เลขที่เอกสาร

คำร้ อง C

             
วันที่ เดือน พ.ศ.
เรี ยน ผูว้ า่ การธนาคารแห่งประเทศไทย
ตามที่ขา้ พเจ้า      
เลข
ทะเบียน
โทรศัพท์       สถานที่ติดต่อ : เลขที่       หมู่       หมู่บา้ น      
ตรอก/ซอย       ถนน      
ตำบล/แขวง       อำเภอ/เขต       จังหวัด       รหัสไปรษณี ย ์      
มีกรรมสิ ทธิ์ ในตราสารหนี้ ตามรายละเอียดดังนี้

ตราสารหนี้ ตราสารหนี้ ราคาที่ตราไว้

ชื่อตราสารหนี้ รหัสตราสารหนี้ ฉบับที่
เลขที่ตน้ เลขที่ทา้ ย (บาท)
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
(       ) รวมเป็ นราคาที่ตราไว้ท้ งั สิ้ น      
บัดนี้ขา้ พเจ้า
1. ขอออกตราสารหนี้ ฉบับใหม่แทนฉบับเดิมที่สูญหาย 2. ขอออกตราสารหนี้ ฉบับใหม่แทนฉบับเดิมที่ชำรุ ด
3. ขอแบ่งแยกตราสารหนี้ 4. ขอยุบรวมตราสารหนี้
5. ขอหนังสื อรับรองการเป็ นผูถ้ ือกรรมสิ ทธิ์ ในตราสารหนี้ 6. ขอออกใบแทนหนังสื อรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย
วัตถุประสงค์      
5.1 ผูถ้ ือกรรมสิ ทธิ์
5.2 ไม่ ใช่ ผูถ้ ือกรรมสิ ทธิ์ โดยขอตรวจสอบกรรมสิ ทธิ์ ของ      
และได้รับเอกสารจาก      
7. อื่น ๆ (ระบุ)      
     
มี ไม่ มี หนังสือมอบอำนาจจากเจ้ าของกรรมสิทธิ์
ฉะนั้น ขอท่านได้โปรดพิจารณาดำเนินการให้ดว้ ย

ลงชื่อ
(       )

บันทึก/แก้ไขข้อมูล ตรวจ ผูต้ รวจสอบลายมือชื่อ