ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Facility / Site/Fasilitas/Site: Location Site/Lokasi Site: Permit No/No Permit: Permit Type/Jenis Permit: Date/Tanggal:

Task Description / Uraian Pekerjaan: Tool & Equipment / Perkakas & Peralatan Kerja: POB / Jumlah Pekerja:
Survey  Theodolit
 Tripod
 Prisma
REQUIRED REFERENCES/REFERENSI YANG DIBUTUHKAN JSA REVIEW/ TINJAUAN JSA

Have the relevant Procedures, Standards, Guidelines, or Safe Work Pending confirmation by the Task Leader of site conditions, I agree that the attached JSA identifies the significant Task Steps, Hazards, and Controls.Sesuai
Practices been reviewed? dengan konfirmasi Task Leader kondisi site, Saya setuju bahwa JSA terlampir mengidentifikasi langkah kerja, bahaya dan pengendaliannya.
Yes N/A
Apakah porsedur, standarad, petunjuk atau praktek kerja selamat
sudah di terima? JSA REVIEWER (Supervisor or Designate):JSA Direview oleh:

Attach or List Procedures/Lampirkan daftar procedure:       Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      

RISK ASSESSMENT/KAJIAN RESIKO

Must existing Procedures or Work Practices be modified to perform
this work? (MOC required)/ Haruskah prosedur sebelumnya
dimodifkasi untuk melakukan pekerjaan ini?
After mitigation, are there any hazards that continue to present a
potentially significant risk? (Scenario-Based Risk Assessment
required)Setelah bahaya dihilangkan, apakah ada bahaya lain atau
resiko signifikan lanjutan?
IF YES TO EITHER QUESTION ABOVE, ATTACH THE
MOC OR RISK ASSESSMENT BEFORE PROCEEDING/JIKA YA TERHADAP PERTANYAAN
DIATAS, LAMPIRKAN MOC ATAU RISK ASSESMENT SEBELUM DILANJUTKAN
WORK SITE VERIFICATION/VERIFIKASI SITE
Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms/Team kerja telah mengkaji kondisi lokasi kerja dan konfirm:
 The JSA addresses the applicable hazards and necessary controls/JSA sudah lengkap dan benar, hal penting diterapkan untuk mengendalikan bahaya .
 The Team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely/Team punya sumber daya yang sesuai (manpower dan equipment)
untuk melakukan pekerjaan dengan selamat
Yes No
 Others that could be affected by the work have been informed/Hal lain yang punya dampak telah diinformasikan.
 Energy isolation (if applicable) has been VERIFIED and DEMOSTRATED/Isolasi energy telah di verifikasi dan didemostrasikan
TASK LEADER:
Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      

PPE REQUIRED DURING THIS TASK/APD YANG DIBUTUHKAN COMPLETE THE SECTION BELOW IF THIS JSA IS NOT PART OF A PERMIT PACK/LENGKAPI BAGIAN BERIKUT JIKA JSA BUKAN
(Summarize PPE fron the THA and/or Hazard Management Form) BAGIAN DARI PERMIT
(Sign on to the Permit Declaration if this JSA is associated with a Permit Pack)/Tanda tangani pada permit jika JSA merupakan
HARD HAT/HELM SAFETY GLASSES/KACA MATA SAFETY
bagian dari permit
SAFETY SHOES / BOOTS/SAFETY FACE SHIELD/PELINDUNG WAJAH Work Team Declaration/Deklarasi Team work:
SHOES BOOT GOGGLES/PELINDUNG MATA I acknowledge that I have reviewed the attached JSA, I understand my roles/ and responsibilities, and I will comply with the
instructions for this task. Saya mengetahui bahwa saya telah mereview JSA, saya menengerti tugas dan tanggung jawab saya
HEARING PROTECTION/PELINDUNG GLOVES/SARUNG TANGAN:
dan akan mengikuti instruksi sesuai dengan task ini.
TELINGA: COTTON/COTTON
SINGLE/TUNGGAL LEATHER/KULIT
Name (print)/Name: Name (print)/Name:
DOUBLE/DOUBLE IMPACT PROTECTION
OTHER (specify)LAIN-LAIN:
RESPIRATOR TYPE/JENIS APD
CHEMICAL (specify)/KIMIA:
PERNAFASAN (specify):
SCBA CHEMICAL SUIT/BAJU TAHAN KIMIA
DUST MASK/MASKER DEBU APRON/PELINDUNG BADAN

