SCHEDULE

1. Please send us back following items via email, by the deadline ①.

・ This Excel file (For the "first" check)
・ Scanned files of each document (PDF preferred) on the NECESSARY DOCUMENTS LIST.
　 ↓
2. We check them and request corrections via email, back and forth, until those complete.
※ We need your proxy/guarantor's cooperation as well.
　 ↓
3. After our screening finished, please mail the ORIGINAL documents to Naganuma School in Japan by the
deadline ②.

Sheet Name Instructions

■Please fill in this sheet first.

DATA Input (The DATA input sheet is linking with other sheets, so you can fill in once
and do not have to fill in the same items into other sheets.)

■Please make sure if all the yellow parts are filled properly.
■Please fill in directly items framed in orange.
(Some items are automatically written from Data Input items linking)

＊Article 16: Put your country

3. Apl form1 ＊Article 17-19:

These are critical issues, it asks;
Don't you have the criminal record in Japan or deportation in the past?
Or
Don't you or relatives have the rejection record on the entry for Japan ?

＊Article 20: If there is nobody, write "NONE."

■Please make sure if all the yellow parts are filled properly.
■Please fill in directly items framed in orange.
3. Apl form2
＊Article 26
This item must be the same amount as "2-(2) Living expense" on the 15.
SFA sheet (Statement of Finacial Aid).

3. Apl form3 ■Please select right items framed in orange.

 ■Please make sure if all the yellow parts are filled properly.
This is another key role for the Screening from the Immigration officer.

＊Article 7
Please provide each information properly, Name of the School, Location,
and Enrollment & Graduation Date.

＊Article 10
Please provide all the history. Those should match landing stickers and
4. PH departure stamps on your passport.

＊Article 12
Please provide detailed purpose so we and Immigration Examiners can
understand well.
Please ask your proxy/guarantor to translate English (your language) into
Japanese, and provide it on the next sheet (or with another word format).

＊Article 13
Inputting "Undecided" is fine if there is no specific institutions/company.

This should be written by the supporter.

15. SFA If it is written in other language, please translate it into Japanese on the next
sheet (or with another word format).
13. Pledge-2 This should be written by the guarantor.
 NOTE
■Accuracy/authenticity of the documents are really important for applicants.

S LIST. ■In the case that there are any insufficient information or document deficiencies, applicants need to
sure that there is a possibility that we are not able to proceed the application.
ete.

chool in Japan by the

Signature
Required
★

★
cies, applicants need to be
on.
No. 項目 記入欄

0 機関コード

1 希望コース Course 日本語総合コース,Comprehensive Course

2 学習予定期間 Intended Length of Study 24

3 国籍・地域 Nationality/Region ロシア,Russian Federation

4 生年月日 Date of Birth 1992 年 2月 13 日

5 英字氏名（姓） Family Name Only MIKHEEV

7 英字氏名（名） Given+Middle Name KIRILL

8 漢字氏名（姓）

9 漢字氏名（名）

10 性別 Sex 男,Male

11 出生地 Place of birth KAZAKHSTAN

12 配偶者の有無 Marital Status 無,Single

13 職業 Occupation Applied Behavior Analyst

14 本国　住所（本国における居住地） Home Address Samara city Frunze street house 145

apartment 7

15 本国　電話番号 Tel 7-999-528-67-70

16 本国　FAX

17 本国　eメール E-mail kirmikheev@mail.ru

18 日本国内　住所 Residence in Japan

19 日本国内　郵便番号 18's Zip code

20 日本国内　電話番号 18's Tel

21 日本国内　FAX
22 日本国内　eメール E-mail
W
23 保護者　氏名(父) Father's Name Mikheev Mikhail

24 保護者　氏名(母) Mother's Name Mikheeva Lyudmila

25 保護者　居住地 Address Samara city Frunze street house 145 apartme

26 保護者　電話 Tel 7 - 927-755-69-39

27 保護者　eメール E-mail tsd163@mail.ru

28 代理人　氏名 Emergency contact person in Japan

29 代理人　学生との関係 28's relationship with student

30 代理人　郵便番号 Postal code of address below

31 代理人　住所 28's address

32 代理人　会社名 28's company name

33 代理人　電話番号 28's telephone number

34 代理人　FAX 28's fax number

35 代理人　eメール 28's e-mail address

36 旅券番号 Passport No. 76,612,470

37 旅券有効期限 Date of expiration 2029 年 4月 25 日

38 入国（予定）年月日 Date of entry 年 月 日

39 上陸予定港 Port of entry

40 滞在予定期間 Intended length of stay 2

41 査証申請予定地 Intended place to apply for visa

42 在留資格 Visa Status 留学,Student

43 在留期限 Date of Expiration 年 月 日

 修学年数（小学校～最終学歴） Total period of
44 education (from elementary school to last institution 15
of education)

