Data Sample PKM Ciruas

P EMERINTAH KAB UP ATEN S ERANG
DINAS KES E HATAN
DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

PUSKESMAS : PKM CIRUAS KAB. SERANG
TANGGAL PENGIRIMAN : 22 September 2020
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
NO NO SAMPEL NAMA LENGKAP TGL LAHIR JK STATUS
SWAB
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
UMUR ALAMAT
(NIK)
TCP Blok M1 No.15 Rt.005 Rw.004 Kec. √

1 Budi Istiyani 20/12/1978 42 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604085012780002
Ciruas Kab. Serang
TCP Blok H6 No.29 Rt.004 Rw.005 Kec. √
2 Tamara Azilla Widianti 16/02/2012 8 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604095602120002
Ciruas Kab. Serang
TCP Blok H6 No.29 Rt.004 Rw.005 Kec. √
3 Arsa Athaya Winata 7/2/2014 6 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604090702140004
Ciruas Kab. Serang
Kp. Ranjeng Rt.001 Rw.001 Ds. Ranjeng √
4 Ninin Suhartini 7/10/1975 45 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604094710750001
Kec.Ciruas Kab.Serang
5 Hj. Junariah 5/6/1955 65 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604094508550001
6 Yeni Oktayulianah 20/10/1986 34 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604096010860002
7 Gusril 25/05/1986 34 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604012508860033
8 Chandra Kirana 23/03/1973 47 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604092303730002
9 Azzam Setyono Al-Farizi 1/1/2014 6 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604090101140002
Link. Ciwedus Rt.010 Rw.002 Ds. √
10 Muhammad Abiyyu Razan 15/06/2015 5 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3672021506150001
Ciwedus Kec. Cilegon Kota Cilegon
11 Muhammad Alghifari Zaidan 10/12/2019 1 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604091012190001
Kp. Beberan Rt.003 Rw.001 Ds. Beberan √
12 Masaamah 3/11/1971 49 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604094311710001
Kec. Ciruas Kab. Serang
13 Subhan 29/01/2001 19 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604093301010002
14 M. Anzumi 14/05/2003 17 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604091405030003
Kp. Kuaron Rt.002 Rw.001 Ds.Citerep √
15 Dedi Khaerudin 6/4/1985 35 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604090604850001
Kec. Ciruas Kab.Serang
Kp. Gabral Rt.003 Rw.002 Ds. Ranjeng √
16 Safri Ali Darli 18/05/1968 52 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604091605680001
17 Linda Hartati 13/07/1971 49 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604095307710001
18 Aulya Safriani Windari 26/12/1995 25 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604096612950002
19 Zahra Hazizah 19/05/2003 17 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604095905030006
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
UMUR ALAMAT
(NIK)

20 Fajar Nurullah 12/11/2006 14 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604091211060004
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PENGIRIMAN SPESI

NO NO SAMPEL NAMA LENGKAP TGL LAHIR JK

UMUR
1 Budi Istiyani 20/12/1978 42 P
2 Tamara Azilla Widianti 16/02/2012 8 P
3 Arsa Athaya Winata 7/2/2014 6 L
4 Ninin Suhartini 7/10/1975 45 P
5 Hj. Junariah 5/6/1955 65 P
6 Yeni Oktayulianah 20/10/1986 34 P
7 Gusril 25/05/1986 34 L
8 Chandra Kirana 23/03/1973 47 L
9 Azzam Setyono Al-Farizi 1/1/2014 6 L
10 Muhammad Abiyyu Razan 15/06/2015 5 L
11 Muhammad Alghifari Zaidan 10/12/2019 1 L
12 Masaamah 3/11/1971 49 P
13 Subhan 29/01/2001 19 L
14 M. Anzumi 14/05/2003 17 L
15 Dedi Khaerudin 6/4/1985 35 L
16 Safri Ali Darli 18/05/1968 52 L
17 Linda Hartati 13/07/1971 49 P
18 Aulya Safriani Windari 26/12/1995 25 P

19 Zahra Hazizah 19/05/2003 17 P
20 Fajar Nurullah 12/11/2006 14 L

DINAS KESEHATAN
SPESIMEN
TENGGROK
STATUS
SWAB
ALAMAT
(NIK)
TCP Blok M1 No.15 Rt.005 Rw.004 Kec.

OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604085012780002
Ciruas Kab. Serang
TCP Blok H6 No.29 Rt.004 Rw.005 Kec.
Ciruas Kab. Serang
TCP Blok H6 No.29 Rt.004 Rw.005 Kec.
Ciruas Kab. Serang
Kp. Ranjeng Rt.001 Rw.001 Ds. Ranjeng
Link. Ciwedus Rt.010 Rw.002 Ds.
Ciwedus Kec. Cilegon Kota Cilegon
Kp. Beberan Rt.003 Rw.001 Ds. Beberan
Kp. Kuaron Rt.002 Rw.001 Ds.Citerep
Kec. Ciruas Kab.Serang
Kp. Gabral Rt.003 Rw.002 Ds. Ranjeng
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
SPUTUM
SERUM
√
√
√
DINAS KESEHATAN

SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
UMUR ALAMAT
(NIK)
KP.CIKELE DS. CIGELAM KEC.

1 AFIFAH 2/4/1994 26 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 360409440290003 V V
CIRUAS
2
DINAS KESEHATAN

SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
UMUR ALAMAT
(NIK)
1 AHMAD NURDIANSYAH 4/10/1990 30 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK B NO 8 DS PELAWAD 3206170912900004 V V
SATUAN INDUK BIAS TNI KOTA

2 M. ZEIN 5/17/1969 51 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3271041705690011 V V
BOGOR
DINAS KESEHATAN

TANGGAL PENGIRIMAN : 5 OKTOBER 2020
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
UMUR ALAMAT
(NIK)
1 YULINA NURI 6/30/1982 38 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK H 4 NO 20 DS. PELAWAD 3604097006820001 V V
2 EDI SOLIHIN 5/3/1977 43 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK H 4 NO 20 DS. PELAWAD 3604090305770003 V V
3 VALERIE ADARA PRAMUSITA 6/19/2012 8 OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK H 4 NO 20 DS. PELAWAD 3604095906120002 V V
4 SITI WARSIKI 5/22/1969 51 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK K 3 NO 19 DS. PELAWAD 3604096205690002 V V
5 ENI NURHAYATI 11/12/1981 39 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK K 3 NO 19 DS. PELAWAD 36040105211810020 V V
TCP BLOK I I NO 38 RT 001/004 DS.

