© ~ Eseotadura supraorbitaria Fosa para la etmoidal anterior léndula lagrimal Cap. 55. ORBITA 729 Giéndula lagrimal we palpebral superior Nervio supraorbitaria Nando fronta interno A 5 Oblicuo mayor — Nervio nasal 4, lagrimal Hondidura, A conducto F AG / a Ligamento esfenoidal ‘ptica € j Be Ly palpebral interno 4 Cardincule lagrimal Si ed fo 7 Aguiero infraorbitario ‘las mayor y menor del estencides Malar cigomaticotacal—7* ~ Etmoides Palatina © Maxilar superior Fig. 55-2. A, Vista anterior de la rbita 6sea derecha. Los nimeros 1, 2 y 3 marcan las tres principales suturas que sepa- ran los tres principales huesos del reborde orbitario. Obsérvese también la sutura infraorbitaria en el maxilar superior (por arriba del agujero infraorbitario), que sefiala la linea de cierre del conducto del mismo nombre. B, Anatomia de superficie del ojo y la Srbita derechos. Compérese con la figura 56-5. C, Esquema que ilustra los huesos que forman las paredes de la orbita. Eje orbitario Eje Optice o visuat Fig. 55-3. Corte horizontal esquematico a través de las orbitas, que muestra los angulos formados por las paredes. Las lineas punteadas representan los ejes longitudinales de las orbitas. Los ees visuales, que aqui se ilustran dirigidos hacia un objeto lejano, son casi paralelos. (Basado en WI nall,) triangular, se extiende hacia atras sdlo dos ter- cios de la profundidad de la orbita. Esta formado por los huesos maxilar superior, malar y palatino. Presenta el surco y el conducto infraorbitarios, que dan paso al nervio y la arteria del mismo nombre, de la hendidura esfenomaxilar al agu- jero infraorbitario. Ya se ha mencionado el con- ducto lacrimonasal al describir el borde inter- no. El masculo oblicuo menor se origina en el Angulo anterointerno del suelo de la orbita, por fuera del orificio del conducto lacrimonasal. Pared interna. Esta pared, de forma cuadri- latera y casi paralela a la del lado opuesto, es la mas delgada de todas (fig. 55-3). Esta formada por los huesos etmoides (lamina orbitaria 0 pa- piracea), unguis y frontal, junto con una pe- quefia porcion del cuerpo del esfenoides. Si se considera al canal lagrimal como una porcion expandida del borde interno de la orbita, enton- ces la pared interna esta limitada hacia adelante por la cresta lagrimal posterior. Los agujeros etmoidales anterior y posterior son dos pe- quefios orificios situados en la union de la pa-CABEZA Y CUELLO 730 ** Ligamenta palpebral interno E Aleta ligamentosa interna Saco Aponeurosis bulbar lagrimal Porcién lagrimal del orbicular Vaina muscular Vina del nervio 6ptico Anillo Peridrbita tendinoso comin Fig. 55-4. Corte horizontal esquemiatico de la 6rbita de- recha que ilustra la aponeurosis. Obsérvense las vainas de los misculos rectos y el tejido conjuntivo (aletas ligamento- sas) entre estas vainas y las paredes de la érbita. (Basado en Whitnall.) red interna con el techo de la érbita, y dan paso alas arterias del mismo nombre, asi como a los nervios nasal interno (etmoidal anterior)y esfe- noetmoidal (etmoidal posterior) hacia la fosa craneal anterior. La duramadre de la fosa craneal media pasa por el conducto dptico y se divide en dos hojas, que envuelven entre ellas al anillo tendinoso co- min (fig. 55-4). La lamina externa es el perios- tio que reviste a la orbita (periérbita), de la que se puede despegar con facilidad. La hoja interna forma la vaina mas externa del nervio optico y se continita con la fascia bulbar. NERVIO OFTALMICO Este nervio primera rama del trigémino, es del tipo aferente e inerva al globo ocular y con- juntiva, glindula y lagrimales, mucosa nasal y seno frontal, nariz, parpado superior, frente y cuero cabelludo. Se origina en el ganglio trige- minal y se encuentra en el espesor de la durama- dre de la pared externa del seno cavernoso (fig. 53-23). Ramas E\ nervio oftalmico se divide, cerca de la hen- didura esfenoidal, en tres ramas: lagrimal, fron- tal y nasociliar. Estos tres nervios pasan por la hendidura esfenoidal (fig. 55-5) y atraviesan la orbita, donde se ramifican (fig. 55-6). 1. Nervio lagrimal, Entra a la orbita por la hendidura esfenoidal, por encima de los miscu- los oculares, y avanza a lo largo del borde supe- rior del recto externo para terminar en la parte anterior de la orbita dando ramas a la glandula lagrimal, la conjuntiva y la piel del parpado su- perior. Este nervio se comunica en la orbita con el nervio cigomatico, y por esta via llegan algu- nas fibras secretoras a la glandula lagrimal. 2. Nervio frontal. Entra a la Orbita por la hendidura esfenoidal, por encima de los miscu- los oculares, y avanza directamente hacia ade- lante sobre el elevador del parpado superior. RAMAS. En un punto muy variable, el nervio frontal se divide en los nervios supraorbitario y frontal interno. El nervio supraorbitario es la continuacion directa del frontal. Abandona la drbita por la escotadura 0 agujero supraorbitario y se distri- buye por la frente y el cuero cabelludo, el par- pado superior y el seno frontal. El nervio frontal interno (supratroclear), mu- cho mis delgado, abandona la érbita por el ex- tremo interno del borde supraorbitario e inerva Ia frente y el parpado superior. 3. Nervio nasociliar. Es el que conduce la sen- sibilidad del ojo y va acompafiado de la arteria oftélmica. Penetra a la Orbita por la hendidura Elevador del Nervios lagrimal, pérpado superior frontal y patético Vena oft superior tendinoso comin RE. Nervio nasocliar Nervio motor ocular externs Nervio motor ocular coman Fig. $5-5. Hendidurd esfenoidal y conducto optico, vista anterior. El conducto dptico y la parte adyacente de la hen- didura estan rodeados por el anillo tendinoso comin, en el que se originan los cuatro musculos rectos. Todas las es- ‘tructuras que pasan por el anillo quedan al principio dentro del cono formado por estos misculos. Los nervios lagrimal, frontal y patético penetran a la érbita por arriba del anillo y por lo tanto arriba del cono muscular. El conducto optico contiene el nervio Optico y la arteria oftélmica. Comparese con la fig. 55-7. (Basado en Wolff y en Whitnall.)Frontal = ls interne 5 Nasal externo- rar Rama nasal rT externa Lagrimal Nasal interno. Ciiares Frontal. ‘cortos, Citar fargo Ganglio ‘oftaimico Nasocilar Hendidura esfencidal Oftéimice Ganglia trigeminal Trigémino. Fig. $5-6. Esquema de las principales ramas del nervio of. talmico. Vista superior. esfenoidal, dentro del cono formado por los miusculos oculares, por lo que se encuentra en un plano inferior al de los nervios lagrimal y frontal. Se sitéa entre las dos ramas del nervio motor ocular comin. Se dirige hacia adelante, por debajo del recto superior, y cruza al nervio 6ptico y la arteria oftalmica. En el lado interno de la Orbita se sitia entre el oblicuo mayor y el recto interno, y se continta como nervio nasal interno (etmoidal anterior). RAMAS. El nervio nasociliar da las siguiente: 1. Una rama comunicante para el ganglio of- talmico (ciliar). 2. Uno o dos nervios ciliares largos (que con- ducen fibras simpaticas para el dilatador de la pupila y fibras aferentes de la tvea y la cornea). 3. El nervio nasal externo (infratroclear) para los parpados, piel de la nariz y saco lagrimal. 4. El nervio esfenoetmoidal (etmoidal poste- rior), que con frecuencia falta, para los senos esfenoidal y etmoidal. 