‫« پیوست شماره یک»‬

‫پرسشنامه شناسائی و نامنویسی متمرکز مخاطبان‬

‫عکس‬
‫کارفرمای حقیقی‬ ‫بیمه شده تبعی‬ ‫بیمه شده اصلی‬ ‫نوع مخاطب ‪:‬‬

‫اطالعات هویتی‬
‫نام خانوادگی ‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬

‫نام پدر ‪:‬‬

‫مذهب ‪:‬‬ ‫دین ‪:‬‬ ‫غیر ایرانی‬ ‫ایرانی‬ ‫ملیت ‪:‬‬

‫وضعیت تاهل‪:‬‬ ‫نسبت ‪:‬‬ ‫زن‬ ‫مرد‬ ‫جنسیت ‪:‬‬

‫شماره شناسنامه ‪ /‬گذرنامه ‪:‬‬ ‫شماره ملی ‪:‬‬

‫انجام خدمت‬ ‫وضعیت‬ ‫سری و سریال شناسنامه ‪:‬‬ ‫ســــال‬ ‫مـــاه‬ ‫روز‬ ‫تاریخ تولد ‪:‬‬
‫معاف‬ ‫نظام‬
‫‪1‬‬
‫عدم انجام خدمت‬ ‫وظیفه ‪:‬‬

‫گروه خونی ‪:‬‬ ‫بخش صدور‪:‬‬ ‫محل صدور‪:‬‬ ‫شهر محل تولد‪:‬‬ ‫کشور محل تولد‪:‬‬

‫نشانی محل سکونت مخاطب‬

‫کد پستی‪:‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ شروع سکونت ‪:‬‬ ‫شهر ‪:‬‬ ‫استان ‪:‬‬

‫نشانی ‪:‬‬

‫نشانی الکترونیکی ‪:‬‬ ‫شماره تلفن همراه ‪:‬‬ ‫شماره تلفن ثابت‪:‬‬ ‫کد شهر‪:‬‬

‫اطالعات تحصیلی‬
‫رشته تحصیلی ‪:‬‬ ‫سال اخذ مدرک ‪:‬‬ ‫آخرین مقطع تحصیلی ‪:‬‬

‫اطالعات آشنایان مخاطب‬

‫تلفن ثابت ‪:‬‬ ‫شماره ملی ‪:‬‬ ‫نام خانوادگی ‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬
‫آشنای‬
‫نشانی ‪:‬‬ ‫شماره بیمه ‪:‬‬ ‫تلفن همراه ‪:‬‬ ‫اول‬

‫تلفن ثابت ‪:‬‬ ‫شماره ملی ‪:‬‬ ‫نام خانوادگی ‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬
‫آشنای‬
‫نشانی ‪:‬‬ ‫شماره بیمه ‪:‬‬ ‫تلفن همراه ‪:‬‬ ‫دوم‬

‫اطالعات بانکی مخاطب‬

‫شماره حساب‪:‬‬
‫نوع حساب ‪:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ افتتاح حساب ‪:‬‬

‫کد شعبه ‪:‬‬ ‫نام شعبه ‪:‬‬ ‫نام بانک ‪:‬‬

‫صفحه اول‬
 ‫تائیدیه کارفرما‬

‫ندارد‬ ‫دارد‬ ‫معاینات قبل از استخدام‪:‬‬ ‫شغل ‪:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ استخدام بیمه شده ‪:‬‬

‫این قسمت توسط کارفرما تکمیل شود‪.‬‬

‫شناسه حقوقی کارگاه ‪:‬‬ ‫شماره ملی کارفرما ‪:‬‬ ‫نام کارفرما ‪:‬‬

‫تلفن کارگاه ‪:‬‬ ‫شماره کارگاه ‪:‬‬ ‫نام کارگاه ‪:‬‬

‫نشانی کارگاه ‪:‬‬

‫محل درج مهر کارگاه‬ ‫محل امضاء کارفرما‬

‫اطالعات پروانه اشتغال مخاطب اصلی خارجی‬

‫خاتمه دوره ‪:‬‬ ‫شروع دوره ‪:‬‬ ‫تاریخ مجوز ‪:‬‬ ‫شماره مجوز ‪:‬‬

‫اطالعات بیماری خاص‬

‫‪1‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ شروع بیماری خاص ‪:‬‬ ‫کلیوی‬ ‫هموفیلی‬ ‫تاالسمی‬ ‫نوع بیماری خاص ‪:‬‬

‫اظهارات مخاطب درخصوص اطالعات بیمه ای گذشته خود‬

‫دوره ارتباط‬ ‫شماره بیمه‬ ‫نوع مخاطب‬
‫استان‬ ‫شعبه‬ ‫شغل‬ ‫کد کارگاه‬ ‫نام کارگاه‬ ‫ردیف‬
‫لغایت تاریخ‬ ‫از تاریخ‬ ‫مخاطب اصلی‬ ‫(اصلی‪/‬تبعی)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪...‬‬

‫تائیدیه مخاطب‬

‫محل درج‬ ‫محل امضاء‬

‫اینجانب ‪ ....................................................................................‬در تاریخ‬
‫اثر انگشت‬
‫‪ 1‬به شعبه ‪ .............................................‬مراجعه نموده‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫و ضمن درخواست نامنویسی و دریافت شماره تامین اجتماعی ‪ ،‬صحت‬
‫اطالعات فوق را تائید می نمایم‪.‬‬

‫اطالعات بیمه ای مخاطب و تائیدیه مسئول نامنویسی و حسابهای انفرادی‬

‫عقد قرارداد‬ ‫بازرسی‬ ‫کارفرما‬ ‫نحوه شناسائی ‪:‬‬
‫این قسمت توسط شعبه تکمیل شود‪.‬‬

‫بازمانده‬ ‫تحت پوشش بیمه شده اصلی‬ ‫دریافت کننده خدمت‬ ‫بیمه پرداز‬ ‫نوع ارتباط ‪:‬‬

‫گرایش بیمه‪ /‬خدمت ‪:‬‬ ‫نوع خدمت ‪:‬‬ ‫نوع بیمه ‪:‬‬

‫مهر و امضاء‬
‫درخواست نامنویسی آقای ‪ /‬خانم ‪ ..................................................................‬با توجه به اطالعات مندرج در‬

‫مسئول نامنویسی و حسابهای انفرادی‬ ‫‪ 1‬شماره تامین اجتماعی زیر به نامبرده تخصیص داده شد‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫این پرسشنامه بررسی و در تاریخ‬

‫صفحه دوم‬