6 GUSTI PRIMADONA 6/6/1986 34 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604094606860004 V V
PELAWAD
TCP BLOK I 3 NO 17 RT 001/004 DS.
7 ELSA CHANNIA AZMI 9/13/1996 24 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604095311960002 V V
PELAWAD
DINAS KESEHATAN

SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
UMUR ALAMAT
(NIK)
1 PIPIT AFIFAH 11/24/1966 54 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] KOMP. KOREM CILAKU - SERANG 3673046411660000 V V
2 MEGA APRIYANA 12/4/1987 33 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] BANJARSARI- CIPOCOK JAYA 3604021204870072 V V
3 SUKMAEDI 04/04/1992 28 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] SUKA JAYA - PONTANG 3604120404920001 V V
7
DINAS KESEHATAN

SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
UMUR ALAMAT
(NIK)
TCP BLOK K 3 NO 19 RT 003/004 DS.

1 AULIA NUR FADHILAH 17/05/1999 21 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604095706990001 V V
PELAWAD
2 FAIZAL RIZAKI 12/05/2004 16 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604091205040009 V V
PELAWAD
3 FERRE MUHAMMAD 18/09/2005 15 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604091809050001 V V
PELAWAD
4 dr. HENDI FITRIYADI Z 7/23/1983 37 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] PERSADA BANTEN BLOK C.7 NO 14 3604092307830004 V V
KP. KARANG BARU RT 012 RW 005

5 HENDRA HERMANTO 10/5/1967 53 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604090510670003 V V
DS. TIREM DS. LEBAK WANGI
DSN TENGAH RT 000/000 DS.
6 AH. FAIDI AFANDI 14/12/1979 41 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3527051412790002 V V
BADUNG KEC. PROPPO
CITRA PELAMUNAN INDAH 005/001
7 HALABI 10/12./1984 36 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604051012840003 V V
KEC. KRAMATWATU
KP. KUARON BARU 003/001 KEC.
8 DIDI WAHYUDIN 1/17/1970 50 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604091701700001 V V
CIRUAS
KP. CIKELE 004/003 CIGELAM KEC.
9 MUDI 7/1/1991 29 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604090107910004 V V
CIRUAS
10 JENIAH 5/3/1969 51 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604094305690004 V V
CIRUAS
11 JUANI 6/2/2006 14 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604090206060004 V V
CIRUAS
12 SUKMAWATI 7/5/2008 12 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604094507080001 V V
CIRUAS
KP. KEDUNG LABAN RT 005/001 DS.
13 ANDI 3/6/1988 32 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 360416060388001 V V
BARENGKOK KEC. KIBIN
14 DEVI SURYATI 6/20/1985 33 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604096010850001 V V
15 ANINDITA 3/15/2020 7 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604165503200002 V V
KP. NAMBO RT 003/002 DS.
16 ELA MARLIANA 5/15/1977 43 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604095505770001 V V
KASERANGAN KEC. CIRUAS
DINAS KESEHATAN

SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
UMUR ALAMAT
(NIK)
1 AZWAR TANJUNG 8/14/1959 61 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK I 3 NO 17 DS. PELAWAD 3604091405900001 V V
2 ARDIYANTO AZMI 4/10/1988 32 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK I 3 NO 17 DS. PELAWAD 3604091004880003 V V
3 MIRAWATI AZMI 8/15/1992 28 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK I 3 NO 17 DS. PELAWAD 3604096606920006 V V
4 M. FAHRI SULTANDA 1/27/2006 14 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] TCP BLOK I 3 NO 17 DS. PELAWAD 3604092707060001 V V
PEMERINTAH KABUP ATEN SERANG
DINAS KES EHATAN


UMUR ALAMAT
1 Ari Widodo 9/11/1976 44 L OTG Cikeusal
2 Intan Ida Nahampun 3/19/1979 41 P OTG Persada Banten Ciruas
3 Man'us 11/16/1995 25 L OTG Kp.Pelamunan Ds.Pelamunan
Parung RT.01/01 Penancangan

4 Yandi M 4/4/1972 48 L OTG
Cipocok Jaya Serang
5 Sahrul Buhori 7/24/2001 19 L OTG Kp.Pasar Dukuh Ciruas
Kp. Simangu Cilik RT.007/002 Ds.

6 Anna Hadiana 10/1/1979 41 P OTG
Pageragung Walantaka
7 Juchariyah 1/22/1974 46 P OTG Kp.Citerep RT.02/04 Ciruas
Kp.Karanganyar RT.001/002 Ds.

8 Siti Rosidah 5/16/1985 35 P OTG
Singamerta
Perumahan Bumi Ciruas Permai Blok
9 Suparwati 2/16/1967 53 P OTG
B7 No.3 Ranjeng Ciruas
10 Erny Siregar 4/28/1971 49 P OTG Perumahan Gedong Kaloran Serang
11 Nurniawati 10/25/1992 28 P OTG Link.Ampian RT.13/04 Pipitan Ciruas
12 Kusmiati 4/16/1977 43 P OTG Bumi Ciruas Permai
Link.Pakupatan RT.04/03
13 Akhmad Soefriadi 2/6/1984 36 L OTG
Penancangan
14 Fajar Febriansyah 3/2/2000 20 L OTG Kp. Gabral Ds. Ranjeng
15 Wiguna Jaga Buana 6/11/1996 24 L OTG Link.Kiara RT.04/01 Walantaka
16 Cica Cikita Januar 1/1/1994 26 P OTG Mancak Serang
Persada Banten Blok C7 No.14

