ry a hice ys AX 5 L ONEspafa México Argentina Editorial Paidotribo Editorial Paidotribo México Les Guireres Editorial Paidotibo Argentina Pestalozzi, 843, C/.de la Energia, 19-21 Adolfo Alsina, 1537 Col. Del Valle 08915 Badalona (Espana) [1088 Buenos Aires (Argentina) (03020 México DF Tels 00 3493 32533 11 [Tels (541) 1 43630454 Tels (525) 5 55 23 96 70 Fax: 00 34.93 453.5033 |Fax:(641) 1 43636454 Fax: (525) 5 55 23 96 70 wnxpaidotibo.com ——_ |ww.paidotibo.com.ar ‘wiv paidotribo.comans paidotriboe paidotribo.com paidotnbo.argentinapaidorribo.com_ paidotribo.mexicompaidotribo.com Fa obma se publica segin acuerdo com Mosby. ura division de Flsevier Science Copyright dela edicidn oxginal © Elevier Science, 2092 Taulo orignal: Kinsey ofthe musculosieltal system Director de coleccidn: Anton’ Cabot Hern Revision técnica y adaptacion: Ana Germén Romero Fisioerapruta Responsable del estudio de la marcha Laboratorio de Bionecanica Blanguerna Escuela Unversitaria de Enjermera,Fisiotrapiay nuricion “Blanquerna” Universidad Ramon Lil Josep Lluis Nacaya Pascual Fisiteraqeuda - Lc. ev Medicina Proesar de Anatomia de a Bseuela Universitaria de Enfermeria, Fsiolerpia y Nuticion “Blangeerna” Universidad Ramon Lull Traduecion: Pedro Gonzalez del Campo Roman Disenoeubierta David Caetero HAR RIDE © 2007, Donald A. Neumann Dury, NUSE 8-2 Editorial Paidotribo Les Guixeres C/de la Energfa, 19-21 (08915 Radalona (Espana) Fel: 93 323 33 LL - Fan: 93 453 50.33 E-mail: paidoinbo®paidotribo.com hutp/Awww paidotribo.com Primera edicton: ISBN; 978-84-8019-813-4 Fotocamposicién: Bartolomé Sanchez banez@rclefonica.ner Impreso en Espaita por Sagrafic La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda ttilizacién que sobrepa- se los estrictos limites de la ley de propiedad intelectual sin permiso de la editorial esta probibiday es legal- mente punible. Esto rige sobre iodo para reproducciones, traducy to y procesido en sistemas informaticos. snes, microlilmado y el alrmacenarnien-Fundamentos de la rehabilitacion fisica CINESIOLOGIA del SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Donatp A. NEUMANN, PT, PHD Profesor adjunto Departamento de Fisioterapia Universidad de Marquette Milwaukee, Wisconsin Material grafico de EvisaneTH E. Rowan, BSC, BMC es Soro Pvt tte)Guy G. SIMONEAU, PT, PHD, ATC iNDICE PERSPECTIVA HISTORICA DEL ANALISIS DE LA MARCHA, 533 DESCRIPTORES ESPACIALES ¥ TENPORA- LES, £36 Ciclo de te marcha, 636 Fases de apayoy de astilacién, 538 DESPLAZAMIENTO Y CONTROL DEL CENTRO DE MASA DEL CUERPO, 542 Desplazamiento del centro de masa, 542 Consideraciones sobre la energia cinetica y potential, 544 Yel tronco, 583 Cadera, 558 INTRODUCCION La marcha es una necesidad bisica para despl Tuger a otro. Como tal, Ia marcha es una de las actividades mis cortientes que hace la gente a diario. [dealmente, la marcha se realiza con eftcacia, para reducit el cansancio, y con seguridad para evitar caidas y lesiones asociadss. Atios de practica con- fieren a las personas senes el control necesatio para andar rmientras se mantiene tina conversacién, o se mira en distintas direcciones, ¢ incluso evitando obstéculos y otras fuerzas des- estabilizedoras con un esfuerzo minimo. ‘Aunque las personas sanas den a fa marcha el aspecto de una tarea sin esfuerzo, el desatfo de la marcha se rezonoce cuando miramos @ personas en ambos extremos ce la vida (Fig. 15.1). Al comienzo de la vida, los nifios pequetios nece- sitan varios meses para aprencler 2 estar de pie y caminar. De hecho, s6le a los 7 afos se completan todos los refinamientos del patren de marcha maduro.76Al final de la vida, caminar se hace cada vez mas dificil. Debido a la perdida de fuerza, la reduicciéa del equilibrio o a las enfermedades, los ancianos pueden necesitar un bastén o un andador para moverse con seguridad, Patla+ expresa con elocuencia la importancia de la marcha en la vida: «Nada resume mejor el nivel de indepen- deneia y nuestra percepcion de la calidad de vida como la capacidad para moverse con independencia por nuestro pro- pio pie de un lugar a otro, Celebrames el desarrollo de esta capacidad en los niftos y tatamos de fomentarla y mantenerla de por vider. 532 me de un CINEMATICA ARTICULAR, 545, Cinematica en el plano sagital, 546 Ginemetica en el plano trontal, 549 Ginematica en el plano narizontal, 382 Ginemtica de las extremivades superiores Estrategias cinemiticas para recucir el gasto onergético, 585, GASTO ENERGETICO, 557 ACTIVIDAD MUSCULAR, 598 Rodilla, 560 ‘Tbillo ye! pie, 561 Tronco, 562 DINAMICA DE LA MARCHA, 562 Fuerzas de reaczién conira el suelo, 5€2 Trayectoria del centro de presién. 554 Momentos y potaneias articulares, 564 Fuerras articalares y tendinosas, 571 DISFUNGIONES DE LA MARCHA, 371 Este capitulo oftece una deseripeion de las caracterstzas cinesiclogicas fundamentales de la marcha (ver el recuadro). A menos que se diga lo contraria, la informacion se refiere a per- sonas con wn patcén de marcka normal y maduo (edad supe riora T afios), que caminan por superficies niveladas con una velocidad media y regular, El capitulo tambien aporta sue cientes detalles para leerse con independencia del resto det libro, La lectura de los capitulos 12, 13 y 1+ facilitaré un cono- cimiento mis profundo de la marcha ‘Temas principales + Descriptores espaciales y temporales + Conteol del centro de masa del cuerpo + Gemética articular + Estrategias para reducir el gasto energéico + Gasto energetico + Actividad muscular * Canetica de la mareha + lteracones de Ia marcha La observacion Ge la marcha, centro de este capitulo, sparta informacisn sabre el resultado de una sere campleje de iterc- cones «oeultat» entze ae funciones sensoviales y motors, Para «que una persona camine, el sistema nervioso central debe gene- "ar acclones motoras apropiadas a pani de la imtegraciondelas referencies sensorial visual, propioceptiva y vestibular Aunque «ste capitulo cabre el mundo complejo de ls acciones muscleNia caminando Adulta caminando Capstulo 15 Cinesologta dela marcha 533 Anciana caminando FIGURA 15.1. Marcha en distnios pertodos de la vida res y de las extremicades durante la marcha, no aborda el con- cepto del control motor. Para mejorar el conccimiento sabre la complejidad del control motor de la marcha, se recomienda al lector examinar otras fuentes sobre el tera, como Shumway: Cook y Woollacett, 1995, y Mesdew y otros, 1999.48 PERSPECTIVA HISTORICA DEL ANALISIS DELA MARCHA Los hermanos Weber (Wilhem era fisico/electricisia y Fduard, anatomistafisidlogo)% publicaron le primera obra cientifica sobre la marcha en 1836, Usendo instrumentos como un ero= rnometro y un telescopiocon una escala, describleron y midie~ ron elementos de la marcha, como la longitud de los pases, la cadencia, la distancia pie-suelo y la excursién vertical del cuerpo. También definieron los elementos bésicos del ciclo de Ia marcha como la fase dle oscilacién, la fase de apoyo y los periodosde apoyo bipodal. Muches de los tézmines que intro- dujeron siguen en uso hoy en dia. Los hermanos Weber esbo- zaron la hipotesis de que el principio basico de la marcha es ‘un esfuerzo muscular, un concepto que se acepia como verda- deto todavia, aunque los métodos exactos por los que el cuerpo reduce el gasto de energia todavia no se comprenden del todo. Una exposicién amplia de st obra se publica en 1894 y mas terde en 1992 se tradujo.9*9% Durante el siglo XIX, cttos investigadores como Marey y Vierordt hicieron uso de una tecnologia ingeniost para aumentar muestto conocimiento sobre la marcha. Le mayoria de los métodos novedosos de medicion de Marey citados son los zapatos con cémaras de aire unidas a un grabador que indicaba la fase de oscilacion y la fase de apoyo de Ia marcha (Fig. 15.2).