最終学歴　在籍状況 Education(last school or

45 卒業,Graduated
institution) or present school/Registered enrollment

最終学歴　区分 Education(Last school or

46 大学院(修士),Master
institution) or present school/Registered enrollment

47 最終学歴　学校名 Name of the school Moscow City Pedagogical University

最終学歴　卒業または卒業見込み年月 Date of
48 2014 年 7月
graduation or expected graduation

49 日本語能力証明試験　JLPT級
Japanese Language
Proficiency Test / Attained level

50 日本語能力証明試験　JLPT級　合格年 Japanese
Language Proficiency Test /Pass in year

51 日本語能力証明試験　その他試験名
Japanese
language ability / Name of the test

52 日本語能力証明試験　その他試験　級または点数
Japanese language ability / Attained level or score

53 日本語能力証明試験　その他試験　合格年
Japanese language ability / Pass in year

日本語教育を受けた機関名 Period to have received

54 Federation of Children's Organizations of th
Japanese language education

55 期間　～から Period ~ From 2007 年 9月

56 期間　～まで Period ~To 2009 年 12 月

その他　日本語能力について Organization and

57 period to have received Japanese language
education / Others

58 経費支弁者　氏名 FINANCIAL SUPPORTER'S MIKHEEV KIRILL

NAME
経費支弁者　郵便番号
59 FINANCIAL SUPPORTER'S POSTAL CODE OF 443010
BELOW ADDRESS

60 経費支弁者　住所 Samara city Frunze street house 145 apartme

FINANCIAL SUPPORTER'S ADDRESS

61 経費支弁者　電話番号 7-999-528-67-70
FINANCIAL SUPPORTER'S TELEPHONE NUMBER
経費支弁者　学生との関係
62 FINANCIAL SUPPORTER'S RELATIONSHIP WITH 本人,Self
STUDENT
 経費支弁者　職業（勤務先の名称）
63 FINANCIAL SUPPORTER'S NAME OF applied behavior analyst
WORKPLACE(CATEGORY OF BUSINESS, POSITION)
経費支弁者　勤務先電話番号
64 FINANCIAL SUPPORTER'S TELEPHONE NUMBER 7-999-528-67-70
OF WORKPLACE
経費支弁者　年収
65 1,756,000
FINANCIAL SUPPORTER'S ANNUAL INCOME

66 これまでの日本語学習時間 Studying experience 200～400

67 入学日 Date of Entrance 年 4月 30 日

68 卒業後の予定 Plans after graduation 日本での就職,Find work in Japan

69 →「その他」を選択した場合、記入 Others

70 来日時同伴者の有無 Acoompanying persons, if any

71 過去の出入国歴 Past entry into/departure from Japan

無,No

回数 time(s)/ (Fill in the followings when the answer

72 is "Yes")

73 直近の出入国歴　～から The latest entry from 年 月 日

74 直近の出入国歴　～まで (The latest entry) to 年 月 日

犯罪を理由とする処分を受けたことの有無
75 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record(in 無,No
Japan/Overseas)

76 過去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation/departure order
滞在費の支弁方法1
77 FINANCIAL SUPPOTER'S METHOD OF SUPPORT
STUDENT TO PAY FOR EXPENSES WHILE IN JAPAN　 本人負担,Self
１
月平均支弁額
78 AN AMOUNT OF SUPPORT PER
MONTH(AVERAGE) OF #77
滞在費の支弁方法2
79 FINANCIAL SUPPOTER'S METHOD OF SUPPORT
STUDENT TO PAY FOR EXPENSES WHILE IN JAPAN　
２
月平均支弁額
80 AN AMOUNT OF SUPPORT PER
MONTH(AVERAGE) OF #79
送金・携行等の別
81 REMITTANCES FROM ABROAD OR CARRYING
CASH
 月平均支弁額
82
AN AMOUNT PER MONTH(AVERAGE) OF #81

81で外国からの携行を選択した場合（携行者）
83 IF #81 IS "CARRYING FROM ABROAD", PLEASE WRITE
A NAME OF THE INDIVIDUAL TO DO THAT.

81で外国からの携行を選択した場合（携行時期）
84 IF #81 IS "CARRYING FROM ABROAD", PLEASE WRITE 年 月 日
A DATE AND TIME TO DO THAT.

