Professional Documents
Culture Documents
J. Witkowski - Patofizjologia Repetytorium
J. Witkowski - Patofizjologia Repetytorium
Janusz WIT0WSKI
PatOFIZJOLOGIA
REPETYTORIUM
(i]PZWL
PatOFIZJOLOG IA
REPETYTORIUM
Dr hab. med. Dominika Kanikowska
Adiunkt w Katedrze Patofizjologii Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu. Lekarz. Zdobywczyn i stypendium rządu Japonii
oraz Fundacji Heiwa Nakajima d la młodych naukowców.
Przez ponad 8 lat pracowała na uniwersytetach w Nagoi i Narze
(Japonia). Autorka kilkunastu publikacji z dziedziny chronobiologii,
termoregulacji oraz fizjologii adaptacji do środowiska.
PatOFIZJOLOGIA
REPETYTORIUM
~PZWL
© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018
Wydanie I
Warszawa 2018
ISBN 978-83-200-5486-6
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
5
wanych źródeł informacji. Dlatego też niniejsze repetytorium zostało
specjalnie przygotowane dla studentów kierunków paramedycznych
i jest skierowane szczególnie do nich.
Autorzy mają nadzieję, że nauka lub powtórka materiału z tego
podręcznika sprawi Czytelnikowi dużo zadowolenia i pozwoli zrozu-
mieć, że żywy organizm jest czymś więcej niż tylko sumą poszczegól-
nych jego elementów.
Dominika Kanikowska
Janusz Witowski
Katedra i Zakład Patofizjologii
Centrum Biologii Medycznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
SPIS TREŚCI
7
5. Patofizjologia układu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Zaburzenia połykania (dysfagia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Refluks żołądkowo-przełykowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Choroba wrzodowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Zespół złego wchłaniania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Biegunki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Zaparcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Wymioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7. Patofizjologia odżywiania ... ... .. . .... ... ... ... ... ... ... .. 93
Regulacja uczucia głodu i sytości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Otyłość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Utrata masy ciała . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8
10. Patofizjologia gospodarki wodno-elektrolitowej ............. . 141
Zaburzenia uwodnienia ustroju . . ......................... . 141
Odwodnienie izotoniczne .............................. . 144
Odwodnienie hipertoniczne . . . ......................... . 145
Odwodnienie hipotoniczne . . . ......................... . 146
Przewodnienie izotoniczne .................... . ....... . 146
Przewodnienie hipertoniczne ................... .. ..... . 147
Przewodnienie hipotoniczne .. . .. . ..................... . 147
Hipernatremia i hiponatremia . ......................... . 148
Obrzęki ............................................... . 149
Zaburzenia gospodarki potasowej ......................... . 151
Hiperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 152
Hipokaliemia . . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 152
11. Patofizjologia gospodarki kwasowo-zasadowej ............... . 155
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej ................. . 157
Kwasica oddechowa ................................... . 158
Kwasica metaboliczna ...... . .......................... . 159
Zasadowica oddechowa ............................... . 161
Zasadowica metaboliczna ...... . ...................... . 161
Ogólnoustrojowe następstwa kwasicy i zasadowicy ......... . 162
12. Patofizjologia nerek .......... . .......................... . 165
Niewydolność nerek ..................................... . 165
Ostra niewydolność nerek ............................. . 167
Przewlekła niewydolność nerek ......................... . 169
Konsekwencje niewydolności nerek ..................... . 169
Zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny .................... . 171
Zespół nerczycowy . . . . . . . . . . ......................... . 172
Zespół nefrytyczny ...... . ..... . ... . .................. . 172
Kamica moczowa . . . . . . . . . . . . . . ......................... . 173
13. B·ól ................................................... . 175
9
1
PATOFIZJOLOGIA
•
UKŁADU KRĄZENIA
r tyły
główne
Prawy
przedsionek
__. Prawa
komora
Tętnica
- płucna 7
L
Lewa Lewy
komora
+-
Aorta
11
Rolą układu krążenia jest zapewnienie przepływu krwi na takim
poziomie, aby zaspokajał on potrzeby tkanek i narządów ustroju
(na tlen, składniki odżywcze, usuwanie produktów przemiany
materii itd.).
Czynnikiem napędzającym przepływ krwi jest ciśnienie tętniicze
wytwarzane przez serce. Serce składa się z dwóch części - prawej
i lewej, a w skład każdej z nich wchodzą przedsionek i komora,
oddzielone zastawkami.
Na każdy cykl pracy serca składa się faza rozkurczu i faza skur-
czu. W fazie rozkurczu krew z żył wpływa do serca; w fazie skur-
czu dochodzi do wyrzutu krwi z serca do aorty i do tętnicy płucnej.
Miarą sprawności układu krążenia jest pojemność minutowa serca,
tj . ilość krwi przepompowywana przez serce w czasie jednej mi-
nuty. W normalnych warunkach pojemność minutowa serca jest
dostosowana do potrzeb metabolicznych tkanek; u zdrowej do-
rosłej osoby wynosi ona w spoc.zynku około 5 1/min.
12
cającej do serca z narządów obwodowych i od (2) długości fazy
rozkurczu, kiedy serce wypełnia się krwią.
Zwiększenie rozciągnięcia włókien mięśniowych serca (w fizjo-
logicznych granicach) przez większe obciążenie wstępne w fazie
rozkurczu zwiększa siłę skurczu serca. Mechanizm ten pozwala
dostosować siłę skurczu serca do jego napełniania i jest znany
jako prawo Franka-Starlinga (ryc. 1.2).
Prawidłowa
kurczliwość
Upośledzona
-- -- --
_ - - • kurczliwość
13
regulujące szybkość rytmu serca to metabolizm i temperatura
ustroju oraz stężenie hormonów, a zwłaszcza hormonów rdzenia
nadnerczy ( adrenaliny i noradrenaliny) oraz tarczycy (tyroksyny).
Szybkość rytmu serca w spoczynku wynosi 60-100 uderzeń/
/min.
Niewydolność krążenia to stan, gdy przepływ krwi nie za-
spokaja potrzeb metabolicznych tkanek. Główną przyczyną
niewydolności krążenia jest niewydolność serca (ryc. 1.3).
CHOROBA SERCA
Upośledzenie kurczliwości
i/lub zaburzenia rytmu serca
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Niedostateczny
l
przepływ krwi przez tkanki
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄżENIA
14
o szczególną przyczyną niewydolności krążenia może być pa-
tologiczne zwiększenie potrzeb metabolicznych tkanek, tak
że serce (nawet zwiększając maksymalnie swą pracę) nie jest
w stanie ich zaspokoić; występuje np. w nadczynności tarczycy.
Inny podział przyczyn niewydolności serca może się odnosić do
głównej struktury serca uszkodzonej przez chorobę:
o choroby mięśnia sercowego,
o choroby zastawek,
o choroby osierdzia,
o choroby układu bodźcoprzewodzącego serca,
o choroby naczyń wieńcowych zaopatrujących serce.
Następstwem niewydolności s,e rca są (ryc. 1.4 i 1.5):
o obniżenie rzutu i pojemności minutowej poniżej poziomu
wymaganego dla zaspokojenia potrzeb tkankowych. Powo-
duje to męczliwość i nietolerancję wysiłku (co wynika z nie-
zdolności uszkodzonego s,e rca do zwiększenia objętości wy-
rzutowej w czasie wysiłku), a także zawroty głowy i omdlenia
(co wynika z niedokrwienia układu nerwowego). Krytyczne
zmniejszenie ciśnienia krwi i ukrwienia narządów prowadzi
do wstrząsu kardiogennego;
o upośledzenie opróżniania się lewego serca i zaleganie krwi
w lewej komorze, a następnie w krążeniu płucnym, co pro-
wadzi do wzrostu ciśnienia w naczyniach płucnych, przesą
czania płynu do płuc i ostatecznie do obrzęku płuc. Następ
stwem tego jest upośledzenie wymiany gazowej w płucach
i duszność;
o zastój krwi w naczyniach płucnych powoduje nadciśnienie
płucne, co utrudnia pracę prawej komorze serca i ostatecznie
powoduje jej przeciążenie;
o następstwem niewydolności prawej komory serca jest za-
stój krwi w dorzeczu żył głównych i powstawanie obrzęków
w tkankach obwodowych.
Reakcją ustroju na rozwijającą się niewydolność krążenia jest
uruchomienie mechanizmów kompensujących, które mają utrzy-
mać pracę serca, prawidłowe krążenie krwi i perfuzję narządów
(przede wszystkim układu nerwowego). Należą do nich:
o aktywacja układu współczulnego prowadząca do przyspie-
szenia akcji serca, skurczu naczyń krwionośnych i utrzyma-
15
A B C D
°'
PŁUCA PŁUCA PŁUCA PŁUCA
Rycina 1.4. Kolejne etapy i konsekwencje niewydolności serca. A. Stan prawidłowy. B. Niewydolność lewej komory serca
powoduje spadek ukrwienia narządów i zastój krwi w płucach. C. Krew zalegająca w płucach utrudnia pracę prawej komory
serca. D. Przeciążenie prawej komory serca powoduje jej niewydo l ność, co prowadzi do zastoju krwi w na rządach obwodowych.
. .--1 N IEWYDOLNOśĆ SERCA!1- ---,1
1
ł POJ EMNOŚĆ MINUTOWA -! OPRÓŻNIANIE SERCA
l I
Zmniejszone
1
Lewej komory
1
Prawej komory
ukrwienie tkanek
• I,
17
balnej do najczęstszych przyczyn niewydolności krążenia należą
choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze.
W praktyce przydatna jest klasyfikacja niewydolności serca
w skali NYHA (New York Heart Association ), za pomocą której
ocenia się tolerancję wysiłku i pojawianie się dolegliwości, ta-
kich jak zmęczenie, duszność, kołatanie serca, ból w klatce pier-
siowej (tab. 1.1).
WSTRZĄS
18
WSTRZĄS SEPTYCZNY WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY WSTRZĄS NEUROGENNY
Zakażenie Reakcja uczuleniowa Uraz mózgu
-1,
WSTRZĄS DYSTRYBUCYJNY _j
ł Rozszerzenie i przepuszczalność naczyń
L
WSTRZĄS KARDIOGENNY _ _ _ _____;i;___ _ _ _....,wsTRZĄS HIPOWOLEMI CZNY
Niewydolność serca Utrata krwi
ł- Efektywne wypełnienie
łożyska naczyniowego
l
ł- Peńuzja
! mikrok!ążenia
ł Utlenowani e ł Podaż
komórek glukozy
, ) I Uszkodzenie Reakcja
komórek zapalna
20
Ze względu na mechanizm patofizjologiczny wyróżnia się nastę
pujące postaci wstrząsu:
1) wstrząs kardiogenny - będący następstwem niewydolności
serca;
2) wstrząs hipowolemiczny - wywołany niedostatecznym wy-
pełnieniem łożyska naczyniowego, np. na skutek krwotoku;
3) wstrząs dystrybucyjny - spowodowany znacznym rozszerze-
niem naczyń krwionośnych i związaną z tym dysproporcją
pomiędzy pojemnością naczyń a objętością wypełniającej je
krwi. Ten typ wstrząsu może być następstwem reakcji aler-
gicznej (wstrząs anafilaktyczny), ciężkiej reakcji zapalnej
(wstrząs septyczny) lub urazu mózgu zaburzającego regula-
cję światła naczyń krwionośnych (wstrząs neurogenny).
Typowe następstwa wstrząsu to:
1) rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,
2) uszkodzenie pęcherzyków płucnych i niewydolność oddechowa,
3) martwica cewek nerkowych i niewydolność nerek,
4) martwica wątroby,
5) martwica mięśnia sercowego.
21
Tabela 1.2. Główne czynniki wpływające na utlenowanie mięśnia sercowego
22
Komórki Blaszka Blaszka Zakrzep
Skurcz
śródbłonka miażdżycowa m iażdżycowa
naczynia
23
o zawał serca, czyli martwica rmęsn1a
sercowego w wyniku
przedłużającego się niedokrwienia (zmiany nieodwracalne
w komórkach mięśniowych serca następują po 30-120 min
od niedokrwienia).
Podstawowym objawem klinicznym choroby niedokrwiennej
serca jest ból w klatce piersiowej:
o z powodu niedotlenienia w mięśniu sercowym gromadzą się
produkty metabolizmu (np. kwas mlekowy i adenozyna) oraz
mediatory odczynu zapalnego (np. serotonina) pobudzające
wolne zakończenia nerwowe;
o bodźce bólowe są przewodzone drogą nerwów współczulnych
do rdzenia kręgowego, gdzie są przekazywane na neurony
pośredniczące w odbieraniu bodźców bólowych ze skóry;
o ból (często o charakterze ucisku lub pieczenia) lokalizuje
się za mostkiem i typowo promieniuje do szyi, lewego barku
i ręki.
Niedokrwienie serca
Zaburzenia tworzenia
Utrata
i przewodzenia bodźców Martwica
elektrycznych
kurczl iwości
7
Uwalnianie
markerów
martwicy
Pękn ięcie
'
Arytmia . NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
'
I
I NIEWYDOLNOŚĆ' KRĄŻENIA I
Rycina 1.8. Następstwa zawału serca.