FALL PROTECTION/PELINDUNG JATUH FOUL WEATHER GEAR (specify):

FALL RESTRAINT

LIFE VEST/BAJU PELAMPUNG FLAME RESISTANT CLOTHING/BAJU TAHAN

WORK VEST/BAJU KERJA API

OTHER PPE (specify)/APD Lain:

Note: If the scope of work or the conditions change significantly, STOP THE JOB. Revise the JSA to address the hazards before proceeding. Jika pekerjaan atau kondisi berubah signifikan, STOP PEKERJAAN TSB.
Revisi JSA untuk mengendalikan bahaya sebelum dilanjutkan.
 JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISA KESELAMATAN KERJA
TASK HAZARD ASSESSMENT FORM / BLANGKO KAJIAN BAHAYA

Task Description/Uraian pekerjaan:

Page 1 of 3
Survey
CONTRACTOR CPY
Name of Developed By Position Sign Approved By Position Sign

Construction Construction

Work(s) Supervisor Other(s)

SHE HSE

Complete Task Steps / Potential Hazards / Hazard Controls PRIOR to the JSA Reviewer. Complete Assigned Person AT THE WORK SITE (after JSA Reviewer has signed)/
No. TASK STEPS / Langkah POTENTIAL HAZARDS / HAZARDS CONTROLS / KENDALI BAHAYA ASSIGNED
Kerja POTENSI BAHAYA (How can harm be prevented?) /Bagaimana bahaya dapat PERSON / Tanda
(What could go wrong?) / Apa yang dikendalikan Tangan
dapat jadi masalah Name / Nama Complete

1. Memeriksa dan memakai Alat - Tergores, terjepit, terpeleset, - Alat Pelindung Diri (APD) harus diperiksa dan dipakai
Pelindung Diri (APD) terjatuh dengan baik dan benar sesuai dengan SOP yang berlaku.

2. Memeriksa peralatan - Alat terbentur - Saat mengeluarkan alat dan peralatan dari lemari, lakukan
dengan hati- hati, jangan tergesa-gesa, letakkan alat ukur
dengan perlahan.
- Alat rusak - Periksa alat dan peralatan kerja dengan menggunakan ceklis
standar.
- Siapkan alat sesuai keperluannya, cermati lokasi yang akan
disurvey.
- Perhatikan kondisi cuaca, jika perlu ponco, terpal atau
payung dibawa.
- Terpotong - Jika membawa alat potong (pisau, parang dsb), pastikan alat
dalam keadaan baik, tajam dan hanya dibawa jika dilengkapi
dengan sarungnya.
- Alat jatuh - Setelah semua alat disiapkan, pindahkan ke mobil dengan
hati-hati.
- Alat harus dipindahkan dalam kotak aslinya (kecuali sedang
dipakai)
- Perhatikan tempat berjalan, pindahkan satu-persatu, jangan
membawa alat berlebihan sehingga menutupi pandangan
waktu berjalan.
- Cedera punggung
 - Ikuti petunjuk penanganan barang manual dengan benar.

3. Menggunakan kendaraan ke - Tabrakan - Semua orang yang menggunakan kendaraan ringan harus
lokasi survey mengikuti tatacara penggunaan kendaraan ringan dengan
benar.
- Alat ukur rusak - Selama dalam perjalanan jaga agar kotak-kotak peralatan
berada dalam
- Berjalan terlalu jauh - Usahakan kendaraan diparkir sedekat mungkin dengan lokasi
survey.

