ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Facility / Site/Fasilitas/Site: Location Site/Lokasi Site: Permit No/No Permit: Permit Type/Jenis Permit: Date/Tanggal:

Task Description / Uraian Pekerjaan: Tool & Equipment / Perkakas & Peralatan Kerja: POB / Jumlah Pekerja:
Loading, Hauling dan Unloading Material Sirtu 

Excavator
Cold Diesel / DT

REQUIRED REFERENCES/REFERENSI YANG DIBUTUHKAN JSA REVIEW/ TINJAUAN JSA

Have the relevant Procedures, Standards, Guidelines, or Safe Work Pending confirmation by the Task Leader of site conditions, I agree that the attached JSA identifies the significant Task Steps, Hazards, and Controls.Sesuai dengan
Practices been reviewed? konfirmasi Task Leader kondisi site, Saya setuju bahwa JSA terlampir mengidentifikasi langkah kerja, bahaya dan pengendaliannya.
Yes N/A
Apakah porsedur, standarad, petunjuk atau praktek kerja selamat
sudah di terima? JSA REVIEWER (Supervisor or Designate):JSA Direview oleh:

Attach or List Procedures/Lampirkan daftar procedure:       Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      

RISK ASSESSMENT/KAJIAN RESIKO

Must existing Procedures or Work Practices be modified to perform
this work? (MOC required)/ Haruskah prosedur sebelumnya
dimodifkasi untuk melakukan pekerjaan ini?
After mitigation, are there any hazards that continue to present a
potentially significant risk? (Scenario-Based Risk Assessment
required)Setelah bahaya dihilangkan, apakah ada bahaya lain atau
resiko signifikan lanjutan?
IF YES TO EITHER QUESTION ABOVE, ATTACH THE
MOC OR RISK ASSESSMENT BEFORE PROCEEDING/JIKA YA TERHADAP PERTANYAAN
DIATAS, LAMPIRKAN MOC ATAU RISK ASSESMENT SEBELUM DILANJUTKAN
WORK SITE VERIFICATION/VERIFIKASI SITE
Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms/Team kerja telah mengkaji kondisi lokasi kerja dan konfirm:
 The JSA addresses the applicable hazards and necessary controls/JSA sudah lengkap dan benar, hal penting diterapkan untuk mengendalikan bahaya .
 The Team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely/Team punya sumber daya yang sesuai (manpower dan equipment) untuk melakukan
pekerjaan dengan selamat
Yes No
 Others that could be affected by the work have been informed/Hal lain yang punya dampak telah diinformasikan.
 Energy isolation (if applicable) has been VERIFIED and DEMOSTRATED/Isolasi energy telah di verifikasi dan didemostrasikan
TASK LEADER:
Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      

PPE REQUIRED DURING THIS TASK/APD YANG DIBUTUHKAN COMPLETE THE SECTION BELOW IF THIS JSA IS NOT PART OF A PERMIT PACK/LENGKAPI BAGIAN BERIKUT JIKA JSA BUKAN BAGIAN DARI
(Summarize PPE fron the THA and/or Hazard Management Form) PERMIT
(Sign on to the Permit Declaration if this JSA is associated with a Permit Pack)/Tanda tangani pada permit jika JSA merupakan bagian dari
HARD HAT/HELM SAFETY GLASSES/KACA MATA SAFETY
permit
SAFETY SHOES / BOOTS/SAFETY FACE SHIELD/PELINDUNG WAJAH Work Team Declaration/Deklarasi Team work:
SHOES BOOT GOGGLES/PELINDUNG MATA I acknowledge that I have reviewed the attached JSA, I understand my roles/ and responsibilities, and I will comply with the instructions for
this task. Saya mengetahui bahwa saya telah mereview JSA, saya menengerti tugas dan tanggung jawab saya dan akan mengikuti instruksi
HEARING PROTECTION/PELINDUNG GLOVES/SARUNG TANGAN:
sesuai dengan task ini.
TELINGA: COTTON/COTTON
SINGLE/TUNGGAL LEATHER/KULIT
Name (print)/Name: Name (print)/Name:
DOUBLE/DOUBLE IMPACT PROTECTION
OTHER (specify)LAIN-LAIN:
RESPIRATOR TYPE/JENIS APD
CHEMICAL (specify)/KIMIA:
PERNAFASAN (specify):
SCBA CHEMICAL SUIT/BAJU TAHAN KIMIA
DUST MASK/MASKER DEBU APRON/PELINDUNG BADAN

FALL PROTECTION/PELINDUNG JATUH FOUL WEATHER GEAR (specify):

