me 56-3 Clave oe ldentnicacton: _ Fecha: Nombre del nino: Hora a2 neo. Fecha de nacinento: Edad Hora de termine: Origen étnicor Sexe Entovistader: Lugar (marque uno): Pasionte interns, Faciente exiemo, Escuela, Otro lugar de Investigacion: SREES eestor Diagnietive | /Duracién | tet clinics: ‘Trastorno por déficit de atoncién con hiperactividad oO a oo | ee Tipo: con predominio de Deticl de atencion con predominin Hiperactivo-impulsive Combinado ‘Trastorno negativista dasafiante o Qa ‘Trastorno disocial | Aporicion’ Infancia, Adolencencia | Gravodad: Leve, Moderado, Grave ‘Abuse de sustancias Sustancia/s) Fobiaespeciica Tipor 7 | Foota soctal | go oa Eje! ‘Trastorno de ansledad por separaci6n ‘Trastorno de ansievad generalizaga ‘Trastorne cbsesivo-compulsivo ‘Trastorno por estrés postraum: Tipo: Agudo, Crénica Anarivion: Regular, Retrasado ‘Trastorno por estrés agudo Feu 0103 00 OOccC Ejelv C Anorexia Bulima ‘Trastorno depresive mayor Trastorno di go0o0000 a Enuresis, Tipe: Nocurra, Diume, Ambas Encopresis Esquizotrenta Peicosis 40 SOooeor nog ooFo0000 uv o a a Factores de estrés psicososial Ottos factares de estrés “Observaciones conductueles: Apariencial Alecto: Estuerzo: Nivel de actividad Camportamientos fuera de lo comin Chittrens meriew fer Peychitie Syodromes (CHIPS) Fist Pu ital he Unlu: Slee by American Povcniae ress, Ine Dpesnnghan 96s nfen Erlaed” Caryennt dea Flosheth & Diller Rosana. Wiser Hay h rsd Mann Rooney” 8 Rights Razervas. he ntvevota para aneromes pslouliticasen rosy agoteacenes (@h'PS), Edioan cng pbicado on Eaters Unico os Arca A \ fo finernat Peychare Passe Wesnngtn, Dc. Labates, Inga 86 2091 Bobi Eber Medel, 8. de C2 oieu ‘Ay Soro 205, Cal Hecrma, Coleg Cueubléroe US100 Meo, DF2 CHIPS / Hoja de registro Tipo! Dosis:CAIPS ‘ Hoja de registra Nombre det nino: Fecha: i cs fs x ae oo +o 2 BB) 2 30H 3O 20 40 20 3 talib) 5. al) 5 4.011 6o 3.0 5O 70 7) | 6a 6O ; §2h 7 9 8.) 10. 1) S Tall) 1.1 20 Tipo 60n predorninio ro Hiperactvosmpulsivo Ke 1) 15. 2) B) 2.1) 30 | 4mm | 5. | sam 7.0 8B) 9B Griterios Griterios Criterios Siz6enAsolamente, entorces | Si24, entonces atiteios, ‘8128, entonces crite-tos criterios cumplidos para tipo cumplides [] cumplidos [7] | con predominio de Deficit de atencion Si>6 en B solamente, entonces | atterios cunpitdos para tipo Hiperzctive-impulsive 1 SimBenAy>6enB, entoncss | iterios cumplidos para tivo Gombinado Duracién Duracién Duracién 1. (afiosde edad) | 1 (afios de edad) | 1 = (aos de edad) 21 (afiesde edad) | 2.1 (afios de ecad)} 2. [1 (afiog da adad) 3 meses) 3. (meses) a0 (meses) | €rterios de Duracién cumplidos(_]} Criterios do Duracién cumplides]) Criterios de Buracién cumplidos[_] Dajio Dafio Dafio 1.2 casa 4. Ceasa +. case 2.2 escuela 2. Sl escusta 2. Cl escuela 3 comparioros 3. 5 compareros 3. comparorce Tipo | Aparicion en ntancia oO | ‘Aparicion enadolescencie Love QO Mocerado Tl Game 0Cates «Hoja de registr> S0 10 1 17a so 20 ri _ 3, HI a =| 2 4, Gall bal @ 2 |) 3 5 20 pas |i 30 6 20 Durecién Criterios Criterios 1.____{alfos deedad)| Si 1-4, entonces criterios Si1-4, entonces criterios 2.71 —[atios de eda cumplidos C1 ‘cumpldos (esac) Griterios de duraci6n ‘cumplides: Duracién Duracion 1. __(@fosde edad) | 1. ___{atos deesad) 20 Gnosdeeded § 20 (aios deedac) 3.0 (meses) ac meses) Criterios de Durecién cumplides(=]] Criterios de Duracién cumplidos I Dano Daio 1.20 1. Cl casa 20 2. Cl escuela 388 3. 51 compatioros 3. 5] compateros ad Criterios Tipos Si tiay algtin uso (preguntas 1-4) | Animales gq y oualquiordafio (1-4), entonces. | Ambiente natural a critenics cumplidos C1 Sanare-nyecoion-Herdas 7 Situeconal u Ora o Tipojs)CAMS Hoja de registra 3 a Sea BE BETEGIOL wm cr S128, entonces critetios ‘cumpiidos Ci Duracion 1____afios oeedad) 25] lafiosceedad) 30 (semanas) Ciitetios de Duracién camplidos Griteries Criterios i a QB) care rm 30 B Obs 1. fo fal 2h 30 C. Interfarenca 1 ‘A Compusiones | | 88 11-3, entonces eriterios SiA1,A2y C, entonces camplidos criterias cumplios pare Compulsiones. Si B1,B2yC. entonces criterios cumpidos para Obsesiones 1 i Compulsiones +, Obsesiones+,o ambas cnionces citerios cumplidos Duracion Duracien 1.