Professional Documents
Culture Documents
Analisa Insiden Dengan RCA MAP Update
Analisa Insiden Dengan RCA MAP Update
PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
ORGANISASI
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management
International Association
PENGHARGAAN
2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS
Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
KERANGKA KERJA LAPORAN IKP DI FASYANKES
(modifikasi ICPS WHO by @ Arjaty)
Masalah
Karakteristik Karakteristik
pasien insiden
influence Insiden informs
Actions
Deteksi
Actions
influence informs
Faktor mitigasi
influence informs
Dampak pada
Dampak pada
Fasyankes informs
influence Pasien
(38 hal)
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
2021
Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11. Pasien Kecelakaan
12.Infrastruktur / Sarana / Bangunan
13. Sumber daya / Manajemen
14. Laboratorium
Arjaty/IMRK/RCA2018
Arjaty/IMRK/RCA2018
Arjaty/IMRK/RCA2018
Tipe Harm / Dampak yang terjadi akibat Insiden
ICD X 2010
1.Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat
DM, sehingga pasien mengalami Koma Diabetik ((ICD X: E.10.0)–
E.10 – E.14 : DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis,
hyperosmolar coma, hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma
NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX:
ICD X Cause : Y42.3
3. Lain2 (sebutkan)
Contoh Tipe Harm :
Patofisiologi dan Causenya
(ICD X: E.10.0)
(ICD X: S.67.0)
(ICD X : W18.2
Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)
Investigasi
Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Rekomendasi
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 13 ( POA )
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Proximate
Cause
Underlying
Cause
Root
Cause
Sist Sistem di
Sarana / Prasarana SOP Training
Monitoring Farmasi
Ketenagaan
arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 21 9/29/2021
Root Cause
PENYEBAB INSIDEN
Immediate / Proximate / Direct Cause :
• Faktor Pasien
• Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
• Faktor tugas
• Faktor Lingkungan kerja
• Alat
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
PENGUMPULAN DATA
Flow chart
MASALAH
(CMP DAN / SDP
FAKTOR KONTRIBUTOR
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
CMP ?
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP) SDP ?
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
Penyebab langsung ?
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi Akar masalah ?
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
Faktor Kontributor ?
• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)
Hasil observasi
Hasil interview
2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP
Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga
mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 38
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 39
TABULAR TIME LINE
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
• Berguna pada keadaan jangka pendek
• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif:
Dapat digunakan pada waktu yang pendek
Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
Terfokus pada individu
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 41
TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room
• Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care
Management Problem (CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery
Problem (SDP).
• Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah
yang mengakibatkan insiden
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
• Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.
• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect analysis
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 47
Contoh RCA dengan 5 Why’s
pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
Penyebab kematian:
Perdarahan post partum (HPP) dengan kematian di ambulans selama transfer dari Puskesmas ke RS rujukan.
1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidak
memadai.
2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atau
ditindaklanjuti.
3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena terlambat
mengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami perdarahan.
4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinan
bayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.
5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di puskesmas terlambat merujuk ibu
grande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest
Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
Perawat yang lain masalah seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?
• Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
baseline
comparison
impact
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan persiapan
dan perawat OK oleh ODP & perawat OK Tidak -
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?
Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm / dari hazard
kerugian
Giving ECT to
Wrong patient •Checks
patient
No consent •Protocols
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
ada? penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
SOP menyatakan bahwa Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
dokter bedah atau asisten yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
melihat pasien dan cek oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
identitas dan semua hal dan informasi transfer tidak lengkap.
yang berkaitan dengan 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
operasi termasuk sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
memeriksa tanda operasi terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Push or Pull, Right or left?
Faktor Faktor
Lingkungan Kerja Ekternal
RCA : Root Cause Analysis
arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021
65 9/29/2021
Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
JANGKA MENENGAH • Kaji ulang protocol mutakhir, berlaku dan digunakan untuk pemakaian
oksitosin;
(Pelatihan, latihan,
tinjauan protokol) • Menyelenggarakan latihan pengelolaan perdarahan obstetrik berat;
• Konsultasi tentang komunikasi antara profesional kesehatan senior dan junior,
dokter dan perawat, cara konsultasi melalui telepon seluler dan email, ronde
bangsal gabungan termasuk staf senior, kunjungan penja spesialis ke fasilitas
periferal untuk melatih, membimbing, pedoman dan protokol; memfasilitasi
pengawasan senior
• Pelatihan dan supervisi kompetensi pencatatan kasus klinis, tanda vital dan
tindakan yang diambil
• Audit klinis manajemen pasien mis penilaian risiko di ANC, kepatuhan protokol
nasional atau lokal untuk berbagai kondisi, umpan balik dan audit ulang
• Aksi peningkatan donor darah melalui mobilisasi pendonor darah.
JANGKA PANJANG • Identifikasi kompetensi staf saat ini terhadap kompetensi yang diharapkan,
periksa relevansi kurikulum pelatihan
(Peninjauan kurikulum
sistemik; panduan • Mengembangkan protokol dan kebijakan baru, memperbarui dengan mengacu
kebijakan; perubahan sikap pada bukti efektivitas nasional dan internasional termasuk kebijakan tentang
dan praktik) transfusi darah dan pasokan logistik darah di tingkat fasyankes
10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 67
9/29/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 68
DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA RCA
• Proactive • Reactive
• Specific Process • Specific Event
Analisa
CMP
POA
Peta
Data
Insiden Tim