5. El nervio nasal interno (etmoidal ante- rior), al que se considera como continuacién del nasociliar, pasa por el agujero etmoidal an- terior y penetra a la fosa craneal anterior. Lue- go llega a la cavidad nasal y se divide en ramas nasales internas, que inervan las paredes de las fosas nasales. Una de ellas alcanza la piel de la nariz como rama nasal externa. En su trayecto, el nervio nasociliar y su conti- nuacién, el nervio nasal interno, pasan sucesi- vamente por la fosa craneal media, la orbita, la fosa craneal anterior, la cavidad nasal y la cara externa de la nariz. Cop. 55. ORsITA 731 &ploracion La sensibilidad de la zona de piel inervada por el nervio oftalmico (fig. 57-6) se explora usando un pedazo de algodén y un alfiler. So- plando en Ia cérnea, 0 tocdndola con algod6n, los ojos se cierran por la accion bilateral de los masculos orbiculares de los parpados. Este es el lamado reflejo corneal. La parte aferente del arco reflejo corresponde al nervio nasociliar, y la eferente al nervio facial. VASOS OFTALMICOS Arteria oftalmica Esta arteria (fig. 55-7,B)’ es el vaso principal de la érbita (la infraorbitaria, continuacion de la maxilar interna, también contribuye al riego de esta region). La arteria oftalmica es rama de la porcion cerebral de la carétida interna y se origina por dentro de la apOfisis clinoides ante- rior. Se dirige hacia adelante y afuera por el conducto optic, por debajo del nervio dptico, y en la orbita se encuentra entre el recto supe- ior y el nervio optico, pero a veces por debajo de éste, En la pared interna de la orbita se dirige hacia adelante, entre el oblicuo mayor y el recto interno, acompafiada primero por el nervio na- sociliar y luego por el nasal externo. Cerca de la parte anterior de la orbita se divide en arterias frontal interna y dorsal de la nariz. Ramas. Las ms importantes de las numero- sas ramas de la arteria oftalmica son la central de Ia retina, las ciliares posteriores y las ciliares anteriores (originadas en las ramas musculares). 1. La arteria central de Ia retina* perfora la cara inferointerna del nervio dptico y de este modo alcanza la retina, donde se divide de ma- nera variable en ramas temporales y nasales su- periores e inferiores (fig. 56-6). Se anastomosa con las arterias ciliares,? pero sus ramas termi- nales son pricticamente arterias terminales. Una embolia en esta arteria ocasiona ceguera en el ojo de ese lado. 2. Las dos arterias ciliares largas posteriores. perforan la esclerética y riegan el cuerpo ciliar y el iris. 3. Varias arterias ciliares cortas posteriores perforan la esclerética y riegan la coroides. 4, Laarteria lagrimal se dirige hacia adelante a lo largo del borde superior del recto externo y riega la glandula lagrimal, la conjuntiva y los parpados. Proporciona: a) una rama recurrenteTB2 — cngeza y CULO meningea, que se dirige hacia atras y pasa por la hendidura esfenoidal o cerca de ella y se anasto- mosa con la arteria meningea media. Esta anas- tomosis entre la lagrimal y la meningea media es en iltimo término una anastomosis entre las carotidas interna y externa. La arteria lagrimal puede ser de gran calibre y, en algunos casos, ella (0 incluso la oftalmica'*) puede ser rama de la meningea media, y b) dos arterias palpebrales externas, que contribuyen a formar arcos anas- tomoticos en los parpados superior ¢ inferior. 5. Las ramas musculares dan origen alas ar- terias ciliares anteriores, que perforan la escle- rotica, dan las arterias conjuntivales anteriores y riegan el iris y el cuerpo ciliar (fig. 56-7). 6. La arteria supraorbitaria puede pasar 0 no! por la escotadura 0 agujero supraorbitario y riega el pérpado superior y el cuero cabelludo. 7. La arteria etmoidal posterior, que puede no existir. 8. La arteria etmoidal anterior* acompafia al nervio nasal interno a través del conducto et- moidal anterior hacia la fosa craneal anterior, la cavidad nasal y la nariz. Da algunas ramas meningeas, como la arteria anterior de la hoz del cerebro." 9. Las dos arterias palpebrales internas con- tribuyen a formar arcos anastomoticos en los parpados superior e inferior y dan las arverias conjuntivales posteriores (fig. 56-7) 10. La arteria frontal interna (supratroclear) cruza el borde supraorbitario y riega la frente y el cuero cabelludo. 11. La arteria dorsal de la nariz abandona la 6rbita por encima del.ligamento palpebral in- terno, riega la raiz de la nariz y el saco lagrimal y se anastomosa con ramas de la arteria facial. Esta anastomosis es otro ejemplo de anastomo- sis entre los sistemas de las cardtidas interna y externa. Venas oftaimicas La sangre venosa de la orbita regresa por las venas oftalmicas superior ¢ inferior, que care- cen de valvulas y establecen importantes comu- nicaciones con la vena facial, el plexo pterigoi- deo y el seno cavernoso. La vena oftdlmica su- perior se forma cerca de la raiz de la nariz y se ‘comunica con la vena angular de la facial, por Io que existe la posibilidad de diseminacion de infecciones superficiales de la cara hacia el seno cavernoso. Acompafia a la arteria oftélmica, recibe las correspondientes tributarias, pasa por la hendidura esfenoidal y termina en el seno ca- vernoso. Por lo general, la vena central de la re. tina llega directamente al seno cavernoso, pero puede unirse a una de las venas oftalmicas. La vena oftdlmica inferior se inicia como un plexo en el suelo de la orbita y termina de manera di. recta o indirecta en el seno cavernoso. La tivea es drenada por cuatro venas, llamadas venas vorticosas (fig. 56-7), que atraviesan obli- cuamente la esclerética y terminan en las venas oftalmicas. NERVIOS MOTOR OCULAR COMUN, PRTETICO ¥ MOTOR OCULAR EXTERNO Nervio motor ocular comén (oculomotor) Este nervio, el III par craneal, recibe su nom- bre por ser el principal nervio para los mésculos oculares, pues inerva a todos ellos, excepto el oblicuo mayor y el recto externo. Emerge del tallo cerebral por dentro del pedinculo ce- rebral, pasa entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior y se dirige hacia adelante por la cisterna interpeduncular del espacio sub- aracnoideo, por el lado externo de la arteria comunicante posterior. Perfora la duramadre por fuera de la apéfisis clinoides posterior (en la que puede formar un surco) y atraviesa el se- no cavernoso (fig. 53-23). Se divide en ramas superior e inferior, que pasan por la hendidura esfenoidal quedando dentro del anillo tendino- so comin (fig. 55-5). La rama superior inerva los misculos recto superior y elevador del parpado superior, y la rama inferior a los misculos recto interno, rec- to inferior y oblicuo menor. Una rama comuni- cante parasimpatica procedente de la rama para el oblicuo menor se une al ganglio oftalmico. Esta comunicacién contiene las fibras motoras para el esfinter pupilar y el misculo ciliar. El nervio motor ocular comin contiene fi- bras motoras, propioceptivas, parasimpaticas (preganglionares) y simpéticas (posgangliona- res). Al enfocar los ojos sobre un objeto cerca- no, los nervios motores oculares comunes parti- cipan en la aduccién (rectos internos). La aco- modaci6n (masculo ciliar) y la miosis (esfinter pupilar). Exploracion. La paralisis del nervio motor ocular comin produce ptosis palpebral (parali- sis del elevador) y abduccién del globo ocular (por accidn sin oposicion del recto externo yel oblicuo mayor). También puede haber limita- cion del movimiento, vision doble (diplopia),Cop.55. OneiTa 733 ams Arteria angular Nervio | Arteria frontal interna Nervio frontal supraorbitario Neva nasal | 7 Arteria y nervio 1 Elevador externo Supraorbitarios del . - pérpado Glénduta pion ‘superior —lagrimal ae N ot ) i Y posteriores iiew “Ss lagrimat lagrimal Nervio oftalmico Arteria carétida interna A Fig. 55-7. Orbita derecha vista por arriba. En A se muestr En B se han quitado el elevador del parpado superior y el dentro del cono muscular. Comparese con la figura 55-5. dilatacion pupilar (midriasis ocasionada por la paralisis del esfinter) incapacidad para la aco- modacién (cicloplejia provocada por paralisis del mésculo ciliar). Nervio patético (troclear) Este nervio (IV par craneal) inerva sélo al misculo oblicuo mayor del ojo, y recibe su se- gundo nombre por la tréclea o polea de refle- xin de este musculo. Las fibras de ambos ner- vios patéticos se decusan en la linea media y luego emergen por la cara posterior del tallo ce- rebral, por debajo del correspondiente coliculo inferior. Es el tnico nervio motor, craneal 0 es- pinal, que se origina en la cara posterior del sis- tema nervioso central. Es muy largo y delgado. Se dirige