WZÓR

……………………………... ……..….…………………, ……………….......

(imię i nazwisko) (miejscowość) (data)

………………………….…...
(data urodzenia)

………………………………
(nr karty pobytu)

………………………….…...
(nr telefonu)

INFORMACJA O ZAKOŃCZENIU PRACY

DLA CUDZOZIEMCA POSIADAJĄCEGO WAŻNE ZEZWOLENIE
NA POBYT CZASOWY I PRACĘ

Zgodnie z art. 113 i 121 ustawy o cudzoziemcach, informuję, iż w dniu …..………………..………

zakończyłem wykonywanie pracy dla: ……..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Podaję adres do doręczeń w POLSCE postępowaniu o cofnięcie zezwolenia na pobyt czasowy

i pracę (w razie niezamieszkiwania w Polsce w dacie sporządzenia nin. informacji należy wskazać
imię, nazwisko i adres pełnomocnika do doręczeń albo do sprawy zamieszkałego w Polsce/:

………………………...………………………………………………
(ulica, numer)

_ _ - _ _ _ …..……………………………………..
(kod pocztowy) (miejscowość)

Zobowiązuję się do informowania organu o każdorazowej zmianie miejsca zamieszkania w Polsce

a  także o wyjeździe za granicę RP.

Dodatkowe informacje (np. o podjęciu/zamiarze podjęcia nowej pracy, o zamiarze złożenia nowego
wniosku itp.):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

………………………………
(podpis)

F-03/KIU-230 (01.02.2021) Strona 1 z 1