Dominika ~NIKOWS~

Janusz WIT0WSKI

PatOFIZJOLOGIA
REPETYTORIUM

(i]PZWL
PatOFIZJOLOG IA
REPETYTORIUM
Dr hab. med. Dominika Kanikowska
Adiunkt w Katedrze Patofizjologii Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu. Lekarz. Zdobywczyn i stypendium rządu Japonii
oraz Fundacji Heiwa Nakajima d la młodych naukowców.
Przez ponad 8 lat pracowała na uniwersytetach w Nagoi i Narze
(Japonia). Autorka kilkunastu publikacji z dziedziny chronobiologii,
termoregulacji oraz fizjologii adaptacji do środowiska.

Prof. dr hab. med. Janusz Witowski

Profesor w Katedrze Patofizjologii Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu. Autor ponad 100 prac naukowych z dziedziny patofizjologii
eksperymentalnej i d ializoterapii otrzewnowej. Laureat nagród
naukowych Fundacji Nauki Polskiej, PAN i Ministra Zdrowia.
Członek wielu międzynarodowych towarzystw naukowych oraz
rad redakcyjnych czasopism poświ ęconych nefrologii i dializoterapii.
 dr hab. med. Dominika KANIKOWSKA
prof. dr hab. med. Janusz WITOWSKI

PatOFIZJOLOGIA
REPETYTORIUM

~PZWL
© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości
bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Agnieszka Gruszka
Korekta: Barbara Staśkiewicz
Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych : Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: vege/Fotolia

Wydanie I
Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5486-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład i łamanie: ZARYS

Druk ii oprawa: Zakład Poligraficzno U.-H. Józef Skrajnowski

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

 PRZEDMOWA

Patofizjologia (z gr. mi0oc; - cierpienie, q,ucnc; - natura, Aóyoc; - nauka) to

dyscyplina naukowa badająca działanie organizmu w warunkach choro-
by. U podstaw patofizjologii leży fizjologia, czyli nauka o mechanizmach
rządzących przebiegiem czynności życiowych w warunkach zdrowia lub
- jak to może lepiej opisuje język japoński (~ - życie, ~ - teoria, ~-
nauka) - nauka o logice życia.
Pod pojęciem mechanizmów fizjologicznych można rozumieć
takie regulacje czynności ustroju, jakie pozwalają utrzymać stałość
jego środowiska wewnętrznego i integralność organizmu jako cało­
ści. Zaburzenia działania mechanizmów fizjologicznych leżą u pod-
stawy chorób człowieka i patofizjologia zajmuje się opisem natury
tych zaburzeń i ich konsekwencjami. Wykorzystując wiedzę nauk
podstawowych, patofizjologia tworzy pomost do nauk klinicznych
i uczy prawideł myślenia klinicznego.
Celem niniejszej książki jest pokazanie, jak zaburzenie jednego
mechanizmu fizjologicznego może wywołać ciąg zdarzeń prowadzący
do choroby. Tempo rozwoju medycyny wymusza zmiany w metodyce
jej nauczania i stwarza problemy z wyborem materiału do podręczni­
ków. W czternastu rozdziałach autorzy starali się przedstawić zwięźle
i w przystępny sposób mechanizmy patofizjologiczne najistotniejsze
dla rozwoju chorób. Podręczniki z patofizjologii są w większości ad-
resowane do studentów medycyny, a problemem w nauczaniu studen-
tów innych kierunków medycznych jest brak odpowiednio sprofilo-

5
wanych źródeł informacji. Dlatego też niniejsze repetytorium zostało
specjalnie przygotowane dla studentów kierunków paramedycznych
i jest skierowane szczególnie do nich.
Autorzy mają nadzieję, że nauka lub powtórka materiału z tego
podręcznika sprawi Czytelnikowi dużo zadowolenia i pozwoli zrozu-
mieć, że żywy organizm jest czymś więcej niż tylko sumą poszczegól-
nych jego elementów.

Z życzeniami sukcesów w nauce

Dominika Kanikowska
Janusz Witowski
Katedra i Zakład Patofizjologii
Centrum Biologii Medycznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
 SPIS TREŚCI

1. Patofizjologia układu krążenia. . ......................... . 11

Niewydolność serca i krążenia . . .......................... . 11
Wstrząs ................................................ . 18
Choroba niedokrwienna serca . . . ......................... . 21
Nadciśnienie tętnicze .................................... . 25
Przerost mięśnia sercowego . . . . . .. .. . .. .. ..... . .......... . 28
Zaburzenia rytmu serca ................................ . . . 29
M1.go t arue
. komor
, ..................................... . 32
Wady zastawkowe ............ . .. . ....................... . 32

2. Patofizjologia układu oddechowego . .. . .................... . 35

Zaburzenia oddychania o charakterze obturacyjnym ......... . 39
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ........... . 39
Astma oskrzelowa . . . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . ...... . .. . .. . . . 41
Zaburzenia oddychania o charakterze restrykcyjnym ......... . 42

3. Patofizjologia krwi i układu krwiotwórczego ................ . 45

Niedokrwistość (anemia) ................................. . 45
Niedokrwistość z niedobor u żelaza . ..... . ............... . 51
Nied okrwistość chorób przewlekłych .................... . 51
Niedokrwistość z niedoboru witaminy ą 2 i kwasu foliowego 52
Niedokrwistość hemolityczna ........................... . 53
Niedokrwistość aplastyczna ...... . ... . . . ............... . 53
N ad krwistość (czerwienica) . . ........ . ..... . .............. . 54
Patofizjologia krwinek białych.................. . ..... . .. . . . 55
Skazy krwotoczne ....................................... . 57
Zakrzepica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 59

4. Patofizjologia układu odpornościowego .................... . 61

O dporność nieswoista . . . . . . . . . . ................... . ..... . 61
Zapalenie ............... . .... . ....................... . 61
Go1en1e ................ . ...... . ..................... . 65
. ta ...................................... .
,, swo1s
O d pornosc 66
Niedobory odporności .. . .... .. .. ... . . .. .. . .. .. . .. . .. . ... . 68
R eakcje nadwrażliwości ....... . .. . ....................... . 68

7
5. Patofizjologia układu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Zaburzenia połykania (dysfagia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Refluks żołądkowo-przełykowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Choroba wrzodowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Zespół złego wchłaniania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Biegunki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Zaparcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Wymioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

6. Patofizjologia wątroby i funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki 83

Ostre zapalenie trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Przewlekłe zapalenie trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Choroby wątroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Marskość wątroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7. Patofizjologia odżywiania ... ... .. . .... ... ... ... ... ... ... .. 93
Regulacja uczucia głodu i sytości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Otyłość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Utrata masy ciała . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8. Patofizjologia układu endokrynnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Zaburzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego . . . . . . . . . . . . 108
Patofizjologia części gruczołowej przysadki . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Niedoczynność przysadki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Nadczynność przysadki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Patofizjologia części nerwowej przysadki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Choroby tarczycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Nadczynność tarczycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Niedoczynność tarczycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Choroby nadnerczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Nadczynność kory nadnerczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Niedoczynność kory nadnerczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Guz chromochłonny (pheochromocytoma) . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Patofizjologia przytarczyc i gospodarki wapniowej . . . . . . . . . . . . . 123
Wapń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Hipokalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Hiperkalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Nadczynność przytarczyc............................... 126
Niedoczynność przytarczyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Choroby metaboliczne kości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Cukrzyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

9. Rytmy biologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Podstawy chronobiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Zaburzenia rytmów biologicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

8
10. Patofizjologia gospodarki wodno-elektrolitowej ............. . 141
Zaburzenia uwodnienia ustroju . . ......................... . 141
Odwodnienie izotoniczne .............................. . 144
Odwodnienie hipertoniczne . . . ......................... . 145
Odwodnienie hipotoniczne . . . ......................... . 146
Przewodnienie izotoniczne .................... . ....... . 146
Przewodnienie hipertoniczne ................... .. ..... . 147
Przewodnienie hipotoniczne .. . .. . ..................... . 147
Hipernatremia i hiponatremia . ......................... . 148
Obrzęki ............................................... . 149
Zaburzenia gospodarki potasowej ......................... . 151
Hiperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 152
Hipokaliemia . . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 152
11. Patofizjologia gospodarki kwasowo-zasadowej ............... . 155
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej ................. . 157
Kwasica oddechowa ................................... . 158
Kwasica metaboliczna ...... . .......................... . 159
Zasadowica oddechowa ............................... . 161
Zasadowica metaboliczna ...... . ...................... . 161
Ogólnoustrojowe następstwa kwasicy i zasadowicy ......... . 162
12. Patofizjologia nerek .......... . .......................... . 165
Niewydolność nerek ..................................... . 165
Ostra niewydolność nerek ............................. . 167
Przewlekła niewydolność nerek ......................... . 169
Konsekwencje niewydolności nerek ..................... . 169
Zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny .................... . 171
Zespół nerczycowy . . . . . . . . . . ......................... . 172
Zespół nefrytyczny ...... . ..... . ... . .................. . 172
Kamica moczowa . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 173
13. B·ól ................................................... . 175

14. Termoregulacja ........... . .. .. ........................ . 179

Mechanizmy termoregulacji .............................. . 179
Gorączka .............................................. .
. . 184
H 1perterm1a
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 185
H 1poterm1a ............................................ . 187
Słowniczek pojęć.................. . ....................... . 189
Pl 'two ..................... . ........... . .. .
o ecane p1smienmc
u.
209
Skorowidz ................................................ . 211

9
 1
PATOFIZJOLOGIA
•
UKŁADU KRĄZENIA

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA I KRĄŻENIA

Układ krążenia jest systemem dwóch połączonych szeregowo ukła­

dów: (1) krążenia płucnego i (2) krążenia systemowego (ryc.1.1).

r tyły

główne
Prawy
przedsionek
__. Prawa
komora
Tętnica

- płucna 7

TKANKI SERCE PRAWE

i PŁUCA
NARZĄDY SERCE LEWE

L
Lewa Lewy
komora
+-

Aorta

Rycina 1.1. Anatomia czynnościowa układu krążenia . Odtlenowana krew po-

wraca z tkanek do serca żyłami głównymi i napełnia prawy przedsionek, a potem
prawą komorę serca. Skurcz prawej komory pompuje krew przez tętnicę płucną
do płuc. W płucach krew ulega utlenowaniu i powraca żyłami płucnymi do lewe-
go przedsionka, a potem do lewej komory serca. Skurcz lewej komory pompuje
krew przez aortę do krążenia systemowego oraz wszystkich narządów i tkanek
ustroju. Z uwagi na powiązania czynnościowe prawy przedsionek i prawą !komorę
oraz lewy przedsionek i lewą komorę nazywa się odpowiednio (choć nieściśle pod
względem anatomicznym) "sercem prawym" i „sercem lewym".

11
 Rolą układu krążenia jest zapewnienie przepływu krwi na takim
poziomie, aby zaspokajał on potrzeby tkanek i narządów ustroju
(na tlen, składniki odżywcze, usuwanie produktów przemiany
materii itd.).
Czynnikiem napędzającym przepływ krwi jest ciśnienie tętniicze
wytwarzane przez serce. Serce składa się z dwóch części - prawej
i lewej, a w skład każdej z nich wchodzą przedsionek i komora,
oddzielone zastawkami.
Na każdy cykl pracy serca składa się faza rozkurczu i faza skur-
czu. W fazie rozkurczu krew z żył wpływa do serca; w fazie skur-
czu dochodzi do wyrzutu krwi z serca do aorty i do tętnicy płucnej.
Miarą sprawności układu krążenia jest pojemność minutowa serca,
tj . ilość krwi przepompowywana przez serce w czasie jednej mi-
nuty. W normalnych warunkach pojemność minutowa serca jest
dostosowana do potrzeb metabolicznych tkanek; u zdrowej do-
rosłej osoby wynosi ona w spoc.zynku około 5 1/min.

Pojemność minutowa serca zależy od ilości krwi wyrzucanej

przez komorę serca w czasie pojedynczego skurczu (objętość wy-
rzutowa) i liczby tych skurczów w czasie jednej minuty (szybkość
rytmu serca):

pojemność minutowa = objętość wyrzutowa serca x szybkość rytmu

Objętość wyrzutowa zależy

przede wszystkim od (1) kurczliwo-
ści mięśnia sercowego, (2) jego obciążenia wstępnego i (3) ob-
ciążenia następczego; objętość wyrzutowa w spoczynku wynosi
u zdrowej osoby około 70 ml.
Kurczliwość serca jest zależna od:
o prawidłowej budowy mięśnia sercowego,
o aktywności układu autonomicznego (przede wszystkim ukła-
du współczulnego, który zwiększa kurczliwość serca),
o dostępności jonów wapnia.
Obciążenie wstępne to siła, z jaką krew rozciąga ściany serca
w momencie maksymalnego rozkurczu. Ta siła zależy przede
wszystkim od (1) powrotu żylnego, czyli od ilości krwi powra-

12
 cającej do serca z narządów obwodowych i od (2) długości fazy
rozkurczu, kiedy serce wypełnia się krwią.
Zwiększenie rozciągnięcia włókien mięśniowych serca (w fizjo-
logicznych granicach) przez większe obciążenie wstępne w fazie
rozkurczu zwiększa siłę skurczu serca. Mechanizm ten pozwala
dostosować siłę skurczu serca do jego napełniania i jest znany
jako prawo Franka-Starlinga (ryc. 1.2).

Prawidłowa
kurczliwość

Upośledzona

-- -- --
_ - - • kurczliwość

Rozciągnięcie komory w rozkurczu

Rycina 1.2. Mechanizm Franka-Starlinga. Krzywe pokazują zależność mię­

dzy rozciągnięciem mięśnia sercowego pod wpływem napełniania w rozkurczu
a siłą, jaką ten mięsień może wytworzyć w czasie skurczu. W sercu zdrowym
mechanizm ten umożliwia sercu opróżnianie się z napływającej krwi. W sercu
uszkodzonym o upośledzonej kurczliwości rozciągnięcie serca nie przekłada się
na efektywny wzrost kurczliwości , serca nie opróżnia się całkowicie i dochodzi do
zastoju krwi i obrzęków.

Obciążenie następcze to opór, jaki musi przezwyciężyć serce,

wyrzucając krew z komór w czasie skurczu. To obciążenie wyni-
ka przede wszystkim z oporu stawianego przez naczynia krwio-
nośne, a ten zależny jest głównie od ich przekroju (im mniejszy
promień naczynia, tym większy opór).
Szybkość rytmu serca zależy przede wszystkim od aktywności
układu autonomicznego, a szczególnie od równowagi pomiędzy
układem współczulnym (który przyspiesza akcję serca) i przy-
współczulnym (który zwalnia akcję serca). Inne ważne czynniki

13
 regulujące szybkość rytmu serca to metabolizm i temperatura
ustroju oraz stężenie hormonów, a zwłaszcza hormonów rdzenia
nadnerczy ( adrenaliny i noradrenaliny) oraz tarczycy (tyroksyny).
Szybkość rytmu serca w spoczynku wynosi 60-100 uderzeń/
/min.
Niewydolność krążenia to stan, gdy przepływ krwi nie za-
spokaja potrzeb metabolicznych tkanek. Główną przyczyną
niewydolności krążenia jest niewydolność serca (ryc. 1.3).

CHOROBA SERCA

Upośledzenie kurczliwości
i/lub zaburzenia rytmu serca

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Zmniejszenie pojemności minutowej

Niedostateczny
l
przepływ krwi przez tkanki

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄżENIA

Rycina 1.3. Typowa sekwencja zdarzeń prowadzących do niewydolności

krążenia.

Przyczyny niewydolności serca i krążenia można podzielić ze

względu na dominujący mechanizm patofizjologiczny, np.:
o upośledzenie kurczliwości serca (np. na skutek niedotlenie-
nia i zawału serca),
o przeciążenie serca (np. przez nadciśnienie tętnicze),
o zaburzenia napełniania serca (np. w wadach zastawek serca),
o zaburzenia rytmu serca,

14
o szczególną przyczyną niewydolności krążenia może być pa-
tologiczne zwiększenie potrzeb metabolicznych tkanek, tak
że serce (nawet zwiększając maksymalnie swą pracę) nie jest
w stanie ich zaspokoić; występuje np. w nadczynności tarczycy.
Inny podział przyczyn niewydolności serca może się odnosić do
głównej struktury serca uszkodzonej przez chorobę:
o choroby mięśnia sercowego,
o choroby zastawek,
o choroby osierdzia,
o choroby układu bodźcoprzewodzącego serca,
o choroby naczyń wieńcowych zaopatrujących serce.
Następstwem niewydolności s,e rca są (ryc. 1.4 i 1.5):
o obniżenie rzutu i pojemności minutowej poniżej poziomu
wymaganego dla zaspokojenia potrzeb tkankowych. Powo-
duje to męczliwość i nietolerancję wysiłku (co wynika z nie-
zdolności uszkodzonego s,e rca do zwiększenia objętości wy-
rzutowej w czasie wysiłku), a także zawroty głowy i omdlenia
(co wynika z niedokrwienia układu nerwowego). Krytyczne
zmniejszenie ciśnienia krwi i ukrwienia narządów prowadzi
do wstrząsu kardiogennego;
o upośledzenie opróżniania się lewego serca i zaleganie krwi
w lewej komorze, a następnie w krążeniu płucnym, co pro-
wadzi do wzrostu ciśnienia w naczyniach płucnych, przesą­
czania płynu do płuc i ostatecznie do obrzęku płuc. Następ­
stwem tego jest upośledzenie wymiany gazowej w płucach
i duszność;
o zastój krwi w naczyniach płucnych powoduje nadciśnienie
płucne, co utrudnia pracę prawej komorze serca i ostatecznie
powoduje jej przeciążenie;
o następstwem niewydolności prawej komory serca jest za-
stój krwi w dorzeczu żył głównych i powstawanie obrzęków
w tkankach obwodowych.
Reakcją ustroju na rozwijającą się niewydolność krążenia jest
uruchomienie mechanizmów kompensujących, które mają utrzy-
mać pracę serca, prawidłowe krążenie krwi i perfuzję narządów
(przede wszystkim układu nerwowego). Należą do nich:
o aktywacja układu współczulnego prowadząca do przyspie-
szenia akcji serca, skurczu naczyń krwionośnych i utrzyma-

15
 A B C D
°'
PŁUCA PŁUCA PŁUCA PŁUCA

TKANK I I NARZĄDY TKANKI I NARZĄDY TKANKI I NARZĄDY TKANKI I NARZĄDY

Rycina 1.4. Kolejne etapy i konsekwencje niewydolności serca. A. Stan prawidłowy. B. Niewydolność lewej komory serca
powoduje spadek ukrwienia narządów i zastój krwi w płucach. C. Krew zalegająca w płucach utrudnia pracę prawej komory
serca. D. Przeciążenie prawej komory serca powoduje jej niewydo l ność, co prowadzi do zastoju krwi w na rządach obwodowych.
 . .--1 N IEWYDOLNOśĆ SERCA!1- ---,1
1
ł POJ EMNOŚĆ MINUTOWA -! OPRÓŻNIANIE SERCA

l I
Zmniejszone
1
Lewej komory
1
Prawej komory
ukrwienie tkanek

• I,

• Osłabienie . Zastój krwi w płucach • Zastój krwi w tkankach

• Męczliwość • Duszność obwodowych
• Bladość • Kaszel • Obrzęki kończyn
. Uczucie zimna • Powiększenie wątroby
. Zawroty głowy
I,
• Rozdęcie żył szyjnych
• Splątanie • Zastój krwi w przewodzie
Obrzęk
pokarmowym, mdłości ,
płuc utrata apetytu
•
Wstrząs
kardiogenny

Rycina 1.5. Patomechanizm głównych objawów niewydolności serca.

nia krążenia w narządach życiowo najważniejszych (tzw. cen-

tralizacja krążenia);
o aktywacja wydzielania reniny, angiotensyny i aldosteronu
powodująca skurcz naczyń krwionośnych oraz zatrzymanie
sodu i wody w ustroju i w rezultacie lepsze wypełnienie na-
czyń i ukrwienie tkanek;
o przerost i przemodelowanie mięśnia sercowego.
Działanie mechanizmów kompensujących stabilizuje układ krą­
żenia, jednak w dłuższej perspektywie stanowi dodatkowe i nie-
korzystne obciążenie, m.in. dlatego, że skurcz naczyń zwiększa
opór dla przepływającej krwi i wymaga większej pracy serca,
a przerosły mięsień sercowy staje się mało podatny na rozcią­
ganie. W leczeniu niewydolności krążenia wykorzystuje się leki,
które zmniejszają niepożądane efekty działania mechanizmów
kompensujących.
Należy jednak pamiętać, że podstawą leczenia niewydolności
krążenia jest leczenie jego pierwotnej przyczyny. W skali glo-

17
 balnej do najczęstszych przyczyn niewydolności krążenia należą
choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze.
W praktyce przydatna jest klasyfikacja niewydolności serca
w skali NYHA (New York Heart Association ), za pomocą której
ocenia się tolerancję wysiłku i pojawianie się dolegliwości, ta-
kich jak zmęczenie, duszność, kołatanie serca, ból w klatce pier-
siowej (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Klasyfikacja niewydolności serca w skali NYHA (według Nowojorskiego

Towarzystwa Kardiologicznego)

Klasa I Zwykłe codzienne czynności nie powodują dolegliwości

Klasa li Umiarkowane upośledzenie aktywności fizycznej ; przecięt­

ny wysiłek może powodować dolegliwości

Klasa Ili Znaczne upośledzenie aktywności fizycznej ; mały wysiłek

powoduje doleg l iwości , ale nie występują one w spoczynku

Klasa IV Najmniejszy wysiłek powoduje nasilone dolegliwości i czę­

sto pojawiają się one również w spoczynku

WSTRZĄS

Wstrząs to szczególna forma niewydolności krążenia

powodu-
jąca niedostateczną perfuzję tkanek i tak głębokie zaburzenia
metabolizmu i funkcji komórek, że prowadzą one nieuchronnie
do niewydolności wielu narządów i śmierci.
Wstrząs może mieć wiele przyczyn, ale wszystkie one wywołują
ostatecznie zaburzenia krążenia włośniczkowego, niedostatecz-
ną podaż tlenu i glukozy do tkanek i krytyczne upośledzenie
funkcji komórek (ryc. 1.6).
Komórki pozbawione tlenu i glukozy nie są w stanie wytworzyć
odpowiednio dużo energii, aby utrzymać swe podstawowe funk-
cje, a zwłaszcza kontrolować przepływ jonów i wody przez błonę
komórkową, kwasowość wewnątrzkomórkową, aktywność en-
zymów i integralność organelli komórkowych. W rezultacie do-
chodzi do uszkodzenia i martwicy komórek, co wyzwala reakcję
zapalną.

18
 WSTRZĄS SEPTYCZNY WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY WSTRZĄS NEUROGENNY
Zakażenie Reakcja uczuleniowa Uraz mózgu
-1,
WSTRZĄS DYSTRYBUCYJNY _j
ł Rozszerzenie i przepuszczalność naczyń
L
WSTRZĄS KARDIOGENNY _ _ _ _____;i;___ _ _ _....,wsTRZĄS HIPOWOLEMI CZNY
Niewydolność serca Utrata krwi
ł- Efektywne wypełnienie
łożyska naczyniowego

l
ł- Peńuzja

! mikrok!ążenia
ł Utlenowani e ł Podaż
komórek glukozy

, ) I Uszkodzenie Reakcja
komórek zapalna

KARDIOMIOCYTY ŚRÓDBŁONEK CEWKI NERKOWE PĘCHERZYKI PŁUCNE HEPATOCYTY

Zawał serca Wykrzepianie krwi Ni ewydolność nerek Niewydolność oddechowa Niewydo l ność wątroby

Rycina 1.6. Kluczowe etapy wstrząsu .

'°
 Efektem reakcji zapalnej jest m.in. rozszerzenie i wzmożona
przepuszczalność naczyń krwionośnych, co nasila zaburzenia
perfuzji tkanek.
Zużywszy zapasy glukozy, ustrój zaczyna wykorzystywać inne
substraty do produkcji energii, m.in. białka. To prowadzi do de-
gradacji białek tkankowych, ich niedoborów oraz gromadzenia
się toksycznych produktów ich rozpadu.
Uszkodzenie błon komórkowych powoduje przenikanie płynu
z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej ,
co zmniejsza objętość krążącej krwi i pogłębia niedokrwienie
tkanek.
Objawem najbardziej typowym dla wstrząsu jest spadek śred­
niego ciśnienia tętniczego (< 60 mm Hg). Poza tym występują
skąpomocz, przyspieszenie rytmu serca i oddychania, zaburze-
nia świadomości. Inne objawy są zależne od przyczyny wstrząsu.
W przebiegu wstrząsu można wyróżnić następujące kluczowe
etapy:
1) wstrząs niepostępujący - jest to faza wyrównana wstrząsu,
gdy uruchomione mechanizmy kompensujące są wydolne
i obwodowy przepływ krwi jest zachowany;
2) wstrząs postępujący - jest to faza, w której mechanizmy
kompensujące stają się niewydolne i obwodowy przepływ
krwi ulega zmniejszeniu;
3) wstrząs nieodwracalny - jest to faza, gdy dochodzi do kry-
tycznego spadku perfuzji narządów życiowo ważnych i ich
uszkodzenia.
Do wejścia wstrząsu w fazę nieodwracalną przyczyniają się:
1) uszkodzenie komórek śródbłonka, aktywacja układu krzep-
nięcia i upośledzenie przepływu krwi przez tworzące się za-
krzepy;
2) zaburzenie krążenia trzewnego i niedokrwienie jelit umoż­
liwiające przenikanie toksyn i bakterii ze światła przewodu
pokarmowego;
3) dysfunkcja mięśni gładkich naczyń krwionośnych powodują­
ca trwałe rozszerzenie naczyń i niezdolność do utrzymania
ciśnienia tętniczego;
4) niedokrwienie komórek mięśnia sercowego upośledzające
pracę serca.

20
 Ze względu na mechanizm patofizjologiczny wyróżnia się nastę­
pujące postaci wstrząsu:
1) wstrząs kardiogenny - będący następstwem niewydolności
serca;
2) wstrząs hipowolemiczny - wywołany niedostatecznym wy-
pełnieniem łożyska naczyniowego, np. na skutek krwotoku;
3) wstrząs dystrybucyjny - spowodowany znacznym rozszerze-
niem naczyń krwionośnych i związaną z tym dysproporcją
pomiędzy pojemnością naczyń a objętością wypełniającej je
krwi. Ten typ wstrząsu może być następstwem reakcji aler-
gicznej (wstrząs anafilaktyczny), ciężkiej reakcji zapalnej
(wstrząs septyczny) lub urazu mózgu zaburzającego regula-
cję światła naczyń krwionośnych (wstrząs neurogenny).
Typowe następstwa wstrząsu to:
1) rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,
2) uszkodzenie pęcherzyków płucnych i niewydolność oddechowa,
3) martwica cewek nerkowych i niewydolność nerek,
4) martwica wątroby,
5) martwica mięśnia sercowego.