+7-8 Otra idea ingeniosa fae el empleo de tinta en unos diminutos pulverizadores unidos a los zapatos y extre- FIGURA 15.2. Zapatos instrumentados de Marey uss medicion de la marcha. (De Narey, 1873)IV Extremiales inferior midades.*™ La tinta manchaba et suelo caminaba y dejaba un a pared mientras la person tro permanente del mov Al misma tiempo, los avances en el campo de la cinems= togtafia erearon un poderoso medio para estudiar y registrar los patrones cinematics de la marcha de los seres humanes y los animales. Muybridge tal vez sea la persona mes famosa de su epoca que us6 la cinemato, secuencia de movimientos. Muybricige es famoso por resol ver una vieja discusion sobre el trote del mediante una secuencia fotogrifica, demo tuo pies de un caballo al trote estan simulténcame tocar el suelo durante pettodos muy Muybrid cores de tiempo. e creo una coleccion impresionante de fotogeafias sobre la marcha de hombres y animales, que se publico ini Muestrs de sisada por Marry para mgstear la nemé= ica bisica de la marcha, Un anciann (A) un iio (B) evan marcas reflectantes mientras earinan por ins habstackon en Giafragma abierto, se emite luz 20 vece por segundo para trsear Ia localizacion de de ue Tas mareas, Se uso wn hae adicons lal permitio la visualizacion de wdo ¢ cielo de la marcha con wn sola fotografia bien se empleo wn espeo cental para bservar el movimiente en el plano hot zontal, (A, De Murray ME, Gore DR: Gatt of paberes with hip pain or loss of hip in Black J, Dambleton JH il Biome joint motion A Case History Churchill L Stratham proach, Nueva York vingstone, 1981; B, Dy Murray MP: arly walking patterns of nor- children, Clin Orthap 798, 1971) clalmente & Inicialmente sis planar sagital y con menor frecuencia en el plano dera que Braune y Fisher 887 y se reunto la descripcion de la ma reprodujo en 1979. limite a anal s;el movimiento se regisir6 tpicamente en el plano res, de 1895 a 1904, en re general de la marcha. (Gos pares de camaras regisiraban el mosimiento de cada I del cuerpo) y un nim Lintos segmentos corporate de tubos luminicas prendidas a dis registraron la cinemética articu laren tres dimensiones. También fueron los primeros en api a la medicion de m P cat los principios de Ia mecinica ude inerciales de les segmentos y las cargas entte & momentos y fuerzas articulares). Su andlisis de los momentosEL laboratorio de la marcha Tanemizor EGY canares ciara? Fag] Gomaat anaes Ordenador (adquisicién y sincronizacion de todas las seftales) FIGURA 15.4. tnstcumeniacion empleada en un laboraerie normal para estudiar marcha anticulares, limitados a la fase de oscilacion, suprimié el con- cepto anterior, sugerido por Weber y Weber en 1836, de que el movimiento de las extremidades inferiores durante la fase de oscilacion se explicaha mediante la teoria de un péndulo pasivo. Durante el siglo XX, el conocimiento de la marcha auments en gran medida debido a los muchos avances cientificos. La instrumentacion para dacumentar la cinemstict evoluciono de sencillas videocamaras, con pelicula. que requeria un ecstoso anilisis con una regla y un protractor, a sistemas infrarrojos muy sofisticads, con datas coardinados en tiempo real de los segmentos de las extvemicades. Investigadores notables que ccoattibuyeron a a descripeidn dle la Ginemsitiea de la marcha mediante variedad de técnicas por la imagen fueron Eberhart (1947).7 Murray (1967).23% Inman (1981), Winter (1991) y Perry (1992). Vale la pena repararen la obra de l fisoterapenta 2 invesigndlora Murray, que pablico varios dd le marcha 535 Capit 15 aruculos en la década de 1960, 1970 y 1980 describiend la ‘inematica de muchos aspectas de la marcha normal y anormal (ig. 15.3).3255-9 Entre otras logros, Jos datos de su investi- sacin sobre la cinemitica de la deamibulacién de personas con discapacidades inflayeron en el disefio de articulaciones artifi ciales y extremidads inferiores protésieas. De forma parecida, un conocimiento més amplio de la cine tica de la marcha fue posible gracias al desarrollo de aparatos para medir las fuerzas que se producian en ta interlaz pi suelo, Amar (1916)2 Elfman (1938)! y Bresler y Frankel (1950) hicieron cortribuciones importantes en este campo, Con I capacidad legaron los métodos computarizados para caleular In fuerzas Yy Momentos que se produictan en las aniculaciones durante ka mmarelta77.100 Los electrodes de superficie e intramusculares tambien se usan para registrar el patron de actividad eléctrica de los, rmisculos durante lz marcha. Cuando esta informacion integra con la cinemitica de la marcha, se describe el papel que desempena cada miisculo durante la marcha. Muchos investigadores como Sutherland, Perry. Inman y Winter han, sportado coniribuciones notables al estudio de la electromio. grafia (EMG) durante la marcha, Knutson y Soderberg ofte- cen un resumen de la aplicacion de la EMG en el estudio de la marcha. le medir las fueraas entre el suelo y ot pie Hoy on dia, cl anilisis de le marcha mente en laberatories biomecénicos especial practica rucinaria ados (Fig, 154), Los datos cinematicos tridimensonales se odtienen mediante el uso de dos cimares sincronizadas de alta veloci- dad. Las fuerzas de reaccidn del suelo se miden usando plata formas de fuera hundidas en el suelo. Los patrons actividad muscular se registran mediante sistemas EMG mul ticanales. Finalmente, los momentos, las potencias las fuer articulares de las extremidades inferiows se caleulan 4 partir de lz combinacion de datos cinematicos, fuerzas d reaccion del suelo y caracteristicas antropamétricas del indivi duo (Fig, 15.5). Estos daios se emplean a continuacion para desertbir la marcha normal y anormal Los pacientes con variedad de patologias se benefician de los analisis instrumentados de la marcha. Les primarios de esta tecnologia son los nines con paralisis cene- bral. En el caso de esta poblacion, el andlisis instrumer la marcha suele usurse antes de recurrira la ciragia para deter~ minar la intervencidn correcta, Se emplea de nuevo despues eneficiarios lode FIGURA 15.5. setodo habiteal pari aralizar el movimiento Ihumano, Las varitbls de los ova (ruERAS DE REACCN ‘DEL SUELO. => Cana FUERZAS FUERZAS los sombreados pueden medirse Duane |, (africuuanes, pcstr9 >| “momentos |MoDELA MNCL ARES. con precisién. Los méiodos com- DWVERSA MENTO INDIICUALES : putarizados, que ap reciangules, se emplesn para calcular bs watt sommbreados,536 Seccien IU Estremidaes infoiores Eleielo de la mareha, , A \ \ J .