania urazu może być różny.
Złamanie p rzez zgięcie następuje wtedy, gdy siła urazu działa
prostopadle do kości podpartej na obu końcach (ryc. 34.1). Powstaje
wtedy odłam pośredni o kształcie klina.
Złamanie p rze z skręcenie powstaje wskutek działania siły skręcającej
trzon wokoło długiej osi kości (ryc. 34.2).

34.2. Spiralne złamanie goleni przez gwałtowną rotację ciała

przy ufiksowanej stopie.

34.3. Różne formy kompresyjnego złamania trzonu kręgu przez nadmierne

zgięcie tułowia.

Złam anie p rze z przesunięcie następuje, gdy uraz przesuwa kość

podpartą w pobliżu jego działania.
Złam anie p rzez rozerwanie następuje wskutek nadmiernego roz­
ciągnięcia. Na przykład nadmierny skurcz mięśnia czworogłowego może
spowodować rozerwanie rzepki, a skurcz mięśnia trójgłowego ramienia
— oderwanie wyrostka łokciowego.
Złamanie p rzez zgniecenie (kompresyjne) powstaje przede wszystkim
w kościach o budowie gąbczastej pod wpływem urazu działającego
wzdłuż osi kości. Złamanie przez zgniecenie często towarzyszy innym
rodzajom złamania (ryc. 34.3). Przykładem takiego złamania jest złamanie
kości piętowej po upadku z wysokości na piętę. Złamania kompresyjne,
kręgów są częste u starszych osób z osteoporozą. mięśnie. Często po repozycji odłamów pociąganie mięśni powoduje
Po złamaniu odłamy mogą powrócić do prawidłowego ustawienia lub; powtórne przemieszczenie.
też może nastąpić przesunięcie odłamów. Pierwszy rodzaj złamań określa W zdrowej kończynie napięcie mięśni przyczepiających się do kości
się jako złam anie bez przemieszczenia, drugi — jako złam anie z prze­ równoważy się przez różnokierunkowe działanie antagonistycznych mię­
m ieszczeniem (cum dislocatione). śni. Po złamaniu równowaga zostaje przerwana, mięśnie pociągają
Powodem przemieszczenia mogą być następujące czynniki: bowiem odłamy w różnych kierunkach, co prowadzi do przemieszczenia
1) działanie urazu, kości oraz do skrócenia kończyny, a później do zaniku mięśni.
2) pociąganie mięśni przyczepiających się do kości, Z rozkładu przyczepów mięśni wynika ustawienie odłamów typowe
3) przenoszenie chorego, próby poruszania kończyną, niewłaściwe dla złamań różnych odcinków kości. Za przykład przemieszczenia spo­
opatrunki itp. wodowanego pociąganiem mięśni mogą służyć złamania kości udowej na
Z tych trzech przyczyn największe znaczenie ma działanią mięśni, różnych poziomach.
szczególnie w złamaniach tych kości, na których przyczepiają się silne W złamaniach w górnej 1/3 uda mięsień biodrowo-lędźwiowy, przy­
418 419
czepiający się powyżej złamania, ciągnie górny odłam ku przodowi dziej operacje złamań trzonów kości u dzieci są zbędne. Tylko niektóre,
i w bok. Natomiast dalszy odłam jest pod wpływem pociągania mięśni szczególne postacie złamań u dzieci wymagają operacji.
przywodzących, ponieważ nie sięgają do niego mięśnie odwodzące
(pośladkowe). Górny odłam jest wtedy przyciągany do linii środkowej
ciała. Przy złamaniach dolnej przynasady uda dalszy odłam jest skręcany ♦ Zapam iętaj
przez mięśnie łydki w dół i do tyłu.
Zależnie od przebiegu szczeliny między odłamami, złamania dzieli
się na złamania poprzeczne, podłużne, ukośne i spiralne. Wyróżnia się Złamania u dzieci
też złamania wieloodłamowe i złamania wielu kości.
Złamanie „zielonej gałązki” = podokostne
— okostna pozostaje nieprzerwana i styka odłamy
Przebudowa nieprawidłowości ustawienia
Wczesny zrost
Przyspieszenie wzrostu złamanej kości
ODRĘBNOŚĆ ZŁAMAŃ U DZIECI Nie dążyć do idealnego ustawienia, natura poprawi
Nie operować
Złamania u dzieci różnią się od złamań dorosłych zarówno pod
względem form występowania, jak i przebiegu gojenia się.
Najczęstszą przyczyną złamań u dzieci jest upadek. Upadając dziecko
wyciąga przed siebie ręce, które przejmują większą część siły urazowej.
Najczęściej złamaniu ulega przedramię, a zwłaszcza kość promieniowa,
następnie obojczyk i kość ramienna — trzon lub dalsza jej przynasada
i nasada.
Złam anie podokostnow e jest charakterystyczną formą złamania
u dzieci. W złamaniach tych kość ulega zupełnemu przerwaniu, natomiast
okostna pozostaje cała. Okostna jest u dziecka mocną i dobrze ukrwioną 34.5. Złamanie „zielo­
błoną. W czasie złamania rozciąga się, a po ustaniu siły urazu obkurcza nej gałązki" kości
się elastycznie i zbliża złamane końce kości. Złamanie to jest nazywane przedramienia u chło­
„złamaniem zielonej gałązki". Drugą charakterystyczną dla dzieci formą pca 12 łat. Końce od­
łamów stykają się dzię­
złamania jest oderwanie punktów kostnych przy przyczepach mięśni ki zachowaniu okost-
w obrębie nasad kości. nej.
Gojenie się złamań u dzieci jest znacznie łatwiejsze i szybsze
niż u dorosłych. Zrost następuje w czasie 2-3 razy krótszym niż
w takim samym złamaniu u dorosłego. Prawie nie zdarzają się przy­
padki opóźnienia zrostu lub braku zrostu spotykane dość często u do­
rosłych.
Do czasu ukończenia wzrostu dzieci i młodzież mają wspaniałą OBJAWY ZŁAMANIA
zdolność przebudowy kości po złamaniu. Złamania zrośnięte w złym
ustawieniu, odłamy przesunięte w bok lub o zagiętej osi przebudowują Dokładne określenie złamania jest możliwe tylko na podstawie zdjęć
się przez wytwarzanie kości przez osteoblasty z jednej strony, a ubywanie rentgenowskich. Jednak już na miejscu wypadku ważne jest ustalenie,
kości z drugiej strony (osteoklasty). Po złamaniu kość dziecka rośnie w jakiej okolicy nastąpiło lub podejrzewa się złamanie. Umożliwia to
szybciej i wyrównuje skrócenie spowodowane złamaniem. U dziecka, właściwe postępowanie, a przede wszystkim unieruchomienie uszkodzo­
które miesiąc po złamaniu zaczyna poruszać jeszcze słabo zrośniętą nej kończyny na okres transportu.
i skrzywioną kończyną, po roku nie można na zdjęciach rentgenowskich Badanie rozpoczyna się od zapoznania się z okolicznościami wypadku.
znaleźć śladu złamania i odchylenia od osi. W większości złamań chory czuje i słyszy trzask łamiącej się kości.
Z tej zdolności do przebudowy kości wynika wniosek, że w leczeniu Wypytując chorego ocenia się jego stan ogólny, przytomność i objawy
złamań u dzieci nie należy nadmiernie dążyć do uzyskania idealnego wstrząsu. Pyta się chorego o miejsce bólu i prosi się o pokazanie tego
nastawienia odłamów. Wielokrotne poprawianie ustawienia, a tym bar­ miejsca. Należy zwracać uwagę na następujące objawy złamania:
420 421
 — porażenie czynności kończyny,
— ból i bolesność,
— krwiak, sińce i obrzęk,
— zniekształcenie zarysów kończyny,
— nieprawidłową ruchomość,
— trzeszczenie.
Pierwsze trzy objawy pozwalają tylko podejrzewać złamanie, natomiast
obecność każdego z trzech dalszych objawów świadczy niewątpliwie
0 złamaniu kości.
Porażenie czynności złamanego odcinka kończyny dotyczy prawie
zawsze dwóch przyległych stawów i oznacza ograniczenie możliwości
obciążenia kończyny dolnej i ograniczenie zdolności chwytu górną
kończyną. Wyjątek stanowią złamania niezupełne i wklinowane. Złamania
niektórych małych kości mogą upośledzać czynność tylko w małym
stopniu.
Dla złamania charakterystycznym objawem jest ściśle umiejscowiona
ostra bolesność nad szparą złamania. W stłuczeniach tkanek miękkich
ból jest rozlany, nie ma ostro wyróżniającego się bolesnego punktu.
Dalszą cechą charakteryzującą ból spowodowany złamaniem jest boles­
ność pośrednia. Jest to ból powstający przy uderzeniu, zginaniu lub
pociąganiu odległych okolic. Na przykład bolesność złamanej kości
śródręcza stwierdza się przy pukaniu w opuszkę wyprostowanego palca,
bolesność okolicy kolana lub biodra przy uderzeniu w piętę, bolesność
złamanego żebra przy uciskaniu mostka w kierunku kręgosłupa. Boles­
ność ta nie występuje przy uszkodzeniu więzadeł, torebek stawowych
1 ścięgien.
Krwiak w pierwszych godzinach po wypadku przejawia się obrzękiem
okolicy złamania i zatarciem rysów kończyny. Zasinienie skóry pojawia
się z chwilą przesiąknięcia krwi do tkanki podskórnej. W zależności od
grubości tkanek pokrywających kość następuje to w ciągu kilku godzin
lub kilku dni.
Zniekształcenie zarysów kończyny jest przejawem przemieszczenia
odłamów złamania. Zniekształcenie często polega na skróceniu kończyny.
Zmianę zarysu kończyny należy sprawdzić przez porównanie ze zdrową
kończyną.
Nieprawidłowa ruchomość i trzeszczenie są pewnymi dowodami
złamania. Nieprawidłowa ruchomość dotyczy przede wszystkim kości
długich. Niekiedy słychać przy tym trzeszczenie wywołane tarciem
odłamów o siebie. Nie wolno rozmyślnie sprawdzać trzeszczenia i nie­
prawidłowej ruchomości. Objawy te świadczą o zagrożeniu powikłaniami
i powinny być ostrzeżeniem przed próbą jakichkolwiek ruchów lub
przenoszenia chorego. Należy dążyć do jak najwcześniejszego unie­
ruchomienia miejsca złamania.
422
POWIKŁANIA ZŁAMAŃ KOŚCI
Rozróżnia się ogólne i miejscowe powikłania złamań. Do ogólnych
powikłań należą: wstrząs, zapalenie płuc, zator tłuszczowy i odleżyny.
Leczenie wstrząsu opisane zostało w rozdziale 4.
Z miejscowych powikłań najważniejsze są:
— złamanie otwarte (rana w pobliżu złamania),
— uszkodzenie narządów sąsiednich (stawu, naczyń, pni nerwowych,
płuca).
Złamanie kości, którem u towarzyszy przerwanie skóry, czyli rana,
nazywa się złam aniem otwartym.
Rozdarcie skóry może nastąpić w trojaki sposób:
1) przez przebicie skóry od wewnątrz ostrym odłamem kości (np.
przebicie skóry goleni przez ostry odłam piszczeli) ;
2) przez siłę urazu, który przerywa skórę i łamie kość (np. zmiażdżenie
poprzeczne kończyny przez koło pojazdu). Do tej grupy zalicza się
złamania postrzałowe;
3) od powyższych ran trzeba odróżnić rany znajdujące się w okolicy
złamania, w których nie stwierdza się jednak bezpośredniej łączno­
ści ze złamaniem. Ponieważ ustalenie przebiegu rany natrafia na
trudności, a zakażenie z rany przenika na ogół przez tkanki do
miejsca złamania, traktuje się takie złamania także jako otwarte.
W otwartych złamaniach dochodzi do odpływu krwiaka otaczającego
szparę złamania. Krwiak jest korzystnym podłożem dla zrostu kości, więc
otwarte złamania zrastają się wolniej. Przede wszystkim jednak grozi
niebezpieczeństwo zakażenia. Zakażenie kości oznacza długą chorobę
miejscową, znaczne opóźnienie lub brak zrostu kości, a czasem nawet
ogólne zakażenie.
Rozpoznanie otwartego złamania jest proste. Często z rany sterczy
złamana kość. W krwi, wyciekającej z rany, widać kropelki tłuszczu
pochodzącego ze szpiku kostnego.
Spośród uszkodzeń narządów sąsiadujących z miejscem złamania
kości kończyn najważniejsze są obrażenia stawów, naczyń krwionośnych
i nerwów.
Uszkodzenie staw ów następuje wskutek pęknięcia kości w obrębie
powierzchni stawowej. Szpara złamania przebiega przez staw. Towarzyszy
temu zawsze krwiak stawu. Złamanie przezstawowe wymaga bardzo
starannego nastawienia i leczenia, jeśli bowiem nie odtworzy się właś­
ciwego kształtu powierzchni stawowej, to pozostaje ograniczenie zakresu
ruchu stawu oraz długotrwała choroba tego stawu i stawów sąsiednich.
Poza tym staw leżący w pobliżu miejsca złamania może ulec uszko­
dzeniu przez zgniecenie chrząstek stawowych, rozdarcie torebki stawowej
i wylew krwi do stawu. Na przykład przy upadku na wyciągniętą rękę
następuje nie tylko złamanie przedramienia, lecz także zgniecenie po­
wierzchni stawowych w obrębie nadgarstka, które niekiedy ogranicza
ruchomość i siłę ręki na czas dłuższy niż okres zrastania złamanej kości.
Uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów. Uraz może spowodo­
423
 wać zgniecenie naczyń i nerwów. Obrażenia te mogą także być spowodo­
wane przez skaleczenie ostrymi odłamami kostnymi po wypadku w na­
stępstwie braku unieruchomienia lub przy próbie nastawienia złamania.

34.7. Schemat powstania zrostu

złamania.

34.6. Zagrożenie uszkodzenia kość, która uległa złamaniu, tym dłuższy czas jest konieczny do uzyskania
tętnicy ramiennej przez odłam zrostu.
kości ramiennej. Kość gąbczasta, z której zbudowane są nasady oraz kości płaskie lub
sześcienne, zrasta się szybko. Kości te są dobrze ukrwione i zawierają wiele
komórek kostnych. Natomiast trzony długich kości są zbudowane ze zbitej
♦ Zapam iętaj substancji kostnej, która jest bardzo mocna, zawiera jednak mało komórek
i naczyń krwionośnych. Złamania w obrębie kości zbitej zrastają się wolno.
Powikłania złamania Złamania palców zrastają się na ogół już w ciągu 2-3 tygodni, złamanie
kości promieniowej — w ciągu 4 tygodni, złamanie kości ramiennej
Ogólne: wstrząs, zator, później odleżyny — w ciągu 6 tygodni, złamanie piszczeli — w ciągu 8-12 tygodni,
Miejscowe: rana = złamanie otwarte a zrastanie się szyjki kości udowej trwa kilka miesięcy. Złamania kości
— obrażenia naczyń w obrębie kończyn dolnych wymagają mocnego zrostu przed przystąpie­
— nerwów niem do obciążenia kończyny ciężarem ciała.
— stawów
— sąsiednich narządów
Złamanie otwarte prowadzi do: ♦ Zapamiętaj
— odpływu krwiaka — opóźnienie zrostu
— zakażenia kości
Zrost złamania

Organizacja krwiaka
Zrost łącznotkankowy
Zrost kostny, kostnina, blizna kostna
Kość gąbczasta — zrost wczesny i pewny
GOJENIE SIĘ ZŁAMANIA Kość zbita — zrost powolny

Przez organizację krwiaka w miejscu złamania tworzy się młoda

tkanka łączna bogata w naczynia i komórki pochodzące z krwi, z okostnej,
szpiku i otaczającej tkanki łącznej. Tkanka ta obejmuje szeroko odłamy
złamania i układa się później w beleczki (ryc. 34.6). Dopiero po kilku
tygodniach blizna łącznotkankowa ulega nasyceniu solami wapnia i na­
biera wytrzymałości. Nazywa się ją kostniną (callus). Im grubsza jest
424
Przebieg zrastania się kości nie zawsze jest prawidłowy. Przyczyny
ogólne, jak np. zaburzenia hormonalne, niedostateczne odżywienie lub
przyczyny miejscowe, jak np. brak styku odłamów, wsunięcie się mięśnia
(interpozycja) między odłamy kostne, czy też niedostateczne unierucho­
mienie mogą przeszkadzać utworzeniu blizny kostnej.
425
 Przyjęto następujące określenia zaburzeń wytworzenia zrostu między ♦ Zapamiętaj
odłamami złamanej kości:
— zrost opóźniony (delayed union), gdy po 6 miesiącach jeszcze nie
Zaburzenia zrostu złamania kości
ma zrostu,
— brak zrostu (non union), gdy po 12 miesiącach występuje brak
zrostu, zwany także stawem rzekomym (pseudoarthrosis). Częściej w trzonach kości długich
Brak zrostu rozpoznaje się radiologicznie i badaniem przez uchwyt Zrost opóźniony, gdy mija 6 miesięcy
ręką. Na zdjęciach rentgenowskich nie widać otaczającej szparę złamania Brak zrostu, gdy mija 12 miesięcy
mgiełki będącej obrazem tworzącej się kostniny, jest natomiast nadal Potwierdzenie zrostu radiologicznie i próba odchylania ręką
widoczna szpara złamania. Badaniem dwuręcznym stwierdza się rucho­ Staw rzekomy hipertroficzny lub hipotroficzny
— zarośnięte jamy szpikowe
mość kątową w miejscu złamania, kończyna jest bolesna przy próbie
— chrząstka na wygładzonych powierzchniach
obciążania, a siła mięśniowa znacznie osłabiona. Ocena istnienia lub Staw rzekomy — konieczna operacja
braku zrostu jest niekiedy trudna i wymaga doświadczenia. Zaburzenia
tworzenia zrostu występują częściej w trzonach kości, rzadko w nasadach.
S ta w rzekom y, czyli utrwalony brak zrostu, powstaje wtedy, kiedy
jama szpikowa zarośnie, a szpara złamania wypełni się tkanką włóknistą,
a niekiedy wytworzoną tam chrząstką. W stawie rzekomym mogą odbywać
się ruchy odchylenia od osi w małym zakresie. Kończyna jest niewydolna
czynnościowo. ZŁAMANIA PATOLOGICZNE
Rozróżnia się:
Staw rze ko m y hipertroficzny, w którym szpara złamania jest otoczona Złamanie patologiczne jest spowodowane zniszczeniem kości przez
nadm iarem kostniny. Stwierdza się pogrubienie okolicy złamania. Przy­ proces chorobowy. Wtedy drobny uraz lub oparcie się na kończynie
czyną jest zazwyczaj niedostateczne unieruchomienie, a biologiczne siły doprowadza do złamania. Następujące choroby mogą patologicznie
zrostowe i ukrwienie są dostateczne. osłabić kość:
S ta w rze k o m y hipotroficzny jest określany jako biologicznie nieczyn­ — przerzut nowotworowy do kości (najczęściej),
ny. Nie widać kostniny, końce odłamów są zwężone, scyntygraficznie nie — nowotwór pierwotny kości,
stwierdza się aktywności. — ropne zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis),
Staw rzekomy wymaga leczenia operacyjnego. Konieczne jest otwarcie — torbiele kostne,
zarośniętej jamy szpikowej, odświeżenie brzegów kostnych i obłożenie — osteoporoza,
stawu wiórami przeszczepionej kości gąbczastej. Najskuteczniejszą obec­ — choroby kości wrodzone i hormonalne.
nie metodą operacji stawu rzekomego jest zespolenie gwoździami śród- Leczenie polega przede wszystkim na leczeniu choroby zasadniczej.
szpikowymi po rozwierceniu jamy szpikowej metodą zamkniętą. Jeśli siły chorego na to pozwalają, dąży się do operacyjnego zespolenia
odłamów. Stabilne zespolenie śródszpikowe zmniejsza dolegliwości,
umożliwia poruszanie się i chodzenie oraz ułatwia pielęgnację.