77または79で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者
負担を選択した場合、申請人との関係
85 IF #77 AND #79 IS "SUPPORTER LIVING ABROAD" OR
"SUPPORTER IN JAPAN", PLEASE WRITE THE
RERATIONSHIP WITH STUDENT

77または79で奨学金を選択した場合、奨学金支給機関
86 IF #77 AND #79 IS "SCHOLARSHIP", PLEASE WRITE
THE ORGANIZATION WHICH PROVIDE SCHOLARSHIP

※在日親族(父･母･配偶者･子･兄弟姉妹など）及び同居者がいる場合、「申請人用１」のシートに直接記入してください。
sheet for applicant 1 if you have families living in Japan or co-residents(father, mother, spouse, child, brother, sister)
※申請人用１～３のオレンジの部分は直接入力が必要です。　- Please fill in directly items framed in orange on the for
"
※その他、「履歴書」「経費支弁書」「誓約書」についてもそれぞれのシートに直接記入してください。
fill in directy Personal history, statement of financial aid and pledge.
 説明（記入例） ※全て日本語で記入してください！

選択 / Please select among drop-down list

か月 選択（1,3,6,12,18,24）/ Please select among drop-down list (1,3,6,12,18,24)

選択　ABC順 / Please select among drop-down list

選択 Please select among drop-down list

パスポート通りに記載（大文字）
Write all in CAPITALS exactly
shown on your passport
CAPITAL Letter
パスポート通りに記載（大文字）
Write all in CAPITALS exactly
shown on your passport

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

Whole Address

例：81-3-3333-5555

例：81-3-3333-5556

例：150-0036

例：03-3333-3333

例：03-3333-3334
 Whole Name, Whole Address

例：81-3-3333-3333

選択 / Please select among drop-down list

例：150-0036

例：03-3333-6666

例：03-3333-6667

例：AB1234567

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

年 選択 /Please select among drop-down list（1年　1.6年　2年）

選択 / Please select among drop-down list

選択 /Please select among drop-down list

年

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list （N1～N5)

例：BJT

例：J1

年 例：2015

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

例：J.TEST B級合格 2015年

例：150-0036

例：03-3333-8888

選択 /Please select among drop-down list

NAME OF WORKPLACE (CATEGORY OF BUSINESS, POSITION)

 NAME OF WORKPLACE (CATEGORY OF BUSINESS, POSITION)

例：03-5555-5555

時間 選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

選択 / Please select among drop-down list

 円

選択 / Please select among drop-down list

選択 /Please select among drop-down list

ートに直接記入してください。- Please fill in directly on

use, child, brother, sister)
framed in orange on the forms for applicant 1, 2 and 3

ださい。 - Please
ESS, POSITION)
ESS, POSITION)
 学校法人長沼スクール　東京日本語学校
THE NAGANUMA SCHOOL　Tokyo School of Japanese Language
入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION
受付 20 年 月 日

[ □新規入学　□再入学 ] 学生番号：

*Please write in block letters in black thick frame.　太黒枠の中を楷書で全部書いてください。

Course　科 日本語総合コース
Family Name　姓 Given Name 名
Photo 写真
MIKHEEV KIRILL
タテ(H)×ヨコ(W)
漢字名（姓） 漢字名（名） Nationality　国籍 4cm×3cm
ロシア,Russian Federation ロシア,Russian
Federation

Sex　性別 Date of Birth　生年月日 Occupation　職業

男 1992 Year 年 2 Month 月 13 Day 日 Applied Behavior Analyst

Home Address　本国住所 E-mail: kirmikheev@mail.ru

Tel: 7-999-528-67-70
Samara city Frunze street house 145 apartment 7
Fax:
Residence in Japan　日本国内住所 〒 E-mail:
Tel:
Fax:
Substitute Applicant　代理人
Name 氏名 Relationship 続柄 Company Name 会社名
Address　住所 〒 E-mail:
Tel:
Fax:

Enrollment Date　入学日 Intended Length of Study　 months 修学年数（小学～最終） years

Year年 4 Month月 30 Day日 学習予定期間 24 か月 Total period of education 15 年
Education (last school or institution) or present school　最終学歴（又は在学中の学校）
Registered enrollment 在籍状況 Name of the school　学校名 Date of graduation　卒業年月
大学院(修士) 卒業 Moscow City Pedagogical University 2014 Year年 7 Month月
Proficiency in Japanese language　日本語能力
Name of test 試験名 Attained level or score 級又は点数 Year年
Organisation　機関名 期間
Federation of Children's Organizations of the Samara Region
Educational Center "Black Dragon" city of Samara
2007 Year年 9 Month月 ～ 2009 Year年 12 Month月
Studying experience学習歴 200～400 hours時間 Plans after graduation卒業後の予定 日本での就職

Passport No.　旅券番号 Date of Expiration　期限

76612470 2029 Year年 4 Month月 25 Day日

Visa Status　在留資格 Entry in Japan　入国年月日 Date of Expiration　期限
留学 Year年 Month月 Day日 Year年 Month月 Day日
We will not reveal your personal information to any other parties or use your personal information for any purpose except for entry to Japan (visa
applications), application to the school, and management of attendance.
当校は個人情報を、入国、入学、在籍管理等の目的以外に使用したり、外部に漏洩しません。
For Office only（記入不要）
入学学期 コース 総合日本語　　　進学　　　大学院進学　　　ビジネス日本語 受付印

プライベートレッスン　　　イブニング　　　JLPT対策
春　　夏　　秋　　冬
午前　　　　午後　　　　集中
サイン サイン サイン
LA No. コンピュータ クラス

