Professional Documents
Culture Documents
Formulir Registrasi Kartu Tanda Anggota
Formulir Registrasi Kartu Tanda Anggota
NO.KTP : ……………………………………………………………………...……………………………….
……………………………………………………………………...……………………………….
PROPINSI : ……………………………………………………………………...……………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………...……………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………...……………………………….
KELURAHAN : ……………………………………………………………………...……………………………….
TELP/HP : ……………………………………….……/………………………..…………………………….
EMAIL : ……………………………………………………………………...……………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………………...……………………………….
PEKERJAAN : ……………………………………………………………………...……………………………….
PENDIDIKAN TERAKHIR : ……………………………………………………………………...……………………………….
………………,………………….. 20….
Hormat Saya, Mengetahui,
(………………………………………………..) (…………………………………………………)
Catatan : Ketua MPC………………………….
- Harus diisi dengan Huruf Kapital
- Melampirkan Fotokopi KTP (1 lbr)
- Melunasi biaya KTA sebesar Rp.20.000,-
- Pas Photo Berseragam PP (4x6)
- Formulir disimpan di tingkat MPC