…………………………..

(data i miejscowość)
……………………..........
……………………..........
(imię i nazwisko pracownika)

……………………………
……………………………
(dane pracodawcy)

WNIOSEK O URLOP MACIERZYŃSKI I RODZICIELSKI

Z powodu urodzenia dziecka/dzieci ………………………… (imię i nazwisko dziecka/dzieci) w dniu

……………………. (data urodzenia dziecka/dzieci) proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w
wymiarze 20 tygodni i na podstawie art. 182 Kodeksu pracy bezpośrednio po nim urlopu
rodzicielskiego w wymiarze 32 tygodni.
Łączny wymiar urlopu, o który składam wniosek to 52 tygodnie – od dnia …………………….. do
…………………………..
Oświadczam, że z urlopu rodzicielskiego nie będzie korzystał drugi rodzic dziecka.

Łączę wyrazy szacunku:

……………………………
(podpis pracownika i data)