サイン サイン
入学金 現金 ・ 送金 ・ 振込 授業料 現金 ・ 送金 ・ 振込

サイン サイン
選考料 現金 ・ 送金 ・ 振込 施設利用料 現金 ・ 送金 ・ 振込
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １ 日本国政府法務省
For applicant, part 1 Ministry of Justice, Government of Japan

在　留　資　格　認　定　証　明　書　交　付　申　請　書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

法 務 大 臣 殿
To the Minister of Justice 写　真

　出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に Photo
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for 40mm×30mm
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
　

1　国　籍・地　域 2　生年月日 年 月 日
ロシア,Russian Federation 1992 2 13
Nationality/Region Date of birth Year Month Day
Family name Given name
3　氏　名
MIKHEEV KIRILL
Name
4　性　別 男 ・ 女 5　出生地 6　配偶者の有無 有 ・ 無
KAZAKHSTAN
Sex Male / Female Place of birth Marital status Married / Single
7　職　業 8　本国における居住地
Applied Behavior Analyst Samara city Frunze street house 145 apartment 7
Occupation Home town/city
9　日本における連絡先
学校法人　長沼スクール　東京日本語学校
Address in Japan
電話番号 携帯電話番号
03-3463-7261 N/A
Telephone No. Cellular phone No.
10　旅券 (1)番　号 (2)有効期限 年 月 日
76612470 2029 4 25
Passport Number Date of expiration Year Month Day
11　入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） Purpose of entry: check one of the followings
□ Ｉ 「教授」 □ Ｉ 「教育」 □ Ｊ 「芸術」 □ Ｊ 「文化活動」 □ Ｋ 「宗教」 □ Ｌ「報道」
"Professor" "Instructor" "Artist" "Cultural Activities" "Religious Activities" "Journalist"
□ Ｌ 「企業内転勤」 □ Ｌ 「研究（転勤）」 □ M 「経営・管理」 □ Ｎ 「研究」
"Intra-company Transferee" "Researcher (Transferee)" "Business Manager” "Researcher"
□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」 □ Ｎ 「介護」 □ Ｎ 「技能」 □ Ｎ「特定活動（研究活動等）」
"Engineer / Specialist in Humanities / International Services" "Nursing Care" "Skilled Labor" "Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"

□ Ｖ「特定技能（1号）」 □ Ｖ「特定技能（2号）」 □ Ｏ 「興行」 ■ Ｐ 「留学」 □ Ｑ 「研修」

"Specified Skilled Worker ( i ) " "Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " "Entertainer" "Student" "Trainee"
□ Y 「技能実習（1号）」 □ Y 「技能実習（2号）」 □ Y 「技能実習（3号）」
"Technical Intern Training ( i )" "Technical Intern Training ( ⅱ )" "Technical Intern Training ( ⅲ )"
□ Ｒ 「家族滞在」 □ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」 □ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
"Dependent" "Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities(Dependent of EPA)"
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」 □ Ｔ「永住者の配偶者等」 □ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Japanese National" "Spouse or Child of Permanent Resident" "Long Term Resident"
□ 「高度専門職（1号イ）」 □ 「高度専門職（1号ロ）」 □ 「高度専門職（1号ハ）」 □ Ｕ 「その他」
"Highly Skilled Professional(i)(a)" "Highly Skilled Professional(i)(b)" "Highly Skilled Professional(i)(c)" Others
12　入国予定年月日 年 月 日 13　上陸予定港
Date of entry Year Month Day Port of entry
14　滞在予定期間 15　同伴者の有無 有 ・ 無
Intended length of stay Accompanying persons, if any Yes / No
16　査証申請予定地
Intended place to apply for visa
17　過去の出入国歴 有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan Yes / No
（上記で『有』を選択した場合）　(Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数 回 直近の出入国歴 年 月 日 から 年 月 日
time(s) The latest entry from Year Month Day to Year Month Day
18　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容 ） ・ 無
Yes ( Detail: ) / No
19　退去強制又は出国命令による出国の有無 有 ・ 無
Departure by deportation /departure order Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） 回数 回 直近の送還歴 年 月 日
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) The latest departure by deportation Year Month Day
20　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。）　・　無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns) / No
在留カード番号
続　柄 氏　名 生年月日 国　籍・地　域 同居予定の有無 勤務先名称・通学先名称 特別永住者証明書番号
Intended to reside Residence card number
Relationship Name Date of birth Nationality/Region with applicant or not Place of employment/school
Special Permanent Resident Certificate number
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
※
20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。　なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。　Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
申請人等作成用 ２　　Ｐ　（「留学」） 在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 P ("Student") For certificate of eligibility
21　通学先 Place of study
(1)名　称
学校法人長沼スクール　東京日本語学校
Name of school
(2)所在地 (3)電話番号
東京都渋谷区南平台町16-26 03-3463-7261
Address Telephone No.
22　修学年数 （小学校～最終学歴） 年
15
Total period of education (from elementary school to last institution of education) Years
23　最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school
(1)在籍状況 □ 卒業 □ 在学中 □ 休学中 □ 中退
Registered enrollment Graduated In school Temporary absence Withdrawal
□ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士） □ 大学 □ 短期大学 □ 専門学校
Doctor Master Bachelor Junior college College of technology
□ 高等学校 □ 中学校 □ 小学校 □ その他 （ ）
Senior high school Junior high school Elementary school Others
(2)学校名 (3)卒業又は卒業見込み年月 年 月
Moscow City Pedagogical University 2014 7
Name of the school Date of graduation or expected graduation Year Month