♦ Zapam iętaj

Złamania patologiczne

Proces chorobowy niszczy kość

Złamanie bez urazu
Najczęściej nowotwór lub przerzut
Zespolenie operacyjne ułatwia pielęgnację

34.8. Staw rzekomy: a — hipertroficzny;

b — hipotroficzny.
426 427

ZESPÓŁ SUDECKA (algodystrofia)
U kobiet po 50 rż. po niektórych złamaniach występują zanikowe
zmiany w dotkniętym urazem odcinku kończyny. Przyczyną są zaburzenia
neurowegetatywne upośledzające ukrwienie kończyny. Chora odczuwa
ból, skóra jest zimna, marmurkowata, wypadają włosy na powierzchni
kończyny. Na zdjęciu rtg widać plamisty zanik kości.
Leczenie polega na skróceniu okresu unieruchomienia, fizykoterapii
i ćwiczeniach.
♦ Zapam iętaj
Zespół Sudecka, algodystrofia
U starszych kobiet
W złamanej, unieruchomionej kończynie
Zanik kości, mięśni i skóry
Ból
Fizykoterapia, ćwiczenia
DORAŹNE POSTĘPOWANIE W ZŁAMANIACH
Głównym zadaniem pierwszej pomocy jest zapobieganie powikłaniom,
takim jak zakażenie, przemieszczenie odłamów, przebicie skóry, uszko­
dzenie tętnic i nerwów oraz sąsiednich narządów. Uwaga udzielającego
pomocy musi być zwrócona nie tylko na złamaną kończynę, lecz także na
stan ogólny chorego i zapobieganie rozwojowi wstrząsu.
W celu udzielenia właściwej pomocy, trzeba dokonać pobieżnego
badania służącego do poznania obrażeń. Badania tego dokonuje się
przed przeniesieniem chorego, w takim ułożenie, w jakim chory znajduje
się po wypadku. Nieodpowiednie bowiem uniesienie chorego ze złamaną
golenią lub kręgosłupem może spowodować ciężkie powikłania.
Badanie rozpoczyna się od wypytywania chorego o rodzaj wypadku
i miejsce bólu. Gdy chory wskaże obrażenia, należy sprawdzić dotykiem
przez ubranie ruchomość i ewentualną bolesność pozostałych kończyn
i tułowia, aby nie przeoczyć innych obrażeń. Podejrzaną o złamanie
kończynę bada się poszukując objawów złamania. Badanie trzeba prze­
prowadzić nie zadając bólu.
Rozbieranie chorego na miejscu wypadku jest na ogół niepotrzebne,
a często nawet szkodliwe. Chory po urazie jest wrażliwy na ziipno, które
działa wstrząsorodnie. Ubranie może się też przydać jako uzupełnienie
428
wyściółki szyny unieruchamiającej. Nie należy także zdejmować butów
bez potrzeby. W razie istnienia ran nie wolno zsuwać ubrania, bo
powoduje to ocieranie i brudzenie rany. Wskazane jest wtedy rozcięcie
ubrania w celu założenia opatrunku.
Okostna jest nadzwyczaj bolesna, każde nieznaczne nawet przesunię­
cie odłamów kostnych powoduje ostry ból.
Najlepszym sposobem znieczulenia jest dokładne unieruchomienie
złamania.
Trzeba jak najwcześniej podać środki przeciwbólowe, takie jak morfina,
tramadol, kodeina lub Pabialgin.
Zasadniczo nie należy zmieniać ustawienia złamanych kości — powin­
no się unieruchomić kończynę i przewozić do szpitala w takim ułożeniu,
w jakim znajduje się ona po wypadku. Jeśli jednak zniekształcenie jest
bardzo wyraźne i odłamy wypuklają się pod cienką warstwą skóry, grożąc
jej przebiciem, to trzeba poprawić ich ustawienie. Dokonuje się tego
przez pociągnięcie obwodowego odcinka wzdłuż osi kończyny i następnie
powolne wyprostowanie. Błędem jest prostowanie przez ucisk na wypuk-
lone miejsce złamania.
W razie istnienia otwartego złamania nie należy wprowadzać do rany
sterczącego na zewnątrz odłamu kości. Po dezynfekcji skóry wokoło rany
trzeba nałożyć jałowy opatrunek. Następnie unieruchamia się kończynę
i przewozi chorego do szpitala.
Przekazanie chorego do szpitala powinno nastąpić jak najwcześniej.
Z upływem czasu nasilają się bowiem przykurcze mięśni, zwiększa się
niebezpieczeństwo przemieszczenia tkanek miękkich między odłamy
kości, narasta obrzęk, powstają zaburzenia w krążeniu krwi w kończynie,
a w złamaniach otwartych wzrasta prawdopodobieństwo rozwoju zakaże­
nia. Jeśli jednak nie ma korzystnych warunków do transportu, to lepiej
odczekać, niż przez niewłaściwy transport spowodować powikłania. Chory
ze złamaniem kończyny dolnej lub obrażeniami głowy i tułowia powinien
być przewożony w pozycji leżącej. Przed przystąpieniem do transportu
należy unieruchomić złamaną kończynę.
DORAŹNE UNIERUCHOMIENIE ZŁAMANIA
Unieruchomienie złamanej kończyny daje następujące korzyści:
1) zapobiega dalszemu przemieszczeniu odłamów i uszkodzeniu
sąsiednich narządów,
2) znosi lub łagodzi ból, a przez to zapobiega powstaniu lub po­
głębieniu wstrząsu,
429
 3) odgrywa doniosłą rolę w walce z zakażeniem. Zabezpieczenie
przed przesuwaniem się różnych warstw tkanek względem siebie
i zwolnienie przepływu chłonki umożliwia ograniczenie zaka­
żenia.
Unieruchomienie złamanej kości uzyskuje się unieruchamiając oba
graniczące z nią stawy.
Aby unieruchomić złamanie kości przedramienia, szyna powinna obe­
jmować ramię, łokieć, przedramię, nadgarstek i śródręcze (ryc. 34.9).
34.9. Zakres unieruchomienia w złama­
niu kości przedramienia. Konieczne
unieruchomienie obu stawów sąsiadu­
jących z kością.
34.10. Doraźne unieruchomienie
w obrażeniach barku, ramienia
i łokcia przez przywiązanie koń­
czyny górnej opaską do tułowia.
430
W celu unieruchomienia złamanej kości ramiennej szyna musi obejmować
klatkę piersiową, bark, ramię, łokieć i przedramię.
Przy braku odpowiedniego sprzętu uzyskuje się praktyczne, doraźne
unieruchomienie kończyn w następujący sposób:
kończynę górną ustala się p rzez przywiązanie je j do tułowia,
kończynę dolną ustala się p rzez związanie je j ze zdrową kończyną.
W obrażeniach kolana wskazane jest uzupełnienie dodatkowym uszty­
wnieniem. Do założenia oszczędnego, niekaleczącego opatrunku unie­
ruchamiającego niezbędna jest pomoc dodatkowej osoby podtrzymującej
złamany odcinek. Szczególnie ważne jest to w złamaniu kończyny dolnej.
Należy przestrzegać zasady nakładania opatrunków unieruchamiających
w pozycji leżącej chorego, gdyż chroni to przed pogłębieniem wstrząsu,
choć unieruchomienie kości obręczy barkowej jest wykonalne tylko
w pozycji siedzącej chorego.
Do unieruchomienia stosuje się wiele rodzajów szyn metalowych,
drewnianych i tekturowych. Należy przestrzegać odpowiedniego doboru
szyn pod względem długości oraz odpowiedniego ich modelowania, aby
odpowiadały kształtom kończyny.
Szyna Kramera jest najbardziej przydatna i użyteczna. Jest to szyna
zbudowana z drutu połączonego w kształcie drabinki (ryc. 34.11). Wchodzi
ona w skład wyposażenia zestawów pierwszej pomocy. Szynę tę można
przygiąć i przyciąć odpowiednio do potrzeby. Modeluje się ją przykładając
do zdrowej kończyny. Przed użyciem trzeba szynę wymościć watą i owinąć
gazową opaską lub płótnem. Tak przygotowaną szynę przykłada się do
chorej kończyny, podkłada się uzupełniające poduszki z waty w miejscach
występów kostnych, a następnie łączy się ją z kończyną przez owinięcie
opaskami. Pierwszą opaską łączy się szynę z kończyną, a następną
opaską przywiązuje się kończynę i szynę do tułowia, jeśli złamana jest
kończyna górna, a w uszkodzeniach kończyny dolnej przywiązuje się do
drugiej kończyny. Przymocowując kończynę górną do klatki piersiowej,
należy włożyć do dołu pachowego poduszeczkę z waty posypaną talkiem.
Unieruchomieniem kończyny górnej stosowanym w lekkich obra-
431
żeniach jest podwieszenie jej na szyi za pomocą bandaża lub na
chustce trójkątnej. Dokładniejsze unieruchomienie można uzyskać
za pomocą opatrunku Desaulta (ryc. 34.12). Opatrunek taki stosuje
się w obrażeniach obojczyka, łopatki, stawu barkowego i kości ra­
miennej. W celu leczenia większości tych złamań wystarczy miękki
opatrunek Desaulta wykonany opaską elastyczną bez wzmacniania
gipsem.
34.12. Opatrunek Desaulta. Opatrunek wy­
konany z opaski elastycznej wystarcza do
leczenia złamań i zwichnięć. Nakładanie war­
stwy gipsowej jest niepotrzebne.
W uszkodzeniach V3 dalszej przedramienia wystarcza szyna sięgająca
od łokcia do opuszek palców. Palce układa się w lekkim zgięciu pod­
kładając pod dłoń kłębek waty. Szyna przebiega od strony dłoniowej.
Jeśli nie ma szyny Kramera, można użyć jako unieruchomienia deseczki,
linii lub pliku gazet.
NIEOPERACYJNE LECZENIE ZŁAMANIA KOŚCI
Leczenie złamania składa się z następujących trzech etapów:
— repozycja, czyli odtworzenie prawidłowego ustawienia odłamów,
— unieruchomienie utrwalające uzyskane repozycją ustawienie do
czasu zrostu,
— usprawnianie.
Repozycji dokonuje się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym
przez wstrzyknięcie 0,5% roztworu lidokainy do krwiaka otaczającego
szparę złamania. Zasadniczo odłam dalszy ustawia się odpowiednio do
pozycji odłamu bliższego. Złamanie każdego odcinka kości jest odrębną
chorobą, dla której istnieją określone zasady repozycji i dalszego leczenia.
Postępując według tych zasad uwzględnia się obraz rentgenowski złama­
432
nia leczonego pacjenta. Bardzo pomocne jest korzystanie z aparatu
rentgenowskiego ze wzmacniaczem i monitorem. Repozycja złamania
jest sztuką, w której trzeba się doskonalić i zbierać doświadczenia.
Unieruchomienie uzyskanego ustawienia odłamów najczęściej zapew­
nia opatrunek gipsowy. Różne wytwórnie polecają wiele materiałów do
unieruchamiania złamań, podobnych do gipsu, lecz lżejszych i mniej
uciążliwych dla pacjenta (płytki termoplastyczne, opaski żywicowe).
Opatrunek gipsowy trzeba założyć z dużą starannością. Najpierw na
skórę kładzie się cienką warstwę waty lub koszulkę bawełnianą, a na to
dopiero opaski gipsowe. Opatrunek gipsowy powinien szczelnie przyle­
gać do kończyny, a jednocześnie trzeba pamiętać, że każda fałdka,
i każda nierówność będzie uciskać przez miesiąc, sprawi wiele bólu
i może ppzostawić odleżynę na skórze. Opatrunek gipsowy trzeba
modelować i osłaniać wszystkie występy kostne. Po stwardnieniu gipsu
należy wykonać zdjęcie rtg potwierdzające prawidłowe ustawienie
odłamów.
Opatrunek gipsowy może obejmować kończynę okrężnie, a może też
tworzyć tylko jednostronną ściśle domodelowaną szynę obejmującą poło­
wę obwodu kończyny, na którą nakłada się okrężną opaskę gazową.
Okrężny opatrunek gazowy należy po nałożeniu przeciąć podłużnie, aby
narastające wokoło złamania obrzęk i krwiak nie spowodowały ciasnoty
upośledzającej ukrwienie kończyny. Jeśli chory jest leczony ambulatoryj­
nie, trzeba go poinformować, że pod opatrunkiem, nawet jeśli to jest
jednostronna szyna owinięta opaską, może narastać obrzęk oraz że należy
się zgłosić w razie bólu, drętwienia lub zblednięcia palców.
W takiej sytuacji trzeba opatrunek rozciąć do ostatniej nitki i dalej
obserwować kończynę, czy nie ma wskazań do fasciotomii.
Po kilku dniach od nastawienia i unieruchomienia złamania należy
wykonać kontrolne zdjęcie rentgenowskie. Zdarzają się bowiem wtórne
przesunięcia odłamów wymagające korekcji. Nieduże odchylenia osi
można poprawić klinową gipsotomią. Jeśli ustąpienie obrzęku spowodo­
wało rozluźnienie opatrunku gipsowego, trzeba go zdjąć i wykonać
ponownie.
Dla niektórych złamań najlepszym sposobem unieruchomienia jest
wyciąg szkieletowy. Drutem wprowadzonym przez guzowatość piszczeli,
kość piętową lub wyrostek łokciowy ciągnie się dalszy odłam ciężarkami
zawieszonymi na bloczkach. Przez dawkowanie pociągającego ciężaru
oraz umiejętne ustawienie kierunku wyciągu można uzyskać nastawienie
trudnych do leczenia złamań. Na właściwie zawieszonym wyciągu chory
może poruszać stawami otaczającymi złamaną kość, co wpływa korzystnie
na utrzymanie ruchomości tych stawów, zapewnia właściwe ukrwienie
i ułatwia pielęgnację.
Niektóre złamania zrastają się bez unieruchomienia. Są to złamania
żeber, miednicy, czaszki, śródręcza, śródstopia i kości piętowej. Każde
złamanie wymaga indywidualnej oceny. Dla wielu złamań kompresyjnych
lub przy wklinowaniu odłamów postępowanie nietypowe może być
najbardziej korzystne.
Lecząc zachowawczo unika się zagrożeń, jakie niesie operacja. Są to
2 8 — C h iru rg ia ... 433
uszkodzenia tkanek miękkich: mięśni, więzadei, pni nerwowych i naczyń.
Operacja powoduje odpływ krwiaka, który jest podłożem kostniny two­
rzącej zrost. Unika się też przetaczania krwi. Największą korzyścią
nieoperacyjnego leczenia złamań jest nieobecność zakażeń prowadzących
do zapalenia kości.
♦ Zapamiętaj
Nieoperacyjne leczenie złamania
Repozycja -> unieruchomienie -» usprawnienie
Repozycja w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym
Złamanie każdego odcinka kości jest odrębną chorobą wymagającą innego
postępowania
Unieruchomienie: opatrunek gipsowy lub wyciąg
Złamania zrastające się bez unieruchomienia
— miednica, żebra, śródręcze, śródstopie, czaszka
— złamania, w których zachowawczo nie udało się uzyskać zadowa­
lającego nastawienia.
Przeciwwskazaniem są rozległe uszkodzenia tkanek miękkich przez
stłuczenie, zaburzenia ukrwienia, pęcherze i ropne choroby skórne.
Najczęściej stosowane metody operacji: zespolenie śródszpikowe,
zespolenie wkrętami, zespolenie płytką z wkrętami, zespolenie drutem,
unieruchomienie fiksacją zewnętrzną. Metoda operacyjna powinna za­
pewnić:
— ustawienie odłamów zbliżone do anatomicznego,
— stabilność, co oznacza, że po operacji nie jest potrzebne unie­
ruchomienie zewnętrzne, a chory może poruszać kończyną.