17 Hendi Fitriyadi Zulkarnain 7/23/1983 37 L OTG
Kepuren
Taman Ciruas Permai Blok H3 No.34
18 Fauziah Novriyani 11/19/1994 26 P OTG
Ciruas
19 Astri Agustini 10/3/1986 34 P OTG Persada Banten Blok H3 No.19
20 Dian Rizki Yuliandari 7/15/1993 27 P OTG Puri Delta Kiara FA No.23-24 Ciruas
21 Uniyah 5/9/1991 29 P OTG Kp.Bojong RT.008/004 Kadikaran
22 Ina Nur Rosalina 9/10/2000 20 P OTG Bumi Ciruas Permai 2, Ciruas
23 Yeti Kusmawati 12/29/1977 43 P OTG Komplek TPI Blok D2 No.56 Pipitan
Link.Winaya RT.002/012 Penancangan

24 Eni Hamani 7/16/1970 50 P OTG
Cipocok Jaya Serang
25 Musa 7/16/1994 26 L OTG Pakupatan Serang
Perum. Griya Ampera Blok A No.11

26 Ani Tutiyati 11/11/1988 31 P OTG
Kubang Awan Ciruas
27 Ani Sutrani 11/16/1982 38 P OTG Persada Banten Kepuren
Taman Banten Lestari Blok E5 No.11

28 Listiawati 2/27/1975 45 P OTG
Serang
29 Siti Ahdah 3/10/1977 43 P OTG Kp.Pagebangan Ds.Kepandean Ciruas
30 Yunengsih 6/26/1987 33 P OTG Persada Banten Kepuren
Komplek PLN Lebak Gede Blok H

31 Rini Kadarwati 2/23/1986 34 P OTG
Mo.09 Pulomerak Kota Cilegon
UMUR ALAMAT
Kp.Ranjeng RT.01/01 Ds.Ranjeng

32 Nicky Fitria 4/27/1989 31 P OTG
Ciruas
FTAR PENGIRIMAN SPESIMEN
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
No.HP
(NIK)
3604231109760001 087771791636 V
3673035303790001 081296609229 V
3604051611950002 087777954020 V
3604020404720824 087778594739 V
089527491255 V
3604104110790172 08128925278 V
3604096201740002 081282068450 V
3604095605850004 081314304124 V
36040956026070002 V
36041068047100013 085945538126 V
3207036510920002 082214014744 V
3604095604770002 V
3201230602840005 087773351446 V
3604090302000001 089651558598 V
3604101106960193 089618015011 V
3602014101940007 081384074234 V
3604092302830004 085715822323 V
2172015911940003 085313924494 V
087871797598 V
3673015507930008 087890785514 V
3604094905910001 081906467707 V
3673035010000001 0895702829107 V
3673036912770001 V
3673055607700001 V
3604021607940100 V
3604095111870001 V
9103015611820001 V
3604016702750010 V
3604096302860002 081911201990 V
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
No.HP
(NIK)
3604096704890002 087773560487 V
P EMERINTAH KABUPATEN S ERANG
DINAS KES EHATAN


UMUR ALAMAT
KP. PERIMAN RT010/005 DS.

1 FAZRA NADA NADIFA 6/1/2014 6 P OTG
KEPANDEAN KEC. CIRUAS
2 FAIQ MUBAROK 3/12/2011 9 L OTG
3 NI'MATULLAH 6/11/1982 38 L OTG
4 HJ. RONIAH 8/21/1959 61 P OTG
5 NAURA RANIA 9/2/2016 4 P OTG
6 RINA WINARTI 2/28/1992 28 P OTG
KP. KADIKARAN RT.002/001
7 A. SYAFEI 6/17/1976 44 L OTG
DS. KADIKARAN
PERUMAHAN GSM RT
8 AHMAD SUHAILI 8/14/1987 33 L OTG 003/012 DS. PENANCANGAN
KEC. CIPOCOK
KP. CIRUAS RT 006/003 DS.
9 RAUDOH 9/6/1990 30 P OTG
RANJENG KEC. CIRUAS
KP. CIRUAS RT 006/003 DS.
10 IBRAHIM RAMADHAN 5/11/2020 4 BLN L OTG
RANJENG KEC. CIRUAS
TAR PENGIRIMAN SPESIMEN
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
No.HP
(NIK)
3604094106140002 0895600199008 V
3604091203110002 V
36049110680008 V
3604096108590001 V
3604094209180001 V
3604096802920001 V
3604091706760004 087877549567 V
3604091408870003 085920140704 V
360409169900005 08999024065 V
V
P EMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KES EHATAN


UMUR ALAMAT
TCP BLOK N 10 NO. 58 RT

1 RISTA MEILIANA 5/7/1972 48 P OTG 003/005 DS. PAGAR AGUNG
KEC. WALANTAKA
KP. KARANG BARU RT
2 AI SUSILAWATI 12/5/1973 47 P OTG
012/005DS. TIREM
KP. KARANG BARU RT

3 M. RIZKY ARAHMAN 2/16/1998 22 L OTG
012/005DS. TIREM
KP. KARANG BARU RT

4 M. YOGA JULIANTO 7/15/2003 17 L OTG
012/005DS. TIREM
PERUM PERSADA BANTEN
5 RONNI RACHMAN 3/4/1979 41 L OTG BLOK E 01/14 RT 010/006 DS.
TERITIH KEC. WALANTAKA
TAMAN LOPANG INDAH F7
6 MEILA LINGGAWATI 5/3/1992 28 P OTG
RT 003/007 DS. LOPANG

7 ARIS PRIMA OCTORA 10/8/1990 30 L OTG
KP. KADUPASIR RT 002/002
8 USKIAH 4/12/1997 33 P OTG DS. PASIREURIH KEC.
CISAAT
9 DEDE KUSUMAWATI 7/21/1964 56 P OTG