\ d \ oe 50° ‘0% ead Conacty centato cettaénizaido etalon ceresho FIGURA 15.6. El ciclo de la marcha desde el contacto del talon derecho haste el subsiguiente contacto del talon derecho. de Ih ciragiz para evaluar objetivamente el resultado2? Las deseripeiones globales de les herramientas y métodos emplea- dlos para el analisis de la maccha se hallarin en otras obras, como Vaughan y otros, 1992; Whittle, 19967 Harns y Smith, 19963 y Allard y otros, 1997.2 la tecnologia sofisticada, como la descrite aqui, offece informacion detallada que mejora la capacidad para describir y conocer Ia marcha, Tal tecnologia pocas veces se encuentra cn el marco clinico habitual. Los métodos deben depender normalmente de la observacion visual directs pare evaluat les caracteristicas de la _marcha de los pactentes, Este andlisis observacioral requiere un profundo conocimiento y compren- sion de la marcha normal. Aprender sobre la marcha, como se presenta aqut, es una experiencia mas cinamica sila lectura y el estudio de este capitulo se combinan con la observacién de los patrones de la marcha de parientes, amigas y vecinos, DESCRIPTORES ESPACIALES Y TEMPORALES | Este apartado describe las mediciones de la distancia y el tiempo en relacidn con la marcha Descriptores espaciales de la marcha gid ce and = ao ‘oxtecto etalon ‘erecha Longitude paso zqulerdo = 720m = Ragu del pes s Ciclo de ta marcha Caminar es el resultado de una serie efclica de movimiantos, Como tal, puede caracterizarse convenientemente por une descripcion detaliada de su unidad més fundamental un clo de marcha (Fig, 15.6). El ciclo de la marcha se inicia en cuanto el pie entra ent contacto con el suelo, Como el contacto ¢el pie suele producirse con el talén, el punto 0% del inicio del ciclo de lz marcha se denomina contacto del talén, El punto 100% 0 término del ciclo se produce cuando el mismo pie entra de nuevo en contacio con el suelo, Una zancada (témino sins: nnimo de un ciclo de la marcha) es la secuencie de aconteck ‘mientes que se producen entre dos contactos sucesivas del talon cel mismo pie. En comparacion, un paso es la secuencia de acontecimientos que se produce en sucesivos contactos del talén de pies opuestos, por ejemplo, entre el contacto del talon derecho y el izquierdo, Por tanto, un ciclo de ls marchs tiene dos pesos: un paso izquiendo y un paso derecho. Los descripiores espactales mas bastcos de la marcha son i longitud de una zancada y la longitud de un paso (Fig, 15.7) La Iongitud de la zancade es fa distancia entre dos cortactos ssacesivos del talon del mismo pie. La longitud del paso, en con Conacto ‘ al6n ‘rece FIGUAA 18.7. Descnpiores espacales de la marcha y sus valores normales para el ciclo de Iz marcha dal Arches pie derecho. elasANARCHA NORMAL ee (CMARCHA CON HENIPARESIE Ah a) Tat trase, es la distancia entre contactos sucesivos del talén de istintos pies. Comparar I longitud de los pasos derecho € izquierdo puede ayudar a evaluar la simetria de Ia marcha entre las extremidades inferiores (Fig, 15.8). La anchura del paso es la distancia transversal entre los centros de los talones, derecho e izquierdo en dos coniactos podales sucesivos y sacle oscilar entre 7 y 9.em (ver Fig. 15.7). El angud del paso, el grado de «aperture del pien, es el Angulo entre ls linea de progreston del cuerpo y el efe longitudinal del pie. Unos 7 grt- dos se consideran lo normal.'3 Descriptores espaciales de la marcha * Longitud de la sancada + Longitud del paso + anchura del paso + Angalo del paso EI descriptor temporel mas bisico de la marcha es la aden cia, el mimero de pases por minuto, Ouos descxipiores tempo rales somel tempo de la zancada (el ierapo de un ciclo de la mar- cha completo) y el tempo del paso (el wermpo de la conclusion de tun paso derecho o izquierdo). Nétese que en lz marcha simé- trica normal el tiempo del paso se puede derivar de la cadencia (es decir, el tiempo de paso es recipraco de Ia catencia) MARCHA con EMFEAMEDAD OE PARKINSON dh Capituto 15. Cinesilegia dela mecha 337 8 MARCHA CON COKALGIA FIGURA 15.8. Influjode a alteracion y patologia sobre la longitu del paso. A muestia a simetia en la Jongitud del paso en una persona sana. B son ejemplos de asimetia en la longitud del puso que suele apreciarse en pe alteracion 0 patologia que afectan a una sola exttemidad inferior. Notese que h patelogia wn Jateral en € provocs el acortamiento bilateral de Ta longitu normal de lar pases, lo cual dernues tra la interdependencia de ls extremes inte ores durante lt marcha, D muestra una redue cidn bilateral relativamente simétrica de lk longitud del psso secundaria a eniermedad de Parkinson, une patclogia que suele afeetar a ambas exttemidades inferiores. (De Murray ME: Gait as a tol pattern of movement. Am J Phys Med +6:290, 1967) Fite Descriptors temporales de la marcha | + Cidencia * Tiempo de la zancada + Tempo del paso Descriptor espacialtemporal * Velocidad de la marcha La velocidad de ta marche combina mediciones espaciales y temporales al ofrecer informacion sobre la distancia cubierta en un periodo dado de tiempo. Las unidades de medicion sue- Ten ser metros por segundo (rvs) o kilomettos. por hora awh). La velocidad se calcula con la medicion del tiempo «que cuesta cubrir una distancia dada, o la distancia cubierta en un periodo dado de tiempo, o mediante lx multiplicacion de la cadencia por le longitud de paso, La velocidad de la marcha, varia considerablemente entre personas basdncose en lactores como la edad y las caracteristicas fisicas, come la altura y el peso.l5 De tovlas las mediciones espaciales y temparales, la velocidad tal vez sea la medida mejor y mas funcional de la capacidad de marcha de las personas. Entce adultos normnales, un ciclo de marcha (dos pases con- secutivos) dua algo mas de | segundo y cubre aproximada- mente 1,44 metros, lo cual representa une velecidad de 1,37 rvs, Los datos de la tabla 15.1 muestran que. con una velock dad de marcha elegida libremente, ls mujeres muestran338 Secctin IV Extremes inforores ree Drills (1961) Molen (1973) ‘inley y Cody (1970) Promedio entre (Ciudad de Nueva Yoo (Amsteriam) (Filadetfia) sexo y ciuda Velocidad de la marcha (rvs) 140" 1,39 (hombres) 1,37 (hombres) 137 1.27 Gmuyeres) 124 (mujeres) Cadencia (pasos) 1p 1,79 (hombres) 1,84 (hombres) 187 1,88 (mujeres) 194 (mayeres) Longitud del paso (mn) 076" 0,77 (hombres) + (hombres) 0,67 (mujeres) 0,63 (mujeres) Se obtune elpmali de hom yas pra ets dacs, ‘menor velocidad de la marcha, una longitud de paso mas corta__ambas estrategias hasta llegar a la longitad maxima y comoda yuna mayor cadencia que los hombres. Fs