24　日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school
(except Japanese language))
□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test （２）級又は点数 Attained level or score

□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education

機関名
Organization
期間： 年 月 から 年 月 まで
2007 9 2009 12
Period from Year Month to Year Month
□ その他
Others

25　日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間： 年 月 から 年 月 まで
Period from Year Month to Year Month
26　滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担 円 □ 在外経費支弁者負担 円
Self Yen Supporter living abroad Yen
□ 在日経費支弁者負担 円 □ 奨学金 円
Supporter in Japan Yen Scholarship Yen
□ その他 円
Others Yen 入学時学費 50 万円送
(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash 金
□ 外国からの携行 円 □ 外国からの送金 円
Carrying from abroad Yen Remittances from abroad Yen
（携行者 携行時期 ） □ その他 円
Name of the individual Date and time of Others Yen
carrying cash carrying cash
(3)経費支弁者 Supporter
①氏　名
MIKHEEV KIRILL
Name
②住　所 電話番号
Samara city Frunze street house 145 apartment 7 7-999-528-67-70
Address Telephone No.
③職業 （勤務先の名称） 電話番号
applied behavior analyst 7-999-528-67-70
Occupation (place of employment) Telephone No.
④年　収 円
1,756,000
Annual income Yen
申請人等作成用 ２　　Ｐ　（「留学」） 在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 P ("Student") For certificate of eligibility
21　通学先 Place of study
(1)名　称
学校法人長沼スクール　東京日本語学校
Name of school
(2)所在地 (3)電話番号
東京都渋谷区南平台町16-26 03-3463-7261
Address Telephone No.
22　修学年数 （小学校～最終学歴） 年
Total period of education (from elementary school to last institution of education) Years
23　最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school
(1)在籍状況 □ 卒業 □ 在学中 □ 休学中 □ 中退
Registered enrollment Graduated In school Temporary absence Withdrawal
□ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士） □ 大学 □ 短期大学 □ 専門学校
Doctor Master Bachelor Junior college College of technology
□ 高等学校 □ 中学校 □ 小学校 □ その他 （ ）
Senior high school Junior high school Elementary school Others
(2)学校名 (3)卒業又は卒業見込み年月 年 月
Moscow City Pedagogical University 2014 7
Name of the school Date of graduation or expected graduation Year Month

24　日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school
(except Japanese language))
□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test （２）級又は点数 Attained level or score

□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education

機関名
Organization
期間： 年 月 から 年 月 まで
Period from Year Month to Year Month
□ その他
Others

25　日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間： 年 月 から 年 月 まで
Period from Year Month to Year Month
26　滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担 円 □ 在外経費支弁者負担 円
Self Yen Supporter living abroad Yen
□ 在日経費支弁者負担 円 □ 奨学金 円
Supporter in Japan Yen Scholarship Yen
□ その他 円
Others Yen
(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行 円 □ 外国からの送金 円
Carrying from abroad Yen Remittances from abroad Yen
（携行者 携行時期 ） □ その他 円
Name of the individual Date and time of Others Yen
carrying cash carrying cash
(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.
①氏　名
MIKHEEV KIRILL
Name
②住　所 電話番号
Samara city Frunze street house 145 apartment 7 7-999-528-67-70
Address Telephone No.
③職業 （勤務先の名称） 電話番号
applied behavior analyst 7-999-528-67-70
Occupation (place of employment) Telephone No.
④年　収 円
1,756,000
Annual income Yen
申請人等作成用 ３　　Ｐ　（「留学」） 在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 P ("Student") For certificate of eligibility
(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)
□夫 □妻 □父 □母 □ 祖父 □ 祖母 □ 養父 □ 養母
Husband Wife Father Mother Grandfather Grandmother Foster father Foster mother
□ 兄弟姉妹 □ 叔父 （伯父）・叔母（伯母） □ 受入教育機関 □ 友人・知人
Brother / Sister Uncle / Aunt Educational institution Friend / Acquaintance
□ 友人・知人の親族 □ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族 □ その他 （ ）
Relative of business connection / personnel of local enterprise Others
(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)
□ 外国政府 □ 日本国政府 □ 地方公共団体
Foreign government Japanese government Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人 （ ） □ その他 （ ）
Public interest incorporated association / Others
Public interest incorporated foundation
27　卒業後の予定 Plans after graduation
□ 帰　国 □ 日本での進学
Return to home country Enter school of higher education in Japan
□ 日本での就職 □ その他 （ ）
Find work in Japan Others
28　本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan　( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )
(1)氏　名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住　所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
29　申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏　名 (学)長沼スクール東京日本語学校 (2)本人との関係
受入教育機関職員
Name Relationship with the applicant
(3)住　所
東京都渋谷区南平台町16-26
Address
電話番号 携帯電話番号
03-3463-7261
Telephone No. Cellular Phone No.