10 M. DIKI NUGRAHA 8/20/1995 25 L OTG

11 EDYANA RUSLI 9/14/1958 62 L OTG
KP. CITEREP RT 002/004 DS.

12 RIFKI HINDAMI 8/15/1995 25 L OTG
CITEREP
KP. RANJENG RT 022/001

13 EHA FARIHAH 11/10/1969 51 P OTG
DS. RANJENG KEC. CIRUAS
BCP 2 BLOK G 11 NO. 4 DS.

14 SANTI NABATI 11/1/1990 30 P OTG
RANJENG
PERUM PERSADA BANTEN
15 NADIAH SALMA 9/30/2012 8 P OTG BLOK E 01/14 RT 010/006 DS.
TERITIH KEC. WALANTAKA
BCP 2 BLOK E 10 NO. 24 DS.
16 ENTIN ROSTINI 8/10/1969 51 P OTG
RANJENG
BCP 2 BLOK L 18 NO. 40 RT

17 SITI HUMAEROH 2/1/1970 50 P OTG
29/05 DS. RANJENG
FTAR PENGIRIMAN SPESIMEN
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
No.HP
(NIK)
3604014705720002 085215207301 V V
3604094512730002 0895345112989 V V
3604091602098002 V V
36040919007030001 V V
9103010403790002 V V
3604014305920806 V V
3604050810900001 V V
3601235204970001 V V
3604016107640805 V V
3604012008950807 V V
3604011409580804 V V
3604091508950003 V V
3604015011690120 V V
337404111900003 V V
91030170091200002 V
3604015008690042 V
3272034102700001 V
DINAS KES EHATAN


UMUR ALAMAT
KP..CIRUAS RT 006/003 DS.

1 AHAMAD HUMEDI 12/5/1988 32 L OTG
RANJENG
LINK KALIGAYAM RT
2 AFIF MARLIN 10/28/1993 27 L OTG 004/003 LEBAK GEDE KEC.
PULO MERAK
KP..CIROGOL RT 004/001
3 DEDE ABDUL RACHMAN 2/3/1975 45 L OTG DS. CIKEUSAL KEC.
CIKEUSAL
KP. KALANG ANYAR RT

4 ABDUL ROHMAN 5/24/2000 20 L OTG 015/004 DS. SINDANGHAYU
KEC. SAKETI
TCP BLOK 16 NO 29 RT
5 SITI MASRIKATUN 1/1/1982 38 P OTG
001/004 DS. PELAWAD
TCP BLOK 16 NO 29 RT
6 SULISTYO WAHYU APRILIAWA 4/25/1980 40 L OTG
001/004 DS. PELAWAD
BCP BLOK A 7 NO. 2 RT

7 ABRAR RAMDHAN 10/22/2005 15 L OTG
017/004 DS. RANJENG
PENGIRIMAN SPESIMEN
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
No.HP
(NIK)
3604091512880000 08999024065 V
3672032810930004 V V
36042303027750001 V V
3601142406000000 V V
3604094101820032 V V
3604092504800000 085219505340 V V
3604092210050002 085920145933 V V
P EMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KES EHATAN

TANGGAL PENGIRIMAN : 4 NOVEMBER 2020
NO NO SAMPEL NAMA LENGKAP TGL LAHIR JK STATUS NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

UMUR ALAMAT
(NIK)
TCP BLOK K NO 3 NO 19 DS
1 SUMARN0 4/22/1973 47 L OTG 3604092204730001
PELAWAD
BCP 2 BLOK K. 7 NO. 9 DS.

2 NENENG RATNA SUMINAR 1/13/1993 27 P OTG 3604245301930002
RANJENG
KP. KANDANGHAUR RT
3 SYARIF HIDAYATULLAH 1/4/1996 24 P OTG 3604090401950002
006/003 DS. KADIKARAN
KP. KANDANGHAUR RT
4 ETI ERAWATI 7/2/1985 35 P OTG 3604174207950001
KP. KANDANGHAUR RT
5 PUTRI ANDRIYANI 2/28/1988 22 P OTG 3604095505980005
KP. KANDANGHAUR RT
6 SYAFUROH 7/12/1987 33 P OTG 3604095207870004
TCP BLOK I 6 NO 29 DS
7 ANANDA ABDREE 1/2/2005 15 P OTG 3604090201060001
PELAWAD
TCP BLOK I 6 NO 29 DS
8 FARREL RIDHO 3/9/2008 12 L OTG 3604090903080003
PELAWAD
BCP 2 BLOK G. 11 NO. 4 RT

9 NUR HAMDAN 4/13/1984 36 P OTG 3301181304840000
039/RW 006 DS. RANJENG
BCP 2 BLOK E18 NO. 40 RT

10 HERMAN NURMAN 11/8/1966 54 L OTG 327203081168021
BCP 2 BLOK E18 NO. 40 RT

11 TIO RIZKY RAMADHAN 7/27/2010 10 L OTG 3272032707100001
R PENGIRIMAN SPESIMEN
SPESIMEN
SWAB HIDUNG
TENGGROK
SPUTUM
SERUM
SWAB
No.HP
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
DINAS KABUPATEN
PEMERINTAH KESEHATANSERANG
DINAS KESEHATAN

TANGGAL PENGIRIMAN : 11 November 2020
NO NO SAMPEL NAMA LENGKAP TGL LAHIR JK STATUS NOMOR INDUK

UMUR ALAMAT
KEPENDUDUKAN (NIK)
Kp.Ciruas Pasar RT.003/003

1 Jumanah 20-12-1957 63 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604096012570001
Banten
2 Titin Suhartini 15-01-1976 44 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604095501760001
Banten
3 Mastufiah 2/8/1952 68 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094208520002
Banten
4 Iroh Rosmanah 25-06-1967 53 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3602146506670004
Banten
5 Mahdiah 05-10-1968 52 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094510680001
Banten
6 Supiyah 04-05-1971 49 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094406710002
Banten
7 Zubaidah 04-10-1972 48 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094410720001
Banten
8 09-05-1968 52 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094905680001
Suharyati Banten
9 49 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094311710003
Tita Novita 03-11-1971 Banten
10 55 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094707650001
Susilawati 07-07-1965 Banten
Kp.Kubangawan RT.003/002
11 51 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604096605690001
Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang
Nurhayati 26-05-1969
12 Dewi Lukita Kartini 23-06-1988 32 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604096306880005
13 Novita Fitri Indriyani 20-11-2000 20 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 360409611000003
BCP1 Blok B25 Ds.Ranjeng

