A. LAMPIRAN IL PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR — PER-04/PJ/2020_TENTANG PETUNJUK — TEKNIS._PELAKSANAAN ADMINISTRASI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK, SERTIFIKAT ELEKTRONIK, DAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK FORMAT FORMULIR PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK ‘EMENTERIAW KEUANGAY REPUBLIC INDONESIA FORMULIR PERMINTAAN SERTIFIAT ELERTRONIK 2 NIK We, Penor ‘wetnd sa ams Wald Pook Wala Pengsees/Psabat”) OUT T TTT TT TTT Tr rt rt) rom ' Ketuahan/Deee 6, Telepun atau Faksimie dan Suet femal) Nomor Teepon Sealer fensphone) furl COTTTTT Tir rrr rrr rrr irri tity) ‘mengusian permintaan Seriint Helen dalam ranges pengunsan Layanan Perpjsan Sera Bekok yng dein leh= 180- ‘3 PERIVATAAN PERSETOGUAN PENGGUNAAN SERTIIRAT ELEXTRONIN engin in Mengrulan pemintan untuk eeadperina Layanan Perpatan Sear Bronk yang dsediakan oleh DireKtorat Sender Prk cba dnl al Frsaran Dir Jeers Px omar PER /P/220 emedia memberia sega dokimen dan nfrmasi ng bens, sch bea dan sah secara huhu. rane Kemi at an /atau pda seal dengin pera perundang under, ‘Sereda emits dan seakatnalan pereyartan, Neveu, prosedur maupun inert yang terlku bag penguins Lagan Perpajan Seca Eero yg tentahan dain doen ach Direlrat ender! Pjale Mera inten trae Lnjanen Pera Secre Bekok yng tenth dante Sneak oleh Deltrst Jenderl Pak ‘Meroe ten penapunan asin Pengueasa Kena Pak mersoalan repesestasi engusana Kena Pal tat spl las nim sinter tap Pergjaan Secare Beso yang tentan den [sta aed le Diecast Sender Pah erangaung jab untuk meriagalerhasian Ur ID, pasword, Setiflat Retro, dn prespoee seria tertanggng jonas fenuh unik scimua sities yung dlalaian dengan menepunskan UserID, pamwerd, Seifias Helo dan prspivae ‘evtangngjewab tka elim moda! ek ates Seria Heitronkyang ere IMembetaskan Dickiorl Jenderal Pack de setiap penalagunaan User iD, password, Serta: Bekok dan paepease ‘lie Penpiesha Reta Palak yang eapst mengacttinn larvela dan/atau Hergan ei Tangrang ups Wak legen, termastl kehinganheuntngan,peyelagunan dts, ata apa laine. eth i Page, Peace bsceapdan venee-181- PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi A. PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK 1, Nama : diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil, pengurus, atau pejabat yang ditunjuk sebagai kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, kepala desa, atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa, yang menandatangani Formulir Permintaan Sertifikat Elektronik. 2. NPWP : diisi dengan NPWP Wajib Pajak, wakil, pengurus, atau pejabat yang ditunjuk sebagai kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, kepala desa, atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa, yang menandatangani Formulir Permintaan Sertifikat Elektronik. 3. NIK/No. Paspor : diisi dengan NIK atau nomor paspor, KITAS, atau KITAP Wajib Pajak, wakil, pengurus, atau pejabat yang ditunjuk sebagai kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, kepala desa, atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa, yang menandatangani Formulir Permintaan Sertifikat Elektronik. Jabatan : diisi dengan jabatan Wajib Pajak, wakil, pengurus, atau pejabat yang ditunjuk sebagai kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, kepala desa, atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa, yang menandatangani Formulir Permintaan Sertifikat Elektronik. 5. Nama Wajib Pajak : diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permintaan Sertifikat Elektronik. 6. NPWP : diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permintaan Sertifikat Elektronik. 7. Alamat : diisi dengan alamat tempat tinggal, tempat kedudukan, atau tempat kegiatan usaha Wajib Pajak. 8. Telepon atau Faksimile, : diisi dengan nomor telepon, telepon seluler dan Surel (email) (handphone), faksimile, dan surel (email) Wajib Pajak yang mengajukan permintaan Sertifikat Elektronik. B. PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK Formulir Permintaan Sertifikat Elektronik ditandatangani oleh Wajib Pajak, wakil, pengurus, atau pejabat yang ditunjuk sebagai kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, kepala desa, atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa dan dibubuhi stempel Wajib Pajak (jika ada)