24
W rozpoznaniu zawału serca pomocne są również:
o EKG (wykazuje typowe zniekształcenia zapisu pozwalające
stwierdzić obecność zawału oraz określić jego lokalizację,
rozległość i ewolucję),
o badania biochemiczne (z obumarłych komórek mięśnia ser-
cowego uwalniają się białka, które pojawiają się w wysokim
stężeniu we krwi; są to np. troponina, kinaza fosfokreatyno-
wa, mioglobina, dehydrogenaza mleczanowa).
Niebezpieczeństwo zawału wynika przede wszystkim z upośle
dzenia kurczliwości serca i zaburzenia wytwarzania i przewo-
dzenia bodźców. Skutkiem tego są najważniejsze powikłania
zawału serca:
o ostra niewydolność serca,
o arytmie,
o pęknięcie serca.
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
25
tętniczki, ma największy wpływ na wartość całkowitego oporu
naczyniowego układu krążenia.
Promień tętniczek jest regulowany przez:
o układ współczulny, który stymuluje skurcz naczyń lawiono-
śnych pod wpływem impulsów z ośrodka naczynioruchowego
w rdzeniu przedłużonym; ośrodek naczynioruchowy otrzy-
muje sygnały o zmianach ciśnienia tętniczego z barorecepto-
rów zlokalizowanych w łuku aorty i tętnicach szyjnych;
o substancje wazoaktywne o działaniu kurczącym (np. kate-
cholaminy, angiotensyna, endotelina) lub rozszerzającym
(np. tlenek azotu, prostacyklina) naczynia krwionośne.
Za nadciśnienie uznaje się wartości ;;::: 140 mm Hg dla ciśnienia
skurczowego i/lub ;;::: 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego ..
Baroreceptory
Układ
przywspółczulny
Układ
l
Rytm serca + - - - - - - '
~ Prom;eń naczyń
Rzut serca tętniczych +---'
POJEMNOŚĆ OPÓR
MINUTOWA SERCA NACZVNIOWY
CIŚNIENIE TĘTNICZE
26
Nadciśnienie tętnicze jest skutkiem zwiększonego
oporu naczy-
niowego i/lub zwiększonej objętości krwi i pojemności minuto-
wej; przyczyny tych zmian najczęściej nie udaje się ustalić (nad-
ciśnienie samoistne) lub udaje się tylko w rzadkich przypadkach
(nadciśnienie wtórne).
Nadciśnienie tętnicze samoistne (pierwotne):
o występuje u około 95% osób z nadciśnieniem,
o jego przyczyna jest nieznana; jest to najpewniej splot predys-
pozycji genetycznej ( dotyczącej prawdopodobnie sprawności
mechanizmów kontrolujących ciśnienie krwi) i czynników
środowiskowych (stres, palenie tytoniu, otyłość, zespół meta-
boliczny, duże spożycie soli kuchennej i alkoholu, niedobory
potasu w diecie).
Nadciśnienie tętnicze wtórne:
o występuje u około 5% osób z nadciśnieniem;
o rozwija się wtórnie do innej przyczyny, np.:
· choroby nerek (m.in. zwężenie tętnicy nerkowej),
• choroby układu dokrewnego (m.in. nadczynność kory lub
rdzenia nadnerczy, nadczynność tarczycy),
· przeszkody mechanicznej w naczyniach (np. zwężenie
cieśni aorty).
Nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza samoistne) nie daje typowych
i wyraźnych objawów i najczęściej wykrywane jest przypadkowo
lub w momencie wystąpienia powikłań.
Narządami najbardziej zagrożonymi powikłaniami nadciśnienia
tętniczego są serce, naczynia mózgowe, aorta, nerki i siatkówka
oka.
Powikłania nadciśnienia tętniczego wynikają przede wszystkim
z przeciążenia serca i uszkodzenia naczyń krwionośnych ( ryc.
1.10).
Nieleczone nadciśnienie tętnicze jest związane z wysoką choro-
bowością i umieralnością.
W leczeniu nadciśnienia wykorzystuje się leki wpływające na
pracę serca (a więc na pojemność minutową) i przekrój naczyń
krwionośnych (a więc na opór naczyniowy).
27
INADCIŚNIENIE I
!
Przeciążenie
TĘTNICZE
1
Nasilenie miażdżycy
serca i uszkodzenie tętnic
n
Zaburzenia
kurczliwości
Przerost
serca
l
Naczynia
wieńcowe
l
Naczynia
mózgowe
l
Naczynia
nerkowe
I
l
Naczynia
siatkówki
l
Aorta
"
CHOROBA
NIEWYDOLNOŚĆ
NIEDOKRWIENNA
NEREK
SERCA
I NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
I
I li
UDAR
MÓZGU
ZABURZENIA
WIDZENIA
28
Przeciążenie
~-c~
iś~
nie
-n.:,..
io_ w_
e __ Hl ipertrofia
Przeciążenie
'---o~b~
ję-to~ś..:...,
ci- ow
-e--+ RozS t rzeń
29
wymi i- przy udziale energii - umożliwiają ich przemieszczenie
się względem siebie, czyli skurcz.
Impulsy elektryczne, zwane potencjałami czynnościowymi, mają
charakter prądów jonowych przepływających przez błonę ko-
mórkową.
Potencjały czynnościowe są wytwarzane i przekazywane do
komórek mięśniowych przez wyspecjalizowane komórki serca,
tworzące układ bodźcoprzewodzący. W skład tego układu wcho-
dzą: (1) węzeł zatokowy, (2) węzeł przedsionkowo-komorowy,
(3) pęczek Hisa i jego odnogi oraz (4) włókna Purkinjego.
W warunkach prawidłowych impulsy są generowane w węźle
zatokowym (rozrusznik fizjologiczny), a następnie przewodzone
w zsynchronizowany sposób przez kolejne struktury układu bodź
coprzewodzącego aż do komórek mięśniowych. Taka sekwencja
przewodzenia zapewnia optymalny skurcz komór i wyrzut krwi.
Automatyzm serca to zdolność wyspecjalizowanych komórek do
samorzutnego wytwarzania impulsów elektrycznych. Ta właści
wość komórek układu bodźcoprzewodzącego jest związana ze
spontanicznym przepływem jonów przez błonę komórkową, co
daje tzw. prąd rozrusznikowy.
Częstość wyzwalania prądu rozrusznikowego i potencjałów
czynnościowych jest największa w węźle zatokowym. Narzuca
to rytm innym komórkom serca. Inne struktury układu bodźco
przewodzącego mogą stać się źródłem rytmu wiodącego w wa-
runkach patologicznych. Automatyzm może się nieprawidłowo
pojawiać równie.z w komórkach spoza układu bodzcoprzewo-
dzącego.
Zaburzenia rytmu serca, czyli arytmie, są spowodowane nieprawi-
dłowościami wwytwarzaniu i/lub przewodzeniu bodźców (ryc.1.12).
Arytmie może charakteryzować przyspieszenie rytmu serca (tachy-
arytmie), jego zwolnienie (bradyarytmie) i/lub nieregularność.
Bradyarytmie powstają na skutek upośledzenia automatyzmu
komórek rozrusznikowych lub zwolnionego przewodzenia im-
pulsów. Przykładami bradyartmii są zespół chorego węzła zato-
kowego lub bloki przewodzenia między przedsionkami a komo-
ranu serca.
Tachyarytmie są wynikiem nasilonego automatyzmu w komórkach
rozrusznikowych albo pojawiania się dodatkowych (ektopowych)
30
- - - - - - - --,.!TACHYARYTMIE IE
!+------
l Automatyzm l Automatyzm
Pobudzenia
węzła ' dk'ow
osra - nawrotne
zatokowego ektopowych
L t Auto
l
ma~zmJ Nieprawi dłowe Nieprawidłowe
tworzenie przewodzenie
bodźców bodźców
ł
l Automatyzm
Bloki przewodzenia
węzła
zatokowego I
I. . .____ , jBRADYARYTMIE 1-E------'
Rycina 1.12. Patofizjologia arytmii.
31
Następstwa arytmii:
o zależą od konsekwencji hemodynamicznych, tzn. od tego, czy
i w jakim stopniu arytmia upo śledza systemowe krążenie krwi;
o w najcięższych przypadkach arytmie mogą prowadzić do nie-
wydolności serca, powikłań zakrzepowo-zatorowych, zatrzy-
mania krążenia lub nagłej śmi erci.
Objawy arytmii:
o palpitacje, czyli uczucie kołatania i nierównego bicia serca,
o zawroty głowy,
o omdlenia,
o duszność,
o ból w klatce piersiowej.
Podstawowym badaniem w kierunku rozpoznania arytmii jest
elektrokardiografia.
Migotanie komór
WADY ZASTAWKOWE
32
na i zastawka trójdzielna), i dwie w ujściach tętnic wychodzących
z serca (zastawka aorty i zastawka pnia płucnego).
Zastawki umożliwiają odpowiednie ukierunkowanie przepływu
krwi przez serce i zapobiegają jej cofaniu się.
W czasie rozkurczu zastawki przedsionkowo-komorowe są
otwarte, a zastawki tętnicze zamknięte, co umożliwia napełnie
nie komór krwią napływającą z przedsionków serca.
W czasie skurczu zastawki tętnicze są otwarte, a zastawki przed-
sionkowo-komorowe zamknięte, co umożliwia wyrzut krwi z ko-
mór do naczyń tętniczych.
Wady zastawkowe mogą być wrodzone (rzadko) lub nabyte ( czę
ściej).
Przyczynami wad nabytych są zwykle zwyrodnienie następujące
z wiekiem i gorączka reumatyczna, a rzadziej - choroba układo
wa (toczeń, kiła) lub dysfunkcja mięśni brodawkowatych połą
czonych z zastawkami.
Najczęstsze są nabyte wady zastawek lewego serca, tj. zastawki
aortalnej i mitralnej.
Konsekwencją uszkodzenia zastawek jest ich zwężenie i/lub nie-
domykalność (ryc. 1.13).
Diagnostycznie ważnym objawem uszkodzenia zastawki jest
szmer. Szmery pojawiają się na skutek zaburzenia przepływu
krwi przez zastawkę i - w zależności od typu uszkodzenia - są
słyszalne w odpowiednim miejscu i czasie (szmery skurczowe
i rozkurczowe).
Zwężenie (stenoza) zastawki wynika z tego, że zastawka nie
otwiera się całkowicie. Utrudnia to przepływ krwi przez zastaw-
kę i powoduje, że jama serca przed zastawką opróżnia się z tru-
dem, a jama serca lub naczynie poza zastawką nie wypełnia się
efektywnie. Serce ulega przeciążeniu, pokonując opór stawiany
przez zwężoną zastawkę.
Niedomykalność zastawki wynika z tego, że zastawka nie zamyka
się całkowicie lub nie pokrywa szczelnie odpowiedniego ujścia.
Powoduje to wsteczny przepływ krwi przez zastawkę i jama serca
przed zastawką otrzymuje dodatkową porcję krwi. Serce ulega
przeciążeniu, przepompowując większą objętość krwi.
33
A B
Zwężenie N iedomykalność
zastawki aortalnej zastawki aortalnej
! !
Utrudniony Wsteczny przepływ
I przepływ krwi
p~,LK do aorty
~dczas skurczu
i !
ł Ciśnienie
krwi z aorty do LK
w czasie rozkurczu
7
l
Przeciążenie
i przerost LK rozkurczowe Szmer
w aorcie
Szmer l l Przeciążenie
rozkurczowy
skurczowy Dysfunkcja
rozkurczowa ł Przepływ
wieńcowy
l
i rozstrzeń LK
l
ł Rzut serca +- Utrud_nie_nie
napelmama LK
I. . ___ ~k~~~~~~:
-+,
Niewydolność
1 ł
!
Rzut serca
serca !
N iewydolność
serca
35
Anatomiczna przestrzeń martwa to częśćdróg oddechowych
(od nosa do oskrzelików końcowych), w której powietrze niebie-
rze udziału w wymianie gazowej.
Fizjologiczna przestrzeń martwa obejmuje anatomiczną prze-
strzeń martwą i dodatkowo te pęcherzyki płucne, w których nie
dochodzi do wymiany gazowej, ponieważ nie są one odpowied-
nio ukrwione.
Ciśnienie transpulmonalne to różnica pomiędzy ciśnieniem
w pęcherzykach płucnych i jamie opłucnowej. Podatność płuc to
zdolność tkanki płucnej do rozprężania się pod wpływem ciśnie
nia transpulmonalnego. Objętość oddechowa to ilość powietrza
wdychanego do płuc podczas jednego cyklu oddechowego.
Opór dróg oddechowych zależy od długości dróg oddechowych
(wprost proporcjonalnie) i ich średnicy (odwrotnie proporcjo-
nalnie do czwartej potęgi promienia oskrzela). Natężona obję
tość wydechowa pierwszosekundowa to objętość powietrza, jaka
może zostać usunięta w pierwszej sekundzie natężonego wyde-
chu (FEV1).
Najważniejszymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi
chorób płuc są:
o duszność,
o kaszel,
o krwioplucie,
o chrypka,
o sm1ca,
o zaburzony tor oddechowy,
o nieprawidłowe szmery oddechowe.
Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, trudności
w oddychaniu lub zadyszka.
Kaszel to odruch obronny mający na celu oczyszczenie dróg od-
dechowych z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych.
Chrypka to matowy i szorstki głos powstający wskutek zaburze-
nia drgań fałdów głosowych i turbulentnego przepływu powie-
trza w obrębie głośni.
Krwioplucie to wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub
krwistej plwociny.
Prawidłowa częstość oddechów w spoczynku wynosi 12-15/min.
36
Tabela 2.1. Rodzaje i przyczyny duszności
37
A
Oddech Kussmaula
38
· zablokowania ukrwienia fragmentów płuca (np. w zatoro-
wości płucnej),
· zamknięcia końcowych dróg oddechowych (np. w prze-
wlekłej obturacyjnej chorobie płuc),
• zmniejszenia powierzcJh.ni pęcherzyków (np. w rozedmie);
o zmniejszenie stężenia tlenu w powietrzu (na dużych wysoko-
ściach n.p.m.),
o zwężenie dróg oddechowych ( aspiracja ciała obcego do dróg
oddechowych, utonięcie),
o hipowentylacja pęcherzykowa (np. osłabienie mięśni odde-
chowych w dystrofiach mięśniowych),
o upośledzenie dyfuzji gazów przez barierę pęcherzykowo-
-włośniczkową (np. obrzęk płuc, naciek zapalny).
Przewlekła hipoksemia pobudza wytwarzanie erytropoetyny
przez nerki i nasila erytropoezę. Znaczne zwiększenie liczby
erytrocytów wiąże się ze wzrostem lepkości krwi i zagraża powi-
kłaniami zakrzepowymi.
ZABURZENIA ODDYCHANIA
O CHARAKTERZE OBTURACYJNYM
39
A
Wskaźnik Obturacja
VC spirometryczny
VC VC N lub ł
FEV1NC ł
40
Palenie papierosów
Zanieczyszczenie powietrza
• I,
Zapal enie
Nabłonek
'
oddechowy
l
Neutrofile
r1
Makrofagi
7 Limfocyty
I
l
Fibroblasty
l
Wolne rodniki
l
Proteazy
l
Cytokiny
l
Włóknienie
l
Uszkodzenie ścian
l
t Wydzielanie
pęcherzyków płucnych śluzu
POChP
Astma oskrzelowa
Jest to przewlekła
choroba zapalna dróg oddechowych powo-
dująca napadową duszność w następstwie zwężenia (obturacji)
dróg oddechowych. Astma oskrzelowa występuje w postaciach:
alergicznej oraz niealergicznej.
Patogeneza alergicznej postaci astmy: przeciwciała IgE, wytwo-
rzone przez komórki plazmatyczne w odpowiedzi na antygen,
prowadzą do uwalniania histaminy oraz substancji anafilak-
tycznych przez komórki tuczne. Te związki wywołują zwężenie
41
oskrzeli, rozszerzenie naczyń krwionośnych, obrzęk błony śluzo
wej oskrzeli i zwiększone wytwarzanie śluzu .
Objawy kliniczne astmy oskrzelowej to kaszel, zaburzenia toru
oddechowego, świsty, duszność, wyczerpanie oddechowe.
Powikłania astmy oskrzelowej to:
o stan astmatyczny (zagrażający życiu napad astmy, oporny na
leki rozszerzające oskrzela),
o rozedma płuc,
o nadciśnienie płucne i rozwój objawów serca płucnego,
o niewydolność oddechowa.
ZABURZENIA ODDYCHANIA
O CHARAKTERZE RESTRYKCYJNYM
42
A B C
Rozedma
Prawidłowo płuc
IRV IRV
VC
TV
VC TV ERV Choroba
restrykcyjna
płuc
ERV
IRV
TV
VC
RV
ERY
RV
43
Tabela 2.2. Choroby układu oddechowego o charakterze obturacyjnym i restryk-
cyjnym
• Otyłość
3
PATOFIZJOLOGIA KRWI
I UKŁADU KRWIO1WÓRCZEGO
NIEDOKRWISTOŚĆ (ANEMIA)
45
_ ł Wysycenie
KREW 1--------+_ NERKA
krwi tlenem
,,
t Liczba t Produkcja
erytrocytów erytropoetyny
"
SZPIK KOSTNY -
Rycina 3.1. Zależność między ilością tlenu we krwi a produkcją erytropoety-
ny i liczbą krwinek czerwonych .
46
kowej, czyli globiny, i części niebiałkowej, czyli hemu. Hem za-
wiera atom żelaza umożliwiający wiązanie tlenu. Każda krwin-
ka czerwona zawiera około 30 pg hemoglobiny, co daje średnio
15 g/100 ml krwi.
Istotą niedokrwistości jest zmniejszenie zdolności krwi do prze-
noszenia tlenu. Odzwierciedleniem tego stanu jest zmniejszenie
liczby krwinek czerwonych i hematokrytu oraz zmniejszenie stę
żenia hemoglobiny.
Niedokrwistość najczęściej wynika albo z (1) zaburzonego two-
rzenia krwinek czerwonych, albo z (2) ich utraty (ryc. 3.2).
Główne przyczyny zaburzonej produkcji krwinek czerwonych to:
o uszkodzenie nerek i niedobór erytropoetyny,
o uszkodzenie szpiku kostnego,
o niedobór związków potrzebnych do tworzenia erytrocytów,
np. żelaza, witaminy B 12 , kwasu foliowego,
o zaburzenia genetyczne prowadzące do powstawania nor-
malnej liczby krwinek czerwonych, ale o zaburzonej budo-
wie i funkcji, np. anemia sierpowata; takie krwinki ulegają
niszczeniu (hemolizie), a więc dochodzi wtórnie do ich utraty
(zob. niżej).
Przyczyny utraty krwinek czenvonych to:
o krwawienie jawne (np. ktwotok) lub utajone (np. do prz,ewo-
du pokarmowego),
o uszkodzenie i rozpad krwinek, czyli hemoliza.
Wskazówką co do przyczyny niedoboru krwinek czerwonych
może być liczba retikulocytów, czyli niedojrzałych krwinek, któ-
re sporadycznie przechodzą ze szpiku do krwi i stanowią mniej
niż 2% wszystkich krwinek czerwonych (ryc. 3.3). W przypadku
niedokrwistości szpik kostny zwykle zwiększa i przyspiesza pro-
dukcję erytrocytów, tak że proporcjonalnie więcej retikulocytów
przedostaje się do krążenia systemowego. Jeśli więc małej liczbie
dojrzałych erytrocytów towarzyszy obniżony odsetek retikulocy-
tów, oznacza to, że u podłoża choroby leży zaburzona produkcja
krwinek czerwonych, np. na skutek uszkodzenia szpiku albo nie-
doboru potrzebnych składników. Z kolei mała liczba dojrzałych
erytrocytów przy wysokim odsetku retikulocytów wskazuje, że
wytwarzanie krwinek zachodzi prawidłowo, ale są one tracone
na skutek krwotoku lub hemolizy.
47
_,..
CX>
ł Produkcja Choroby nerek
NERKA ~
-- - erytropoetyny
I I I
ł Tworzenie Niedobory żywieniowe lub zaburzenia
SZPIK KOSTNY
erytrocytów wchłanian ia z przewodu pokarmowego
I\
Defekty genetyczne
I I
I I
Choroby
łUt,·ata ;
KREW "'-- · Hemoliza -
'
uszkadzające
erytro :ytów '
erytrocyty
t
Krwotok
w
"
ł Erytrocyty ł Erytrocyty
l
t Retikulocyty ł
l
Retikulocyty
Niezależnie
od bezpośredniej przyczyny niedokrwistości maJą
pewne wspólne cechy i objawy wynikające z niedoboru tlenu
we krwi (hipoksemii) i ze zmniejszonego zaopatrzenia tkanek
w tlen (zwłaszcza w czasie wysiłku) (ryc. 3.4):
o przyspieszenie akcji serca w celu zwiększenia ukrwienia tka-
nek, co objawia się jako tachykardia,
o skierowanie krwi do narządów życiowo najważniejszych (np.
do mózgu) kosztem ukrwienia skóry, co powoduje charakte-
rystyczną bladość,
o pojawienie się uczucia braku powietrza, czyli duszność,
o niedostateczne utlenowanie serca wywołuje ból w klatce piersiowej,
o niedostateczne utlenowanie mięśni szkieletowych powoduje
uczucie zmęczenia i osłabienia,
o niedostateczne utlenowanie układu nerwowego wywołuje za-
wroty głowy lub omdlenia.
49
• Tachykardia
- • Palpitacje
- SERCE -•
'
Dławica piersiowa
• Duszność
- • Zawroty głowy
MÓZG -'
• Omdlenia
N iedokrwistość
• Osłabienie
- MIĘŚNIE -
r
• Męczliwość
- SKÓRA -
r
• Bladość
Rycina 3.4. Następstwa niedokrwi stośc i wspólne dla wszystkich ich typów.
50
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
51
Częstym mechanizmem niedokrwistości w tych przypadkach jest
zaburzenie wykorzystywania żelaza, tzn. żelazo jest dostarczane
w diecie i jest obecne w ustroju w wystarczających ilościach, ale
jest niedostępne dla krwinek czerwonych.
U podłoża tego typu niedokrwistości l eży często wzmożona pro-
dukcja hepcydyny. Jest to białko produkowane przez wątrobę
pod wpływem mediatorów reakcji zapalnej. Hepcydyna hamuje
uwalnianie żelaza z komórek je magazynujących. Odzwiercie-
dleniem tego procesu jest wysokie stężenie ferrytyny, która ma-
gazynuje żelazo.
52
Niedokrwistość hemolityczna
Niedokrwistość aplastyczna
53
o nawracające infekcje (niedobór leukocytów),
o krwawienia (niedobór płytek krwi).
NADKRWISTOŚĆ (CZERWIENICA)
54
Tabela 3.3. Czerwienica - zależność między liczbą krwinek czerwonych a stęże
niem erytropoetyny
Prawdziwa t t +N
Wtórna t t t
55
o agranulocyty mają tylko nieliczne ziarnistości oraz wyraźne,
duże i niesegmentowane jądra:
· monocyty stanowią około 5% leukocytów i migrują do
uszkodzonych tkanek, przekształcając się tam w makro-
fagi, czyli duże komórki o właściwościach żernych, usuwa-
jące obumarłe komórki i fragmenty zniszczonych tkanek,
· limfocyty stanowią 30% wszystkich leukocytów i dzielą
się na trzy główne typy:
- limfocyty T - biorące bezpośredni udział w likwidacji
komórek niosących antygen i regulujące funkcje in-
nych leukocytów,
- limfocyty B - produkujące przeciwciała,
- komórki NK (,,naturalni zabójcy") - uczestniczące
w procesach odporności nieswoistej i eliminacji ko-
mórek nowotworowych i zakażonych wirusami.
Leukopenia to zmniejszenie liczby krwinek białych. Przyczyną
leukopenii jest najczęściej uszkodzenie szpiku, np. przez czyn-
niki toksyczne, leki, promieniowanie, infekcje wirusowe (HIV).
Z uwagi na rolę leukocytów głównym następstwem zmniejszenia
ich liczby jest upośledzenie odporności i zwiększenie podatności
na infekcje, w tym wywołane patogenami, które nie są chorobo-
twórcze dla zdrowych osób (infekcje oportunistyczne).
Leukocytoza oznacza zwiększenie liczby krwinek białych. Jest na
ogół następstwem:
o reakcji zapalnej, np. spowodowanej infekcją,
o rozrostu nowotworowego.
Leukocytoza obejmuje zwykle proliferację określonego typu
krwinek białych, np. wzrost liczby granulocytów obojętnochłon
nych (neutrofilia) jest typową reakcją na zakażenie bakteryjne,
wzrost liczby granulocytów kwasochłonnych (eozynofilia) wy-
stępuje w infekcjach pasożytniczych, a wzrost liczby limfocytów
(limfocytoza) -w infekcjach wirusowych.
Niekontrolowany rozplem krwinek białych następuje w nowo-
tworach układu krwiotwórczego. Są one zwykle klasyfikowane
jako:
o białaczki - gdy rozrost dotyczy krwinek białych w szpiku,
o chłoniaki - gdy rozrost dotyczy krwinek białych w układzie
limfatycznym.
56
Następstwa chłoniaków i białaczek wynikają przede wszystkim z:
o naciekania szpiku kostnego i wyparcia prawidłowych komó-
rek prekursorowych, co prowadzi do niedokrwistości, obni-
żenia odporności i skazy krwotocznej,
o powiększenia węzłów chłonnych i naciekania lub ucisku na
inne narządy, np. żołądek,
o uszkodzenia kości.
SKAZY KRWOTOCZNE
Adhezja
Skurcz . . Czop
• ~ 1 agregaCJa ~
naczynia płytek płytkowy
Aktywacja
kaskady krzepn ięcia
57
kach nie ma jądra komórkowego, ale są liczne ziarnistości zawie-
rające mediatory procesu krzepnięcia.
