INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN, K.

LIPIS

BORANG TUNTUTAN ELAUN BIMBINGAN PRAKTIKUM

PROGRAM:
PISMP PDPP PDPLI PDPM AMBILAN: BULAN TAHUN
(Tandakan)
PRAKTIKUM/FASA: 1 2 3 Lain-lain: Tempoh:

A. BUTIRAN GURU PEMBIMBING

Nama : No. Kad Pengenalan:

No. Gaji: Gred Jawatan: No H/P:

No. Akaun Bank: Nama Bank&Caw:

Sekolah: Tel/Faks:

Email: Kelayakan: Siswazah / Bukan Siswazah

B. NAMA GURU PELATIH YANG DIBIMBING

1. *Teras/Elektif
2. *Teras/Elektif
*bulatkan yang berkenaan shj

C. BUTIRAN TUNTUTAN
BIL BULAN BILANGAN HARI PENGIRAAN JUMLAH
1.
2.
3.
4.
JUMLAH BESAR

D. PENGAKUAN GURU PEMBIMBING DAN PENGESAHAN GURU BESAR

Disahkan bahawa saya telah menjalankan bimbingan praktikum ke atas guru pelatih berkenaan.

….………………………………………………………..…. ……………………………………………………….........
(Guru Pembimbing: ) (Guru Besar/Penolong Kanan: )
Cap Sekolah:

Tarikh: Tarikh:

E. UNTUK KEGUNAAN PIHAK IPG SAHAJA

Disahkan bahawa penyeliaan praktikum telah dijalankan ke atas guru pelatih berkenaan dan guru pembimbing ini layak
menerima elaun bimbingan praktikum bagi tempoh-tempoh seperti tersebut di atas.

……………………………………… ………………………………………… …….……………………………………

Pensyarah Penyelia Ketua Unit Praktikum Pengarah/Timbalan Pengarah

Cap Institut:

Tarikh: Tarikh: Tarikh: