T. NO.

¯û{ɪÉä 5/- SÉÉ EòÉä]Çõ ¡òÒ º]ìõ¨{É

CASTE CERTIFICATE
ªÉälÉä ÊSÉ]õEò´ÉÉ´ÉÉ
SR. NO.
MAHARASHTRA OTH. STATE

Applicant Name :-
Mr./Mrs./Miss First Name Middle Name Last Name
# Certificate Required in the Name of (VªÉɱÉÉ nùÉJɱÉÉ ½þ´ÉÉ +ɽäþ iªÉÉSÉä xÉÉÆ´É) -

Mr./Mrs./Miss First Name Middle Name Last Name

E-mail : Ph./Mob.: Village :
Present Address :
Caste : SC / ST / VJ / NT / OBC / SBC / MARATHA Sub Caste :
+VÉÇ ºÉYÉÉxÉ ´ªÉCiÉÒxÉäSÉ Eò®úÉ´ÉÉ / Application to be made by an Adult only
Attested Documents Required & Information to be Marked & Filled by the Applicant
+.Gò. ʴɽþÒiÉ xɨÉÚxªÉÉiÉÒ±É +VÉÉǺÉÉä¤ÉiÉ VÉÉäb÷ɴɪÉÉSÉä +ɴɶªÉEò EòÉMÉnù{ÉjÉ
1 +VÉÇnùÉ®úÉSÉä ´É iÉÉä +YÉÉxÉ +ºÉ±ªÉÉºÉ EÖò]ÖÆõ¤ÉÉiÉÒ±É ºÉYÉÉxÉ ´ªÉCiÉÒxÉä Eäò±Éä±Éä ʴɽþÒiÉ xɨÉÚxªÉÉiÉÒ±É |ÉÊiÉYÉÉ{ÉjÉ - xɨÉÖxÉÉ ºÉÉä¤ÉiÉ
VÉÉäb÷±ÉÉ +ɽäþ.
2 VªÉÉSªÉÉ xÉÉ´Éä nùÉJɱÉÉ ½þ´ÉÉ +ɽäþ iªÉÉÆSÉÒ {ÉɺÉ{ÉÉä]Çõ / ¨ÉiÉnùÉ®ú +Éä³ýJÉ{ÉjÉ / ʶÉvÉÉ{ÉÊjÉEòÉ / ¨ÉiÉnùÉ®ú ªÉÉnùÒiÉÒ±É
=iÉÉ®úÉ / ´ÉÒVÉ Ê¤É±É / ]äõ±ÉÒ¡òÉäxÉ Ê¤É±É / PÉ®ú{É^õÒ {ÉÉ´ÉiÉÒ / ´ÉɽþxÉ {É®ú´ÉÉxÉÉ / LIC Policy / Bank Passbook ËEò´ÉÉ
iÉɱÉÖCªÉÉiÉÒ±É ´ÉɺiÉ´ªÉ nù¶ÉÇÊ´ÉhÉÉ®É ºÉ®úEòÉ®úÒ {ÉÖ®úÉ´ÉÉ, ªÉÉ{ÉèEòÒ BEò {ÉÖ®úÉ´ÉÉ.
3 VªÉÉSªÉÉ xÉÉ´Éä nùÉJɱÉÉ ½þ´ÉÉ +ɽäþ iªÉÉÆSÉÉ ´É iªÉÉÆSªÉÉ ´ÉÊb÷±ÉÉÆSÉÉ ¶ÉɳýÉ ºÉÉäb÷±ªÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ / ¤ÉÉäxÉÉ¡òÉ<Çb÷ ºÉÌ]õÊ¡òEäò]õ
VÉÉiÉÒSªÉÉ =±±ÉäJÉɺɽþõ / VÉx¨ÉxÉÉånù =iÉÉ®úÉ / ´Éb÷Ò±É ¶ÉɺÉÊEòªÉ ËEò´ÉÉ ÊxɨɶÉɺÉÊEòªÉ xÉÉäEò®úÒiÉ +ºÉ±ªÉÉºÉ VÉÉiÉ xɨÉÖnù
+ºÉ±Éä±ÉÉ ºÉä´ÉÉ{ÉÖκiÉEäòSªÉÉ {Éʽþ±ªÉÉ {ÉÉxÉÉSÉÉ =iÉÉ®úÉ, ªÉÉ{ÉèEòÒ BEò {ÉÖ®úÉ´ÉÉ