14 Suyono 01-01-1982 38 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604090101820015
15 Muhammad Rizki Bintang 28-09-2009 11 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3318022809090002
16 Jihan Kayla Farisha 02-02-2016 4 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604094202160001
17 Marhaini 23-05-1976 44 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604096305760001
Banten
Kebon Jahe No.49 RT.006/014
18 Dani Sasmita 31-10-1986 34 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3604013110860180
Kel.Cipare Kec.Serang
Kp.Kandangaur RT.006/003
19 Janinuri 25-01-1968 52 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Kadikaran Kec.Ciruas 3604092501680002
Kab.Serang
20 Sainah 07-09-1972 48 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Kadikaran Kec.Ciruas 3604094709720001
Kab.Serang
21 Iwan 28-12-1981 39 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Kadikaran Kec.Ciruas 3604092812810002
Kab.Serang
22 Adila Faradiba Nurfauruz 03-03-2001 19 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604094303010003
Banten
23 Fariza Malika 25-02-2005 15 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604096502050003
Banten
24 Maheer Fayruza 10-02-2008 12 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604095002080004
Banten
25 Riffata Altafi Syarafana 14-05-2009 11 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604095405090000
Banten
26 Safaraz Akma Fadhil 17-05-2014 6 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604091705140005
Banten
Trisya Hisbatillag Syafa Banten
Nining Asikah Banten
Ulfi Luthfiah Banten
30 4/5/2017 3 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3004094405170001
Adiba Syakila Affansyah Banten
31 4/1/1961 59 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604050451510001
Leli Hambali Banten
Tuti Muharjanti Banten
Raisha Indira Maharani Banten
34 24-08-2005 15 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604092408050001
Aditya Rizki Ramadhani Banten
35 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 3604090704620001
Sapto Wibowo Banten
Kp.Bantarwaru RT.004/003
36 29-10-1996 24 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Muncang Kec.Muncang 3602056910960001
Dina Oktopiana Kab.Lebak
Kp.Tajur RT.004/002 Ds.Tajur
37 14-04-1997 23 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3671065404970003
Ade Fany Fadillah Kec.Ciledug Tangerang
Jl.Sarbini RT.004/018 Ds.Jaka
38 20-05-1996 24 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Sampurna Kec.Bekasi Barat Kota 3275026005960021
Mai Dini Lestari Bekasi
Jl.Kemuning 1 Blok.E3 No.5 Harkit
39 05-12-0994 26 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] RT.003/006 Ds.Bencongan Indah 3603284512940001
Richa Mia Destiyani Kec.Kelapa Dua Tangerang
Jl.Mandor RT.003/005 Ds.Pondok
40 12-06-1994 26 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] 3276075206940001
Jaya Kec.Cipayung Kota Depok
Sandi Ayu Wijaya
Kp.Selang Cau RT.001/012
41 12-02-1988 32 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Wanasari Kec.Cibitung 3216074711870002
Winda Kumala Kab.Bekasi
Kp.Bunut RT.013/003 Ds.Tamang

Kec.Gunung Sari Kab.Serang
Misi Milatul Maulia
Ujung Menteng RT.002/002
43 06-01-1997 23 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Ujung Menteng Kec.Cakung 3175064601970005
Dhia Lailah Bayyidh Jakarta Timur
Jl.Sayabulu RT.005/007 Ds.Serang
Novita Fikri Ulya Kec.Serang
Kp.Baleber RT.009/002 Ds.Curug

Sulanjana Kec.Gunung Sari Serang
Yuningsih
Jl.H.Abid Majid RT.002/005
46 11-05-1996 24 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Cipete Utara Kec.Kebayoran Baru 3174075105960001
Fatonah Sri Purnama Jaksel
Kp.Gayam Masjid RT.001/005
Aam Amanah Ds.Cadasari Pandeglang
Jl.Untung Suropati II No.10
48 13-06-1994 26 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] RT.002/008 Ds.Cimone Jaya 3671075306940006
Vernanda Alvionita Puspitasari Karawaci
Kp.Pamarayan RT.004/001
Herlianika Mutriara Pamarayan Serang
Kp.Pegadungan RT.004/001
Indah Zahara Ratnawati Mekarsari Anyar
Blok Buyut Agung RT.010/003

Fatima Rima Andini Palimanan Timur Cirebon
Kp.Cembeh RT.003/001 Ds.Ciruas

Marjuga Serang
Kp.Cimiung RT.003/002 Ds.Beberan

Serli Serang
Serang City Blok E.2-3 RT.002/019

drg.Jatining Estu Ds.Drangong Serang
Serang City Blok E.2-3 RT.002/019
ir.Woerjantomo Ds.Drangong Serang
Kp.Ciruas RT.005/003 Ds.Ranjeng

Ahmad Huamedi Serang
Kp.Singamerta RT.002/007
Anna Hadiana Ds.Pageragung Walantaka
Eem Hujaemah Banten
59 14-12-1995 25 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Laban Tirtayasa 360413142950002

Maman Hidayatullah
60 23-03-1976 44 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Ds.Citerep Kec.Ciruas Kab.Serang 360409068760001
Rudi Wardana Banten
Kp.Ruwipicung RT.004/001
Lilis Cipanjuah
Kp.Ruwipicung RT.004/001
Abid Maulana Cipanjuah
63 15-05-1961 59 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Ciruas Pasar 3604095505510001