hacia afuera y luego hacia adelante para rodear al pediinculo cerebral, pasando entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa supe- rior. Pasa por debajo del borde libre de la tienda a Nervio y arteria cilares argos Nervio y— quiasma Cpticos ‘ Nervio nasociliar Arteria oftamica an los tres nervios que penetran por arriba del cono muscular. recto superior para mostrar la arteria y el nervio que penetran del cerebelo, perfora la duramadre y se dirige hacia adelante en la pared externa del seno ca- vernoso (fig. 53-23), cruza al nervio motor ocu- lar comin y penetra a la orbita por la hendidura esfenoidal para situarse encima del elevador del parpado superior y penetrar por la cara supe- rior del oblicuo mayor (fig. 55-7,A). Exploracion. Cuando el ojo del sujeto esta en aducci6n, se le pide que mire hacia abajo. Si el misculo oblicuo mayor est paralizado se ob- servan diplopia y limitacién del movimiento. Nervio motor ocular externo (abductor) Es el VI par craneal e inerva solo al misculo recto externo del ojo. Recibe su segundo nom- bre por su papel en la abduccion del ojo. Este nervio emerge del tallo cerebral y un poco hacia afuera a través de la cisterna pontina, cruzando generalmente por atras a la arteria cerebelosa anteroinferior. Perfora la duramadre por abajo734 CABEZA ¥ CUELLO de la apéfisis clinoides posterior y cruza (y a ve- ces perfora) al seno petroso‘inferior. Luego se dobla bruscamente hacia adelante, casi en an- gulo recto, y cruza el borde superior de la por- cién apical del pefiasco del temporal para quedar por debajo del ligamento petroclinoideo (entre la lamina cuadrilatera del esfenoides y el pefiasco del temporal). Contintia hacia ade- lante en el seno cavernoso por la cara externa (y luego por la inferoexterna) de la arteria caroti- da interna (fig. 53-23) y atraviesa la hendidura esfenoidal dentro del anillo tendinoso comin para penetrar por la cara interna del recto exter- no (fig. 55-5). Al igual que el nervio patético, el motor ocu- lar externo contiene fibras motoras, propiocep- tivas y simpaticas (posganglionares). Exploracion. Si el miisculo recto externo est paralizado, el sujeto es incapaz de abducir el ojo mas alla de la parte media de la hendidura palpebral y hay diplopia al intentar mirar hacia afuera. EI nervio motor ocular externo, quiz al ser comprimido contra el borde superior afilado del pefiasco del temporal,” resulta afectado en casi cualquier lesion cerebral que se acompaiie Nervio motor ocular comin Nervio nasociliar de aumento de la presin intracraneal, por lo que se le ha llamado “el elemento débil del con. tenido del craneo”. Por tanto, afecci6n del mo. tor ocular externo por si solo no tiene valor para localizar las lesiones. GANGLIO OFTALMICO (CILIAR) (fig. 55-8) EI ganglio oftilmico es ‘el ganglio periférico del sistema parasimpatico del ojo”. Esta si. tuado hacia la parte posterior de la érbita, por fuera del nervio dptico, por dentro del misculo recto externo y por delante 0 por fuera de la arteria oftalmica. Es muy pequefio y con fre- cuencia se encuentra unido al nervio nasociliar por ramas comunicantes (raiz sensitiva). Los nervios ciliares cortos son ramas numerosas del ganglio que se distribuyen por el globo ocular, Algunas de las fibras aferentes del ojo (co- roides, iris y cornea) viajan por estos nervios, pasan a través del ganglio oftalmico y aleanzan el nervio nasociliar. Las fibras que se unen al ganglio se describen generalmente como sus rai- ces. Una 0 mas raices parasimpaticas (motoras) provienen de la rama del nervio motor ocular Nervio Ganglio ciliar corto oftélmico Arteria carbtida interna Rama del motor Para ol diatader ‘cular comin para Para al 1 oblicue menor misculo ciliar + Yelestinter sssecece PARASIMPATICAS. —— SIMPATICAS —— AFERENTES Fig. 55-8, Ganglio oftélmico y sus conexiones vistos por fuera.comin para el misculo.ablicuo menor (las fi- bras parasimpaticas de este nervio son los axo- nes de células de una porcion de su niicleo de origen en el mesencéfalo). Estas fibras hacen si- napsis en el ganglio y son las tinicas que hacen esto. La fibras posganglionares pasan a los ner- vios ciliares cortos e inervan el masculo ciliar y el esfinter pupilar. Las fibras simpaticas se ori- ginan en el plexo de la cardtida interna y alean- zan el ganglio directamente o por medio del nervio nasociliar, encontrandose raras veces una raiz simpética independiente. Estas fibras son posganglionares y se originan en el ganglio cervical superior; s6lo pasan a través del gan- glio oftalmico y, por medio de los nervios liares cortos, inervan a los masculos dilatador de la pupila, orbitario y palpebrales 0 tarsales, asi como a los vasos sanguineos del globo ocu- lar (fig. 55-8). MUSCULOS OCULARES Los principales misculos que mueven el globo ocular (musculos oculares 0 extrinsecos del ojo) son los cuatro rectos y los dos oblicuos (fig. 55-9). Estos seis misculos esqueléticos se insertan en la esclerdtica, en su mayor parte por medio de tendones de aspecto brillante. Con excepcion del oblicuo menor, todos ellos se originan en la parte posterior de la orbita. Rectos. Los cuatro rectos se originan en un anillo tendinoso comin que rodea el conducto éptico y parte de la hendidura esfenoidal (fig. 55-5). Todas las estructuras que entran a la or- bita a través del conducto éptico y la parte ad- yacente de la hendidura esfenoidal quedan al principio dentro del cono de los rectos. Los cuatro misculos se dirigen luego hacia adelan- te, cerca de las paredes de la orbita, y se inser- tan en la porcién anterior de la esclerdtica (comparense con los misculos oblicuos, que se insertan en la porcién posterior de la misma). El recto externo se origina en la parte del anillo tendinoso comin que pasa a manera de puente sobre la hendidura esfenoidal. (Su origen conti- nuo se describe a veces como formado por dos porciones.) Los miisculos rectos externo e interno se en- cuentran en el mismo plano horizontal, mien- tras que los rectos superior ¢ inferior lo estan en el mismo plano vertical (fig. 55-10,B). Misculos oblicuos. El oblicuo mayor (obli- cuo superior) se origina en el esfenoides, por arriba y adentro del conducto optico, y se dirige 735 op. $5. ORBITA Fig. 55-9. Musculos del globo ocular. A, Vista superior. B, Vista externa. Se ha omitido el nervio dptico. Obsérvese que los dos misculos oblicuos pasan por debajo de los co- rrespondientes rectos. (A se basa en Krimsky, Ben Cogan.) hacia adelante entre el techo y la pared interna de la orbita, por arriba del recto interno. Luego su tendon alcanza una especie de cabestrillo de cartilago hialino conocido como tréclea o polea de reflexién, que se inserta en el frontal y a tra- vés de la cual pasa el tendén para luego doblar- se bruscamente hacia afuera, atras y abajo para insertarse en la cara pesteroexterna de la escle- rotica, cubierto en gran parte por el recto supe- rior. La tréclea sefiala el “‘origen funcional’”” del musculo y, de aqui a su punto de insercin, se encuentra en el mismo plano vertical que el oblicuo menor (fig. 55-10,B). El oblicuo menor (oblicuo inferior) se origina en la parte anterior de la érbita, en una depre- sién de la cara superior del maxilar superior,736 > Pared interna de ta 6rbita Plano ecuatort «-)\-+-Plano de los rectos superior «inferior Piano de fos oblicues mayor Fig. 55-10. A, ejes del globo ocular y la Orbita, vista supe y menor rior, En B se representan los planos de los missculos del globe ocular derecho. Los rectos externo ¢ interno se sitdan en ur plano horizontal (paralelo a esta pagina) que no se ilustra. (4 se basa en Krimsky, Ben Cogan.) por fuera del conducto lacrimonasal, y se dirige hacia afuera y atras, por debajo del recto infe- rior. Luego se dirige hacia arriba, cubierto por el recto externo, y se inserta en la cara postero- externa de la esclerética. Inervaci6n de los mésculos oculares Los tres nervios craneales que inervan a los miasculos extrinsecos del ojo llegan a la orbita por la hendidura esfenoidal. El oblicuo mayor recto al frente (posicion primaria). Los mascu- los evitan la protrusion del globo ocular.'