4 ´Éb÷Ò±É, +ÉVÉÉä¤ÉÉ, EòÉEòÉ, +ÉiªÉÉ, SÉÖ±ÉiÉ ¦ÉÉ>ð/¤ÉʽþhÉ ªÉÉ{ÉèEòÒ BEòÉSÉÉ VÉÉiÉ xɨÉÖnù +ºÉhÉÉ®úÉ VÉÉiÉÒSÉÉ nùÉJɱÉÉ /
¶ÉɳýÉ ºÉÉäb÷±ªÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ / ¨ÉÖ³ý ¤ÉÉäxÉÉ¡òÉ<Çb÷ ºÉÌ]õÊ¡òEäò]õ VÉÉiÉÒSªÉÉ =±±ÉäJÉɺɽþõ / VÉx¨ÉxÉÉånù =iÉÉ®úÉ / ¶ÉɺÉÊEòªÉ ËEò´ÉÉ
ÊxɨɶÉɺÉÊEòªÉ xÉÉäEò®úÒiÉ +ºÉ±ªÉÉºÉ ºÉä´ÉÉ{ÉÖκiÉEäòSªÉÉ {Éʽþ±ªÉÉ {ÉÉxÉÉSÉÉ =iÉÉ®úÉ, ªÉÉ{ÉèEòÒ BEò {ÉÖ®úÉ´ÉÉ
5 +VÉÇnùÉ®/´É®úÒ±É 4 ¨ÉvÉÒ±É xÉÉiÉä´ÉÉ<ÇEòú ¨É½þÉ®úɹ]ÅõÉiÉ ´ÉɺiÉ´ªÉ Eò®úÒiÉ +ºÉ±ªÉɤÉɤÉiÉSÉÉ {ÉÖføÒ±É iÉÉ®úJÉÉÆ {ÉÖ´ÉÔSÉÉ {ÉÖ®úÉ´ÉÉ-
SC ºÉÉ`öÒ - 10-08-1950, ST ºÉÉ`öÒ - 06-09-1950, VJ / NT ºÉÉ`öÒ - 21-11-1961, OBC / SBC ºÉÉ`öÒ - 13-10-1967
6 Ê´É´ÉÉʽþiÉ ºjÉÒºÉÉ`öÒ ÊiÉSÉÉ ´É ÊiÉSÉä ´ÉÊb÷±ÉÉÆSÉÉ / +ÉVÉÉä¤ÉÉ, EòÉEòÉ, +ÉiªÉÉ, SÉÖ±ÉiÉ ¦ÉÉ>ð-¤ÉʽþhÉ ªÉÉÆSÉÉ
¶ÉɳýÉ ºÉÉäb÷±ªÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ +lÉ´ÉÉ Ê´É´Éɽþ{ÉÚ´ÉÔSÉÒ VÉÉiÉ ÊºÉvnù Eò®úhÉÉ®úÉ {ÉÖ®úÉ´ÉÉ.
+VÉÇnùÉ®úÉxÉä JÉɱÉÒ±É ¨ÉÉʽþiÉÒ {ÉÚhÉÇiÉ: <ÆOÉVÉÒiÉSÉ ¦É®úÉ´ÉÒ
1 Fathers Name (with reference to # above)
2 School / College Name
3 Date of Affidavit
4 Caste Certificate (of Father / Relative) Name
5 Caste Certificate No.
6 Caste Certificate Date (of Father / Relative)
7 Caste Certificate of Father / Relative Issued By
8 Other Caste Certificate/s
9 Other Document/s
+VÉÇ Îº´ÉEòÉ®úhÉÉ-ªÉÉSÉÒ ºÉ½þÒ - +VÉÇnùÉ®úÉSÉÒ ºÉ½þÒ -
EòɪÉÉDZɪÉÒxÉ ={ɪÉÉäMÉɺÉÉ`öÒ
iÉ{ÉɺÉhÉÒ {ÉlÉEòÉSÉä +ʦÉ|ÉÉªÉ :
|ÉEò®úhÉ ¨ÉÆVÉÚ®ú Eò®úhÉäºÉ ½þ®úEòiÉ xÉɽþÒ / +ɽäþ. ½þ®úEòiÉ +ºÉ±ªÉÉºÉ EòÉ®úhÉ JÉɱÉÒ±É|ɨÉÉhÉä :-

ʱÉÊ{ÉEò +. EòÉ. / xÉÉ. iɽþʺɱÉnùÉ®ú iɽþʺɱÉnùÉ®ú

Prarambha CC-001

ºÉIÉ¨É +ÊvÉEòÉ®úÒ ªÉÉÆSÉä +ʦÉ|ÉÉªÉ :