Osoczowe czynniki krzepnięcia są białkami produkowanymi
w wątrobie przy współudziale witaminy K. Czynniki te krążą
w osoczu w postaci nieaktywnej, a po uszkodzeniu naczynia
i pobudzeniu płytek krwi uleg ają kaskadowej aktywacji. Akty-
wacja czynników krzepnięcia przebiega dwutorowo (według tzw.
szlaku wewnątrzpochodnego lub zewnątrzpochodnego) i osta-
tecznie kończy się przekształceniem rozpuszczalnego fibrynoge-
nu w nierozpuszczalną fibrynę, czyli włóknik.
Objawem zaburzeń hemostazy może być skaza krwotoczna, czy-
li skłonność do krwawień. Może ona wynikać z zaburzeń:
o naczyniowych, w których dochodzi do osłabienia i pękania
ścian naczyń krwionośnych,
o płytkowych, związanych z niedoborem lub dysfunkcją płytek
krwi,
o osoczowych, będących rezultatem niedoboru osoczowych
czynników krzepnięcia.
Przyczyną skazy naczyniowej może być szkorbut, czyli niedobór
witaminy C niezbędnej do syntezy kolagenu w ścianie naczyń
krwionośnych. Deficyt witaminy C powoduje kruchość i pękanie
naczyń, zwłaszcza w obrębie dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej.
Najczęstszą przyczyną upośledzonego krzepnięcia jest skaza
płytkowa spowodowana niedoborem płytek krwi (trombocyto-
penią) lub zaburzeniem ich funkcji (trombocytopatią). U pod-
łoża zmniejszenia liczby płytek krwi może leżeć choroba szpiku
kostnego, niszczenie płytek na skutek reakcji immunologicznej
lub zużycie płytek w procesie niekontrolowanej agregacji. Przy-
czyną wyzwolenia reakcji immunologicznej może być infekcja
wirusowa lub leki (np. heparyna). Najczęściej obserwowanym
zaburzeniem funkcji płytek jest upośledzenie agregacji płytek
pod wpływem leków, np. aspiryny.
Niedobory osoczowych czynników krzepnięcia mają charakter
wrodzony lub nabyty. Klasycznym przykładem choroby dzie-
dzicznej jest hemofilia A, w której występuje niedobór VIII
czynnika krzepnięcia. Spośród nabytych skaz osoczowych na
uwagę zasługują deficyty czynników krzepnięcia spowodowane
chorobami wątroby. Może w nich dochodzić do niedoboru wi-
58
tarniny K na skutek zaburzenia wydzielania żółci przez wątro
bę (żółć jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania tłuszczów
i rozpuszczalnej w tłuszczu witaminy K).
Objawy skazy krwotocznej różnią się nieco w zależności od jej
przyczyny (tab. 3.4):
o Zaburzenia hemostazy pierwotnej spowodowane uszkodze-
niem naczyń lub płytek objawiają się zwykle jako spontanicz-
ne krwawienia z naczyń włosowatych, dając drobne wybro-
czyny na skórze i błonach śluzowych i powodując krwawienia
z dziąseł, nosa, jelit lub dróg moczowych.
o Zaburzenia hemostazy wtórnej spowodowane niedoborami
osoczowych czynników krzepnięcia objawiają się jako krwa-
wienia z małych tętnic w następstwie drobnych urazów, po-
wodując rozległe krwiaki w obrębie mięśni lub stawów.
ZAKRZEPICA
59
o zwolniony przepływ krwi, np. zastój żylny, niewydolność
serca,
o uszkodzenia ściany naczyń krwionośnych, np. miażdżyca, ży
laki, tętniaki, cewnik naczyniowy,
o nadmierna krzepliwość krwi spowodowana np. niedoborami
naturalnych antykoagulantów lub mutacjami upośle dzający
mi ich działanie.
Głównym niebezpieczeństwem związanym z zakrzepicą jest
zator, czyli oderwanie się skrzepliny i zaczopowanie odległego
naczynia.
Lokalizacja zakrzepu wpływa na miejsce powstania zatoru:
o zakrzep żylny, np. w żyłach kończyn dolnych, może spowodo-
wać zator naczyń w płucach,
o zakrzep w sercu może spowodować zator w tętnicach koń
czyn, mózgu lub jelit.
ZAKRZEPICA
60
4
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ODPORNOŚCIOWEGO
ODPORNOŚĆ NIESWOISTA
Zapalenie
61
Drobnoustroje Uraz
,.._~) Uszkodzenie tkanki +(---'
i
Pochodne Pochodne zniszczonych
drobnoustrojów komórek
L ZAPALENIE ~
.i :i
Aktywacja Aktywacja
układów „zapalnych" komórek
b i ałek osocza ,,zapalnych"
I
Rozszerzenie Zwiększeni e
l
Naciek Drażnien ie
naczyń i wzrost przepuszczalna ści tkanki przez zakończeń
przepływu krwi naczyń leukocyty bólowych
! I I
Zaczerwienienie
i wzrost ucieplenia
:i
Obrzęk
l
Ból
Rycina 4.1. Kluczowe elementy ostrej reakcji zapalnej. Zapalenie rozwija się
w odpowiedzi na uszkodzenie tkanki, często spowodowane lub powikłane infek-
cją. Aktywacja mediatorów osoczowych i komórkowych prowadzi do zmian naczy-
niowych i nacieków komórkowych , co daje typowe objawy zapalenia.
62
Oprócz białekosocza w reakcji zapalnej biorą udział różne typy
komórek „zapalnych". Są to zarówno komórki osiadłe w tkance
(np. makrofagi, komórki tuczne i dendrytyczne), jak i komórki
napływające do ogniska zapalnego z krwią (różne rodzaje leuko-
cytów i płytki krwi).
Komórki są aktywowane do udziału w zapaleniu przez pobu-
dzenie znajdujących się na nich receptorów rozpoznających albo
struktury molekularne typowe dla drobnoustrojów (np. elementy
ściany bakteryjnej), albo fragmenty typowe dla uszkodzonych
komórek.
Aktywowane komórki wydzielają mediatory, za pomocą których
komunikują się ze sobą, stymulują inne komórki i regulują prze-
bieg reakcji zapalnej. Należą do nich m.in. aminy wazoaktywne,
pochodne kwasu arachidonowego, cytokiny, chemokiny, czynni-
ki wzrostowe oraz reaktywne formy tlenu i azotu.
Wzrost przepu szczalności naczyń, a następnie działanie czynni-
ków chemotaktycznych umożliwia komórkom żernym (fagocy-
tom) napływ do miejsca uszkodzenia tkanki. Głównymi komór-
kami o właściwościach żernych są granulocyty obojętnochłonne
(neutrofile) i kwasochłonn e (eozynofile), monocyty i makrofagi
oraz komórki dendrytyczne. Ich podstawowym zadaniem jest fa-
gocytoza.
Fagocytoza to proces pochłaniania i usuwania przez komórki
drobnoustrojów i fragmentów zniszczonych tkanek. Sfagocyto-
wany materiał zostaje zamknięty w pęcherzykach i zniszczony za
pomocą toksycznych związków tlenu i enzymów trawiennych.
Reakcja zapalna kończy się emigracją fagocytów do układu lim-
fatycznego, a w oczyszczonej tkance może się rozpocząć proces
g0Jen1a.
Klasyczne miejscowe objawy zapalenia to:
. . .
1) zaczerw1emen1e,
2) obrzęk,
3) zwiększone ucieplenie,
4) ból.
63
lub infekcji, komórki żerne mogą się przedwcześnie rozpasc
w ognisku zapalnym i uwolnić enzymy lizosomalne, które mogą
dokonać zniszczeń w otaczających zdrowych tkankach. Skut-
kiem tego może być:
5) upośledzenie funkcji tkanki lub narządu.
64
Gojenie
65
Do wybujałego gojenia dochodzi, gdy synteza kolagenu i ekspan-
sja tkanki łącznej stają się
nadmierne. Skutkiem tego procesu
może być powstanie blizny hipertroficznej ( czyli blizny przero-
śniętej, ale pozostającej w swych pierwotnych granicach) albo
keloidu (gdy tkanka łączna wykracza poza granice blizny pier-
wotnej i zniekształca okoliczne tkanki).
ODPORNOŚĆ SWOISTA
66
wywierają działanie cytotoksyczne, tzn. niszczą komórki zawie-
rające obce antygeny (np. komórki zakażone wirusem).
Do sprawnego przebiegu swoistej reakcji odpornościowej ko-
nieczne jest współdziałanie limfocytów Bi T (ryc. 4.2). Oba typy
komórek wytwarzają też pulę zróżnicowanych długo żyjących
komórek pamięci, które szybko uaktywniają się przy powtórnym
kontakcie z tym samym antygenem. Wtedy przebieg odpowiedzi
swoistej jest szybszy i bardziej wydajny.
Antygen
Komórka
prezentująca
antygen
Limfocyt
Limfocyt T pomocniczy Limfocyt B
dziewiczy dziewiczy
Limfocyt T Limfocyt B
aktywny aktywny
Limfocyt T Limfocyt B
pamięci pamięci
y~
Działanie
cytotoksyczne Przeciwciała
Odpowiedź Odpowiedź
komórkowa humoralna
67
NIEDOBORY ODPORNOŚCI
REAKCJE NADWRAŻLIWOŚCI
68
Alergeny to antygeny wywołujące odpowiedzi alergiczne, a ato-
pia to predyspozycja do wystąpienia tej reakcji.
Reakcja nadwrażliwości może zajść w ciągu kilku minut po
ekspozycji na antygen (reakcja natychmiastowa) albo dopiero
po kilkunastu godzinach (reakcja opóźniona). Natychmiastowa
nadwrażliwość ma zwykle charakter humoralny, tzn. zachodzi
przy udziale przeciwciał. Opóźniona reakcja nadwrażliwości ma
charakter komórkowy, tzn. spowodowana jest działaniem okre-
ślonych komórek układu odpornościowego.
Anafilaksja jest to najbardziej gwałtowna i zagrażająca życiu
forma natychmiastowej reakcji nadwrażliwości. Objawia się
świądem i wykwitami skórnymi (pokrzywka, rumień), duszno-
ścią, spadkiem ciśnienia tętniczego, a także wymiotami lub bie-
gunką. Najczęstszą przyczyną anafilaksji jest reakcja alergiczna
na jad owadów, produkty żywnościowe lub leki. Podłożem takiej
odpowiedzi jest mechanizm nadwrażliwości typu I.
Istnieją cztery główne mechanizmy reakcji nadwrażliwości (tab. 4.1):
69
o Reakcja typu I zachodzi przy udziale przeciwciał klasy lgE,
które po kontakcie z antygenem pośredniczą w uwolnieniu
histaminy przez komórki tuczne (ryc. 4.3). Reakcja tego typu
leży u podłoża popularnych reakcji alergicznych, takich jak
astma lub sezonowy nieżyt nosa, lub zapalenie spojówek.
o Reakcja typu II zachodzi za pośrednictwem przeciwciał skie-
rowanych przeciwko nowym antygenom na komórkach. Takie
antygeny mogą się pojawiać po przebyciu infekcji lub mogą
się nimi stać leki zaabsorbowane na powierzchni komórek.
Związanie przeciwciał z takimi antygenami zapoczątkowuje
reakcje, które mogą doprowadzić do zniszczenia komórki.
o Reakcja typu III jest wyzwalana przez kompleksy antygenu
i przeciwciała. Takie kompleksy mogą się w pewnych warun-
Pierwsza Powtórna
ekspozycja ekspozycja
Alergen X
!
9 Limfocyt B
Histamina
~
),lgE
~ / l
Objawy
alergii
Komórka
tuczna
70
kach odkładać w tkankach i aktywować układ dopełniacza,
czego następstwem może być uszkodzenie tkanki.
o Reakcja typu IV ma charakter opóźniony i zachodzi za po-
średnictwem wcześniej uczulonych limfocytów T atakujących
komórki mające specyficzne antygeny. Taka reakcja może le-
żeć u podstaw odrzucania przeszczepu.
Mechanizm wyzwolenia reakcji autoimmunologicznej przeciw
własnym antygenom ustroju nie jest jasny. Skutkiem reakcji
może być zniszczenie komórek mających określone antygeny
i - dalej - dysfunkcja tkanki lub narządu (tab. 4.2).
73
REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY
CHOROBA WRZODOWA
74
3. Faza jelitowa to przejście treści pokarmowej z żołądka do
dwunastnicy i hamowanie wydzielania HCL Czynnikami
wstrzymującymi wydzielanie HCl są somatostatyna (pro-
dukowana przez komórki D żołądka) oraz cholecystokinina
i sekretyna.
Nadżerka to ubytek błony śluzowej, który nie przekracza war-
stwy mięśniowej.
Wrzód to ubytek błony śluzowej obejmujący również warstwę
mięśniową, a najczęściej jeszcze głębsze warstwy ściany żołądka
lub dwunastnicy.
Choroba wrzodowa jest schorzeniem wynikającym z zaburzenia
działania mechanizmów ochronnych błony śluzowej, a także
z nadmiernej aktywności czynników o potencjalnym działaniu
uszkadzającym. Dla ochrony błony śluzowej kluczowe znaczenie
ma jej prawidłowe ukrwienie ii miejscowa produkcja prostaglan-
dyn. Czynnikiem uszkadzającym jest najczęściej nadmierne wy-
dzielanie HCI.