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Serce jest zaopatrywane w krew przez tętnice wieńcowe będące

odgałęzieniami aorty. Zatem przepływ krwi przez tętnice wień­
cowe jest napędzany ciśni eniem panującym
w aorcie.
Tętnice wieńcowe są tzw. tętnicami końcowymi, tzn. ich za-
mknięcie powoduje niedokrwienie zaopatrywanego przez nie
obszaru serca.
Głównym czynnikiem determinującym wielkość przepływu krwi
przez naczynia wieńcowe jest zapotrzebowanie serca na tlen.
Zmniejszenie utlenowania serca powoduje wyzwolenie mediato-
rów, które na zasadzie sprzężenia zwrotnego powodują rozsze-
rzenie naczyń, wzrost przepływu wieńcowego i - ostatecznie -
zwiększenie podaży tlenu.
Głównymi mediatorami rozszerzającymi naczynia wieńcowe są
tlenek azotu, adenozyna i prostacyklina.

21
Tabela 1.2. Główne czynniki wpływające na utlenowanie mięśnia sercowego

Przekrój i drożność naczyń wieńcowych

Ciśnienie tętnicze w aorcie

Szybkość rytmu serca i długość fazy rozkurczu

Lokalne mediatory wazoaktywne

Zawartość tlenu we krwi

Rezerwa wieńcowa jest to największy możliwy wzrost przepływu

krwi przez naczynia wieńcowe w odpowiedzi na większe zapotrze-
bowanie serca na tlen. W stosunku do przepływu w warunkach
spoczynkowych (100%) przepływ wieńcowy u osób zdrowych może
wzrosnąć pięciokrotnie (tzn. rezerwa wieńcowa wynosi 500% ).
Przepływ wieńcowy odbywa się głównie w fazie rozkurczu serca,
ponieważ mięsień sercowy - kurcząc się - uciska naczynia wień­
cowe, zwężając ich światło i zmniejszając przepływ krwi. Zatem
długość fazy rozkurczu i rozkurczowe ciśnienie tętnicze w aorcie
wpływają na wielkość przepływu wi eńcowego.
Choroba wynika z dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem
serca na tlen a jego utlenowaniem.
Przyczynami choroby niedokrwiennej serca są:
o zmniejszenie przekroju tętnicy wieńcowej (ryc. 1.7) wskutek:
· miażdżycy (najczęstsza przyczyna),
• zakrzepu,
• skurczu tętnicy;
o zmniejszenie ilości tlenu we krwi (np. w niedokrwistości) .
Miażdżyca to przewlekła choroba zapalna charakteryzująca się
powstawaniem zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w ścianie
średnich i dużych tętnic. Chorobę zapoczątkowuje uszkodze-
nie komórek śródbłonka umożliwiające odkładanie się lipidów
(przede wszystkim cholesterolu) w ścianie naczyń. Złogi te two-
rzą - przy udziale m.in. leukocytów i komórek mięśni gładkich
naczynia -tzw. blaszkę miażdżycową.
Blaszki miażdżycowe fizycznie zwężają naczynia wieńcowe, ogra-
niczając przepływ krwi i dostawę tlenu do komórek mięśnia ser-
cowego. Ten efekt jest widoczny szczególnie w stanach większego

22
 Komórki Blaszka Blaszka Zakrzep
Skurcz
śródbłonka miażdżycowa m iażdżycowa
naczynia

Rycina 1.7. Zmiany w naczyniach wieńcowych w chorobie niedokrwiennej

serca. Najczęstszą przyczyną zwężenia światła naczynia i zmniejszenia prze-
pływu wieńcowego jest blaszka miażdżycowa. Pęknięcie blaszki miażdżycowej
prowadzi do powstania zakrzepu, który może nawet całkowicie zablokować prze-
pływ wieńcowy. Rzadziej przyczyną upośledzenia przepływu wieńcowego jest
silny skurcz naczynia; mechanizm jego powstawania nie jest w pełn i zrozumiały.

zapotrzebowania na tlen, a więc np. podczas wysiłku. Innym nie-

bezpieczeństwem jest pęknięcie blaszki miażdżycowej, co prowa-
dzi do powstania zakrzepu, który może całkowicie zaczopować
naczynie wieńcowe i spowodować krytyczne niedokrwienie mięś­
nia sercowego.
Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby niedo-
krwiennej serca są:
o zaburzenia metabolizmu lipidów prowadzące do wysokiego
stężenia cholesterolu we krwi (zwłaszcza tzw. frakcji LDL),
o nadciśnienie tętnicze,
o cukrzyca i zespół metaboliczny,
o palenie tytoniu.
Ich szkodliwe działanie polega na tym, że zaburzają one funkcje
komórek śródbłonka, umożliwiając i przyspieszając rozwój miażdży­
cy. Te czynniki ryzyka występują często u ludzi otyłych i prowadzą­
cych mało aktywny tryb życia.
Konsekwencją upośledzonego przepływu wieńcowego są tzw. ze-
społy niedokrwienne, a najważniejsze z nich to:
o dławica piersiowa (duszniica bolesna, angi,na pectoris), czyli
przejściowe niedokrwienie mięśnia sercowego; występuje
najczęściej w czasie wysiłku, a ustępuje po odpoczynku lub
przyjęciu leków rozszerzających naczynia;

23
 o zawał serca, czyli martwica rmęsn1a
sercowego w wyniku
przedłużającego się niedokrwienia (zmiany nieodwracalne
w komórkach mięśniowych serca następują po 30-120 min
od niedokrwienia).
Podstawowym objawem klinicznym choroby niedokrwiennej
serca jest ból w klatce piersiowej:
o z powodu niedotlenienia w mięśniu sercowym gromadzą się
produkty metabolizmu (np. kwas mlekowy i adenozyna) oraz
mediatory odczynu zapalnego (np. serotonina) pobudzające
wolne zakończenia nerwowe;
o bodźce bólowe są przewodzone drogą nerwów współczulnych
do rdzenia kręgowego, gdzie są przekazywane na neurony
pośredniczące w odbieraniu bodźców bólowych ze skóry;
o ból (często o charakterze ucisku lub pieczenia) lokalizuje
się za mostkiem i typowo promieniuje do szyi, lewego barku
i ręki.

Niedokrwienie serca

Zaburzenia tworzenia
Utrata
i przewodzenia bodźców Martwica
elektrycznych
kurczl iwości

7
Uwalnianie
markerów
martwicy
Pękn ięcie

'
Arytmia . NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
'
I

I NIEWYDOLNOŚĆ' KRĄŻENIA I
Rycina 1.8. Następstwa zawału serca.

24
 W rozpoznaniu zawału serca pomocne są również:
o EKG (wykazuje typowe zniekształcenia zapisu pozwalające
stwierdzić obecność zawału oraz określić jego lokalizację,
rozległość i ewolucję),
o badania biochemiczne (z obumarłych komórek mięśnia ser-
cowego uwalniają się białka, które pojawiają się w wysokim
stężeniu we krwi; są to np. troponina, kinaza fosfokreatyno-
wa, mioglobina, dehydrogenaza mleczanowa).
Niebezpieczeństwo zawału wynika przede wszystkim z upośle­
dzenia kurczliwości serca i zaburzenia wytwarzania i przewo-
dzenia bodźców. Skutkiem tego są najważniejsze powikłania
zawału serca:
o ostra niewydolność serca,
o arytmie,
o pęknięcie serca.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Ciśnienie krwi w dużych naczyniach tętniczych zmienia się pul-

sacyjnie wraz z fazami cyklu serca i wynosi około 120 mm Hg
w skurczu (ciśnienie skurczowe) i 80 mm Hg w rozkurczu (ciśnie­
nie rozkurczowe).
Ciśnienie tętna to różnica między ciśnieniem skurczowym i roz-
kurczowym;
,,
dla powyższych danych wyniesie 40 mm Hg.
Srednie ciśnienie tętnicze to suma ciśnienia rozkurczowego
i jednej trzeciej ciśnienia tętna; dla powyższych danych wyniesie
80 mm Hg+½ (40 mm Hg)~ 93 mm Hg.
Średnie ciśnienie tętnicze zależy od pojemności minutowej serca
i całkowitego oporu naczyniowego (ryc. 1.9), według formuły:

ciśnienie tętnicze = pojemność minutowa serca x opór naczyniowy

Opór naczyniowy zależy przede wszystkim od średnicy naczy-

nia, a w mniejszym stopniu także od jego długości i lepkości
przepływającej krwi. Opór stawiany przez arteriole, czyli drobne

25
 tętniczki, ma największy wpływ na wartość całkowitego oporu
naczyniowego układu krążenia.
Promień tętniczek jest regulowany przez:
o układ współczulny, który stymuluje skurcz naczyń lawiono-
śnych pod wpływem impulsów z ośrodka naczynioruchowego
w rdzeniu przedłużonym; ośrodek naczynioruchowy otrzy-
muje sygnały o zmianach ciśnienia tętniczego z barorecepto-
rów zlokalizowanych w łuku aorty i tętnicach szyjnych;
o substancje wazoaktywne o działaniu kurczącym (np. kate-
cholaminy, angiotensyna, endotelina) lub rozszerzającym
(np. tlenek azotu, prostacyklina) naczynia krwionośne.
Za nadciśnienie uznaje się wartości ;;::: 140 mm Hg dla ciśnienia
skurczowego i/lub ;;::: 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego ..

CIŚNIENIE TĘTNICZE - - - - - -- - - - - - ----,

Baroreceptory

OŚRODEK Lokalne metabolity

NACZVNIORUCHOWY i substancje
działające na

Układ
przywspółczulny
Układ

wspólczu/ny 7 naczynia krwionośne

l
Rytm serca + - - - - - - '
~ Prom;eń naczyń
Rzut serca tętniczych +---'

POJEMNOŚĆ OPÓR
MINUTOWA SERCA NACZVNIOWY

CIŚNIENIE TĘTNICZE

Rycina 1.9. Regulacja ciśnienia tętniczego. Baroreceptory dostarczają infor-

macji o zmianach ciśnienia tętniczego. Na ich podstawie ośrodek naczyniorucho-
wy modyfikuje aktywność układu współczu l nego i przywspółczulnego . Układy te
regulują pracę serca i światło naczyń krwionośnych, co wpływa na pojemność
minutową serca i opór naczyniowy, a także, ostatecznie, na wysokość ciśnienia
tętniczego.

26
Nadciśnienie tętnicze jest skutkiem zwiększonego
oporu naczy-
niowego i/lub zwiększonej objętości krwi i pojemności minuto-
wej; przyczyny tych zmian najczęściej nie udaje się ustalić (nad-
ciśnienie samoistne) lub udaje się tylko w rzadkich przypadkach
(nadciśnienie wtórne).
Nadciśnienie tętnicze samoistne (pierwotne):
o występuje u około 95% osób z nadciśnieniem,
o jego przyczyna jest nieznana; jest to najpewniej splot predys-
pozycji genetycznej ( dotyczącej prawdopodobnie sprawności
mechanizmów kontrolujących ciśnienie krwi) i czynników
środowiskowych (stres, palenie tytoniu, otyłość, zespół meta-
boliczny, duże spożycie soli kuchennej i alkoholu, niedobory
potasu w diecie).
Nadciśnienie tętnicze wtórne:
o występuje u około 5% osób z nadciśnieniem;
o rozwija się wtórnie do innej przyczyny, np.:
· choroby nerek (m.in. zwężenie tętnicy nerkowej),
• choroby układu dokrewnego (m.in. nadczynność kory lub
rdzenia nadnerczy, nadczynność tarczycy),
· przeszkody mechanicznej w naczyniach (np. zwężenie
cieśni aorty).
Nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza samoistne) nie daje typowych
i wyraźnych objawów i najczęściej wykrywane jest przypadkowo
lub w momencie wystąpienia powikłań.
Narządami najbardziej zagrożonymi powikłaniami nadciśnienia
tętniczego są serce, naczynia mózgowe, aorta, nerki i siatkówka
oka.
Powikłania nadciśnienia tętniczego wynikają przede wszystkim
z przeciążenia serca i uszkodzenia naczyń krwionośnych ( ryc.
1.10).
Nieleczone nadciśnienie tętnicze jest związane z wysoką choro-
bowością i umieralnością.
W leczeniu nadciśnienia wykorzystuje się leki wpływające na
pracę serca (a więc na pojemność minutową) i przekrój naczyń
krwionośnych (a więc na opór naczyniowy).

27
 INADCIŚNIENIE I
!
Przeciążenie
TĘTNICZE
1
Nasilenie miażdżycy
serca i uszkodzenie tętnic

n
Zaburzenia
kurczliwości
Przerost
serca
l
Naczynia
wieńcowe
l
Naczynia
mózgowe
l
Naczynia
nerkowe
I
l
Naczynia
siatkówki
l
Aorta

"
CHOROBA
NIEWYDOLNOŚĆ
NIEDOKRWIENNA
NEREK
SERCA

I NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
I
I li
UDAR
MÓZGU
ZABURZENIA
WIDZENIA

Rycina 1.10. Patofizjologia najważniejszych powikłań nadciśnienia tętniczego.

PRZEROST MIĘŚNIA SERCOWEGO

Powiększenie (przerost) mięśnia sercowego może być zmianą

wrodzoną, ale najczęściej jest skutkiem nadmiernego obciążenia
serca większą pracą.
Ta praca może być związana z pokonywaniem większych oporów
przy pompowaniu krwi (przeciążenie ciśnieniowe) lub przepom-
powywaniem większej niż zwykle objętości krwi (przeciążenie
objętościowe).
Przeciążenie ciśnieniowe wynika ze wzrostu obciążenia następ­
czego serca i jest najczęściej skutkiem nadciśnienia tętniczego
lub zwężenia zastawki aortalnej. Pokonując to obciążenie, mię­
sień sercowy przerasta i uzyskuje większą siłę. Efektem tego jest
pogrubienie (hipertrofia) ścian komory serca.
Hipertrofia zmniejsza wielkość komory i usztywnia jej ściany, co
utrudnia rozkurcz komory i powoduje tzw. dysfunkcję rozkurczową.

28
 Przeciążenie
~-c~
iś~
nie
-n.:,..
io_ w_
e __ Hl ipertrofia

Przeciążenie
'---o~b~
ję-to~ś..:...,
ci- ow
-e--+ RozS t rzeń

Rycina 1.11. Patofizjologia przerostu serca.

Jej skutkiem jest zmniejszenie napełniania komory i - zgodnie

z prawem Franka-Starlinga - zmniejszenie rzutu serca.
Przeciążenie objętościowe wynika ze wzrostu obciążenia wstęp­
nego serca i jest najczęściej skutkiem niedomykania się zastawki
serca (np. zastawki aortalnej). Część wypompowanej krwi cofa
się do komory przez niesprawną zastawkę w czasie rozkurczu.
Większa objętość krwi wymusza powiększenie światła komory,
powodując jej rozstrzeń.
Rozstrzeń komory umożliwia przyjęcie większej objętości krwi,
ale osłabia ściany komory i powoduje tzw. dysfunkcję skurczową,
a ostatecznie niewydolność serca.

ZABURZENIA RYTMU SERCA

Miarowe i zorganizowane skurcze komórek mięśniowych ser-

ca są wyzwalane przez impulsy elektryczne w następstwie tzw.
sprzężenia elektromechanicznego.
Podczas tego procesu impulsy elektryczne wywołują uwalnianie
jonów wapnia zmagazynowanych w siateczce sarkoplazmatycznej
komórek mięśniowych. Jony wapnia reagują z białkami kurczli-

29
 wymi i- przy udziale energii - umożliwiają ich przemieszczenie
się względem siebie, czyli skurcz.
Impulsy elektryczne, zwane potencjałami czynnościowymi, mają
charakter prądów jonowych przepływających przez błonę ko-
mórkową.
Potencjały czynnościowe są wytwarzane i przekazywane do
komórek mięśniowych przez wyspecjalizowane komórki serca,
tworzące układ bodźcoprzewodzący. W skład tego układu wcho-
dzą: (1) węzeł zatokowy, (2) węzeł przedsionkowo-komorowy,
(3) pęczek Hisa i jego odnogi oraz (4) włókna Purkinjego.
W warunkach prawidłowych impulsy są generowane w węźle
zatokowym (rozrusznik fizjologiczny), a następnie przewodzone
w zsynchronizowany sposób przez kolejne struktury układu bodź­
coprzewodzącego aż do komórek mięśniowych. Taka sekwencja
przewodzenia zapewnia optymalny skurcz komór i wyrzut krwi.
Automatyzm serca to zdolność wyspecjalizowanych komórek do
samorzutnego wytwarzania impulsów elektrycznych. Ta właści­
wość komórek układu bodźcoprzewodzącego jest związana ze
spontanicznym przepływem jonów przez błonę komórkową, co
daje tzw. prąd rozrusznikowy.
Częstość wyzwalania prądu rozrusznikowego i potencjałów
czynnościowych jest największa w węźle zatokowym. Narzuca
to rytm innym komórkom serca. Inne struktury układu bodźco­
przewodzącego mogą stać się źródłem rytmu wiodącego w wa-
runkach patologicznych. Automatyzm może się nieprawidłowo
pojawiać równie.z w komórkach spoza układu bodzcoprzewo-
dzącego.
Zaburzenia rytmu serca, czyli arytmie, są spowodowane nieprawi-
dłowościami wwytwarzaniu i/lub przewodzeniu bodźców (ryc.1.12).
Arytmie może charakteryzować przyspieszenie rytmu serca (tachy-
arytmie), jego zwolnienie (bradyarytmie) i/lub nieregularność.
Bradyarytmie powstają na skutek upośledzenia automatyzmu
komórek rozrusznikowych lub zwolnionego przewodzenia im-
pulsów. Przykładami bradyartmii są zespół chorego węzła zato-
kowego lub bloki przewodzenia między przedsionkami a komo-
ranu serca.
Tachyarytmie są wynikiem nasilonego automatyzmu w komórkach
rozrusznikowych albo pojawiania się dodatkowych (ektopowych)

30
 - - - - - - - --,.!TACHYARYTMIE IE
!+------
l Automatyzm l Automatyzm
Pobudzenia
węzła ' dk'ow
osra - nawrotne
zatokowego ektopowych

L t Auto
l
ma~zmJ Nieprawi dłowe Nieprawidłowe
tworzenie przewodzenie
bodźców bodźców

ł
l Automatyzm
Bloki przewodzenia
węzła

zatokowego I
I. . .____ , jBRADYARYTMIE 1-E------'
Rycina 1.12. Patofizjologia arytmii.

ośrodków wytwarzaj ących impulsy. Tachyarytmie mogą być też

skutkiem zaburzeń przewodzenia i powstania tzw. fali nawrotnej,
kiedy impuls krąży w zamkniętej pętli, pobudzając wielokrotnie
otaczaj ące komórki. Przykładami tachyarytmii są częstoskurcz
i migotanie przedsionków lub komór.
Przyczynami inicjującymi arytmie mogą być:
o zwyrodnienie komórek układu przewodzącego na skutek
zmian wywołanych starzeniem się lub chorobami uszkadza-
jącymi strukturę serca (zapalenie, zwłóknienie),
o niedokrwienie i niedotleniienie komórek serca,
o zmiany aktywności układu współczulnego (np. wywołane sil-
nymi emocjami),
o zaburzenie elektrolitowe ( dotyczące zwłaszcza potasu, wap-
nia lub magnezu),
o zaburzenia hormonalne (np. choroby tarczycy),
o działanie toksyczne używek (np. kofeina, alkohol, amfetami-
na) lub leków (w tym - paradoksalnie - leków przeciwaryt-
micznych).

31
 Następstwa arytmii:
o zależą od konsekwencji hemodynamicznych, tzn. od tego, czy
i w jakim stopniu arytmia upo śledza systemowe krążenie krwi;
o w najcięższych przypadkach arytmie mogą prowadzić do nie-
wydolności serca, powikłań zakrzepowo-zatorowych, zatrzy-
mania krążenia lub nagłej śmi erci.
Objawy arytmii:
o palpitacje, czyli uczucie kołatania i nierównego bicia serca,
o zawroty głowy,
o omdlenia,
o duszność,
o ból w klatce piersiowej.
Podstawowym badaniem w kierunku rozpoznania arytmii jest
elektrokardiografia.

Migotanie komór

Jest wynikiem bardzo szybkich (400-600/min) i całkowicie nie-

skoordynowanych pobudzeń komórek mięśniowych komór serca
przez mnogie impulsy powstające często w wyniku mechanizmu
fali nawrotnej.
Powoduje brak efektywnego skurczu komór serca (a jedynie
migotliwe drżenia komórek mięśniowych), co skutkuje brakiem
rzutu serca i zatrzymaniem krążenia krwi.
Powstaje często na podłozu wcześniejszych chorób serca, zwłasz­
cza choroby niedokrwiennej serca.
Jest arytmią bezpośrednio zagrażającą życiu, wymagającą na-
tychmiastowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

WADY ZASTAWKOWE

W sercu znajdują się cztery zastawki: dwie w ujściach żylnych,

tj . między przedsionkami a komorami serca (zastawka dwudziel-

32
na i zastawka trójdzielna), i dwie w ujściach tętnic wychodzących
z serca (zastawka aorty i zastawka pnia płucnego).
Zastawki umożliwiają odpowiednie ukierunkowanie przepływu
krwi przez serce i zapobiegają jej cofaniu się.
W czasie rozkurczu zastawki przedsionkowo-komorowe są
otwarte, a zastawki tętnicze zamknięte, co umożliwia napełnie­
nie komór krwią napływającą z przedsionków serca.
W czasie skurczu zastawki tętnicze są otwarte, a zastawki przed-
sionkowo-komorowe zamknięte, co umożliwia wyrzut krwi z ko-
mór do naczyń tętniczych.
Wady zastawkowe mogą być wrodzone (rzadko) lub nabyte ( czę­
ściej).
Przyczynami wad nabytych są zwykle zwyrodnienie następujące
z wiekiem i gorączka reumatyczna, a rzadziej - choroba układo­
wa (toczeń, kiła) lub dysfunkcja mięśni brodawkowatych połą­
czonych z zastawkami.
Najczęstsze są nabyte wady zastawek lewego serca, tj. zastawki
aortalnej i mitralnej.
Konsekwencją uszkodzenia zastawek jest ich zwężenie i/lub nie-
domykalność (ryc. 1.13).
Diagnostycznie ważnym objawem uszkodzenia zastawki jest
szmer. Szmery pojawiają się na skutek zaburzenia przepływu
krwi przez zastawkę i - w zależności od typu uszkodzenia - są
słyszalne w odpowiednim miejscu i czasie (szmery skurczowe
i rozkurczowe).
Zwężenie (stenoza) zastawki wynika z tego, że zastawka nie
otwiera się całkowicie. Utrudnia to przepływ krwi przez zastaw-
kę i powoduje, że jama serca przed zastawką opróżnia się z tru-
dem, a jama serca lub naczynie poza zastawką nie wypełnia się
efektywnie. Serce ulega przeciążeniu, pokonując opór stawiany
przez zwężoną zastawkę.
Niedomykalność zastawki wynika z tego, że zastawka nie zamyka
się całkowicie lub nie pokrywa szczelnie odpowiedniego ujścia.
Powoduje to wsteczny przepływ krwi przez zastawkę i jama serca
przed zastawką otrzymuje dodatkową porcję krwi. Serce ulega
przeciążeniu, przepompowując większą objętość krwi.

33
 A B

Zwężenie N iedomykalność
zastawki aortalnej zastawki aortalnej
! !
Utrudniony Wsteczny przepływ

I przepływ krwi
p~,LK do aorty
~dczas skurczu
i !
ł Ciśnienie
krwi z aorty do LK
w czasie rozkurczu
7
l
Przeciążenie
i przerost LK rozkurczowe Szmer
w aorcie
Szmer l l Przeciążenie
rozkurczowy

skurczowy Dysfunkcja
rozkurczowa ł Przepływ
wieńcowy
l
i rozstrzeń LK

l
ł Rzut serca +- Utrud_nie_nie
napelmama LK
I. . ___ ~k~~~~~~:
-+,

Niewydolność
1 ł
!
Rzut serca

serca !
N iewydolność
serca

Rycina 1.13. Patofizjologiczne następstwa wad serca (na przykładzie za-

stawki aortalnej). A. Zwężenie (stenoza) zwiększa opór dla przepływu krwi
i utrudnia wyrzut krwi do aorty, co zaburza ukrwienie narządów obwodowych. Po-
konując zwiększony opór, ściany lewej komory ulegają kompensacyjnej hipertrofii.
Powoduje to jednak usztywnienie komory i utrudnia jej napełnianie (dysfunkcja
rozkurczowa), co - zgodnie z prawem Franka- Starlinga - zmniejsza rzut serca.
B. N iedomykalność aortalna skutkuje cofaniem się krwi z aorty do lewej komory,
co powoduje jej rozstrzeń. Obniżenie ciśnienia rozkurczowego w aorcie zmniej-
sza zależny od niego przepływ wieńcowy. Dochodzi do upośledzen ia kurczliwości
(dysfunkcja skurczowa) i niewydolności serca. LK - lewa komora.
 2
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ODDECHOWEGO

Jama nosowa, jama ustna, gardło i krtań tworzą górne drogi

oddechowe, a tchawica i oskrzela - dolne drogi oddechowe.
Gronko płucne to podstawowa jednostka czynnościowa płuc,
w obrębie której odbywa się wymiana gazowa; składają się nań:
(1) oskrzelik końcowy, (2) oskrzelik oddechowy, (3) przewodzik
pęcherzykowy i (4) pęcherzyk płucny.
Oddychanie to proces wymiany tlenu i dwutlenku węgla między
ustrojem a środowi skiem zewnętrznym. Oddychanie zewnętrzne
to wymiana gazów oddechowych między powietrzem a krwią
przepływającą przez płuca. Oddychanie wewnętrzne to wymia-
na gazowa na poziomie tkankowym między krwią a komórkami.
Transport gazów przez barierę pęcherzykowo-wlośniczkową od-
bywa się na zasadzie dyfuzji.
Pęcherzyk płucny jest wyścienony komórkami nabłonkowymi -
pneumocytami typu I i Il. Pneumocyty typu II produkują sur-
faktant. Jest to substancja fosfolipoproteinowa pokrywająca na-
błonek oddechowy pęcherzyków płucnych. Obniżając napięcie
powierzchniowe, surfaktant zapobiega zapadaniu się pęcherzy­
ków płucnych.
Za wdech odpowiada skurcz przepony, co obniża ujemne ciś­
nienie w jamie opłucnej i powoduje wprowadzenie powietrza do
płuc. Wydech jest procesem biernym w warunkach spoczynko-
wych, ale może być wspomagany w razie potrzeby przez skurcz
mięśni wydechowych (mięśni klatki piersiowej).

35
 Anatomiczna przestrzeń martwa to częśćdróg oddechowych
(od nosa do oskrzelików końcowych), w której powietrze niebie-
rze udziału w wymianie gazowej.
Fizjologiczna przestrzeń martwa obejmuje anatomiczną prze-
strzeń martwą i dodatkowo te pęcherzyki płucne, w których nie
dochodzi do wymiany gazowej, ponieważ nie są one odpowied-
nio ukrwione.
Ciśnienie transpulmonalne to różnica pomiędzy ciśnieniem
w pęcherzykach płucnych i jamie opłucnowej. Podatność płuc to
zdolność tkanki płucnej do rozprężania się pod wpływem ciśnie­
nia transpulmonalnego. Objętość oddechowa to ilość powietrza
wdychanego do płuc podczas jednego cyklu oddechowego.
Opór dróg oddechowych zależy od długości dróg oddechowych
(wprost proporcjonalnie) i ich średnicy (odwrotnie proporcjo-
nalnie do czwartej potęgi promienia oskrzela). Natężona obję­
tość wydechowa pierwszosekundowa to objętość powietrza, jaka
może zostać usunięta w pierwszej sekundzie natężonego wyde-
chu (FEV1).
Najważniejszymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi
chorób płuc są:
o duszność,
o kaszel,
o krwioplucie,
o chrypka,
o sm1ca,
o zaburzony tor oddechowy,
o nieprawidłowe szmery oddechowe.
Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, trudności
w oddychaniu lub zadyszka.
Kaszel to odruch obronny mający na celu oczyszczenie dróg od-
dechowych z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych.
Chrypka to matowy i szorstki głos powstający wskutek zaburze-
nia drgań fałdów głosowych i turbulentnego przepływu powie-
trza w obrębie głośni.
Krwioplucie to wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub
krwistej plwociny.
Prawidłowa częstość oddechów w spoczynku wynosi 12-15/min.