♦ Zapamiętaj

Opatrunek gipsowy

Podściółka z waty
Nowe materiały szlachetniejsze niż gips 34.13. Złamanie w połowie trzonu piszczeli unie­
Opatrunek okrężny lub szyna gipsowa ruchomione śródszpikowym gwoździem wpro­
Starannie modelować wadzonym metodą zamkniętą.
Ochraniać występy kostne
Obserwować, czy nie narasta obrzęk i krwiak
Informować pacjenta
Zmienić opatrunek, gdy obrzęk ustąpi Gwoździowanie śródszpikowe z ryglowaniem lub bez ryglowania
metodą zamkniętą jest najkorzystniejszym współcześnie sposobem ze­
spalania złamań trzonów kości długich, a szczególnie kości kończyn
dolnych — udowej i piszczelowej. Metoda zamknięta oznacza, że nie
wykonuje się cięcia nad miejscem złamania, a gwóźdź śródszpikowy
wprowadza się do jamy szpikowej przez małe nacięcie skóry i mały otwór
wydrążony w nasadzie kości z dala od miejsca złamania. Gwóźdź śród­
ZASADY OPERACYJNEGO LECZENIA ZŁAMAŃ szpikowy przeprowadza się przez całą długość jamy szpikowej aż do
drugiej nasady kości. W połowie trzonu przekracza on szparę złamania.
Wskazaniem do operacji złamania są: Przed wprowadzeniem gwoździa rozwierca się jamę szpikową, aby ją
— złamania podgłowowe szyjki kości udowej, wyrównać i nieco poszerzyć. Wykonuje się to pod kontrolą aparatu
— złamania przezstawowe w celu dokładnego odtworzenia powierz­ rentgenowskiego z monitorem.
chni stawowych, Stosuje się metalowe gwoździe o średnicy 9-13 mm, gdyż takie
— złamania trzonu kości udowej, gwoździe wypełniające całą jamę szpikową ustawiają dokładnie odłamy
— złamania z pociągania, w których nastąpiło rozsunięcie odłamów, i zapewniają stabilność zespolenia. Gwoździe te mają na przekroju kształt
np. rzepki lub wyrostka łokciowego, liścia koniczyny i są puste w środku. W celu dodatkowej ochrony przed
434 435
 operacjach zakażenia, a gwóźdź szynujący kość od wewnątrz daje stabil­
ność pozwalającą na chodzenie i obciążanie zespolonej kości zaraz po
operacji. Zrost kostny następuje po 2 miesiącach, po roku wyjmuje się
gwóźdź.
Metoda Endera polega na wprowadzeniu do kości wiązki drutów
odpowiednio skierowanych. Jest to też metoda zamknięta.
Zespolenia wkrętami metalowymi stosuje się w złamaniach trzonów
kości, w których istnieje długa skośna szpara złamania oraz w celu
przytwierdzenia odłamanych fragmentów, np. kostek goleni.

34.14. Złamanie kości udowej i piszczelo­

wej zespolone gwoździem śródszpikowym
z ryglowaniem.

przemieszczeniami rotacyjnymi gwoździe rygluje się w kości poprzecz­

nymi śrubami. Gwoździowanie śródszpikowe jest dzisiaj powszechnie
stosowaną na świecie metodą zespalania złamań uda i piszczeli. Dzięki
ograniczeniu rany do małego otworu w skórze nie występują po tych

34.16. Złamanie piszczeli zespolone płytką z wkrętami.

Strzałki wskazują docisk na szparę złamania.

34.17. Złamanie kostki przyśrod­

kowej goleni o różnym kierunku
przebiegu szpary złamania. Odła­
34.15. Złamanie przez krętarze kości udowej zespolone mane kostki zespolono wkrętami
wiązką gwoździ Endera. z nasadą piszczeli.
436 437
 Zespolenie płytkami stosuje się, gdy gwoździowanie śródszpikowe
jest niemożliwe. Płytki mogą mieć różny kształt zależnie od odcinka
kości, dla którego są przygotowane. Mocuje się je do kości 4-8 wkrętami,
zapewniającymi docisk odłamów kostnych zespalanych płytką. Zespolenie
płytkami rozpowszechniło się w latach 1960-1970 i jest nadal stosowane.
Wadą tej metody są częste infekcje prowadzące do długotrwałych zapaleń
kości. 35
OBRAŻENIA STAWÓW —
SKRĘCENIA I ZWICHNIĘCIA

SKRĘCENIE STAWU
Skręcenie stawu (distorsio) powstaje wskutek przekroczenia prawid­
łowego zakresu ruchów w danym stawie. Po ustaniu działania siły
uszkadzającej powierzchnie stawowe wracają do właściwego ustawienia.
Zespolenie drutem stosuje się do zespolenia rozerwanych odłamów, Jako następstwo skręcenia pozostaje jednak rozciągnięcie lub rozerwanie
np. rzepki i wyrostka łokciowego. W zakażonych otwartych złamaniach więzadeł oraz torebki stawowej.
ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich używa się stabilizatorów Skręcenie łączy się zazwyczaj z wylewem krwi do jamy stawowej i do
zewnętrznych, które czasowo unieruchamiają złamanie przez wprowa­ otaczających tkanek, co powoduje obrzęk i zasinienie okolicy urazu.
dzone do kości pręty umocowane do zewnętrznego metalowego rusz­ W cięższych postaciach skręcenia może dojść do zgniecenia chrząstki
towania. pokrywającej powierzchnie stawowe.
Wyraz „skręcenie" oznacza właściwie mechanizm urazu. Obrażeniem
w ten sposób spowodowanym jest uszkodzenie więzadeł ograniczających
♦ Zapamiętaj ruch stawu. Napięcie więzadła, a następnie zerwanie może nastąpić
w każdym jego odcinku, ale najczęściej zdarza się to w miejscu przyczepu
Operacyjne leczenie złamań do kości. Niekiedy więzadło odrywa się z fragmentem kości w miejscu
przyczepu.
Wówczas gdy nieoperacyjne nastawienie jest nieskuteczne Leczenie. Skręcenie z rozerwaniem więzadła wymaga kilkutygo­
Zespolenie śródszpikowe z ryglowaniem metodą zamkniętą dniowego unieruchomienia (2-3 tyg.), a następnie stopniowego wzmac­
Zespolenie wkrętami niania działających na staw mięśni odpowiednimi ćwiczeniami. Najważ­
— płytką ze śrubami niejszym zadaniem w leczeniu całkowitego rozerwania więzadła jest
— drutem zetknięcie lub zbliżenie rozerwanych końców przez właściwe ustawienie
— stabilizatorem zewnętrznym w opatrunku unieruchamiającym. Jeśli nie udaje się to sposobem za­
Zagrożenie infekcją chowawczym, to należy leczyć operacyjnie.
Opóźnienie zrostu Gdy jama stawowa jest poszerzona przez nagromadzoną krew, konie­
czne jest nakłucie stawu i ewakuacja krwiaka. Poszerzenie jamy stawowej
oddala bowiem końce zerwanych więzadeł, co opóźnia ich zrost, prowadzi
do ich wydłużenia i przez to nawracających wykręceń. Po nakłuciu
należy staw unieruchomić.

439

SKRĘCENIE STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO
Skręcenie stawu skokowo-goleniowego (distorsio articuli talocruralis)
powstaje wskutek nadmiernego odwrócenia stopy (supinatio) lub rzadziej
— wskutek nadmiernego nawrócenia (pronatio). U osób starszych może
dojść do złamania kostek goleni. Jednocześnie może nastąpić uszkodzenie
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.
W chwili urazu chory czuje ostry ból. Po chwili ból nieco maleje i chory
może powoli chodzić. Po kilku godzinach ból zwiększa się. Narasta
obrzęk w okolicy stawu i powstaje siniec. Zmiany są na ogół umiejs­
cowione na stopie poniżej kostki bocznej, a sama kostka jest niebolesna
i nie objęta obrzękiem.
W lekkich przypadkach z nieznacznym obrzękiem wystarcza leżenie
przez kilka dni. W skręceniach, w których obrzęk jest większy i widoczny
siniec, wskazane jest unieruchomienie stawu na ok. 2 tyg. Stopa powinna
być unieruchomiona w ustawieniu przeciwnym do mechanizmu urazu,
czyli najczęściej w pronacji i w zgięciu grzbietowym stawu.
SKRĘCENIE STAWU KOLANOWEGO (distorsio genuś)
Torebka stawowa kolana jest wzmocniona po bokach przez więzadła
poboczne piszczelowe i strzałkowe. Z przodu staw osłania rzepka i przy­
czepiające się do niej ścięgno mięśnia czworogłowego, a od tyłu — ścięgna
zginaczy uda. Dodatkowo dwa mocne więzadła krzyżowe, tylne i przednie,
zapewniają stabilność stawu. Każdy z tych tworów anatomicznych może
ulec uszkodzeniu w wyniku skręcenia. Często obrażenie dotyczy jedno­
cześnie kilku z nich.
Objawy. Do skręcenia w stawie kolanowym dochodzi w wyniku
440
35.2. Staw kolanowy —balotowanie rze­
pki. Uniesioną przez wysięk lub krew
rzepkę można ucisnąć i wyczuć, jak
opiera się na kości.
nadmiernego wyprostu, rotacji lub odgięcia w płaszczyźnie bocznej.
Następstwem jest różnego stopnia uszkodzenie aparatu więzadłowego
i wylew krwi do jamy stawowej. Przejawia się to zatarciem zarysów stawu
i obrzękiem. Rzepka jest uniesiona przez płyn w stawie; po uciśnięciu
palcem można wyczuć, jak rzepka obniża się odpychając płyn i dotyka
kości. Objaw ten nazywa się balotowaniem rzepki. Miejsca naderwania
więzadeł i torebki stawu są bolesne przy ucisku. W ciężkich uszkodzeniach
następuje zerwanie więzadeł i wtedy stwierdza się nieprawidłowe ruchy
w stawie.
Skręcenie kolana rozpoznaje się po wykluczeniu złamań w tej okolicy.
W tym celu konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Krwiak
w stawie kolanowym wymaga ewakuacji przez nakłucie i unieruchomienie
w tutorze gipsowym na 2-3 tyg.
Łąkotki kolanowe są to dwie półksiężycowate chrząstki znajdujące się
między powierzchniami stawowymi kości udowej i piszczelowej. Podczas
gwałtownego zgięcia i skręcenia obciążonego kolana może dojść do
uszkodzenia łąkotek. Łąkotka przyśrodkowa częściej ulega uszkodzeniu.
Oderwana chrząstka nie zrasta się lub zrasta bardzo powoli. Wolny
fragment chrząstki wkleszcza się co pewien czas między powierzchnie
stawowe i powoduje okresowe zablokowanie stawu.
Typowe objawy zablokowania stawu kolanowego: ostry ból, przymu­
sowe lekkie zgięcie stawu; chory nie może wyprostować kolana. Częstym
objawem towarzyszącym jest płyn w stawie. Tak zablokowany staw należy
w znieczuleniu miejscowym odblokować przez pociągnięcie za goleń,
zgięcie, a następnie wyprostowanie kolana.
Uszkodzenie łąkotki rozpoznaje się na podstawie wywiadu (przebyty
uraz kolana, okresowe blokowanie stawu), obrazu rezonansu magnetycz­
nego i badania artroskopowego. Dwa ostatnie badania są szczególnie
przydatne przy ocenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych.
Leczenie uszkodzeń łąkotek jest operacyjne. Polega ono na usunięciu
oderwanego fragmentu chrząstki przy otwartym stawie lub z użyciem
techniki artroskopowej.
441
 — wśród tkanek otaczających staw można niekiedy wyczuć przemiesz­
ZWICHNIĘCIE STAWU czoną głowę zwichniętej kości.
Postępowanie w zwichnięciu obejmuje:
— doraźne unieruchomienie chorej kończyny w ułożeniu powypad­
Zwichnięcie jest to utrwalone przemieszczenie stawowych końców kowym,
kości poza ich naturalne granice styku. — skierowanie chorego do szpitala,
— wykonanie zdjęcia rentgenowskiego chorego stawu,
— nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu,
Zwichnięcie stawu może nastąpić wskutek urazu działającego bezpo­ — kontrolne zdjęcie rentgenowskie po nastawieniu,
średnio na staw. Najczęściej jednak siła urazu działa pośrednio przez — unieruchomienie stawu na 3-4 tyg.,
mechanizm dźwigni. Punkt przyłożenia siły jest na odległym od stawu — po zdjęciu unieruchomienia ćwiczenia ruchów czynnych, ze stop­
końcu kości. W czasie zwichnięcia zostają rozerwane tkanki przystawowe, niowym zwiększaniem natężenia siły przy zachowaniu ograniczo­
torebka stawowa i więzadła. Mięśnie przyczepiające się do zwichniętej nego zakresu ruchów.
kości pozostają w przykurczu nadając kończynie charakterystyczne przy­
musowe ustawienie.
Zwichnięcia łączą się zazwyczaj ze znacznym uszkodzeniem powie­
rzchni stawowych. Niekiedy towarzyszy im złamanie kości w pobliżu
stawu.
Jeśli rozerwania torebki stawowej i więzadeł nie zrosną się prawidłowo,
to pozostaje nadmierne ich wydłużenie. Stwarza to warunki do powtór­
nych zwichnięć, nawet po nikłych urazach czy tylko rozległym ruchu.
Ten rodzaj zwichnięć nazywamy zw ichnięciem naw ykow ym lub na­
wracającym (luxatio habitualis, recurrent dislocation). Są także zw ich­
nięcia wrodzone (luxatio congenita, congenital dislocation) oraz spowo­
dowane chorobami tkanek miękkich okołostawowych.
Objawy zwichnięcia są następujące:
— kończyna w ustawieniu przymusowym, chory nie może zmienić jej
ustawienia, ustawienie to jest elastyczne,
— dotykiem wyczuwa się, że panewka stawu jest pusta (staw ramienio- 35.4. Zwichnięcie w stawie międzypaliczko-
wo-łopatkowy), wym.

Unieruchomienie stawu po nastawieniu zwichnięcia umożliwia zrost

rozerwanej torebki stawowej i więzadeł. Jest to szczególnie potrzebne
w zwichnięciach dużych stawów. Staw biodrowy unieruchamia się po

35.5. Etapy nastawie­

nia zwichnięcia łokcia:
a — zwichnięcie; b —
35.3. Zwichnięcie stawu ramiennego zdarza wyprostowanie; c —
się często: A - panewka łopatki; B — głowa pociągnięcie; d —
kości ramiennej. zgięcie.
442 443
zwichnięciu na 6-8 tygodni. Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się
ruchy czynne w celu odtworzenia siły mięśni stabilizujących staw. Ruchy
bierne są niepotrzebne i mogą być szkodliwe.
Zwichnięcie może nastąpić w każdym stawie, najczęściej zdarza się
w stawie ramiennym, stawie łokciowym, stawie biodrowym i stawach
międzypaliczkowych ręki. Zwichnięcie w stawie skokowo-goleniowym
łączy się na ogół ze złamaniem kostek.
Przed podjęciem nastawienia zwichnięcia trzeba upewnić się, czy nie
współistnieje złamanie kości.
36
OPARZENIA I ODMROŻENIA

OPARZENIE CIEPLNE
Ciężkie, rozległe oparzenia cieplne (combustio) powodują zaburzenie
czynności wszystkich układów ciała, składające się na chorobę oparze­
niową. Około 50% wszystkich oparzeń przypada na dzieci do 2 rż.
Głębokość oparzenia zależy od wysokości temperatury i czasu jej

Tabela 36.1. Klasyfikacja głębokości oparzenia

Stopień Przyczyna Powierz­ Kolor Ból Gojenie
oparze­ chnia
nia
I oparzenia słoneczne, sucha rumień silny bez śladu
Powierz­ bardzo krótkie dzia­
chowne łanie ciepła
II kontakt z płomie­ pęcherze plamisty, silny przebar­
Niepełna niem, płynem lub różowy, wienie
grubość przedmiotem gorą­ biały
skóry cym
III płomień, płonące sucha, woskowy, słaby blizny,
Pełna ubranie, dłuższy kon­ twarda, perłowy, potrzeba
grubość takt strupy ciemny przeszcze­
skóry pów
IV długi kontakt, opa­ jak w III różny słaby ubytki,
Głębokie rzenia elektryczne stopniu amputac­
tkanki odsłonię­ je
te kości,
mięśnie

445
 36.2. Głębokość uszkodzenia
działania na tkanki. Zapalenie ubioru sześciokrotnie zwiększa możliwość skóry.
powstania głębokiego oparzenia i czterokrotnie zwiększa śmiertelność,
gdyż znacznie wydłuża czas kontaktu z wysoką temperaturą. Oparzona
tkanka kumuluje dużą ilość ciepła i oddaje je głębiej położonym tkankom.
Stąd wynika potrzeba wczesnego chłodzenia, które należy prowadzić
I stopień
przez 10-15 min.

Zarówno małe jak i rozległe oparzenia należy natychmiast długo

chłodzić zimną wodą.

O stopniu ciężkości oparzenia decydują głębokość i rozległość.

Głębokość określa się w 3 lub 4 stopniach (tabela 36.1).
Rozległość powierzchni oparzenia oblicza się regułą dziewiątek (ryc.
36.1).

36.1. Reguła dziewiątek (Wałlace) służąca do

obliczania powierzchni oparzenia w procentach
powierzchni ciała. U małych dzieci wzrasta
udział głowy.

PATOFIZJOLOGIA OPARZENIA

Oparzenie małej powierzchni skóry powoduje miejscowe zaburzenia

mikrokrążenia. Oparzenie rozległej powierzchni prowadzi do złożonych
zaburzeń i niewydolności wielu narządów i mechanizmów.
Zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych powoduje prze­
chodzenie do przestrzeni międzykomórkowej wody oraz osocza. Utrata
wody, elektrolitów i białka może sięgnąć połowy objętości krwi krążącej
i doprowadzić do głębokiego wstrząsu hipowolemicznego. W zagęszczonej
krwi hematokryt wzrasta do 60-70%, zwiększając opory w krążeniu.
W oparzonej tkance toksyczne produkty rozpadu białek i kwasów tłusz­
czowych nasilają uszkodzenia. Wyzwolone przez rozpad komórek jony
potasu mogą powodować zaburzenia miarowości pracy serca. Utrata
płynów przez przesiąkanie łączy się z dużą utratą ciepła wynoszącą
♦ Zapam iętaj 2000-3000 kcal dziennie. Ogromne potrzeby energetyczne prowadzą do
wyczerpania rezerw energetycznych (białka, węglowodany i tłuszcze),
Ocena oparzenia ujemnego bilansu azotowego i wyniszczenia. Obniża się też bardzo
oporność na zakażenia.
Określenie głębokości — 3 lub 4 stopnie
Określenie powierzchni — reguła dziewiątek

447
446
 LECZENIE W SZPITALU

Oparzenie powierzchni większej niż 15% ogólnej powierzchni ciała

dorosłego i ponad 10% u dziecka wymaga obfitych przetoczeń. W tym
celu wprowadza się cewnik do żyły centralnej. W pierwszej dobie przeta­
cza się roztwór Ringera w ilości wyliczonej następująco:
4 ml x masa ciała w kg x odsetek oparzonej powierzchni
U chorego ważącego 70 kg w oparzeniu 20% powierzchni ciała będzie to
wynosiło:
4 ml x 70 x 20 = 5600 ml
Z tak wyliczonej objętości połowę podaje się w pierwszych 8 h,
a drugą połowę w następnych 16 h.
W następnych dniach podaje się roztwory elektrolitów i białka zależnie
od ośrodkowego ciśnienia żylnego, diurezy i bieżących wyników badań
laboratoryjnych (hematokryt, gazometria, glukoza, mocznik). Należy
starać się odtworzyć i utrzymać stężenie białka 60 g/l.