probable que estas del paso. De este punto en adelante, para aumentar kr veloci ifecencias reflejen en parte las diferencias antropomitricas dad se depende sélo del aumento de la cadencia. Todas las centre sexos, Resulta interesante que, inchuso cuando se ajustan —_mediciones de la marcha (spaciales, tcmporaes, cinemas antropometcicamente alos hombres, las mujeres muestran una cineticas) dependen de ta velocidad de la marcha, Para wna mejor mayor cadencia y una Jongitud del paso mas corta cue los referencia e interpretacién, los informes sobre las caraeterst- hombres caminando @ una velocidad estandar.” cas de la marcha deben incluir la velocidad de la marcha a ly istraron los datos, Valores normales de Ia marcha Fases de apoyo y de oscilacién cual se re + Velocidad de la marcha: 1,37 mis Para ayudar a describir los acontecimientes que se producen + Cadencia: 1,87 pasosis durante el ciclo de la marcha, suele ser habitual subbdividir e Ciclo de 0.4 100%. Como se dijo antes, el contacto del alain 0 del pie con el suelo se considera el inicio del ciclo de la mar Hay dos estrategias para aumentar la velocidad ce Ia mar- cha (0%) y el siguiente contacto con el suelo con el mismo pe cha aumeniar la zancadla 6 Ia longitu del paso y aumentar la se considers el final del ciclo (100%). En este capitulo, la mar cadencia (Fig, 15.9). Por lo general, las personas combinan cha se describe usando la extremidad inferior derecha como + Longitud del paso: 72 em MARCHA A VELOCIDAD LIBRE Comes: S30 "= veLocioaa LBRE on oo ca — vevosiona atpion Oe a 6 8 a iaacon HEL n.d a aca en Saunas = nscoe ato = mee osLoM MARCHA A VELOCIDAD RAPINA Co A Ea EEEEE EEE FIGURA 19.9. Netodos para aumentr la velocidad de la marcha. A, Muesta la longitud mayor del paso usada para aumertat la velocidad dla marcha, B, Musi la caencia de marcha a una velocidad de marcha rapcda. La duracion del ciclo ce la marcha se reduce de 1,085.20,91 5. B ‘muestra tambien que a una velocidad cle marcha mayor, s ivierte un menor porcentaje del ciclo de la marcha en apoyo kipodal (es deer, un 16 veloctiad rapida en comparaciéa con el 24% a velocidad bbe de marcha). CTI = contacto de talon izquierlo; CTD » contacto de talon derecho, (Ade Murray MP, Kory RC, Cltkson BH, Sepic 5B: Comparison of free and fast speed walking paterns of normal men, Am J Phys Med 45:8, 1966, BModificaclo de Murray MP, Gore DR, Clarkson BE: Walking patterns of patients with unilateral hip pain due to osteoarthritis and avascular necro: sis. Bone Joint Surg 53.259, 197]PUNTO DE INTERE Medisiones clinicas sencillas de la marcha Lainstrumentacion sofisticata como las pistas de marcha y los ssensores de presién sivve para hacer mediciones espaviales y temporales dela posicién de los pies durante la marcta.® Por sus muchas aplicaciones clnicas, esta informacién puede ‘medirse con berramientas al aleance de la mano y un poco de imagnacin. La velocidad media ¢e la marcha puede mecirse con un cronémetto y una distancia conecida. Lalongitud del paso y a anchura del paso ee puede medir usando marcas tintadas hechas por el calzado los pias cobra papel quo cubre cl suelo, Esta técnica funciona especialmente bien para ddocumontar patrones anormales de la marsh, como la asimotra en la longitud del paso. Cinicamente, las mediciones sencills de la velocidad y distancia dela marcha ayudan a monitorizar el progreso funcional o decumentar ls imtaciones funcioneles. Los ‘esullados obienidos en un paciente pueden compararse con valores normeles como les de la tabla 15.1, o cn estendares| ‘minimos requeridos para realizar una tarea especitica como Ccruzar una cale en 2 termpo permitido por un sematoro Ccromametro.222349.719%21 A eontinuacion oirecemas dos estandares minimis propuestos basados en actividades ‘comunitarias: capacided para caminar 300 m en mencs ce 11,5 minutos (velosidad de marcha de 0,45 m/s); capacidaé para ‘caminar a une velocidad de 1,3 ms durante 13 2 27 m can a fin ‘de cruzer una calle con seguridad, Capitulo 15 Cinesiotogia dela marcha ci, Un ciclo completo de marcha de la extre inferior derecha se divide en dos fases principales: de apoyo y de oscilacian (Fig. 15.10). La fase de epaye (elesde el contacto del talon derecho con el suelo hasta el despegue de los dedos del pie) se produce mientras el pie derecho esta en el suel sostenienda el peso del cuerpo, La fase de osclacton (desde e] despegue de los dedos hasta el siguiente contacto del talon derecho) se produce mientras el pie derecho esta en el aire vance hacia delante para el siguiente contacto can el suelo. una velocidad normal, la fase de apoyo constituye aproxima damente el 60% del ciclo de la marcha, y la fase de oscilacion el restarte 40%. Gielo de la marcha En un cielo de la marcha, el cuerpo expertmenta dos pert. dos dle apoyo hipadal (cuando ambos pies estan en contacto con el suelo al mismo tiempo) y des periods de apoyo meno: pedal (cuando un sola pie esta en el suelo) (ver Fig, 15.10) (Observamos el primer period dle apoyo monopadal entre 0 y 10% del cielo de la marcha. Durante ese period de tiempo, peso del cuerpo se transfiere de la extremidad inferior izquierda a ln detecha. La extremidad inferior derecka queda luego en apoyo monopodal hasta el 50% del ciclo de la mar ca, Durante ese tiempo, la extremicad inferior izquierca esta cn lz fase de oscilacién, avanzando hacia celante. Fl segundo perio-do de apoyo hip el 60% se praduce entre el 50% ) ¢ QD ¢ ( \ SS ) Ss ( \ / lf \ \f A) « 10% 50: 0% 90% 100% Cont dal_bespgu des Contd apni dos carat tadonderecho eedcs vier "Tas deostaoniainta re apoyo Sipcdal apoyo derecho 1 snap 40% FIGURA 15.10, Subdivision dc ciclo de la marcha que muesira las fases| podal y bipodal tan iqurds eed derechos tu ndecho eae ase de apoyo luna 60% aon | : oot | spay ques : i ie | sarap j de apoyo y de oscilacion de la piema y las periodos de apoyo meno:540 Stecidn IV Extremidades inferior: oh Be wa sos 10% ti i medio OBSHEQUE Despeyue a coriace —e sowomedo Oem ” conta eve _| TSE fe vee a oiseis renooos | f| : eS FIGURA 15.11. Subsdivisiones tadicionsles del ciclo de Is marcha del ciclo de Ix marcha y sirve al fin de transferir el peso del cuerpo de la exiremidad derecha a la izquierda. Finalmente, entre el 60,y el 100% del ciclo de la marcha el cuerpo se halla de nuevo en apoyo monopodal, esta vez sobre la extremidad inferior izquierda, Exe periodo de apoyo monopodal corres- ponde ala fase de oscilacion de la extcemidad inferior derecta. ‘A medida que cumenta la velocidad de la marcha, el por- centaje del ciclo pesado en apoyo bipodal se vuelve mis como (er Fig, 15.9). Los corredores de marcha atlética tratan de camninar lo mis répidamente posihle manteniendlo siempre un. pie en contacto con el suelo, Para estos deportistas, se consi- ‘gue mayor velocidad aumentando la cadencia y lalongitud de zancada y reduciendo los pertodes de apoyo bipodal hasta el punto en que fos tiempos de la fase de apoyo y de oscilacton