SULIT IPGM03

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSI
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1,
63000 CYBERJAYA, SELANGOR
TEL: 03 83126666

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN KLIEN

PERHATIAN :
BORANG INI DIGUNAKAN UNTUK URUSAN LAPORAN SESI KAUNSELING
SILA GARIS YANG TIDAK BERKENAAN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya …….............…………………………………………………….. bersetuju/menolak untuk menerima

perkhidmatan kaunseling oleh Kaunselor Pelatih yang akan mengambil masa selama 45 minit bagi setiap sesi
di mana Kaunselor akan membantu saya untuk memahami dan menjelaskan pandangan terhadap kehidupan.
Saya juga akan dibantu dalam bentuk pembelajaran untuk mencapai matlamat yang ditentukan oleh saya sendiri
melalui alternatif-alternatif yang telah dipersetujui.

Saya faham bahawa kaunseling tidak menjamin bahawa ianya akan meningkatkan situasi hidup atau
perhubungan secara total (menyeluruh). Kejayaan kaunseling bergantung juga kepada kesediaan saya untuk
berkongsi perasaan dan pemikiran serta melaksanakan alternatif-alternatif yang telah dibincangkan. Sebagai
sebahagian daripada proses kaunseling, saya faham bahawa kadangkala saya mungkin mengalami perasaan yang
agak kurang selesa buat seketika.

Saya faham bahawa saya .................................................................................. sebagai kaunselor Pelatih

terikat dengan tanggungjawab etika untuk merahsiakan maklumat-maklumat yang saya sampaikan dalam sesi.
Saya juga faham bahawa dalam keadaan tertentu Kaunselor terpaksa memberitahu pihak lain maklumat-
maklumat seperti:

 Jika saya memberi maklumat yang akan memudaratkan diri saya atau orang lain secara fizikal.
 Penglibatan saya dalam sebarang tindakan mahkamah (sivil atau jenayah) sama ada sekarang
atau pada masa hadapan di mana Kaunselor mungkin akan diberi sapina untuk memberikan
keterangan.

Saya faham bahawa keberkesanan proses kaunseling banyak bergantung kepada usaha, penglibatan dan
kehadiran yang telah dipersetujui. Saya faham segala isi kandungan perjanjian ini. Saya juga setuju dan
menerima semua syarat-syarat serta limitasi perkhidmatan kaunseling yang akan saya hadapi.

Disahkan Oleh

............................................................... ......................................................................
( ) ( )
No. K/P : ………………………...........
Tarikh : ……………………................. Tarikh : ……………………....................
* Ditandatangani Oleh Klien **Tandatangan Kaunselor Pelatih