36
Tabela 2.1. Rodzaje i przyczyny duszności

Typ duszności Patomechanizm Postać kliniczna

Płucny Zwężenie dróg oddechowych Astma, krztusiec

Zapalenie i/lub zwłóknienie pęche- Zapalenie płuc

rzyków płucnych

Wypełnienie pęcherzyków płucnych Obrzęk płuc

płynem

Zwężenie tętnic płucnych Zatorowość płucna

Płyn lub powietrze w jamie opłucnej Odma, zapalenie

opłucnej

Sercowy Zaburzenia krążenia N iewydol ność

serca

Płyn w jamie osierdzia Tamponada serca

Zapalenie wsierdzia Zapalenie wsierdzia

Inny Niedobór erytrocytów i hemoglobiny Niedokrwistość

Czynniki psychogenine Panika

Zaniki lub zapalenia mięśni odde- Miopatie, dystrofia

chowych mięśniowa

o Oddech przyspieszony występuje:

· fizjologicznie (emocje [ub wysiłek fizyczny),
· patologicznie (w przebiegu gorączki lub duszności).
o Oddech zwolniony może być skutkiem:
• zatrucia lekami,
· choroby ośrodkowego układu nerwowego.
Inne tory zmienionego oddychania:
o oddech Cheyne'a-Stokesa - nieregularny oddech polegający
na stopniowym przyspieszaniu i pogłębianiu się oddechów,
a następnie ich zwalnianiu i spłycaniu aż do momentu bez-
dechu;
o oddech Kussmaula - nieregularny oddech polegający na po-
głębieniu oddechów i zwiększeniu ich częstości. Występuje
najczęściej w kwasicy metabolicznej towarzyszącej cukrzycy.

37
A

Normalne rytmiczne oddychanie

Oddech Kussmaula

Oddech Cheyne'a - Stokesa

Rycina 2.1. Zaburzenia rytmu oddechowego. A. Rytm prawidłowy. B. Oddech

Kussmaula. C. Oddech Cheyne'a-Stokesa.

Sinica to fioletowoniebieskawe zabatwienie skóry i błon śluzo­

wych. Sinica prawdziwa jest spowodowana zwiększeniem stęże­
nia odtlenowanej hemoglobiny we krwi wlośniczkowej (> 5 g/dl)
lub obecnością hemoglobiny patologicznej (najczęściej methe-
moglobiny > 0,5 g/dl).
Hipoksemia to obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi
tętniczej.
Przyczynami hipoksemii są:
o zaburzenie stosunku wentylacji płuc do ich perfuzji krwią
na skutek:

38
 · zablokowania ukrwienia fragmentów płuca (np. w zatoro-
wości płucnej),
· zamknięcia końcowych dróg oddechowych (np. w prze-
wlekłej obturacyjnej chorobie płuc),
• zmniejszenia powierzcJh.ni pęcherzyków (np. w rozedmie);
o zmniejszenie stężenia tlenu w powietrzu (na dużych wysoko-
ściach n.p.m.),
o zwężenie dróg oddechowych ( aspiracja ciała obcego do dróg
oddechowych, utonięcie),
o hipowentylacja pęcherzykowa (np. osłabienie mięśni odde-
chowych w dystrofiach mięśniowych),
o upośledzenie dyfuzji gazów przez barierę pęcherzykowo-
-włośniczkową (np. obrzęk płuc, naciek zapalny).
Przewlekła hipoksemia pobudza wytwarzanie erytropoetyny
przez nerki i nasila erytropoezę. Znaczne zwiększenie liczby
erytrocytów wiąże się ze wzrostem lepkości krwi i zagraża powi-
kłaniami zakrzepowymi.

ZABURZENIA ODDYCHANIA
O CHARAKTERZE OBTURACYJNYM

Kryterium rozpoznania zaburzeń wentylacji typu obturacyj-

nego (obturacji oskrzeli) jest obniżenie wskaźnika Tiffeneau
(FEV /%VC), czyli zmniejszenie objętości powietrza usuwa-
nego z płuc z całą siłą w pierwszej sekundzie wydechu (FEV1)
w stosunku do zmierzonej pojemności życiowej (VC).

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Charakteryzuje się ograniczeniem przepływu powietrza przez dro-

gi oddechowe. Współwystępują w niej dwie jednostki chorobowe:
(1) rozedma płuc - nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni po-

39
 A

Wskaźnik Obturacja
VC spirometryczny
VC VC N lub ł

FEV, FEV, FEV1 ł

FEV1NC ł

Rycina 2.2. Badanie spirometryczne w zaburzeniach oddychania o charak-

terze obturacyjnym. A. Stan prawidłowy. B. W chorobie obturacyjnej stwierdza
się zmniejszoną zdolność do usuwania powietrza z płuc, co odzwierciedla zmniej-
szenie nasilonej objętości wydechowej piierwszosekundowej (FEtJ.
VC - pojemność życiowa; FEV 1 - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa,
FEV 1/o/oFVC - wskaźnik Tiffeneau, N - norma; ł - obniżenie.

wietrznych obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek de-

strukcji ich ścian oraz (2) przewlekle zapalenie oskrzeli - stan,
gdy u chorego w dwóch po sobie następujących latach występuje
kaszel z odkrztuszaniem plwociny (tj. kaszel produktywny) przez
co najmniej 3 miesiące w roku.
Patogeneza POChP: zwiększenie produkcji śluzu i upośledzenie
oczyszczania rzęskowego; co prowadzi do upośledzenia przepły­
wu powietrza przez drogi oddechowe, następuje rozdęcie płuc,
zaburzenie wymiany gazowej i w rezultacie dochodzi do nadciś­
nienia płucnego i serca płucnego.
Hipoksemia doprowadza do nadciśnienia płucnego (przez
skurcz naczyń płucnych), wzrostu obciążenia następczego dla
prawej komory i powstania tzw. serca płucnego.
Palenie papierosów jest główną przyczyną POChP. Dym tyto-
niowy w oskrzelach prowadzi do rozwoju zapalenia i uszkadza
pęcherzyki płucne.
Główne objawy kliniczne POChP to kaszel i duszność.

40
 Palenie papierosów
Zanieczyszczenie powietrza
• I,

Zapal enie

Nabłonek
'
oddechowy
l
Neutrofile
r1
Makrofagi
7 Limfocyty

I
l
Fibroblasty
l
Wolne rodniki
l
Proteazy
l
Cytokiny

l
Włóknienie
l
Uszkodzenie ścian
l
t Wydzielanie
pęcherzyków płucnych śluzu

POChP

Rycina 2.3. Patogeneza p rzewlekłej obturacyjnej choroby płuc . Dym tytonio-

wy i zanieczyszczenia powietrza prowadzą do rozwoju zapalenia w oskrzelach
i uszkadzają pęcherzyki płucne. Dochodzi do obrzmienia błony śluzowej oskrzeli
i zwiększonego wydzielania śluzu , rozdęcia i niszczenia pęcherzyków płucnych
oraz zmniejszenia elastyczności tkanki płucnej.
POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Astma oskrzelowa

Jest to przewlekła
choroba zapalna dróg oddechowych powo-
dująca napadową duszność w następstwie zwężenia (obturacji)
dróg oddechowych. Astma oskrzelowa występuje w postaciach:
alergicznej oraz niealergicznej.
Patogeneza alergicznej postaci astmy: przeciwciała IgE, wytwo-
rzone przez komórki plazmatyczne w odpowiedzi na antygen,
prowadzą do uwalniania histaminy oraz substancji anafilak-
tycznych przez komórki tuczne. Te związki wywołują zwężenie

41
 oskrzeli, rozszerzenie naczyń krwionośnych, obrzęk błony śluzo­
wej oskrzeli i zwiększone wytwarzanie śluzu .
Objawy kliniczne astmy oskrzelowej to kaszel, zaburzenia toru
oddechowego, świsty, duszność, wyczerpanie oddechowe.
Powikłania astmy oskrzelowej to:
o stan astmatyczny (zagrażający życiu napad astmy, oporny na
leki rozszerzające oskrzela),
o rozedma płuc,
o nadciśnienie płucne i rozwój objawów serca płucnego,
o niewydolność oddechowa.

ZABURZENIA ODDYCHANIA
O CHARAKTERZE RESTRYKCYJNYM

Płuca mają małe zdolności regeneracyjne, dlatego procesy na-

prawy skutkują zastępowaniem tkanki płucnej tkanką łączną lub
ziarniniakami i ogniskami przewlekłego zapalenia.
Wszystkie objętości płuc w chorobach restrykcyjnych są propor-
cjonalnie zmniejszone.
Choroby restrykcyjne płuc obejmują:
o ostre restrykcyjne choroby płuc (np. zespół ostrej niewydol-
nościoddechowej);
o przewlekłe restrykcyjne choroby płuc, do których zalicza się:
• choroby spowodowane przez pyły nieorganiczne (np. py-
lice płuc),
• autoimmunizacyjne choroby płuc (np. alergiczne zapale-
nie pęcherzyków płucnych),
• uszkodzenie płuc spowodowane działaniem leków,
• idiopatyczne choroby płuc.
Patogeneza śródmiąższowego uszkodzenia płuc prowadzące­
go do powstania choroby restrykcyjnej: (1) przewlekła reakcja
zapalna i uszkodzenie pęcherzyków płucnych, (2) powstanie
ognisk włóknienia i ziarniniaków, (3) ograniczenie powierzchni
oddechowej.

42
 A B C

Rozedma
Prawidłowo płuc

IRV IRV

VC
TV

VC TV ERV Choroba
restrykcyjna
płuc

ERV

IRV

TV
VC
RV
ERY

RV

Rycina 2.4. Porównanie zaburzeń oddychania o charakterze obturacyjnym

i restrykcyjnym . A . Stan prawidłowy. B. Badanie spirometryczne w chorobie
obturacyjnej (rozedma). C. Badanie spirometryczne w chorobie restrykcyjnej.
Wszystkie objętości płuc w chorobach restrykcyjnych są proporcjonalnie zmniej-
szone.
IRV - objętość zapasowa wdechowa, TV - objętość oddechowa, ERV - objętość zapasowa
wydechowa, VC - pojemność życiowa, RV - objętość zalegająca, RV + VC = TLC, TLC -
całkowita pojemność płuc.

Objawy przewlekłych restrykcyjnych chorób płuc wynikają

z utraty tkanki miąższowej płuc, hipoksji oraz serca płucnego;
są to:
o duszność,
o kaszel,
o patologiczne szmery oddechowe,
o sinica i palce pałeczkowate.

43
Tabela 2.2. Choroby układu oddechowego o charakterze obturacyjnym i restryk-
cyjnym

Obturacyjne Restrykcyjne Mieszane/inne

• Astma • Śródmiąższowe włók­ • Rak płuc
nienie płuc
• Przewlekła obtura- • Zastoinowa niewy-
cyjna choroba płuc • Sarkoidoza dolność serca

• Mukowiscydoza • ldiopatyczne choroby

płuc
• Zwężenie górnych
dróg oddechowych • Choroby opłucnej
(np. guzy)
• Choroby klatki pier-
• Ostre obturacyjne siowej
zapalenie oskrzeli
• Zaburzenia nerwowo-
-mięśniowe

• Otyłość
 3
PATOFIZJOLOGIA KRWI
I UKŁADU KRWIO1WÓRCZEGO

Funkcją układu krwiotwórczego jest produkcja komórek krwi, czy-

li krwinek czetwonych (erytrocytów), krwinek białych (leukocytów)
i krwinek płytkowych (płytek). Zaburzenia funkcji układu krwio-
twórczego mogą prowadzić do zmniejszenia lub zwiększenia liczby
odpowiednich komórek (tab. 3.1).

Tabela 3.1 . Zmiana liczby komórek krwi w chorobach układu krwiotwórczego

Liczba krwinek Erytrocyty Leukocyty Płytki

Zmniejszona Niedokrwistość Upoś l edzenie Skaza

odporności krwotoczna

Zwiększona Nad krwistość Infekcje, Nad krzepliwość

choroby złośliwe

NIEDOKRWISTOŚĆ (ANEMIA)

Proces tworzenia krwinek czetwonych, czyli erytropoeza, zacho-

dzi w tzw. czetwonym szpiku lkostnym występującym u osób do-
rosłych w kościach miednicy, kręgach, żebrach i mostku. Głów­
nym czynnikiem regulującym erytropoezę jest erytropoetyna
- hormon wydzielany przez nerki. Produkcja erytropoetyny
wzrasta, gdy obniża się zawartość tlenu we krwi ( ryc. 3.1).

45
 _ ł Wysycenie
KREW 1--------+_ NERKA
krwi tlenem

,,
t Liczba t Produkcja
erytrocytów erytropoetyny
"

SZPIK KOSTNY -
Rycina 3.1. Zależność między ilością tlenu we krwi a produkcją erytropoety-
ny i liczbą krwinek czerwonych .

Liczba krwinek czerwonych wynosi przeciętnie 5 mln na 1 µJ

krwi. Hematokryt to część obj ętości krwi zajmowana przez
krwinki czerwone - wynosi przeciętnie 45%. Wielkość hemato-
krytu jest głównym czynnikiem wpływającym na lepkość krwi.
Krwinki czerwone mają kształt dwuwklęsłego dysku o śred­
nicy 7,5 µ,m i grubości 2 µ,m. Taki kształt zwiększa powierzch-
nię krwinek i ułatwia dyfuzję tlenu do komórki, a także nadaje
krwince plastyczność, dzięki której może ona przechodzić przez
wąskie naczynia włosowate. Dojrzałe krwinki czerwone nie mają
jądra komórkowego i są wypełnione czerwonym barwnikiem -
hemoglobiną.
Średni czas życia krwinki czerwonej wynosi 120 dni. Starzejące
się krwinki czerwone łatwo pękają i ulegają rozpadowi, czyli
hemolizie. Hemoliza zachodzi przede wszystkim w śledzionie
(tzw. hemoliza zewnątrznaczyniowa), a tylko w bardzo małym
stopniu -w naczyniach krwionośnych (tzw. hemoliza wewnątrz­
naczyniowa). Rozpad krwinek czerwonych prowadzi do prze-
kształcenia hemoglobiny w bilirubinę, która jest następnie prze-
kształcana w wątrobie i wydalana.
Główną funkcją krwinek czerwonych jest transport tlenu za
pomocą hemoglobiny. Cząsteczka hemoglobiny jest złożona
z czterech podjednostek, a każda z nich składa się z części biał-

46
kowej, czyli globiny, i części niebiałkowej, czyli hemu. Hem za-
wiera atom żelaza umożliwiający wiązanie tlenu. Każda krwin-
ka czerwona zawiera około 30 pg hemoglobiny, co daje średnio
15 g/100 ml krwi.
Istotą niedokrwistości jest zmniejszenie zdolności krwi do prze-
noszenia tlenu. Odzwierciedleniem tego stanu jest zmniejszenie
liczby krwinek czerwonych i hematokrytu oraz zmniejszenie stę­
żenia hemoglobiny.
Niedokrwistość najczęściej wynika albo z (1) zaburzonego two-
rzenia krwinek czerwonych, albo z (2) ich utraty (ryc. 3.2).
Główne przyczyny zaburzonej produkcji krwinek czerwonych to:
o uszkodzenie nerek i niedobór erytropoetyny,
o uszkodzenie szpiku kostnego,
o niedobór związków potrzebnych do tworzenia erytrocytów,
np. żelaza, witaminy B 12 , kwasu foliowego,
o zaburzenia genetyczne prowadzące do powstawania nor-
malnej liczby krwinek czerwonych, ale o zaburzonej budo-
wie i funkcji, np. anemia sierpowata; takie krwinki ulegają
niszczeniu (hemolizie), a więc dochodzi wtórnie do ich utraty
(zob. niżej).
Przyczyny utraty krwinek czenvonych to:
o krwawienie jawne (np. ktwotok) lub utajone (np. do prz,ewo-
du pokarmowego),
o uszkodzenie i rozpad krwinek, czyli hemoliza.
Wskazówką co do przyczyny niedoboru krwinek czerwonych
może być liczba retikulocytów, czyli niedojrzałych krwinek, któ-
re sporadycznie przechodzą ze szpiku do krwi i stanowią mniej
niż 2% wszystkich krwinek czerwonych (ryc. 3.3). W przypadku
niedokrwistości szpik kostny zwykle zwiększa i przyspiesza pro-
dukcję erytrocytów, tak że proporcjonalnie więcej retikulocytów
przedostaje się do krążenia systemowego. Jeśli więc małej liczbie
dojrzałych erytrocytów towarzyszy obniżony odsetek retikulocy-
tów, oznacza to, że u podłoża choroby leży zaburzona produkcja
krwinek czerwonych, np. na skutek uszkodzenia szpiku albo nie-
doboru potrzebnych składników. Z kolei mała liczba dojrzałych
erytrocytów przy wysokim odsetku retikulocytów wskazuje, że
wytwarzanie krwinek zachodzi prawidłowo, ale są one tracone
na skutek krwotoku lub hemolizy.

47
_,..
CX>
ł Produkcja Choroby nerek
NERKA ~
-- - erytropoetyny

Choroby szpiku kostnego

I I I
ł Tworzenie Niedobory żywieniowe lub zaburzenia
SZPIK KOSTNY
erytrocytów wchłanian ia z przewodu pokarmowego

I\

Defekty genetyczne

I I
I I
Choroby
łUt,·ata ;
KREW "'-- · Hemoliza -
'
uszkadzające
erytro :ytów '
erytrocyty
t
Krwotok

Rycina 3.2. Główne mechanizmy prowadzące do niedokrwistości.

 Utrata krwi Zaburzona produkcja erytrocytów

w
"
ł Erytrocyty ł Erytrocyty

Kompensacyjny wzrost Niezdolność do

produkcji erytrocytów zwiększenia produkcji
w szpiku erytrocytów w szpiku

l
t Retikulocyty ł
l
Retikulocyty

Rycina 3.3. Przyczyny zmian w liczbie retikulocytów.

Niezależnie
od bezpośredniej przyczyny niedokrwistości maJą
pewne wspólne cechy i objawy wynikające z niedoboru tlenu
we krwi (hipoksemii) i ze zmniejszonego zaopatrzenia tkanek
w tlen (zwłaszcza w czasie wysiłku) (ryc. 3.4):
o przyspieszenie akcji serca w celu zwiększenia ukrwienia tka-
nek, co objawia się jako tachykardia,
o skierowanie krwi do narządów życiowo najważniejszych (np.
do mózgu) kosztem ukrwienia skóry, co powoduje charakte-
rystyczną bladość,
o pojawienie się uczucia braku powietrza, czyli duszność,
o niedostateczne utlenowanie serca wywołuje ból w klatce piersiowej,
o niedostateczne utlenowanie mięśni szkieletowych powoduje
uczucie zmęczenia i osłabienia,
o niedostateczne utlenowanie układu nerwowego wywołuje za-
wroty głowy lub omdlenia.

49
 • Tachykardia

- • Palpitacje
- SERCE -•
'
Dławica piersiowa
• Duszność

- • Zawroty głowy
MÓZG -'
• Omdlenia

N iedokrwistość

• Osłabienie
- MIĘŚNIE -
r
• Męczliwość

- SKÓRA -
r
• Bladość

Rycina 3.4. Następstwa niedokrwi stośc i wspólne dla wszystkich ich typów.

Niedokrwistości mogą być klasyfikowane według rozmiaru krwi-

nek (tab. 3.2):

Tabela 3.2. Klasyfikacja niedokrwistości według rozmiaru krwinek czerwonych

Normocytarne Mikrocytarne Makrocytarne

Wielkość Normalna Zmniejszona Zwiększona

krwinek

Przyczyny • Uszkodzenie • Niedobór • Niedobór

szpiku żelaza witaminy 812
• Niewydolność • Talasemia • Niedobór kwasu
nerek foliowego
• Niedokrwi-
stość
hemolityczna

50
Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Jest najczęstszą z niedokrwistości i najważniejszą spośród niedo-

krwistości niedoborowych.
Głównymi przyczynami niedoboru żelaza są:
o niedobór żelaza w diecie,
o choroby przewodu pokannowego zaburzające wchłanianie żelaza,
o zwiększone zapotrzebowanie ( ciąża, laktacja, dojrzewanie),
o utrata krwi (obfite krwawienia miesięczne, choroby złośliwe).
Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza to:
o objawy wynikające z niedoboru tlenu we krwi (zob. wyżej),
o objawy wynikające z niedoboru żelaza w komórkach, szcze-
gólnie w tkankach nabłonkowych: zapalenie i pieczenie ję­
zyka oraz przełyku, rozpadliny w kącikach ust, łamliwość
włosów i paznokci,
o objawy o niejasnym mechanizmie: spaczony apetyt (tzw.
pica), np. na kredę, ziemię, lód.
Za czułe wskaźniki niedoboru żel aza uważa się:
o zmniejszenie stężenia ferrytyny we krwi,
o zmniejszenie wysycenia transferryny i zwiększenie zdolności
wiązania żelaza,
o zmniejszenie rozmiarów krwinek czerwonych (mikrocytoza).
Ferrytyna jest białkiem magazynującym żel azo, przede wszyst-
kim w wątrobie i śledzionie. Przy obfitości żelaza ferrytyna po-
jawia się również we krwi, magazynując jego nadmiar. Stężenie
ferrytyny we krwi jest natomiast niskie, jeśli stężenie żel aza jest
niskie i nie ma potrzeby wi ązania jego nadmiaru. Natomiast
transferryna jest białkiem transportującym żelazo we krwi. Za-
tem w przypadku niedoboru żelaza cząsteczka transferryny jest
słabo wysycona żelazem i ma wiele wolnych miejsc do potencjal-
nego związania żelaza.

Niedokrwistość chorób przewlekły,ch

Jest to niedokrwistość towarzysząca wielu chorobom przewle-

kłym o różnej etiologii (choroby nowotworowe, przewlekle zaka-
żenia, choroby o podłożu autoimmunologicznym).

51
 Częstym mechanizmem niedokrwistości w tych przypadkach jest
zaburzenie wykorzystywania żelaza, tzn. żelazo jest dostarczane
w diecie i jest obecne w ustroju w wystarczających ilościach, ale
jest niedostępne dla krwinek czerwonych.
U podłoża tego typu niedokrwistości l eży często wzmożona pro-
dukcja hepcydyny. Jest to białko produkowane przez wątrobę
pod wpływem mediatorów reakcji zapalnej. Hepcydyna hamuje
uwalnianie żelaza z komórek je magazynujących. Odzwiercie-
dleniem tego procesu jest wysokie stężenie ferrytyny, która ma-
gazynuje żelazo.

Niedokrwistość z niedoboru witami ny B12 i kwasu foliowego

Witamina B12 i kwas foliowy biorą udział w syntezie DNA, która

następuje przy podziałach komórek prekursorowych i tworzeniu
nowych pokoleń krwinek w szpiku kostnym. Niedobór witami-
ny B12 lub kwasu foliowego wywołuje upośledzenie dojrzewania
nie tylko erytrocytów, ale też leukocytów i krwinek płytkowych.
Zaburzone formowanie się erytrocytów powoduje pojawianie się
we krwi krwinek o znacznie powiększonych rozmiarach (makro-
cytoza).
Główne przyczyny niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego to:
o niedostateczna podaż ( dieta wegańska w przypadku witaminy
B12 i brak zielonych warzyw w przypadku kwasu foliowego),
o zwiększone zapotrzebowanie ( ciąza, laktacja, dojrzewanie),
o upośledzona absorpcja z przewodu pokarmowego (np. cho-
roby jelita krętego, pasożyty jelitowe).
Szczególną formą niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest
tzw. niedokrwistość złośliwa. Jej przyczyną jest niedobór czyn-
nika wewnętrznego produkowanego przez komórki okładzinowe
żołądka i niezbędnego do wchłaniania witaminy B12• Brak czyn-
nika wewnętrznego jest spowodowany reakcją autoimmunolo-
giczną niszczącą komórki okładzinowe.
Cechą niedoboru witaminy B12 jest również pojawianie się ob-
jawów neurologicznych, takich jak zaburzenia czucia, pareste-
zje oraz osłabienie siły mięśniowej i niepewność chodu. Objawy
neurologiczne nie występują w niedoborze kwasu foliowego.

52
Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość hemolityczna jest związana z rozpadem i elimi-

nacją nieprawidłowych lub uszkodzonych krwinek czerwonych.
Przyczynami hemolizy mogą być:
o czynniki wewnętrzne, np. genetyczne defekty w strukturze
krwinek (np. sferocytoza), budowie hemoglobiny (np. tala-
semia) lub aktywności enzymów (np. niedobór dehydroge-
nazy glukozo-6-fosforanowej, G6PDH). U niektórych osób
z niedoborem G6PDH hemoliza krwinek czerwonych może
zostać wywołana przez spożycie bobu - jest to zjawisko okre-
ślane jako fawizm;
o czynniki zewnętrzne uszkadzające krwinki, np. infekcje (ma-
laria), reakcje immunologiczne wywołane lekami.
Następstwa hemolizy zależą m.in. od czasu i intensywności jej
trwania (ostra lub przewlekła), a także od miejsca jej wystąpie­
nia (tj. od tego, czy zachodzi wewnątrz naczyń, czy poza nimi).
Do typowych konsekwencji należą:
o żółtaczka spowodowana wytwarzaniem dużych ilości biliru-
biny z hemoglobiny uwolnionej z rozpadłych krwinek,
o wysoka aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH)wekrwi
spowodowana uwalnianiem się LDH ze zniszczonych krwinek,
o powiększenie śledziony, czyli splenomegalia, ponieważ głów­
nie w niej dochodzi do usuwania zniszczonych krwinek,
o rozrost szpiku kompensującego utratę krwinek ich wzmo-
żoną produkcją; w ciężkich przypadkach może spowodować
deformacje kości.

Niedokrwistość aplastyczna

Jest to niedokrwistość wywołana uszkodzeniem i niewydolno-

ścią szpiku. Jej przyczyna często pozostaje nieznana, ale może
być też następstwem oddziaływania leków, toksyn, promienio-
wania lub wirusów.
Konsekwencją uszkodzenia szpiku jest niedobór wszystkich ty-
pów komórek krwi, czyli pancytopenia powodująca:
o niedokrwistość (niedobór erytrocytów),

53
 o nawracające infekcje (niedobór leukocytów),
o krwawienia (niedobór płytek krwi).