以 上の 記 載 内 容は事 実と相違あ りま せ ん。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年 月 日
Year Month Day

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，
署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※　取次者 Agent or other authorized person

(1)氏　名 (2)住　所
Name Address
(3)所属機関等 Organization to which the agent belongs 電話番号 Telephone No.
申請人等作成用 ３　　Ｐ　（「留学」） 在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 P ("Student") For certificate of eligibility
(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)
□夫 □妻 □父 □母 □ 祖父 □ 祖母 □ 養父 □ 養母
Husband Wife Father Mother Grandfather Grandmother Foster father Foster mother
□ 兄弟姉妹 □ 叔父 （伯父）・叔母（伯母） □ 受入教育機関 □ 友人・知人
Brother / Sister Uncle / Aunt Educational institution Friend / Acquaintance
□ 友人・知人の親族 □ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族 □ その他 （ ）
Relative of business connection / personnel of local enterprise Others
(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship) * multiple answers possible

□ 外国政府 □ 日本国政府 □ 地方公共団体

Foreign government Japanese government Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人 （ ） □ その他 （ ）
Public interest incorporated association / Others
Public interest incorporated foundation
27　卒業後の予定 Plans after graduation
□ 帰　国 □ 日本での進学
Return to home country Enter school of higher education in Japan
□ 日本での就職 □ その他 （ ）
Find work in Japan Others
28　本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan　( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )
(1)氏　名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住　所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
29　申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏　名 (学)長沼スクール東京日本語学校 (2)本人との関係
受入教育機関職員
Name Relationship with the applicant
(3)住　所
東京都渋谷区南平台町16-26
Address
電話番号 携帯電話番号
03-3463-7261
Telephone No. Cellular Phone No.

以上の記載 内容は 事実と相 違 あ り ませ ん。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年 月 日
Year Month Day

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，
署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※　取次者 Agent or other authorized person

(1)氏　名 (2)住　所
Name Address
(3)所属機関等 Organization to which the agent belongs 電話番号 Telephone No.
所属機関等作成用 １　　　Ｐ　（「留学」） 在留資格認定証明書用
For organization, part 1 P ("Student") For certificate of eligibility
1　入学する外国人の氏名
MIKHEEV KIRILL
Name of the foreigner to enter school
2　通学先 Place of Study
(1)学校名
学校法人長沼スクール　東京日本語学校
Name of School
(2)所在地
東京都渋谷区南平台町16-26
Address
電話番号
03-3463-7261
Telephone No.
(3)法人名
Corporation name
学校法人長沼スクール

(4)法人番号（13桁）
3 0 1 1 0 0 5 0 0 2 7 6 2
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

(5)授業形態 Type of class

■ 昼間制 □ 昼夜間制 □ 夜間制
Day classes Day-Evening classes Evening classes
□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)
□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)
(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校、各種学校、中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,vocational school,
junior high school or elementary school)
(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 有・無
（通学先が高等学校、中学校又は小学校の場合に記入） Yes / No
Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)
□ 国又は地方公共団体の機関 □ 独立行政法人 □ 国立大学法人 □ 学校法人
National or local government Incorporated administrative agency National university corporation Educational foundation
□ 公益社団法人又は公益財団法人 □ その他 （ ）
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation Others
3　入学年月日 年 月 日
Date of entrance Year Month Day
4　週間授業時間（予定を含む。） 時間
20
Lesson hours per week(including scheduled lessons) hours

5　在籍区分 Registration
□ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士）
Doctor Master
□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学院 （研究生/専ら聴講による）
Graduate school (Research student / not study through Graduate school (Research student / study through
auditing courses exclusively) auditing courses exclusively)

□ 大学 （学部生） □ 大学 （聴講生・科目等履修生） □ 大学 （別科生）

Undergraduate student University (Auditor elective course student) University (Japanese language course student)
□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学 （研究生/専ら聴講による）
University (Research student/ not study through University (Research student / study through auditing
auditing courses exclusively) courses exclusively))

