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격리면제서 신청양식 일체 (변경)
격리면제서 신청양식 일체 (변경)
(앞 면 )
□ 해외 예방접종완료자
※ 해외에서 백신별 접종 필수횟수를 모두 접종한 후 2주 경과된 경우는 위 항목에 체크
성명 성별 [ ] 남
[ ] 여
국적 생년월일
여권번호 휴대전화(본인)
면 E-mail
체류자격(외국인만) 한국내 긴급연락처
제 한국내 주소(상세기재)
(초청기업, 가족 등)
대
분야
※ 주요 제조업 및 중견기업, 문화ㆍ체육, 농림ㆍ축산ㆍ식품, 건설ㆍ교통, 수산ㆍ해운, 금융, 중소기업, 산학협력,
상 IT·정보통신ㆍ기초과학, 보건·의료, 식품안전ㆍ의약품, 방위산업, 방송, 기타 중 택 1
직업(직장/직위명) 초청기업 및 담당자 연락처
출발국가 출발일 및 편명
자
국내 입국예정일 격리면제 기간
국내 출국예정일 주요 활동장소
신청일 : 년 월 일
면제대상자 : (서명 또는 인)
주 폴란드 대한민국 대사 귀하
<서식-3> 서약서
(해외 예방접종완료자 격리면제 신청자에 한함)
신청일 : 년 월 일
면제대상자 : (서명 또는 인)
주 폴란드 대한민국 대사 귀하
[작성요령]
<서식-1> 격리면제서 발급 신청서
(앞 면 )
■ 해외 예방접종완료자
※ 해외에서 백신별 접종 필수횟수를 모두 접종한 후 2주 경과된 경우는 위 항목에 체크
성명 홍 길 동 성별 [● ] 남
[ ] 여
국적 대한민국 생년월일 1990.10.1.
여권번호 본인 여권번호 기재 휴대전화(본인)
(폴란드에서 연락 가능한
+48-600-100-200
연락처, 로밍폰 포함)
010-1234-5678
E-mail honggildong@gmail.com
면 체류자격(외국인만) - 한국내 긴급연락처
010-5678-1234
(본인 외 가족 연락처)
한국내 주소 새주소로 기재
제 예1 본인 자택일 경우 주소만 기입) 서울시 사직로 60길 101동 202호
예2 본인 자택이 아닐 경우 주소 및 거주자 인적사항 기입)
대 서울시 사직로 60길 101동 202호 / 김갑수(사촌) 010-1256-5241
분야
상 ※ 주요 제조업 및 중견기업, 문화ㆍ체육, 농림ㆍ축산ㆍ식품, 건설ㆍ교통, 수산ㆍ해운, 금융, 중소기업, 산학협력,
IT·정보통신ㆍ기초과학, 보건·의료, 식품안전ㆍ의약품, 방위산업, 방송, 기타 중 택 1
직업(직장/직위명) 해당자만 기재 초청기업 및 담당자 연락처 -
자 출발국가 폴란드 출발일 및 편명 2021.7.7.(수) LO97
국내 입국예정일 2021.7.8.(목) 격리면제 기간 2021.7.8.~2021.7.21.(14일)
국내 출국예정일 출국일 또는 출국예정없음 기재 주요 활동장소
2021.8.28.(토) 또는 출국예정없음 한국 체류기간중 주요체류 지역
신청일 : 2021 년 08 월 27 일
주 폴란드 대한민국 대사 귀하
[작성요령]
<서식-3> 서약서
(해외 예방접종완료자 격리면제 신청자에 한함)
신청일 : 2021 년 08 월 27 일
주 폴란드 대한민국 대사 귀하