? El equilibrio es conservado por todos los misculos, ninguno de los cuales actita de manera indepen- diente practicamente nunca, y es probable que todos ellos participen en cada movimiento de los ojos. Estos movimientos se efectiian gracias al aumento del tono de un grupo de misculos y dis- CUADRO 55-1. Principales acciones de los masculos superiores ¢ inferiores del globo ocular esta inervado por el nervio patético, el recto ex- Gi e terno por el motor ocular externo, y los rectos Ojo en posicion Ojo en superior, interno e inferior, junto con el oblicuo — Musculo abduccién ___primaria aduccion menor, por el motor ocular comin. Esto se pue- — Oblicuo Descenso Descenso de resumir en la formula OM,, RE, restantes,. 0° Abduccion 5 Torsion Torcin “3 interna interna cdosas Ge,fos\milisculosioculares: Oblicuo Elevacion _Elevacion uta = ‘menor . Abduccion El ojo se halla delicadamente equilibrado en Torsion Torsion la aponeurosis y la grasa de la orbita (fig. 55-4). externa __externa Por lo general, el globo ocular y la aponeurosis Recto. Elevacion Elevacién bulbar se mueven juntos sobre la grasa orbita- ““Pertor Adagio 7 a Torsion —-Torsin ria, El globo ocular sufre poca variacién en su pate ie posicién, mas bien oscila alrededor de un cen- eas Recto Descenso_Descenso tro de movimiento situado a unos 2mm por atras. inferior “Aduccion de su centro geométrico. La posicién de reposo de Torsion Torsion los ojos es aquella en que la mirada se di externa, externa,7 : cop. 55. OneiTa 737 bNO ld q O.m, RS. t tt E =A. J=> RE. ‘ 4 0.0. Aa Rint. ig. S5-11. Esquema de los miisculos que actian sobre el ojo derecho. Obsérvense las acciones de los rectos superior inferior (RS¥ R Inf) sobre el ojo en abducci6n, y las de los oblicuos menor (Om) y mayor (OM) sobre el ojo en aduccién. El esquema inferior resume los miisculos encargados de los movimientos verticales de los ojos en abduecion y en aduccion vis- tos por delante. Las flechas deben seguirse en una secuencia rigurosa, empezando por las horizontales. R Int, recto interno; OD, ojo derecho; OI, ojo izquierdo.738 cagezay dualo minuci6n en"él de los mtsculos antagonistas.'* Los movimientos dé Ta cabeza misma también son importantes para la vision. Por lo general, se considera que los movimien- tos del globo ocular se efectiian alrededor de tres ejes primarios perpendiculares entre si (fig. 55-10,A). El centro de la cornea se desplaza ha- cia afuera (abduccion) 0 hacia adentro (aduc- cién) alrededor de un eje vertical (superoinfe- tior), y hacia arriba (elevacion) o hacia abajo (descenso) alrededor de un eje que va de fuera hacia adentro. Estos dos ejes se encuentran en el plano ecuatorial del ojo. Por otro lado, en combinacién con otros mo- vimientos, el ojo puede girar alrededor de un eje anteroposterior, de manera que la parte su- perior (‘12 en punto”) de la cornea se desplaza hacia afuera (“torsion externa’’) o hacia adentro (“torsién interna”’). El recto inferior y el obli- cuo menor se encargan de la primera, y el recto superior y el oblicuo mayor," de la segunda. Elovador del pérpado superior masculo tarsal 0 palpebral Tabique orbitario superior \conjuntiva bulbar Lamina tarsal Conjuntiva palpebral Gléndula tarsal Fig. 55-12. Esquema de un corte sagital a través del parpado superior, Orbicutar eos _ pérpadas: Miisculo tarsal superior Elovador dl parpado Superior Lémina tarsal superior Fig. 55-13. Esquema del elevador del parpado superior que muestra sus inserciones en la piel y (como miisculo tar- sal superior) en el borde superior de la correspondiente lé- ‘mina tarsal. La flecha 1 representa la accién del elevador, y las flechas 2,y 3 la de su antagonista, el orbicular de los pér- pados. T.O., tabique orbitario. (Basado en Whitnall.) Los rectos externo e interno por si solos ac- téan como abductor y aductor respectivamente; las acciones de los otros cuatro masculos son mas complejas y se ilustran en el cuadro 55-1 y la figura 55-11. La paralisis de un masculo ocular se advierte por 1) la limitacién del movimiento del ojo en el campo de accion del misculo paralizado, y 2) la producién de dos imagenes que estan separadas al m4ximo cuando se intenta usar el misculo paralizado. Los movimientos normales y anormales del ojo son complicados. Los dos ojos se pueden mo- ver en la misma direcci6n, p. ej., a la derecha, por el recto externo derecho y el recto interno izquierdo; pero también pueden hacerlo en di- recciones opuestas, como en la convergencia. Resumen de los mésculos oculares (fig. 55-11) Inervacién: OM,, RE,, restantes,. Los cuatro rectos se extienden de la parte posterior de la orbita a la anterior de la esclerotica. Por tan- to, los rectos externo e interno abducen y adu- cen respectivamente, mientras que los rectos su- perior e inferior elevan y descienden. La tréclea del oblicuo mayor constituye su origen funcio- nal, asi se puede decir que los misculos obli- cuos mayor y menor se extienden de la parte an- terior de la drbita a la posterior de la escler6t Y por tanto, tienden a descender y elevar respec- tivamente el globo ocular.Por otro lado, debido a su trayecto hacia afue- ra, los ejes de los rectos superior ¥ inferior coin- ciden con el eje anteroposterior del ojo en ab- duccién (recto externo). En esta posicién, los rectos superior e inferior elevan y descienden respectivamente, mientras que los oblicuos no pueden hacerlo. En contraste, los ejes de los dos misculos oblicuos coinciden con el eje an- teroposterior del ojo en aduccién (recto inter- no). En esta posicién, los oblicuos menor y ma- yor elevan y descienden respectivamente, en tanto que los rectos superior e inferior no pue- den hacerlo. NERVIO OPTICO (figs. 55-5 y 55-7) Este nervio (II par craneal) es el nervio de la vision. Mide unos 5 cm de longitud y se extien- de del quiasma dptico al globo ocular. En el as- pecto de su desarrollo, se puede considerar al nervio 6ptico como un haz de fibras que unen la retina (derivada del cerebro) con el encéfalo. Alrededor del 90% de las fibras del nervio 6p- tico son aferentes y se originan en la capa de cé- lulas ganglionares de la retina. Las fibras, que son los axones de estas células, forman la capa més interna de la retina y convergen hacia la pa- pila dptica (disco dptico), donde atraviesan las capas restantes de la retina, la coroides y la lé- mina cribosa de la esclerética y se recubren de vainas de mielina. Las fibras del nervio optico carecen de neurilema. El nervio 6ptico sigue un trayecto sinuoso ha- cia atras y adentro a partir del globo ocular. En la orbita se encuentra dentro del cono formado por los misculos rectos. Esta cruzado por arri- ba por la arteria oftalmica y el nervio nasoci- liar, y es perforado por su cara inferointerna por la arteria y venas centrales de la retina, va- sos que alcanzan la papila Optica recorriendo el espesor del nervio. EI nervio éptico abandona la Orbita por el conducto dptico para llegar a la fosa craneal media. Este conducto se relaciona hacia aden- tro con el seno esfenoidal o con una celdilla et- moidal. El nervio se relaciona hacia abajo con las arterias carétida interna y oftalmica, asi como con Ia hipéfisis. Los tumores hipofisarios pueden comprimir la via Optica y producir de- fectos en los campos visuales. El nervio optic termina en el quiasma ptico, donde las fibras mas internas se decusan (estas fibras son las que provienen del lado interno o nasal de la retina ¥, por tanto, representan el lado externo 0 tem- Cop. $5. ORBITA 739 poral del campo visual). A partir del quiasma, las fibras contintan por las cintillas pticas has- ta los cuerpos geniculados externos y el mesen- céfalo. En la érbita, el nervio 6ptico esta envuelto por tres vainas, continuacion de las tres meninges, y una prolongacion del espacio subaracnoideo. Exploracién. Los procedimientos mas