Afifah
64 01-07-1970 50 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Komp.BSD Blok D8 Drangong 3604044107700150
Ihat Fatihat
65 OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Kubangawan 360409580920002
Putri Pranumi
66 07-02-1967 53 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Kubangawan 360409702670003
Hidayat
Anni Murbani Banten
68 26-02-1968 52 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Citerep 36040926602680001
Sri Wartini
69 01-01-1964 56 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Bojong 3604094101640017
Sarwi
70 02-09-1980 40 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Kuaron 360409429800006
Titi
71 16-03-1970 50 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Pontang 3604095603700001
Erliah
72 02-11-1980 40 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Ciruas Pasar 360409450780001
Munawaroh
73 19-11-2005 15 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS] Kp.Ciruas Pasar 3604095911050004
Dwi Muhamad A
SPESIMEN
SPESIMEN
TENGGROK
SPUTUM
HIDUNG
SERUM
SWAB
SWAB
NO TELPON
√
√
√
√
√
DINAS KABUPATEN
DINAS KESEHATAN


UMUR ALAMAT
KEPENDUDUKAN (NIK)

1 kusmini 4/18/1981 39 P OTG 3604095804810000
jl. Waringin kurung tomom blok A2
2 Eman Sulaeman 3/6/1955 65 L OTG 3604050803550001
No.09 RT 001/005 krmat watu
3 26/01/1958 62 P OTG 3604056601580001
Nunung Nuraeni No.09 RT 001/005 krmat watu
4 28 P OTG 3604014305920806
Meila linggawati 03/05/1992 No.09 RT 001/005 krmat watu
jl. Delman utama RT 001/011 Ds.
5 25 P OTG 3174054705950002
Siti Aisha Nabila 07/05/1995 Kebayoran Lama utara
6 26 L OTG kp. Citerep RT 003/004 Ds. Citerep 3604091411940002
Imron 14/11/1994
Binong permai RT 004/010 ds.
7 Nublah Nur Amalina Slamet 08/11/1993 27 P OTG 3603174811930004
Binong Kec. Curug
kp.ciruas pasar RT 003/003 Ds.
8 Oneh nuryati 16/11/1961 59 P OTG 3604095611620001
Citerep Kec. Ciruas
kp. Ciruas pasar RT 003/001 Ds.
9 Neneng Avivah 07/07/1959 61 P OTG 3604094707590001
Citerep
10 Lola Febriyanti 02/02/2000 20 P OTG 3604094202020002
Citerep
11 Ratu Ariyah 05/07/1973 47 P OTG 3604094507730002
Citerep
12 Aspirah 26/06/1959 61 P OTG 3604096606590001
Citerep
kp. Tegal Jetak RT 001/003 Ds.
13 Rifa Lidyawati 8/16/1993 27 P OTG 3604095608930004
Citerep
TPI Blok D2 No. 56 RT 034/005 Ds.
14 Yeti kusmawati 29/12/1977 43 P OTG 3673036912770001
Pipitan Kec. Walantaka
Link Citerep RT 005/002 Ds. Kiara
15 Nurniawati 25/10/1992 29 P OTG 3207036510920002
Kec. Walantaka
Perum Gedong Kaloran Blok B 5 No.
16 Erny Siregar 28/04/1971 49 P OTG 3 RT 004/005 Ds. Lontar Baru Kec. 36041068047110013
Serang
Kp. Ciruas kecil RT 004/002 Ds.
17 Adi Prayitno 01/10/1995 25 L OTG 1803100110960009
Ranjeng
18 Nuraeni 31/05/2002 18 P OTG 3604097105020002
Ranjeng
19 07/11/1975 45 P OTG 3604094711750001
Sukrabah Ranjeng
20 05/07/1972 48 L OTG 3604090507720004
Senen Ranjeng
Kp. Tegal Kembang RT 010/003
21 23/06/1990 30 P OTG 3604106306900001
Maya Juniar Anggraeni Ds.Pipitan Kec. Walantaka
Jl. Bayangkara RT 002/010 Ds.
22 18/02/1983 37 L OTG 3604091802830001
Unif Cipocok Jaya Kec. Cipocok Jaya
Komplek puri kartika blok E 4 RT
23 02/03/1992 28 L OTG 004/011 Banjar Sari kec. Cipocok 36730500203920002
Latif pudin Jalali jaya
kp. Parung RT 003/002 Ds.
24 6/8/1974 46 P OTG 3604024806740825
Ai khodijah Penancangan Kec. Cipocok jaya
BCP2 Blok G.9 No. 16 Ds.Ranjeng
25 11/03/1988 32 L OTG 3601105103880005
Fevi Yanti mafika sari Kec.Ciruas Kab.Serang
Kp. Kemanisan RT 006/002 Ds.
26 8/21/1997 23 P OTG 3604094911750001
Akhmaliyah Kepandean Kec. Ciruas
27 2/15/2007 13 L OTG 36040916020700002
Arip Kepandean Kec. Ciruas
28 11/8/1975 45 P OTG 3604096109970001
Kaimah Kepandean Kec. Ciruas
29 08/03/1972 48 P OTG 3604094803720001
Entin hartini Citerep
30 30/12/2001 19 P OTG 3604095912010003
Fatya Putri A Citerep
31 17/11/2006 14 L OTG 3604095911050004
Dwi M Arsya Citerep
32 06/01/1981 39 P OTG 3604094601810002
Siti Andriyani Pipitan Kec. Walantaka
33 27/07/2012 18 P OTG 3604096707120002
Nafisa Rayyan Fuadi Pipitan Kec. Walantaka
34 13/08/2016 14 P OTG 3604095306160001
Annasya Rayyan Fuadi Pipitan Kec. Walantaka
35 06/10/1998 22 L OTG 33290608100980603
Khusni Abdi Mubarok Pipitan Kec. Walantaka
36 01/02/1996 24 L OTG kp. Citerep RT 003/004 Ds. Citerep 360409012960003

Sanitri

Muhammad Rafka shawqi

Rochayani

Nasrudin Lafifi
40 11/11/1976 44 L OTG kp. Citerep RT 003/004 Ds. Citerep

Imasturi
41 14/06/2000 20 P OTG kp. Citerep RT 003/004 Ds. Citerep 3604095406000004

Nafisah
42 20/07/1963 57 P OTG Kp. Beberan RT001/001 ds. Citerep 3604096007630002

Irig
43 05/05/1955 65 L OTG Kp. Beberan RT001/001 ds. Citerep 36040409050550004

Sudrajat
44 02/02/2009 60 P OTG kp. Citerep RT 003/004 Ds. Citerep 3604094202090002