36.3. Patofizjologia okresów choroby oparzeniowej. Tak jak w leczeniu ran podaje się anatoksynę lub surowicę w celu
profilaktyki tężca.

Antybiotyki podaje się na podstawie antybiotykogramu wykonanego

♦ Zapam iętaj z materiału pobranego z oparzeliny.
Leczenie prowadzi się w sali ogrzanej do 30-32°C i znacznej wilgot­
ności.
Patofizjologia oparzeń

Zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych

Obrzęk, utrata wody i osocza
Wzrost hematokrytu ♦ Zapamiętaj
Wstrząs, oliguria
Toksemia, utrata białka
Anemia, wyniszczenie Pierwsza pomoc w oparzeniu
Zakażenia
Zerwanie parzącego ubrania
Gaszenie płomienia
Chłodzenie zimną wodą 10 min
PIERWSZA POMOC W OPARZENIU Zwalczanie wstrząsu
Osłonięcie oparzenia chustami
1. Ugaszenie płomieni wodą lnb przez przykrycie kocem.
2. Zerwanie gorących lub nasyconych gorącym płynem części ubrania.
3. Chłodzenie oparzonej skóry zimną wodą przez 10 min.
4. Działania przeciwwstrząsowe, przeciwbólowe i transport.
5. Pokrycie miejsc oparzonych czystymi chustami.

448 2 9 — C h iru rg ia ... 449

 ♦ Zapamiętaj
Leczenie oparzenia w szpitalu
Pierwsza doba:
Przetaczanie roztworu Ringera
4 x masa ciała x % oparzenia
Połowa w 8 h, reszta w 16 h
Surowica i anatoksyna przeciwtężcowa
Antybiotyki
Ogrzana i wilgotna sala
Następne dni:
Płyny i białka pod kontrolą badań laboratoryjnych
Oparzenie dróg oddechowych lub chemiczne ich podrażnienie przez
dym oraz zatrucie tlenkiem węgla należy podejrzewać w oparzeniach
twarzy i szyi, gdy w jamie ustnej i nosie stwierdza się obecność sadzy,
a szczególnie jeśli oparzenie nastąpiło w zamkniętym pomieszczeniu.
Takie podejrzenie budzą też zaburzenia świadomości. W tych przypad­
kach należy podać do oddychania tlen 100% oraz zwracać baczną uwagę
na drożność dróg oddechowych, aby w potrzebie założyć rurkę do-
tchawiczą.
♦ Zapam iętaj
Oparzenia dróg oddechowych
Uszkodzenie dymem i zatrucie tlenkiem węgla
Prawdopodobne przy oparzeniu głowy i śladach sadzy
Zaburzenia świadomości
Tlenoterapia
Rurka dotchawicza
LECZENIE MIEJSCA OPARZENIA
Oparzenia o małej powierzchni oczyszcza się płukaniem roztworami
wodnymi propylwidonu jodu (Polseptol-Polfa, Betadyne). Następnie zmie­
nia się co 24 h opatrunki z maścią Polseptol lub Dermazin.
Oparzenia o dużej powierzchni wymagają szczególnej ochrony przed
zakażeniem. Zmianę opatrunku wykonuje się na sali operacyjnej w jało­
wym ubraniu, takim jak do każdej innej jałowej operacji. Zdrową skórę
otaczającą oparzenia dezynfekuje się 70% spirytusem. Powierzchnię
oparzenia zmywa się ciepłym jałowym płynem fizjologicznym.
450
Trudne do nałożenia szczelnego opatrunku oparzenia twarzy, szyi,
krocza i okolicy odbytu leczy się metodą otwartą bez opatrunku.
W innych okolicach ciała prowadzi się leczenie metodą zamkniętą.
Przy pierwszym opatrunku pokrywa się powierzchnię 1,5% Argentam
nitricum lub 5% roztworem taniny. W następnych opatrunkach stosuje się
krem z solą srebrową sulfadiazyny (Dermazin), który działa przede
wszystkim przeciwbakteryjnie. Podobną rolę spełnia Polseptol w roztworze
lub maści.
Oparzenia III stopnia poddaje się wczesnemu wycięciu martwicy
w okresie pierwszych 3 dni po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu.
Odsłoniętą operacyjnie powierzchnię pokrywa się siatkowymi przeszcze­
pami własnej skóry lub skórą dawcy. Stosuje się też pokrywanie syn­
tetycznymi sztucznymi namiastkami skóry.
Rokowanie. Intensywnym leczeniem udaje się utrzymać przy życiu
uprzednio zdrowych dorosłych, którzy doznali oparzeń do 60% powierz­
chni ciała, a czasem więcej. U małych dzieci ta granica wynosi znacznie
mniej. Przyczyną zgonu w pierwszym okresie bywa oparzenie dróg
oddechowych, zatrucie tlenkiem węgla i wstrząs. Po tygodniu przyczyną
zgonu może być mocznica i posocznica. Zgony w późniejszym okresie są
spowodowan&wyniszczeniem.
ODMROŻENIA
W odmrożeniach (congelatio) uszkodzenie tkanek następuje znacznie
wolniej niż w oparzeniach. Szczególnie narażone są obwodowe, nieosło­
nięte części ciała. Najczęściej odmrożone są stopy i palce u nóg.
Czynnikami zwiększającymi zagrożenie są wiatr, wilgoć, bezruch
i upojenie alkoholowe. Odmrożenie może powstać przy dodatnich tem­
peraturach, np. po długotrwałym działaniu temperatury +10°C.
Klasyfikacja głębokości odmrożeń jest podobna do trzystopniowej
klasyfikacji oparzeń.
Pierwsza pomoc w odmrożeniu polega na szybkim ogrzaniu, najlepiej
w ciepłej kąpieli (+30°C). Ogrzewa się odmrożone kończyny i całe ciało.
Podaje się ciepłe napoje. Korzystne jest podanie dożylne heparyny,
ponieważ w odmrożeniach dochodzi do zmian zakrzepowych. Dawniej
stosowane powolne ogrzewanie było szkodliwe, gdyż przedłużało działa­
nie zimna.
451
 ♦ Zapamiętaj
OPARZENIA CHEMICZNE
Odmrożenia
Kwasy prowadzą do koagulacji białka w postaci martwiczego strupu.
Najczęściej stopy Zasady powodują głęboką martwicę rozplywną. Wielkość uszkodzeń
Także długotrwałe niskie temperatury dodatnie zależy od:
3 stopnie głębokości — jakości i stężenia trucizny,
Szybkie ogrzanie, ciepła kąpiel — czasu działania,
Heparyna — wielkości zajętej powierzchni.
Leczenie przypomina leczenie oparzeń cieplnych. W ramach pierwszej
pomocy trzeba usunąć przepojone trucizną ubranie i oparzone miejsce
intensywnie długo płukać bieżącą wodą. Następnie wskazane jest stoso­
wanie neutralizujących słabych zasad i kwasów oraz podanie leków
przeciwbólowych.
Wskazana konsultacja z ośrodkiem ostrych zatruć.
OPARZENIE PRĄDEM ELEKTRYCZNYM
{combustio electrica)
♦ Zapamiętaj
Nasilenie obrażeń zależy od natężenia prądu i oporu tkanki. Przy
przepływie prądu przez całe ciało (np. ręka-stopa) następują głębokie Oparzenia chemiczne
zmiany w kościach i mięśniach. Zmiany te przypominają zespół zmiaż­
dżenia i mogą prowadzić do uszkodzenia nerek i mioglobinurii. Tężcowe Kwasy — koagulacja białka, strup
skurcze mięśni mogą powodować złamania kości. Często następuje Zasady — martwica rozpływna
zatrzymanie czynności serca i oddychania. Zrzucić przepojone trucizną ubranie
Przy udzielaniu pierwszej pomocy przede wszystkim trzeba uwolnić Płukać długo bieżącą wodą
chorego od działania prądu, zachowując ostrożność, aby samemu nie Płukać słabymi neutralizującymi zasadami i kwasami
ulec temu działaniu.
Leczenie polega na przetaczaniu roztworów elektrolitów, zwalczaniu
kwasicy, podaniu heparyny, wspomaganiu krążenia i czynności nerek.
Niekiedy konieczna jest fasciotomia w 'celu poprawy krążenia w koń­
czynach.
Późnym następstwem mogą być uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego, zaćma i przykurcze.

♦ Zapam iętaj

Oparzenia prądem elektrycznym

Głębokie zmiany — kości, mięśnie (czasem bez zmian na skórze)

Uszkodzenie nerek, mioglobinuria
Zapobiec porażeniu ratownika
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Uszkodzenia układu nerwowego
Zaćma, przykurcze
Heparyna, fasciotomia

452
 być powiększenie, zmiana zabarwienia, owrzodzenie lub krwawienie,
a także odczuwanie swędzenia lub bólu (tzw. znamię niespokojne).

37 ♦ Zapamiętaj

Czerniak

CHOROBY POWŁOK Podejrzewamy czerniaka, gdy znamię wykazuje jakiekolwiek zmiany

— powiększa się
— zmienia kolor
— ma nierówne brzegi
— krwawi
— swędzi
— jest asymetryczne