NADKRWISTOŚĆ (CZERWIENICA)

Istotą nadkrwistości (policytemii) jest zwiększenie liczby krwi-

nek czerwonych. Przyczyną jest nasilona produkcja erytrocytów
przez szpik, co może wynikać z (1) mutacji komórek prekurso-
rowych (czerwienica prawdziwa) lub (2) innej choroby wtórnie
oddziałującej na szpik (czerwienica wtórna).
W czerwienicy prawdziwej komórki prekursorowe szpiku wy-
kazują większą aktywność podziałową, niezależną od stężenia
erytropoetyny.
Przyczyną czerwienicy wtórnej1 jest nadmierne stężenie erytro-
poetyny, stymulującej szpik do produkcji erytrocytów. Kluczowe
jest zatem zidentyfikowanie stanu, który prowadzi do nadpro-
dukcji erytropoetyny. Może to być:
o choroba powodująca niedotlenienie i wtórnie stymulująca
produkcję erytropoetyny, np. choroba układu oddechowego,
wada serca, zatrucie, ale też przebywanie na dużej wysokości
nad poziomem morza,
o guz produkujący erytropoetynę, np. nowotwór nerki,
o podanie erytropoetyny jako śro dka dopingującego.
Następstwa nadktwistości wynikają przede wszystkim z wyso-
kiego hematokrytu, a więc większej gęstości i lepkości krwi. Ob-
jawami nadkrwistości są:
o bóle głowy,
o zaczerwienienie twarzy i bolesny rumień kończyn,
o zakrzepy żylne,
o zawał serca.

54
Tabela 3.3. Czerwienica - zależność między liczbą krwinek czerwonych a stęże­
niem erytropoetyny

Czerwienica Erytrocyty Hematokryt Erytropoetyna

Prawdziwa t t +N
Wtórna t t t

t - wzrost, +- spadek, N - norma.

PATOFIZJOLOGIA KRWINEK BIAŁYCH

Leukopoeza to proces tworzenia ktwinek białych.

Leukocyty
różnicują się z komórek macierzystych szeregu limfoidalnego
(limfocyty) i mieloidalnego (granulocyty i makrofagi) pod wpły­
wem stymulacji przez odpowiednie czynniki wzrostowe.
Większość leukocytów zasiedla tkanki i narządy limfatyczne
(grasicę, śledzionę i węzły chłonne), a tylko część z nich przeby-
wa we krwi, gdzie ich liczba wynosi przeciętnie 5- 10 tys. w 1 µ,l
krwi.
Krwinki białe są zaangażowane przede wszystkim w reakcje
obronne i procesy odpornościowe ustroju. Ich główne zadania to:
o niszczenie drobnoustrojów,
o identyfikacja i niszczenie komórek nowotworowych,
o usuwanie fragmentów zniszczonych tkanek i uszkodzonych
komórek.
Leukocyty klasyfikowane są jako granulocyty i agranulocyty:
o granulocyty mają wielopłatowe jądra i liczne ziarnistości
z mediatorami biorącymi udział w reakcji zapalnej:
• granulocyty obojętnochłonne (neutrofile) stanowią oko-
ło 60% wszystkich leukocytów i są szczególnie aktywne
w obronie przeciwbakteryjnej,
· granulocyty kwasochłonne (eozynofile) stanowią do 4%
leukocytów i są zaangażowane w zwalczanie zakażeń pa-
sożytami oraz reakcje alergiczne,
• granulocyty zasadochłonne (bazofile) stanowią do 1%
leukocytów i biorą udzi ał w reakcjach alergicznych;

55
 o agranulocyty mają tylko nieliczne ziarnistości oraz wyraźne,
duże i niesegmentowane jądra:
· monocyty stanowią około 5% leukocytów i migrują do
uszkodzonych tkanek, przekształcając się tam w makro-
fagi, czyli duże komórki o właściwościach żernych, usuwa-
jące obumarłe komórki i fragmenty zniszczonych tkanek,
· limfocyty stanowią 30% wszystkich leukocytów i dzielą
się na trzy główne typy:
- limfocyty T - biorące bezpośredni udział w likwidacji
komórek niosących antygen i regulujące funkcje in-
nych leukocytów,
- limfocyty B - produkujące przeciwciała,
- komórki NK (,,naturalni zabójcy") - uczestniczące
w procesach odporności nieswoistej i eliminacji ko-
mórek nowotworowych i zakażonych wirusami.
Leukopenia to zmniejszenie liczby krwinek białych. Przyczyną
leukopenii jest najczęściej uszkodzenie szpiku, np. przez czyn-
niki toksyczne, leki, promieniowanie, infekcje wirusowe (HIV).
Z uwagi na rolę leukocytów głównym następstwem zmniejszenia
ich liczby jest upośledzenie odporności i zwiększenie podatności
na infekcje, w tym wywołane patogenami, które nie są chorobo-
twórcze dla zdrowych osób (infekcje oportunistyczne).
Leukocytoza oznacza zwiększenie liczby krwinek białych. Jest na
ogół następstwem:
o reakcji zapalnej, np. spowodowanej infekcją,
o rozrostu nowotworowego.
Leukocytoza obejmuje zwykle proliferację określonego typu
krwinek białych, np. wzrost liczby granulocytów obojętnochłon­
nych (neutrofilia) jest typową reakcją na zakażenie bakteryjne,
wzrost liczby granulocytów kwasochłonnych (eozynofilia) wy-
stępuje w infekcjach pasożytniczych, a wzrost liczby limfocytów
(limfocytoza) -w infekcjach wirusowych.
Niekontrolowany rozplem krwinek białych następuje w nowo-
tworach układu krwiotwórczego. Są one zwykle klasyfikowane
jako:
o białaczki - gdy rozrost dotyczy krwinek białych w szpiku,
o chłoniaki - gdy rozrost dotyczy krwinek białych w układzie
limfatycznym.

56
 Następstwa chłoniaków i białaczek wynikają przede wszystkim z:
o naciekania szpiku kostnego i wyparcia prawidłowych komó-
rek prekursorowych, co prowadzi do niedokrwistości, obni-
żenia odporności i skazy krwotocznej,
o powiększenia węzłów chłonnych i naciekania lub ucisku na
inne narządy, np. żołądek,
o uszkodzenia kości.

SKAZY KRWOTOCZNE

Hemostaza to zespół mechanizmów zapobiegających wynaczynie-

niu krwi. Hemostazę po uszkodzeniu naczynia krwionośnego za-
początkowuje przylgnięcie (adlhezja) płytek krwi do ściany naczy-
nia. Adhezja wywołuje aktywację płytek i ich zlepianie (agregację),
co prowadzi do powstania czopu płytkowego hamującego krwa-
wienie. Jest to wczesna faza krzepnięcia, określana jako hemosta-
za pierwotna. W fazie późn ej, czyli w czasie hemostazy wtórnej,
dochodzi do kaskadowej aktywacji osoczowych czynników krzep-
nięcia i powstania stabilnego skrzepu włóknikowego (ryc. 3.5).

Adhezja
Skurcz . . Czop
• ~ 1 agregaCJa ~
naczynia płytek płytkowy

Uszkodzenie __H_e_m_o_st_a z_a_p_ie_rw

naczynia I
_ o_ t_
na_ _ _ _ _ _ ____.>
.
Stabilny
skrzep
Hemostaza wtórna włóknikowy

Aktywacja
kaskady krzepn ięcia

Rycina 3.5. Etapy hemostazy.

Trombopoeza to proces tworzenia płytek

krwi. Płytki powsta-
ją w wyniku fragmentacji cytoplazmy megakariocytów w szpiku
kostnym. Głównym magazynem płytek w ustroju jest śledziona.
Liczba płytek we krwi wynosi około 100-400 tys. w 1 µJ. W płyt-

57
 kach nie ma jądra komórkowego, ale są liczne ziarnistości zawie-
rające mediatory procesu krzepnięcia.
Osoczowe czynniki krzepnięcia są białkami produkowanymi
w wątrobie przy współudziale witaminy K. Czynniki te krążą
w osoczu w postaci nieaktywnej, a po uszkodzeniu naczynia
i pobudzeniu płytek krwi uleg ają kaskadowej aktywacji. Akty-
wacja czynników krzepnięcia przebiega dwutorowo (według tzw.
szlaku wewnątrzpochodnego lub zewnątrzpochodnego) i osta-
tecznie kończy się przekształceniem rozpuszczalnego fibrynoge-
nu w nierozpuszczalną fibrynę, czyli włóknik.
Objawem zaburzeń hemostazy może być skaza krwotoczna, czy-
li skłonność do krwawień. Może ona wynikać z zaburzeń:
o naczyniowych, w których dochodzi do osłabienia i pękania
ścian naczyń krwionośnych,
o płytkowych, związanych z niedoborem lub dysfunkcją płytek
krwi,
o osoczowych, będących rezultatem niedoboru osoczowych
czynników krzepnięcia.
Przyczyną skazy naczyniowej może być szkorbut, czyli niedobór
witaminy C niezbędnej do syntezy kolagenu w ścianie naczyń
krwionośnych. Deficyt witaminy C powoduje kruchość i pękanie
naczyń, zwłaszcza w obrębie dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej.
Najczęstszą przyczyną upośledzonego krzepnięcia jest skaza
płytkowa spowodowana niedoborem płytek krwi (trombocyto-
penią) lub zaburzeniem ich funkcji (trombocytopatią). U pod-
łoża zmniejszenia liczby płytek krwi może leżeć choroba szpiku
kostnego, niszczenie płytek na skutek reakcji immunologicznej
lub zużycie płytek w procesie niekontrolowanej agregacji. Przy-
czyną wyzwolenia reakcji immunologicznej może być infekcja
wirusowa lub leki (np. heparyna). Najczęściej obserwowanym
zaburzeniem funkcji płytek jest upośledzenie agregacji płytek
pod wpływem leków, np. aspiryny.
Niedobory osoczowych czynników krzepnięcia mają charakter
wrodzony lub nabyty. Klasycznym przykładem choroby dzie-
dzicznej jest hemofilia A, w której występuje niedobór VIII
czynnika krzepnięcia. Spośród nabytych skaz osoczowych na
uwagę zasługują deficyty czynników krzepnięcia spowodowane
chorobami wątroby. Może w nich dochodzić do niedoboru wi-

58
 tarniny K na skutek zaburzenia wydzielania żółci przez wątro­
bę (żółć jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania tłuszczów
i rozpuszczalnej w tłuszczu witaminy K).
Objawy skazy krwotocznej różnią się nieco w zależności od jej
przyczyny (tab. 3.4):
o Zaburzenia hemostazy pierwotnej spowodowane uszkodze-
niem naczyń lub płytek objawiają się zwykle jako spontanicz-
ne krwawienia z naczyń włosowatych, dając drobne wybro-
czyny na skórze i błonach śluzowych i powodując krwawienia
z dziąseł, nosa, jelit lub dróg moczowych.
o Zaburzenia hemostazy wtórnej spowodowane niedoborami
osoczowych czynników krzepnięcia objawiają się jako krwa-
wienia z małych tętnic w następstwie drobnych urazów, po-
wodując rozległe krwiaki w obrębie mięśni lub stawów.

Tabela 3.4. Objawy kliniczne w zaburzeniach hemostazy pierwotnej i wtórnej

Objawy Hemostaza pierwotna Hemostaza wtórna

Wybroczyny Często Rzadko

Krwawienia z błon śluzowych Często Rzadko

Głębokie krwiaki Rzadko Często

Wylewy dostawowe Rzadko Często

Krwawienie z drobnych ran Obfite i przedłużone Minimalne

Krwawienie opóźnione Nie Tak

Występowanie rodzinne Rzadko Często

ZAKRZEPICA

Niekontrolowanemu wykrzepianiu krwi przeciwdziałają natural-

ne inhibitory krzepnięcia (antykoagulanty), np. antytrombina III
i białko C.
Trzy główne stany predysponujące do zakrzepicy znane są jako
tzw. triada Virchowa (ryc. 3.6). Są to:

59
 o zwolniony przepływ krwi, np. zastój żylny, niewydolność
serca,
o uszkodzenia ściany naczyń krwionośnych, np. miażdżyca, ży­
laki, tętniaki, cewnik naczyniowy,
o nadmierna krzepliwość krwi spowodowana np. niedoborami
naturalnych antykoagulantów lub mutacjami upośle dzający­
mi ich działanie.
Głównym niebezpieczeństwem związanym z zakrzepicą jest
zator, czyli oderwanie się skrzepliny i zaczopowanie odległego
naczynia.
Lokalizacja zakrzepu wpływa na miejsce powstania zatoru:
o zakrzep żylny, np. w żyłach kończyn dolnych, może spowodo-
wać zator naczyń w płucach,
o zakrzep w sercu może spowodować zator w tętnicach koń­
czyn, mózgu lub jelit.

WOLNY PRZEPŁYW KRWI

• Zastój żylny
• Niewydolność serca
• Unieruchomienie
• Otyłość

ZAKRZEPICA

USZKODZONE NACZYNIE NADMIERNA KRZEPLIWOŚĆ KRWI

• Miażdżyca • Mutacje
• Tętniaki • Niedobór antykoagulantów
• Żylaki • Nowotwory złośliwe
• Urazy, operacje, cewniki • Leki antykoncepcyjne

Rycina 3.6. Czynniki ryzyka zakrzepicy.

60
 4
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ODPORNOŚCIOWEGO

ODPORNOŚĆ NIESWOISTA

Na układ obronny ustroju składają się: (1) zapory fizyczne,

(2) system odporności nieswoistej (wrodzonej) i (3) system od-
porności swoistej (nabytej).
Strefa zapór fizycznych obejmuje przede wszystkim komórki na-
błonkowe skóry i błon śluzowych chroniące ustrój przed infek-
cjami i uszkodzeniem. Należą do niej również odruchy obronne
(np. kaszel, kichanie, wymioty), działanie rzęsek oraz produkcja
wydzielin (śluzu, potu, łez itp.) oraz zawartych w nich związków
o działaniu bakteriobójczym.

Zapalenie

Zapalenie jest głównym nieswoistym mechanizmem obronnym

ustroju, wyzwalanym bardzo szybko w odpowiedzi na uszkodze-
nie tkanek z jakiegokolwiek powodu (ryc. 4.1).
W przebieg reakcji zapalnej zaangażowane są naczynia krwio-
nośne oraz różne typy komórek tkanki łącznej i krwi. Przebieg
reakcji jest regulowany przez mediatory obecne w osoczu krwi
lub produkowane miejscowo przez komórki.
Mediatory osoczowe - normalnie nieaktywne - zostają aktywo-
wane w ognisku zapalnym w sposób kaskadowy. Należą do nich
białka układu dopełniacza, układu krzepnięcia i układu kinin.

61
 Drobnoustroje Uraz
,.._~) Uszkodzenie tkanki +(---'

i
Pochodne Pochodne zniszczonych
drobnoustrojów komórek

L ZAPALENIE ~
.i :i
Aktywacja Aktywacja
układów „zapalnych" komórek
b i ałek osocza ,,zapalnych"

I
Rozszerzenie Zwiększeni e
l
Naciek Drażnien ie
naczyń i wzrost przepuszczalna ści tkanki przez zakończeń
przepływu krwi naczyń leukocyty bólowych

! I I
Zaczerwienienie
i wzrost ucieplenia
:i
Obrzęk
l
Ból

Rycina 4.1. Kluczowe elementy ostrej reakcji zapalnej. Zapalenie rozwija się
w odpowiedzi na uszkodzenie tkanki, często spowodowane lub powikłane infek-
cją. Aktywacja mediatorów osoczowych i komórkowych prowadzi do zmian naczy-
niowych i nacieków komórkowych , co daje typowe objawy zapalenia.

Układ dopełniacza jest aktywowany przez reakcje antygenu

i przeciwciała oraz składniki ścian bakteryjnych. Białka układu
dopełniacza mają działanie bakteriobójcze, zwiększają prze-
puszczalność naczyń krwionośnych i przyciągają do ogniska za-
palnego komórki żerne oraz wspomagają fagocytozę.
Układ krzepnięcia hamuje lawawienie z uszkodzonych naczyń,
a powstały skrzep unieruchamia drobnoustroje i tworzy utkanie
d[a przyszłej rekonstrukcji tkanki.
Białka układu kinin współdziałają z układem krzepnięcia, roz-
szerzają naczynia krwionośne i drażnią zakończenia nerwowe,
wywołując uczucie bólu.

62
Oprócz białekosocza w reakcji zapalnej biorą udział różne typy
komórek „zapalnych". Są to zarówno komórki osiadłe w tkance
(np. makrofagi, komórki tuczne i dendrytyczne), jak i komórki
napływające do ogniska zapalnego z krwią (różne rodzaje leuko-
cytów i płytki krwi).
Komórki są aktywowane do udziału w zapaleniu przez pobu-
dzenie znajdujących się na nich receptorów rozpoznających albo
struktury molekularne typowe dla drobnoustrojów (np. elementy
ściany bakteryjnej), albo fragmenty typowe dla uszkodzonych
komórek.
Aktywowane komórki wydzielają mediatory, za pomocą których
komunikują się ze sobą, stymulują inne komórki i regulują prze-
bieg reakcji zapalnej. Należą do nich m.in. aminy wazoaktywne,
pochodne kwasu arachidonowego, cytokiny, chemokiny, czynni-
ki wzrostowe oraz reaktywne formy tlenu i azotu.
Wzrost przepu szczalności naczyń, a następnie działanie czynni-
ków chemotaktycznych umożliwia komórkom żernym (fagocy-
tom) napływ do miejsca uszkodzenia tkanki. Głównymi komór-
kami o właściwościach żernych są granulocyty obojętnochłonne
(neutrofile) i kwasochłonn e (eozynofile), monocyty i makrofagi
oraz komórki dendrytyczne. Ich podstawowym zadaniem jest fa-
gocytoza.
Fagocytoza to proces pochłaniania i usuwania przez komórki
drobnoustrojów i fragmentów zniszczonych tkanek. Sfagocyto-
wany materiał zostaje zamknięty w pęcherzykach i zniszczony za
pomocą toksycznych związków tlenu i enzymów trawiennych.
Reakcja zapalna kończy się emigracją fagocytów do układu lim-
fatycznego, a w oczyszczonej tkance może się rozpocząć proces
g0Jen1a.
Klasyczne miejscowe objawy zapalenia to:
. . .
1) zaczerw1emen1e,
2) obrzęk,
3) zwiększone ucieplenie,
4) ból.

Objawy te wynikają z rozszerzenia naczyń, wzrostu ich prze-

puszczalności, wzmożonego przepływu krwi i gromadzenia się
wysięku w tkance. Dodatkowo, w przypadkach ciężkich urazów

63
 lub infekcji, komórki żerne mogą się przedwcześnie rozpasc
w ognisku zapalnym i uwolnić enzymy lizosomalne, które mogą
dokonać zniszczeń w otaczających zdrowych tkankach. Skut-
kiem tego może być:
5) upośledzenie funkcji tkanki lub narządu.

W przypadku intensywnych reakcji zapalnych (a więc związa­

nych z produkcją znacznych ilości silnie działających mediato-
rów) oprócz objawów miejscowych mogą wystąpić objawy ogólne.
Wynikają one z rozprzestrzenienia się mediatorów drogą krwio-
biegu do odległych tkanek i narządów. Do typowych ogólnych
objawów zapalenia należą:
o gorączka (wynika z działania mediatorów na ośrodek termo-
regulacyjny w podwzgórzu),
o leukocytoza, czyli zwiększenie liczby białych krwinek we
krwi (wynika z pobudzenia przez mediatory produkcji leu-
kocytów w szpiku kostnym),
o zwiększenie stężenia tzw. białek ostrej fazy w osoczu (wyni-
ka z pobudzenia przez mediatory ich syntezy w wątrobie) ; do
białek ostrej fazy należą białka układu dopełniacza i układu
krzepnięcia oraz białko C-reaktywne (CRP), wykorzystywa-
ne jako laboratoryjny marker zapalenia,
o w bardzo ciężkich reakcjaclh zapalnych efektem systemowe-
go działania mediatorów na naczynia krwionośne może być
niebezpieczny spadek ciśnienia tętniczego i niekontrolowane
krzepnięcie krwi.
W sytuacji gdy usunięcie czynnika wywołującego zapalenie
jest utrudnione lub niemożliwe (np. ciała obce, oporne drob-
noustroje), albo gdy działanie czynników uszkadzających ma
charakter długotrwały lub powtarzający się (np. ekspozycja na
czynniki toksyczne w środowisku lub częste infekcje), zapale-
nie może się stać przewlekłe. Skutkiem przewlekłego zapalenia
jest gromadzenie się w ognisku zapalnym limfocytów i makro-
fagów, które stymulują produkcję tkanki łącznej mającej odse-
parować uszkodzone lub zainfekowane miejsce od reszty ustro-
ju. Proces ten może jednak prowadzić do powstania ropni lub
ziarniniaków, a także spowodować zwłóknienie i zniekształce­
nie narządu.

64
Gojenie

Gojenie się uszkodzonej tkanki ma formę (1) regeneracji albo

(2) naprawy.
Regeneracja (rezolucja) następuje w przypadku, gdy uraz tkanki
nie był rozległy, zrąb tkanki został zachowany, a komórki mają
duży potencjał proliferacyjny. Jest to gojenie się przez tzw. ry-
chłozrost. Efektem rezolucji jest przywrócenie tkance prawidło­
wej struktury i funkcji.
Naprawa następuje w przypadku, gdy uraz tkanki był rozległy,
a ocalałe komórki mają małą zdolność proliferacji. Wtedy uby-
tek wymaga wypełnienia tkanką łączną, która tworzy bliznę.
Jest to gojenie przez tzw. ziarninowanie. Blizna zamyka ranę
i uzupełnia strukturę tkanki, ale nie zastępuje jej funkcji.
Właściwe gojenie się rany jest poprzedzone ostrą reakcją zapal-
ną. Zapalenie usuwa drobnoustroje i fragmenty zniszczonych
tkanek, a mediatory wydzielane w ognisku zapalnym pełnią
funkcję czynników wzrostowych stymulujących proliferację ko-
mórek niezbędnych do wypełnienia ubytku.
W procesie gojenia można wyróżnić (1) fazę rekonstrukcji i (2)
fazę dojrzewania. W fazie rekonstrukcji zachodzi intensywna mi-
gracja, proliferacja i różnicowanie komórek, tworzenie ziarniny
(tj. tkanki łącznej wypełnionej nowo powstałymi naczyniami
krwionośnymi) i synteza kolagenu. W fazie dojrzewania docho-
dzi do wzmocnienia i obkurczenia blizny. Ta faza może trwać do
2 lat i sprawia, ze rana odzyskuje do 70-80% swej pierwotnej
wytrzymałości.
Szczególną rolę w procesie formowania i modelowania blizny
odgrywają miofibroblasty, czyli aktywowane fibroblasty. Łączą
one cechy fibroblastów, a więc intensywnie produkują kolagen,
oraz komórek mięśniowych, a więc mają zdolność kurczenia się.
Opóźnione gojenie jest najczęściej skutkiem zakażenia lub nie-
dokrwienia i niedotlenienia rany. Zaburzenia ukrwienia mogą
być następstwem chorób systemowych, takich jak cukrzyca,
miażdżyca czy niewydolność krążenia. Gojenie może zostać
upośledzone także przez niedobory pokarmowe (np. niedobór
żelaza, witaminy Club cynku) lub leki (np. glikokortykosteroidy,
które hamują odczyn zapalny i syntezę nowej tkanki łącznej).

65
 Do wybujałego gojenia dochodzi, gdy synteza kolagenu i ekspan-
sja tkanki łącznej stają się
nadmierne. Skutkiem tego procesu
może być powstanie blizny hipertroficznej ( czyli blizny przero-
śniętej, ale pozostającej w swych pierwotnych granicach) albo
keloidu (gdy tkanka łączna wykracza poza granice blizny pier-
wotnej i zniekształca okoliczne tkanki).

ODPORNOŚĆ SWOISTA

Odporność swoista (nabyta) stanowi system obronny służący

do (1) zneutralizowania czynników uszkadzających (np. drob-
noustrojów), które pokonały bariery fizyczne i mechanizmy
odporności nieswoistej, (2) wytworzenia trwałej ochrony przed
powtórną infekcją.
W porównaniu z nieswoistymi mechanizmami odpornościowy­
mi swoista odpowiedź immunologiczna (1) rozwija się wolniej,
(2) jest specyficzna, tzn. wybiórczo skierowana przeciw określo­
nemu patogenowi, (3) tworzy „pamięć" zabezpieczającą ustrój
przy kolejnym kontakcie z tym samym patogenem.
Cząsteczki zdolne reagować z systemem odporności swoistej to
antygeny. Są one obecne na drobnoustrojach, ale także na takich
substancjach, jak pyłki roślin, pokarm lub leki.
Swoista reakcja odpornościowa inicjowana jest typowo przez ko-
mórki zaangażowane w odpowiedź nieswoistą, które odpowiednio
przetwarzają antygeny i „prezentują" je komórkom systemu odpo-
wiedzi swoistej. Taką funkcję pełnią np. komórki dendrytyczne.
Komórkami kluczowymi dla systemu odporności swoistej są lim-
focyty odpowiedzialne za dwie składowe systemu: (1) odpowiedź
humoralną i (2) odpowiedź komórkową.
Odpowiedź humoralna związana jest z produkcją przeciwciał
przez limfocyty B. Przeciwciała (immunoglobuliny) to białka,
które swoiście wiążą się z antygenami (zwykle na drobnoustro-
jach). Taka reakcja albo bezpośrednio neutralizuje drobnoustrój,
albo uruchamia dodatkowe mediatory, które go niszczą.
Odpowiedź komórkowa jest związana z funkcją limfocytów T.
Różnicują się one w podtypy, które - współdziałając ze sobą -

66
 wywierają działanie cytotoksyczne, tzn. niszczą komórki zawie-
rające obce antygeny (np. komórki zakażone wirusem).
Do sprawnego przebiegu swoistej reakcji odpornościowej ko-
nieczne jest współdziałanie limfocytów Bi T (ryc. 4.2). Oba typy
komórek wytwarzają też pulę zróżnicowanych długo żyjących
komórek pamięci, które szybko uaktywniają się przy powtórnym
kontakcie z tym samym antygenem. Wtedy przebieg odpowiedzi
swoistej jest szybszy i bardziej wydajny.

Antygen

Komórka
prezentująca
antygen
Limfocyt
Limfocyt T pomocniczy Limfocyt B
dziewiczy dziewiczy

Limfocyt T Limfocyt B
aktywny aktywny

Limfocyt T Limfocyt B
pamięci pamięci

y~
Działanie
cytotoksyczne Przeciwciała

Odpowiedź Odpowiedź
komórkowa humoralna

Rycina 4.2. Uproszczony schemat działania układu odporności swoistej.

Ekspozycja na antygen aktywuje limfocyty T i B. Proces ten wymaga współdzia­
łania komórek prezentujących antygeny i limfocytów T pomocniczych. Aktywne
limfocyty B rozpoczynają produkcję specyficznych przeciwciał neutralizujących
antygen (odpowiedź humoralna). Aktywne limfocyty T wywierają działanie cyto-
toksyczne w stosunku do komórek zawierających antygen, który zainicjował reak-
cję (odpowiedź komórkowa). Dzieląc się, limfocyty Ti B wytwarzają pulę potom-
nych komórek pamięci, które stają się aktywne przy ponownym kontakcie z tym
samym antygenem.

