……………………………...……. ………………...………………..

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

………………………………….
(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o udzielenie urlopu na żądanie

Korzystają z przysługującego prawa wnoszę o udzielenie urlopu wypoczynkowego na

żądanie na okres od ………………………….. do ………………………… tj. …….… dzień/dni.
(data) (data) (ilość)
Jednocześnie oświadczam, że w roku kalendarzowym …………………… wykorzystałem/am
……… dzień/dni urlopu wypoczynkowego przysługującego na podstawie art. 167(2)
Kodeksu pracy.

……………………………………
(podpis pracownika)