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE SKÓRY

Rak podstaw nokom órkow y (carcinoma basocellularis) jest najczęst­ Leczenie polega na wycięciu z szerokim marginesem zdrowych
szą postacią raka skóry. Występuje na wystawionych na słońce okolicach tkanek. Czerniaki tworzą przerzuty do węzłów chłonnych, a przez krew
skóry u osób po 50 rż. Jest częsty u rolników, rybaków i innych do wszystkich narządów, a szczególnie płuc. Głównym czynnikiem
pracujących na słońcu. Około 80% zmian jest umiejscowionych na twarzy rokowniczym jest głębokość wnikania nowotworu w warstwy skóry.
powyżej linii ust na wardze górnej, nosie, policzku, powiekach lub Wycięcie zmiany o grubości poniżej 0,75 mm przynosi 5-letnie przeżycie
skroni. u 98% chorych, a zmiany o grubości 4 mm tylko u 49% chorujących.
Czynnikiem przyczynowym są promienie nadfioletowe. Najczęstszą
postacią jest mała ciemna wypukłość o nieregularnej powierzchni, czasem
w środku owrzodziała. Rośnie powoli, często po wielu latach średnica nie ♦ Zapamiętaj
przekracza 1 cm. Rak podstawnokomórkowy nie tworzy przerzutów, jego
złośliwość jest bardzo niska. Nowotwory złośliwe skóry
Leczenie polega na wycięciu z zachowaniem marginesu 1 mm zdro­
wych tkanek; przynosi to wyleczenie w 99% przypadków. Powstają pod wpływem promieni nadfioletowych
R ak kolczystokom órkow y (carcinoma spinocellulare, squamous Rak podstawnokomórkowy
cell carcinoma). Występuje na odsłoniętych powierzchniach twarzy — najczęstszy, lecz niska złośliwość
poniżej linii ust. Typowym umiejscowieniem jest warga dolna. Głó­ — warga górna, nos, policzki, skronie
wnym czynnikiem przyczynowym są też promienie słoneczne. Wy­ — proste wycięcie leczy
stępuje w formie nacieku skóry. Niekiedy tworzy przerzuty w węzłach
chłonnych. Rak kolczystokomórkowy
Leczenie polega na wycięciu z marginesem co najmniej 0,5 cm nie — mniej częsty, średnio złośliwy
tylko na obwodzie, lecz także w głąb tkanek. Zamiast wycięcia można — na wardze dolnej, uchu, ręce
stosować radioterapię. Wolny od nawrotów 5-letni okres uzyskuje się — wycięcie z marginesem 0,5 cm
u 95% chorych.
Czerniak (melanoma). W odróżnieniu od powyżej opisanych nowo­ Czerniak
tworów skóry czerniak jest wysoce złośliwy. Większość czerniaków po­ — ze znamienia barwnikowego
wstaje ze znamienia barwnikowego. Wykazano istnienie rodzinnej pre­ — wysoce złośliwy, tworzy przerzuty
dyspozycji genetycznej oraz zwiększający prawdopodobieństwo zachoro­ — alarm, gdy znamię zmienia wygląd
wania typ skóry, która ulega oparzeniu słonecznemu, a nie opaleniu. — wycięcie z szerokim marginesem wokół i w głąb tkanek
Znaczna liczba znamion na ciele też zwiększa zagrożenie. Każda zmiana
wyglądu znamienia powinna wzbudzać podejrzenie czerniaka. Może to
454 455
 CHOROBY ZAPALNE POWŁOK
CZYRAK
Czyrak (furunculus, boil) powstaje wskutek zakażenia gronkowcami,
wnikającymi w skórę z zewnątrz przez mieszek włosa i ujścia przyległych do
włosów gruczołów łojowych. Miejsca ocierane przez odzież, takie jak kark
i plecy, są szczególnie podatne na powstanie czyraków. Ograniczone
zapalenie mieszka włosa nazywamy folliculiiis; jeśli towarzyszy stan
zapalny otaczającej skóry, to mówimy o perifolliculitis; a jeśli urasta do
zapalnego guza przekraczającego wielkość wiśni, to nazywamy czyrakiem
(furunculus). Z tkanki, która uległa martwicy, wytwarza się czop ropny.
Skóra wokoło jest zaczerwieniona i obrzęknięta, a czyrak jest żywobolesny.
Po kilku dniach czop wydziela się na zewnątrz i pozostaje kraterowate
zagłębienie, które goi się w ciągu kilku dni. Małe czyraki często nie
wydzielają się, a zawartość ich ulega wchłonięciu. Czyraki powstają
niekiedy w wielu miejscach jednocześnie, a po wygojeniu tworzą się
następne. Nazywa się to czyracznością.
Zapobieganie. Zakażenie pochodzi z zewnątrz, więc utrzymywanie
czystości ciała jest najlepszym sposobem zapobiegania czyrakom. Osoby
korzystające często z kąpieli i zmieniające często bieliznę rzadko chorują
na czyraczność. Zaleca się używanie mydeł zawierających środki o dzia­
łaniu dezynfekującym. Wraz z rozwojem higieny częstość czyraków
w ostatnich latach znacznie zmalała.
Leczenie. Możliwości wpłynięcia na istniejący czyrak są niewielkie.
Skórę okolicy i nad samym czyrakiem należy szeroko dezynfekować, aby
zniszczyć zarazki wyciekające z małego otworu na szczycie czyraka.
Stosowanie maści lub wilgotnych okładów jest niekorzystne — rozpulchnia
skórę i stwarza warunki do powstania nowych czyraków w sąsiedztwie
pierwotnego. Po dezynfekcji należy na czyrak położyć suchy, ochraniający
jałowy opatrunek gazowy, przylepić go jednym paskiem przylepca i umo­
cować opaską gazową. Gaza powinna być szeroka, aby chronić na
większej powierzchni przed przeciekaniem zakażonej wydzieliny czyraka
i aby przylepiec nie przyczepiał się do skóry w bezpośrednim sąsiedztwie
czyraka. Przylepiec uszkadza bowiem skórę i może otworzyć drogę do
ponownego zakażenia.
Antybiotyki są wskazane, jeśli czyrak powoduje odczyn ogólny w po­
staci gorączki lub grozi poszerzeniem na narządy, w których mogą
powstać powikłania.
Rozcinanie czyraków nie przynosi korzyści, nie przyspiesza leczenia,
natomiast przyczynia się do wprowadzenia mieszanej flory bakteryjnej
i pozostawia brzydką bliznę.
Czyraka nie wolno wyciskać, bo to powoduje wciskanie zakażonej
treści w tkanki, a więc przyspiesza poszerzenie i zaostrzenie zmian
zapalnych. Proces gojenia przebiega samoistnie, zawartość czyraka, która
nie wydzieli się na zewnątrz, ulega wchłonięciu bez szkody dla organizmu.
456
Z czyraka twarzy, a szczególnie wargi górnej, zakażenie może przez
żyły przenieść się do wnętrza czaszki. Dlatego czyraki twarzy trzeba
leczyć ze szczególną uwagą, stosując antybiotyki i ostrzegając chorego
przed uciskaniem, a nawet dotykaniem czyraka, który ochrania się lekkim
opatrunkiem.
Czyrak grom adny (carbunculus) jest zbiorowiskiem wielu zlewających
się czyraków, najczęściej na karku pod grubą, nieelastyczną, nacieczoną
skórą. Powoduje gorączkę, leukocytozę, ból i osłabienie. Występuje
u starszych, zaniedbanych ludzi. Nacięcie i drenaż może przynieść ulgę
i dać materiał do antybiotykogramu. W wielu przypadkach wskazane jest
leczenie szpitalne.
ZAPALENIE NACZYŃ I WĘZŁÓW CHŁONNYCH
Niekiedy od drobnego skaleczenia na kończynie wzdłuż przebiegu
naczyń chłonnych i żył ciągnie się na skórze bladoczerwone wąskie
pasmo w kierunku pachy lub pachwiny, budząc zaniepokojenie pacjen­
tów. Jest to zapalenie naczyń chłonnych {lymphangitis), które zazwyczaj
mija bez leczenia w ciągu kilku dni. Wyleczenie można przyspieszyć
podając antybiotyk.
Jednocześnie może pojawić się bolesne powiększenie węzłów chłon­
nych (lymphadenitis). W wyjątkowych wypadkach dochodzi do zro-
pienia węzłów lub pakietu węzłów, co niekiedy wymaga nacięcia
i drenażu.
Każdy proces zapalny w jakimkolwiek miejscu może wywołać odczyn
w postaci powiększenia węzłów chłonnych, które są wtedy wyczuwalne
i żywobolesne. Typowe miejsca to szyja, okolica pozażuchwowa i pod-
żuchwowa (zapalenie zębów), pachwina i dół pachowy. Leczenie polega
na podawaniu antybiotyków i leczeniu choroby wyjściowej, np. zębów,
zranień palców.
Wykrycie powiększonych węzłów wymaga zawsze wnikliwej analizy
w celu wykluczenia poważnych chorób systemowych.
ROPNE ZAPALENIA RĘKI
Ropne zapalenia ręki są prawie zawsze następstwem ukłucia. Zaka­
żenie rozszerza się bardzo szybko w przestrzeniach palców, śródręcza,
nadgarstka oraz przedramienia i może spowodować nieodwracalne uszko­
dzenie, ograniczające czynność ręki.
Każde zapalenie tkanek ręki wymaga bardzo starannego leczenia.
457
ZANOKCICA
Zanokcica (paronychia) jest najlżejszą formą ropnego zapalenia ręki,
rozwijającą się pod naskórkiem skóry otaczającej paznokieć. Często powsta­
je pęcherz naskórkowy. Aby uzyskać wyleczenie, wystarczy rozciąć pęcherz,
co stwarza odpływ ropy. Cięcie naskórkowego pęcherza nie wymaga
znieczulenia. Jeśli powstał ropień podpaznokciowy (subungual abscess), to
niezbędne może być zdjęcie paznokcia w znieczuleniu. Podnaskórkowy
ropień może niekiedy być tylko zewnętrznym przejawem głębiej położone­
go ropnia. Połączenie między oboma zbiornikami ropy może mieć postać
cienkiego, trudnego do zauważenia kanalika. Wtedy otwarcie ropnia
podnaskórkowego nie przynosi poprawy i po kilku dniach okazuje się, że
proces zapalny trwa lub poszerza się. Konieczne jest głębsze nacięcie. Taki
dwustopniowy ropień przypomina podwójne guziki (collar-button abscess).
Głębsze zapalenie tkanek opuszki palca— panaritium (félon) opuszki
powstaje wskutek ukłucia kolcem. Pojawia się silny ból, nasilający się
przy dotyku, a opuszka jest lekko obrzęknięta i twardsza. Na zewnątrz
nie widać zaczerwienienia. Zapalenie to jest niekiedy oporne na leczenie
i bardzo długotrwałe. Może prowadzić do zapalenia kości.
Leczenie polega na podawaniu dużych dawek antybiotyku oraz na
szerokim rozcięciu opuszki. Przed nacięciem poszukuje się najbardziej
bolesnego miejsca, dotykając opuszki cienkim przedmiotem.
ZASTRZAŁ (panaritium)
Ropne zapalenie na grzbietowej powierzchni palców i śródręcza są
banalnymi zapaleniami okołowłosowymi (perifolliculitiś), urastającymi
niekiedy do wielkości czyraka. Nie powodują powikłań.
Ropne zapalenia dłoniowej strony palców i śródręcza stanowią powaŻT
ny problem, mogą bowiem prowadzić do uszkodzenia czynności ręki.
Tkanki dłoniowej powierzchni ręki są nierozciągliwe, tam przebiegają
naczynia i nerwy oraz w pochewkach ścięgna otoczone troczkami. Dlatego
obrzęk przemieszcza się na stronę grzbietową, gdzie tkanki są wiotkie
i rozciągliwe. Nie trzeba dać się zwieść temu umiejscowieniu obrzęku,
lecz dokładnym badaniem i poszukiwaniem największej bolesności zna­
leźć właściwe ognisko chorobowe, zwracając szczególną uwagę na po­
wierzchnię dłoniową.
Zależnie od głębokości procesu zapalnego rozróżnia się zastrzał
podskórny (panaritium subcutaneum), zastrzał ścięgnisty (panaritium
tendineum) i zastrzał kostny (panaritium osseum).
Zastrzał ścięgnisty. Jest spowodowany ukłuciem. Trzy główne objawy
to: wybiórcza bolesność na przebiegu pochewki ścięgnistej, przykurcz
palca i ostry ból przy próbie prostowania palca. Wskazane jest natych­
miastowe nacięcie, aby zapobiec zniszczeniu ścięgien i postępowi zaka­
żenia wzdłuż pochewek ścięgien aż do przedramienia. Po nacięciu
wprowadza się sączki i unieruchamia palce szyną.
Zastrzał kostny. Najczęściej dotyczy paliczka końcowego, lecz może
także rozwinąć się w innych paliczkach. Wskazane jest leczenie anty­
458
biotykami według okresowo powtarzanego antybiotykogramu oraz unie­
ruchomienie. Zapalenie kości prowadzi do demineralizacji całego paliczka
lub jego części i paliczek przestaje być widoczny na zdjęciach rentgeno­
wskich. Nie znaczy to, że kość została bezpowrotnie zniszczona. Po
leczeniu antybiotykami oraz po kilkumiesięcznym unieruchomieniu pa­
liczek pojawia się znowu na zdjęciach rentgenowskich, a palec stopniowo
odzyskuje swoją czynność. Dlatego nie należy usuwać zmienionych
zapalnie odcinków kości.
RÓŻA
Róża (erysipelas) jest ostrą zakaźną chorobą skóry wywołaną przez
paciorkowce. Najczęściej rozwija się u dzieci i osób starszych. Umiejscawia
się na twarzy. Punktem wyjścia róży może też być zakażenie rany urazowej
lub chirurgicznej i wtedy umiejscawia się w jakimkolwiek miejscu na skórze.
Objawy. Początek choroby jest nagły, po dreszczach gorączka wzrasta
bardzo wysoko, chory jest osłabiony, wymiotuje, skarży się na ból głowy.
Najbardziej charakterystyczne jest czerwone zabarwienie pewnego ob­
szaru skóry ostro odgraniczone od otaczającej zdrowej skóry. Zmieniony
chorobowo czerwony obszar może mieć lekko uniesione brzegi. Mogą
powstać pęcherze i strupy. Podczas gdy obwód zmian jest żywoczerwony,
środek może blednąć.
Choroba trwa ok. 1 tygodnia. Przed erą antybiotyków prowadziła
często do śmierci. Dzisiaj bardzo skuteczna jest penicylina, a także wiele
innych antybiotyków.
Róża umieszczona jest w spisie chorób zakaźnych. Konieczny jest
reżim sanitarny, aby nie przenieść jej na inne osoby, a przede wszystkim
na innych operowanych lub rannych pacjentów. Obowiązuje zgłoszenie
choroby zakaźnej.
Niekiedy ropowice i zapalenia tkanki podskórnej powodujące rozległe
zaczerwienienie skóry są rozpoznawane jako róża. Szczególnie często
zdarza się to na goleni. Objawem wyróżniającym różę jest wysoka
gorączka (40°C) i poważne objawy ogólne.
W ostatnich latach bardzo zmalała częstość występowania choroby,
a przede wszystkim wielkość zagrożenia jako powikłania ran chirurgicz­
nych i urazowych.
RÓŻYCA ( erysipeioid)
Do poradni chirurgicznej zgłaszają się chorzy z rozlanym zaczerwienie­
niem palców ręki, któremu towarzyszy ból, pieczenie i swędzenie chorej
skóry. Zaczerwienienie jest mniej intensywne niż w róży, a granica ze
zdrową skórą nie jest ostra, lecz blednie stopniowo. Drobnoustrój Erysipelo-
thirix rhusiopathiae jest pochodzenia zwierzęcego. Choroba jest rozpo­
wszechniona na całym świecie, chorują prawie wyłącznie ludzie zawodowo
zajmujący się preparowaniem mięsa i ryb (rzeźnicy, gospodynie domowe).
459
 Skutecznie hamują rozwój choroby takie leki, jak penicylina, am­ i stwardniała. Można zobaczyć ropę w ujściu przewodu i pobrać do
picylina, cefalosporyna i erytromycyna. Niekiedy występują nawroty. badania.
Rzadkim ciężkim powikłaniem jest zapalenie wsierdzia. Leczenie chirur­ Leczenie polega na stosowaniu antybiotyków, początkowo o szero­
giczne nacięciem skóry palców jest błędem. kim zakresie działania, a później zależnie od badania bakteriologicz­
nego ropy. Pobudza się odpływ śliny przez żucie skórki chleba lub gumy
do żucia. Krople soku cytrynowego są też bodźcem powodującym od­
ROPIEŃ I ROPOWICA pływ śliny. Jeśli to leczenie nie pomaga, niezbędne może być nacięcie
i drenaż.
Ropień (abscessus)
Jest to zbiorowisko ropy w tkankach. Przyczyny ropnia mogą być
rozmaite. Ropień cechuje się zaczerwienieniem, bolesnością, wypuk-
leniem i chełbotaniem. Przy głęboko umiejscowionym ropniu niektóre
z tych objawów mogą nie występować. TĘŻEC — patrz rozdz. 1.
Leczenie ropnia polega na nacięciu, opróżnieniu i zapewnieniu stałego
odpływu nadal powstającej ropy przez wprowadzone sączki.
Większość ropni jest spowodowana zakażeniem gronkowcami, mogą
jednak być też inne gatunki bakterii, między innymi beztlenowce.
Należy więc jak najwcześniej pobrać ropę do badania bakteriologi­
cznego i zależnie od antybiotykogramu stosować antybiotyki. Badania
bakteriologiczne należy powtarzać, ponieważ w przebiegu choroby
pod wpływem leczenia zmieniają się szczepy bakteryjne i ich wra­
żliwość.
Ropowica (phlegmona)
Jest to ropne zapalenie rozwijające się w przestrzeniach międzytkan-
kowych. Ropowica może być następstwem ukłucia brudnym przedmiotem.
Ropowicy towarzyszy gorączka, ból, bolesność, obrzęk i zaczerwienienie.
Często po kilku dniach wytwarza się ropień.
Leczenie ropowicy polega na nacięciu i stosowaniu antybiotyków.
Nacięcie umożliwia odpływ ropy i wydzieliny zapalnej i przez to zmniejsza
rozprzestrzenianie się zakażenia w tkankach.
Nacięcia trzeba dokonać w pełnym znieczuleniu. Wczesne nacięcie
jest szczególnie konieczne tam, gdzie ropowica jest umiejscowiona
w pobliżu stawów lub ścięgien, bo przejście zapalenia na te narządy może
spowodować unieruchomienie stawu lub zniszczenie ścięgna.

ROPNE ZAPALENIE ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ

{parotitis purulenta, suppurative parotitis)

Zapalenie ślinianki przyusznej może być powikłaniem po ciężkich

operacjach przewodu pokarmowego. Zdarza się u starszych osób prze­
wlekle chorych, u których nastąpiło zmniejszenie wydzielania śliny
z powodu wstrzymania żywienia doustnego lub z powodu działania
leków atropinopodobnych. Zazwyczaj jest to zakażenie gronkowcem
złocistym wstępujące z jamy ustnej przez przewód ślinianki przyusznej
(Stensona).
Objawy. Początek jest nagły, pojawia się obrzęk i gorączka oraz ból
ślinianki przyusznej po jednej stronie twarzy. Ślinianka jest powiększona
460
 ODSŁONIĘCIE ŻYŁY (venaesectio)
Przetoczenie dożylne udaje się zazwyczaj prowadzić przez nakłucie

38 żyły. Jeśli jednak nakłucie jest niewykonalne, trzeba odsłonić żyłę

MAŁE ZABIEGI CHIRURGICZNE
W rozdziale tym przedstawione zostały małe zabiegi chirurgiczne,
które może i powinien wykonać lekarz ogólny w ambulatorium.
chirurgicznie. Najczęściej odsłania się żyłę odłokciową w dole łokciowym
lub żyłę odpiszczelową przed kostką przyśrodkową goleni.
Skórę należy zdezynfekować, kończynę układa się na jałowej chuście,
znieczula się 0,5 lub 1% prokainą lub rozcieńczoną lidokainą, okłada
się wybrane miejsce jałową chustą. Wykonuje się kilkucentymetrowe
cięcie poprzeczne do przebiegu żyły. Rozdzielając nożyczkami na tępo
tkankę podskórną odnajduje się żyłę. Podkłada się pod żyłę zgłębnik
rowkowy lub pęsetę i wprowadza się pod żyłę dwie nitki. Pierwszą
z nich, bardziej obwodową, związuje się uzyskując lejce, którymi można
podnieść i napiąć żyłę.
Powyżej miejsca zawiązania nacina się i wprowadza tępy cewnik
wybranej grubości. Na tym cewniku związuje się drugą, uprzednio
wprowadzoną nitkę. Zszywa się skórę, nitką szwu skórnego mocuje się
cewnik na skórze.

WSTRZYKNIĘCIE DOMIĘŚNIOWE
Pośladek dzieli się na 4 części (ryc. 38.1). Wstrzykiwać wolno tylko do
części zewnętrznej górnej. Wstrzyknięcie w inną okolicę pośladka grozi
uszkodzeniem nerwu kulszowego. Po wkłuciu igły trzeba sprawdzić, czy
nie tkwi ona w naczyniu krwionośnym. Wykonuje się to przez próbę
aspiracji lub lepiej przez odjęcie strzykawki i obserwację igły. Jeśli nie
pokazuje się krew, można wstrzykiwać. Jeśli kropla krwi się ukazuje,
trzeba zmienić położenie igły.
SZYCIE CHIRURGICZNE
Jedną z podstawowych umiejętności chirurgicznych, którą powinien
posiąść każdy lekarz, jest szycie rany.
Są pewne ogólne reguły, które należy zachować przy szyciu tkanek.
N ie upośledzać ukrwienia. Zbyt ciasno założone szwy lub zbyt silnie
dociągnięte wiązania nitki mogą ucisnąć drobne naczynia i upośledzić
unaczynienie szytych brzegów skóry, jelita lub innych tkanek. Siła
napięcia wiązanej i dociąganej nitki jest wynikiem doświadczenia chirur­
gicznego. Nitka powinna lekko wpuklać tkankę (ryc. 38.2), natomiast nie
powinna wywoływać zblednięcia szytej tkanki. Innym powodem pogor­
szenia ukrwienia może być nadmierne przemieszczenie tkanki i w ten
sposób pozbawienie jej dostatecznego dopływu krwi.