son casi iguales. La velocidad deambulatoria durante la mar- cha atletica puede superar 3,3 m/s.5880 Al correr, os periods de apoyo bipodal desaparecen para ser remplazados por periodos en los qve ambos pies no tocen 1 suelo al mismo tiempo, La tansicién entre caminar y eorter suele producitse con una cadencia de unos 180 pasos/minuto ‘oauma velocidad de unos 2 m/s, Por encima de 2 m/s resulta mas eficaz correr que caminar. Porel contrario,a una velocidad de marcha lenta, los perio os de soporte en apoyo bipodal ocupan un poreentaje cada vez mayor del ciclo de Ja marcha, Una deambulacton més lenta aporta mayor estabilidad porque ambos pies estan en el suelo al mismo tiempo curante an mayor porcentaje del ciclo De hecho, la teduccicn de la velocidad la longitud menor del paso y la eadencia mis lenta apreciable por lo general en los ancianos sirven para mejorar ia estabilidad de la marcha y pre venir eafdas Subiivisiones de tas jases de apayo y de oscilacion: Tradicionalmente, se dice que suceden cinco sucesos durante la fase de apoyo: el contacto del talen el pie plano, el punto ‘medio. el despegue del talin y el despegue de los dedios del pe (Fig, 15.11 y Tabla 15.2). El contacto del taldn se define como l instante en que el talén entra en contacto con el suelo, en el 0% del ciclo de la marcha. El pie plano corresponde al instante Fases. Eventos 9% del cielo Eventos de ls extremidsd opnesta Contacto del talon ° Pie plano 8 Apoyo 10 Despegue de los dedos del pie Punto medio 30 Punto medio dela oscilicion dela pierna (25-35%) Despegue cel alon 40 50 Contacto del talén con el suelo Despegue de los dedos co) Comienzo de la oscilacon 60-75 Punto medio de la eseilacion 75.85 Punto medio de a fase de apoyo (80%) Oseitacion Final de la osclacion 85.100 <0 Despegue del talon de! suelo Contacte del lon 100o% 10% 30%, Elevacion al talén Contacto Deepague do oe eenTOs dos epusetas Penionas ARES Fase ico fe AN Capitulo 15. Cinesilogia dela marche oI he soe Contacto Cospegue de los Titi Inia opuosio losdedos —adyzcentas vertical Siguiente contacto inci FIQURA 1.12. Terminologia para describir los eventos del ciclo de la marcha, El contacto inital cortesponde al comenzo de la fase de apoyo ‘cuando el pie entra por vez primera en contacto con el suelo en el 0% del ciclo de la marcha. EL despegue de los dedes del pte contrarto se prodace cuando el pie contralateral se levanta del suelo en el 10% del ciclo de la marcha. La eleveccn del talén coresponde al evartamiente del taloa del suelo y sucede apronimadamente en el 30% del cielo de Ia marcha. El contact iil del pie opuesto corresporsde al contacto peda de la ota extremidad, por lo general en el 50% cel ciclo de la marcha, El despegue de los dedos acurre cuando el pie dea el suelo ene! 60% de! ciclo de la marcha. El periodo de pies adyacentes se produce cuando el pie de la piema oscilante esta junto al pie de fa piema en cargs a 73% del cco de Ia marcha, La tibia vertical corresponde a la ibia de la plema osclante orientada en diteecioa vertical en el 87% del ciclo de la marcha. El evento final es, una vez mas, el contacto inicial, qe de hecho es el comienzo del siguiente ciclo de la marcha. Estos ocho eventes dividen el ciclo de la marcha en siete petiodos. La espuesia & la carga, entre el contact inicaly el despegue de los dedos dl pie opuesco, corresponde al periodo en que el peso es transferido a la extremidad inferior, que a iniciado el contacto conel suelo. Elapoxe medio vu desde el cespegue de los dedos del pie opuesto hasta laelevacicn del talon (10% al 30% del ciclo de Ia marcka). Fl apoyo final se in cia cuando el tal se levanta, y ermina cusndo la extremidad inferior contralateral toca el suelo, enue el 30% y el 50% del ciclo de la mar: cha. Lapre-osilacin (ola fase previaa la osclacién) va desde el contacio del talon de la extrernidad contralateral fasta el despegue de los dedos El grado de desplazamiento aumenta cuando el individuo presenta una base de apoyo mas ancha durante la marcha (@8 decir, al caminar con los pies separacles) y se reduce con una base de apoyo mas estrecha (al caminat con, los pies mis juntes)0% 5% 10% 20% Caputo 15 Cinesotegia de la marcha L& 50% $5% 60% 70% smento del centro de masa (CM) durante rmatcha, Loe des samienios vertical y medial lateral de CM se muesean en A y B,respestivamente, EL CM ests en la posicion mas ejay central, en diteccien medial-lteral, en la mitad de los apoyos biposdales (5 1 359% del ciclo dela marcha), una posteisn de estabildad relaiva con ambos pies en el suelo, Por sl cottraro, el CM est en una posiciin mts alta lateral en el punto medio de las faves de apoyo 0% y 80% del ciclo de Is marcha), ana posicicn de inesabildad relative, Durane el apoyo monopodal, la trayectoria del CM aunco 2 sia dreetamente sobre la base de apoyo. Este factor se ejemplifica en B, con la proycesioa vertical del CM siempre medial las hullas phates Fn resumen, consideremos el patron total del movimiento del CM durante un ciclo completo de la marcha (ver Fig. 15.13). Empezando poco después del contacto de talén dere cho, €] CM se desplaza hacia delante, aribe y hacia el pie dere- cho, Esta direccion general del niovirniento prosigue duran primer 30% del ciclo de la marcha, cuando el cuerpo esti esen- Galmente «elevando y desplazando su masa» sobre la extremi- ad inferior en carga. Duranie el punto medio de bs fase de apoyo de la pierna derecha, el CM alcanza la posicion mits alta y lateral hacia la derecha, Justo después de este mromento, el CM sigue hacia delante pero comienza a moverse en direccion. cescendente y hacia el lado izquierdo de! cuerpo, cuando el cuerpo esté esenciaimente «descendiendo y apartandose» de la exttemidad inferior en carga. Bs un momento critica del ciclo Ge la marcha, Con la extremicad izquierda en fase de escilacion, el cuerpo depende de la extremidad inferior izquierca para hacer cl contacto adecuao con el suelo para recibar bi ransfe reneia dle peso e impedtir una caida. Poco despues de! contacto, el talon izquieno, durante la fase de apoyo bipodal, el CM se localiza a medio camino entre los piesy alcanza sa posicion mis baja mientras prosigue el movimiento anterior y hacia ls extre= rmidad inferior izquienta. Desde el despegue de los dedos del pie derecho hasta el punto medio de ls fase de apoyo de Is cextremidad inferior izquierda (80% del ciclo de la marcha), el (CM se mueve hacia delante, arriba y hacta la excremidad tnfe- rior izquierda, que de nuevo sostiene el cuerpo. En el 80% del ciclo de la marcha, el CM esta de nuevo en sv panto més slto, pero en su posicion mas lateral hacia la izquierta, Poco despues, del punto medio de la fase de apoya de la extremal inquierda el movimiento del CM se desplaza hacia abajo y hacia el lado derecho del cuerpo. El ciclo de la marcha se completa cuando el talon derecho entra en contacto con el suelo. EI CM del cuerpo munca cae directamente sobre la base de apoyo del