67
NIEDOBORY ODPORNOŚCI

Nieefektywne działaniemechanizmów odporności (swoistej

i nieswoistej) zwiększa podatność na infekcje: występują one
często, nawracają lub mają nietypowy przebieg i mogą być spo-
wodowane przez drobnoustroje normalnie niechorobotwórcze
(zakażenia oportunistyczne). Zaburzenia odpowiedzi komórko-
wej predysponują do infekcji wirusowych i grzybiczych, a zabu-
rzenia odpowiedzi humoralnej do infekcji bakteryjnych.
Niedobory odporności mogą być wrodzone (rzadziej) lub naby-
te (częściej). Wrodzone niedobory odporności są spowodowane
defektami w różnicowaniu limfocytów T lub limfocytów B,
defektami w bakteriobójczym działaniu komórek żernych albo
syntezie białek układu dopełniacza. Przykładem jest zespól
DiGeorge'a charakteryzujący s.ię niedorozwojem grasicy, co za-
burza dojrzewanie i funkcję limfocytów T.
Nabyte niedobory odporności mogą być skutkiem np. niedo-
żywienia, silnego stresu lub ekspozycji na działanie wirusów,
toksyn i promieniowania. Następstwa nabytego upośledzenia
odporności są najczęściej łagodne i krótkotrwałe, jednak w nie-
których przypadkach mogą zagrażać życiu. Przykładem takie-
go stanu jest zespól nabytego upośledzenia odporności (AIDS),
spowodowany infekcją wirusem HIV. Wirus HIV atakuje jeden
z podtypów limfocytów T, kluczowy dla działania układu od-
pornościowego. Powoduje to poważne stłumienie odpowiedzi
immunologicznej i częste infekcje oportunistyczne oraz rozwój
rzadkich postaci nowotworów.

REAKCJE NADWRAŻLIWOŚCI

Nadwrażliwość to nieprawidłowa reakcja immunologiczna na

kontakt z antygenem. Może to być reakcja na normalnie nie-
szkodliwe antygeny środowiskowe (reakcja alergiczna) lub reak-
cja skierowana błędnie przeciwko własnym antygenom ustroju
(reakcja autoimmunologiczna).

68
 Alergeny to antygeny wywołujące odpowiedzi alergiczne, a ato-
pia to predyspozycja do wystąpienia tej reakcji.
Reakcja nadwrażliwości może zajść w ciągu kilku minut po
ekspozycji na antygen (reakcja natychmiastowa) albo dopiero
po kilkunastu godzinach (reakcja opóźniona). Natychmiastowa
nadwrażliwość ma zwykle charakter humoralny, tzn. zachodzi
przy udziale przeciwciał. Opóźniona reakcja nadwrażliwości ma
charakter komórkowy, tzn. spowodowana jest działaniem okre-
ślonych komórek układu odpornościowego.
Anafilaksja jest to najbardziej gwałtowna i zagrażająca życiu
forma natychmiastowej reakcji nadwrażliwości. Objawia się
świądem i wykwitami skórnymi (pokrzywka, rumień), duszno-
ścią, spadkiem ciśnienia tętniczego, a także wymiotami lub bie-
gunką. Najczęstszą przyczyną anafilaksji jest reakcja alergiczna
na jad owadów, produkty żywnościowe lub leki. Podłożem takiej
odpowiedzi jest mechanizm nadwrażliwości typu I.
Istnieją cztery główne mechanizmy reakcji nadwrażliwości (tab. 4.1):

Tabela 4.1. Reakcje nadwrażliwości

Typ Mechanizm Mediatory Przykłady

I Anafilaktyczny Przeciwciała (lgE) Alergie sezonowe

i komórki tuczne
Astma

li Cytotoksyczny Przeciwciała Anemia hemolityczna

i makrofagi
Małopłytkowość
immunologiczna

Ili Kompleksy im- Przeciwciała i układ Reumatoidalne zapalenie

munologiczne dopełniacza stawów
Zapalenie kłębuszków
nerkowych
Toczeń rumieniowaty

IV Komórkowy Limfocyty T Reakcja odrzucania

(opóźniony) przeszczepu
Wyprysk kontaktowy

69
 o Reakcja typu I zachodzi przy udziale przeciwciał klasy lgE,
które po kontakcie z antygenem pośredniczą w uwolnieniu
histaminy przez komórki tuczne (ryc. 4.3). Reakcja tego typu
leży u podłoża popularnych reakcji alergicznych, takich jak
astma lub sezonowy nieżyt nosa, lub zapalenie spojówek.
o Reakcja typu II zachodzi za pośrednictwem przeciwciał skie-
rowanych przeciwko nowym antygenom na komórkach. Takie
antygeny mogą się pojawiać po przebyciu infekcji lub mogą
się nimi stać leki zaabsorbowane na powierzchni komórek.
Związanie przeciwciał z takimi antygenami zapoczątkowuje
reakcje, które mogą doprowadzić do zniszczenia komórki.
o Reakcja typu III jest wyzwalana przez kompleksy antygenu
i przeciwciała. Takie kompleksy mogą się w pewnych warun-

Pierwsza Powtórna
ekspozycja ekspozycja

Alergen X
!
9 Limfocyt B
Histamina

~
),lgE

~ / l
Objawy
alergii

Komórka
tuczna

Rycina 4.3. Reakcja alergiczna. Po pierwszym kontakcie z alergenem limfo-

cyty B wytwarzają przeciwciała klasy lgE przeciw temu alergenowi. Przeciwciała
zostają zaabsorbowane na powierzchni !komórek tucznych. Przy powtórnej eks-
pozycji związanie się alergenu z tymi przeciwciałami stymuluje komórki tuczne do
uwolnienia swych ziarnistości. Zawierają one histaminę, która powoduje skurcz
oskrzeli i wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych, co daje takie objawy
alergii, jak duszność, zaczerwienienie i obrzęk tkanek oraz przesięki z błon ślu­
zowych.

70
 kach odkładać w tkankach i aktywować układ dopełniacza,
czego następstwem może być uszkodzenie tkanki.
o Reakcja typu IV ma charakter opóźniony i zachodzi za po-
średnictwem wcześniej uczulonych limfocytów T atakujących
komórki mające specyficzne antygeny. Taka reakcja może le-
żeć u podstaw odrzucania przeszczepu.
Mechanizm wyzwolenia reakcji autoimmunologicznej przeciw
własnym antygenom ustroju nie jest jasny. Skutkiem reakcji
może być zniszczenie komórek mających określone antygeny
i - dalej - dysfunkcja tkanki lub narządu (tab. 4.2).

Tabela 4.2. Przykłady chorób o podłożu autoimmunologicznym

Choroba Lokalizacja autoantygenu

Choroba Hashimoto Komórki tarczycy

Choroba Addisona Komórki produkujące hormony steroidowe

w nadnerczach

Cukrzyca typu I _ _ _ Komórki beta wysp trzustkowych

Bielactwo ___ Komórki skóry produkujące melaninę (pigment)

Anemia złośliwa __ Komórki okładzinowe żołądka

Zespół Sjogrena Komórki gruczołów ślinowych i łzowych

Pierwotna małopłytkowość Płytki krwi

immunologiczna

Reumatoidalne zapalenie Komórki maziówki stawów

stawów

Miastenia Komórki mięśniowe

 5
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
POKARMOWEGO

ZABURZENIA POŁYKANIA (DYSFAGIA)

W procesie połykania uczestniczą: jama ustna, gardło i przełyk.

Wyróżnia się następujące etapy połykania:
o faza ustna (zależna od woli) - dzięki ruchom języka pokarm
jest przesuwany w kierunku gardła,
o faza gardłowa (odruch) - sekwencja ruchów mięśni jamy ust-
nej i gardła, dzięki którym dochodzi do przesunięcia pokar-
mu do przełyku,
o faza przełykowa (odruch) - dzięki ruchom perystaltycznym
wytworzonym przez przełyk w odpowiedzi na pokarm do-
chodzi do przemieszczenia pokarmu do żołądka.
Dysfagia przedprzełykowa to nieprawidłowości ustno-gardłowej
fazy połykania powstałe na skutek:
o uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego,
o uszkodzenia nerwów regulujących ruchomość języka lub
krtani,
o chorób mięśni (np. miastenii).
Dysfagia przełykowa to nieprawidłowości przełykowej fazy poły­
kania spowodowane:
o achalazją, czyli brakiem fal perystaltycznych na skutek
uszkodzenia włókien i zwojów nerwowych w ścianie przełyku,
o chorobami układowymi powodującymi rozrost tkanki łącz­
nej w ścianie przełyku (np. twardzina),
o zwężeniem światła przełyku (np. przez guz nowotworowy).

73
REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY

Pod względem czynności w przełyku wyróżnia się: (1) zwieracz

górny, (2) zwieracz dolny i (3) trzon przełyku. Błona śluzowa
przełyku jest pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.
Toniczny skurcz dolnego zwieracza przełyku tworzy fizjologicz-
ną barierę pomiędzy przełykiem a żołądkiem.
Refluks żołądkowo-przełykowy jest schorzeniem wynikającym
z zarzucania kwaśnej treści z żołądka do przełyku. Przyczyną
jest dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku. Czynnikiem sprzy-
jającym jest zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej (ciąża, oty-
łość), nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, leki (np. teo-
filina).
Głównym objawem klinicznym refluksu jest zgaga.
Powikłaniem refluksu może być tzw. przełyk Barretta, czyli
przekształcenie (metaplazja) nabłonka płaskiego przełyku w na-
błonek walcowaty. Stan ten może prowadzić do dalszej mody-
fikacji komórek (dysplazji) i rozwoju nowotworu, dlatego jest
uważany za stan przedrakowy!

CHOROBA WRZODOWA

Wydzielanie soku żołądkowego przebiega w trzech fazach:

1. Faza głowowa to odruch z ośrodkowego układu nerwowe-
go, zapoczątkowany np. przez myślenie o pokarmie, zapach,
smak. Z zakończeń nerwu błędnego wydzielana jest acetylo-
cholina stymulująca wydzielanie:
o kwasu solnego (HCl) przez komórki okładzinowe żołądka,
o histaminy przez komórki enterochromatofilne,
o gastryny przez komórki G.
Zarówno histamina, jak i gastryna stymulują wydzielanie
HCI.
2. Faza żołądkowa to dalsze uwalnianie acetylocholiny, dzięki
rozciąganiu ściany żołądka, i obniżanie pH treści żołądko­
wej, co pobudza uwalnianie pepsyny z komórek głównych.

74
 3. Faza jelitowa to przejście treści pokarmowej z żołądka do
dwunastnicy i hamowanie wydzielania HCL Czynnikami
wstrzymującymi wydzielanie HCl są somatostatyna (pro-
dukowana przez komórki D żołądka) oraz cholecystokinina
i sekretyna.
Nadżerka to ubytek błony śluzowej, który nie przekracza war-
stwy mięśniowej.
Wrzód to ubytek błony śluzowej obejmujący również warstwę
mięśniową, a najczęściej jeszcze głębsze warstwy ściany żołądka
lub dwunastnicy.
Choroba wrzodowa jest schorzeniem wynikającym z zaburzenia
działania mechanizmów ochronnych błony śluzowej, a także
z nadmiernej aktywności czynników o potencjalnym działaniu
uszkadzającym. Dla ochrony błony śluzowej kluczowe znaczenie
ma jej prawidłowe ukrwienie ii miejscowa produkcja prostaglan-
dyn. Czynnikiem uszkadzającym jest najczęściej nadmierne wy-
dzielanie HCI.
Etiologia. Owrzodzenia powstają głównie na tle uszkodzenia
błony śluzowej wywołanego przez (1) zakażenie Helicobacter py-
lori oraz (2) działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Rzadziej choroba wrzodowa rozwija się w związku z guzem wy-
dzielającym gastrynę (zespół Zollingera- Ellisona) i nadczynno-
ścią przytarczyc (hiperkalcemia pobudza wydzielanie gastryny).
Szczególny typ owrzodzeń może powstać w sytuacji silnego stre-
su fizycznego, np. ciężkiego urazu wielonarządowego, oparze-
nia, rozległej operacji chirurgicznej.
Patogeneza. Zakażenie H. pylori wywołuje proces zapalny po-
wodujący nadmierne wytwarzanie gastryny i w rezultacie wzrost
wydzielania HCl (ryc. 5.1). Z kolei niesteroidowe leki przeciw-
zapalne hamują wydzielanie prostaglandyn korzystnych dla bło­
ny śluzowej. Ciężki stres predysponuje do owrzodzeń przede
wszystkim przez zaburzenia ukrwienia błony śluzowej.
Objawy kliniczne. Głównym objawem jest ból w nadbrzuszu,
który często łagodnieje pod wpływem pokarmów lub środków
zobojętniających.
Powikłania. Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie
z owrzodzenia. W zależności od lokalizacji i skali krwawienia
może się objawiać jako krwawe (,,fusowate") wymioty, smoli-

75
 Niesteroidowe Helicobacter
leki przeciwbólowe pylori

Alkohol Ił Gastryna I
Palenie tytoniu

' •v
ł Bariera ochronna .. t Wydzielanie kwasu .
~ .
śluzówki żołądkowego

I ł Somatostatyna I
-: WRZÓD TRAWIENNY ~

Rycina 5.1. Patogeneza choroby wrzodowej.

ste stolce, niedokrwistość lub wstrząs krwotoczny. Inne powi-

kłania to pęknięcie wrzodu (mogące prowadzić do zapalenia
otrzewnej), penetracja owrzodzenia i uszkodzenie innych na-
rządów (np. trzustki) lub bliznowate zwężenie odźwiernika.
Możliwość zezłośliwienia wrzodu żołądka pozostaje kwestią
kontrowersyjną.

ZESPÓŁ ZŁEGO WCHŁANIANIA

Trawienie i wchłanianie węglowodanów

zachodzi w dwunastnicy
i górnym odcinku jelita cienkiego Gelicie czczym):
o monosacharydy (glukoza, galaktoza, fruktoza) wchłaniają się
bezpośrednio,
o skrobia ulega hydrolizie do maltozy i maltozooligocukrów
pod wpływem alfa-amylazy ślinowej w jamie ustnej i alfa-
-amylazy w soku trzustkowym,
o maltoza i inne oligosacharydy ulegają hydrolizie do mono-
sacharydów pod wpływem enzymów w błonie śluzowej jelita
(np. laktazy, sacharazy), które po związaniu z białkami trans-
portowymi przechodzą do cytoplazmy komórki, a następnie
transportem ułatwionym poza komórkę.

76
Trawienie i wchłanianie białek zachodzi w żołądku, dwunastnicy
i jelicie cienkim:
o pepsyny żołądkowe trawią około 15% wszystkich białek po-
karmowych do peptydów i aminokwasów,
o proteolityczne enzymy trzustkowe ( trypsyna, chymotrypsy-
na, elastaza, karboksypeptydaza A i B) trawią i umożliwiają
wchłanianie w dwunastnicy 50% białka pokarmowego,
o w jelicie czczym wchłaniane są oligopeptydy (dwupeptydy,
trój peptydy) przez czynny transport do cytoplazmy en tero-
cytów,
o w jelicie krętym zachodzi wchłanianie aminokwasów.
Trawienie i wchłanianie tłuszczów odbywa się w dwunastnicy
i środkowej części jelita cienkiego:
o do trawienia dochodzi w dwunastnicy; kwasy żółciowe i lecy-
tyna emulgują tłuszcze do małych cząsteczek, a lipazy trzust-
kowe rozkładają je do kwasów tłuszczowych i glicerolu,
o monoglicerydy i cholesterol wiążą kwasy żółciowe, formując
micele złożone z lipidów i soli kwasów żółciowych,
o wchłanianie tłuszczów w jelitach zachodzi przez bierną dyfuzję.
Wchłanianie wody odbywa się w jelicie cienkim wtórnie do
transportu sodu (aktywnie wchłanianego i transportowanego
przez komórki do przestrzeni międzykomórkowych).
Wchłanianie substancji mine,ralnych i pierwiastków śladowych
zachodzi w jelicie cienkim i grubym:
o potas jest wchłaniany biernie razem z wodą, wodorowęgla­
ny są wydzielane w dużych ilościach do dwunastnicy wraz
z sokiem trzustkowym, a także w jelitach drogą wymiany na
wchłaniane jony chlorkowe,
o aldosteron powoduje wzrost wchłaniania Na+ i sekrecji K+
w jelicie grubym,
o glikokortykosteroidy powodują wzrost wchłaniania Na+ w je-
licie cienkim i grubym,
o wapń jest wchłaniany aktywnie we wszystkich częściach jelit
pod wpływem witaminy D i parathormonu,
o żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy i jelicie czczym; żelazo
dwuwartościowe (Fe2+) przyswaja się łatwiej niż trójwarto-
ściowe (Fe3+), czemu sprzyja wysoka kwasowość treści po-
karmowej.

77
 Wchłanianie witamin:
o witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E , K) wymagają
obecności miceli utworzonych z żółci i fosfolipidów i są ab-
sorbowane głównie w dwunastnicy i jelicie czczym,
o wchłanianie witaminy B 12 wymaga współudziału czynnika
wewnętrznego (IF) i zachodzi w jelicie krętym,
o kwas foliowy jest przyswajany czynnie w dwunastnicy i jelicie
czczym,
o witamina B1 jest wchłaniana w jelicie czczym w wyniku trans-
portu zależnego od jonów Na+.
o Witamina C jest wchłaniana w jelicie krętym w wyniku trans-
portu zależnego od jonów Na+.
Zespół złego wchłaniania to zespół objawów będących następ­
stwem zaburzeń trawienia i wchłaniania oraz - wtórnie - niedo-
borów określonych substancji (ryc. 5.2).
Etiologia:
o Choroby żołądka (np. autoimmunologiczne zanikowe zapa-
lenie żołądka, chirurgiczna resekcja żołądka):
• zmniejszenie ilości HCl produkowanego w żołądku (np.
stany zapalne śluzówki żołądka); utrudnia to przejście
Fe3 + w Fe2+ (Fe2+ łatwiej ulega absorpcji), a jednocze-
śnie ułatwia proliferację bakterii w górnych odcinkach
przewodu pokarmowego, co wtórnie upośledza wchła­
nianie; uszkodzenie komórek okładzinowych zmniejsza
wydzielanie czynnika wewnętrznego, co zakłóca wchła­
nianie witaminy B12.
o Choroby jelita cienkiego (np. choroba trzewna, enteropatia
niedokrwienna; usunięcie części jelita cienkiego):
• niedobór/brak enzymów w enterocytach, np. brak laktazy,
• utrudnienie wchłaniania substancji przez uszkodzoną
błonę śluzową,
• nadmiemy rozrost bakt,erii w jelicie cienkim (mogą one
zaburzać normalne wchłanianie, ale także same zużywać
znaczną część produktów pokarmowych).
o Choroby wątroby (np. marskość wątroby, choroby dróg żół­
ciowych):

78
 Choroby żołądka ( ł sok żołądkowy)
Choroby trzustki ( ł enzymy trzustkowe) Choroby jelit
Choroby wątroby i dróg żółciowych ( ł sole żółciowe) {uszkodzenie błony śluzowej)

'Ili \li

Zaburzenia Zaburzenia transportu przez

trawienia błonę śluzową jelit

_ ZESPÓŁ ZŁEGO L_
,.... ....
WCHŁAN IAN IA

Zaleganie w jelitach Niedobory substancji w ustroju

Niestrawione Fermentacja Białka Wit. A Wit. D Wapń Wit. K Żelazo Wit. B12
produkty bakteryjna Tłuszcze
Węglowodany
l
Zburzenia
widzenia Niedokrwistość
l
Biegunka
l
Wzdęcia Niedożywienie
1 Osteomalacja Zaburzenia
krzepnięcia
Zaburzenia
czucia
Ból Wyniszczenie
krwi
~ Rycina 5.2. Etiologia i objawy kliniczne zespołu złego wchłaniania.
 • niedobór kwasów żółciowych utrudnia emulgację tłusz­
czów, ich trawienie przez lipazę trzustkową i wchłanianie,
a także zaburza wchłanianie witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach (A, D, E, K).
o Choroby trzustki (np. przewlekłe zapalenie trzustki, muko-
wiscydoza, stan po usunięciu trzustki):
• zmniejszenie zewnątrzwydzielniczej wydolności trzustki
wywołuje: upośledzenie trawienia białek (brak trypsyny,
chymotrypsyny, elastazy, karboksypeptydaz A i B), zabu-
rzenia w trawieniu tłuszczów (brak lipazy trzustkowej), złe
wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i utrud-
nione uwalnianie witaminy B12 z kompleksów białkowych.
Objawy kliniczne wynikają z (1) niedoborów określonych skład­
ników w ustroju oraz (2) z obecności niewchłoniętych produktów
w jelitach (ryc. 5.2). Najczęstsze objawy to utrata masy ciała lub
brak wzrastania (u dzieci), biegunka, niedokrwistość, krzywica.

BIEGUNKI

Biegunka to zaburzenie polegające na wydalaniu stolca w obję­

tości nadmiernej w stosunku do ilości spożytego pokarmu (zwy-
kle powyżej 250 g/dobę) i związane z większą niż zwykle liczbą
wypróżnień. Stolce w biegunce mogą zawierać patologiczne do-
mieszki (krew, śluz, tłuszcz, ropę, pasożyty).
Ze względu na czas trwania wyróżnia się biegunki ostre (do 2- 3
tygodni) i przewlekle (> 4 tygodni).
Pod względem patofizjologicznym biegunka to zaburzenie jelito-
wego wchłaniania i/lub sekrecji wody i elektrolitów. Z uwagi na
mechanizm zaburzenia wyróżnia się (ryc. 5.3):
o Biegunki sekrecyjne wywołane nadmiernym wydzielaniem
elektrolitów (przede wszystkim chloru) i wtórnie wody do
światła jelita cienkiego; spowodowane są najczęściej infekcją
bakteryjną (np. przecinkowcem cholery, pałeczką Salmonelli
lub Shigelli) lub wirusową (np. rotawirusami).

80
Zaburzenia trawienia i wchłani ania Infekcje
(np. nietolerancja laktozy) (np. cholera)

Niewchłonięta substancja Wydzielanie wody

osmotycznie wiążąca wodę do światła jelita

, BIEGUNKA -::-----~

Kwasica
Odwodnienie

Rycina 5.3. Patogeneza i powikłania biegunki.

o Biegunki osmotyczne wywołane obecnością w treści jelitowej

substancji osmotycznie czynnej wiążącej wodę i uniemożli­
wiającej jej wchłanianie; najczęściej spowodowane są zabu-
rzeniami trawienia (np. laktozy na skutek niedoboru laktazy).

ZAPARCIA

Zaparcie to zaburzenie polegające na rzadkim albo niekomplet-

nym oddawaniu stolca.
o Zaparcie ostre wynika zazwyczaj z przyczyn organicznych,
np. niedrożności okrężnicy z powodu guza nowotworowego.
o Zaparcie przewlekłe może być spowodowane nawykami
żywieniowymi (dieta ubogoresztkowa), efektem działania
leków, czynnościowymi zaburzeniami motoryki przewodu
pokarmowego (zespół jelita drażliwego), ale też chorobami
przewlekłymi (cukrzyca, niedoczynność tarczycy) i choroba-
mi neurologicznymi.

81
WYMIOTY

Wymioty to nagły,odruchowy wyrzut treści żołądkowej i/lub je-

litowej przez przełyk i jamę ustną na zewnątrz.
Nudności to subiektywne odczucie konieczności zwymiotowa-
nia.
Odruch wymiotny jest wyzwalany przez:
o rozciągnięcie trzewi lub obecność toksyn w przewodzie po-
karmowym;
o działanie toksyn obecnych we krwi na ośrodek wymiotny
w dnie komory IV mózgu;
o pobudzenie błędnika (choroba lokomocyjna).
 6
PATOFIZJOLOGIA WĄTROBY I FUNKCJI
ZEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ TRZUSTKI

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Część zewnątrzwydzielnicza trzustki jest utworzona przez ko-

mórki pęcherzykowe wydzielające do dwunastnicy enzymy
trawienne (proteazy, amylazę i lipazę) i elektrolity (HCO3).
Wydzielanie trzustkowe podlega złożonej kontroli nerwowej
( acetylocholina, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), peptyd
uwalniający gastrynę [GRP]) i hormonalnej (sekretyna i chole-
cystokinina [CCK]).
Niektóre enzymy soku trzustkowego są wydzielane w postaci nie-
aktywnych proenzymów ulegających aktywacji dopiero w dwu-
nastnicy. Jest to główny mechanizm zabezpieczający trzustkę
przed samostrawieniem.
Ostre zapalenie trzustki rozwija się jako reakcja na uszkodzenie
trzustki przez enzymy trawienne. Obejmuje trzustkę, tkanki są­
siadujące z trzustką, ale także narządy odległe.
Etiologia. Ostre zapalanie trzustki rozwija się głównie na tle
nadużywania alkoholu lub kamicy żółciowej (ok 85-90% przy-
padków). Rzadsze przyczyny to zakażenia (np. wirus świnki),
uraz brzucha, ukąszenie skorpiona, efekt uboczny działania le-
ków (np. kortykosteroidów), hiperlipidemia lub hiperkalcemia.
Patogeneza. Kluczowym momentem jest przedwczesna i niekon-
trolowana aktywacja proenzymów trzustkowych i samostrawie-
nie narządu. Następstwem jest silna miejscowa i uogólniona re-
akcja zapalna (ryc. 6.1).

83
Tabela 6.1. Enzymy soku trzustkowego

Enzym Substrat

• Lipaza trzustkowa Lipidy

• Fosfolipaza
• Esteraza

• DNaza Kwasy nukleinowe

• RNaza

• Trypsyna Białka

• Chymotrypsyna
• Karboksypeptydaza
• Elastaza

• Amylaza Cukry

Objawy kliniczne ostrego zapalenia trzustki:

o silny ból brzucha (trzustka jest bogato unerwiona),
o silne nudności i wymioty (nieprzynoszące ulgi),
o gorączka,
o osłabienie lub brak perystaltyki (niedrożność porażenna je-
lit),
o tachykardia, hipotensja (zwykle jako skutek reakcji zapalnej
oraz rozszerzenia i wzrostu przepuszczalności naczyń),
o martwica podskórnej tkanki tłuszczowej (jako skutek trawie-
nia tłuszczów przez uwolnione enzymy trzustkowe).
Powikłania ostrego zapalenia trzustki:
o wstrząs,
o zespół ostrej niewydolności oddechowej,
o zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego,
o ostra niewydolność nerek,
o sepsa (uogólnione zapalenie),
o tworzenie mydeł w ogniskach martwicy tkanki tłuszczowej
jako następstwo reakcji jonów wapnia z kwasami tłuszczo­
wymi uwolnionymi z tkanki tłuszczowej; może prowadzić do
obniżenia stężenia wapnia we krwi.

84
 Czynnik uszkadzający komórki
pęcherzykowe trzustki

'ł'
Uwolnienie i aktywacja enzymów

Elastaza Kininy
Trypsyna Fosfolipaza
Chymotrypsyna Lipaza

Degradacja białek Uszkodzenie włókien Martwica Ból

Obrzęk elastycznych tkanki tłuszczowej Obrzęk
Uszkod zenie
· naczyn t Przepuszczalność
Martw
vawienie zyń
Krwawi

.'
r
- Samostrawienie trzustki --
Rozsiew enzymów i uszkodzenie innych narządów

00 Rycina 6.1. Patogeneza ostrego zapalenia trzustki.

o,
 PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Przewlekle zapalenie trzustki jest to chroniczny proces zapalny

trzustki, powodujący jej postępujące włóknienie i atrofię, prowa-
dzący do niewydolności jej funkcji zewnątrz- i wewnątrzwydziel­
niczej (ryc. 6.2).
Etiologia. Przewlekłe zapalenie trzustki jest zwykle następstwem
przebytych wcześniej epizodów ostrego zapalenia trzustki, ale może
się też rozwinąć niezależnie (zwykle na tle nadużywania alkoholu).