FALL RESTRAINT

LIFE VEST/BAJU PELAMPUNG FLAME RESISTANT CLOTHING/BAJU TAHAN

WORK VEST/BAJU KERJA API

OTHER PPE (specify)/APD Lain:

Note: If the scope of work or the conditions change significantly, STOP THE JOB. Revise the JSA to address the hazards before proceeding. Jika pekerjaan atau kondisi berubah signifikan, STOP PEKERJAAN TSB. Revisi JSA
untuk mengendalikan bahaya sebelum dilanjutkan.
 JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISA KESELAMATAN KERJA
TASK HAZARD ASSESSMENT FORM / BLANGKO KAJIAN BAHAYA

Task Description/Uraian pekerjaan:

Page 1 of 3
Hauling dan Stringging
CONTRACTOR CPY
Name of Developed By Position Sign Approved By Position Sign

Construction Construction

Work(s) Supervisor Other(s)

SHE HSE

Complete Task Steps / Potential Hazards / Hazard Controls PRIOR to the JSA Reviewer. Complete Assigned Person AT THE WORK SITE (after JSA Reviewer has signed)/
No. TASK STEPS / Langkah POTENTIAL HAZARDS / HAZARDS CONTROLS / KENDALI BAHAYA ASSIGNED PERSON / Tanda
Kerja POTENSI BAHAYA (How can harm be prevented?) /Bagaimana bahaya dapat dikendalikan Tangan
(What could go wrong?) / Apa yang Name / Nama Complete
dapat jadi masalah

1. - Persiapan peralatan dan - Excavator & DT tidak layak - Pastikan peralatan/ Equipment telah telah lulus inspeksi
pekerja - Pastikan Excavator & DT dilakukan P2H sebelum dioperasikan
- Terjepit - Perhatikan dan ikuti prosedur P2H
- Tertimpa - Pastikan tubuh dan bagian tubuh dalam posisi yang aman
- Pastikan semua pekerja dalam kondisi fit dan siap untuk
bekerja.
- Gunakan sarung tangan saat melakukan pengecekan material
- Miskomunikasi dan peralatan
- Lakukan Daily TBT sebelum memulai pekerjaan

2. - Loading Material Sirtu - Excavator Amblas dan terbalik
menggunakan Excavator - DT tertabrak dan amblas
- DT amblas dan terbalik
- Material jatuh
- Tertimpa material
3. Houling material ke area - Tertabrak
dumping
- DT terperosok/Amblas
- Pastikan tempat dudukan Excavator rata dan keras
- Pastikan tempat manuver sesuai dan tidak sempit
- Pastikan tempat parkir DT dengan baik dan tempatkan pada
media yang keras dan rata
- Pastikan material yang diangkat sesuai dengan kapasitas
bucketnya
- Pastikan area Loading Bebas dari pekerja saat Loading material
- Pastikan Saat memposisikan Kendaraan (Maju/Mundur) Tidak
ada pekerja di daerah line offfire
- Pastikan kecepatan DT tidak melebihi 40km/jam
- Pastikan jalan / Akses Yang akan dilalaui kendaraan
pengangkut aman untuk dilalui
 - Pipa jatuh
4. Unloading material - Tertabrak
- DT terbalik dan amblas
- Salah tempat dumping
- Signal man tertabrak dan
tertimbun material
- Signal man jatuh dan
terpeleset
5. - Kondisi Tanggap Darurat / - Darurat Medis
Emergency
- Penyakit Kerja
6. - Pekerjaan Selesai - Area Kerja Kotor
- Peralatan Kerja Tertinggal
- Pastikan muatan material tidak overload/ atau sesuai kapasitas
vessel
- Pastikan tempat manuver sesuai dan tidak sempit
- Pastikan area dumping aman dari pekerja, kecuali signal man
- Pastikan tempatkan dumping keras dan rata
- Pasang rambu-rambu safety Sign
- Pastikan komukasi 2 arah antara operator DT dan signal man
berjalan dengan baik
- Pastikan tempat berdiri signal man bisa terlihat dengan jelas
oleh Operator DT
- Pastikan tempat berdiri signal man rata dan jauh dari tebing
- First Aid Responder (FAR) dan First Aid Kit (FAK) harus berada
dilokasi kerja
- Sosialisasi Flow-Chart Response dan Notifikasi
- Emergency Contak Nomber dan alat komunikasi tersedia di
lokasi kerja
- Lakukan Housekeeping
- Kumpulkan Peralatan Kerja pada posisi aman