___|atosceedac) 1 (afiosde eda) 2D etosceedad) | 2 (aos de eced) 3.1 [meses) (meses) Griterios de Duracién Griterios de Duracion cumplidos C] cumpidos CO] Dake 1. casa 2. escuala 3, comparieros Dajio 4. 7 ease 2. Cl escuela | 3. 5 companerosChIPS / Hoja de registro A. Exposicisn iG) 25) 2 LIGIER altura an peso B. Disaciaciin ie 4m Hoa altura: 20 peso 3.0 30mg ad aclu) 5.5 5 ©. Experimentacin recurente +o) 2 Ld 3 +8 ial D. Evitacién + fa1tB Palais 30 +60) Ble [El 6s] Tam E, Sobreestimulacién 7 2.01] Bu 40 aD | Criterios Critetios Crtterios SiA1VA2 2300821 enC,x30nDy —SI1.4 (y 5 para nifaa Si 1-4, entoncss erterios 22 on E, enforces cfteros cums piberes). entorces cimpidos C] rata Tiestomo par estrés agus (1 briteros eurplidos CD SiA1 yA2 21 on©,386nD, y22en E, ettonces citer cumple para | cTieetrre por eens portance [Duracién Duracion Duracion To aoe do ee) 1 (ie do seas) | tatoo de edad 3 oases | 2 (ees ee ceat) Ej a bo Sep (emanas 5 meses 3] @ieemanes Sol sure) woes) 5 CI ineros) 2 F____. ies) Caos de Durecin cumplies |} 4 ess) renee de Durston eumplios [] CCilteros de Daracén cumoldes pare Trastorno or ostiée aguda CCiterios ce Duracn cuxrpites pare Trasioino| por estiés postiaumatico L) Dano 4. C1 casa 2 (1) escuela 2.1 omy Tipo (Trastorno porestés Postraumético) Agude’ 1 Aparcion regular C1) Cronico (i Apavicén ratardada Davio 1D case 2 E escuela 3. E comganeros escuela 3. companerosCOMPS (Hoja de registro 7 A. Estado disterica 1.2161 2 Lal Le alte ne B, Pérdida de intorés 1.2) 2.mHm ©. Cambios en el apetito VIBE 2.1L) . Gamoios en el sveria Hora do dormir Hora de desperar: BIG) 2.11 £. Cambios psicomotores Terra al 4B E E 2 Bae Ig He a E Be: = g & fn la cancentracién Eo ialal |. Pérdida de la esperanze 4. (0) (5) J. Persamiertes suicides 0 de muerte 1.110} PEWS WE Criteriog SIA, Bo ambos. ¥ 2508 Aa Ho J, entonces eriteries ‘curmplidos para Trastomo depresive mayor LI SIAy2200C, D.F.G,Hol, fentoncas cifterias cumplos gel BIEL a o G. Intenerencla 1 20 Crlterios SIAI(a. Dyo) +2 3enB+21 ence AZ + a4 en B + 21 en C. entonces SIAT(@, Dy.o) +29 en B+ ninguna para Trastomo distimico L) enCe | rents cumplds para Maria) | A242 4enB + ningunaen, | entonces crllerios cumplidos para Hiperrania Duracion Duracién 1 (afos do edad)| 1. _________f@ios de edad!) ad {afcs de odad)| 2. farios de edad!) 3. Trastorno depresivo 3. Mania Ll (Gemanas) mayor CI (semanes}] HipermaniaL] (cies) Trastomo distimicoL moses) Critetios de Duracién cumpids para Trastorno depresivo mayor Cteriosde Duracton cumpidos ico] para Trastorna cist Patio 4. 71 casa 2. C1 escuela 3. 1 comperioms Criterics de Duraciéncumotdos para Tania. [1 Creries de Duraeton cumotaos ParaHipomania 1 Dario 1. 1 ease 2.2 escuela 3.1 compaferosx CUPS / Hope ete registro EsquizationiaiPeidnais © “Adtorasde estres: A, Sintomas psiosticos ‘A. Abuso/Abandono del rifio 1 Or LEE 2 Boe 30 Criferios 4A | Si1, 21 612, Say 3p, entonces 50 oriterios cupid | B.Interfaroncia Duracién Lo 1 fefosdeedacdy | 2, 71 27 (aosdeedad) | 3. 1 ae es (xisemana) | |} 4 (mases) Criterios |so Siz2 en Ay 21 en B, entonoes, |————__ cilorios cumplidos para B, Otros factares de esirés | Esquizotrenia L, Leben Si21 en A, eniorces oriterios 20 cumplides para Psicosis I 203 AGIs 3,10 comparieros: 5. lal a! Tipo Duracién 6. SolaNoctuma = 1 1. _____afios ¢e edad) Tim Salo Diuma o 20 {afios do.adad} Ea NocurnayDiuma 1 a0 (meses) 8.8) I Crierios ee Durecion cumpicos ant para Esquizefronia [] “ rioting o& Pus cunooe nl — od Dano 4.77 casa 2.2 escuela 3. C1 compareros | Criterios | S11 y 2, entonces criterias | cumptdos (aiios de edad) — taitosde edad) 3. (ximes) (meses) ~ Ccterios de Duracion cumpicos C ai (casa D escuela T compateros eR=-g