Przewlekle działający czynnik uszkadzający

trzustkę (np. alkohol)

Zapalenie Włókn i en ie Atrofia Wapnienie

Zniszczenie i niewydolność trzustki

Uszkodzenie komórek pęcherzykowych

7
Uszkodzenie wysp
trzustkowych

ł Wydzielanie lipazy ł Wydzielanie proteaz

ł Wydzielanie
ł Trawienie tłuszczów ł Trawienie białek insuliny

Biegunka Wydalanie
tłuszczowa niewchłoniętych białek

Utrata wagi
-
~ ~

Niedożywienie
~
Cukrzyca

Rycina 6.2. Patogeneza przewlekłego zapalenia trzustki.

86
 Objawy kliniczne:
o przewlekły ból brzucha,
o biegunki tłuszczowe,
o utrata masy ciała mimo dobrego apetytu,
o objawy cukrzycy.

CHOROBY WĄTROBY

Najważniejsze funkcje wątroby:

o magazynowanie (glikogeneza), wytwarzanie (glukoneogene-
za) i uwalnianie (glikogenoliza) glukozy,
o magazynowanie witamin A, D, B12 i żelaza,
o synteza lipoprotein (LDL li HDL), fosfolipidów i cholesterolu
oraz hydroliza lipidów do kwasów tłuszczowych, ich oksyda-
cja i tworzenie ciał ketonowych,
o produkcja białek osocza, takich jak albumina i czynniki
krzepnięcia, modyfikacja i synteza aminokwasów,
o metabolizm hormonów steroidowych i inaktywacja hormo-
nów białkowych,
o przekształcanie toksycznego amoniaku do mniej toksyczne-
go mocznika,
o synteza i wydzielanie żółci zawierającej kwasy żółciowe, bili-
rubinę, fosfolipidy i cholesterol,
o sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym i wydzielanie
jej do żółci (ryc. 6.3).
Żółtaczka to żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardó-
wek spowodowane odkładaniiem się w tkank!łch bilirubiny na
skutek zwiększenia się jej stę,żenia we krwi. Zółtaczka objawia
się, gdy stężenie bilirubiny we krwi przekracza 2,5 mg/dl.
Żółtaczka przedwątrobowa występuje, gdy ilość bilirubiny we
krwi przekracza zdolność wątroby do jej wychwytu i metabolizo-
wania; jej najczęstszą przyczyną jest przedwczesny rozpad krwi-
nek czerwonych (hemoliza); w badaniu krwi dominuje bilirubina
. .
n1esprzęzona.

Żółtaczka wątrobowa jest spowodowana niezdolnością wątroby

do wychwytywania, sprzęgania i wydzielania bilirubiny; jej przy-

87
 • : Rozpad erytrocytów +--- - Hemoliza
i
Bilirubina
niesprzężona

I ~ ---
N iewydolność
krążenia
~
Wychwyt przez wątrobę
.. ·, ,1, ·.
.' ,-·_.: · Sprz'ęganie
··0·: · .. ::
Choroby wątroby, np .
• zapalenie wirusowe
·.: : : : .· .. .ł. . . : . ·.. : . • marskość
.. · Wydzielanie bilirubiny • zatrucie
· · sprzężonej do żółci

Niedrożność dróg
- - - - - żółciowych , np.

l
Odpływ żółci
• kamienie żółciowe
• guzy nowotworowe

do jelit

Rycina 6.3. Metabolizm bilirubiny w warunkach fizjologicznych.

czyną jest uszkodzenie komórek wątroby (np. na skutek mar-

skości, zapalenia wirusowego lub uszkodzenia przez toksyny);
w badaniu krwi widoczne jest podwyższenie stężenia zarówno
bilirubiny niesprzężonej, jak i sprzężonej.
Żółtaczka pozawątrobowa jest spowodowana przez czynniki blo-
kujące przepływ żółci (np. kamicę żółciową, nowotwory w dro-
gach żółciowych lub w ich pobliżu, najczęściej w trzustce).

MARSKOŚĆ WĄTROBY

Marskość wątroby jest najczęstszą przyczyną niewydolności wą­

troby. Charakteryzuje się włóknieniem i nieprawidłową przebu-
dową miąższu wątroby na skutek jej uogólnionego uszkodzenia.
Marskość stanowi ostatni etap przewlekłych chorób wątroby.

88
 USZKODZENIE WĄTROBY

\ I -i, ' I

Martwica Zaburzenia Zaburzenie funkcji

komórek dystrybucji krwi ', odtruwających

ł Produkcja
białka I I I I

i Produkcja ł Metabolizm
węglowodanów bilirubiny
\ I ',
"
Uwalnianie i Czynniki Akumulacja toksyn
enzymów krzepnięci a (np. NH 3 )

' I

\ I ',
Niedokrwienie ''
\ I 1 I
ł AspAT i niewydolność Skaza Encefalopatia
nerek krwotoczna Hipoglikemia Żółtaczka wątrobowa
ł AIAT I
I I
Rycina 6.4. Skutki zaburzenia funkcji wątroby.
AspAT - aminotransferaza asparaginianowa, AIAT - aminotransferaza alaninowa.

00

'°
 Jej najczęstsze przyczyny to alkohol i wirusowe lub autoimmu-
nologiczne zapalenie wątroby.
Konsekwencje marskości wątroby:
o nadciśnienie wrotne, czyli wzrost ciśnienia w żyle wrotnej na
skutek zaburzenia mikrokrążenia wątrobowego;
o zaburzenia metaboliczne: zmniejszona synteza białek i mocz-
nika;
o zaburzenia hormonalne: upośledzona degradacja hormonów
steroidowych prowadząca do zwiększenia stężenia aldostero-
nu i estrogenów;
o zaburzenia hematologiczne: zastój krwi w śledzionie na
skutek nadciśnienia wrotnego prowadzi do powiększenia
i nadczynności (hipersplenizm) śledziony. To powoduje
wzmożony rozpad krwinek i prowadzi do niedokrwistości,
małopłytkowości i leukopenii. Dodatkowo rozwijają się za-
burzenia krzepnięcia krwi na skutek zmniejszenia syntezy
białek krzepnięcia;
o wodobrzusze, czyli gromadzenie się płynu obrzękowego w ja-
mie otrzewnej spowodowane nadciśnieniem wrotnym, nad-
miarem aldosteronu i hipoalbuminemią (ryc. 6.5);
o samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane prze-
nikaniem bakterii z przewodu pokarmowego do krążenia
wrotnego;
o krwawienie z żylaków przełyku - nadciśnienie wrotne i upo-
śledzony przepływ krwi przez wątrobę prowadzą do rozwoju
krążenia obocznego odprowadzającego krew z żyły wrotnej
do krążenia systemowego. Wzmożony przepływ krwi przez
drobne naczynia powoduje powstanie żylaków (odbytu, prze-
łyku, okołopępkowych). Konsekwencją pęknięcia żylaków
(zwłaszcza przełyku) może być masywne krwawienie i zgon;
o encefalopatia wątrobowa, czyli zaburzenie czynności ośrod­
kowego układu nerwowego wynikające z toksycznego dzia-
łania produktów (głównie amoniaku) nieusuniętych przez
uszkodzoną wątrobę. Encefalopatia charakteryzuje się po-
stępującymi zaburzeniami świadomości, a w końcowym eta-
pie śpiączką wątrobową;
o zespól nerkowo-wątrobowy, czyli niewydolność nerek spo-
wodowana upośledzoną perfuzją nerek, prawdopodobnie na

90
 skutek oddziaływania nieusuniętych przez wątrobę toksyn
na naczynia nerkowe;
o zespól plucno-wątrobowy, czyli upośledzenie utlenowania
krwi w płucach wskutek rozszerzenia naczyń wewnątrzpłuc­
nych.

ł
r .

!Produkcja
białka
MARSKA WĄTROBA I1--
.
,~ ł Opór dla przep lywu
krwi wrotnej
- - Nadci ś 111ienie
wrotne

Tlenek azotu

ł Ci śn i enie t Ciśn i enie

hydrostatyczne _ _ Rozszerzenie naczyń .,._
onkotyczne krwi w naczyniach w/osowatych trzewnych

Nieefektywne wypełnienie
Formowanie obrzęku , - - -----t
naczyń tętniczych

ł Przep lyw nerkowy

WODOBRZUSZE Renina
Angiotensyna
Aldosteron

Zatrzymanie
t Objętość osocza
Na+ i wody
t U k ład współczulny

Rycina 6.5. Mechanizm powstawania wodobrzusza w marskości wątroby.

 7 •
PATOFIZJOLOGIA ODZYWIANIA

REGULACJA UCZUCIA GŁODU I SYTOŚCI

W regulacji uczucia głodu i sytości biorą udział:

o neuropeptydy podwzgórzowe,
o hormony wydzielane przez tkankę tłuszczową,
o insulina,
o hormony przewodu pokarmowego.
Bodźce dośrodkowe z przewodu pokarmowego i tkanki tłusz­
czowej docierają do ośrodkowego układu nerwowego, głównie
do podwzgórza, gdzie znajdują się ośrodki głodu i sytości. Niskie
stężenia greliny, a wysokie stężenia cholecystokininy i pepty-
du YY informują ośrodkowy układ nerwowy o sytości i wpływają
na zakończenie jedzenia.
W podwzgórzu znajdują si ę:
o ośrodek sytości w jądrze brzuszna-przyśrodkowym (PVN),
o ośrodek głodu w jądrze bocznym (LHA),
o jądro łukowate (ARC) integrujące sygnały regulujące łak-
. . . . .
n1en1e 1 zaw1eraJące:
1) układ hamujący łaknienie (anoreksygeniczny) - grupa
neuronów POMC/CART (wykazujących ekspresję sub-
stancji hamujących łaknienie, tj. pochodnej proopiome-
lanokortyny - POMC - i peptydu, którego produkcja jest
regulowana kokainą i amfetaminą - CART),
2) układ stymulujący łaknienie (oreksygeniczny) - grupa
neuronów NPY/AgRP (wykazujących ekspresję substan-
cji stymulujących łaknienie, tj. neuropeptydu Y - NPY
- i białka Agouti - AgRP).

93
 Tkanka
tłuszczowa
Jelito cienkie
!
Insulina -... ___ Leptyna
',, ,,'
Cholecystokinina --...,, ',
'
\ \ ,,
I
,

\,..... 'i
,,,;·-- Podwzgórze •-- ----- ...... ........

I
I '
I Układ
,,,'
Peptyd YY --- przywspółczulny

Żołądek

Jelito grube
Grelina +--------
Rycina 7.1. Regulacja kontroli głodu i sytoś ci . Bodźce dośrodkowe z prrze-
wodu pokarmowego i z tkanki tłuszczowej docierają do ośrodka głodu i sytości
w podwzgórzu.
-+ efekty stymulujące łaknienie; ---- efekty hamujące łakn i enie .

PODWZGÓRZE

OŚRODEK SYTOŚCI
Jądro ... .•.: .. .
brzuszno- : Jądro . __....__ _ _ _ _ _ __
-przyśrodkowe ·. boczne · ::-.
' . OŚRODEK GŁODU
(PVN) : (LHA) ··
....._---~-----'
POMC/ NPY
CART AgRP

OŚRODEK INTEGRACYJNY

Rycina 7.2. Podwzgórzowe ośrodki regulujące łaknienie. Ośrodek sytości

(PVN - jąd ro brzuszna-przyśrodkowe), ośrodek głodu (LHA- jąd ro boczne), oś ro­
dek integracyjny (ARC - jądro łukowate).

94
 Czynniki hamujące łaknienie (anoreksygeniczne) to: leptyna,
insulina, cholecystokinina, serotonina, peptyd YY, peptyd glu-
kagonopodobny 1.
Czynniki stymulujące łaknienie (oreksygeniczne) to: grelina,
oreksyny, hipoglikemia, kortyzol, endorfiny i neuropeptyd Y.

Tabela 7.1 . Czynniki anoreksygeniczne (hamujące łaknienie) i oreksygeniczne

(stymulujące łaknienie)

Czynniki anoreksygeniczne Czynniki oreksygeniczne

• Leptyna • Grelina

• Insulina • Hipoglikemia
------
• Cholecystokinina • Kortyzol
------
• Noradrenalina • Endorfiny
-------
• Peptyd YY • Neuropeptyd Y
--------
• Serotonina • Oreksyny

Tkanka tłuszczowa to największy narząd wydzielania wewnętrz­

nego. Ze względu na strukturę i funkcję wyróżnia się tkankę
tłuszczową (1) białą, (2) brunatną i (3) beżową. Adipocyty są
głównymi komórkami tkanki tłuszczowej; magazynują one ener-
gię i wykazują aktywność wydzielniczą. W tkance tłuszczowej
znajdują się również:
o fibroblasty,
o komórki naczyń,
o komórki układu odpornościowego (makrofagi i limfocyty T)
biorące udział w odpowiedzi immunologicznej tkanki tłusz­
czoweJ.
Tkanka tłuszczowa produkuje adipokiny, czyli cytokiny działa­
jące miejscowo i ogólnie, mające właściwości:
o prozapalne, np. leptyna, rezystyna, TNFa, interleukina 6,
o przeciwzapalne, np. adiponektyna, omentyna.
Synteza adipokin jest regulowana m.in. przez insulinę, kate-
cholaminy, a także objętość tkanki tłuszczowej.

95
 Leptyna:
o hamuje układ głodu, a pobudza układ sytości,
o zwiększa aktywność układu współczulnego,
o zwiększa metabolizm tkanki tłuszczowej,
o zwiększa termogenezę,
o wpływa na dojrzewanie płciowe, układ immunologiczny, od-
czyn zapalny, angiogenezę ii tworzenie tkanki kostnej,
o jej stężenie koreluje dodatnio ze wskaźnikiem masy ciała
(BMI) oraz objętością tkanki tłuszczowej w organizmie.
Adiponektyna:
o ma działanie przeciwzapalne, przeciwcukrzycowe i przeciw-
miażdżycowe.
o zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, pobudza zużycie
glukozy, oksydację tłuszczów,
o działa ochronnie na śródbłonek,
o jej mniejsze wydzielanie występuje w otyłości, cukrzycy
typu 2 i w insulinooporności.
Brunatna tkanka tłuszczowa produkuje ciepło na drodze termo-
genezy bezdrżeniowej.
o Zimno aktywuje współczulny układ nerwowy, powodując
wydzielanie noradrenaliny, która stymuluje brunatną tkankę
tłuszczową.
o Adipocyty brunatnej tkanki tłuszczowej gromadzą tłuszcz
w wielu pęcherzykach, co ułatwia jego szybki rozkład i wyko-
rzystanie w czasie termogenezy.
o Brunatna tkanka tłuszczowa jest bardzo bogato unaczynio-
na, co umożliwia zarówno dostawę dużych ilości tlenu, jak
i transport wytworzonego ciepła na zewnątrz.
o Objętość brunatnej tkanki tłuszczowej zmniejsza się z wie-
kiem oraz ze wzrostem masy ciała i stężenia glukozy we krwi.
o Obecność aktywnej tkanki u dorosłych prawdopodobnie
przeciwdziała otyłości i insulinooporności.
Insulina odgrywa ważną rolę w regulacji głodu i sytości, hamu-
jąc neuropeptyd Y i białko Agouti. Stężenie insuliny w surowicy
wzrasta w warunkach dodatniego bilansu energetycznego i ma-
leje w warunkach bilansu ujemnego.
W regulacji głodu i sytości ważną rolę odgrywają również hor-
mony układu pokarmowego:

96
 o grelina,
o cholecystokinina,
o peptyd glukagonopodobny (GLP-1),
o peptyd YY.
Grelina to peptyd wytwarzany przede wszystkim przez komórki
żołądka i jelit. Aktywuje neurony wydzielające neuropeptyd Y
i białko Agouti w jądrze łukowatym, co powoduje zwiększenie
łaknienia.
Krótkoterminowa kontrola przyjmowania pokarmów zależy od:
o ilości i składu pokarmu,
o wchłaniania,
o uczucia sytości.
Rozciąganie żołądka, aktywacja receptorów jelita, insulina
i cholecystokinina mają bezpośredni wpływ na podwzgórze, po-
wodując uczucie sytości i zaprzestanie jedzenia.
Długoterminowa kontrola przyjmowania pokarmu zależy od:
o objętości tkanki tłuszczowej ,
o przemiany materii,
o aktywności fizycznej,
o pory roku.

OTYŁOŚĆ

Otyłość to przewlekła choroba ogólnoustrojowa charakteryzują­

ca się nadmiarem tkanki tłuszczowej.
W patogenezie otyłości biorą udział:
o czynniki dziedziczne (ok. 30%) - dziedziczenie jest wielo-
genowe;
o czynniki środowiskowe (ok 70%) - są to złe nawyki żywie­
niowe, mała aktywność fizyczna, stres i zaburzenia emocjo-
nalne, czynniki kulturowe oraz tradycje rodzinne.
Otyłość prowadzi do zaburzenia homeostazy i aktywacji proce-
sów zapalnych:
o proces zapalny w tkance tłuszczowej i mózgu zaburza proce-
sy regulujące wrażliwość tkanek na insulinę i leptynę,

97
 o akumulacja lipidów w mięśniach, wątrobie i ścianach naczyń
krwionośnych aktywuje makrofagi i limfocyty T oraz przy-
czynia się do uszkodzenia narządów i insulinoopomości,
o proces zapalny w wysepkach trzustkowych przyspiesza roz-
wój cukrzycy typu 2,
o hipertrofia adipocytów zwiększa produkcję adipokin o dzia-
łaniu prozapalnym.

Geny
Geny otyłości?
_ Układ nerwowy
• t Apetyt
w

Tkanka tłuszczowa
• Przewlekły odczyn zapalny Mięśnie szkieletowe
-
.
• t Mediatory prozapalne: • ł Wychwyt glukozy
TNFa, IL-6, leptyna
'~
Wątroba
- · t Synteza glukozy
Środowisko
• Dieta
wysokokaloryczna
• Brak aktywności
fizycznej

Rycina 7.3. Związek między otyłością i insulinoopornością.

Tabela 7.2. Klasyfikacja otyłości według wskaźnika masy ciała (BMI)

BMI [kg/m 2]

Norma 18,5-24,9
Nadwaga 25-29,9
Otyłość I stopnia 30-34,9
Otyłość li stopnia 35- 39,9

Otyłość Ili stopnia > 40

98
Do oceny stanu odżywienia można użyć wskaźnika masy ciała
(BMI). Na wartość BMI (poza masą tkanki tłuszczowej) wpływa
wiek, płeć oraz wytrenowanie (masa tkanki mięśniowej). Wskaź­
nika BMI nie stosuje się do oceny stanu odżywienia kobiet w cią­
ży, a u dzieci obliczone wartości koryguje się za pomocą siatek
centyłowych.
Oceny stanu odżywienia można też dokonać na podstawie ob-
wodu talii.
o Otyłość brzuszna:
· obwód talii ;:;: 80 cm u kobiet,
• obwód talii ;:;: 94 cm u mężczyzn (w Europie).
o Otyłość trzewna:
· stosunek obwodu talii do obwodu bioder powyżej 0,8
u kobiet oraz poniżej 1,0 u mężczyzn,
• jest czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2, dyslipidemii,
nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca.
o Otyłość biodrowo-udowa:
• stosunek obwodu talii do obwodu bioder poniżej 0,8 u ko-
biet oraz poniżej 1,0 u mężczyzn,
· jest czynnikiem ryzyka raka piersi i macicy oraz powikłań
położniczych.
Otyłość może być klasyfikowana jako egzogenna i endogenna.
o Otyłość egzogenna (prosta) jest spowodowana dodatnim
bilansem energetycznym ( nadmierną podażą energii z po-
żywieniem w stosunku do zapotrzebowania energetycznego
organizmu).
o Otyłość endogenna występuje w:
• zaburzeniach hormonalnych (np. niedoczynność tarczy-
cy, zespół Cushinga),
· zespołach uwarunkowanych genetycznie (np. zespoły
Laurence'a-Moona-Biedla, Turnera, Pradera-Williego),
• chorobach ośrodkowego układu nerwowego (stany zapal-
ne, urazy, guzy okolicy podwzgórza i przysadki).
Otyłość a zaburzenia snu. N a rozwój otyłości może mieć wpływ
także długość snu i jego jakość, zaburzenia rytmiki dobowej
(np. praca zmianowa), zespół jedzenia nocnego.
Sen krótki (tj. trwający krócej niż 6 godzin) predysponuje do
otyłości, insulinooporności i cukrzycy typu 2.

99
 Zespól jedzenia nocnego rozpoznaje się, gdy 25-50% dobowego
pożywienia zjadana jest po kolacji, często w czasie wybudzania
się ze snu.

t Oreksyna
- - - - -- ł Leptyna
t Grelina
t Apetyt
t Spożycie

1---- t Czas na jedzenie-- - - - '

Zaburzenia Otyłość
termoregulacji
Zaburzenia
ł Wydatkowanie
snu
(i lości i jakości) energii

4 t Zmęczenie :
I

t Nocne stężen ie
. kortyzolu
i hormonu wzrostu !
t lnsulinooporność Zespół
+Tolerancja glukozy -- metaboliczny
t Aktywność i
- układu współczulnego

Rycina 7.4. Związek między zaburzeniami snu i otyłością .

Powikłania otyłości:
o insulinooporność
i cukrzyca typu 2,
o powikłania sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, cho-
roba niedokrwienna serca, niewydolność serca),
o choroba nerek (ogniskowe segmentalne stwardnienie kłę­
buszków nerkowych),
o zaburzenia hormonalne (hiperestrogenizm, hiperinsuline-
mia, hiperleptynemia),
o nowotwory (np. rozwój nowotworów estrogenozależnych,
takich jak rak piersi i rak endometrium).

100
 OTYŁOŚĆ -----------

• Hipertrofia komórek tłuszczowych

• Nieadekwaltna angiogeneza
• Ogniskowa martwica
• Uwolnienie mediatorów zapalenia

!
PRZEWLEKŁY SYSTEMOWY
ODCZVN ZAPALNY
l l
Naczynia Trzustka
• Dysfunkcja śródbłonka ł Insulina
• Rozwój miażdżycy

Wątroba Mięśnie

• t Produkcja glukozy •t lnsulinooporność

• t lnsulinoopomość • ł Wychwyt glukozy
• ł Metabolizm cholesterolu

Choroby Cukrzyca
lilkładu krążenia

Rycina 7.5. Rozwój powikłań sercowo-naczyniowych i cukrzycy w otyłości.

UTRATA MASY CIAŁA

Utrata masy ciała

to proces niezamierzonego zmniejszenia się
masy ciała o ponad 5% w ciągu 6 miesięcy.
Anoreksja to brak apetytu, często towarzyszący utracie masy
ciała.
Niedożywienieto zespół objawów wywołany:
o zaburzeniami wchłaniania pokarmu,
o niedostateczną podażą pokarmu,
o utratą składników pokarmowych.
Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja nowotworowa) to postę­
pująca utrata masy ciała towarzysząca chorobie nowotworowej.
Jest skutkiem zaburzeń metabolicznych wywoływanych przez

101
 zmiany hormonalne, stan zapalny i substancje wytwarzane przez
komórki nowotworowe. Cytokiny prozapalne (zwłaszcza TNFa)
działają katabolicznie, powodując degradację lipidów i białek.
Do kacheksji przyczynia się też rozrost guza utrudniający przyj-
mowanie pokarmów.
Inne przyczyny utraty masy ciała:
o choroby endokrynologiczne:
• cukrzyca,
• nadczynność tarczycy,
• niewydolność nadnerczy,
o zespoły złego wchłaniania:
• choroba trzewna,
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• nadmiemy wzrost flory bakteryjnej,
• zakażenia pasożytami,
• przewlekłe zapalenie trzustki,
o zakażenia,
o schorzenia neurologiczne,
o zaburzenia psychiczne.

UTRATA MASY CIAŁA

l 7
(niecelowa)

Podaż pokarmu Podaż pokarmu

zmniejszona prawidłowa

,1,
"
• Choroby przewlekle • Zespół złego wchłaniania

• Nowotwory złośliwe • Choroby metaboliczne

• Choroby górnego odcinka
przewodu pokarmowego
• Leki

Rycina 7 .6. Przyczyny utraty masy ci ała.

102
 Na utratę masy ciała i anoreksję podczas starzenia się ma wpływ
splot czynników społecznych i patofizjologicznych (ryc. 7.7).

• Ubóstwo ł Apetyt
• Samotne jedzenie
• Zniedołężnienie
(utrudnione zakupy,
gotowanie)
• Choroby i leki
. -
-
i
ł Smak
ł Apetyczność
różnorodność
potraw
- Zaburzone z wiekiem
odczuwanie głodu
i sytości

'
ł Podaż energii
- .
ł Masa ciała

Rycina 7.7. Przyczyny anoreksji i utraty masy ciała u osób w wieku pode-
szłym.
 8
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ENDOKRYNNEGO

Układ endokrynny reguluje homeostazę ustroju za pomocą hor-

monów, tj. mediatorów chemicznych uwalnianych do krwi przez
wyspecjalizowane narządy - gruczoły wydzielania wewnętrznego.
Hormony działają wybiórczo na te tkanki i narządy, które mają
swoiste receptory dla hormonów. Pod względem chemicznym
hormony są związkami:
o białkowymi (np. insulina),
o steroidowymi (np. kortyzol),
o aminowymi (np. adrenalina).

Pod względem czynnościowym wyróżni a się :

o hormony właściwe, tj. działające bezpośrednio na tkanki do-
celowe,
o hormony tropowe, tj. działające na inne gruczoły dokrewne
i regulujące wydzielanie hormonów właściwych.
Zasada ujemnego sprzężenia zwrotnego jest kluczowa zarówno
dla działania układu endokrynnego, jak i dla diagnostyki zabu-
rzeń endokrynologicznych. W myśl tej zasady hormony tropo-
we pobudzają wydzielanie hormonów właściwych, a te zwrotnie
hamują wydzielanie hormonów tropowych (ryc. 8.1). Takie dzia-
łanie umożliwia utrzymanie optymalnego stężenia hormonów
właściwych we krwi.
Zaburzenia czynności układu dokrewnego dzieli się przede
wszystkim pod względem ilości wydzielanych hormonów na sta-
ny (1) nadczynności hormonalnej i (2) niedoczynności hormo-
nalnej.

105
 •----------

@rRH

A
PRZYSADKA • -.

y
@rsH
0
~111
TARCZYCA
0
Vl\J
T 3 i T4 -----•-----------

Rycina 8.1. Zasada ujemnego sprzężenia zwrotnego w regulacji wydzielania

hormonów (na przykładzie tarczycy).
TRH - tyreoliberyna, TSH - tyreotropina, T3 - trójjodotyronina, T4 - tyroksyna. -+ stymulacja
wydzielania; ---- hamowanie wydzielania.

Nadczynność hormonalna może wynikać z:

o zaburzenia funkcji gruczołu dokrewnego (nadczynność pier-
wotna),
o nadmiernej stymulacji gruczołu dokrewnego przez hormony
tropowe (nadczynność wtórna),
o ektopowej sekrecji hormonu przez komórki spoza układu
endokrynnego (np. komórki rakowe).
Niedoczynność hormonalna wynika najczęściej z:
o uszkodzenia gruczołu dokrewnego (niedoczynność pierwotna),
o niedoboru hormonów tropowych stymulujących wydzielanie
hormonów właściwych (niedoczynność wtórna),
o zaburzenia funkcji receptora dla określonego hormonu,
tak że mimo obecności horn1onu w prawidłowym stężeniu,

106
 narząd docelowy nie jest w stanie odpowiedzieć na jego dzia-
łanie.
Dla określenia, czy zaburzenie hormonalne ma charakter pier-
wotny, czy wtórny, należy ocenić stężenia hormonu właściwego
i stężenie nadrzędnego hormonu tropowego (tab. 8.1).