cuerpo durante el apoyo monopodal (ver Fig. 15.138). Este hecho habla del desequilibrio relative del cuerpo durante la marcha. En el plano frontal, para evitar una pérdida det equilibrio, el pie debe colocarse justo un poco lateral a la vrayectoria del CM del cuerpo con el fin de conito- lar su movimiento laterolateral. La colocacién correcta del pie mediante el movimiento de la articulacion de la cadera en el plano frontal (es decir abducciorvaduccien de la cadera) es crucial, en vista de ln eapacidad limitada de Ia musculatura deoe Seccion 1V__Extemidades inferiores ‘Transferencia de energia durante la mareha otencial Nieldeenergis furentela marcha FIGURA 15.14, Transferencia entre las energlas potencial y cinésica durante la marcha. La energia potencial minima se da cuando el centro ce masa (CM) esta en sus puntos mis bajos (5% y 55% da ciclo de la marcha). La energla potencial mavima se pradiice cuando el CM esta en sus puntos mas aos (30% y 80% del ciclo dela marcha). Se produce lo con travio con la energiacinétca, Por ejemplo, una biciletz que aumente de velocidad cuesta abajo y pierda velocidad cuesta arriba muestra la traneforencin entre lt energia potencialy cinéies la articulacion subasiragalina para generar wn momento esta- bilizador en el plano frontal”? Consideraciones sobre la energia cinética y potencial Aungue la marcha parczca producirse a una velocidad regular, el cuerpo en realidad acelera y desacelera un poce a cada paso. Cuando la extremidad inferior en carga estd delante del CM del cuerpo, éste pierde velocidad. Por el contrario, cuando la exiremidad inferior en carga esti por detris del CM del cuerpo, ése se acelera. Por tanto, el cuempo alcanza la veloci- dad minima durante el apoyo medio, un vez que se ha ale- Jado» de la extretnilad inferior en carga y antes de xascender» sobre la extremicad contraria. Como la energta cinetica de] cuerpo durante la marcha es una funcion directa de su veloci- dad (ecuacion 15.1), se alcanza la energia cinética minima durante el puro media de la fase de apoyo (30% y 80% del ciclo de la marcha), y la energia cinética maxima se aleanza durante e! apoyo bipodal (5% y 55% del ciclo de la marcha) (Fig. 15.19) Energla cinética = [/2 mv? (Eeuacion 15.1 Donde m es la masa del cuerpo y v la velocidad del CM det cuerpo. La energla clnetica se complement con la energia potencial (wer Fig 15.14), La energia potencial es una funcion de la masa del cuerpo, el campo gravitacional que acta sobre el ‘euerpo y la altura del CM del cuerpo (ecuacion 15.2). Durante la marcha, la energia potencial maxima se logra cuando e! CM. aleanza ss pantos mas altos (20% y 80% del cielo de la mar~ cha). La energia potencial minima del cuerpo se da durante el apoyo bipadal (5% y 55% del ciclo de la marcha), cuando el CM eel cuerpo esta en sus puntos mas bajos. Energia potencial = mgh (Ecuacién 152) donde m es la masa del cuerpo, ges la aceleracién del cuerpo Ucbido al campo geavitacional y hes la altura del CM del cuerpo. En una representacidn grifica de los cambios de la energia pocencial y cinética durante la marcha, es facil observar una relacién entre las curvas (ver Fig. 15.14). Los momentos de ‘maxima eneigia potencial cortesponden a las momentos de minima energia cinética y vieeversa, A medida que se pierde energia potencial desde el punto medio de le fase de apoyo hasta el apoyo bipodal (el CM del cuenpo va de su punto mas alto al més bajo), se gana energia cinética (el CM del cuerpo va de su velocidad minima a maxima). Por el contrario, a medida que se pierde energia cinética entre el apoyo bipodalYel punto medio de ta fase de apoyo, se gana energia pote ‘ial. Este transferencia ciclica entre la enetgia cinética y poten- cial reduce al minimo el caste metabélico de Ie marcha A pesar de cacia y, por tanto, conservar Ia energia dur signe prod. 10 de ener. E proporcional al grado de desplazamiento medial-ateral y ver~ tical del CM. ad del cuerpo para transferir con el a marcha, 2 capac Cinemdtca dts exiemidades infrtres (plano sgial) 9 RR 9 Qn 9 ; i i\ 2 GQ ae k HOG WAU Y aN 0 10 20 30 40 50 @0 70 A 90 100 Aca 4 Petnaonamerin = : a B38 5 HINCLINACION ANTERIOR) 283 3} S253 neunacion restemon 7 sso 4 Ineieaenpesaror Bao. : J ge ; 238204 : ) ' \ | S352 : Ege ; J | EES 01 ' ey 835 oJ : FLEXION hi =sg /exrension (|| 8 S104 + Bs : ¢ \| 8204 : My ; Ce Cg i } oe” sie zs 5 5 8 00. 3&8 BSF 204 es Sg 104 3 od + D 3 | of € 28 ! 53 rugxioN ES °. DORSAL 299104 PLANTAR S324 \ 1 -30: T er 0 10 2 30 40 50 6) 70 80 90 100 Porcentaje del ciclo de la marcha Durante la marcha, el CM del cuerpo se debidlo a la suma de Capito 15 Cinesologta dela marcha 545 CINEMATICA ARTICULAR linealmente las toraciones angulares de lasarticulacio las extremidades inferiores, lo cual no se diferencia de es wn coche moviendose hacia delante por la rotacion de les new raticos. Los movimientos de las articulaciones de las extrerni- ades inferiores se describen en funcion de la rotacion angu- FIGURA 15.15, Rexacion angular en el plano sgt de le pelis (A), caders (B), rodilla (€) y tabillo (D) darante un ciclo de Ta march546 Seccin IV _Extemidades inferior lar. Aunque la rotacion angular articular se produzca sobre todo en el plano sagtal, un movimiento importante aunque de menor magnitud se produce en los planos frontal y hori- zontal. =_— ue —_. 1a cinematica de la marcha se deseribe en el + Plano cagial + Pano frontal + Plano horizontal Con frecuencia, se describe In rotacién angular quc se pro- ‘cuce et la propia artieulacion (¢s decir, el movimiento relative Ge in hueso en comparacion con otro). En algunos casos (. gj, para el movimiento en el plano sagital de la pelvis), se des- ctibe el movimiento del nueso en. el espacio sin tener en cuenta Tos ottos hitesos que forman las articulaciones adya- centes, El lector debe, por tanto, tener cuidado de recone ensndo una exposicion se refiere a It cnemsitica articular y cuando a la cinematica de los huesos, Cinemética en el plano sagital EL movimiento en el plano sagital de la pelvis es pequeto y se deseribe aqui como el movimiento de ls estructura Ose ens. Por el contrario, la cinematica en el plano sagial de la cadera rodilla,tobillo y primera ariculscion metararsolalangies es de mayor magnitud y se deseribe como movimiento articular: Ex este apartado, como en todo el capitulo, el cicla de la marcha describe desile el contacto del talon derecho hasta el guiente contacto del talon derecho Pelvis. Fl movimiento de la pelvis en el plano sagital se describe en términos de inclinacien pélviea antesor y poste rior sobre un eje medial-lateral (ver Cap. 12). La posicion neu tra de Ia pelvis se emplea como referencia. Esta posicion neuira (0 grados) se define como la orientacion de la pelvis en ‘una postura de bipedestacion relajada, Como le pelvis es una estructura relativamente rigida, se considera que ambas cres- tas ilfaeas mueven juntas, Durante la marcha a velocidad normal, el grado de