38.1. W strzyknięcie dom ięśniowe.

Pośladek dzieli się n a 4 części.
W strzykiwać należy tylko do części 38.2. Szycie skóry. U niesiony pęsetą
górnej bocznej. W strzyknięcie w innej brzeg skóry przekłuw a się w równym
części grozi uszkodzeniem nerw u odstępie od brzegu po obu stronach.
kulszowego. W ęzeł um ieszcza się z boku.
462 463
 N ie zszyw ać p o d napięciem, gdyż spowoduje to przecięcie tkanki
nitką lub martwicę tkanki.
N ie traumatyzować tkanek. Jeśli chcemy uzyskać zrost tkanek, nie
trzeba upośledzać ich żywotności. Nie wolno chwytać tkanki miażdżącymi
narzędziami, takimi jak kleszczyki naczyniowe lub Kochera, nie działać
na nie diatermią, lekko chwytać pęsetą, a w niektórych sytuacjach szyć
bez chwytania narzędziem.
Stykać właściwe warstwy, czyli adaptować. Adaptacja oznacza ze­
tknięcie odpowiadających sobie warstw. W skórze naskórek powinien
zetknąć się z naskórkiem, skóra właściwa ze skóra właściwą, a tkanka
podskórna z tkanką podskórną (ryc. 38.3).
SZYCIE SKÓRY
Szew pojedynczy węzełkowy. Jest najprostszym rodzajem szwu. Jego
wykonanie jest możliwe w każdym ambulatorium. Łatwe jest zakładanie
szwów, rozplanowanie ich układu i później zdejmowanie szwów.
Igłę należy wkłuwać prostopadle do powierzchni skóry, ponieważ jest
to najkrótsza droga, a opór tkanki najmniejszy. Należy unieść brzeg skóry
pęsetą, wkłuć igłę trzymaną imadłem, a następnie chwycić pęsetą drugi
brzeg skóry i nałożyć na igłę. Przeciągnąć igłę z nitką przez oba brzegi
464
skóry. Nitka powinna przechodzić przez skórę w równej odległości od
brzegu po obu stronach, ułatwi to adaptację. Wiąże się nitkę wywierając
lekki ucisk na skórę, a następnie obcina nitki pozostawiając centymetrowej
długości końcówki pomocne w przyszłości przy zdejmowaniu szwów.
Wiążąc umieszczamy węzeł z boku w miejscu wkłucia, a nie na szczycie
rany (ryc. 38.2).
Poza czynnością zbliżania brzegów rany szew ma także działanie
hemostatyczne. Podwiązywanie lub koagulowanie punktów krwawią­
cych może komplikować leczenie małej rany. Natomiast trochę grubsze
uchwycenie skóry szwem zatrzyma skutecznie i bez powikłań krwa­
wienie skórne. Jest to szczególnie przydatne w ambulatoryjnym szyciu
małych ran.
Zdejmowanie szwów: powierzchnię skóry nad zeszytą raną dezyn­
fekuje się jodyną, spirytusem lub innym płynem. Pociąga się w górę
pęsetą wolny koniec nitki, ukazuje się jasny zagłębiony w skórze odcinek
nitki, przecina się tam nitkę nożyczkami i wyjmuje cały szew. Trzeba
zwracać uwagę, aby wyjąć całą nitkę. Przy braku staranności, niedo­
statecznym oświetleniu lub pokryciu szwów skrzepami może się zdarzyć,
że obetnie się tylko końcówkę nitki, a właściwy szew pozostanie. Wtedy
trzeba dążyć do wyjęcia reszty nitki.
W ynik kosm etyczny wszelkich szwów zależy przede wszystkim od
czasu zdjęcia szwów. Jeśli szwy dowiązane bez nadmiernej siły zdejmuje
się po 2 dniach, to nie pozostanie na skórze żaden ślad po szwie. Po
2 dniach można zdjąć szwy skórne na głowie i szyi. Tam bowiem zrost
następuje bardzo szybko. Miejsce zeszycia należy traktować ostrożnie
przez kilka następnych dni. Szwy na brzuchu i przedniej powierzchni
klatki piersiowej zdejmuje się po tygodniu, na kończynach dolnych — po
10 dniach, a na plecach — po 12 dniach. W każdym indywidualnym
przypadku trzeba ocenić wielkość rany, napięcie skóry i inne czynniki
wpływające na zrost rany i możliwość wcześniejszego lub potrzebę
późniejszego zdjęcia szwów.
W każdej ranie największe napięcie jest w środkowym odcinku. Na
końcowych biegunach rany skóra nie jest napięta i tam można wcześniej
zdjąć szwy, uzyskując lepszy wynik kosmetyczny.
NICI I IGŁY CHIRURGICZNE
Nici chirurgiczne mogą być wchłanialne i niewchłanialne.
Nici niewchłanialne. Dawniej stosowano niewchłanialne nici natural­
ne z jedwabiu lub lnu. Dzisiaj używa się nici z tworzyw sztucznych.
W Polsce często stosowany jest stylon. Polfa produkuje stylon do szycia
chirurgicznego w jałowych opakowaniach.
N ici wchłanialne. Naturalną nitkę zbudowaną z wchłanialnego białka
nazywa się katgutem lub struną. Wchłania się ona w ciągu kilku dni.
Wydłużenie okresu wytrzymałości tej nitki uzyskuje się przez nasycenie
jej solami chromu, co daje katgut chromowany. Współcześnie najczęściej
stosowane są nici poliglikolowe, jak Dexon i Vicryl, które tracą wy-
3 0 — C h iru rg ia ... 465
trzymałość na rozciąganie po 16-20 dniach, lecz resztki ich zalegają
w tkankach do 90 dni.
Do szycia skóry nie należy używać nici wchłanialnych. Każda nitka
jest drażniącym ciałem obcym, usunięcie jej poprawia warunki gojenia.
Na zniknięcie nitki wchłanialnej trzeba długo czekać, więc lepiej usunąć
niewchłanialną.
Ig ły chirurgiczne. Do użytku w ambulatorium najbardziej przydatne SKOROWIDZ
są igły atraumatyczne połączone fabrycznie z nitką.
Abscessus 256, 460
ZNIECZULENIE DO MAŁYCH ZABIEGÓW — periappendicularis 257,
320
Achałazja 262
W celu wykonania małych zabiegów, takich jak nacięcie, nakłucie, Acute puerperal absess 142
— respiratory distress syn­
wycięcie kaszaka lub brodawki, najkorzystniejsze, najbezpieczniejsze drome (ARDS) 66
i najłatwiejsze jest znieczulenie nasiękowe. Można wstrzyknąć środek Adenocarcinoma 170
znieczulający do tkanki podskórnej w linii cięcia skórnego, a można też — folliculare 131
— intestini crassi 307
wstrzyknąć do tkanki otaczającej w cztery lub dwa punkty obok usuwanej — papillare 131
zmiany. Pierwsze ukłucie chory odczuwa, następne wkłuwamy w miejsce Adenoma embryonale 131
już znieczulone i przesuwamy igłę pod skórą. Wstrzykując obserwuje się — fetale 131
— tubulare 307
wypuklanie się nastrzykniętej tkanki. Wstrzykujemy pod ciśnieniem licząc — tubulovillosum 307
na to, że płyn znieczulający rozprzestrzeni się poza miejsce początkowego — villosum 307
Akwapurator 391
wypuklenia. Albuminy, wskazania 71
Są dwa praktycznie dostępne i użyteczne leki do znieczulania nasię- Ałdosteronizm pierwotny 137
kowego — prokaina i lidokaina. Prokainy (Polocainum - Polfa) należy Ałgodystrofia 428
Aloplastyka 19
używać w roztworach 1 lub 0,5%. Lidokainę (Lignocainum - Polfa, Amputacja 18
Xylocain) stosuje się w rozcieńczeniu 0,5 lub 0,25%. Maksymalna dawka — odbytnicy 312
prokainy wynosi 1,0 g, czyli 100 ml 1% roztworu, maksymalna dawka — w chorobach naczyń 218
Amylaza 365, 368
lidokainy — 0,4 g, czyli 80 ml 0,5% roztworu. W małych zabiegach do Anastomosis 19
znieczulenia wystarcza na ogół 10-20 ml roztworu prokainy lub lidokainy. Anatomia i fizjologia dziecka
117
Po wstrzyknięciu nasiękowym w linii cięcia znieczulenie następuje Aneurysma 221
natychmiast. Jednak natychmiastowe cięcie spowoduje, że znaczna część Angina abdominalis 219
płynu nasiękowego wypłynie przez ranę. Warto więc odczekać chwilę na Angioplastyka przezskórna
209, 216 '
rozejście się znieczulającego roztworu. Anoskop 329
Znieczulenie nasiękowe prokainą trwa ok. 30 min, znieczulenie Antybiotyki, podawanie za­
pobiegawcze po operacji
lidokainą — ok. 1 h. W małych zabiegach i podczas punkcji dodatek 97
adrenaliny jest zbędny. Antygeny H LA 110
Uczulenie na prokainę lub lidokainę występuje nadzwyczaj rzadko. Antyseptyka 86
— skóry 89
Zdarza się, że pacjenci mdleją po wstrzyknięciu, lecz przyczyną tego jest Aparat do krążenia poza-
emocja psychiczna związana z zastrzykiem, a nie działanie leku, jeśli nie ustrojowego 203
przekroczy się dawki. Oczywiście trzeba sprawdzić, czy igła nie znajduje Appendektomia 317
— laparoskopowa 394
się w naczyniu krwionośnym. Do zabiegu chory powinien znajdować się Appendiceal mass 320
w pozycji leżącej. — phlegmon 320
Appendicitis acuta 313
Arteriosclerosis obliterans 215
Artial septal defect 206
Artroskop 244
Ascites 241
Aseptyka 86
Asystolia, postępowanie 56
Atherosclerosis 215
Autodigestion 366
Autotransfuzja 75
Azatiopryna 111
Badanie (a) cytologiczne
plwociny 171
— diagnostyczne w obraże­
niach brzucha 408
— odbytu 329, 330
— przesiewowe (skriningo-
we) w wykrywaniu raka
sutka 153
— serca, metody 202
— w chorobach tętnic 212
— wentylacji 164, 166
znaczenie kliniczne 165
Balotowanie rzepki stawu ko­
lanowego 441
Barwiak chromochlonny 136
Bielizna brudna, postępowa­
nie 91
Biopsja cienkoiglowa aspira-
cyjna 151
— w raku sutka 150
Blizna 36
Blok pozawątrobowy 344
— przed wątrobowy 344
— wątrobowy 344
Błona surowicza jelit u dzieci,
cechy charakterystyczne
118
Boil 456
Bolesność 232
Ból(e) 232
— brzucha, objaw choroby ja­
my brzusznej 231
— czynniki łagodzące 234
wywołujące 233
— napadowe 234
— okresowe 234
— podbrzusza 238
— promieniowanie 234
— spoczynkowy 211, 216
— stałe 234
Ból(e) śródbrzusza 237
— typowe dla kamicy żółcio­
wej lub nerkowej 235, 238
uchyłkowatości okręż-
nicy 237
wrzodu żołądka lub
dwunastnicy 236
— umiejscowienie 233
— w kamicy nerkowej i mo-
czowodowej 238
— w kolce nerkowej 238
— w nadbrzuszu 235
— w zapaleniu trzustki ost­
rym 236
— wrzodowe 236
Breast self examination 152
Brodawczak wewnątrzprze-
wodowy 145
Bronchometria 165
Bronchoskopia 165, 171
Brzuch, obrażenia 407, 410
— „ostry" 249
Callus 424
Carcinoid 312
Carcinoma anaplasticum 131
— atypicum 170
— basocellularis 454
— cylindrocellulare 170
— glandulae thyreoidae 131
— intraductale 155
— medulläre 131
— planoeepitheliale 170
— solidum 170
— spinocellulare 454
— ventriculi 273
Carcinosis peritonei 242
Cardiopulmonary resuscita­
tion 48
Cardiospasmus 262
Cewnik Fogarty'ego 214
Cewnikowanie serca 202
Chemioterapia raka sutka 162
Chirurgia gruczołów przytar­
czycznych 135
wydzielania wewnętrz­
nego 126
— klatki piersiowej 164
467
 Chirurgia naczyń krwionoś­
nych 211
— nadnercza 136, 138
— pęcherzyka i przewodów
żółciowych 347
— przełyku i przepony 260
— serca 202
— śledziony 378, 380
— tarczycy 127
— trzustki 364
części wewnątrzwydzie-
lniczej 138
— wątroby 340
— wieku dziecięcego, odręb­
ności 116
podeszłego, czynniki ry­
zyka 121
-----------typowe choroby 123
— żołądka i dwunastnicy 272
Chłoniak 276
C h ołan giop an k reatografia
endoskopowa w steczna
(ECPW) 243
Cholangitis acuta 356
Cholecystektomia 360
— laparoskopowa 392, 393
Cholecystitis 353
— acalcułosa 354
— calcułosa 353
Cholecystolithiasis 350
Choledocholithiasis 355
Choledochoskop 244
Choledochotomia 360
Cholelithiasis 350
Choroba(y) Burgera 218
— chirurgiczne 20
a zaburzenia gospodar­
ki wodno-elektrolitowej 46
klatki piersiowej, meto­
dy badania 164, 166
rozpoznawanie 28
układu trawiennego,
objawy 231
wieku podeszłego 123
---------------odrębności obja­
wów 124
zasady żywienia 78
żył 225
— Cushinga 137
— Gravesa-Basedowa, lecze­
nie 130
objawy 129
— gruczołu sutkowego 141
— jamy brzusznej, ostre 249
— jelita cienkiego 294
grubego 306
— Leśniowskiego-Crohna 302
a wrzodziejące zapale­
nie jelita grubego 325
— niedokrwienna serca 208
— odbytu 329
— Pageta 155
— płuc ograniczające 165
— powłok 454
zapalne 456
— przydatków 238
468
Choroba(y) Raynauda 224
— refluksowa przełyku 261,
262
— Sutka nienowotworowe 141
nowotworowe 144
— śledziony 379
— śródpiersia 177
— tarczycy, podział 127
— tętnic 211
badanie 212
krezkowych 219, 220
nerkowych 220, 221
— wrzodowa, leczenie 278
powikłania 279
żołądka i dwunastnicy
276
— zakaźne poprzetoczeniowe
75
— zapalne płuca 175
— żołądka i dwunastnicy 293
-----------metody rozpoznawa­
nia 273
Chromanie przestankowe
211, 216
Ciało(a) obce, usuwanie
z przewodu pokarmowego
endoskopowe 247
w drogach oddecho­
wych, postępowanie 49
w drzewie tchawiczo-
-oskrzelowym 192
w przewodzie pokarmo­
wym 258
Cicatrix 36
Ciepłochwiejność u dzieci 118
Cięcie MacBurneya 317
Clostridial myositis 42
Coarctatio aortae 204
Combustio 445
— electrica 452
Commotio cerebri 398
Congelatio 451
Congenital dislocation 442
Contusio cerebri 398
Crisis 134
Crohn's disease 302
Cukrzyca a leczenie chirur­
giczne 122
Cyklosporyna 111
Cystis 144
— pilonidalis 338
Cystogastrostomia 247
Cystoskop 244
Czas gojenia się rany 37
Czasopisma medyczne formą
uzupełniania wiedzy 27
Czaszka, urazy 396
Czerniak 454
— odbytu 331
Czynnik(i) ryzyka zakrzepicy
żylnej 104
— wstrząsorodne 61
Czynność serca, postępowa­
nie w razie zatrzymania
52, 56
— tarczycy prawidłowa 127
Czyraczność 456
Czyrak(i) 456
— gromadny 457
Ćwiczenia w zapobieganiu
zakrzepicy 105
Dawca narządów 112
Dawkowanie leków u dzieci
120
D eeo vein thrombosis (DVT)
102
Deficyt elektrolitów i wody
pozakomórkowej w choro­
bach chirurgicznych 47
Dekontaminacja, poziomy 86
Dekstran w zapobieganiu za­
krzepicy 107
— zalety 72, 73
Delayed operation 22
— union 426
Dezynfekcja 86, 90
— narzędzi 89
Diagnostic peritoneal lavage
408
Diagnostyka u dzieci, odręb­
ności 120
Diety elementarne 82
Dilatatio 19
Direct inguinal hernia 389
— primary closure 39
Disseminated carcinomato­
sis 242
— intravascular coagulation
(DIC) 66
Distorsio 439
— articuli talocruralis 440
— genus 440
Diverticular disease of the co­
lon 322
Diverticulitis 322
Diverticulosis 322
Diverticulum 322
— M eckeli 304
— oesophagi 265
Dojścia operacyjne 22
Dokumentacja lekarska 24
Dolor 232
Drenaż podwodny 200
Drogi żółciowe, poszerzanie
i protezowanie endosko­
powe 248
Duct ectasia related subaleo-
lar abscess 142
Ductus arteriosus persistens
205
Dwunastnica, uchyłki 293
Dysfagia 260, 263, 264
Dysphagia 241, 260
Działania przeciwwstrząso-
we, ocena skuteczności 65
Dziecko, odrębności anatomii
i fizjologii 117
— — chirurgii dziecięcej 116
Ektomia 18 Gospodarka elektrolitowa 44
Elective 21 — wodno-elektrolitowa 43
Elektrokoagulacja 246 zaburzenia w chorobach
Elektrolity w ustroju, rozkład chirurgicznych 46
44 Gruczolak(i) 131, 341
Embolia 213 — cewkowe 307
— arteriae pulmonalis 102 — kosmkowe 307
Emergency 22 — m ieszane 307
Emesis 239 — płodowy 131
Empyema vesicae felleae 354 — zarodkowy 131
Endoskopia diagnostyczna Gruczolakorak 170, 308
243 Gruczoł(y) przytarczyczne,
— układu trawiennego 243 chirurgia 135
— zabiegowa 245 — sutkowy, choroby 141
Enzym(y) amylolityczne 365 leczenie chirurgiczne
— lipolityczne 364 156
— proteolityczne 364 odjęcie proste 158
Erysipelas 459 -----------radykalne zmodyfi­
Erysipeloid 459 kowane 156
Euthyreosis 127 wycięcie podskórne 158
Evacuatio 19 — wydzielania wewnętrzne­
Exophthalmus 129 go, chirurgia 126
Gruźlica płuc, leczenie chi­
rurgiczne 172
Facies hippocratica 255 Gruźliczak 171
Felon 458 Guzki krwawnicze 331, 332
Fiberoskopy 244 Guz(y) chromochłonny 136
Fibroadenoma 145 — liściasty 155
Fistula ani 334 — odbytnicy 309
— in ano 334 — okrężnicy 309
— jejeni 303 — śródpiersia 177
Flora osiadła 88 — trzustki 138
— przejściowa 88 Gwoździowanie śródszpikowe
Fotokoagulacja 246 z ryglowaniem lub bez 435
Fractura os sis 417
Fundoplikacja 269
Furunculus 456
Haematemesis 240
Hamartoma 171
Gangrena emphysematosa 42 Hemangiom a cavernosum
Gas gangrene 42 341
Gastric cancer 273 Hemicolectomia dextra 310,
Gastrinoma 138 311
Gastritis haemorhagica 285 — sinistra 311
Gastroduedenoskopia 277 Hemihepatektomia 340
Gastroduenofiberoskopia 273 Hemodylucja 76
Gastroesophageal reflux di­ Hemorrhoids 331
sease (GERD) 261 Heparyna w zapobieganiu
Gastroskopia 286 zakrzepicy 107
Gastrostomia 265 Hernia inguinalis directa 389
— a żywienie dożołądkowe 80 obliqua 389
— endoskopowa 247 — irreponibilis 383
— metody 80 — libera 383
Gastryna 138 — postoperativa 383
Gazometria 165 Hiperkaliemia w chorobach
— krwi tętniczej 45 chirurgicznych 47
Ginekomastia 141 Hipokaliemia w chorobach
Glikokortykosteroidy 111 chirurgicznych 47
Gojenie doraźne 35 Hipoproteinemia a leczenie
— opóźnione 36 chirurgiczne 122
— przez rychłozrost 35 Hipotermia 203
ziarninowanie 36 Hospitalizacja 23
— się ran 35 Hydrops vesicae felleae 354
Gorączka, przyczyny 93 Hyperthyreosis 127
— w dniu operacji 94 Hypothyreosis 127
pooperacyjnym 95 Hypovolemic shock 60
Icterus 347
Igła(y) chirurgiczne 466
— do wytworzenia odmy
otrzewnej 391