ÊnùxÉÉÆEò : ={É-ʴɦÉÉMÉÒªÉ +ÊvÉEòÉ®úÒ / ={É-ÊVɱ½þÉÊvÉEòÉ®úÒ

 |ÉÊiÉ, ÊnùxÉÉÆEò -
¨ÉÉ. ={É-ʴɦÉÉMÉÒªÉ +ÊvÉEòÉ®úÒ / ={É-ÊVɱ½þÉÊvÉEòÉ®úÒ ºÉɽä¤þ É,
ºÉäiÉÖ Eåòpù,
iÉɱÉÖEòÉ - ÊVɱ½þÉ -
Ê´É¹ÉªÉ - +xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VÉÉiÉÒ (SC) / +xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VɨÉÉiÉÒ (ST) / ʴɨÉÖCiÉ VÉÉiÉÒ (VJ) / ¦É]õCªÉÉ VɨÉÉiÉÒ (NT) /
<iÉ®ú ¨ÉÉMÉɺɴÉMÉﻃ (OBC) / ʴɶÉä¹É ¨ÉÉMÉÉºÉ |É´ÉMÉÉÇSÉä (SBC) / ¨É®úÉ`öÉ ºÉ¨ÉÉVÉÉSÉä |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ Ê¨É³ýhªÉɤÉɤÉiÉ.
¨É½þÉnä ªù É,
¨ÉÒ JÉɱÉÒ ºÉ½þÒ Eò®úhÉÉ®ú +VÉÇ Eò®úiÉÉä/Eò®úiÉä EòÒ,
¨É±ÉÉ ¨ÉÉZªÉɺÉÉ`öÒ / ¨ÉÉZªÉÉ +xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VÉÉiÉÒ / +xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VɨÉÉiÉÒ / ʴɨÉÖCiÉ VÉÉiÉÒ / ¦É]õCªÉÉ
VɨÉÉiÉÒ / <iÉ®ú ¨ÉÉMÉÉºÉ ´ÉMÉÇ / ʴɶÉä¹É ¨ÉÉMÉÉºÉ |É´ÉMÉÇ / ¨É®úÉ`öÉ VÉÉiÉÒSªÉÉ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉÉSÉÒ Vɯû®úÒ +ºÉ±ªÉÉxÉä ¨ÉÒ ºÉnù®ú +VÉÇ Eò®úÒiÉ
+ɽä.þ ºÉnù®ú VÉÉiÉÒSÉä |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ Ê¨É³ýÉ´Éä ¨½þhÉÚxÉ JÉɱÉÒ±É ¨ÉÉʽþiÉÒ ºÉÉnù®ú Eò®úÒiÉ +ɽä.þ
xÉÉÆ´É ´ÉÊb÷±ÉÉÆSÆ Éä / {ÉiÉÒSÉä xÉÉÆ´É +Éb÷xÉÉÆ´É
1) +) +VÉÇnùÉ®úÉSÉä ºÉÆ{ÉÚhÉÇ xÉÉÆ´É :
ºÉvªÉÉSÉÉ {ÉkÉÉ
MÉÉ´ÉÉSÉä xÉÉÆ´É
iɽþÊºÉ±É ´É ÊVɱ½þÉ
{ÉÉäº]õÉSÉä xÉÉÆ´É
¤É) ºÉvªÉÉSÉÉ ´ªÉ´ÉºÉɪÉ
Eò) {É®Æú{É®úÉMÉiÉ ´ªÉ´ÉºÉɪÉ
2) +) ´ÉÊb÷±ÉÉÆSÉä ºÉÆ{ÉÚhÉÇ xÉÉÆ´É
ºÉÆ{ÉÚhÉÇ {ÉkÉÉ (´Éb÷Ò±÷ É ½þªÉÉiÉ xɺɱªÉɺÉ
iªÉÉÆSªÉÉ ¶Éä´É]õSªÉÉ Ê`öEòÉhÉSÉÉ {ÉkÉÉ tÉ´ÉÉ)
´É iªÉÉÆSÉÉ ¨ÉÞiªÉÖ nùÉJɱÉÉ VÉÉäbÉ÷ ´ÉÉ
¤É) ºÉvªÉÉSÉÉ ´ªÉ´ÉºÉɪÉ
Eò) {É®Æú{É®úÉMÉiÉ ´ªÉ´ÉºÉɪÉ
3) +) 1) +xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VÉÉiÉ (SC)
{ÉÉä]Võ ÉÉiÉ
2) +xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VɨÉÉiÉ (ST)
{ÉÉä]Võ ÉÉiÉ
3) ʴɨÉÖCiÉ VÉÉiÉÒ / ¦É]õCªÉÉ VɨÉÉiÉÒ (VJ / NT)
{ÉÉä]Võ ÉÉiÉ
4) <iÉ®ú ¨ÉÉMÉÉºÉ ´ÉMÉÇ (OBC)
{ÉÉä]Võ ÉÉiÉ
5) ʴɶÉä¹É ¨ÉÉMÉÉºÉ |É´ÉMÉÇ (SBC)
{ÉÉä]Võ ÉÉiÉ
Prarambha CC-002