Etiologia. Owrzodzenia powstają głównie na tle uszkodzenia
błony śluzowej wywołanego przez (1) zakażenie Helicobacter py-
lori oraz (2) działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Rzadziej choroba wrzodowa rozwija się w związku z guzem wy-
dzielającym gastrynę (zespół Zollingera- Ellisona) i nadczynno-
ścią przytarczyc (hiperkalcemia pobudza wydzielanie gastryny).
Szczególny typ owrzodzeń może powstać w sytuacji silnego stre-
su fizycznego, np. ciężkiego urazu wielonarządowego, oparze-
nia, rozległej operacji chirurgicznej.
Patogeneza. Zakażenie H. pylori wywołuje proces zapalny po-
wodujący nadmierne wytwarzanie gastryny i w rezultacie wzrost
wydzielania HCl (ryc. 5.1). Z kolei niesteroidowe leki przeciw-
zapalne hamują wydzielanie prostaglandyn korzystnych dla bło
ny śluzowej. Ciężki stres predysponuje do owrzodzeń przede
wszystkim przez zaburzenia ukrwienia błony śluzowej.
Objawy kliniczne. Głównym objawem jest ból w nadbrzuszu,
który często łagodnieje pod wpływem pokarmów lub środków
zobojętniających.
Powikłania. Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie
z owrzodzenia. W zależności od lokalizacji i skali krwawienia
może się objawiać jako krwawe (,,fusowate") wymioty, smoli-
75
Niesteroidowe Helicobacter
leki przeciwbólowe pylori
Alkohol Ił Gastryna I
Palenie tytoniu
' •v
ł Bariera ochronna .. t Wydzielanie kwasu .
~ .
śluzówki żołądkowego
I ł Somatostatyna I
-: WRZÓD TRAWIENNY ~
76
Trawienie i wchłanianie białek zachodzi w żołądku, dwunastnicy
i jelicie cienkim:
o pepsyny żołądkowe trawią około 15% wszystkich białek po-
karmowych do peptydów i aminokwasów,
o proteolityczne enzymy trzustkowe ( trypsyna, chymotrypsy-
na, elastaza, karboksypeptydaza A i B) trawią i umożliwiają
wchłanianie w dwunastnicy 50% białka pokarmowego,
o w jelicie czczym wchłaniane są oligopeptydy (dwupeptydy,
trój peptydy) przez czynny transport do cytoplazmy en tero-
cytów,
o w jelicie krętym zachodzi wchłanianie aminokwasów.
Trawienie i wchłanianie tłuszczów odbywa się w dwunastnicy
i środkowej części jelita cienkiego:
o do trawienia dochodzi w dwunastnicy; kwasy żółciowe i lecy-
tyna emulgują tłuszcze do małych cząsteczek, a lipazy trzust-
kowe rozkładają je do kwasów tłuszczowych i glicerolu,
o monoglicerydy i cholesterol wiążą kwasy żółciowe, formując
micele złożone z lipidów i soli kwasów żółciowych,
o wchłanianie tłuszczów w jelitach zachodzi przez bierną dyfuzję.
Wchłanianie wody odbywa się w jelicie cienkim wtórnie do
transportu sodu (aktywnie wchłanianego i transportowanego
przez komórki do przestrzeni międzykomórkowych).
Wchłanianie substancji mine,ralnych i pierwiastków śladowych
zachodzi w jelicie cienkim i grubym:
o potas jest wchłaniany biernie razem z wodą, wodorowęgla
ny są wydzielane w dużych ilościach do dwunastnicy wraz
z sokiem trzustkowym, a także w jelitach drogą wymiany na
wchłaniane jony chlorkowe,
o aldosteron powoduje wzrost wchłaniania Na+ i sekrecji K+
w jelicie grubym,
o glikokortykosteroidy powodują wzrost wchłaniania Na+ w je-
licie cienkim i grubym,
o wapń jest wchłaniany aktywnie we wszystkich częściach jelit
pod wpływem witaminy D i parathormonu,
o żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy i jelicie czczym; żelazo
dwuwartościowe (Fe2+) przyswaja się łatwiej niż trójwarto-
ściowe (Fe3+), czemu sprzyja wysoka kwasowość treści po-
karmowej.
77
Wchłanianie witamin:
o witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E , K) wymagają
obecności miceli utworzonych z żółci i fosfolipidów i są ab-
sorbowane głównie w dwunastnicy i jelicie czczym,
o wchłanianie witaminy B 12 wymaga współudziału czynnika
wewnętrznego (IF) i zachodzi w jelicie krętym,
o kwas foliowy jest przyswajany czynnie w dwunastnicy i jelicie
czczym,
o witamina B1 jest wchłaniana w jelicie czczym w wyniku trans-
portu zależnego od jonów Na+.
o Witamina C jest wchłaniana w jelicie krętym w wyniku trans-
portu zależnego od jonów Na+.
Zespół złego wchłaniania to zespół objawów będących następ
stwem zaburzeń trawienia i wchłaniania oraz - wtórnie - niedo-
borów określonych substancji (ryc. 5.2).
Etiologia:
o Choroby żołądka (np. autoimmunologiczne zanikowe zapa-
lenie żołądka, chirurgiczna resekcja żołądka):
• zmniejszenie ilości HCl produkowanego w żołądku (np.
stany zapalne śluzówki żołądka); utrudnia to przejście
Fe3 + w Fe2+ (Fe2+ łatwiej ulega absorpcji), a jednocze-
śnie ułatwia proliferację bakterii w górnych odcinkach
przewodu pokarmowego, co wtórnie upośledza wchła
nianie; uszkodzenie komórek okładzinowych zmniejsza
wydzielanie czynnika wewnętrznego, co zakłóca wchła
nianie witaminy B12.
o Choroby jelita cienkiego (np. choroba trzewna, enteropatia
niedokrwienna; usunięcie części jelita cienkiego):
• niedobór/brak enzymów w enterocytach, np. brak laktazy,
• utrudnienie wchłaniania substancji przez uszkodzoną
błonę śluzową,
• nadmiemy rozrost bakt,erii w jelicie cienkim (mogą one
zaburzać normalne wchłanianie, ale także same zużywać
znaczną część produktów pokarmowych).
o Choroby wątroby (np. marskość wątroby, choroby dróg żół
ciowych):
78
Choroby żołądka ( ł sok żołądkowy)
Choroby trzustki ( ł enzymy trzustkowe) Choroby jelit
Choroby wątroby i dróg żółciowych ( ł sole żółciowe) {uszkodzenie błony śluzowej)
'Ili \li
_ ZESPÓŁ ZŁEGO L_
,.... ....
WCHŁAN IAN IA
Niestrawione Fermentacja Białka Wit. A Wit. D Wapń Wit. K Żelazo Wit. B12
produkty bakteryjna Tłuszcze
Węglowodany
l
Zburzenia
widzenia Niedokrwistość
l
Biegunka
l
Wzdęcia Niedożywienie
1 Osteomalacja Zaburzenia
krzepnięcia
Zaburzenia
czucia
Ból Wyniszczenie
krwi
~ Rycina 5.2. Etiologia i objawy kliniczne zespołu złego wchłaniania.
• niedobór kwasów żółciowych utrudnia emulgację tłusz
czów, ich trawienie przez lipazę trzustkową i wchłanianie,
a także zaburza wchłanianie witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach (A, D, E, K).
o Choroby trzustki (np. przewlekłe zapalenie trzustki, muko-
wiscydoza, stan po usunięciu trzustki):
• zmniejszenie zewnątrzwydzielniczej wydolności trzustki
wywołuje: upośledzenie trawienia białek (brak trypsyny,
chymotrypsyny, elastazy, karboksypeptydaz A i B), zabu-
rzenia w trawieniu tłuszczów (brak lipazy trzustkowej), złe
wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i utrud-
nione uwalnianie witaminy B12 z kompleksów białkowych.
Objawy kliniczne wynikają z (1) niedoborów określonych skład
ników w ustroju oraz (2) z obecności niewchłoniętych produktów
w jelitach (ryc. 5.2). Najczęstsze objawy to utrata masy ciała lub
brak wzrastania (u dzieci), biegunka, niedokrwistość, krzywica.
BIEGUNKI
80
Zaburzenia trawienia i wchłani ania Infekcje
(np. nietolerancja laktozy) (np. cholera)
, BIEGUNKA -::-----~
Kwasica
Odwodnienie
ZAPARCIA
81
WYMIOTY
83
Tabela 6.1. Enzymy soku trzustkowego
Enzym Substrat
• Trypsyna Białka
• Chymotrypsyna
• Karboksypeptydaza
• Elastaza
• Amylaza Cukry
84
Czynnik uszkadzający komórki
pęcherzykowe trzustki
'ł'
Uwolnienie i aktywacja enzymów
Elastaza Kininy
Trypsyna Fosfolipaza
Chymotrypsyna Lipaza
.'
r
- Samostrawienie trzustki --
Rozsiew enzymów i uszkodzenie innych narządów
ł Wydzielanie
ł Trawienie tłuszczów ł Trawienie białek insuliny
Biegunka Wydalanie
tłuszczowa niewchłoniętych białek
Utrata wagi
-
~ ~
Niedożywienie
~
Cukrzyca
86
Objawy kliniczne:
o przewlekły ból brzucha,
o biegunki tłuszczowe,
o utrata masy ciała mimo dobrego apetytu,
o objawy cukrzycy.
CHOROBY WĄTROBY
87
• : Rozpad erytrocytów +--- - Hemoliza
i
Bilirubina
niesprzężona
I ~ ---
N iewydolność
krążenia
~
Wychwyt przez wątrobę
.. ·, ,1, ·.
.' ,-·_.: · Sprz'ęganie
··0·: · .. ::
Choroby wątroby, np .
• zapalenie wirusowe
·.: : : : .· .. .ł. . . : . ·.. : . • marskość
.. · Wydzielanie bilirubiny • zatrucie
· · sprzężonej do żółci
Niedrożność dróg
- - - - - żółciowych , np.
l
Odpływ żółci
• kamienie żółciowe
• guzy nowotworowe
do jelit
MARSKOŚĆ WĄTROBY
88
USZKODZENIE WĄTROBY
\ I -i, ' I
ł Produkcja
białka I I I I
i Produkcja ł Metabolizm
węglowodanów bilirubiny
\ I ',
"
Uwalnianie i Czynniki Akumulacja toksyn
enzymów krzepnięci a (np. NH 3 )
' I
\ I ',
Niedokrwienie ''
\ I 1 I
ł AspAT i niewydolność Skaza Encefalopatia
nerek krwotoczna Hipoglikemia Żółtaczka wątrobowa
ł AIAT I
I I
Rycina 6.4. Skutki zaburzenia funkcji wątroby.
AspAT - aminotransferaza asparaginianowa, AIAT - aminotransferaza alaninowa.
00
'°
Jej najczęstsze przyczyny to alkohol i wirusowe lub autoimmu-
nologiczne zapalenie wątroby.
Konsekwencje marskości wątroby:
o nadciśnienie wrotne, czyli wzrost ciśnienia w żyle wrotnej na
skutek zaburzenia mikrokrążenia wątrobowego;
o zaburzenia metaboliczne: zmniejszona synteza białek i mocz-
nika;
o zaburzenia hormonalne: upośledzona degradacja hormonów
steroidowych prowadząca do zwiększenia stężenia aldostero-
nu i estrogenów;
o zaburzenia hematologiczne: zastój krwi w śledzionie na
skutek nadciśnienia wrotnego prowadzi do powiększenia
i nadczynności (hipersplenizm) śledziony. To powoduje
wzmożony rozpad krwinek i prowadzi do niedokrwistości,
małopłytkowości i leukopenii. Dodatkowo rozwijają się za-
burzenia krzepnięcia krwi na skutek zmniejszenia syntezy
białek krzepnięcia;
o wodobrzusze, czyli gromadzenie się płynu obrzękowego w ja-
mie otrzewnej spowodowane nadciśnieniem wrotnym, nad-
miarem aldosteronu i hipoalbuminemią (ryc. 6.5);
o samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane prze-
nikaniem bakterii z przewodu pokarmowego do krążenia
wrotnego;
o krwawienie z żylaków przełyku - nadciśnienie wrotne i upo-
śledzony przepływ krwi przez wątrobę prowadzą do rozwoju
krążenia obocznego odprowadzającego krew z żyły wrotnej
do krążenia systemowego. Wzmożony przepływ krwi przez
drobne naczynia powoduje powstanie żylaków (odbytu, prze-
łyku, okołopępkowych). Konsekwencją pęknięcia żylaków
(zwłaszcza przełyku) może być masywne krwawienie i zgon;
o encefalopatia wątrobowa, czyli zaburzenie czynności ośrod
kowego układu nerwowego wynikające z toksycznego dzia-
łania produktów (głównie amoniaku) nieusuniętych przez
uszkodzoną wątrobę. Encefalopatia charakteryzuje się po-
stępującymi zaburzeniami świadomości, a w końcowym eta-
pie śpiączką wątrobową;
o zespól nerkowo-wątrobowy, czyli niewydolność nerek spo-
wodowana upośledzoną perfuzją nerek, prawdopodobnie na
90
skutek oddziaływania nieusuniętych przez wątrobę toksyn
na naczynia nerkowe;
o zespól plucno-wątrobowy, czyli upośledzenie utlenowania
krwi w płucach wskutek rozszerzenia naczyń wewnątrzpłuc
nych.