inclinacién pélvica anterior y posterior es pequeno (es decir, un total de unes 2 a4 grades). Aunque el ‘movimiento de la pelvis se describe como el de una estructura Lado sano Lado fusionado Bh 99 tnt —__—_ 0 ‘titea” SO E) 16 5 Ry 90 2 Be & 8) 4s a 4% a 3 ge] » » & zg] 1 Hombres ae) * ‘Con eagare bi Fusionada Sana Sana_—sFusionada «BBO tustona ° A SEY 18 == Hombres 8 a 4 nomaes 3 gs 7 Fodita » FIGURA 15.16. Dingrama del cuerpo (A) y media og de ls patrones cinetukiens en el plana mgd (2) de hombres con anrodesis unilateral de cadem By] 40 “ (ineas rojas) en comparacion con hombres conun BS movimiento ncrmal de cadera. La fata de movil- EB ded de ura cade alin diaicammte al mos | 10 » mientode la pelvis, In odilapsolatcnl ya cadesa conttalbteral Efectos menos signifisatives se apre- Gan en la rodila contralateral yen ambos whilles. Ese figuia mucstia como lx alteravion (reducciens © 4] oe ua de le movilae de la cade) que atectaa unasoa SB BE & ° Solaionatec aitovinino dei ant: B/E, 7 Calaciones, (Modificade de Gore DR, uray MR ST ae Sepe 3B, Garciner GM: Walking patierns of men ‘oth unilateral sungieal hip fusien. J Bone Jat Sug, a pe as STATS9,1975.) sora RA aml osetc| rusionanal lipase % “00% Oe 0% Ciclo de la marcha Ciclo de la marcha‘Movimiento péivico ancrmal como indicador de patologia de Ie cadera ‘Aunque es poco habitual que se den cases de fusion completa de cadera, fa ampltud limitade del movimiento de a cacera por ttasiornos ortopétlices 0 neurolagicas no es rara. La retacci6n de los tlexores dela cadare, que limita la extension articular, fuede estar presente en ancianos con una contractura por flexion, de [a cadera, asi como en gersonas con paral cerebral y espasticicad de los flaxores de cadera. £1 movimiento limitado de le cadera tal ver esté también presente en personas con ‘osteoatris avenzadz, Cinicamente, e! movimiento pélvico se ‘alia durante al andisis de la marcha porque ia incinacién excesiva de la pelvis es une clave de una posible patologfa que limite el movimento de a cadre, adesprendida» independiente, este pequeio movimiento se produce en ambas caderas (lexiSn/extension de lo pelvis, sobre el mur) y en la erticulacion Iumbosacra (flexionveste sion de la pelvis sobre la colutnna lurniba) El patron de movimiento de la pelvis alo largo del ciclo de Ja marcha se parece a una onda de seno con dos ciclos com- pletos (Fig. 15.158), Durante el contacto del talon derecho con el suelo, la pelvis esta casi neutra, Del 0 al 10% éel cielo de la marcha, periodo de apoyo bipodal, se da un pequeso grado de roucion (inclinacién) pelvica posterior. Lucgo, la pelvis comienza a inclinarse en sentido anterior durante el petiodo de apoyo monopodal, alcanzando una posicion de ligera inclinacion. pélvica anterior justo despues del punto medio ce la fase de apoyo (30% del ciclo de la marcha). En la la fase de apoyo, la pelvis se inclina en sen- nterior hasta justo después del despegue de los dedos del pie, Durante la escilacin inivial y meclix (60 a 87% de la marcha), la pelvis de nuevo se inclina en sentido anterior antes de empezar a rotar en diteccidn posterior durante la oscilacion terminal En general, el movimiento pelvico aumenta cuando la velo- cidad de Ia marcha también lo hace Sin embargo, se ha apreciado variabilidad en el grado, sincronia y dirceeién ele la Indlinacion segun la velocidad de la marcha, La mayor magni- tud de la inclinacion pelvica a una velociciad de marcha rapid sirve para aumentar [a longitud funcional de la pierna, lo cual 4su vez sirve para aumentar la longitud del pase. inclinacion en el plano sagital de la pelvis durante la marcha esta eausada por lt uma de las fi vas producieas por la eipsula de l articulacidn coxolemeral y los muasculos flexores y extensores de la cadera. En situaciones patologicas, las personas con contracturas acusadas en flexion de cadera mnestran una inclinacion anterior exagerada de la pelvis en la segunda mitad de la fase de apoyo (es decir, entre el 30% y el 60% del ciclo de la marcha). La gran tension pasiva de las estructuras anteriores acortadas de la pelvis e segunda mitad de tido 6 activas y pasi luna podetosa tendencia a 1a inclinacion anterior, & mesuKlo asociada con un aumento de la larcosis lumbar, aptly 15. Cnesologta dela marcha 347 Cadera. A una velocidad habitual de marchs cesta Mlexionada unos 30 grados durante el conacco del talon, con el suelo (Fig. 15.158). Mientras el cuerpo se mueve hacia elante sobre el pie fifo, la cadera se extiende. La extension rmatxima de la cadera dle unos 10 grados se consigue antes del lespegue de los dedos del pie. La Mlexisn de Ta cadera se ini cia durante la preoseilacidn y la eadera adopta unos 0 grades, de flexicn/extensién hacia el despegue de los dedos del pis (00% de ciclo). Durante la fase cle oscilacion, la cadera se fle- siona mis para llevar la extremidad inferior hacia delant para el siguiente contacto del pie. La flexion maxima (un, jpoco més de 30 grados) se consigue justo antes del contacto del talén, Nétese que durante el contacto del ialén ya ha empezado a extenderse en preparacién de la aceptacién Gel peso. En general, unos 30 graules de Mexion y 10 grades de extension, desde la posicion anatomica neutra, se nec tan en la cadera para una marcha normal. Como para todas las articulaciones de las extremilades inferiores, la magnitud del movimiento de [a articulacién coxofemoral es proporci- elocidad de la marcha la cadera a cadena ala la Puede parecer que las personas con movilidad limitada de la cadera caminan sin desviaciones de la marcha, El movi miento de la pelvis y la columna lumbar, que compensan la reducvién del movimiento de la cadera, tal vez no se aprecie, La extensién aparente de la cadera s consigue mediante una inclinacisn peélvica anteriar y el aumento asociado de Ia lordo~ sis lumbar. Por el contratio, una inclinacion pélviea posterior duce en ua arene feo de caer, Para anda sp nas con una cadera fusionada (anquiloséda) recurren a una, inclinacion anterior y posterior exagerada para compenstr la ausencia de movilidad coxofemoral (Fig, 15.16). Como los movimientos de la pelvis y la columna lumbar estan mecsini- camente vinculades con Ia articulacién saeroilinea, la inclina- «ign pelvica exageradla puede incrementar la tension de la ccoluming lumbar. Estas tensiones terminan a veces por tmitar has estructuras de esta region, lo cual causa fumbs wa de aplanamiento de la columma lumbar s€ tra- Rodilla, El patron cinematico de la rodilla es un poco mis complejo que el de la caclera (Fig. 15.15C), Enel contacto del talon, la rodilla eat ¢ nos 5 gyados de flsion y sigue fle nandese otros 10 a 15 gratles adicionales durante €1 15% ini- cial del ciclo de la marcha, Esta ligera flexion de rod trolada por la accion excéntrica del cusdriceps, sirve al propésito de amoniguar los choques y aceptar el peso cuando este es transferido progresivamente a la extremidad inferior de referencia, Después de