□ 短期大学 （学科生） □ 短期大学 （聴講生・科目等履修生） □ 短期大学 （別科生）

Junior college (Regular student) Junior college (Auditor elective course student) Junior college (Japanese language course student)
□ 高等専門学校 □ 専修学校 （専門課程） □ 専修学校 （高等課程）
Technical school Advanced vocational school (Specialized course) Advanced vocational school (Higher course)
□ 専修学校 （一般課程） □ 各種学校
Advanced vocational school (General course) Miscellaneous school
□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程） □ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）
Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course) Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)
□ 日本語教育機関 （準備教育課程） ■ 日本語教育機関 （各種学校）
Japanese language institution (Preparatory courses) Japanese language institution (Miscellaneous school)
□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)
□ 高等学校 □ 中学校 □ 小学校 □ その他 （ ）
Senior high school Junior high school Elementary school Others
所属機関等作成用 ２　　　Ｐ　（「留学」） 在留資格認定証明書用
For organization, part 2 P ("Student") For certificate of eligibility
6　学部・課程 Faculty / Course
（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）
(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor
elective course student), University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your
answer to question 5)

□ 法学 □ 経済学 □ 政治学 □ 商学 □ 経営学 □ 文学

Law Economics Politics Commercial science Business administration Literature
□ 語学 □ 社会学 □ 歴史学 □ 心理学 □ 教育学 □ 芸術学
Linguistics Sociology History Psychology Education Science of art
□ その他人文・社会科学 （ ） □ 理学 □ 化学 □ 工学
Others(cultural science/ social science) Science Chemistry Engineer
□ 農学 □ 水産学 □ 薬学 □ 医学 □ 歯学
Agriculture Fisheries Pharmacy Medicine Dentistry
□ その他自然科学 （ ） □ 体育学 □ その他 （ ）
Others(natural science) Sports science Others
7　所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)
(1)研究室名
Name of research room
(2)指導教員氏名
Name of mentoring professor
8　専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)
□ 工業 □ 農業 □ 医療・衛生 □ 教育・社会福祉 □ 法律
Engineering Agriculture Medical services / Hygienics Education / Social welfare Law
□ 商業実務 □ 服飾・家政 □ 文化・教養 □ その他 （ ）
Practical commercial business Dress design / Home economics Culture / Education Others
9　仲介業者又は仲介者（5で日本語教育機関を選択した場合に記入）
Name of intermediary agency or person (Fill in the following item(s) if you selected Japanese language institution as your answer to question 5)
(1)名称
Name
(2)本国政府による登録番号（ベトナムの場合に記入）
Registration number issued by the government (Fill in the following item if the applicant is a Vietnamese national)

10　卒業までの年月（予定） Scheduled period of education until graduation 年 月

（交換留学生の場合，交換留学受入満了までの年月） Year(s) Month(s)
(If the applicant is an exchange student, fill in the scheduled period of education until the end of the exchange)

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
通学先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the place of study or organization and representative, and official seal of the organization ／　Date of filling in this form

学校法人長沼スクール　東京日本語学校 印 年 月 日
校長　小山 千恵 Seal Year Month Day
注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct
the part concerned and press its seal on the correction.
 履歴書
PERSONAL HISTORY
1 国籍： ロシア,Russian Federation
NATIONALITY

2 氏名： MIKHEEV KIRILL

NAME 　

3 生年月日： 1992 年 2月 13 日
DATE OF BIRTH YEAR MONTH DATE

4 性別： 男
SEX

5 現住所： Samara city Frunze street house 145 apartment 7

ADDRESS

6 配偶者の有無： 無 配偶者氏名：
MARITAL STATUS NAME OF SPOUSE

7 学歴：（初等教育（小学校）から順次最終学歴まで）
ACADEMIC CAREER：（FROM ELEMENTARY UP TO THE LAST SCHOOL ATTENDED）

修学期間
学校名　　　 所在地 　　　　 入学年月日 卒業年月日
NAME OF SCHOOL LOCATION ENROLLMENT DATE GRADUATION DATE

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
8 日本語学習歴 (STUDY OF THE JAPANESE LANGUAGE)
修学期間
学校名　　　 所在地 　　　　 入学年月 卒業年月
NAME OF SCHOOL LOCATION ENROLLMENT DATE GRADUATION DATE

(1) 2007 年 9月 2009 年 12 月

Federation of Children's Organizations of the Samara Region Educational Center "Black Dragon" city of Samara

9 職歴：(就職年月日順に記載すること) BUSINESS CAREER：（INCLUDING MILITARY SERVICE ETC)

勤務先 所在地 　　　　 就職年月日 退職年月日
NAME of ORGANIZATION ADDRESS ENTERING DATE LEAVING DATE

(1)
(2)
(3)
(4)
10 出入国歴 PREVIOUS STAY IN JAPAN (WRITE IN DETAIL)
入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的
ARRIVING DATE LEAVING DATE VISA STATUS PURPOSE

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
11 申請者の両親の氏名
父 Mikheev Mikhail 職業 年齢
FATHER’S NAME OCCUPATION AGE
母 Mikheeva Lyudmila 職業 年齢
MOTHER’S NAME OCCUPATION AGE

居住地 Samara city Frunze street house 145 apartment 7

ADDRESS
12 修学理由 PURPOSE OF STUDYING JAPANESE (Please write in native language and attach a Japanese translation)

13 終了後の予定　PLAN AFTER STUDYING JAPANESE LANGUAGE

進学希望・就職希望・事業経営希望・その他 STUDIES・WORKS・SELF-EMPLOYMENT・OTHERS
(1) 進学希望先学校名:
UYNIVERSITY / INSTITUTION ETC.