em- pleados para explorar la vision son la oftalmos- copia, a prueba de la agudeza visual y la deter- minacion de los campos visuales (aproximada por medio de un dedo, y con mas precision me- diante el instrumento llamado perimetro). PARPADOS Los parpados (fig. 55-12) son dos repliegues musculofibrosos méviles situados por delante de cada orbita. Protegen al globo ocular y lo resguardan de la luz. El superior, mas extenso y movil que el inferior, se une con este iltimo en las comisuras 0 dngulos interno y externo del ojo (fig. 56-5). El epicanto es un repliegue cuté- neo que cubre la comisura interna en algunas personas, principalmente orientales, que tam- bien pueden tener un “repliegue mongélico’’ sobre la parte inferior del parpado superior. Es- tos repliegues se deben a una insercion menos extensa del misculo elevador del parpado supe- rior." La hendidura palpebral es la abertuza comprendida entre los parpados superior e infe- rior. Es la entrada al saco conjuntival y varia de tamafio segin el grado de “‘abertura de los ojos”. Cuando se “‘cierran los ojos” es una verdadera hendidura, y la cérnea est4 completamente cu- bierta por el parpado superior (fig. 56-3). El borde libre de cada parpado posee dos 0 tres hileras de pelos llamados pestanas. Las glén- dulas ciliares en relacion con ellas son de tipo sudoriparo y sebaceo, y la infeccion de una de ellas puede producir un orzuelo. Cerca de su ex- tremo interno, el borde libre de cada parpado presenta un orificio, el punto lagrimal. Los ex- tremos internos de los parpados superior e infe- rior delimitan una zona llamada /ago lagrimal, cuyo suelo presenta tina pequefia masa ‘‘carnosa”’ de color rojizo, la cartincula lagrimal (fig. 56-5), que se localiza en un pliegue de la conjuntiva que recibe el nombre de pliegue semilunar. Estructura. Cada parpado consta de una se- rie de capas (fig. 55-12) que de adelante hacia atras, en el parpado superior, son: 1. Piel y tejido subcutaneo. La piel de los parpados es muy delgada. Por lo general, el te-CRBEZA Y CUELLO jido subcutaneo no contiene grasa y puede acu- mular liquido con facilidad. ~ El plano muscular incluye parte de los misculos orbicular de los parpados y elevador del parpado superior. La porcin palpebral del orbicular de los par- pados se origina en el ligamento palpebral interno, cruza los parpados y forma el rafe palpebral ex- terno. Un pequefio fasciculo cercano al borde libre de cada parpado recibe el nombre de fas- ciculo ciliar. El parpado se puede dividir qui- rirgicamente en porciones anterior y posterior en el plano del tejido submuscular. El elevador del pérpado superior (fig. 55-13) se origina en la orbita, en el ala menor del esfe- noides, por encima del conducto optico, y se di- rige hacia adelante, por arriba del recto superior, para terminar en una aponeurosis que se expande hacia abajo en el espesor del parpado superior y se inserta principalmente en a) la piel del mismo (ala que llega pasando a través de las fibras del orbicular) y la cara anterior de la lamina tarsal, y 6) el borde superior de la misma lamina por medio del misculo tarsal superior. El parpado inferior carece de un elevador o depresor espe- cial. El elevador es inervado por el nervio mo- tor ocular comin; el masculo tarsal tiene iner- vacion simpatica. El elevador eleva el parpado superior, con lo que se descubre la cornea y una parte de la esclerética. Su antagonista es el or! cular. La pardlisis del elevador produce caida (ptosis) del parpado superior. 3. La capa fibrosa comprende el tabique or- bitario y la lamina tarsal. EI tabique orbitario (aponeurosis palpebral) es una delgada membrana fibrosa insertada en todo el reborde orbitario, donde se une a la pe- ridrbita. Se extiende hasta el elevador en el par- pado superior, y hasta la lamina tarsal en el in- ferior. Una lémina tarsal da consistencia a cada uno de los parpados. Esta formada por tejido fibroso denso con algunas fibras elasticas. Cada lamina presenta numerosos conductos (0 quiz& surcos en su cara posterior) para las gldndulas tarsales, de tipo sebaceo, que se pueden observar como lineas amarillas a través de la conjuntiva. Los extremos externo e interno de las laminas tarsa- les superior e inferior se fijan al reborde orbi- tario por medio de los ligamentos palpebrales externo ¢ interno. El ligamento interno presenta un borde inferior prominente que se puede ver y palpar a través de la piel tirando de !s parpados hacia afuera en el sujeto vivo. El ligamento pal- pebral interno se localiza por delante de la parte 740 superior del saco lagrimal, y constituye una guia para localizarlo (fig. 55-2,B). Se inserta por lo menos en la cresta lagrimal anterior y con fre. cuencia se le describe bifurcandose para abar. car el conducto lagrimal. Los muisculos tarsales superior e inferior son hojas delgadas de miisculo liso que se encuentran en los parpados superior e inferior respectiva. mente. El superior une al elevador del parpado superior con el borde superior de la correspon. diente lamina tarsal. El inferior est poco desarro- llado. Ambos estén inervados por fibras simpéti- cas y amplian la hendidura palpebral. Una le- sion de la cadena simpatica cervical puede pro- ducir ptosis del parpado superior (sindrome de Horner). 4. Membrana mucosa. La mucosa de los par- pados es la llamada porcién palpebral de la conjuntiva (véase adelante), que en el borde libre de cada parpado se continéia con la piel. Para examinar la conjuntiva palpebral del par- pado superior debe evertirse éste valiendose de un dedo o de un aplicador con algodén. Inervacion sensitiva de los parpados. Los parpados superior e inferior son inervados en su mayor parte por los nervios supraorbitario ¢ infraorbitario respectivamente. CONJUNTIVA La conjuntiva (figs. 55-12 y 56-3) es la delga- da membrana mucosa que reviste la cara poste- rior de los parpados y la anterior del globo ocu- lar. EI saco conjuntival es el espacio capilar, re- vestido de conjuntiva, entre los parpados y el globo ocular (fig. 56-3). La hendidura palpe- bral es la entrada al saco conjuntival y varia de tamafio en la medida que se ‘“‘abren los ojos”. Con fines descriptivos se divide a la conjuntiva en porciones palpebral y bulbar. Conjuntiva palpebral. Esta porcion de In con- juntiva reviste la cara posterior de los parpados y contiene los orificios de los conductillos lagri- males, como resultado de lo cual el saco con- juntival se comunica en el dltimo término con el meato inferior de la correspondiente fosa nasal. La conjuntiva palpebral es rojiza y esté muy vascularizada, de aqui que se le examine en ca- sos de probable anemia. Los fondos del saco superior ¢ inferior de la conjuntiva se forman por la reflexion de ésta, de los parpados supe- rior e inferior respectivamente al globo ocular.El superior presenta los.orificios de los conduc- tos de la glandula lagrimal. Conjuntiva bulbar. Esta porcion de la con- juntiva es transparente, por lo que a través de ella se observa la esclerdtica como “lo blanco del ojo”. Es incolora, excepto cuando sus vasos se dilatan como resultado de una inflamacion. Su porcion periférica es laxa, lo que permite el libre movimiento del globo ocular. Su porcion central se continia en el limbo esclerocorneal con el epitelio anterior de la cornea. El pliegue semilunar es un pliegue de la conjuntiva en el Angulo interno del ojo, profundo a la caréncula lagrimal. Este pliegue ayuda a detener cuerpos extrafios que entren en contacto con la cornea y llevarlos a la region de la carancula lagrimal. No corresponde a la membrana nictitante de las aves.70 Inervacion de la conjuntiva. La conjuntiva esta inervada por el nervio oftalmico (por me- dio de los nervios nasal externo, lagrimal y ci- liares). La mayor parte de las fibras finalizan como terminaciones nerviosas libres.?! Riego sanguineo de la conjuntiva (fig. 56-7). Los vasos de la conjuntiva bulbar son claramente visibles en el sujeto vivo y la circulaci6n en ellos