6) ¨É®úÉ`öÉ (MARATHA)
¤É) ¨ÉÉiÉÞ¦ÉɹÉÉ
¤ÉÉä±ÉÒ ¦ÉɹÉÉ
4) VªÉÉ ´ªÉCiÉÓEòÊ®úiÉÉ VÉÉiÉÒSÉä |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ ½þ´Éä +ɽäþ iªÉÉ ´ªÉCiÉÒSÉä xÉÉÆ´É
´ªÉCiÉÒSÉÒ ¨ÉÉʽþiÉÒ :-
+) iªÉÉ ´ªÉCiÉÒSÉä ¨ÉÚ³ý MÉÉ´É
¤É) VÉ®ú ´ªÉCiÉÒ ÊiÉSªÉÉ ¨ÉÚ³ý MÉÉ´ÉÉ´ªÉÊiÉÊ®úCiÉ <iÉ®ú MÉÉ´ÉÉiÉ (ÊxÉ´ÉɺÉ
ºlÉÉxÉÉSªÉÉ ºÉ´ÉǺÉÉvÉÉ®úhÉ Ê`öEòÉhÉÒ) ®úɽþÉiÉ +ºÉ±ªÉɺÉ, iªÉÉ MÉÉ´ÉÉSÉä xÉÉ´É
Eò) ¨ÉÚ³ý MÉÉ´É ºÉÉäb±÷ ªÉÉSÉä ´É¹ÉÇ
b÷) ¨ÉÚ³ý MÉÉ´É ºÉÉäb±÷ ªÉÉSÉÒ EòÉ®úhÉä
(=nùÉ. ʶÉIÉhÉ, xÉÉäEò®úÒ <iªÉÉnùÒ)ù
<) ºÉvªÉÉSªÉÉ MÉÉ´ÉÉiÉÒ±É ´ÉɺiÉ´ªÉÉSÉÒ EòÉ®úhÉä.
(=nùÉ. ʶÉIÉhÉ, xÉÉäEò®úÒ <iªÉÉnùÒ)
<Ç) VªÉÉ ´ªÉCiÉÒEòÊ®úiÉÉ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ {ÉÉʽþVÉä iªÉÉSªÉÉ
VÉx¨ÉÉSÉä Ê`öEòÉhÉ, iÉɱÉÖEòÉ ´É ÊVɱ½þÉ
=) VÉälÉä iªÉÉxÉä/ÊiÉxÉä ʶÉIÉhÉ PÉäiɱÉä iªÉÉ
|ÉÉlÉʨÉEò ¶ÉɳäýSÉä xÉÉÆ´É, MÉÉ´É, iÉɱÉÖEòÉ ´É ÊVɱ½þÉ
>ð) VÉälÉä iªÉÉxÉä/ÊiÉxÉä ʶÉIÉhÉ PÉäiɱÉä iªÉÉ
¨ÉÉvªÉʨÉEò ¶ÉɳäýSÉä /¨É½þÉÊ´ÉtɱɪÉÉSÉä xÉÉÆ´É, MÉÉ´É, iÉɱÉÖEòÉ ´É ÊVɱ½þÉ
5) VÉÉiÉÒSÉÉ {ÉÖ®úÉ´ÉÉ :-
+) VÉx¨É-¨ÉÞiªÉÚ ®úÊVɺ]õ®ú¨ÉvÉÒ±É =iÉÉ®úÉ
¤É) MÉÉ´ÉSªÉÉ OÉɨÉ{ÉÆSÉɪÉiÉÒSªÉÉ +ÉÊnù´ÉɺÉÒ
ºÉ¦ÉɺÉnÉùSÉÉ ËEò´ÉÉ +ÉÊnù´ÉɺÉÒ {ÉÉä±ÉÒºÉ
{ÉÉ]õ±ÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ / +xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VÉÉiÉÒ / ʴɨÉÖCiÉ VÉÉiÉÒ /
¦É]õCªÉÉ VɨÉÉiÉÒ / <iÉ®ú ¨ÉÉMÉÉºÉ ´ÉMÉÇ / ʴɶÉä¹É ¨ÉÉMÉɺÉ
|É´ÉMÉÉǺÉÉ`öÒ MÉÉ´ÉSªÉÉ ºÉ®ú{ÉÆSÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ
´É {ÉÉä±ÉÒºÉ {ÉÉ]õ±ÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ.
Eò) ¶ÉɳäýSªÉÉ ®úÊVɺ]õ®ú¨ÉvÉÒ±É =iÉÉ®úÉ
(+VÉÇnÉù ®úÉSÉÉ ´É ´ÉÊb÷±ÉÉÆSÉÉ) ËEò´ÉÉ ¶ÉɳýÉ ºÉÉäb±÷ ªÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ.
+ÊvÉEò ¨ÉÉʽþiÉÒ :-
b÷) +VÉÇnÉù ®úÉSªÉÉ VÉÉiÉÒSÉÉ / VɨÉÉiÉÒSÉÉ xÉÉiÉä´ÉÉ<ÇEò ®úɽÉþiÉ
+ºÉ±É䱪ÉÉ 5 MÉÉ´ÉÉÆSÉÒ xÉÉ´Éä ´É iÉɱÉÖCªÉÉSÉä xÉÉÆ´É.
<) iªÉÉSªÉÉ VÉÉiÉ / VɨÉÉiÉÒSªÉÉ EÖò±Énè´ù ÉiÉÉÆSÉÒ xÉÉÆ´Éä
VªÉÉ ´ªÉCiÉÒxÉä vɨÉÉÈiÉ®ú Eäò±Éä +ºÉä±É iÉÒ ´ªÉCiÉÒ vɨÉÉÈiÉ®úÉ{ÉÚ´ÉÔ {ÉÚVÉÉ
Eò®úÒiÉ +ºÉ±É䱪ÉÉ nä´ù Énä´ù ÉiÉÉÆSÉÒ xÉÉ´Éä.
<Ç) SC - Ênù. 10 -08-1950/ST - Ênù. 06-09-1950/
Prarambha CC-003