Ileitis terminalis 302
Ileostomia 335
Ileus ex obturatione 296
— ex strangulatione 296
Immediate operation 22
Immunologia przeszczepia­
nia narządów 109, 110
Immunosupresja 111
Incisional hernia 383
Indirect inguinal hernia 389
Insufficientia mitralis 208
Insuflator 390
Insulinoma 138, 139, 140
Intervallum lucidum 401
Intra-abdominal abscess 256
Intubacja tchawicza 50
Invaginatio 300
Irreducible hernia 383
Irritable bowel 328
Ischemia cerebri 218
Itching 337
Jama opłucna krwawienie
182, 183
Jasna przerwa 401
Jelito(a) cienkie, budowa
i funkcje 294
choroby 294
przetoka 303
— drażliwe 328
— grube, choroby 306
polipy 307
przygotowanie do ope­
racji 306
rak 307 !
urazy 327
wrzodziejące, zapalenie
325, 327
— niedrożność 294
mechaniczna 237
pooperacyjna 301
— pseudoniedrożność psy­
chogenna 301
— wgłobienie 300
Kamica moczowodowa, bóle
238
— nerkowa, bóle 238
— pęcherzyka żółciowego 350
— przewodowa 356
— przewodu żółciowego
wspólnego 355, 357
— żółciowa i trzustkowa, en­
doskopowe wydobywanie
kamieni 248
leczenie 359
lub nerkowa, typowe
bóle 235, 238
powikłania 357
rozpoznanie 351
469
 Kamienie żółciowe 350, 352
Kanał przepukliny 382
Kardiochirurgia 202
Kardioplegia 203
Kaszel a niedodma 95
Klasyfikacja głębokości opa­
rzeń 445
— TNM 153
Klatka piersiowa kurza 169
lejkowata 167, 169
obrażenia 178
ściśnięcie 181, 182
taktyka postępowania
w urazach 195
wady wrodzone 166
wiotka 180
wskazania do otwarcia
195
wstrząśnienie 181, 182
zabiegi 196
Kłykciny kończyste 337
Koagulacja 246
Kolka nerkowa 235
— żółciowa 235, 352, 353
Kolostomia 327, 335
Koncentrat czynnika IX,
wskazania 71
VIII, wskazania 71
— krwinek czerwonych,
wskazania 71
— płytek krwi, wskazania 71
Kończyny dolne, żylaki 228,
230
Koronarografia 203, 208
Kostnina 424
Kościec dziecka, cechy cha­
rakterystyczne 117
Kości, złamania 417
Krążenie mózgowe, niewydo­
lność 218, 219
— oboczne 216
— pozaustrojowe, aparat 203
Krew, ocena makroskopowa
73
— pełna, wskazania 70
— próba biologiczna 74
krzyżowa 73
Kręgosłup, urazy 403
Krioprecypitat, wskazania 71
Krwawienie do jamy opłucnej
182, 183
— określenie miejsca i przy­
czyny 286
— z odbytu 331
— źródła 284, 288
Krwiak(i) 30
— nadtwardówkowy 400
— podtwardówkowy 400
— śródmózgowy 400
— wewnątrzczaszkowe 400,
401
objawy 401, 403
Krwotok(i) z górnego odcinka
przewodu pokarmowego
282
------------------ źródła 284
470
Krwotok(i) z przełyku i żołąd­
ka, leczenie 290
— z przewodu pokarmowego,
objawy 283, 284
— z żylaków przełyku 345
— żołądkowy, leczenie 288
Krzepnięcie rozsiane w e­
wnątrznaczyniowe 66
Kwasica metaboliczna 45
— oddechowa 46
Laparoskop 390
Laparoskopia 390
Leczenie 19
— chirurgiczne, mianownict-
wo metod 18
raka sutka 156, 158
w chorobach narządów
wydzielania wewnętrzne­
go 126
— choroby G ravesa-Base-
dowa 130
wrzodowej 278
— dzieci chirurgiczne a zja­
wiska wzrostu 119
odrębności 120
— gruźlicy płuc chirurgiczne
172
— kamicy żółciowej 359
— krwią 70
— krwotoku z żylaków prze­
łyku i żołądka 290
żołądkowego 288
-----------nieoperacyjne 289
— lekami osoczozastępczymi
70
— ludzi starszych, odrębno­
ści 124
— mechanicznej niedrożnoś­
ci jelit 299
— niewydolności żylnej 227
— odmy podskórnej 188
— oparzeń 449, 450
metodą otwartą 451
----------zamkniętą 451
— operacyjne tętnic kończy­
ny dolnej 218
— ostrego zapalenia otrzew­
nej 255
----------trzustki 369, 371, 372
---------- wyrostka robaczko­
wego 316, 319
— preparatami krwi 70
— przepuklin 387
— raka jelita grubego 310,
312
płuc 171
przełyku 264
— — sutka hormonalne 161
----------plan ogólny 163
trzustki 376
żołądka 275, 276
— ran urazowych 38
— stłuczeń 30
— tamponady serca 193
Leczenie tężca 41
— wrzodu żołądka 278
— wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego 326
— wstrząsu anafilaktycznego
69
hipowolemicznego 63
septycznego 67
— zapalenia pęcherzyka żół­
ciow ego 354
uchyłków okrężnicy 324
— zawału płuca 226
— zgorzeli gazowej 42
— złamań kości nieoperacyj­
ne 432, 434
operacyjne 434, 438
żebra 179
— żylaków 229
przełyku 346
— żywieniow e w niedoży­
wieniu 79
Lek(i) do znieczulenia nasię-
kowego 466
— immunosupresyjne 111
Lidokaina 466
Limfokiny 110
Lipaza 365, 368
Lobectomia 134
Lobektomia 171
Low esophageal sphincter
(LES) 261
Luxatio congenita 442
— habitualis 442
Lymphadenitis 457
Lymphangitis 457
Lymphoma malignum 276
Łąkotka(i) kolanowe 441
Malabsorption syndrom 304
Mammografia 150
— wskazania 150
Mannitol 64
Marskość wątroby, powikła­
nia 345
Martwica tkanek wskutek
chorób tętnic 212
M asa erytrocytarna 71
Masaż serca bezpośredni 53
-----------wskazania 58
pośredni 52
zewnętrzny, sposób wy­
konywania 53
Masthopathy 143
Mastitis puerperalis 142
Mastopathia fibrocystica 143
Mastopatia 143
M echanical obstruction or
obturation 296
M ediastinoskopia 165
Mediastinostomia supraster-
nalis 189
M elaena 240; 283
M elanoma 454, 455
Narządy klatki piersiowej Objaw(y) balotowania rzepki
M esenchymoma malignum
156 u dzieci, cechy charakte­ 441
rystyczne 118 — Błumberga 254
Meteorismus 241
Metoda(y) badania serca 202 Naw odnienie nadmierne — chirurgicznych chorób
u dzieci 118 układu trawiennego 231
trzustki 365
w chirurgicznych cho­ Nefroskop 244 — chorobowe w wieku pode­
Nerka(i), transplantacja 113 szłym, odrębności 124
robach klatki piersiowej
164, 166 Nerwy, uszkodzenie 423 — Courvoisiera 362, 375
Obkurczanie się ran 36
— Endera zespalania kości Nici chirurgiczne 465
— niewchłanialne 465 Obrażenie(a) brzucha 407,
436, 437
— iniekcyjna tamowania — wchłanialne 465 410
Niedociśnienie tętnicze a le ­ badania diagnostyczne
krwawień 246
czenie chirurgiczne 122 408
— leczenia chirurgicznego,
mianownictwo 18 Niedoczynność tarczycy 127 postępowanie 407
po operacji 135 przenikające 410
— oceny tętnic 211
urazu ośrodkowego Niedodma a kaszel 95 — ciała m nogie 411
Niedokrwienie jelit ostre -----------postępowanie na
układu nerwowego 395
M iażdżyca 215 220 miejscu wypadku 412
— kończyn dolnych przewle­ ------------- w szpitalu 414
— w wieku podeszłym 123
M ięsak 156 kle m iażdżycowe 215 — klatki piersiowej 178
leczenie 216 — kręgosłupa 403, 406
M ięśnie i więzadła dziecka,
cechy charakterystyczne krytyczne 216 — odbytnicy 327
— przewodu pokarmowego — okrężnicy 327
117
— powłok i kości czaszki 396
M igotanie komór, postępo­ przewlekłe 219
— rdzenia kręgowego 404,
wanie 56 Niedomykalność zastawki
406
Mikrojejunostomia odżywcza dwudzielnej 208
Niedożywienie, ocena 78 — stawów 439
81
Minimalizacja zabiegów 25 Niedrożność jelit 294 — tętnicy 213
mechaniczna 237, 296, — tkanek miękkich 29
Modified radical mastectomy
156 297 — wątroby 343
leczenie 299 Obrona mięśniowa 239
Mózg, obrzęk pourazowy
----------objawy kliniczne 298 Obrzęk(i) kończyny bolesny
399
— stłuczenie 398 objawy 294, 295 ■ blady 225
patofizjologia 297 -----------siniczy 225
— urazy 395
— wstrząśnienie 398 pooperacyjna 301 — mózgu pourazowy 399
porażenna 253, 295 Odbyt, badanie 329, 330
M ultiple organ failure
postacie szczególne 300 — brzuszny 335, 336
(MOF) 59
M ycie narzędzi 89 przepuszczająca (prze­ — choroby 329
wlekła) 299 — nowotwory 330
— rąk chirurgiczne 89
— przełyku 260 — przetoka 334, 335
i dezynfekcja 88
— tętnicy ostra 213, 215 — rak 330
Nieprawidłowości krzepnię­ — ropień 333, 334
cia krwi 66 — świąd 337, 338
Naciek okołowyrostlcowy
257, 320 Niewydolność krążenia móz­ — wypadanie 332, 333
gowego 218, 219 — żylaki 331, 332
Naczyniaki jamiste 341
Naczynie(a) krwionośne — m ięśnia sercowego 66 Odbytnica, zatkanie kałem
— nerek 66 123
dziecka, cechy charaktery­
— oddechowa a leczenie chi­ Odczyny alergiczne poprze­
styczne 117
uszkodzenie 423 rurgiczne 122 toczeniowe 75
ostra 66 — gorączkowe poprzetocze­
Nadciśnienie nerkowe 220
— tętnicze a leczenie chirur­ — przepływu żylnego, obja­ niowe 75, 98
Oddech opaczny 184
giczne 121 wy 225
— w układzie żyły wrotnej — żylna, leczenie 227 — paradoksalny 184
— postępowanie w razie za­
242 przewlekła 227, 228
Nieżyt żołądka ostry krwoto­ trzymania 48
— wrotne 344, 345
czny 2 85,288 — powietrzem wydechowym
— żyły wrotnej 344, 345
Nadczynność przytarczyc Nowotwór(y) jelita cienkiego 50
294 — usta-usta 50
135, 136
— odbytu 330 Oddychanie sztuczne, postę­
— tarczycy 127
Nadnercze, chirurgia 136, — skóry złośliwe 454 powanie 48
Odjęcie gruczołu sutkowego
138 — sutka łagodne 144
postacie szczególne 154 radykalne zmodyfikowane
Nakłucie brzucha 242
— tarczycy 131 156
— jamy opłucnej 197 Odkażanie pola operacyjne­
— klatki piersiowej 196 — w wieku podeszłym 123
go 89
— osierdzia w tamponadzie — wątroby 341, 342
łagodne 341, 342 — poziomy 86
serca 194
471
 Odma opłucnej, likwidacja — przywracające przepływ Pęknięcie śledziony dwucza- Przedziurawienie wrzodu tra­ Przetaczanie(a) krwi a choro­ Rak przewodów żółciowych
186 krwi 217 sowe 379 wiennego 280, 281 by zakaźne 75 362
urazowa 183 — sutka, metody doszczętne — tętniaka 223 — wyrostka 319 a odczyny gorączkowe — rdzeniasty 131
— otwarta 183, 184, 185, 413 156 Phaeochromocytoma 136 Przełom tarczycowy 134 98 — sutka, badania laborato­
— podskórna, leczenie 188 -----------oszczędzające 157 Phlegmasia alba dolens 225 Przełyk 260 i preparatów krwi 70 ryjne 150
— prężna 413 powikłania 159 — coerulea dolens 225 — choroba refluksowa 261, niezgodnej grupowo 74 chemioterapia 162
— samoistna 175, 176 rokowanie 159 Phlegmona 460 262 odczyny alergiczne 75 epidemiologia 146
— śródpiersia 189 — tarczycy 132 Piłonidal cyst 338 — oparzenie chem iczne 267 gorączkowe 75 leczenie chirurgiczne
— wentylowa 413 powikłania 134 Plastron 257, 320 — przedziurawienie 266 powikłania 74, 76 156,158
— zamknięta 413 — w kamicy żółciowej, wska­ Plastyka 19 — rak 264, 265 problemy 74, 76 ----------hormonalne 161
oplucnowa 184, 185, 186 zania 359 Płuco(a), choroby zapalne — uchyłki 265 technika 73 objawy i rozpoznawa­
— zastawkowa 184, 187 — w złamaniach, wskazania 175 — udrażnianie w raku 247 zakażonej 74 nie 148
z nadciśnieniem 187 434 — leczenie zawału 226 Przemiana nowotworowa — preparatów krwi, wskaza­ obustronny 156
Odmrożenie (a) 445, 451 — wątroby 340, 341 — rak 170, 172 wrzodu żołądka 282 nia 72, 77 plan ogólny leczenia 163
— pierwsza pomoc 451 — Whipple’a 376 — rany 190 Przepuklina (y) brzuszne 381 Przetoka(i) jelita cienkiego przebieg kliniczny 147
Odpady, sprzątanie i usuwa­ — zakażenia 93 — ropień 173 budowa i występowa­ 303 radioterapia 161
nie 91 — zapobiegawcze podawanie — stłuczenie 190 nie 381 — odbytu 334, 335 technika badania 149
Odprowadzanie przepukliny antybiotyków 97 Płukanie otrzewnej diagnos­ — kanał 382 Przewód (y) pokarmowy, ciało u m ężczyzn 155
385 Opłucna, odma urazowa 183 tyczne 408, 410 — leczenie 387 obce 258 w okresie ciąży i kar­
przeciwwskazania 386 — ropniak 174 Płyn(y) osoczozastępcze 72 — mosznowa 389 krwotok z górnego od­ mienia 154
Odpryskowiak 171 Oskalpowanie 396 — Ringera 72 — nieodprowadzalna 383 cinka 282 wykrywanie w czesne
Odrzucenie nadostre 113 Oskrzele (a) i oskrzeliki dzie­ Podawanie antybiotyków po — odprowadzalna 383 — tętniczy przetrwały 205 152
— ostre 114 cka, cechy charakterysty­ operacji zapobiegaw cze — odprowadzanie 385 — żółciowe, chirurgia 347 — tarczycy 131
— przeszczepu 110 czne 118 97 — okołoprzełykowe 269 rak 362 — trzustki 374, 377
nerki, rodzaje 113 — rozerwanie 191, 192 Polipy jelita grubego 307 — pachwinowa 389 wspólny, kamica 356 leczenie 376
— przewlekłe 114 — rozstrzenie 173 — kosmkowe 307 nabyta 389 Przydatki, choroby 238 — walcowaty 170
O dsłonięcie żyły 463 Osocze św ieżo mrożone, — przysadziste 307 operacje laparoskopowe Pseudoarthrosis 426 — wątroby pierwotny 341
O dwodnienie a leczenie chi­ wskazania 71 — uszypułowane 307 394 Pseudoniedrożność jelit psy­ — wewnątrzprzewodowy 155
rurgiczne 122 Osteoporosis 123 Polipektomia 246 prosta 389 chogenna 301 — zapalny 155
— u dzieci 118 Otarcie 32 Polipowatość rodzinna 307 skośna 389 Pulmonektomia 171 — żołądka 273
Odynofagia 261 Otrzewna dziecka, cechy Połączenie 19 wrodzona 389 Punctio thoracis 196 klasyfikacja 273, 274
Odźwiernik, zw ężenie 281 charakterystyczne 118 Pomosty tętnicze 209 — pooperacyjna 383 Punkt MacBurneya 314 leczenie 275, 276
Oesophagus 260 — płukanie diagnostyczne — żylne 209 — przeciwwskazania odpro­ objawy i rozpoznanie
Oliguria 66 408, 410 Pończochy elastyczne w za­ wadzania 386 274, 275
Oparzenie (a) 445 — zapalenie bakteryjne 251 pobieganiu zakrzepicy — przeponowe 268, 271 Radioterapia raka sutka 161 typ jelitowy 273
— chem iczne 453 chem iczne 251 105 wrodzone 270 Rak a wrzód żołądka 282 -----------rozlany 274
— cieplne 445 ostre rozlane 251 Porażenie nerwu krtaniowe­ — rodzaje 383, 384 — anaplastyczny 131 Rakowiak 312
— dróg oddechowych 450 go wstecznego po operacji — rozworu przełykowego — brodawkowaty 131 Rana(y) a zakażenia 96
— leczenie w szpitalu 449, tarczycy 134 268 — drobnokomórkowy 170 — brudne 96
450 Pacemaker 209 Portal hypertension 242 — urazowe 270 — galaretowaty 155 — cięte 32
— ocena 446 Pain 232 Posocznica a wstrząs septy- — uw ięźnięcie 384, 387 — śluzowy 155 — czas gojenia 37
— patofizjologia 447, 448 Panaritium 458 czny 65 — wewnętrzne 383 — jelita grubego 307 — czynniki opóźniające goje­
— pierwsza pomoc 448, 449 — osseum 458 Postacie ran 31 — wrota 382 ----------klasyfikacja zaawan­ nie ran 38
— prądem elektrycznym 452 — subcutaneum 458 Postępowanie na miejscu wy­ — wślizgowe 268, 269 sowania 308 wpływające na gojenie
— przełyku chem iczne 267 — tendineum 458 padku 412 — zawartość 383 leczenie 310, 312 37
Opatrunek Desaułta 432 Pancreatitis acuta 366 Poszerzanie 19 — ześlizgow a 383 ----------objawy 308, 310 — czyste 96
— gipsowy 433, 434 Papilloma intraductale 145 — zw ężeń przewodu pokar­ — zewnętrzne 383 — kolczystokomórkowy 454, skażone 96
Operacja(e) a jakość życia 22 Paracenthesis 242 m owego 246 Przerzuty nowotworowe do 455 — głowy 396
— Błałocka-Taussig 207 Paronychia 458 Powikłania płucne po ope­ wątroby 341 — lity 170 — gojenie się 35
— Crile'a 134 Parotitis purulenta 460 racji 95 Przestrzenie wodne 43 — odbytnicy, operacje 311 — kąsane, postępowanie 33
— gorączka 94 Pectus carinatum 169 Prednizon 64 Przeszczepy alogeniczne lub stadia kliniczne 310 — kłute 32
— Har,tmanna 311 — excavatum 167 Proenzymy proteolityczne homologiczne 109 — odbytu 330 — miażdżone 33
— Hellera 263 Peptic ulcer 277 366 — autogeniczne 109 — owsianokomórkowy 170 — obkurczanie się 36
— jako metoda diagnostycz­ Perforatio oesophagi 266 Profilaktyka zakrzepicy 102, — hetero topowe 109 — Pageta 155 — okres oczyszczania 36
na 20 Perifolliculitius 458 104 — izogeniczne 109 — pęcherzyka żółciowego 361 odbudowy 36
— Jurasza 373, 374 Peritonitis acuta 251 Prokaina 466 — ksenogeniczne lub hetero­ — pęcherzykowy 131, 132 — operacyjne, zakażenie 96
— laparoskopowe 390 — circumscripta 256 Proktokolektomia 326 geniczne 109 — płaskonabłonkowy 170 — płuca 190
instrumentarium 391 Pęcherzyk żółciowy, chirur­ Promieniowanie bólu 234 — odrzucenie 113 — płuca, etiologia 170 — postacie 31
przebieg 391 gia 347 Próba(y) Perthesa 229 — ortotopowe 109 leczenie 171 — postrzałowe 34
przepuklin pachw ino­ kamica 350 — serologiczne 73 — pobieranie 112 objawy 171 — rąbane 33
wych 394 rak 361 — Trend elenburga 228 — serca 114 — podstawnokomórkowy — serca 193
w kamicy żółciowej 361 ropniak 354 Pruritus ani 337 — śledziony autogenny 379 454, 455 — skażone 96
— powikłania płucne 95 wodniak 354 Przebicie wrzodu 236 — wątroby 114 — przełyku 264, 265 — szarpane 33 :
— przepuklin 388 zapalenie ostre 353 Przecięcie 18 Przeszczepianie, podstawy leczenie 264 — tłuczone 32
— przygotowanie jelita gru­ bezkamicze 354 Przedziurawienie przełyku immunologiczne 109 protezowanie 247 — urazowe, leczenie 38
bego 306 przewlekłe 353 266 — tkanek i narządów 19, 109 udrażnianie 247 — zeszycie 39