希望科目:
MAJOR / SPECIALITY

(2) 就業予定先名称 EMPLOYMENT / WORKPLACE

就業予定先住所 LOCATION
事業内容 SECTOR
(3) 自営 SELF-EMPLOYMENT
事業先住所 LOCATION
事業内容 SECTOR
資金調達計画・方法
FINANCIAL BACKGROUND

(4) その他 OTHERS

以上のことはすべて事実であり、私 が直筆したものです。
I hereby declare the above statement, written by myself, is true and correct.
作成年月日： 年 月 日
DATE YEAR MONTH DAY

本人署名：
SIGNATURE OF APPLICANT
 Supplementary Material for Personal History
職歴別紙（Business Career）
勤務先 所在地 就職年月日 退職年月日
Name of Organization Address Entering Date Leaving Date

学歴、職歴における空白期間について（Regarding Blank Periods）

開始時期 終了時期 詳細
From To Detail

本人署名
Signature of Applicant：

日付
Date： 　　　　　　　　　　　　　年 　　　月　　　　　　日
 Supplementary Material for PREVIOUS STAY IN JAPAN
出入国歴別紙
入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的
ARRIVING DATE LEAVING DATE VISA STATUS PURPOSE

本人署名
Signature of Applicant：

日付
Date： 　　　　　　　　　　　　　年 　　　月　　　　　　日
12　修学理由 　日本語訳
 経費支弁書
Statement of Financial Aid
日本国法務大臣　殿
To: Minister of Justice

国籍： MIKHEEV KIRILL

Nationality

学生氏名： MIKHEEV KIRILL

Student’s Name 　

生年月日： 1992 年 2月 13 日 性別： 男

Date of Birth Year Month Day Sex

　私は、この度、上記の者が日本国に[在留中／入国した場合]の経費支弁者になりましたので、下
記のとおり経費支弁の引受経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約いたします。
I assume responsibility for the educational and living expenses of the above student while staying in Japan.

１．経費支弁の引受経緯
（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。）
I submit the following statement (Reasons and circumstance).

２．経費支弁内容
私は、上記の者の日本滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約いたします。また、上
記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経
費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します
。
In connection with the above student’s residence in Japan, I hereby assume responsibility for logistic support while
in Japan.
At the time of applying for an extension of period of stay in Japan, I will submit to provide the evidence of
financial aid by bank transfers, or a bank statement for the student’s account etc.

(1) 学費 月額 75,000 円
Monthly Yen

(2) 生活費 月額 円
Living expenses Monthly Yen

(3) 支弁方法（送金・振込等支弁方法を具体的にお書き下さい。）
Method of payment (Evidencing the payment)

年 月 日
Year Month Day

経費支弁者
Payer
住所： 〒 443010 電話： 7-999-528-67-70
Samara city Frunze street house 145 apartment 7
Address Phone

氏名（署名）： 印 学生との関係： 本人
Name/Signature Relation with student
１．経費支弁の引受経緯

２．経費支弁内容

(3)支弁方法
学校法人　長沼スクール
東京日本語学校　殿
年 月 日

誓約書

　下記学生が貴校に入学願書を提出するにあたり、この書類一式に虚偽の記入はない
こと、また不正の手段により証明を受けたことはないことを誓い、合格の場合は下記
のとおり責任をもって実行することを誓約いたします。

1. 下記学生に対し、日本滞在・貴校在学中は、日本国法令・学則を順守させ、入国
目的が達成できるよう助言、指導する。

2. 資格外活動（アルバイト等）に従事する場合は事前に許可申請し適正な仕事以外
は従事しない。

3. 学生の生活状況、連絡先などを正確に把握し、転居、電話番号変更の場合、遅滞
なくその旨を本校に連絡する。万一不明の場合知人等を通じ必要な措置を講じ連
絡先を捜索しその結果を本校に連絡する。

4. 在留期間内に在留資格の変更又在留期限を越えて不法残留させず必ず出国させ確
認する。

ロシア,Russian Federation ロシ
MIKHEEV KIRILL 国籍： ア,Russian Federation
学生氏名：
　 (省) (市)
連絡先：Samara city Frunze street house 145 apartment 7 生年月日：

電話： 7-999-528-67-70 1992 年 2月 13 日

(実印/証明)
身元引受人氏名：
サイン
生年月日：
国籍：
年 月 日
勤務先：
学生との関係：
電話：
住所：
電話：
※身元引受人以外の方が、申請書を持参される場合は、身元引受人を証明する書類を
持参してください。
以　上