VJ/NT - Ênù. 21-11-1961/

OBC / SBC - Ênù. 13-10-1967 ®úÉäVÉÒ
+É{ɱÉä EÖò]Ú¤õÆ É ®ú½Éþ iÉ +ºÉ±É䱪ÉÉ MÉÉ´ÉÉSÉä xÉÉ´É, iɽþÊºÉ±É ´É ÊVɱ½þÉ.
 6) +VÉÇnÉù ®úÉSªÉÉ +É<Ç ´ÉÊb÷±ÉÉÆSªÉÉ ¨ÉÚ³ý MÉÉ´ÉÉSÉä xÉÉ´É,
iɽþÊºÉ±É ´É ÊVɱ½þÉ.
7) |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ {ÉÉʽþVÉä +ºÉ±É䱪ÉÉ ´ªÉCiÉÒSªÉÉ ¨ÉÚ³ý
MÉÉ´ÉɺÉƤÉÆvÉÒ {ÉÖ®úÉ´ÉÉ (+xÉÖºÉÚÊSÉiÉ VɨÉÉiÉÒ ºÉÆn¦ù ÉÉÇiÉ
OÉɨÉ{ÉÆSÉɪÉiÉÒSªÉÉ +ÉÊnù´ÉɺÉÒ ºÉnùºªÉÉSÉÉ nùÉJɱÉÉ)
8) +) ´Éb÷Ò±É ËEò´ÉÉ VɴɳýSÉä xÉÉiÉä´ÉÉ<ÇEò ªÉÉÆxÉÒ VÉÉiÉÒSÉä
|ɨÉÉhÉ{ÉjÉ ËEò´ÉÉ ¶ÉɺÉEòÒªÉ ºÉ´É±ÉiÉÒ PÉäiɱªÉÉ
+ɽäþiÉ EòÉªÉ ?
¤É) +ºÉ±ªÉÉºÉ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉÉSÉÒ |ÉiÉ, iªÉÉÆSªÉÉ ºÉä´ÉÉ{ÉÖκiÉEäòiÉÒ±É
VÉÉiÉÒSªÉÉ ´É ¨ÉÚ³ý MÉÉ´É xÉÉånhù ÉÒºÉƤÉÆvÉÒ =iÉÉ®úÉ.
9) +) VÉÉiÉÒSÉä |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ Ê¨É³ýhªÉɺÉÉ`öÒ {ÉÚ´ÉÔ EòÉähÉiªÉɽþÒ
ºÉIÉ¨É +ÊvÉEòÉ-ªÉÉEòbä÷ +VÉÇ Eäò±ÉÉ ½þÉiä ÉÉ EòÉ ?
(¨É½þÉ®úɹ]Åõ ®úÉVªÉÉiÉÒ±É ËEò´ÉÉ <iÉ®ú ®úÉVªÉÉiÉÒ±É
ºÉIÉ¨É |ÉÉÊvÉEòÉ®úÒ vɯûxÉ). Eäò±ÉÉ +ºÉ±ªÉɺÉ
EòÉähÉÉEòbä÷ ´É Eäò´½þÉ ? (|ÉiÉ VÉÉäb÷É´ÉÒ)
¤É) UôÉxÉxÉÒ ºÉʨÉiÉÒEòbÚx÷ É nähù ªÉÉiÉ +ɱÉä±Éä +VÉÇnÉù ®úÉSªÉÉ
´ÉÊb÷±ÉÉÆSÉä/´ÉÊb÷±ÉÉÆSªÉÉ ¤ÉÉVÉÚEòb÷Ò±É <iÉ®ú EòÉähÉiªÉÉʽþ