473
 Rdzeń kręgowy, urazy 395,
404
Reakcja tkankowa pourazo­
wa 34
Recurrent dislocation 442
Reducible hernia 383
Refluxus 240
Regional enteritis 302
Regula dziewiątek 446
Regurgítatio 240
Renovascular hypertension
220
Repozycja 432
Resectio 19
— recti abdominalis 312
Resekcja(e) 18
— odbytnicy przednia 312
— wątroby nieanatom iczne
340
— żołądka 279
Resuscytacja oddechowo-
-krążeniowa 48
— rokowanie 57
— wskazania 58
Ręce, mycie i dezynfekcja 88
Ropień(ie) 460
—■międzypętłowe 257
— okołoodbytowy 333, 334
— okoiowyrostkowy 257, 320
— płuca 173
— pod otoczkowy zależny od
rozstrzeni przewodów 142
— podpaznokciowy 458
— podprzeponowe 257
— podwątrobowe 257
— połogowy ostry 142
— śród otrzewnowy 257
— trzustki 371
— wątroby 343
— wewnątrzotrzewnowe 256
— zatoki Douglasa 258
Ropniak opłucnej 174
— pęcherzyka żółciowego
354
Ropowica 460
Rozerwanie oskrzela 191, 192
— tchawicy 191, 192
Rozpoznawanie chorób chi­
rurgicznych 28
Rozrusznik serca 209
Rozstrzenie oskrzeli 173
Równowaga kwasowo-
-zasadowa 45
Róża 459
Różyca 459
Rurka dotchawicza 50
Rzepka, balotowanie 441
Samokontrola piersi 152, 153
Samostrawienie 366
Scar 36
Scheduled 21
Segmentektomia 340
Serce, cewnikowanie 202
— chirurgia 202
474
Serce, metody badania 202
— rana 193
— rozrusznik 209
— tamponada 193, 194
— transplantacja 114
Sfinkterotomia 247, 361
Shock 59
Skala reaktywności GCS 395
Skóra dziecka, cechy charak­
terystyczne 117
— nowotwory złośliwe 454
— szycie 464
„Skórka pomarańczowa" 148
Skręcęnie(a) stawu 439
kolanowego 440
skokow o-goleniow ego
440
Skręt żołądka 293
Skurcz wpustu 262
Small bowel fistula 303
Splenectomia 378
Squamous cell carcinoma
454
Ssanie z opłucnej stałe 199
Stan(y) przedrakowy(e) 131
dla raka żołądka 273
w jelicie grubym 307,
308
Staw(y) kolanowy, balotowa­
nie rzepki 441
objawy zablokowania
441
skręcenie 440
— obrażenia 439
— rzekomy 426
hipertroficzny 426
hipotroficzny 426
— skokowo-goleniowy, skrę­
cenie 440
— skręcenia 439
— uszkodzenie 423
— zwichnięcie 442
Stawianie się jelit 298
Stenosis aortae congenita
205
— arteriae pulmonalis 205
— mitralis 208
— pylori 281
Sterylizacja 86, 90
— gazowa 90
— narzędzi 89
— parowa 90
Stłuczenie (a) leczenie 30
— m ózgu 398, 399
— objawy 30
— płuca 190
— pnia mózgu 399
— tkanki 29
Stolce smoliste 240, 283
Stornia 335, 336
Stosowanie antybiotyków za­
pobiegawczo 97
Strangulation 296
Struma diffusa 127
— maligna 131
— neutralis non toxica 127
Struma nodosa toxica 130
— retrosternalis 128
Strumectomia totalis 132,
134
Subungual abscess 458
Suppurative parotitis 460
Surowica(e) antylimfocytame
111
— przeciw jadowi żmii,
wstrzyknięcia 34
— przeciwtężcowa 41
Sutura primaria 39
Sympatektomia 217
Szew pojedynczy w ęzełkowy
464
— wynik kosmetyczny 465
— zasady zakładania 463
— zdejmowanie 465
Szycie chirurgiczne 463
— skóry 464
Szyna Kramera 431
Ściśnięcie klatki piersiowej
181, 182
Śledziona, chirurgia 378, 380
— choroby 379
— pow iększenie 378
— przeszczep autogenny 379
— urazowe pęknięcia 379
Ślinotok jako przyczyna nie­
drożności przełyku 261
Śmierć mózgu, rozpoznawa­
nie 112
Śródpiersie, guzy 177
— odma 189
— ostre zapalenie 177
Świąd odbytu 337, 338
samoistny 338
Tamoksyfen 162
Tamowanie krwawień 246
Tamponada serca, leczenie
193
nakłucie osierdzia 194
objawy 193, 194
Tarczyca, chirurgia 127
— operacje 132
— powikłania po operacji 134
— rak 131
— zapalenie 132
Tchawica, rozerwanie 191,
192
Tenderness 232
Tension pneumothorax 184
Termokoagulacja 246
Tetanus 40
Tetralogia Fallota 206
Tętniak (i) 221
— aorty brzusznej 223
----------bezobjawowy 223
----------objawowy 223
— pęknięcie 223
— prawdziwe 221 '
— rozwarstwiający 224
Tętniak(i) rzekome 222
— tętnicy podkolanowej 222
Tętnica(e), choroby 211
— krezkowe, choroby 219,
220
— metody oceny 211
— nerkowe, choroby 220, 221
— niedrożność ostra 213, 215
— zator 213
Tężec 40, 42
— leczenie 41
— objawy kliniczne 40
— zapobieganie 41
Tężyczka po operacji tarczy­
cy 134
Thoracic outlet syndrom 224
Thoracocentesis 196
Thrombophlebitis profunda
102
Thrombosis 213
Thyreotoxicosis 127
Thyroid storm 134
Thyroidectomia totalis 132
Tkanki i narządy, przeszcze­
pianie 109
— miękkie, obrażenia otwar­
te 29
-----------zamknięte 29, 31
Tony perystaltyczne wysokie
298
Torakoskop 244
Torbiel(e) 144
— bąblowcowe 342
— niepasożytnicze 342
— pasożytnicze 342
— trzustki rzekoma 373
— wątroby 342
— włosowa 338, 339
Transplantacja a zakażenia
111
— nerek 113
— serca 114
— wątroby 114
Trauma abdominis 407
Triada Cushinga 399
Troakary 390
Trzepotanie śródpiersia 184
Trzustka, budowa i funkcje
364
— chirurgia 364
części wewnątrzwydzie-
lniczej 138
— leczenie ostrego zapalenia
369, 371, 372
— metody badania morfologii
i czynności 365
— objawy ostrego zapalenia
368
— powikłania ostrego zapale­
nia 370
— rak 374, 377
— ropień 371
— torbiel rzekoma 373
— zapalenie ostre 366, 369
przewlekłe 372, 373
Tumor phyllodes 155
Ubytek w przegrodzie mię-
dzykomorowej 205
międzyprzedsionkowej
206
Uchyiek(i) 265, 322
— dwunastnicy 293
— M eckela 304
— okrężnicy 324
— przełyku 265
Uchyłkowatość 322
— powstawanie 323
Udrażnianie 19
— przełyku 247
Ukąszenie osy lub pszczoły
34
— żmii, postępowanie 33
Układ krążenia w wieku po­
deszłym a leczenie chirur­
giczne 121
— trawienny, endoskopia 243
objawy chorób chirurgi­
cznych 231
Ulcus pepticum 277
Ultrasonografia endoskopo­
wa 243
Umiejscowienie bólu 233
Unieruchomienie odłamów
kości 433
— złamania doraźne 429
Uraz(y) czaszki 396
— głowy 396
— jelita grubego 327
— klatki piersiowej, postępo­
wanie 195
— kręgosłupa 403
— m ózgu i rdzenia 395
— ośrodkowego układu ner­
wowego, metody oceny
395
— rdzenia kręgowego 404
— śledziony 379
Urgent 22
Ustanie czynności serca, fo­
rmy 52
----------postępowanie 52, 56
— oddechu, postępowanie
48
Uszkodzenie łąkotki, lecze­
nie 441
— naczyń krwionośnych i n e­
rwów 423
— stawów 423
— torebki stawowej 439
— więzadeł stawu 439
Utrata krwi u dzieci 118
U w ięźnięcie przepukliny
384, 387
Varices hemorrhoidales 331
Venaesectio 463
Ventricular septal defect 205
Volvulus ventriculi 293
Vomitus 239
Wady rozwojowe a leczenie
chirurgiczne 119
— serca wrodzone bez prze­
cieku 204,207
----------leczone chirurgicznie
204, 207
---------- z przeciekiem krwi
z lewego do prawego serca
205, 207
------------------ z prawego do le­
wego serca 206, 207
zastawkowe nabyte 208
— wrodzone kształtu klatki
piersiowej 166
Wagotomia 278
Wąfroba, chirurgia 340
— klasyfikacja zmian mars­
kich 345
— nowotwory 341, 342
— obrażenia 343
— ropień 343
— transplantacja 114
W chłanianie upośledzone,
przyczyny 304
Wentylacja, badanie 164, 166
Wgłobienie jelita 300
— kości czaszki 396
Włókniakogruczolak 145
Woda w ustroju, rozkład 43
Wodniak pęcherzyka żółcio­
wego 354
Wodobrzusze 241
Wole guzkowe 127
nad czynne 130
— Hashimoto 132
— m łodzieńcze 131
— obojętne 127, 128
— rozlane 127
— zamostkowe 128
Worek przepuklinowy 383
Wprowadzenie cewnika do
opłucnej trójgrańcem 199
Wrota przepukliny 382
Wrzód dwunastnicy 276, 277
— goleni 229
— stresowy 285
— trawienny 276, 277
przedziurawienie 280,
281
— żołądka 276, 277
a rak 282
leczenie 278
przemiana nowotworo­
wa 282
rozpoznawanie 277
Wskazanie(a) bezwzględne 21
— nagłe 22
— operacyjne 21
— pilne 22
— wybiórcze 21
— względne 21
Wskaźnik wstrząsowy Allgó-
era 62
Wstrząs anafilaktyczny, le ­
czenie 69
przyczyny 61
475
 Wstrząs, czynniki powodują­ Wyspiak 139, 140 Zapalenie naczyń chłonnych Zatkanie odbytnicy kałem Złamanie (a) kręgosłupa 404 Zwracanie 240
ce 61 Wytrzeszcz 129 457 123 — mostka 180 — treści żołądkowej 240
— endokrynologiczny, przy­ Wzdęcie brzucha 241, 298 — okołowłosowe 458 — światła jelita 296 — objawy 421 — zawartości przełyku 240,
czyny 61 — jelit 241 — ostre wyrostka robaczko­ Zator płucny 226, 227 — otwarte 423 Zwyrodnienie gruczołu sut­
— hiperdynamiczny 60 Wzrost organizmu, wpływ na wego, bóle 238 — tętnicy 213 — patologiczne 427 kowego włóknisto-torbie­
— hiperdynamiczny (ciepły) leczenie chirurgiczne — otrzewnej nowotworowe płucnej 102 — podokostnowe 420, 421 lowate 143
66 dzieci 119 242 Zatrzymanie czynności serca — podstawy czaszki 397
— hipodynamiczny (zimny) ostre, badania diagnos­ nagłe, plan postępowania — postępowanie doraźne 428
60, 66 tyczne 255 56 — przez przesunięcie 418 Żołądek, budowa i funkcja
— hipowolemiczny, leczenie Zabiegi chirurgiczne małe ----------leczenie 255 postępowanie 52, 56 rozerwanie 418 272
63 462 ---------- przyczyny 251, 252 — oddechu, postępowanie 48 skręcenie 418 — leczenie krwotoku 288
przyczyny 60, 61 ----------znieczulenie 466 ---------- rozlane 251 Zawał płuca, leczenie 226 zgięcie 418 — rak 273
zapobieganie 62 u dzieci, wytrzymałość rozlane, objawy 253 Zawartość przepukliny 383 zgniecenie 418 — skręt 293
— kardiogenny 68 dziecka 119 — pęcherzyka żółciowego, Zdejmowanie szwów 465 — sklepienia czaszki 396 — wycięcie całkowite 275
przyczyny 61 — endoskopowe 247 leczenie 354 Zespolenie kości drutem 438 — szyjki kości udowej 123 prawie całkowite (sub-
— neuropatyczny, przyczyny — minimalizacja 25 ----------ostre 353 płytkami 438 — u dzieci, odrębność 420 totalne) 275
61 — na klatce piersiowej 196 -------------- bezkamicze 354 wkrętami 437 — unieruchomienie doraźne Żółtaczka 347, 356
— objawy 59, 60 Zablokowanie stawu kolano­ przewlekłe 354 Zespół(y) Conna 137 429 — bezbólowa 362
— ocena skuteczności działań wego, objawy 441 — ręki ropne 457 — Courvoisiera 375 — wskazania do operacji 434 — hemolityczna 348, 349
przeciwwstrząsowych 65 Zaburzenie(a) gospodarki — sutka ropne 141 — Cushinga 137 — z przemieszczeniem 418 — mechaniczna 371
— okresy 62 wodno-elektrolitowej — ślinianki przyusznej ropne — Fallota 206 — „zielonej gałązki" 420, 421 — miąższowa 348
— oligowolemiczny 60 w chorobach chirurgicz­ 460 — górnego otworu klatki pie­ — zrost 424, 425 — różnicowanie 349
— przyczyny 59 nych 46 — śródpiersia ostre 177 rsiowej 224 — żebra jednego 178, 180 — zaporowa 348, 349
— rodzaje 68 — hematologiczne 378 — Małlory'ego-Weissa 293 leczenie 179, 180 Żylaki kończyn dolnych 228,
— tarczycy 132
— septyczny 65 — oddechowe po operacji tar­ — tkanek opuszki palca głęb­ — pozakrzepowy 227 mnogie 180 230
leczenie 67 czycy 134 sze 458 — Raynauda 224 Złota godzina 416 — leczenie 229
objawy 66, 255 — połykania 241 — trzustki ostre 366, 369 — rewaskułaryzacji 214 Zmiany marskie wątroby, — odbytu 331, 332
okresy 66 — równowagi kwasowo-zasa- — Sudecka 428 klasyfikacja Childa 345 — powikłania 229
-----------leczenie 369, 371,
powikłania 66 dowej 45 372 — upośledzonego wchłania­ — zaporowe 164 — przełyku i żołądka, lecze­
przyczyny 61 Zadzierzgnięcie jelita 296 ----------objawy 368 nia 304 Znamię niespokojne 455 nie krwotoku 290
— wyrównany 61 Zagrożenie zakażeniem HIV postać septyczna 368 — Zollingera-Ełlisona 138, Znieczulenie do małych za­ krwotok 345
— z niedotlenienia 61 99 ---------- powikłania 370 139 biegów 466 leczenie 346
Wstrząśnienie klatki piersio­ Zakażenie (a) cewnika naczy­ Zeszycie rany 39 — nasiękowe 466 zakładanie podwiązek
przewlekłe 372, 373
wej 181, 182 niowego 98 — uchyiku(ów) 322 Zgłębnik a żywienie chorych Zrost, brak 426 246
— mózgu 398, 399 — dróg moczowych poopera­ 80 — opóźniony 426 Żyła(y), choroby chirurgiczne
okrężnicy 322
Wstrzyknięcie dom ięśniowe cyjne 98 leczenie 324 — Sengstakena-Błakemore'a — złamania 424, 425 225
462 — HIV, profilaktyka 100 powikłania 324 291 zaburzenia 426, 427 — odsłonięcie 463
Wścieklizna 33 zagrożenie 99 Zgoda pacjenta na zabieg, Zrzeszotnienie kości w wieku — zakrzepowe zapalenie 225
— w ęzłów chłonnych 452
Wyciąg szkieletowy 433 — kości w wyniku złamania uzyskiwanie 17 podeszłym 123 Żywienie dojelitowe chorych
— wyrostka robaczkowego
Wycięcie 18 423 ostre, leczenie 316, 319 Zgorzel gazowa, leczenie 42 Zwalczanie zakażeń szpital­ 79, 81
— odbytnicy brzuszne 312 — okołooperacyjne 93 --------------powikłania 321 zapobieganie 42 nych 86 powikłania 82
— płata płuca 171 — po transplantacji 111 — wskutek chorób tętnic 212 Zwężenie (a) cieśni aorty 204 prowadzenie 82
--------------rozpoznanie 313,
— płuca 171 — przyczyny 93 316 Złamanie(a) bez przemiesz­ — odźwiernika 281 — doustne 79
— śledziony, wskazania 378 — rany operacyjnej 96 ------------------ różnicowe 315 czenia 418 i dwunastnicy 282 — pozajelitowe, drogi 83
— tarczycy 132 — szpitalne, definicja 87 --------------w czasie ciąży 321 — etapy leczenia 432 — przewodu pokarmowego, powikłania 83
Wyjaławianie 86, 90 zapobieganie 92 ----------przewlekłe i nawra­ — gojenie się 424 poszerzanie 246 — przez gastrostomię, wska­
— w suchym gorącym pow ie­ zwalczanie 86 cające 322 — kompresyjne 418 — tętnicy płucnej 205 zania 80
trzu 90 — u dzieci 118, 120 — kości 417 — wrodzone ujścia aorty 205 mikrojejunostomię 81
— żył zakrzepowe 225, 226
Wymioty 239 Zakrzepica, objawy 103 Zapaść 60 czaszki, powikłane 397 — zastawki dwudzielnej 208 zgłębnik, wskazania 80
— fusowate 240, 283 — pooperacyjna, zapobiega­ leczenie nieoperacyjne Zwichnięcie stawu 442 żyły centralne 83
Zapobieganie pooperacyjnej
— krwawe 240 nie 102, 104 432,434 nawykowe (nawracają­ obwodowe 83
zakrzepicy żylnej 102, 104 — w chorobach chirurgicz­
— związane ze zmianami or­ — powstawanie 103 — zakażeniom szpitalnym 92 operacyjne 434, 438 ce) 442
ganicznymi 240 — tętnicy ostra 213 — zakrzepicy, metody farma­ mechanizm 418 wrodzone 442 nych 78
Wypadanie odbytu 332, 333 — żylna 102 powikłania 423 Zwieracz przełyku dolny 261 — wybór metody 84
kologiczne 107
Wypadek, postępowanie na czynniki ryzyka 104 m echaniczne 105
miejscu 412 pooperacyjna, zapobie­ Zasadowica metaboliczna 46
w szpitalu 414 ganie 102, 104 — oddechowa 46
Wyrostek robaczkowy, ap- przyczyny 102 — z hipochloremią i hipoka-
pendektomia laparosko­ — żył głębokich 225 liemią w chorobach chiru­
powa 394 Zamknięcie 19 rgicznych 46
bóle w ostrym zapale­ Zanokcica 458 Zasady żywienia w choro­
niu 238 Zapalenie dróg żółciowych bach chirurgicznych 78
ostre zapalenie 313 ostre 356 Zastrzał 458
przedziurawienie 319 — jelita grubego wrzodzieią- — kostny 458
Wysięk płynu do jamy otrze­ ce 325, 327 — podskórny 458
wnej 253 -------------- leczenie 326 — ścięgnisty 458