se puede estudiar al microscopio.” La conjunti- va bulbar recibe sangre de 1) una arcada palpe- bral periférica (con respecto a la lamina tarsal), de la que se originan las arterias conjuntivales posteriores que se extienden alrededor del fon- do del saco, y 2) las arterias ciliares anteriores, que se originan de las ramas para los masculos rectos, se dirigen hacia adelante, dan las arte- rias conjuntivales anteriores y se unen al circulo arterial mayor del iris. Las arterias conjuntiva- les anteriores y posteriores forman un plexo pe- ricorneal. La conjuntiva palpebral es regada por la arcada palpebral marginal. Los vasos superficiales del plexo pericorneal, derivados de los conjuntivales posteriores, se dilatan al frotarse los ojos, por el viento 0 en las afecciones superficiales de la cornea. En caso de conjuntivitis, la conjuntiva bulbar aparece enrojecida. El enrojecimiento aumenta hacia los fondos del saco y no cede a la presion. Los vasos se mueven con la conjuntiva. Los vasos profundos del mismo plexo, deri- vados de los conjuntivales anteriores, se dilatan en enfermedades de la porcion profunda de la cornea, el iris 0 el cuerpo ciliar. El resultado de esta dilatacion es una ‘“‘inyecciOn ciliar’” difusa de color rosado. El enrojecimiento desaparece con la presi6n, pero los vasos no se mueven con la conjuntiva. Cop. 58. onsiTa 741 APARATO LAGRIMAL El aparato lagrimal comprende 1) la glandula lagrimal y sus conductos, y 2) las vias lagrima- les: conductillos y saco lagrimal, y conducto la- crimonasal (fig. 55-14). Glandula lagrimal. Se aloja en una fosa en el angulo anteroexterno del techo de la orbita (hueso frontal) y descansa sobre el recto exter- no y el elevador del parpado superior. Su por- cion principal, limitada hacia adelante por el or- bicular de los parpados y el tabique orbitario, es la llamada porcién orbitaria, Una prolongacion, denominada porcidn palpebral de la glandula, se proyecta hacia la parte externa del parpado superior, donde descansa sobre la conjuntiva del fondo del saco superior. Las dos porciones se continéian una con otra rodeando el borde externo de la aponeurosis del elevador del par- pado superior. Cerca del fondo del saco superior se encuentran glandulas lagrimales accesorias. La glandula lagrimal drena por medio de una docena de conductos lagrimales, que atraviesan Ia porcién palpebral de la misma y desembocan en el fondo del saco conjuntival superior. Las lagrimas” son secretadas por las glandu- las lagrimales principal y accesorias. Aproxima- damente la mitad de la cantidad de lagrimas secretadas se evapora; el resto drena hacia el saco lagrimal. Las lagrimas mantienen hiimeda la parte anterior del ojo y evitan que se seque el epitelio anterior de la cornea. Las fibras secretoras para la glindula lagri- mal derivan del nervio petroso superficial ma- yor (rama del facial) y el nervio del conducto pterigoideo, hacen sinapsis en el ganglio esfeno- palatino* (fig. 58-8) y llegan a la glandula 1) Conductitolagrimal LLigamento palpebral interno Arteria y ven ‘angulares Conducto lacrimonasal Pliegue lagrimal Cornete inferior Fig. 85-14. Esquema del aparato lagrimal.742 cAgEZA ¥ CUELLO por las ramas orbitarfas deLganglio, y 2) por un filamento que da el nervio cigomatico al nervio lagrimal. Las fibras simpaticas provenientes del ganglio cervical superior llegan a la glandula por medio de la arteria y el nervio lagrimales. Conductillos lagrimales. Estos conductillos, uno en cada parpado, miden alrededor de 1 cm de largo. Cada uno se inicia en un punto lagri- ‘mal situado en una pequefia papila, que puede observarse al evertir el parpado (fig. 56-5). Cada conductillo presenta en su trayecto una curva- tura (en la que puede encontrarse una dilatacion © ampolla) y desemboca en el saco lagrimal. Las lagrimas penetran en los conductillos, al menos en parte, por capilaridad. Es probable que la porcién lagrimal del orbicular de los parpa- dos desempefie un papel importante en el dre- naje de las lagrimas.”* Saco lagrimal, Mide de 1 a 1.5 cm de longitud y se contintia con la extremidad superior del conducto lacrimonasal. Se aloja en el canal la- grimal del borde interno de la érbita (hueso un- guis y maxilar superior). La parte superior del saco esta cubierta por delante por el ligamento palpebral interno (fig. 55-2,B). Los conduc- tillos lagrimales desembocan en su pared exter- na, generalmente por medio de un seno comin. El conducto lagrimal esta limitado por las cres- tas lagrimales anterior y posterior, en las que se inserta la aponeurosis lagrimal, formando un techo y una cubierta externa al saco. El saco se relaciona hacia atras con la porcion lagrimal del orbicular de los parpados y hacia adentro con las celdillas etmoidales y el meato medio. Los vasos angulares se sittian por delante y adentro del saco. ‘Conducto lacrimonasal. Mide alrededor de 2 cm de longitud y va del extremo inferior del saco lagrimal al meato inferior de la correspondiente fosa nasal. Con frecuencia su luz es irregular y se pueden encontrar varios repliegues de aspec- to valvular. La desembocadura del conducto en el meato est sefialada a veces por un pliegue de la mucosa llamado pliegue lagrimal. El conducto lacrimonasal se sitda en un conducto dseo for- mado por los huesos unguis, maxilar superior y cornete inferior. BIBLIOGRAFIA M, Neiger, Acta anat., Suppl. 39, 1960, LJ. A. DiDio, Anat. Ree., 14231, 1962. P. 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Ciertos términos de referencia se pueden com- prender con facilidad comparando el ojo con un globo terraqueo colocado de tal manera que uno de los polos mire hacia adelante y el’otro Pelicula Diatragma Aris ‘Componente anterior Componente posterior Componente anterior Componente posterior Fig. 56-1. Esquema que ilustra la comparaci6n entre la éptica de A) el ojo, y B) una cémara fotografica en miniatura. Obsérvese que, en cada caso, la porcién refringente consta de dos elementos: 1) uno anterior (cornea y humor acuoso en el. caso del ojo), y 2) otro posterior (cristalino en el caso del ojo), separados en ambos casos por un di fragma iridiano. La lente de esta cémara tiene una distancia focal de $ cm y una escala de abertura de £2 y £22. El sistema lenticular del ojo tiene una distancia focal de 2 cm y una escala de abertura de f2.5 a f11. Hay que advertir que la imagen visual no se imprime como en una pelicula, sino que se codifica y se transmite de manera semejante ala tele 743CABEZA ¥ CUELLO 744 — Tornea - Esclerdtica tris Cuerpo cliar 2{{ capas uveates Ccapas uveales Coraides 5 el iris dal cuerpo cilar = = Testrato\ sz Poicin \ Porc sats z s iridiana 43 tarda igmentado| 3: é a rotica | Estrata ze cerebral e Fig. 56-2. Esquema de las tinicas del ojo: cornea y esclerdrita, tivea y retina, representadas de izquierda a derecha en la misma secuencia que de adelante hacia atras en el ojo. hacia atras. Los polos anterior y posterior del ojo son los puntos centrales de las curvaturas de la cornea y la esclerdtica respectivamente, y es- tan unidos por el eje geométrico 0 anteroposte- rior. El ecuador es una linea imaginaria que rodea al globo ocular, equidistante de los dos po- los, por lo que se encuentra en un plano frontal. Un meridiano es una linea imaginaria que pasa por los dos polos y corta al ecuador en Angulo recto. Dos meridianos opuestos forman una cir- cunferencia que coincide con un plano que se describe como meridional. Asi, los cortes meri- dionales a través del ojo pueden ser horizonta- les, sagitales u oblicuos. TUNICAS DEL OJO (figs. 56-2 y 56-3) El globo o bulbo ocular consta de tres cubier- tas concéntricas: 1) una ténica fibrosa externa, protectora, que comprende la cornea y Ia escle- rotica; 2) una tanica media, vascular y pigmen- tada, que comprende el iris, él cuerpos ciliar y la coroides, y 3) una ténica interna llamada retina. TGnica fibrosa externa Cornea La cornea? es la porcién anterior, transparen- te, de la tiinica externa