Nabila Nasya
Kp. Karang Baru RT012/005
45 05/12/1973 47 P OTG 3604094512730000
Ai Susilawati Ds.Tirem Kec.Lebak Wangi
Kp.Nambo RT.03/02 Ds.Kaserangan
46 15/05/1977 43 P OTG 3604095505770000
Ela Marliana Ciruas
Taman Ciruas Permai Blok N10
47 07/05/1972 48 P OTG 3604014705720000
Rista Meiliana No.58 RT.003/005 Pager Agung
48 22/01/1974 46 P OTG Kp/Ds. Citerep Kec.Ciruas 3604096201740000

Juchariyah
49 P OTG Kp/Ds. Citerep Kec.Ciruas

Nia Sintia
Komp.PLN Lebak Gede Blok H
50 23/02/1986 34 P OTG 3604096302860000
Rini Kadarwati No.09 RT.003/009 Cilegon
Komp.Bumi Ciruas Permai Blok B19
51 16/04/1977 43 P OTG 3604095604770000
Kusmiati No.18 RT.12/04 Ranjeng Ciruas
Kp.Karang Anyar RT.001/002
52 16/05/1985 35 P OTG 3604095605850000
Siti Rosidah Ds.Singamerta Ciruas
Jl.Saribuan Blok C No.17
53 18/02/1992 28 p OTG 3604015802920280
Dara Puspitasari Komp.Ciceri Indah
Link.Nyapah Kiara RT.002/002
54 11/02/1990 30 P OTG 3673035102900000
Fitrotul Ulum Kec.Walantaka Serang
Komplek Bukit Sayar Indah
55 03/08/1991 29 P OTG 3604014308910100
Dinna Agustina J.Bougenville No.2 RT.6/9 Serang
Lingk.Cantilan RT.01/09 Kagungan
56 14/04/1970 50 P OTG 3673065404700000
Humaeroh Kota Serang
TCP Blok K3 No.32 Ds.Pelawad
57 24/01/1978 42 P OTG 3604096401780000
Ida Niarsih Ciruas
58 04/04/1968 52 P OTG Kp.Cimuncang Cilik No.49 Rt.01/09 3673014404680000

Siti Ida Setiawati
Kp.Ranjeng Rt.01/01 Ds.Ranjeng
59 27/04/1989 31 P OTG 3604096704890000
Nicky Fitria Kec.Ciruas
Kp.Cigoong Rt.01/01 Ds.Cigoong
60 18/02/1989 31 P OTG 3604105802890080
Khafidoh Walantaka
Bumi Ciruas Permai I Blok B25 No.1
61 08/08/1980 40 P OTG 3604094808800000
Dian Handayani Rt.20/04 Ranjeng Ciruas Serang
Lingk.Winaya Pakupatan Prisma
62 16/07/1970 50 P OTG 3673055607700000
Eni Hamani Rt.02/012 Penancangan
63 09/05/1991 29 P OTG Kp.Bojong 008/004 Ds.Kadikaran 360409405910000

Uniyah
Kp.Kuaron Rt.01/01 Ds.Citerep
64 04/04/1979 41 P OTG 3604094404790000
Suryati Ciruas Serang
Kp.Kuaron Rt.01/01 Ds.Citerep
65 24/04/1979 41 P OTG 3604096404790002
Nunung Faria Ciruas Serang
Poskesdes Ciruas Kp.Cembeh
66 10/06/1989 31 P OTG 3673025006890000
Sri Suryaningsih RT.01/02 Ciruas
67 08/02/1969 51 P OTG Kp/Ds. Citerep Kec.Ciruas 3604094208690000

Eti Herawati
Kp.Nambo RT.03/02 Ds.Kaserangan
68 10/02/1973 47 P OTG 3604095002730000
Kasih Rasimah Ciruas
Link.Parung 001/004 Penancangan
69 04/04/1972 48 L OTG 3604020404720820
Yandi Mudiani Cipocok Jaya Serang
Poskesdes Pamong K.Pamong
70 07/08/1988 32 P OTG 3604094708880000
Khusnul Hotimah Rt.001/001 Ciruas
71 9/2/1982 38 P OTG KP. Jambu Alas ds. Bumi jaya 3604094902820005

Nuraeni dewi
BCP2 Blok H 5 Ds.Ranjeng
72 21/7/1979 41 P OTG 3604096101290005
Munihatul Asiyah Kec.Ciruas Kab.Serang
kp. Pelawad RT 002/001 Ds.
73 22/03/1978 38 p OTG 3604096203780000
Deviyawati Pelawad
kp. Pandangan RT 007/001 ds.
74 07/04/1987 33 P OTG 3604094704870000
Muninggar Penggalang
SPESIMEN
SPESIMEN
TENGGROK
SPUTUM
HIDUNG
SERUM
SWAB
SWAB
NO TELPON
√
√
√
√
√
DINAS KABUPATEN
DINAS KESEHATAN


UMUR ALAMAT
KEPENDUDUKAN (NIK)
1 Putriyani Fauziah 29/11/1984 36 P OTG TCP - Pelawad 3209086911940005
2 Oni 4/16/1972 48 L OTG GSM Blok B1 No. 3 Seramg 3604091604720004

Taman Lopang Indah RT003/007
3 7/21/1964 56 P OTG 3604016107640805
Dede Kusumawati Lopang
4 25 L OTG 3604012008950807
M. Diki Nugraha 8/20/1995 Lopang
5 62 L OTG 3604011409580804
Edyana Rusli 14/09/1958 Lopang
Kp. Kamuralang RT 003/002 ds.
6 56 L OTG 3604301205640001
Oma Supriatna 5/12/1964 Grogol indah kec. Anyar