la flexion inicial, a radilla s¢ ext hasta aleanza casi la extensin completa en Ta fase de despo- gue 40% del ciclo de la marcha). En este punto la redilla comienaa 4 flexionarse hasta unos 35 grados de flexion en el momento de despegue de los dedos del pie (60% de la mar- cha), Laflexion de rodilla maxima de unos 60 grados se adopt al comienaa de la oscilacién mecia (73% dela marcha) La fl sign de la rodills dante la oseilacion ini la longitud de la extremidad inferior, faciltanco el levant miento de los dedos del suelo. Durante la escilacion media y inde Isitve pa548 Seecion IV Extremidades iferiones terminal, la roll se estiend hasta casi la extensién completa como preparacién para el contacto del talon con el suelo. La funcion normal de la rodilla durante la marcha a nivel sobre una superficie plana requiere una amplitud del mov tiento desde casi la extensign completa hasta unos 60 grados de flexicn. La limitacién de In extension de la rodills (es decir, contractura en flexion de la rodills) supone una piema funcio- nalmente mas corta, que afecta ala cinematica de la picena de apoyo y la pierna oscilante. La pierna de apoyo, que no llega alg extension completa de rodilla, debe adoptar na posicion agachada», que afecta a la cadera, la rodilly el tobillo, y la pierna ascilante necesita mayor flexion de la rodillay, posible mente de la cadera, para que los piesa racen el suelo, La lon gsitud funcional anémela de la pierma también implies un movimiento excesive del CM y del tonco, lo cual aurmenta las demandas metabolicas de la marcha. Una poscura flexionada de la rodilla durante la marcha también aumenta la demanda muscular sobre los extensores de la roilla, lo cual incrementa el coste metabstico La falta de suficiente flexion de rodilla durante la fase de oscilacicn de la marcha interfere con el levantamiento de los dedos del suelo mientras el pie se mueve hacia delance. Para compensatlo, la cadera dlebe Hlexionarse en exceso. Si la rodi- lla se inmoviiza en extension completa con una onesis o un yeS0, se requieren compensaciones més evidentes, como ele- vacidn y cireunduceién de la eadera Tobillo, En el tbillo, el contacto del talon con el suelo se preduce con te erticulacion tibiotarsiana en lgera flexion plantar (entre 0 y 5 graces) (Fig. 15.15D). Poco después del contacto del talon (el primer 8% del ciclo de la marcha), el pie se apoya plano sobre el suelo mediante el movimiento de fle xién plantar contralado excéntricamente por los flexores dor- sales del tobillo. Luego, se producen hasta 10 grados de fle xi6n dorsal del tobillo mientias la tibia se mueve hacia eelante sobre el pie fio en el suelo (lel 8 al 45% del ciclo de la mar- cha). Poco despues del despegue del talén (40% del ciclo de Ja marcha), el tobillo inicia la flexion plantar, legando aun maximo de 15 a 20 grados de flexion plantar justo después del despegue de los dedos, Durante la fase de oscilacign, el tobi- lo se mueve de nuevo en flexién dorsal hasta una posicion neutra cue permita separat Ios desies del suelo La velocidad media de la marcha requiere unos 10 grados de flexivn dorsal y 20 grados de flexion plantar. Resulta inte- resante que se necesite mayor flexion dorsal durante la fase de apoyo aque durante la fase de ascilacidn de Is pierna. De forma parecida a la rodilla y la eadera, la limitacion del movimiento del tobillo deriva en un patrén anormal de la marcha, Por ejemplo, la limitacton de la flexion plantar de tobillo puede reducir el despegue, lo cual es posible que derive en una menor longitud de paso. Por el contraria, la faa cle una flexion dorsal adecuada durame la fase de apayo, debido a la tensién del tendén de Agailes, por ejemplo, puede causar un despegue premaruro del talon, lo cual deriva en una marcha tipo «rebote». La flexion dorsal limitada tl vez derive en una longitud cle paso mas coma Resumen de la cinematica en el plana sagital ‘Varios principios gobiernan el moviniento en el piano sagial de las articulaciones de las exiremidades infelores. En el cantacio el ialon con el suelo, las artculaciones ve la extremidad inferior ‘& alnaan para «adelantarse> o elongar la extemidad inferior con el fin de que el pe se pose en el suelo. Poco desouts del contacto de! talon, fa flexion conirolada de f rola y fa flexian Plartar del tobilo amortiguan el choque para que el peso se acoja con suaviad. Todas las ariculaciones de la exiremidad en carga se extienden para sostener el peso del cuerpo ale altura necesaria de modo que el pie dela ierna contralateral se separe el suelo. Durante la fase de osclacién, todas las aricuiacionas e esa pierna partcipan en el acortamiento dela extomidad inferior para adelantar el pie Sin tropezar con el suelo. Durante |i osciacién final, ia extremidad inferior se vueWvea vadstantar» para el siguiente contacto del talén con el suelo, El rivel de control de las extremidiades inferiores durante la marcha es notable $8 Durante la ascilacin, e pe suele levantarse (Ia distancia minima entre los dacs del pa y el suelo) s6lo 0,82 0,9 om, Esta elevacién minima sa procucs ‘urante Ia oscilaciin media, cuando el pie otraco ia mama velocidad horizontal linea! (4,§ mis). La transicsém dela faso do ‘oscilacin aa fase de apoyo tambien se contrcla ‘asombrosamente bien. Para que el contacto con el suelo sta suave, la velocidad vertical del talén se reduce justo antes del coniacto a silo 0,005 ns. Este nivel de control es la bese de! ‘azgumento contrac! 'érmino «golpeo del taldn para descibi el coniacto controlado del talbn can el suelo. Ctra prueba de este control durante la marcia es la ligera separacién entre el borde e los escalones y el pie durante el descenso de las escaleras.76 porque el cuerpo «tebot» en exceso arriba y abajo en vez de moverse hacia delante. El patron de la marcha puede compen: saren parte la limitads flexion dorsal del tobillo, Con la abu cion excesiva del pie, el cuerpo y le piema pivotan sabre el horde medial del pie en Ia segunda mitad de la fase de apoyo Aunque la abduccién del pie (aumento del dngulo del paso) reduce la necesidad de flexion dorsal del tobilo, aumerua la tension sobre las estructuras mediates del pie y el tobillo. En los casas extremos donde se aprecia deformicad en pie equino (es decir, lexién plantar fij de! tobillo), se puede caminar sobre los dedos hiperextendides y el talon nunca entra en contacto con el suelo, Esta afeccicn se ob rads frecuencia en las personas con parilisis cerebral La flexion dorsal limitada del cobillo interfere tamblen con la elevacion de los dedos cel pie durante la fase de osetlacien. Para compensarlo, tal vez haya que aumcentar la llexion de la redila ylocadera. La lexin dorsal limitada durante la esclacion puede deberse a aconamiento ée ls flexores plantares, espacial ée lh pantorilla,o debilidad de los flexores dorsiles del tobillo Primera articulacion tarsometatarsiana, Esta aricull- ion, cuya funcion se describe en el Capitulo 1, tiene un