ł
r .
!Produkcja
białka
MARSKA WĄTROBA I1--
.
,~ ł Opór dla przep lywu
krwi wrotnej
- - Nadci ś 111ienie
wrotne
Tlenek azotu
Nieefektywne wypełnienie
Formowanie obrzęku , - - -----t
naczyń tętniczych
Zatrzymanie
t Objętość osocza
Na+ i wody
t U k ład współczulny
93
Tkanka
tłuszczowa
Jelito cienkie
!
Insulina -... ___ Leptyna
',, ,,'
Cholecystokinina --...,, ',
'
\ \ ,,
I
,
\,..... 'i
,,,;·-- Podwzgórze •-- ----- ...... ........
I
I '
I Układ
,,,'
Peptyd YY --- przywspółczulny
Żołądek
Jelito grube
Grelina +--------
Rycina 7.1. Regulacja kontroli głodu i sytoś ci . Bodźce dośrodkowe z prrze-
wodu pokarmowego i z tkanki tłuszczowej docierają do ośrodka głodu i sytości
w podwzgórzu.
-+ efekty stymulujące łaknienie; ---- efekty hamujące łakn i enie .
PODWZGÓRZE
OŚRODEK SYTOŚCI
Jądro ... .•.: .. .
brzuszno- : Jądro . __....__ _ _ _ _ _ __
-przyśrodkowe ·. boczne · ::-.
' . OŚRODEK GŁODU
(PVN) : (LHA) ··
....._---~-----'
POMC/ NPY
CART AgRP
OŚRODEK INTEGRACYJNY
94
Czynniki hamujące łaknienie (anoreksygeniczne) to: leptyna,
insulina, cholecystokinina, serotonina, peptyd YY, peptyd glu-
kagonopodobny 1.
Czynniki stymulujące łaknienie (oreksygeniczne) to: grelina,
oreksyny, hipoglikemia, kortyzol, endorfiny i neuropeptyd Y.
• Leptyna • Grelina
• Insulina • Hipoglikemia
------
• Cholecystokinina • Kortyzol
------
• Noradrenalina • Endorfiny
-------
• Peptyd YY • Neuropeptyd Y
--------
• Serotonina • Oreksyny
95
Leptyna:
o hamuje układ głodu, a pobudza układ sytości,
o zwiększa aktywność układu współczulnego,
o zwiększa metabolizm tkanki tłuszczowej,
o zwiększa termogenezę,
o wpływa na dojrzewanie płciowe, układ immunologiczny, od-
czyn zapalny, angiogenezę ii tworzenie tkanki kostnej,
o jej stężenie koreluje dodatnio ze wskaźnikiem masy ciała
(BMI) oraz objętością tkanki tłuszczowej w organizmie.
Adiponektyna:
o ma działanie przeciwzapalne, przeciwcukrzycowe i przeciw-
miażdżycowe.
o zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, pobudza zużycie
glukozy, oksydację tłuszczów,
o działa ochronnie na śródbłonek,
o jej mniejsze wydzielanie występuje w otyłości, cukrzycy
typu 2 i w insulinooporności.
Brunatna tkanka tłuszczowa produkuje ciepło na drodze termo-
genezy bezdrżeniowej.
o Zimno aktywuje współczulny układ nerwowy, powodując
wydzielanie noradrenaliny, która stymuluje brunatną tkankę
tłuszczową.
o Adipocyty brunatnej tkanki tłuszczowej gromadzą tłuszcz
w wielu pęcherzykach, co ułatwia jego szybki rozkład i wyko-
rzystanie w czasie termogenezy.
o Brunatna tkanka tłuszczowa jest bardzo bogato unaczynio-
na, co umożliwia zarówno dostawę dużych ilości tlenu, jak
i transport wytworzonego ciepła na zewnątrz.
o Objętość brunatnej tkanki tłuszczowej zmniejsza się z wie-
kiem oraz ze wzrostem masy ciała i stężenia glukozy we krwi.
o Obecność aktywnej tkanki u dorosłych prawdopodobnie
przeciwdziała otyłości i insulinooporności.
Insulina odgrywa ważną rolę w regulacji głodu i sytości, hamu-
jąc neuropeptyd Y i białko Agouti. Stężenie insuliny w surowicy
wzrasta w warunkach dodatniego bilansu energetycznego i ma-
leje w warunkach bilansu ujemnego.
W regulacji głodu i sytości ważną rolę odgrywają również hor-
mony układu pokarmowego:
96
o grelina,
o cholecystokinina,
o peptyd glukagonopodobny (GLP-1),
o peptyd YY.
Grelina to peptyd wytwarzany przede wszystkim przez komórki
żołądka i jelit. Aktywuje neurony wydzielające neuropeptyd Y
i białko Agouti w jądrze łukowatym, co powoduje zwiększenie
łaknienia.
Krótkoterminowa kontrola przyjmowania pokarmów zależy od:
o ilości i składu pokarmu,
o wchłaniania,
o uczucia sytości.
Rozciąganie żołądka, aktywacja receptorów jelita, insulina
i cholecystokinina mają bezpośredni wpływ na podwzgórze, po-
wodując uczucie sytości i zaprzestanie jedzenia.
Długoterminowa kontrola przyjmowania pokarmu zależy od:
o objętości tkanki tłuszczowej ,
o przemiany materii,
o aktywności fizycznej,
o pory roku.
OTYŁOŚĆ
97
o akumulacja lipidów w mięśniach, wątrobie i ścianach naczyń
krwionośnych aktywuje makrofagi i limfocyty T oraz przy-
czynia się do uszkodzenia narządów i insulinoopomości,
o proces zapalny w wysepkach trzustkowych przyspiesza roz-
wój cukrzycy typu 2,
o hipertrofia adipocytów zwiększa produkcję adipokin o dzia-
łaniu prozapalnym.
Geny
Geny otyłości?
_ Układ nerwowy
• t Apetyt
w
Tkanka tłuszczowa
• Przewlekły odczyn zapalny Mięśnie szkieletowe
-
.
• t Mediatory prozapalne: • ł Wychwyt glukozy
TNFa, IL-6, leptyna
'~
Wątroba
- · t Synteza glukozy
Środowisko
• Dieta
wysokokaloryczna
• Brak aktywności
fizycznej
BMI [kg/m 2]
Norma 18,5-24,9
Nadwaga 25-29,9
Otyłość I stopnia 30-34,9
Otyłość li stopnia 35- 39,9
98
Do oceny stanu odżywienia można użyć wskaźnika masy ciała
(BMI). Na wartość BMI (poza masą tkanki tłuszczowej) wpływa
wiek, płeć oraz wytrenowanie (masa tkanki mięśniowej). Wskaź
nika BMI nie stosuje się do oceny stanu odżywienia kobiet w cią
ży, a u dzieci obliczone wartości koryguje się za pomocą siatek
centyłowych.
Oceny stanu odżywienia można też dokonać na podstawie ob-
wodu talii.
o Otyłość brzuszna:
· obwód talii ;:;: 80 cm u kobiet,
• obwód talii ;:;: 94 cm u mężczyzn (w Europie).
o Otyłość trzewna:
· stosunek obwodu talii do obwodu bioder powyżej 0,8
u kobiet oraz poniżej 1,0 u mężczyzn,
• jest czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2, dyslipidemii,
nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca.
o Otyłość biodrowo-udowa:
• stosunek obwodu talii do obwodu bioder poniżej 0,8 u ko-
biet oraz poniżej 1,0 u mężczyzn,
· jest czynnikiem ryzyka raka piersi i macicy oraz powikłań
położniczych.
Otyłość może być klasyfikowana jako egzogenna i endogenna.
o Otyłość egzogenna (prosta) jest spowodowana dodatnim
bilansem energetycznym ( nadmierną podażą energii z po-
żywieniem w stosunku do zapotrzebowania energetycznego
organizmu).
o Otyłość endogenna występuje w:
• zaburzeniach hormonalnych (np. niedoczynność tarczy-
cy, zespół Cushinga),
· zespołach uwarunkowanych genetycznie (np. zespoły
Laurence'a-Moona-Biedla, Turnera, Pradera-Williego),
• chorobach ośrodkowego układu nerwowego (stany zapal-
ne, urazy, guzy okolicy podwzgórza i przysadki).
Otyłość a zaburzenia snu. N a rozwój otyłości może mieć wpływ
także długość snu i jego jakość, zaburzenia rytmiki dobowej
(np. praca zmianowa), zespół jedzenia nocnego.
Sen krótki (tj. trwający krócej niż 6 godzin) predysponuje do
otyłości, insulinooporności i cukrzycy typu 2.
99
Zespól jedzenia nocnego rozpoznaje się, gdy 25-50% dobowego
pożywienia zjadana jest po kolacji, często w czasie wybudzania
się ze snu.
t Oreksyna
- - - - -- ł Leptyna
t Grelina
t Apetyt
t Spożycie
Zaburzenia Otyłość
termoregulacji
Zaburzenia
ł Wydatkowanie
snu
(i lości i jakości) energii
4 t Zmęczenie :
I
t Nocne stężen ie
. kortyzolu
i hormonu wzrostu !
t lnsulinooporność Zespół
+Tolerancja glukozy -- metaboliczny
t Aktywność i
- układu współczulnego
Powikłania otyłości:
o insulinooporność
i cukrzyca typu 2,
o powikłania sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, cho-
roba niedokrwienna serca, niewydolność serca),
o choroba nerek (ogniskowe segmentalne stwardnienie kłę
buszków nerkowych),
o zaburzenia hormonalne (hiperestrogenizm, hiperinsuline-
mia, hiperleptynemia),
o nowotwory (np. rozwój nowotworów estrogenozależnych,
takich jak rak piersi i rak endometrium).
100
OTYŁOŚĆ -----------
!
PRZEWLEKŁY SYSTEMOWY
ODCZVN ZAPALNY
l l
Naczynia Trzustka
• Dysfunkcja śródbłonka ł Insulina
• Rozwój miażdżycy
Wątroba Mięśnie
Choroby Cukrzyca
lilkładu krążenia
101
zmiany hormonalne, stan zapalny i substancje wytwarzane przez
komórki nowotworowe. Cytokiny prozapalne (zwłaszcza TNFa)
działają katabolicznie, powodując degradację lipidów i białek.
Do kacheksji przyczynia się też rozrost guza utrudniający przyj-
mowanie pokarmów.
Inne przyczyny utraty masy ciała:
o choroby endokrynologiczne:
• cukrzyca,
• nadczynność tarczycy,
• niewydolność nadnerczy,
o zespoły złego wchłaniania:
• choroba trzewna,
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• nadmiemy wzrost flory bakteryjnej,
• zakażenia pasożytami,
• przewlekłe zapalenie trzustki,
o zakażenia,
o schorzenia neurologiczne,
o zaburzenia psychiczne.
l 7
(niecelowa)
,1,
"
• Choroby przewlekle • Zespół złego wchłaniania
102
Na utratę masy ciała i anoreksję podczas starzenia się ma wpływ
splot czynników społecznych i patofizjologicznych (ryc. 7.7).
• Ubóstwo ł Apetyt
• Samotne jedzenie
• Zniedołężnienie
(utrudnione zakupy,
gotowanie)
• Choroby i leki
. -
-
i
ł Smak
ł Apetyczność
różnorodność
potraw
- Zaburzone z wiekiem
odczuwanie głodu
i sytości
'
ł Podaż energii
- .
ł Masa ciała
Rycina 7.7. Przyczyny anoreksji i utraty masy ciała u osób w wieku pode-
szłym.
8
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU
ENDOKRYNNEGO
105
•----------
@rRH
A
PRZYSADKA • -.
y
@rsH
0
~111
TARCZYCA
0
Vl\J
T 3 i T4 -----•-----------
106
narząd docelowy nie jest w stanie odpowiedzieć na jego dzia-
łanie.
Dla określenia, czy zaburzenie hormonalne ma charakter pier-
wotny, czy wtórny, należy ocenić stężenia hormonu właściwego
i stężenie nadrzędnego hormonu tropowego (tab. 8.1).
Niedoczynność pierwotna i t
Niedoczynność wtórna i i
Nadczynność pierwotna t i
Nadczynność wtórna t t
107
ZABURZENIA UKŁADU PODWZGÓRZOWO-
-PRZYSADKOWEGO
Niedoczynność przysadki
108
TRH CRH GnRH Oksytocyna Wazopresyna
GRH Dopamina
PRZYSADKI
GH PRL
• Wzrost gruczołów
piersiowych
---- • Produkcja mleka
'V
• Wzrost ukl, idu .........., ~ Owulacja \li
'V
-
kostnego ' ~ Wytwarzanie • Porodowy skurcz • Wchłanianie
wody
• Metabolizm • Wyd ie/anie progesteronu mięśni macicy w nerkach
białek, lipid1)W hom onów t Wytwarzanie • Wydzielanie mleka • Skurcz naczyń
i cukrów tarcz ycy testosteronu krwionośnych
'V
I Rycina 8.2. Hormony podwzgórza oraz przedniego
~ Wzrost pęcherzyków jajnikowych i tylnego płata przysadki.
