(N.L.C.6l-Pin.

l/93)
KanunTanah Negara
Bouxc 9 B
(Seksyen
142)

PERMOHONAN UNTUK MEMECAHKAN BAHAGIAN TANAH

KepadaPentadbirTanah,Daerah
* Saya/Kami,yangbertandatangan
di bawahini tuanpunyabersamatanahyangberikut-
* Bandar/Pekan/Iv1ukim No. Lot
JenisdanNo. Hakmilik............... . Luas
denganini memohonkelulusanuntuk memecahkan bahagiantanahinr kepada
bahagian,sebagaimanayang ditunjukkan dalam pelan pecahbahagianyang dicadangkanitu yang ada
dikembarkanbersamaini, supayaterletakhaknyapadatuanpunyanya mengikutjadualdi bawahini.
* Bagi maksud-maksud penjelasanmaka*saya/kamikembarkan juga suatusurathuraian.

2. yang dikehendakioleh seksyen142,KandnThnahNegara,makasekarang*saya/kami

Sebagaimana
hantar-
(a) bayaranyangditetapkan
sebanyak RM ............ ....................;
(b) pelanyangtersebutdi atasbersamadengan salinannya;
*(c) satusalinansuratkelulusandaripadapihakberkuasaPerancang;
*(d) satusuratpersetujuandaripadatiap+iapseorangdaripada
orangyangberikut(iaitu orang-orangyangpersenljuanmerekadengin berulis adalahdikehendaki
keranasebab-sebab tertentuyangdinyatakandalamtiap+iapsarusuratitut-
( I ) ..............
( 2 ). . . . . . . . . . . . . .

(e) persetujuan bersama

bertulistiap+iapseorangtuanpunya permohonan
yangtidakmenandatangai
ini, yangnamanyaditandakandengan"X" dalamruangansatudalamjadual di bawahini.

3. * Saya/kamidenganini mengakubahawa,sebagaimana yangditunjukkandalampelanyangdikembarkan

bersamaini, suarujalan masukyangmemuaskan ke tiap+iapsatubahagian(melainkansesuatubahagiandari
manaakanadajalan masukteruske sesuatu jalan, sungai,tempatdi pantaipasang-surut
ataustesyenkeretapi
atauke sesuatutempatdi dalamtanahitu dari manasesuatu jalan masukyangseumpamaitu bolehdidapati
denganjalan membuatpermohonanuntuk suatuhak lalu-lalangyang diberi oleh PentadbirTanah)akan
diadakan-
*(i) atastanahyangakandisifatkansebagaitelahdiserahkanbalik kepadaPihakBerkuasaNegeri;
*(ii) olehPentadbir
dengansuatuhaklalu-lalangyangdiisytiharkan Tanah.

*4. Berkenaandehgantanahyangakandisifatkansebagaitelahdiserahkan balik mengikutperenggan

kecil di!un&n
Untut

(i) di atasitu makasaya/kamidenganini mengakuakanmembinasuatujalan menurutdarjahyangditentukanhanyajikt

Ennoiuk
olehPihakBerkuasa Negeri. di brwah
pcncupetl
yrDg diboat
obh Pihd.
Ecrlursa
Ncgeri
llEnurul
salryan
r36(2),
Kmun
Trnah
Ncgan:

TandatanganTuanpunya
bersama tanah
 JADUAL PECAH BAHAGIAN
Tanda'X"
nEnunjuk- Tand.r
kan orang Nama Penuhdapdap scorangTuanpunya Bahagian dalam
AlamarTuanpunyabcrsarna Tanahyang Luas Bahagianyang pelan
yangddol b€rsama
didsftarkan berlenaan nEnunjukkan
nrnanda-
tangani Bahagian

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

(A) Cukai bagi tahunini telahdibayar

PentadbirTanah

g1g, - (B) (l) Pecahbahagiansebagaimana dalampelanyangdikembarkanbersama.inidiluluskan.

j?i* (2) Satusalinanpelantersebutdisimpan.
lclulu3.n
pcranctn33n
rkld(
didrpori
tcdcbih
dahulu.
Tandatangan

Pihak Berkuasa Peranc ang

(C) Pecah bahagian diluluskan *tertakluk kepadaperubahan-perubahan

yang berikur

Bertarikhpada............ haribulan 19...........

PengaraMPentadbir Tanah

* Potonganuna-manayang berl<enaan

fHunetrx-Persetujuan denganbertulisadalahdikehendakidaripadatiap-tiaporangataubadanyangberhak
mendapatfaedahdaripada-
(i) pajakankesemuatanahitu atau sesuatubahagiannelainkan suatu bahagianyang betul-betulbersaman
dengansatu daripada bahagian-bahagianyang dicadanglcanitu;
(ii) gadaiantanahitu, ataugadaianpajakansebagaimana yangdinyatakandalam(i);
(iii) lien atastanahitu, atauataspajakansebagaimana
yangdinyatakandalam (i);

[Borang ini diterjemahkanoleh PeguamNegara,Malaysia,menurutPemberitahuUndang-UndangNo. 12 tahun 1964-A.G.

3309s.F. l; P.T.TM.5/65(4).I