´ÉªÉºEò xÉÉiÉä´ÉÉ<ÇEòÉÆSÉä ´ÉèvÉiÉÉ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ. +ºÉ±ªÉɺÉ
EòÉähÉÉEòbä÷ ´É Eäò´½þÉ ? (ºÉiªÉ|ÉiÉ VÉÉäb÷É´ÉÒ.)
¨ÉÒ xÉÉäEò®úÒSªÉÉ / ʶÉIÉhÉÉSªÉÉ ËEò´ÉÉ <iÉ®ú iÉÉi{ÉÖ®úiªÉÉ EòÉ®úhÉɨÉÖ³ýä MÉÉ´ÉÒ,
iÉɱÉÖEòÉ ÊVɱ½þÉ ªÉälÉä ®ú½Éþ iÉ +ºÉÚxÉ ªÉÉ MÉÉ´ÉÉSÉÉ/SÉÒ ¨ÉÒ EòɪɨÉSÉÉ ®úʽþ´ÉɺÉÒ +ɽä.þ
¨ÉÒ, ¶É{ÉlÉ{ÉÚ´ÉÇEò +ºÉä PÉÉäʹÉiÉ Eò®úiÉÉä/Eò®úiÉä EòÒ, ªÉÉ +VÉÉÇiÉ ¨ÉÉZªÉÉEòbÚx÷ É nähù ªÉÉiÉ +ɱÉä±ÉÒ ¨ÉÉʽþiÉÒ JÉ®úÒ +ɽä.þ xÉÆiÉ®ú
iÉÒ JÉÉä]õÒ +ºÉ±ªÉÉSÉä +Éfø³ÚýxÉ +ɱªÉɺÉ, ¦ÉÉ®úiÉÒªÉ nÆùb÷ ºÉÆʽþiÉäSÉÒ Eò±É¨Éä 193(2), 199 ´É 200 ªÉÉÆSªÉÉ iÉ®úiÉÖnùÓxÉÖºÉÉ®ú
¨ÉÉZªÉÉ´É®ú JÉ]õ±ÉÉ ¦É®úhªÉÉiÉ ªÉä<±Ç É ´É iÉnÂxù ÉÖºÉÉ®ú ʶÉIÉÉ Eò®úhªÉÉiÉ ªÉä<±Ç É, ªÉÉSÉÒ ¨É±ÉÉ Eò±{ÉxÉÉ +ɽä.þ

+É{ɱÉÉ / +É{ɱÉÒ Ê´É·ÉɺÉÚ,

Ê`öEòÉhÉ : =¨Éän´ù ÉÉ®úÉSÉÒ ºÉ½þÒ :
ÊnùxÉÉÆEò : xÉÉÆ´É :

+VÉÇnÉù ®úÉxÉä ¨É½þÉ®úɹ]ÅÉõ iÉ/ºÉIÉ¨É +ÊvÉEòÉ-ªÉÉSªÉÉ EòɪÉÇIÉäjÉÉiÉ ´ÉɺiÉ´ªÉ Eò®úÒiÉ

+ºÉ±ªÉɤÉɤÉiÉSÉÉ JÉÉÊ±É±É iÉÉ®úJÉÉÆ {ÉÖÌ´ÉSÉÉ {ÉÖ®úÉ´ÉÉ VÉÉäb÷É´ÉÉ.
SC ST VJ NT OBC & SBC
10-08-1950 06-09-1950 21-11-1961 21-11-1961 13-10-1967
Prarambha CC-004
 ¨ÉÖpùÉÆEò ¶ÉÖ±Eò ¨ÉÉ¡òÒ ¤ÉɤÉiÉ ¨É½þÉ®úɹ]Åõ ¶ÉɺÉxÉ +Énäù¶É Gò. ¨ÉÖpùÉÆEò 2004/1636/|É.Gò.436/¨É-1 Ênù. 1 VÉÖ±Éè 2004 +x´ÉªÉä