• Wydzielanie
~ Wytwarzanie estrogenów GRH - hormon uwalniający
hormon wzrostu, TRH - hormon
kortykosteroidów uwalniający tyreotropinę,
CRH - hormon uwalniający kortyko -
nadnerczowych t Spermatogeneza
tropinę , GnRH - hormon stymulujący uwalnianie gonadotro -
~
pin, GIH - hormon wzrostu, LH - lutropina, FSH - folitropina,
TSH - tyreotropina, ACTH - kortykotropina, PRL - prolaktyna.
Objawy kliniczne niedoczynności przysadki zależą od rodzaju
brakującego hormonu i stopnia jego niedoboru.
Niedobór hormonów tropowych wywołuje wtórną niedoczyn-
ność gruczołów docelowych.
Sikutki niedoboru hormonu wzrostu zależą też od wieku, w któ-
rym wystąpiło schorzenie:
o niedobór GH w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania pro-
wadzi do karłowatości przysadkowej,
o niedobór GH w wieku dojrzałym prowadzi do zaburzeń me-
tabolicznych - hipoglikemii, hiperlipidemii i obniżenia masy
. ; .
m1ęsn1oweJ ,
.
o niedoczynność przysadki w zespole Sheehana powoduje nie-
dobór prolaktyny i zahamowanie laktacji po porodzie.
Nadczynność przysadki
110
nięciem nasad i trzonów kości długich szkieletu. Akromegalia
charakteryzuje się powiększeniem twarzoczaszki (łuków brwio-
wych, nosa, żuchwy i języka), a także rąk i stóp oraz narządów
wewnętrznych (zwłaszcza serca).
Gruczolak wytwarzający ACTH prowadzi do nadmiernego wy-
dzielania glikokortykosteroidów nadnerczowych, co powoduje
tzw. zespół Cushinga (zwany w tym przypadku chorobą Cu-
shinga).
Gruczolak wytwarzający TSH prowadzi do wtórnej nadczynno-
ści tarczycy pochodzenia przysadkowego.
11 I
MOCZÓWKA PROSTA
Niedobór
CENTRALNA
wazopresyny
• Guzy
• Urazy
Niedobór
wazopresyny
MOCZÓWKA PROSTA
NERKOWA
Brak receptora dla
.... wazopresyny
• Uszkodzenie nerek
(np. przez leki)
Wielomocz
CHOROBY TARCZVCY
112
2. Komórki C tarczycy wydzielają kalcytoninę - hormon biał
kowy biorący udział w regulacji gospodarki wapniowej i oma-
wiany zwykle z innymi hormonami zaangażowanymi w ten
proces.
Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy są pobudzane przez
hormon przysadki - tyreotropinę (TSH), a ta podlega regula-
cji podwzgórza za pośrednictwem tyreoliberyny (TRH). Pod-
wzgórze, przysadka i tarczyca pozostają w ujemnym sprzężeniu
zwrotnym (ryc. 8.1).
Podaż jodu w diecie, niezbędna do utrzymania prawidłowej syn-
tezy hormonów przez komórki pęcherzykowe tarczycy, powinna
wynosić 150 µ,g/dzień.
Tyreoglobulina to białko produkowane przez komórki pęcherzy
kowe tarczycy w czasie syntezy T 3 i T4 • Globulina wiążąca tyrok-
synę to białko osocza służące jako nośnik T 3 i T4 we krwi.
Kliniczne objawy chorób tarczycy wynikają z zaburzenia podsta-
wowych procesów regulowanych przez hormony tarczycy (tab. 8.2).
o Należy pamiętać, że powiększenie tarczycy, czyli wole, może
powstawać zarówno w nadczynności, jak i niedoczynności
tarczycy.
o Kluczowe dla rozróżnienia pierwotnych i wtórnych zaburzeń
funkcji tarczycy jest oznaczenie stężenia TSH.
Nadczynność tarczycy
113
Tabela 8.2. Następstwa nadczynności i ni edoczynności tarczycy
~
Przemiana Regulacja tempa prze- Nasilenie przemiany materii Zwolnienie przemiany materii
materii miany materii, zużycia • utrata wagi • przyrost masy ciała
tlenu, wytwarzania energii
• wzmożony apetyt • brak apetytu
i c iepła
• uczucie gorąca • nietolerancja zimna
• potliwość • sucha skóra
• obniżenie stężenia cholesterolu • podwyższenie stężenia chole-
sterolu
- -
Tkanka Katabolizm • Uwalnianie kwasów tłuszczowych • Akumulacja kwasów tłuszczo-
tłuszczowa jako substratu energetycznego wych
• Chudnięcie • Otyłość
-
Mięśnie Katabolizm Osłabienie siły mięśniowej Sztywność mięśni
szkieletowe
Kości
- Prawidłowy rozwój szkie- Zwiększona resorpcja wapnia z kości,
letu i odnowa kości osteoporoza
Układ Prawidłowy rozwój układu Nerwowość , drażliwość, pobudzenie Senność , apatia, spowolnienie
nerwowy nerwowego psychoruchowe, zaburzenia koncenM umysłowe; chrypka, osłabienie
tracji, wygórowane odruchy ścięgniste odruchów ścięgnistych
Tabela 8.2. cd.
V,
funkcji receptora TSH, który staje się aktywny i stymuluje
nadprodukcję T 3 i T 4).
Najczęstsze przyczyny wtórnej nadczynności tarczycy to:
o gruczolak przysadki produkujący TSH,
o wole jajnikowe (tzw. potworniak) zawierające tkankę tarczy-
cową produkującą hormony.
Objawy kliniczne nadczynności tarczycy:
o Nadczynność tarczycy charakteryzuje się przyspieszeniem
przemiany materii i nasileniem procesów fizjologicznych
(tab. 8.2).
o Nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa- Basedowa może
ponadto towarzyszyć:
• orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz złośliwy) spowodo-
wana zapaleniem tkanek miękkich oczodołu w wyniku
reakcji autoimmunologicznej,
• obrzęk przedgoleniowy (zapalenie autoimmunologiczne
skóry na przedniej powierzchni podudzi z akumulacją
substancji śluzowatych).
o Przełom tarczycowy to stan nagłego i gwałtownego zaburze-
nia homeostazy organizmu w ciężkiej nadczynności tarczycy,
charakteryzujący się zaburzeniami świadomości, nadmier-
nym pobudzeniem, gorączką i niewydolnością serca.
Niedoczynność tarczycy
116
· efekt uboczny działania leków (np. niektórych leków anty-
arytmicznych lub przeciwdepresyjnych);
o niedobór lub duży nadmiar jodu w środowisku;
o nadmierne spożycie jodków, które w dużych stężeniach ha-
mują syntezę hormonów tarczycy.
Przyczyną wtórnej niedoczynności tarczycy jest najczęściej nie-
doczynność przysadki mózgowej.
0TsH(D
"-r
0TsH©
Y I
0TsH© !
!
GTsH(D
0 18 !~
! !
TARCZYCA TARCZYCA TARCZVCA iI
l
j
l
j
I
I
0T 3 i T, Q)-.. :
Pierwotna Wtórna Pierwotna Wtórna
nadczynność nadczynność niedoczynność niedoczynność
tarczycy tarczycy tarczycy tarczycy
CHOROBY NADNERCZY
117
Warstwa kłębkowata kory nadnerczy: Warstwa pasmowata kory nadnerczy:
Rdzeń nadnerczy:
-+ katecholaminy (adrenalina ):
• działanie pobudzające receptory a/fa-
i beta-adrenergiczne, powodujące m.in.:
- skurcz naczyń
- przyspieszenie pracy serca
- rozszerzenie źrenic i oskrzeli
- zahamowanie perystaltyki jelit
- wzrost stężenia cukru we krwi
Rycina 8.5. Hormony kory i rdzenia nadnerczy.
cholaminy. Kora nadnerczy składa się z trzech warstw: (1) kłęb
kowatej, (2) pasmowatej i (3) siatkowatej, które wytwarzają
- odpowiednio - mineralokortykosteroidy, glikokortykosteroidy
i androgeny.
Wydzielanie hormonów przez warstwę pasmowatą i siatkowa-
tą kory nadnerczy jest regulowane przez adrenokortykotropinę
(ACTH), tj. hormon tropowy produkowany przez przedni płat
przysadki mózgowej. Z kolei wydzielanie ACTH jest kontro-
lowane przez podwzgórze za pośrednictwem kortykoliberyny
(CRH) (ryc. 8.5).
119
/"'\ /"'\ /"'\ /"'\
y CD y CD "-r
PR2YSADKA •-- PR2YSADKA •-- PR2YSADKA ~-
y
GUZ PR2YSADKA • - -
PŁUCA
l
KORA NADNERCZY
6
0 0
l
KORA NADNERCZV
0 0
l
KORA NADNERCZV
6
~
l
KORA NADNERCZY
6
0
LEKI ~
~ KORTYZOL (D-
1
EJ KORTYZOL ©- 0 KORTYZOL ©- 0 KORTYZOL ©-
Pierwotna Wtórna Wtórna
nadczynność nadczynność nadczynność
Egzogenny kory nadnerczy kory nadnerczy kory nadnerczy
zespól
Cushinga Endogenny zespól Cushinga
120
Tabela 8.3. Następstwa zespołu Cushinga
121
A B
/ 7'
t Zatrzymanie
Na· we krwi r-------•
i
I
I
I
I
I
r ł CIŚN IEN IE ~RWI .
\,
t Zatrzymanie
Na· we krwi
\, .I
: 0
f 0
/1
l
r ue10
ALDOSTERON RENINA
ALDOSTERON
(D .® I <Df
KORA
NADNERCZV
Lg!_
1~\
Rycina 8.7. Hiperaldosteronizm. A. Pierwotny. B. Wtórny.
-+ stymulacja wydzielania; ---- hamowanie wydzielania; grubość linii odpowiada sile oddzia-
ływania; numery odzwierciedlają kolejność zmian w rozwoju choroby.
122
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
Wapń
123
o absorpcję
wapnia w kanalikach nerkowych 1 zmmeJszen1e
jego wydalania z moczem,
o wytwarzanie aktywnej postaci witaminy D.
i Stężenie wapnia
we krwi
l
t WIT.O (
I
t PTH
.,_ ________ ..
l
Wchłanianie
t Absorpcja
w nerkach
z jelit
t Resorpcja
z kości •------ ------- t KALCYTON INA
Witamina D3 ( cholekalcyferol):
o jest dostarczana z pokarmem Uako witamina rozpuszczalna
w tłuszczach) oraz powstaje w skórze pod wpływem promieni
ultrafioletowych światła słonecznego. Aktywna postać wita-
miny D 3 powstaje przez przemiany cholekalcyferolu w wątro
bie i nerkach pod wpływem PTH,
o witamina D 3 zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach i reab-
sorpcj ę wapnia w nerkach.
Kalcytonina jest wydzielana przez komórki C tarczycy w odpowie-
dzi na wzrost stężenia wapnia zjonizowanego we krwi i powoduje:
124
o transport i wbudowywanie wapnia do kości,
o wzrost wydalania wapnia przez nerki.
Hipokalcemia
Hiperkalcemia
125
Nadczynność przytarczyc
Niedoczynność przytarczyc
126
Nowotwór
./'.l
Niewydolność -,
~ nerek •
~ ł
(T\[Wapń] r:;-i (i\ [Wapń]_ [Wapń] [Wapń] V li\ [Wapń]_
\.!) we krwi ~ ~ -- \.V we krwi 01 we krwi ~ ~--i we krwi 0 \V wekrw1 ~
1 CD • CD
•• ''
j
i' i:'
••' •• • !'
• •• ! ''
I' :• ''
••
l l ~ 'V !
i'
:••
•'
•I'
:•
:'
!'
: i :
ł :
I
I:
i' :
l I
I
''
: ! i' :
'V' : ~ ;'
• I
Q] PTH CD ____j ~
!
PTH
_J
0 PTH Q) --1 ~
!
PTH
_J
0
!PTH
CD CD CD
Pierwotna Rzekoma Wtórna Pierwotna Wtórna
niedoczynność niedoczynność n i edoczynność nadczynność nadczynność
przytarczyc przytarczyc przytarczyc przytarczyc przytarczyc
128
CUKRZYCA
129
o Stężenie glukozy we krwi w badaniu przygodnym wynosi po-
wyżej 200 mg/dl, a pacjent ma takie objawy, jak wielomocz,
wzmożone pragnienie lub niezamierzona utrata masy ciała.
o Stężenie glukozy na czczo wynosi powyżej126 mg/dl (7 mmol/1).
o Stężenie glukozy w osoczu wynosi ponad 200 mg/dl dwie go-
dziny po wykonaniu testu tolerancji glukozy (czyli doustnym
podaniu 75 g glukozy).