Tabela 8.1 . Pierwotne i wtórne zaburzenia hormonalne

Hormon właściwy Hormon tropowy

Niedoczynność pierwotna i t
Niedoczynność wtórna i i
Nadczynność pierwotna t i
Nadczynność wtórna t t

Jeśli stwierdza się nadczynność pierwotną gruczołu dokrewne-

go, należy poszukiwać zmiany w samym gruczole (np. jego prze-
rostu lub guza), która powoduje zwiększenie ilości wydzielanych
hormonów właściwych, a wtórnie - zmniejszenie wydzielania
odpowiedniego nadrzędnego hormonu tropowego.
W przypadku stwierdzenia nadczynności wtórnej gruczołu do-
krewnego nalezy określić przyczynę nadprodukcji hormonu tro-
powego (może to być np. guz przysadki lub źródło ektopowe).
Przyczyną niedoczynności pierwotnej gruczołu dokrewnego jest
najczęściej uszkodzenie gruczołu (np. przez guz, zapalenie, auto-
przeciwciała lub niedokrwienie). Wydzielanie odpowiedniego
nadrzędnego hormonu tropowego jest podwyższone, ale nie wy-
wołuje spodziewanego wzrostu hormonu właściwego.
W niedoczynności wtórnej gruczołu dokrewnego należy się skon-
centrować na określeniu przyczyny braku hormonu tropowego.
Najczęściej wiąże się to ze zmianami patologicznymi przysadki
mózgowej (np. zapalenie, krwotok).

107
ZABURZENIA UKŁADU PODWZGÓRZOWO-
-PRZYSADKOWEGO

Przysadka mózgowa jest centralnym gruczołem dokrewnym, ści­

śle powiązanym z podwzgórzem i wpływającym na funkcję in-
nych gruczołów dokrewnych.
Przysadka położona jest u podstawy mózgu, poniżej podwzgó-
rza, z którym połączona jest za pomocą szypuły. Przysadka skła­
da się z (1) płata przedniego (gruczołowego) i (2) płata tylnego
(nerwowego). Płat tylny przysadki jest wypustką podwzgórza
i miejscem magazynowania oksytocyny i wazopresyny - hormo-
nów produkowanych przez podwzgórze. Przedni płat przysadki
jest połączony z podwzgórzem naczyniami krwionośnymi two-
rzącymi tzw. przysadkowy układ wrotny.
Podwzgórze reguluje czynność przedniego płata przysadki przez
liberyny i statyny (ryc. 8.2). Liberyny i statyny wpływają selek-
tywnie na komórki przedniego płata przysadki produkujące hor-
mony właściwe i hormony tropowe.

PATOFIZJOLOGIA CZĘŚCI GRUCZOŁOWEJ PRZYSADKI

Niedoczynność przysadki

Niedoczynność przysadki to zespół objawów wynikających

z częściowego niedoboru jednego lub kilku hormonów przysad-
kowych (hipopituitaryzm), albo też z całkowitego niedoboru
wszystkich hormonów przysadki (panhipopituitaryzm).
Niedoczynność przysadki może być wynikiem uszkodzenia sa-
mej przysadki albo podwzgórza. Główne przyczyny to:
o guzy nowotworowe,
o urazy czaszki i uszkodzenia jatrogenne (radioterapia, zabiegi
chirurgiczne),
o zawał przysadki w następstwie krwotoku okołoporodowego
(zespól Sheehana).

108
 TRH CRH GnRH Oksytocyna Wazopresyna

GRH Dopamina

PRZYSADKI

GH PRL

ACTH TSH FSH LH Oksytocyna Wazopresyna

• Wzrost gruczołów
piersiowych
---- • Produkcja mleka
'V
• Wzrost ukl, idu .........., ~ Owulacja \li
'V
-
kostnego ' ~ Wytwarzanie • Porodowy skurcz • Wchłanianie
wody
• Metabolizm • Wyd ie/anie progesteronu mięśni macicy w nerkach
białek, lipid1)W hom onów t Wytwarzanie • Wydzielanie mleka • Skurcz naczyń
i cukrów tarcz ycy testosteronu krwionośnych
'V
I Rycina 8.2. Hormony podwzgórza oraz przedniego
~ Wzrost pęcherzyków jajnikowych i tylnego płata przysadki.
• Wydzielanie
~ Wytwarzanie estrogenów GRH - hormon uwalniający
hormon wzrostu, TRH - hormon
kortykosteroidów uwalniający tyreotropinę,
CRH - hormon uwalniający kortyko -
nadnerczowych t Spermatogeneza
tropinę , GnRH - hormon stymulujący uwalnianie gonadotro -
~
pin, GIH - hormon wzrostu, LH - lutropina, FSH - folitropina,
TSH - tyreotropina, ACTH - kortykotropina, PRL - prolaktyna.
 Objawy kliniczne niedoczynności przysadki zależą od rodzaju
brakującego hormonu i stopnia jego niedoboru.
Niedobór hormonów tropowych wywołuje wtórną niedoczyn-
ność gruczołów docelowych.
Sikutki niedoboru hormonu wzrostu zależą też od wieku, w któ-
rym wystąpiło schorzenie:
o niedobór GH w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania pro-
wadzi do karłowatości przysadkowej,
o niedobór GH w wieku dojrzałym prowadzi do zaburzeń me-
tabolicznych - hipoglikemii, hiperlipidemii i obniżenia masy
. ; .
m1ęsn1oweJ ,
.
o niedoczynność przysadki w zespole Sheehana powoduje nie-
dobór prolaktyny i zahamowanie laktacji po porodzie.

Nadczynność przysadki

Nadczynność przysadki jest najczęściej spowodowana guzem

nowotworowym (zwykle tzw. gruczolakiem), wywodzącym się
z jednego z typów komórek przysadki i produkującym hormony
charakterystyczne dla tego typu komórek (tzn. guz jest hormo-
nalnie czynny). Objawy takiego guza zależą od jego wielkości
(może uciskać na sąsiednie tkanki) i rodzaju produkowanych
hormonów.
Gruczolak wytwarzający prolaktynę (prolactinoma) to najczęst­
szy hormonalnie czynny guz przysadki. Nadmiar prolaktyny
upośledza pulsacyjne wydzielanie LH i FSH, co prowadzi do
zahamowania owulacji i czynności dokrewnej jajników u ko-
biet, u mężczyzn zaś powoduje zaburzenia erekcji, zahamowanie
spermatogenezy i niedobór testosteronu.
Gruczolak wytwarzający hormon wzrostu (somatotropinoma)
wydziela w nadmiarze hormon wzrostu, co prowadzi do zwięk­
szonej syntezy somatomedyn w wątrobie, za pomocą których GH
oddziałuje na tkanki obwodowe. Guz rozwijający się w okresie
wzrastania prowadzi do gigantyzmu, a w wieku dojrzałym - do
akromegalii. Chorzy na gigantyzm charakteryzują się niezwykle
wysokim wzrostem, ponieważ choroba rozwija się przed zroś-

110
 nięciem nasad i trzonów kości długich szkieletu. Akromegalia
charakteryzuje się powiększeniem twarzoczaszki (łuków brwio-
wych, nosa, żuchwy i języka), a także rąk i stóp oraz narządów
wewnętrznych (zwłaszcza serca).
Gruczolak wytwarzający ACTH prowadzi do nadmiernego wy-
dzielania glikokortykosteroidów nadnerczowych, co powoduje
tzw. zespół Cushinga (zwany w tym przypadku chorobą Cu-
shinga).
Gruczolak wytwarzający TSH prowadzi do wtórnej nadczynno-
ści tarczycy pochodzenia przysadkowego.

PATOFIZJOLOGIA CZĘŚCI NERWOWEJ PRZYSADKI

Moczówka prosta to choroba wywołana niedoborem wazopresy-

ny, co prowadzi do nadmiernej utraty wody przez nerki (ryc. 8.3).
Podstawowym objawem moczówki prostej jest wielomocz (po-
liuria): chorzy mogą wydalać dziennie nawet do 15 litrów silnie
rozcieńczonego moczu. Towarzyszy temu wzmożone pragnienie
(polidypsja), które - jeśli nie jest zaspokojone - łatwo prowadzi
do odwodnienia organizmu.
Wyróżnia się dwa typy moczówki prostej:
o moczówkę prostą centralną - spowodowaną bezwzględnym
niedoborem wazopresyny w następstwie uszkodzenia pod-
wzgórza lub tylnego płata przysadki;
o moczówkę prostą nerkową - spowodowaną brakiem odpo-
wiedzi nerek na działanie wazopresyny. Przyczyną tej formy
moczówki prostej może być brak receptora dla wazopresyny
lub toksyczne działanie leków (np. litu).
Zespól nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) to
choroba wywołana nadmiernym wydzielaniem wazopresyny
w stosunku do stopnia uwodnienia ustroju:
o przyczyną choroby jest najczęściej ektopowa produkcja wa-
zopresyny przez komórki nowotworowe (np. w płucach),
o namiar wazopresyny powoduje wzrost zatrzymywania wody
w organizmie i rozcieńczenie osocza krwi.

11 I
 MOCZÓWKA PROSTA
Niedobór
CENTRALNA
wazopresyny
• Guzy
• Urazy

Niedobór
wazopresyny

MOCZÓWKA PROSTA
NERKOWA
Brak receptora dla
.... wazopresyny
• Uszkodzenie nerek
(np. przez leki)

Wielomocz

Rycina 8.3. Patomechanizm moczówki prostej .

CHOROBY TARCZVCY

Tarczyca wytwarza dwie grupy hormonów:

1. Komórki pęcherzykowe tarczycy wydzielają hormony będą­
ce pochodnymi tyrozyny - tyroksynę (T4) i tró.iiodotyroninę
(T3) ; hormony te zawierają jod i mają podstawowe znaczenie
w fizjologii i patologii tarczycy.

112
 2. Komórki C tarczycy wydzielają kalcytoninę - hormon biał­
kowy biorący udział w regulacji gospodarki wapniowej i oma-
wiany zwykle z innymi hormonami zaangażowanymi w ten
proces.
Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy są pobudzane przez
hormon przysadki - tyreotropinę (TSH), a ta podlega regula-
cji podwzgórza za pośrednictwem tyreoliberyny (TRH). Pod-
wzgórze, przysadka i tarczyca pozostają w ujemnym sprzężeniu
zwrotnym (ryc. 8.1).
Podaż jodu w diecie, niezbędna do utrzymania prawidłowej syn-
tezy hormonów przez komórki pęcherzykowe tarczycy, powinna
wynosić 150 µ,g/dzień.
Tyreoglobulina to białko produkowane przez komórki pęcherzy­
kowe tarczycy w czasie syntezy T 3 i T4 • Globulina wiążąca tyrok-
synę to białko osocza służące jako nośnik T 3 i T4 we krwi.
Kliniczne objawy chorób tarczycy wynikają z zaburzenia podsta-
wowych procesów regulowanych przez hormony tarczycy (tab. 8.2).
o Należy pamiętać, że powiększenie tarczycy, czyli wole, może
powstawać zarówno w nadczynności, jak i niedoczynności
tarczycy.
o Kluczowe dla rozróżnienia pierwotnych i wtórnych zaburzeń
funkcji tarczycy jest oznaczenie stężenia TSH.

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) to zespół

objawów klinicz-
nych wywołanych zwiększonym wydzielaniem hormonów tarczycy.
Najczęstsze przyczyny pierwotnej nadczynności tarczycy to:
o choroba Gravesa- Basedowa (schorzenie autoimmunologicz-
ne, w którym pojawiają się przeciwciała pobudzające recep-
tor dla TSH w tarczycy i w rezultacie stymulujące jej rozrost
i wzmożone wydzielanie hormonów);
o wole guzkowe toksyczne (powstanie guzków autonomicznie
produkujących w nadmiarze hormony tarczycowe; pierwotną
zmianą może być niedobór jodu prowadzący do obniżenia
produkcji hormonów tarczycy, co jednak wtórnie stymuluje
wydzielanie TSH i rozrost tarczycy; stwarza to ryzyko dys-

113
 Tabela 8.2. Następstwa nadczynności i ni edoczynności tarczycy
~

Działanie fizjologiczne Nadczynność Niedoczynność

Przemiana Regulacja tempa prze- Nasilenie przemiany materii Zwolnienie przemiany materii
materii miany materii, zużycia • utrata wagi • przyrost masy ciała
tlenu, wytwarzania energii
• wzmożony apetyt • brak apetytu
i c iepła
• uczucie gorąca • nietolerancja zimna
• potliwość • sucha skóra
• obniżenie stężenia cholesterolu • podwyższenie stężenia chole-
sterolu
- -
Tkanka Katabolizm • Uwalnianie kwasów tłuszczowych • Akumulacja kwasów tłuszczo-
tłuszczowa jako substratu energetycznego wych
• Chudnięcie • Otyłość

-
Mięśnie Katabolizm Osłabienie siły mięśniowej Sztywność mięśni
szkieletowe

Skóra Prawidłowej grubości Cienka, gorąca , wilgotna Sucha , pogrubiała , zimna

i reagująca na zmiany i obrzęknięta (tzw. obrzęk śluzo-
temperatury waty związany z odkładaniem się
w skórze glikozaminoglikanów)

Kości
- Prawidłowy rozwój szkie- Zwiększona resorpcja wapnia z kości,
letu i odnowa kości osteoporoza

Układ Prawidłowy rozwój układu Nerwowość , drażliwość, pobudzenie Senność , apatia, spowolnienie
nerwowy nerwowego psychoruchowe, zaburzenia koncenM umysłowe; chrypka, osłabienie
tracji, wygórowane odruchy ścięgniste odruchów ścięgnistych
 Tabela 8.2. cd.

Serce Zwiększenie siły skurczu Tachykardia, palpitacje , wzrost Bradykardia

i przyspieszenie rytmu ciśn i en i a skurczowego, duża rozpię­ Wzrost ciśnienia rozkurczowego
serca tość między ciśnieniem skurczowym
i rozkurczowym

U kład Stymulacja perystaltyki Biegunki Zaparcia

pokarmowy

Układ Wspomaganie wydzie- Nieregularne i skąpe cykle miesięczne

dokrewny lania i działania innych
hormonów

Witaminy Wzrost zużycia witamin , Akumulacja karotenu i zażółcenie

przemiana karotenu skóry
w witaminę A Niedobór witaminy A
Zmniejszone wchłanianie witami-
ny 8 12 i niedokrwistość makro-
cytarna

V,
 funkcji receptora TSH, który staje się aktywny i stymuluje
nadprodukcję T 3 i T 4).
Najczęstsze przyczyny wtórnej nadczynności tarczycy to:
o gruczolak przysadki produkujący TSH,
o wole jajnikowe (tzw. potworniak) zawierające tkankę tarczy-
cową produkującą hormony.
Objawy kliniczne nadczynności tarczycy:
o Nadczynność tarczycy charakteryzuje się przyspieszeniem
przemiany materii i nasileniem procesów fizjologicznych
(tab. 8.2).
o Nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa- Basedowa może
ponadto towarzyszyć:
• orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz złośliwy) spowodo-
wana zapaleniem tkanek miękkich oczodołu w wyniku
reakcji autoimmunologicznej,
• obrzęk przedgoleniowy (zapalenie autoimmunologiczne
skóry na przedniej powierzchni podudzi z akumulacją
substancji śluzowatych).
o Przełom tarczycowy to stan nagłego i gwałtownego zaburze-
nia homeostazy organizmu w ciężkiej nadczynności tarczycy,
charakteryzujący się zaburzeniami świadomości, nadmier-
nym pobudzeniem, gorączką i niewydolnością serca.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) to zespół objawów kli-

nicznych wywołanych niedoborem hormonów tarczycy prowa-
dzącym do uogólnionego spowolnienia procesów metabolicz-
nych.
Główne przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy to:
o choroba Hashimoto (schorzenie autoimmunologiczne, w któ-
rym dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw komór-
kom tarczycy, co prowokuje przewlekłą reakcję zapalną
i zniszczenie gruczołu);
o przyczyny jatrogenne:
• resekcja tarczycy,
• napromieniowanie okolicy szyi,

116
 · efekt uboczny działania leków (np. niektórych leków anty-
arytmicznych lub przeciwdepresyjnych);
o niedobór lub duży nadmiar jodu w środowisku;
o nadmierne spożycie jodków, które w dużych stężeniach ha-
mują syntezę hormonów tarczycy.
Przyczyną wtórnej niedoczynności tarczycy jest najczęściej nie-
doczynność przysadki mózgowej.

r'\ r'\ r'\ r'\

y y
PRZYSADKA •- PRZYSADKA •- PRZYSADKA • ··: PRZYSADKA • --

0TsH(D
"-r
0TsH©
Y I
0TsH© !
!
GTsH(D

0 18 !~
! !
TARCZYCA TARCZYCA TARCZVCA iI
l
j
l
j
I
I
0T 3 i T, Q)-.. :
Pierwotna Wtórna Pierwotna Wtórna
nadczynność nadczynność niedoczynność niedoczynność
tarczycy tarczycy tarczycy tarczycy

Rycina 8.4. Patomechanizm nadczynności i niedoczynności tarczycy (pier-

wotnej i wtórnej).
TSH - tyreotropina, T3 - trójjodotyronin a, T4 - tyroksyna. -+ stymulacja wydzielania; ---- ha-
mowanie wydzielania; grubość linii odpowiada sile oddziaływania; numery odzwierciedlają

kolejność zmian w rozwoju choroby.

CHOROBY NADNERCZY

Nadnercza to parzysty gruczoł położony na górnych biegunach

nerek.
Nadnercza składają się z części rdzeniowej (wewnętrznej) i ko-
rowej (zewnętrznej). W rdzeniu nadnerczy wytwarzane są kate-

117
 Warstwa kłębkowata kory nadnerczy: Warstwa pasmowata kory nadnerczy:

00 -+ mineralokortykosteroidy (aldosteron ): -+ glikokortykosteroidy (kortyzol )

• zatrzymywanie sodu w nerkach • adaptacja do sytuacji stresowych
• wydalanie potasu z moczem • wzrost stężenia glukozy we krwi w celu
zabezpieczenia jej dostaw do mózgu
- zmniejszenie zużycia glukozy przez mięśnie
i tkankę tłuszczową
- rozkład białek mięśniowych i wykorzystanie
ich do syntezy glukozy
• uwalnianie kwasów tłuszczowych z tkanki
tłuszczowej i wykorzystanie ich przez mięśnie jako
źródło energii
• hamowanie funkcji leukocytów, działanie
przeciwzapalne i immunosupresyjne

Warstwa siatkowata kory nadnerczy:

-+ androgeny (dehydroepiandrosteron ):
• działanie androgenne: wpływ na owłosienie,
masę mięśniową i cechy płciowe

Rdzeń nadnerczy:
-+ katecholaminy (adrenalina ):
• działanie pobudzające receptory a/fa-
i beta-adrenergiczne, powodujące m.in.:
- skurcz naczyń
- przyspieszenie pracy serca
- rozszerzenie źrenic i oskrzeli
- zahamowanie perystaltyki jelit
- wzrost stężenia cukru we krwi
Rycina 8.5. Hormony kory i rdzenia nadnerczy.
 cholaminy. Kora nadnerczy składa się z trzech warstw: (1) kłęb­
kowatej, (2) pasmowatej i (3) siatkowatej, które wytwarzają
- odpowiednio - mineralokortykosteroidy, glikokortykosteroidy
i androgeny.
Wydzielanie hormonów przez warstwę pasmowatą i siatkowa-
tą kory nadnerczy jest regulowane przez adrenokortykotropinę
(ACTH), tj. hormon tropowy produkowany przez przedni płat
przysadki mózgowej. Z kolei wydzielanie ACTH jest kontro-
lowane przez podwzgórze za pośrednictwem kortykoliberyny
(CRH) (ryc. 8.5).

Nadczynność kory nadnerczy

Nadczynność kory nadnerczy może się objawiać klinicznie:

o jako zespół Conna, gdy w nadmiarze wydzielane są minera-
lokortykosteroidy,
o jako zespół Cushinga, gdy w nadmiarze wydzielane są gliko-
kortykosteroidy,
o jako zespół nadnerczowo-płciowy, gdy w nadmiarze wydzie-
lane są androgeny.
Zespól Cushinga to zespół objawów klinicznych wynikający
z nadmiaru glikokortykosteroidów. Ze względu na jego przyczy-
ny wyróżnia się (ryc. 8.6):
o egzogenny zespól Cushinga spowodowany lekami (syntetycz-
nymi glikokortykosteroidami),
o endogenny zespól Cushinga niezależny od ACTH ( czyli pier-
wotna nadczynność nadnerczy) spowodowany guzem albo
przerostem kory nadnerczy,
o endogenny zespól Cushinga zależny od ACTH (czyli wtórna
nadczynność kory nadnerczy) spowodowany guzem przy-
sadki wytwarzającym nadmierne ilości ACTH (ta postać
zespołu Cushinga zwana jest chorobą Cushinga) lub innym
guzem nowotworowym, który nabrał zdolności ektopowego
wydzielania ACTH (najczęściej jest to rak drobnokomórko-
wy płuc).
Kluczowe objawy zespołu Cushinga (hiperkortyzolizmu) przed-
stawiono w tabeli 8.3.

119
 /"'\ /"'\ /"'\ /"'\
y CD y CD "-r
PR2YSADKA •-- PR2YSADKA •-- PR2YSADKA ~-

y
GUZ PR2YSADKA • - -
PŁUCA

e)ACTH e)ACTH ~ ACTH (D ~ACTH (!)

l
KORA NADNERCZY

6
0 0
l
KORA NADNERCZV
0 0
l
KORA NADNERCZV

6
~
l
KORA NADNERCZY

6
0

LEKI ~
~ KORTYZOL (D-
1
EJ KORTYZOL ©- 0 KORTYZOL ©- 0 KORTYZOL ©-
Pierwotna Wtórna Wtórna
nadczynność nadczynność nadczynność
Egzogenny kory nadnerczy kory nadnerczy kory nadnerczy
zespól
Cushinga Endogenny zespól Cushinga

Rycina 8.6. Endogenny i egzogenny zespół Cushinga.

ACTH - kortykotropina; -+ stymulacja wydzielania; ---- hamowanie wydzielania; grubość linii
odpowiada sile oddziaływania; numery odzwierc i edlaj ą kolejność zmian w rozwoju choroby.

Hiperaldosteronizm to stan nadmiernego wydzielania aldostero-

nu. Może mieć charakter pierwotny (zwany jest wtedy zespołem
Conna) lub wtórny.
Najczęstszą przyczyną zespołu Conna jest przerost nadnercza
lub guz nadnercza, co zwiększa mas ę tkanki czynnej hormonal-
nie i produkcję aldosteronu.
Natomiast przyczyną hiperaldosteronizmu wtórnego jest po-
budzenie nadnerczy do wydzielania przez układ reniny i angio-
tensyny (ryc. 8.7). Bodźcem do wydzielania reniny jest prz:ede
wszystkim spadek ciśnienia tętniczego. Może to być skutkiem
krwawienia lub odwodnienia, ale także tzw. redystrybucji krwi
i niedopełnienia łożyska naczyniowego. Te ostatnie sytuacje są
częste i występują np. w niewydolności krążenia, zespole nerczy-
cowym lub marskości wątroby.

120
Tabela 8.3. Następstwa zespołu Cushinga

Metabolizm • Otyłość centralna: gromadzenie się tłuszczu

na karku (,,bawoli kark") i twarzy (,,twarz księ­
życowata")
• Nadmiemy apetyt (działanie oreksygeniczne
kortyzolu)

Układ krążenia • Nadciśnienie tętnicze

--
Układ pokarmowy • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
--
Układ nerwowo- • Depresja
-mięśniowy • Osłabienie mięśni (działanie kataboliczne kor-
tyzolu na białka; niedobory potasu i fosforanów
wydalanych w nadmiarze z moczem)

Skóra • Czerwone rozstępy (hamujący wpływ kortyzolu

na syntezę kolagenu)
Kości • Osteoporoza (działanie kataboliczne glikokor-
tykosteroidów na macierz kostną , zmniejszenie
wchłaniania wapnia w jelitach)

Układ immunologiczny • Hamowanie funkcji krwinek białych {obniżenie

odporności
i skłonność do zakażeń)

Układ rozrodczy • Osłabienie potencji u mężczyzn

• Zaburzenia miesiączkowania u kobiet

Gospodarka wodno- • Utrata potasu z moczem, hipokaliemia,

-elektrolitowa hipernatremia

Kliniczne objawy zespołu Comna zaprezentowano w tabeli 8.4.

Tabela 8.4. Następstwa zespołu Conna

Układ sercowo-naczyniowy • Nadciśnienie tętnicze (przez zatrzymanie

sodu w ustroju)
• Przerost mięśnia sercowego

Zaburzenia elektrolitowe • Zatrzymanie sodu

• Utrata potasu

121
 A B
/ 7'

t Zatrzymanie
Na· we krwi r-------•
i
I
I
I
I
I
r ł CIŚN IEN IE ~RWI .
\,
t Zatrzymanie
Na· we krwi
\, .I

: 0
f 0
/1
l

r ue10
ALDOSTERON RENINA
ALDOSTERON

(D .® I <Df
KORA
NADNERCZV
Lg!_

1~\
Rycina 8.7. Hiperaldosteronizm. A. Pierwotny. B. Wtórny.
-+ stymulacja wydzielania; ---- hamowanie wydzielania; grubość linii odpowiada sile oddzia-
ływania; numery odzwierciedlają kolejność zmian w rozwoju choroby.

Niedoczynność kory nadnerczy

Niedoczynność kory nadnerczy ma zwykle charakter pierwotny

i zwana jest chorobą Addisona.
Przyczyną choroby Addisona jest zniszczenie kory nadnerczy,
najczęściej w wyniku reakcji autoimmunologicznej.
Następstwa i objawy choroby Addisona wynikają przed wszyst-
kim z niedoboru mineralokortykosteroidów i glikokortykostero-
idów. Są to:
o osłabienie,
o niskie ciśnienie tętnicze,
o ciemne zabarwienie skóry i błon śluzowych (spowodowane
nadmiarem ACTH wykazującego działanie melanotropowe),
o niskie stężenie sodu we krwi,
o chęć spożywania słonych pokarmów.

122
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Jest to guz wywodzący się z rdzenia nadnerczy.

Jego objawy są związane z nadmiernym wytwarzaniem i uwal-
nianiem katecholamin - adrenaliny i noradrenaliny.
Katecholaminy w nadmiarze powodują nadciśnienie tętnicze
(zwykle występujące napadowo w momencie uwolnienia hormo-
nów do krwi), bóle głowy, pocenie się, kołatanie serca i bladość
skóry.