¨ÉÖ³ý |ÉiÉÒ´É®ú
5 ¯û{ɪÉäSÉÉ EòÉä]Çõ ¡òÒ º]ìõ¨{É ±ÉɴɱÉÉ +ɽäþ VÉÉiÉÒSÉÉ nùÉJɱÉÉ Ê¨É³ýhÉä¤ÉɤÉiÉ ºÉiªÉ|ÉÊiÉYÉÉ{ÉjÉ

¨ÉÒ ¸ÉÒ./¸ÉÒ¨ÉiÉÒ/EÖò. ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ´ÉªÉ --------- ´É¹Éæ ®úɽþhÉÉ®ú ------------

---------------------------------------------------------------------------------------- MÉÉÆ´É ------------------------------------ , iÉɱÉÖEòÉ -------------------------------
, ¨ÉÆ¤Ö É<Ç ={ÉxÉMÉ®ú ÊVɱ½þÉ ºÉiªÉ|ÉÊiÉYÉä´É®ú +ºÉä ʱɽÚþxÉ näùiÉÉä/näùiÉä EòÒ, ¨ÉÒ ´É®úÒ±É Ê`öEòÉhÉÒ ®ú½þÉiÉ +ɽäþ ´É ¨ÉÉZÉä ¨ÉÚ³ý ®úʽþ´ÉɺÉÉSÉä
Ê`öEòÉhÉ ---------------------------------------------- , iÉɱÉÖEòÉ ------------------------------------------------- , ÊVɱ½þÉ -------------------------------------------
--------- , ®úÉVªÉ ---------------------------------------------------- ªÉÉiÉÒ±É +ºÉÚxÉ ´É ºÉnù®ú MÉÉ´ÉSÉÉ EòɪɨÉSÉÉ / EòɪɨÉSÉÒ ®úʽþ´ÉɺÉÒ +ɽäþ.
¨ÉÉZÉÒ {ÉÉä]õVÉÉiÉ ----------------------------------------------- +ºÉÚxÉ ½þÒ VÉÉiÉ -------------------------------------------------------- ¨ÉvªÉä ºÉ¨ÉÉʴɹ]õ +ɽäþ.
+ɨÉSªÉÉ EÖò]ÖõƤÉÉSÉä |ÉlÉÉ +ÉÊhÉ ºÉhÉ ------------------------------------------------- VÉÉiÉÒSªÉÉ/VɨÉÉiÉÒSªÉÉ |ɨÉÉhÉä +ɽäþiÉ.
* +ɨÉSªÉÉ EÖò]ÖõƤÉÉxÉä vɨÉÉÈiÉ®ú Eäò±Éä +ºÉÚxÉ +ɨ½þÒ ¤ÉÉèvn vɨÉÉÇSÉÉ Îº´ÉEòÉ®ú Eäò±ÉÉ +ɽäþ.
¨ÉÉ. ={ÉʴɦÉÉMÉÒªÉ +ÊvÉEòÉ®úÒ / ¨ÉÉ. ={ÉÊVɱ½þÉÊvÉEòÉ®úÒ ºÉɽäþ¤É ªÉÉÆSÉä EòɪÉÉDZɪÉÉÆiÉ ¨É±ÉÉ / ¨ÉÉZªÉÉ ------------------------------------------¨½þhÉVÉä
¸ÉÒ./¸ÉÒ¨ÉiÉÒ/EÖò. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ªÉÉÆºÉ VÉÉiÉÒSÉÉ
nùÉJɱÉÉ Ê¨É³ýhÉäEòɨÉÒ +VÉÇ Eò®úiÉ +ºÉÚxÉ iªÉÉ ºÉÉä¤ÉiÉ ¨ÉÒ ½äþ |ÉÊiÉYÉÉ{ÉjÉ ´É <iÉ®ú {ÉÖ®úÉ´Éä VÉÉäb÷iÉ +ɽäþ.
¨ÉÒ/¨ÉÉZªÉÉ ------------------------------------ ªÉÉ +ÉvÉÒ +É{ɱªÉÉ EòɪÉÉDZɪÉÉEòbÚ÷xÉ ËEò´ÉÉ <iÉ®ú EÖò`ö±ªÉɽþÒ EòɪÉÉDZɪÉÉEòbÚ÷xÉ VÉÉiÉÒSÉÉ nùÉJɱÉÉ
PÉäiɱÉä±ÉÉ xÉɽþÒ. iɺÉäSÉ ¨ÉÉZªÉÉ EÖò]ÖõƤÉÉiÉÒ±É EòÉähÉÉSÉɽþÒ VÉÉiÉÒSÉÉ nùÉJɱÉÉ ªÉÉ{ÉÚ´ÉÔ VÉÉiÉ {Éb÷iÉɳýhÉÒ ºÉʨÉiÉÒxÉä xÉɨÉÆVÉÚ®ú Eäò±Éä±ÉÉ xÉɽþÒ.
* ¡òCiÉ * ¨ÉÉZÉä ±ÉMxÉÉ+ÉÊvÉSÉä xÉÉÆ´É ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ½þÉiä Éä. {ÉhÉ
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ªÉÉÆSªÉɤɮúɤä É®ú Ê´É´ÉɽþÉxÉÆiÉ®ú ¨ÉÉZÉä
Ê´É´ÉÉʽþiÉ ¨Éʽþ±ÉÉ ¸ÉÒ.
+VÉÇnùÉ®úÉEÆ òÊ®úiÉÉ xÉÉÆ´É ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ZÉɱÉä +ɽäþ. ½þÒ nùÉxä ½þÒ
xÉÉ´Éä ¨ÉÉZÉÒSÉ +ɽäþiÉ. ªÉɺÉÉ`öÒ ¨ÉÒ Ê´É´Éɽþ xÉÉånùhÉÒ nùÉJɱÉÉ / MÉìZÉä]õSÉÒ |ÉiÉ ºÉÉä¤ÉiÉ VÉÉäb÷iÉ +ɽäþ.
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EòɪÉÉDZɪÉÒxÉ ={ɪÉÉäMÉɺÉÉ`öÒ