Główne objawy kliniczne cukrzycy to:
o obecność cukru w moczu, czyli cukromocz (glukozuria),
o wielomocz, czyli poliuria,
o wzmożone pragnienie, czyli polidypsja.
Cukrzyca typu 1 jest spowodowana zniszczeniem komórek
produkujących insulinę przez proces autoimmunologiczny,
w którym główną rolę odgrywają cytotoksyczne limfocyty T.
Są one aktywowane w czasie infekcji wirusowych, ale u osób
predysponowanych genetycznie mogą - z nieznanych powodów
- atakować komórki produkujące insulinę.
Cukrzyca typu 2 jest spowodowana opornością tkanek na działa
nie insuliny i niezdolnością komórek beta trzustki do produkcji
insuliny w ilościach wystarczających do kompensacji tej insulino-
oporności. Cukrzyca typu 2 rozwija się u osób predysponowanych
genetycznie pod wpływem czynników środowiskowych i cech sty-
lu życia, wśród których najważniejsze znaczenie ma otyłość.
Powikłania cukrzycy (ryc. 8.10).
o Kwasica metaboliczna. Niedobór insuliny powoduje prze-
mianę kwasów tłuszczowych do ciał ketonowych, które są
kwasami i powodują obniżenie pH krwi. W celu kompenso-
wania powstałej kwasicy chorzy szybciej i głębiej oddychają
(oddech Kussmaula), tak aby wydalić CO 2, który ma również
potencjał zakwaszania ustroju. Ciała ketonowe można wy-
kryć we krwi (ketonemia) i w moczu (ketonuria).
o Śpiączka cukrzycowa. Spowodowana jest wzrostem osmolal-
ności krwi na skutek hiperglikemii. Powoduje to odwodnie-
nie komórek i zaburzenia funkcji układu nerwowego.
o Zmiany naczyniowe:
· w naczyniach większego kalibru (makroangiopatia) -
związane są z przyspieszonym rozwojem miażdżycy, co
prowadzi do choroby niedokrwiennej serca, choroby na-
130
czyniowej mózgu i zmian naczyń obwodowych (zwłaszcza
kończyn dolnych);
· w naczyniach małego kalibru (mikroangiopatia) - zwią
zane są z dysfunkcj ą śródbłonka i pogrubieniem błony
podstawnej naczyń. Występują przede wszystkim w ob-
szarach gęstej sieci naczyń włosowatych (kłębuszki ner-
kowe, siatkówka oka, nerwy obwodowe).
o Powikłania nerkowe (niewydolność nerek).
o Powikłania oczne (ślepota).
o Neuropatia cukrzycowa. Uszkodzenie nerwów obwodowych
prowadzi do zaburzenia czucia (np. temperatury, bólu i doty-
ku) oraz zaburzenia pracy układu autonomicznego. Do na-
stępstw tych ostatnich należą m.in. wahania ciśnienia krwi,
zaburzenia oddawania moczu, impotencja, zaburzenia pery-
staltyki jelit, wydzielania ś liny i utrata smaku.
o Częste infekcje bakteryjne (zwłaszcza dróg moczowych)
i grzybicze (np. skóry i błon śluzowych) .
. . . . . - - - - - - - - - - CUKRZYCA
Synteza ciał
Hiperosmolalność
ketonowych
Zmiany
Cukromocz Wymioty w naczyniach
włosowatych
l
Wielomocz
Miażdżyca
Zaburzenia
czucia
131
9
RYTMY BIOLOGICZNE
PODSTAWY CHRONOBIOLOGII
133
Hormon
wzrostu
--
---------- ~-----. I
Melatonina
ł
I
... ..
łl
I
I
,
, •
e
e
I •
~ Kortyzol
.••
I .,. ,
e I • ,.. ..
:'
•
••
••
Temperatura ciała •
•
,: ••
,: •
,:
I
•
Sen
• • •
•
I
134
Rytm endogenny (wewnętrzny, rytm swobodnie biegnący) poja-
wia się przy braku synchronizatorów środowiskowych, w warun-
kach stałych, pod wpływem bodźców z samego organizmu.
Rytmy endogenne można ocenić w warunkach stałych (tj. po
wyeliminowaniu wpływów środowiskowych, czyli wpływów ze-
wnętrznych). Takie warunki można osiągnąć eksperymentalnie,
umieszczając osobę na co najmniej 24 godziny w stałych warun-
kach temperatury otoczenia, światła, wilgotności; osoba ta nie
może spać, ale musi pozostawać w spoczynku i przyjmować po-
karmy ze stałą częstością i ilością.
Dawca czasu, czyli synchronizator - to wahania środowiska
powodujące synchronizację samopodtrzymujących się rytmów
biologicznych. Dawcą czasu dla rytmów biologicznych mogą być:
o sygnał świetlny (światło-ciemność),
o karmienie-głodzenie,
o kontakty międzyludzkie-izolacja,
o hałas-cisza.
Cykl światło-ciemność jest najważniejszym zewnętrznym
synchronizatorem okołodobowych i infradialnych rytmów bio-
logicznych u ssaków i dawcą czasu dla rytmów okołodobowych
i okołorocznych u ludzi.
Krzywa odpowiedzi fazowej pozwala przewidzieć (w zależności
od czasu ekspozycji na impuls świetlny), czy cykl dobowy będzie
,,
; . .
opozn1ony, czy przyspieszony.
Faza rytmu będzie opóźniona , jeżeli wprowadzi się impuls
świetlny w godzinach wieczornych, natomiast przyspieszony, jeśli
impuls świetlny wprowadzi s ię w godzinach rannych. Ekspozycja
na światło w godzinach rannych u osób cierpiących z powodu
zimowej depresji jest o wiele bardziej efektywna niż w godzinach
wieczornych. Większa część dnia to tzw. martwa strefa, w której
rozrusznik jest niewrażliwy na stymulację światłem.
Droga siatkówka---+ podwzgórze ---+ szyszynka przesyła informa-
cję o zmianie długości dnia i na tej drodze cykl światło-ciem
ność postrzegany przez oczy synchronizuje aktywność zegara
biologicznego i harmonizuje cykliczną sekrecję wydzielania me-
latoniny w szyszynce.
Melanopsyna to barwnik wrażliwy na światło, obecny w komór-
kach zwojów siatkówki, odpowiedzialny za odbieranie bodźców
135
świetlnych.Przypuszcza się, że silne światło działa bezpośrednio
na centralny rozrusznik rytmów poprzez drogę siatkówka ~
podwzgórze, niezależnie od cyklu czuwanie-spanie.
Centralny rozrusznik rytmów (zegar biologiczny) jest umiejsco-
wiony w jądrze nadskrzyżowaniowym (SCN) w podwzgórzu.
Centralny rozrusznik rytmów jest:
o odpowiedzialny za generowanie i synchronizację rytmów
biologicznych,
o genetycznie determinowany przez obecność genów zegaro-
wych, a jego aktywność rytmiczna ma charakter endogenny,
o grupą neuronów, których uszkodzenie powoduje całkowitą
utratę rytmów (zarówno w warunkach obecności synchroni-
zatora rytmów, jak i rytmów swobodnie biegnących),
o złożony z kilku oscylatorów, które generują rytmy około
dobowe, a także kontrolują oscylatory obwodowe.
Okres (czas trwania cyklu) zegara biologicznego jest de-
terminowany przez zmiany natężenia światła (jasność i ciem-
ność) i jest regulowany przez rytm wydzielania melatoniny
w szyszynce.
Oscylatory obwodowe (peryferyjne) znajdują się w tkan-
kach obwodowych, takich jak serce, wątroba czy nerki.
Melatonina jest:
o synchronizatorem pracy centralnego zegara biologicznego,
który reguluje rytmy biologiczne, szczególnie rytm snu i czu-
wania,
o modulatorem czynności układu dokrewnego, nerwowego
i immunologicznego,
o wydzielana głównie przez pinealocyty w szyszynce.
Sygnałem inicjującym syntezę melatoniny jest norad-
renalina, która działa na receptory beta-adrenergiczne
znajdujące się w błonie komórkowej pinealocytów. Wpływ
noradrenaliny na wytwarzanie melatoniny jest ułatwiony
w nocy, z powodu zwiększonej ekspresji receptorów beta-ad-
renergicznych na powierzchni komórki.
Cbronofarmakologia to nauka o związku pomiędzy czasem
a działaniem leku. Dozowanie leku czy hormonu powinno się
odbywać zgodnie z naturalnym rytmem dobowym jego metabo-
lizowania lub wydzielania.
136
Synchronizacja zewnętrzna
Cykl światło/ciemność
Droga -: SCN I
siatkówkowo-
podwzgórzowa Synchronizacja wewnętrzna
Układ
współczulny
i endokrynny
•
Obwodowe
oscylatory
tkankowe
I,
Rytmy:
• cirkadialne
• ultradialne
• infradialne
Podając
lek we właściwym czasie, można (1) uniknąć części
objawów ubocznych, (2) podać mniejszą dawkę leku.
Chronotyp to indywidualny, wewnętrzny rytm biologiczny, doty-
czący odmiennych preferencji pory dnia. Chronotyp:
o zależy w równym stopniu zarówno od właściwości indywidu-
alnego zegara biologicznego, jak i trybu życia,
o dzieli się na (1) typ poranny (,,skowronek"), (2) typ wieczor-
ny (,,sowa"), (3) typ mieszany. Typ „sowy" jest lepiej przysto-
sowany do pracy w ciągu nocy i pracy zmianowej.
137
zonu. Uważa się, że stan zdrowia i długość życia są związane
z „normalną" organizacją w czasie, natomiast wszelkie zmiany
tego porządku, nazwane desynchronizacją, mogą powodować
destabilizację i w efekcie wywołać stan choroby.
Desynchronizacja to utrata synchronizacji pomiędzy dwoma lub
więcej rytmami, prowadząca do różnic ich okresów. Wyróżnia się
desynchronizację wewnętrzną i desynchronizację zewnętrzną.
Desynchronizacja wewnętrzna to utrata zgodności fazowej mię
dzy dwoma lub więcej rytmami w obrębie tego samego organi-
zmu spowodowana zróżnicowaniem okresów swobodnych prze-
biegów. Występuje, gdy różne rytmy wymagają innego czasu do
uzyskania ponownej synchronizacji, np. w stałych warunkach
eksperymentalnych.
Desynchronizacja zewnętrzna to utrata zgodności fazowej mię
dzy rytmem biologicznym i jego dawcą czasu; występuje w wa-
runkach pracy zmianowej, podróży związanej ze zmianą stref
czasowych (dług czasowy).
Dług czasowy Uet Jag) to zespół objawów występujących w wy-
niku podróży w kierunku równoleżnikowym (wschód-zach.ód,
zachód-wschód) i związaną ze zmianą kilku stref czasowych.
o Dług czasowy powstaje na skutek dysharmonii między ze-
garem biologicznym a rytmiką zewnętrzną, ponieważ zegar
biologiczny nie jest w stanie od razu się przystosować do no-
wego dla siebie czasu miejscowego i w związku z tym zmniej-
szyć dolegliwości długu czasowego.
o Ciężkość objawów zależy od liczby przekroczonych stref cza-
sowych oraz od kierunku lotu.
o Kierunek wschodni jest bardziej uciążliwy (powoduje zabu-
rzenia snu i opóźnienie zasypiania), natomiast kierunek za-
chodni powoduje wcześniejsze wstawanie.
Objawy długu czasowego:
o zaburzenia snu, sen przerywany (po lotach w obu kierun-
kach),
o niemożność skupienia uwagi,
o upośledzenie sprawności fizycznej i umysłowej,
o narastające zmęczenie, bóle głowy, drażliwość, niepokój,
o zaburzenia układu pokarmowego, brak apetytu, zaparcia.
138
Praca zmianowa jest związana zwykonywaniem pracy, w której
występują zmiany pory jej wykonywania, często praca w nocy.
Problemy zdrowotne u osób pracujących w trybie zmianowym:
o choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (brak regularnych
posiłków, duża ilość używek, zaburzenia syntezy kwasu sol-
nego),
o choroby układu krążenia,
o nadwaga, otyłość (brak regularności posiłków, często jedze-
nie produktów wysokokalorycznych),
o zwiększone ryzyko rozwoju niektórych nowotworów, np. raka
p1ers1,
o przewlekłe zmęczenie, niska jakość snu, depresja, stany lę
kowe,
o zwiększony stres w pracy oraz ryzyko błędów i wypadków
w pracy.
Chronopatologia opisuje zmiany w rytmice zjawisk biologicz-
nych powstałych w wyniku procesów chorobowych.
Implikacje chronobiologiczne pojawiają się w niektórych jed-
nostkach chorobowych:
o astma oskrzelowa (większe ryzyko wystąpienia napadu dusz-
ności około godziny 4:00 rano niż w godzinach popołudnio
wych),
o choroby układu sercowo-naczyniowego (w godzinach po-
rannych pojawia się najwi ększe ryzyko zawału serca, bólów
dławicowych czy wylewów krwi do mózgu),
o reumatoidalne zwyrodnienie stawów (ból i sztywność stawo-
wa występują przede wszystkim w godzinach porannych).