PATOFIZJOLOGIA PRZYTARC2YC I GOSPODARKI

WAPNIOWEJ

Wapń

Tkanka kostna magazynuje 99% wapnia w ustroju. Pozostałe 1%

znajduje się we krwi i w komórkach (zwłaszcza mięśniowych).
Wapń we krwi występuje w postaci:
o wolnej, czyli zjonizowanej (45%),
o związanej z białkami (45% ),
o związanej z anionami (10%).
Wapń zjonizowany odgrywa ważną rolę w kurczliwości mięśni,
przewodnictwie nerwowo-mięśniowym i krzepliwości krwi.
pH krwi ma wpływ na wiązanie się jonów wapnia z albuminami
(jest ono większe w zasadowiicy, a mniejsze w kwasicy) i w ten
sposób może zmieniać dostępność wapnia zjonizowanego (jego
stężenie będzie odpowiednio większe w kwasicy, a mniejsze
w zasadowicy).
Stężenie wapnia we krwi jest regulowane przez (ryc. 8.8):
o parathormon (PTH),
o kalcytoninę,
o witaminęD 3 (1,25-dihydroksycholekalcyferol[l,25-(OH) 2D 3]).
PTH jest wydzielany przez przytarczyce w odpowiedzi na spadek
stężenia wapnia zjonizowanego we krwi i powoduje:
o uwalnianie wapnia z kości do krwi,

123
 o absorpcję
wapnia w kanalikach nerkowych 1 zmmeJszen1e
jego wydalania z moczem,
o wytwarzanie aktywnej postaci witaminy D.

i Stężenie wapnia
we krwi

l
t WIT.O (
I
t PTH
.,_ ________ ..
l
Wchłanianie
t Absorpcja
w nerkach

z jelit

t Resorpcja
z kości •------ ------- t KALCYTON INA

Rycina 8.8. Regulacja stężenia wapnia.

PTH - parathormon; -+ stymulacja; ---- hamowanie.

Witamina D3 ( cholekalcyferol):
o jest dostarczana z pokarmem Uako witamina rozpuszczalna
w tłuszczach) oraz powstaje w skórze pod wpływem promieni
ultrafioletowych światła słonecznego. Aktywna postać wita-
miny D 3 powstaje przez przemiany cholekalcyferolu w wątro­
bie i nerkach pod wpływem PTH,
o witamina D 3 zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach i reab-
sorpcj ę wapnia w nerkach.
Kalcytonina jest wydzielana przez komórki C tarczycy w odpowie-
dzi na wzrost stężenia wapnia zjonizowanego we krwi i powoduje:

124
 o transport i wbudowywanie wapnia do kości,
o wzrost wydalania wapnia przez nerki.

Hipokalcemia

Jest to zmniejszenie stężenia wapnia we krwi. Naj częstsze przy-

czyny hipokalcemii to:
o niedostateczna podaż wapnia w diecie,
o niedoczynność przytarczyc,
o niedobór witaminy D.
Objawy hipokalcemii:
o Układ nerwowo-mięśniowy: drętwienia, skurcze mięśni (ob-
jaw Trousseau - skurcz mięśni rąk po uciśnięciu ramienia
opaską; objaw Chvostka - skurcz mięśni twarzy po uderzeniu
w nerw twarzowy).
o Tężyczka, czyli drętwienia, wzmożone napięcie i skurcze
mięśni rąk, twarzy i innych części ciała.
o Układ krążenia - zaburzenia rytmu serca.

Hiperkalcemia

Jest to zwiększenie stężenia wapnia we krwi. Naj częstsze przy-

czyny hiperkalcemii to:
o nadczynność przytarczyc,
o nowotwory (wydzielające substancje o działaniu PTH-po-
dobnym lub naciekające i niszczące kości),
o przedawkowanie witaminy D.
Objawy hiperkalcemii:
o Nerka: wielomocz, kamica nerkowa.
o Układ mięśniowo-szkieletowy: osłabienie mięśni, odruchów
ścięgnistych, bóle i złamania kości.
o Układ nerwowy: niepokój, depresja, zaburzenia psychiczne.
o Przewód pokarmowy: zaparcia, bóle brzucha.
o Układ krążenia: zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętni­
cze.

125
Nadczynność przytarczyc

Nadczynność przytarczyc to choroba charakteryzująca się nad-

miernym wydzielaniem PTH.
Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęściej spowodowa-
na guzem przytarczyc, który wydziela w nadmiarze PTH, nieza-
leżnie od stężenia wapnia we krwi.
Wtórna nadczynność przytarczyc to zwiększenie sekrecji PTH
przez przytarczyce stymulowane przez niskie stężenie wapnia
we krwi. Jej najczęstszą przyczyną jest przewlekła choroba ne-
rek, która zaburza aktywację witaminy D, a przez to upośledza
wchłanianie wapnia i obniża jego stężenie we krwi.

Niedoczynność przytarczyc

Niedoczynność przytarczyc to niedostateczna produkcja PTH

przez przytarczyce.
Najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności przytarczyc
jest przypadkowe usunięcie gruczołów w czasie operacji tarczycy.
Rzekoma niedoczynność przytarczyc rozwija się wtedy, gdy
przytarczyce normalnie wydzielają PTH, ale jego działanie nie
jest prawidłowe , ponieważ receptor dla PTH jest uszkodzony,
np. w wyniku mutacji.
Wtórna niedoczynność przytarczyc powstaje, gdy wydzielanie
PTH przez przytarczyce jest zahamowane przez hiperkalcemię
powstałą z przyczyn niezależnych od przytarczyc, np. z powodu
nowotworu (ryc. 8.9).

126
 Nowotwór
./'.l
Niewydolność -,
~ nerek •
~ ł
(T\[Wapń] r:;-i (i\ [Wapń]_ [Wapń] [Wapń] V li\ [Wapń]_
\.!) we krwi ~ ~ -- \.V we krwi 01 we krwi ~ ~--i we krwi 0 \V wekrw1 ~
1 CD • CD
•• ''
j
i' i:'
••' •• • !'
• •• ! ''
I' :• ''
••
l l ~ 'V !
i'
:••
•'
•I'
:•
:'
!'
: i :
ł :
I
I:
i' :
l I
I
''
: ! i' :
'V' : ~ ;'
• I

Q] PTH CD ____j ~
!
PTH
_J
0 PTH Q) --1 ~
!
PTH
_J
0
!PTH
CD CD CD
Pierwotna Rzekoma Wtórna Pierwotna Wtórna
niedoczynność niedoczynność n i edoczynność nadczynność nadczynność
przytarczyc przytarczyc przytarczyc przytarczyc przytarczyc

Rycina 8.9. Patomechanizm nadczynności i niedoczynności przytarczyc (pierwotnej, wtórnej i rzekomej).

IV
PTH - parathormon; grubość linii odpowiada sile oddziaływania ; numery odzwierciedlają kolej ność zmian w rozwoju choroby.
""
CHOROBY METABOLICZNE KOŚCI

Osteoporoza jest to układowa choroba kośćca chrakteryzująca

się zmniejszeniem masy i zaburzeniem struktury kostnej oraz
zwiększająca ryzyko złamań, nawet przy niewielkim urazie.
o Osteoporoza pierwotna (95% przypadków):
• Osteoporoza pomenopauzalna - jest wynikiem spadku
stężenia estrogenów po wygaśnięciu czynności hormo-
nalnej jajników. Niedobór estrogenów prowadzi do wzro-
stu aktywności osteoklastów i resorpcji kości. Resorpcja
dotyczy przede wszystkim części beleczkowej (gąbcza­
stej) kości.
· Osteoporoza starcza - jest przypisywana zmniejszającej
się z wiekiem aktywności enzymu niezbędnego do dzia-
łania witaminy D3• Brak aktywnej witaminy D zmniejsza
wchłanianie wapnia z jelit, co prowadzi do jego niedo-
boru i wtórnie zwiększa wydzielanie PTH. Utrata masy
kostnej dotyczy zarówno części beleczkowej, jak i koro-
wej (zbitej).
o Osteoporoza wtórna (5% przypadków):
• przyczyny hormonalne (hiperkortyzolizm, hipogona-
dyzm, nadczynność tarczycy),
zespół złego wchłaniania i niedobór wapnia i/lub witami-
ny D,
· długotrwałe unieruchomienie,
· przyczyny jatrogenne (np. leczenie glikokortykosteroidami).
Osteomalacja to stan niedostatecznej mineralizacji, czyli wysyce-
nia tkanki kostnej wapniem i fosforanami. Prowadzi do zmniej-
szenia sztywności kości i uginania się ich pod wpływem obciążeń.
Krzywica to forma osteomalacji występująca u dzieci. Niedo-
stateczna mineralizacja rosnących kości doprowadza do dez-
organizacji szczeliny wzrostowej nasad kostnych, opóźnienia
wzrastania i deformacji kostnych. Przyczyną krzywicy jest naj-
częściej niedobór witaminy D, zwłaszcza na tle zespołu złego
wchłaniania.
Zaburzenia przemiany witaminy D:
o pochodzenia wątrobowego (choroby wątroby),
o pochodzenia nerkowego (przewlekła niewydolność nerek).

128
CUKRZYCA

Spośród hormonów produkowanych przez trzustkę najważniej­

sze znaczenie ma insulina, ponieważ ma działanie unikatowe
i jest niezbędna do życia. Insulina jest syntetyzowana w komór-
kach beta wysp Langerhansa. Natomiast komórki alfa wysp Lan-
gerhansa produkują glukagon. Glukoza jest głównym bodźcem
stymulującym wydzielanie insuliny.
Insulina i glukagon wykazują przeciwstawne działanie metabo-
liczne. Insulina ma działanie stymulujące procesy magazynowa-
nia energii, czyli procesy anaboliczne, a glukagon stymuluje wy-
datkowanie energii, czyli procesy kataboliczne. Oba te hormony
koordynują metabolizm węglowodanów, lipidów i białek. Gluka-
gon działa przede wszystkim na wątrobę, a insulina na wątrobę,
mięśnie szkieletowe i tkankę tłuszczową.
Wydzielanie insuliny jest zmniejszone podczas głodzenia oraz
na skutek stresu lub urazu, kiedy adrenalina stymuluje uwalnia-
nie glukozy z wątroby, ale jednocześnie zmniejsza wrażliwość
komórek produkujących insulinę na glukozę.
Hiperglikemia, czyli podwyższenie stężenia glukozy we krwi,
prowadzi do:
o cukromoczu, ponieważ nerki nie są zdolne zresorbować
w pełni glukozy filtrowanej w kłębuszkach nerkowych;
o wielomoczu, ponieważ wydalanie glukozy pociąga za sobą
wydalanie wody na zasadzie osmotycznej;
o nieenzymatycznej glikacji białek (które są toksyczne dla
komórek i modyfikują strukturę błon podstawnych dużych
i małych naczyń krwiono śnych oraz nerwów);
o gromadzenia się w komórkach sorbitolu Gako pochodnej
glukozy) stymulującego produkcję wolnych rodników tleno-
wych i powodującego dysfunkcję komórek;
o aktywacji szlaków metabolicznych promujących akumulację
macierzy pozakomórkowej i włóknienie.
Cukrzyca to choroba ogólnoustrojowa spowodowana brakiem
działania insuliny i prowadząca do poważnych zaburzeń meta-
bolizmu, czego wyrazem jest hiperglikemia.
Cukrzycę można rozpoznać, jeśli spełnione jest co najmniej jed-
no z następujących kryteriów:

129
 o Stężenie glukozy we krwi w badaniu przygodnym wynosi po-
wyżej 200 mg/dl, a pacjent ma takie objawy, jak wielomocz,
wzmożone pragnienie lub niezamierzona utrata masy ciała.
o Stężenie glukozy na czczo wynosi powyżej126 mg/dl (7 mmol/1).
o Stężenie glukozy w osoczu wynosi ponad 200 mg/dl dwie go-
dziny po wykonaniu testu tolerancji glukozy (czyli doustnym
podaniu 75 g glukozy).
Główne objawy kliniczne cukrzycy to:
o obecność cukru w moczu, czyli cukromocz (glukozuria),
o wielomocz, czyli poliuria,
o wzmożone pragnienie, czyli polidypsja.
Cukrzyca typu 1 jest spowodowana zniszczeniem komórek
produkujących insulinę przez proces autoimmunologiczny,
w którym główną rolę odgrywają cytotoksyczne limfocyty T.
Są one aktywowane w czasie infekcji wirusowych, ale u osób
predysponowanych genetycznie mogą - z nieznanych powodów
- atakować komórki produkujące insulinę.
Cukrzyca typu 2 jest spowodowana opornością tkanek na działa­
nie insuliny i niezdolnością komórek beta trzustki do produkcji
insuliny w ilościach wystarczających do kompensacji tej insulino-
oporności. Cukrzyca typu 2 rozwija się u osób predysponowanych
genetycznie pod wpływem czynników środowiskowych i cech sty-
lu życia, wśród których najważniejsze znaczenie ma otyłość.
Powikłania cukrzycy (ryc. 8.10).
o Kwasica metaboliczna. Niedobór insuliny powoduje prze-
mianę kwasów tłuszczowych do ciał ketonowych, które są
kwasami i powodują obniżenie pH krwi. W celu kompenso-
wania powstałej kwasicy chorzy szybciej i głębiej oddychają
(oddech Kussmaula), tak aby wydalić CO 2, który ma również
potencjał zakwaszania ustroju. Ciała ketonowe można wy-
kryć we krwi (ketonemia) i w moczu (ketonuria).
o Śpiączka cukrzycowa. Spowodowana jest wzrostem osmolal-
ności krwi na skutek hiperglikemii. Powoduje to odwodnie-
nie komórek i zaburzenia funkcji układu nerwowego.
o Zmiany naczyniowe:
· w naczyniach większego kalibru (makroangiopatia) -
związane są z przyspieszonym rozwojem miażdżycy, co
prowadzi do choroby niedokrwiennej serca, choroby na-

130
 czyniowej mózgu i zmian naczyń obwodowych (zwłaszcza
kończyn dolnych);
· w naczyniach małego kalibru (mikroangiopatia) - zwią­
zane są z dysfunkcj ą śródbłonka i pogrubieniem błony
podstawnej naczyń. Występują przede wszystkim w ob-
szarach gęstej sieci naczyń włosowatych (kłębuszki ner-
kowe, siatkówka oka, nerwy obwodowe).
o Powikłania nerkowe (niewydolność nerek).
o Powikłania oczne (ślepota).
o Neuropatia cukrzycowa. Uszkodzenie nerwów obwodowych
prowadzi do zaburzenia czucia (np. temperatury, bólu i doty-
ku) oraz zaburzenia pracy układu autonomicznego. Do na-
stępstw tych ostatnich należą m.in. wahania ciśnienia krwi,
zaburzenia oddawania moczu, impotencja, zaburzenia pery-
staltyki jelit, wydzielania ś liny i utrata smaku.
o Częste infekcje bakteryjne (zwłaszcza dróg moczowych)
i grzybicze (np. skóry i błon śluzowych) .

. . . . . - - - - - - - - - - CUKRZYCA

Synteza ciał
Hiperosmolalność
ketonowych

Zmiany
Cukromocz Wymioty w naczyniach
włosowatych

l
Wielomocz
Miażdżyca

Zaburzenia
czucia

Choroby naczyniowe: Dysfunkcja

• serca układu

Śpiączka------- • mózgu autonomicznego

• kończyn i narządów
• siatkówki wewnętrznych
• nerek
• nerwów

Rycina 8.10. Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy.

131
 9
RYTMY BIOLOGICZNE

PODSTAWY CHRONOBIOLOGII

Chronobiologia (chronos - czas, biologia - nauka o życiu) to dys-

cyplina naukowa zajmująca się badaniem rytmów biologicznych.
Występowanie rytmów biologicznych jest wspólną cechą świa­
ta roślin, zwierząt i człowieka; dotyczy ekosystemów, populacji,
osobników, ale także narządów, tkanek i komórek. Uważa się,
że są one zależne od czynników zewnętrznych (środowiskowych)
i wewnętrznych (genetycznie uwarunkowanych).
Rytmy biologiczne to powtarzające się zmiany zjawiska biologiczne-
go zależnie od pory doby, sezonu lub mniejszych odcinków czasu.
W zależności od częstotliwości periodyki zjawiska biologicznego
wyróżnia się:
o rytmy ultradialne o okresiie krótszym niż 20 godzin,
o rytmy okołodobowe (zwane także cirkadialnymi od circa -
około, dies - doba), któryc!h okres trwa od 20 do 28 godzin,
o rytmy infradialne ( okołoroczne, sezonowe) o okresie dłuż-
szym niż 28 godzin.
Przykładem rytmu ultradialnego jest pulsacyjne wydzielanie go-
nadoliberyny co 60-90 min.
Większość procesów życiowych (zarówno biochemicznych, fizjo-
logicznych, jak i behawioralnych) ma rytm okołodobowy. Przy-
kładami są rytmy wydzielania melatoniny, kortyzolu, hormonu
wzrostu, prolaktyny, rytm zmian temperatury ciała i ciśnienia
tętniczego, rytm snu i czuwania.

133
 Hormon
wzrostu

--
---------- ~-----. I

Melatonina
ł
I

... ..
łl
I
I
,
, •
e
e
I •
~ Kortyzol
.••
I .,. ,
e I • ,.. ..

:'
•
••
••
Temperatura ciała •

•
,: ••
,: •
,:
I
•
Sen

• • •
•
I

12:00 18:00 24:00 06:00 12:00

Rycina 9.1. Rytmy okołodobowe wydzielania melatoniny, kortyzolu i hormo-

nu wzrostu oraz zmian temperatury ciiała .

Rytmy okoloroczne (infradialne) charakteryzują się występowa­

niem akrofazy (tj. fazy odpowiadającej maksymalnej wartości
funkcji sinusoidalnej, dopasowanej do doświadczalnie wyzna-
czonych punktów opisujących rytm biologiczny) w jednym z mie-
sięcy roku; pół roku później następuje antyfaza.
o Przykład em rytmu infradialnego jest cykl menstruacyjny
u kobiet - powtarzający się co około 28-30 dni - lub około­
roczne rytmy hibernacji i migracji u zwierząt.
Zmiany w długości dnia są głównym czynnikiem wywołującym
sezonowe zmiany adaptacyjne w zachowaniu i fizjologii wielu
gatunków zwierząt.
Na sezonowość zmian wpływają: (1) skracająca się długość dnia
determinująca wydzielanie melatoniny, (2) obniżająca się śred­
nia temperatura powietrza.
o Sezonowość u zwierząt wykazują zmiany masy ciała, gęstości
i maści sierści, zachowania seksualne i socjalne, hibernacja
czy dzienne odrętwienie.

134
Rytm endogenny (wewnętrzny, rytm swobodnie biegnący) poja-
wia się przy braku synchronizatorów środowiskowych, w warun-
kach stałych, pod wpływem bodźców z samego organizmu.
Rytmy endogenne można ocenić w warunkach stałych (tj. po
wyeliminowaniu wpływów środowiskowych, czyli wpływów ze-
wnętrznych). Takie warunki można osiągnąć eksperymentalnie,
umieszczając osobę na co najmniej 24 godziny w stałych warun-
kach temperatury otoczenia, światła, wilgotności; osoba ta nie
może spać, ale musi pozostawać w spoczynku i przyjmować po-
karmy ze stałą częstością i ilością.
Dawca czasu, czyli synchronizator - to wahania środowiska
powodujące synchronizację samopodtrzymujących się rytmów
biologicznych. Dawcą czasu dla rytmów biologicznych mogą być:
o sygnał świetlny (światło-ciemność),
o karmienie-głodzenie,
o kontakty międzyludzkie-izolacja,
o hałas-cisza.
Cykl światło-ciemność jest najważniejszym zewnętrznym
synchronizatorem okołodobowych i infradialnych rytmów bio-
logicznych u ssaków i dawcą czasu dla rytmów okołodobowych
i okołorocznych u ludzi.
Krzywa odpowiedzi fazowej pozwala przewidzieć (w zależności
od czasu ekspozycji na impuls świetlny), czy cykl dobowy będzie
,,
; . .
opozn1ony, czy przyspieszony.
Faza rytmu będzie opóźniona , jeżeli wprowadzi się impuls
świetlny w godzinach wieczornych, natomiast przyspieszony, jeśli
impuls świetlny wprowadzi s ię w godzinach rannych. Ekspozycja
na światło w godzinach rannych u osób cierpiących z powodu
zimowej depresji jest o wiele bardziej efektywna niż w godzinach
wieczornych. Większa część dnia to tzw. martwa strefa, w której
rozrusznik jest niewrażliwy na stymulację światłem.
Droga siatkówka---+ podwzgórze ---+ szyszynka przesyła informa-
cję o zmianie długości dnia i na tej drodze cykl światło-ciem­
ność postrzegany przez oczy synchronizuje aktywność zegara
biologicznego i harmonizuje cykliczną sekrecję wydzielania me-
latoniny w szyszynce.
Melanopsyna to barwnik wrażliwy na światło, obecny w komór-
kach zwojów siatkówki, odpowiedzialny za odbieranie bodźców

135
 świetlnych.Przypuszcza się, że silne światło działa bezpośrednio
na centralny rozrusznik rytmów poprzez drogę siatkówka ~
podwzgórze, niezależnie od cyklu czuwanie-spanie.
Centralny rozrusznik rytmów (zegar biologiczny) jest umiejsco-
wiony w jądrze nadskrzyżowaniowym (SCN) w podwzgórzu.
Centralny rozrusznik rytmów jest:
o odpowiedzialny za generowanie i synchronizację rytmów
biologicznych,
o genetycznie determinowany przez obecność genów zegaro-
wych, a jego aktywność rytmiczna ma charakter endogenny,
o grupą neuronów, których uszkodzenie powoduje całkowitą
utratę rytmów (zarówno w warunkach obecności synchroni-
zatora rytmów, jak i rytmów swobodnie biegnących),
o złożony z kilku oscylatorów, które generują rytmy około­
dobowe, a także kontrolują oscylatory obwodowe.
Okres (czas trwania cyklu) zegara biologicznego jest de-
terminowany przez zmiany natężenia światła (jasność i ciem-
ność) i jest regulowany przez rytm wydzielania melatoniny
w szyszynce.
Oscylatory obwodowe (peryferyjne) znajdują się w tkan-
kach obwodowych, takich jak serce, wątroba czy nerki.
Melatonina jest:
o synchronizatorem pracy centralnego zegara biologicznego,
który reguluje rytmy biologiczne, szczególnie rytm snu i czu-
wania,
o modulatorem czynności układu dokrewnego, nerwowego
i immunologicznego,
o wydzielana głównie przez pinealocyty w szyszynce.
Sygnałem inicjującym syntezę melatoniny jest norad-
renalina, która działa na receptory beta-adrenergiczne
znajdujące się w błonie komórkowej pinealocytów. Wpływ
noradrenaliny na wytwarzanie melatoniny jest ułatwiony
w nocy, z powodu zwiększonej ekspresji receptorów beta-ad-
renergicznych na powierzchni komórki.
Cbronofarmakologia to nauka o związku pomiędzy czasem
a działaniem leku. Dozowanie leku czy hormonu powinno się
odbywać zgodnie z naturalnym rytmem dobowym jego metabo-
lizowania lub wydzielania.

136
 Synchronizacja zewnętrzna

Cykl światło/ciemność
Droga -: SCN I
siatkówkowo-
podwzgórzowa Synchronizacja wewnętrzna
Układ
współczulny
i endokrynny
•
Obwodowe
oscylatory
tkankowe

I,

Rytmy:
• cirkadialne
• ultradialne
• infradialne

Rycina 9.2. Interakcje między środowiskiem , centralnym rozrusznikiem ryt-

mów i obwodowymi oscylatorami.
SCN - jądro nadskrzyźowaniowe podwzgórza.

Podając
lek we właściwym czasie, można (1) uniknąć części
objawów ubocznych, (2) podać mniejszą dawkę leku.
Chronotyp to indywidualny, wewnętrzny rytm biologiczny, doty-
czący odmiennych preferencji pory dnia. Chronotyp:
o zależy w równym stopniu zarówno od właściwości indywidu-
alnego zegara biologicznego, jak i trybu życia,
o dzieli się na (1) typ poranny (,,skowronek"), (2) typ wieczor-
ny (,,sowa"), (3) typ mieszany. Typ „sowy" jest lepiej przysto-
sowany do pracy w ciągu nocy i pracy zmianowej.

ZABURZENIA RYTMÓW BIOLOGICZNYCH

Układy biologiczne są ściśle związane z organizacją w czasie

i powiązane z rytmem okołodobowym i sezonowym, powodu-
jącym ich zmienną aktywacj ę, różn ą w czasie dnia, nocy czy se-

137
 zonu. Uważa się, że stan zdrowia i długość życia są związane
z „normalną" organizacją w czasie, natomiast wszelkie zmiany
tego porządku, nazwane desynchronizacją, mogą powodować
destabilizację i w efekcie wywołać stan choroby.
Desynchronizacja to utrata synchronizacji pomiędzy dwoma lub
więcej rytmami, prowadząca do różnic ich okresów. Wyróżnia się
desynchronizację wewnętrzną i desynchronizację zewnętrzną.
Desynchronizacja wewnętrzna to utrata zgodności fazowej mię­
dzy dwoma lub więcej rytmami w obrębie tego samego organi-
zmu spowodowana zróżnicowaniem okresów swobodnych prze-
biegów. Występuje, gdy różne rytmy wymagają innego czasu do
uzyskania ponownej synchronizacji, np. w stałych warunkach
eksperymentalnych.
Desynchronizacja zewnętrzna to utrata zgodności fazowej mię­
dzy rytmem biologicznym i jego dawcą czasu; występuje w wa-
runkach pracy zmianowej, podróży związanej ze zmianą stref
czasowych (dług czasowy).
Dług czasowy Uet Jag) to zespół objawów występujących w wy-
niku podróży w kierunku równoleżnikowym (wschód-zach.ód,
zachód-wschód) i związaną ze zmianą kilku stref czasowych.
o Dług czasowy powstaje na skutek dysharmonii między ze-
garem biologicznym a rytmiką zewnętrzną, ponieważ zegar
biologiczny nie jest w stanie od razu się przystosować do no-
wego dla siebie czasu miejscowego i w związku z tym zmniej-
szyć dolegliwości długu czasowego.
o Ciężkość objawów zależy od liczby przekroczonych stref cza-
sowych oraz od kierunku lotu.
o Kierunek wschodni jest bardziej uciążliwy (powoduje zabu-
rzenia snu i opóźnienie zasypiania), natomiast kierunek za-
chodni powoduje wcześniejsze wstawanie.
Objawy długu czasowego:
o zaburzenia snu, sen przerywany (po lotach w obu kierun-
kach),
o niemożność skupienia uwagi,
o upośledzenie sprawności fizycznej i umysłowej,
o narastające zmęczenie, bóle głowy, drażliwość, niepokój,
o zaburzenia układu pokarmowego, brak apetytu, zaparcia.

138
Praca zmianowa jest związana zwykonywaniem pracy, w której
występują zmiany pory jej wykonywania, często praca w nocy.
Problemy zdrowotne u osób pracujących w trybie zmianowym:
o choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (brak regularnych
posiłków, duża ilość używek, zaburzenia syntezy kwasu sol-
nego),
o choroby układu krążenia,
o nadwaga, otyłość (brak regularności posiłków, często jedze-
nie produktów wysokokalorycznych),
o zwiększone ryzyko rozwoju niektórych nowotworów, np. raka
p1ers1,
o przewlekłe zmęczenie, niska jakość snu, depresja, stany lę­
kowe,
o zwiększony stres w pracy oraz ryzyko błędów i wypadków
w pracy.
Chronopatologia opisuje zmiany w rytmice zjawisk biologicz-
nych powstałych w wyniku procesów chorobowych.
Implikacje chronobiologiczne pojawiają się w niektórych jed-
nostkach chorobowych:
o astma oskrzelowa (większe ryzyko wystąpienia napadu dusz-
ności około godziny 4:00 rano niż w godzinach popołudnio­
wych),
o choroby układu sercowo-naczyniowego (w godzinach po-
rannych pojawia się najwi ększe ryzyko zawału serca, bólów
dławicowych czy wylewów krwi do mózgu),
o reumatoidalne zwyrodnienie stawów (ból i sztywność stawo-
wa występują przede wszystkim w godzinach porannych).