Załącznik Nr 4 do Zasad wprowadzonych

Zarządzeniem Nr 3/2014 DG z 2014.03.26

/Enclosure No. 4 to the Policy implemented by
Directive No. 3/2014 DG of 2014.03.26

BWG - 2
...........................................................................................

(nazwa komórki organizacyjnej / name of an organizational unit)

MPK/Cost Centre: ................................................

....Kraków 21.01.2022...........
miejscowość dnia/ place date

PROTOKÓŁ NR ….. / ….
zniszczenia / zużycia* wyposażenia PPE

Nazwisko i imię pracownika … Dariusz Cikowski ………… nr przepustki pracowniczej …42514…….

Komórka organizacyjna / stanowisko …… Oper .urządzeń ciągu walcowniczego ………………..

Wyszczególnienie wyposażenia PPE Opis zniszczenia / zużycia Podpis i data pobrania z

magazynu zwracanego PPE
Lp. (sporządza bezpośredni (wypełnia pracownik magazynu
Rodzaj Ilość
przełożony) odzieżowego)
1 2 3 4 5

Podpis i data zwrotu PPE (wypełnia pracownik magazynu odzieżowego)

* niepotrzebne skreślić

Bezpośredni przełożony
Data Podpis
(imię, nazwisko i stanowisko)

Kierownik (liniowy, wsparcia)

Data Podpis
(imię, nazwisko i stanowisko)

Społeczny Inspektor Pracy**

Data Podpis
(imię, nazwisko i stanowisko)

** tylko w sytuacjach spornych pomiędzy pracownikiem, a bezpośrednim przełożonym

DG/GC-2/0511/ 3 /14 Strona/Page 1 / 1