del ojo, Su grosor es de 0.5 mm en el centro’ y de 1 mm en la periferia. Su principal componente, la sustancia propia, se contintta con la esclerética. La transparencia de la sustancia propia de la cornea depende de su hidratacion, que se conserva gracias a sus epitelios limitantes. Cuando la cornea no es un segmento de esfera, sino que presenta una cur- vatura mayor en un meridiano que en los otros, se presenta un estado llamado astigmatismo, No obstante, la mayor parte de la refraccion que se efectiia en el ojo no tiene lugar en el cris- talino, sino en la superficie de la cornea. El limbo corneal comprende la region de las uniones esclerocorneal y conjuntivocorneal (fig, 56-3). La periferia de la cornea presenta con frecuencia un anillo blanquecino (arco senil) en los ancianos, debido a degeneracion grasa. La cornea es avascular y se nutre por difusion de sustancias provenientes de la periferia a tra- ves de la sustancia propia. La cornea es inerva- da por el nervio oftalmico (rama del V por craneal) por medio de sus ramas ciliares. Las termina- ciones nerviosas libres en el e] io anterior re- gistran las sensaciones de dolor, tacto y, quiza, las de calor y frio.5 Los nervios de la cornea son la porci6n aferente del reflejo corneal (cierre de los parpados al estimular la cornea); el nervio facial es la porcion eferente. La cornea esta formada, de adelante hacia atras, por 1) epitelio anterior (que se continia con el conjuntival), 2) /émina limitante ante- rior, 3) sustancia propia (tejido conectivo), 4) membrana limitante posterior, y 5) mesotelio (llamado inadecuadamente, endotelio). El epitelio anterior, la sustancia propia, el mesotelio y los nervios de la cornea son obser- vables en el sujeto vivo por medio de la lampara de hendidura, instrumento que consta de un mi- croscopio estereoscpico montado en un pedes- tal, y un sistema de iluminacién con una hendi- dura en su diafragma. Esclerética Es la parte posterior, opaca, de la tianica ex- terna del ojo. Su porcion anterior ¢s visible a tra-Esclerética— Coroides. Retina Nervio éptico a 0 u uz Esclerética \ Porci6n ciliar de la retina : Fibras Masculo } meridionales citar | Fibras oblicuas Zénula ciliar: Camara posterior Esfinter pupilar Conjuntiva Cap. 56. OJO 745 y Esclerética Hy Ora serrata (a Fando de saco ( ~ tumor —\\ cuss \\ Cuerpo \ vitreo Glandula | | tarsal Cuerpo ciliar Yh ff C Epitelio anterior { Fig. 56-3. Corte meridional del ojo que muestra las tres tinicas, y corte meridional de la region ciliar que ilustra el angu- lo iridocorneal. Las flechas indican la formaci6n y el drenaje del humor acuoso. La ted de trabéculas se encuentra entre el seno venoso y el Angulo iridocorneal. La linea delgada por delante del epitelio pigmentado del iris representa al dilatador vés de la conjuntiva como “lo blanco del ojo”. Esta constituida por una red de fibras colage- nas, unida débilmente por su cara externa a la fascia bulbar por medio del tejido episcleral. En ella se insertan los tendones de los masculos oculares, y es perforada por los nervios y arte- rias ciliares, asi como por las venas vorticosas. Por atras, la esclerOtica es perforada por el ner- vio optico. Por su aspecto, la parte de la escle- rotica a través de la cual pasan las fibras de este nervio se llama /émina cribosa. Las fibras dela esclerética forman una vaina al nervio éptico, y ésta se continda con la duramadre. La aponeurosis bulbar’ es una delgada mem- brana fibrosa que envuelve al globo ocular des- de la proximidad del borde corneal por delante hasta el nervio dptico por detras. Es atravesada por los tendones de los misculos oculares y emi- te reflexiones tubulares que envuelven a cada uno de los masculos (fig. 55-4). El globo ocular se halla suspendido por expansiones de las vai- nas del recto inferior y del oblicuo menor. La grasa orbitaria se encuentra por fuera dela apo- neurosis bulbar. Después de la extirpacién qui- rirgica de un ojo, la aponeurosis bulbar forma una cavidad para la protesis. En la parte interior del ojo, 1a uni6n esclero- corneal esta representada por un surco poco profundo, por detras del cual se proyecta par- cialmente la esclerOtica para formar un reborde circular lamado espolén escleral (fig. 56-3). Adyacente a él se encuentra un importante con-746 creezay cuewo ducto de trayecto circular llamado seno venoso escleral, que rodea al ojo y con frecuencia pre- senta divisiones en una parte de su trayecto. Esta separado del angulo iridocorneal por una malla de trabéculas y espacios,” que son visibles en el sujeto vivo con la limpara de hendidura.* El humor acuoso, producido por los procesos ci- liares, se filtra a través de conductos que lo Ile- van de la camara anterior al seno venoso.? El seno esta revestido de endotelio y drena, por medio de las ventas acuosas, hacia los plexos es- clerales.'° El seno contiene sangre (en casos de estasis venosa) 0 humor acuoso. El dngulo iridocorneal (entre iris y cérnea), al que otros aman éngulo de la camara anterior 0 angulo de filtracién, es de gran importancia fi- iol6gica y patolégica. Se puede explorar en el sujeto vivo mediante un instrumento especial llamado genioscopio, formado por un micros- copio corneal y una lente de contacto especial. Tinica vascular media Esta tunica del ojo, llamada con frecuencia dvea, comprende de atras hacia adelante, co- roides, cuerpo ciliar e iris. Retina Ora serrata: Cornea vista 2 través de la pupila NASAL 1. Coroides Es una capa de color pardo que reviste la ma. Yor parte de la esclerética. Contiene células pig. mentadas (ldmina supracoroidea), arterias (ra, mas de las ciliares cortas posteriores) y venas (que van a las venas vorticosas) (ldmina vasei, lar), asi como capilares (lémina coriocapilar adyacentes ala membrana basal de la capa pig. mentada de la retina (ldmina basal). 2. Cuerpo ciliar Es un engrosamiento de la tinica vascular, si- tuado por delante de la ora serrata de la retina (ig. 56-3), que une la coroides con el iris, y que contiene el musculos ciliary los procesos ciliares. El muisculo ciliar consta de dos grupos princi. pales de fibras musculares lisas (fig. 56-3): a) fibras meridionales o longitudinales, que se ex. tienden del espolon escleral por delante a la lami. na supracoroidea por detras, y ) fibras oblicuas que penetran en la base de los procesos ciliares, Este miasculo es inervado por fibras Parasimpa- ticas por medio de los nervios ciliares (y tam Por fibras simpaticas). Ain se discuten los deta- Acillo ciliar Cristalino (cortado) Fibras Zonulares Procesos cillares TEMPORAL Fig. 56-4. Mitad anterior del ojo derecho vista por atrds. El anillo ciliar es la porcién del cuerpo ciliar situada entre la ora serrata y los procesos ciliares. (Basado en Wolff.)Cop. 86. OO 747 Carincula tage Pliogue semiunar Porcidn orbitaria del parpado Esclerética Porcién tarsat del pérpado tris Lago Papilas lagrimal lagrimal Angula interna Angulo externo Comisura Comisura Qriteion interna externa posterior ie Borde anterior del tarsales del pérpado —_—parpado Griptas y Estrato pigmentado Esclerttica Surco collarete Pupila Borde poplar Cornea Pola anterior de le cérnea Limbo Esclerdtica Plieques radiates Pliegues de contraccién del estroma del estroma Fig. 56-5. Fotografias del ojo in vivo, (Cortesia del Sr. H.L. Gibson, Eastman Kodak Company; de Medical Radiography and Photography, 28:123, 1952.)748 crgezay cua “lies de la arquitectura y la funcién del masculo. Cuando éste se contrae, el cuerpo ciliar se des- plaza hacia adelante, y se supone que esto dismi- nuye la tension de las fibras de la zonula ciliar (teoria de Helmholtz). Entonces la porcién cen- tral del cristalino se hace mas convexa (sobre todo hacia adelante) y el ojo puede enfocar ob- jetos cercanos, fendmeno conocido como aco- modacién. El tono del masculo ciliar puede abolirse por medio de la atropina. Los procesos ciliares, en nimero aproximado de 70, se disponen en forma meridional en un circulo situado por atras del iris (fig. 56-4). Se les puede considerar como engrosamientos lo- calizados blanquecinos de la lamina vascular y son los probables productores de humor acuoso. El cuerpo ciliar esta revestido por la porcion ciliar de la retina, formada por dos capas de epitelio, de las cuales la externa est muy pig- mentada. En la inflamacion de la cornea (queratitis) y Ia del iris y el cuerpo ciliar (iridociclitis), se dila- tan los vasos ciliares anteriores del tejido epis- cleral (inyecci6n ciliar). Estos vasos no se des- plazan con la conjuntiva. Como contraste, en la inflamacion de la conjuntiva (conjuntivitis) se dilatan los vasos conjuntivales posteriores (ra- mas de los palpebrales). 3. Iris Es un diafragma circular pigmentado, situa- do por delante del cristalino en un plano mas 0 menos frontal alrededor de la pupila. Su borde periférico o raiz se inserta en el cuerpo ciliar, mientras que su borde central es libre y delimita un orificio llamado pupila. Esta es negra porque Ios rayos luminosos reflejados en la retina son refractados por el cristalino y la cornea y regre- san a la fuente luminosa. El borde centrai corres- ponde al reborde del caliz éptico del embrién. El iris divide el espacio existente entre cornea y cristalino en cémaras anterior y posterior (fig. 56-3). La cémara anterior esta limitada por la cérnea y el iris, y por porciones de la escleroti- ca, el cuerpo ciliar y el cristalino. La cémara posterior lo est por el iris, los procesos ciliares, la zonula ciliar y el cristalino. Ambas camaras estén ocupadas por el humor acuoso. La cara anterior? del iris presenta excava- ciones lamadas cripras, asi como un reborde irregular conocido como collarete (fig. 56-5), que indica la linea de insercién de la membrana pupilar del feto. El ligamento pectineo del iris esta constituido por algunas trabéculas en el vert iridocorneal, que estan poco desa: raras veces se encuentran." Estas limitan los espacios del éngulo ir Un defecto parcial de iris se lla El estroma del iris contiene fib espacios histicos,'* vasos, nervio: mentadas (cromat6foros) y el esti El esfinter pupilar est en la p del estroma cercana a la pupila. | por misculo liso, pero se desarrol ectodermo. Esta inervado por fii Paticas a través de los nervios contraccin produce la constriccié (miosis). El iris se contrae de m cuando la luz alcanza la retina (refle y cuando se enfocan objetos cerca de acomodacin). La via del reflec comprende la retina, el nervio Opt céfalo, el nervio motor ocular co glio oftalmico, los nervios ciliares | finter pupilar. Una gota de atrop anula las acciones del masculo cil ter pupilar, ambos bajo el control patico. EI resultado es la incapacidad pupilar. Por ello se emplea este f exploracion del ojo. El color del iris depende de la : tipo del pigmento, y de la textura Este contiene poco o nada de pig’ grises 0 azules, mientras que los son numerosos en los de color cast: azul se produce por difraccién, mejante al del cielo. “Es el color « sion nebulosa sobre un fondo oscurc En cuanto a la herencia, el castafio te y el azul es recesivo. El pigment mente escaso al nacer, por lo que el iris de los lactantes es azul En los albinos no hay pigmento ¢ ni en el epitelio y el color rosado dado por la sangre. El dilatador pupilar esta formac musculares lisas derivadas probal «las células mioepiteliales que form epitelio pigmentado subyacente y tanto son de origen endodérmico. pupilar es inervado por fibras simp: de C-8 a D-4'5) por medio de los liares. Su contraccién produce dila lar (midriasis). La porcién iridiana de la retina © capas de epitelio pigmentado y se parte mas anterior del céliz optico eInervacion autonoma del ojo La inervacién autonoma del ojo se puede re- sumir de la manera siguiente: 1. Parasimpatico (sinapsis en el ganglio of- talmico): Esfinter pupilar Masculo ciliar 2. Simpatico (de D-1 y D-2 con sinapsis en el ganglio cervical superior): Dilatador pupilar Orbitario (fibras musculares lisas en Ia region de la hendidura esfenomaxilar) Masculo tarsal superior (misculo liso del parpado) ‘Vasos sanguineos de coroides y retina Ténica nerviosa interna o retina La tiinica nerviosa interna del ojo, o retina,'* contiene receptores especiales sobre los que se proyectan imagenes invertidas de los objetos que se ven. Hay desacuerdo con respecto a como se corrige la inversion de la imagen retiniana. Como resultado del cruzamiento parcial de fi- bras nerviosas en el quiasma 6ptico, Ia retina de cada ojo queda conectada con las areas visuales derecha e izquierda del cerebro anterior. La re- tina tiene forma de esfera a la que se ha quitado su segmento anterior, dejando un borde de con- torno irregular llamado ora serrata. La ora serrata es el borde dentado (figs. 56-3 y 56-4) que marca la terminacion anterior de la retina propiamente dicha, y donde la mayor par- te de las capas celulares terminan o se adelgazan y fusionan. La muy delgada continuacion de la retina por delante de ella constituye las porcio- nes ciliar ¢ iridiana de la retina. Con frecuencia se observa degeneracion quistica en este lugar. n de la retina Estratifica La retina comprende dos estratos: 1) uno ex- terno pigmentado, y 2) otro interno transparente, el estrato cerebral, formado por varias capas (fig. 56-3). Estrato pigmentado. Se deriva de la lamina externa del ciliz. dptico y se adhiere a Ia coroi- des. Contiene granulos de un pigmento llamado fuscina. En los albinos, sin embargo, los granu- los son incoloros. Estrato cerebral. Procede de la Limina inter- na del caliz 6ptico, y tiene un color rojo purpa- reo en el ojo viviente adaptado a la oscuridad Cop. 56. O10 749 debido a la presencia de parpura visual en los bastones. El estrato cerebral de la retina se pue- de desprender por causas patoldgicas (0 en el curso de la preparacion de cortes histologicos) de la capa pigmentada en un plano que corres- ponde a la cavidad de la vesicula Optica del em- brion. Este estrato de la retina consta de nueve capas, pero en esencia de tres grupos de neuronas. Macula y papila dptica (fig. 56-6). Dos zonas de la retina merecen particular atencion: la ma- cula y la papila Optica. La macula o mancha amarilla (macula lutea) es una zona pigmentada de la retina en el lado temporal de la papila. Pre- senta una depresion, la fovea central, cuya de- presion central o fovéola est& situada por fuera de la papila Optica, generalmente cerca del nivel de su borde inferior.” La fovea es avascular y esta nutrida por la coroides. En la fovéola hay co- nos, pero no bastones, y cada uno de estos conos conecta con una sola célula ganglionar. La fo- véola actiia en la vision detallada, esto es, cuan- dose un objeto especificamente, una linea que va del objeto visto a la fovéola indica el efe visual del ojo. La papila dptica, 0 punto ciego, carece de re- ceptores y se compone sélo de fibras del nervio 6ptico, por lo que es insensible a la luz. Esti si- tuado por dentro del polo posterior del ojo y de Ia fovea central. Normalmente es aplanado y no forma una papila, aunque cerca de su centro exis- te una depresion variable, llamada ‘‘copa fi logica’’.'* Riego sanguineo de la retina La porci6n externa del estrato cerebral, incluso los conos y los bastones, es nutrida por la lami- na coriocapilar de la coroides, mientras que la interna lo es por la arteria central de la retina, rama de la oftalmica. Esta arteria viaja en el es- pesor del nervio éptico y en la papila optica se divide en ramas superior e inferior, cada una de las cuales se divide luego en ramas temporal y nasal. Las ramas de la arteria central no se anasto- mosan entre si ni con otros vasos. Funcional- mente, la arteria central es una arteria terminal, pues no hay comunicaciones directas entre arte- riolas y venulas, y la union sélo se efectia por medio de la red capilar. La oclusién de la arte- ria central produce ceguera. Las venas retinianas son mAs 0 menos parale- las a las arterias, y la vena central termina en el seho cavernoso.