No. R/ ________________ Date ________________

Solemnly affirmed and signed before me by
Shri./Smt. ___________________________________
|ÉÊiÉYÉÉ{ÉjÉ Eò®úhÉÉ-ªÉÉSÉÒ º´ÉÉIÉ®úÒ
who is identified by Shri./Smt._______________________
whom I know personally.

Executive Magistrate
 Govt. of Maharashtra, Stamp Duty Waiver Order No. Mudrank 2004/1636/PK 436 /M-1, dated 1/7/2004

Affix Rs. 5/- Court Fee Stamp AFFIDAVIT FOR

OBTAINING CASTE CERTIFICATE

I, Shri./Smt./Ku. ___________________________________________, aged _____ years, Indian

inhabitant residing at _____________________________________________________________,
Village __________________, Taluka ____________________, Mumbai Suburban District, do hereby
state and declare on solemn affirmation as under:
I say that I am residing at the above said address and I am a native and permanent resident of
___________________, Taluka ____________________, District ____________________, State
_________________. I belong to the ____________________ Caste/Tribe/Community and my Sub
Caste/Tribe is ______________________. The rituals, practices and festivals observed by our family are
as per the rituals, practices and festivals of the ____________________ Sub Caste/Tribe/Community.
* My family has converted to Buddhism and we follow the Buddhist faith.
I am making an application to the Sub Divisional Officer / Dy. Collector to obtain the said Caste Certificate
for myself/ my ___________, Shri./Smt./Ku. ________________________________ & I would be
enclosing this affidavit with the prescribed application form & other relevant proof/s.
I/My ______________ have / has previously not obtained a Caste Certificate from your office or from any
other office and no competent authority or Caste Scrutiny Committee has rejected the claim of any of my
family members.
* Applicable * My maiden name before marriage was _________________________________, but after my
ONLY in case of marriage to Shri._____________________________________________, my name has been
married women changed to ________________________________________. Both names are my names only.
applicants
Documentary evidence in the form of Marriage Certificate/Gazette Publication is attached herewith.

Family Tree
Use & Attach Separate Sheet If Family Tree
Does Not Properly Fit in the Given Space

The information given in this affidavit and the application are true to the best of my knowledge and belief. If
this information is found to be false later, I am aware that I would be liable for all actions and consequences
under sections 193(2), 199 and 200 of the Indian Penal Code.
Pl. sign. before the Executive Magistrate

Please Paste
Passport Size
Witness: Photograph of
Signature - Deponent
Name -
Address -
For office use only

No. R/ ________________ Date ________________

Solemnly affirmed and signed before me by
Shri./Smt. ___________________________________ Sign of Deponent
who is identified by Shri./Smt._______________________
whom I know personally.

Executive Magistrate