4. Berjalan ke / dari titik - Ditabrak alat berat lain - Pahami dulu lokasi yang akan diukur
referensi - Pakai baju kerja, baju lengan panjang tidak digulung dan
dikancing.
- Rompi pantul, helm, sepatu dan kacamata pelindung harus
dipakai.
- Gigitan binatang - Oleskan krim anti serangga ke leher dan tangan yang terbuka.
- Perhatikan tempat berpijak, pilih tempat yang stabil, hati-hati
- Terperosok, terpeleset terhadap genangan air atau lumpur.
- Turunkan alat dari kendaraan dengan hati-hati, bawa alat
sesuai dengan kemampuan, usahakan dipanggul, sehingga
- Alat rusak kedua tangan dipakai bebas.
- Alat-alat tajam harus dibawa dalam sarungannya jika tidak
dipakai.
- Jika alat tajam dipakai untuk merintis, gunakan dengan hati-
- Terpotong hati. Orang lain harus menjaga jarak dari orang yang sedang
menggunakan alat tajam.
- Jika memasuki belukar atau hutan, usahakan secara
berkelompok, lewati jalan setapak yang sudah terbentuk,
radio komunikasi harus digunakan.
- Jika memasuki daerah rintisan baru, berjalanlah membentuk
- Tersasar barisan, atau berjejer (menyisir), komunikasi yang teratur
harus selalu dilakukan oleh koordinator survey untuk
memastikan semua orang dalam keadaan baik.
- Jangan mengusik hewan liar apapun, membunuh hewan liar
tidak dibolehkan kecuali sangat terpaksa.
- Minum air putih sesering mungkin selama bekerja.
- Saat mendaki tebing safety harness harus digunakan

- Digigit binatang berbisa

- Dehidrasi

- Terjatuh
5. Melakukan tugas pengukuran - Radiasi ultraviolet - Hindari bekerja di bawah terik matahari lama, jika perlu
pakai payung.
- Alat ukur rusak - Dirikan alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati. Tripod

- Cedera punggung
- Jatuh ke jurang
- Tertimpa longsoran batu
- Tertabrak alat berat
- Alat ukur rusak
- Pengukuran tidak akurat
- Radiasi laser
- Terkena Flying Rock
6. Selesai bekerja - Alat ukur rusak
- Cedera punggung
harus dipasang stabil dengan menancapkannya di tanah,
tekan dengan kaki
- Atur ketinggian alat setinggi mata sehingga digunakan
dengan nyaman.
- Pasang alat (theodolite / laser plane) sesuai petunjuk
pengoperasiannya dan pastikan alat dalam keadaan rata-rata
air dengan mengatur tripod.
- Janagn memasang tripod terlalu dekat bibir lereng, minimum
dipasang 2 (dua) meter dari bibir lereng
- Jika di kaki / lereng, minimum dipasang 20 (dua puluh) meter
dari lereng, jangan bekerja membelakangi lereng.
- Di daerah mobilitas alat, gunakan rambu-rambu khusus dan
pita chevron.
- Dilarang berada dalam radius 20 (dua puluh) meter dari alat
berat yang sedang beroperasi, kecuali operator sudah
dipastikan tahu keberadaan juru ukur. Jangan meninggalkan
alat-alat ukur tanpa penjagaan.
- Jika turun hujan gerimis, lindungi alat ukur dengan covernya,
jika deras lepaskan dari tripod dan simpan ke dalam
kotaknya.
- Usahakan alat ukur selalu dalam keadaan kering dan bersih.
- Hati-hati, jangan sampai tripod tersenggol atau berubah
kedudukannya.
- Tempatkan tiang target dengan baik dan stabil sehingga
pembacaan akurat
- Hindari melakukan pengukuran pada saat cuaca buruk,
menantang arah sinar matahari atau hal-hal lain yang bisa
mempengaruhi pembacaan.
- Perhatikan teknik-teknik pengukuran yang benar dan ikuti
dengan baik.
- Juru ukur dan pembantu juru ukur harus berkomunikasi
dengan jelas dan teratur untuk memastikan data yang
dikumpulkan akurat.
- Jika menggunakan laser planer, jangan melihat cahaya laser
secara langsung, atau melihat melalui jendela ukur terlalu
lama.
- Lakukan monitor terhadap saluran produksi, jika mendekati
jadwal peledakan lakukan koordinasi dengan pengawas
produksi dan lakukan evakuasi ke tempat yang dinyatakan
aman (500 m di luar area blasting) sesegera mungkin.
- Semua peralatan harus dibersihkan setelah selesai dipakai
dan dikembalikan ke dalam kotaknya masing-masing.
- Hati-hati saat memindahkan kotak-kotak berisi peralatan
ukur, perhatikan teknik penanganan barang manual yang
 benar.
- Letakkan barang dengan perlahan karena alat sensitif
terhadap getaran.
- Semua peralatan harus disimpan di ruang penyimpanan dan
dikunci.