7 Nia Kurniati 4/5/1991 29 P OTG 360428504910767
Grogol indah kec. Anyar

8 Bella putria gayuh 2/25/1993 27 P OTG 3604306502930000

9 Megga mutiara aini 02/10/2001 19 P OTG 3604304210010001

10 Junaeni 18/07/1968 52 L OTG 3604305807680001

11 Artha keanu kareem 21/06/2019 1,5 L OTG 3604302108190001
Bcp 2Blok E.I No. 4 RT 033/005
12 Deni setia praja 5/7/1976 42 L OTG 3604090706780009
Ranjeng
13 Putri Silva Denira 09/07/2012 8 P OTG 3604094907120002
Ranjeng
14 Putri SazQia Khanza 6/18/2013 7 P OTG 3604096505130003
Ranjeng
Kp. Ciruas pasar RT 003/RW 001
15 Dewi sari komalia 09/01/1976 44 P OTG 3604084901760002
Kec. Citerep
Kp. Ciruas pasar RT 003/RW 001

16 Maheera fayruza 10/02/2008 12 P OTG 3604095002080004
Kec. Citerep
Kp. Tegal jetak RT 001/002 Ds.

17 17/05/1955 65 L OTG 3604091705550001
As'ad Citerep
Kp. Tegal jetak RT 001/002 Ds.
18 28/12/1991 29 L OTG 3604092812910003
Fahrurroji Citerep
19 3/15/1995 25 P OTG Kp. Citerep RT 003/004 Ds. Citerep 3604095503950008

Eviyana Lestari
20 6/1/1963 57 L OTG kp. Ciwandan RT 005/002 Ds. Ciruas 3604090106630003

Sofiyah hadi
21 09/03/1973 47 P OTG kp. Ciwandan RT 005/002 Ds. Ciruas 3604094903730001

Jumenah
22 10/18/2002 18 P OTG kp. Ciwandan RT 005/002 Ds. Ciruas 3604095810020004

Elis
Ling pekarungan RT 001/002 Ds.
23 09/10/1996 24 P OTG 3604014910960145
Oktaviani firdaus Keagungan
kp. Pesantren RT 003/002 Ds.
24 6/8/1996 24 P OTG 3604184806960002
Intan prihatiyuni puteri Binuang
Kp. Ambuleuit RT 001/004 Ds.
25 15/07/1987 33 L OTG Cigadung kec. Karang tanjung 1771021507870006
Asep Julian Pandeglang
26 7/22/1979 41 L OTG TCP Blok I 5 No. 23 Ds. Pelawad 3604096207790001
Benno nursaini
Kp. Ciuyah RT 002/001 Ds. Ciuyah
27 4/1/1994 26 L OTG 3602124104940004
Upin Supinah Kec. Sajira - Lebak
TCP Blok H 8 No. 21 RT 004/005 Ds.
28 5/27/1975 45 P OTG 3604096705750003
Etik Sri rahayu Pelawad
29 4/18/1997 23 L OTG 3604096904990006
Vivi Eka Pelawad
30 1/26/2004 16 L OTG 3604092601040002
Ajid Pelawad
31 4/26/2013 7 P OTG 3604096604130002
Nada Pelawad
TCP Blok C 2 No. 2 RT 003/006 Ds.
32 02/02/1978 42 P OTG 3604094202780003
Eko Setyowati Pelawad
MAN SPESIMEN
SPESIMEN
TENGGROK
SPUTUM
HIDUNG
SERUM
SWAB
SWAB
NO TELPON
√
√
√
DINAS KES EHATAN


UMUR
OTG [KONTAK KASUS

1 47 P
Ai Susilawati 5/12/1973 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
2 43 P
Ela Marliana 15/05/1977 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
3 48 P
Rista Meiliana 7/5/1972 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
4 46 P
Juchariyah 22/01/1974 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
5 Nia Sintia, S.Tr.Keb 3/11/1994 26 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
6 34 P
Rini Kadarwati 23/02/1986 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
7 43 P
Kusmiati 16/04/1977 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
8 35 P
Siti Rosidah 16/05/1985 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
9 28 P
Dara puspitasari 18/02/1992 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
10 30 P
Fitrotul Ulum 11/2/1990 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
11 29 P
Dinna Agustina 3/8/1991 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
12 Nasrul Hidayatullah 11/2/1992 28 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
13 Panca Lina 19/08/1975 45 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
14 Eti Harduyanti 27/05/1977 43 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
15 Gin gin Ginanjar 14/04/1979 41 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
16 Zahra Diana Ginanjar 22/02/2013 7 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
17 Sri Handayani 19/08/1975 45 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
18 Difa Talita Hidayat 26/12/2007 13 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
19 Hendrik Rohayudin 1/2/1980 40 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
20 Ernati 20/03/1985 35 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
21 Siti Soviatul Muquamah 5/10/1989 31 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
22 Hj. Samah 12/3/1954 66 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
23 Aditya Pratama 13/04/2002 18 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
24 Hermi Amartya 22/10/1998 22 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
25 Sumiati 6/7/1974 46 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
26 Sofiah Purnamasari 7/10/1995 25 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
27 Kaspul Anwar 8/1/1972 48 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
28 Hanny Karunia Putri 7/7/2002 18 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
29 Cantika Nur Gusti 11/11/2013 7 P
CIRUAS]
30 51 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]

Eti Herawati 8/2/1969

Suparwati 16/02/1967

Erny Siregar 28/04/1971

Kusmiati 16/04/1977

Cica Cikita Januar 1/1/1994

Fauziah Novriani 19/11/1994
36 Ratu Murasiah 7/8/1975 45 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]

Listiawati 27/02/1975
38 Marhaini 23/05/1976 44 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]

Rista Meiliana 7/5/1972

Sri Suryaningsih 10/6/1989
41 Abdul Wahid 15/12/1984 36 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]
42 Ratu Saripah 2/6/1969 51 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]

Siti Rosidah 16/05/1985

Humaeroh 14/04/1970

Dian Rizki Yuliandari 15/07/1993
46 10/9/2000 20 P OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]

Ina Nur Rosalina
47 Ahmad Samani 14/11/1982 38 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]

Devi Yawati 22/03/1978
49 Imron 14/11/1995 25 L OTG [KONTAK KASUS CIRUAS]

Junariah 20/04/1983

Wina widiartina 27/08/1987
RANG
N
N SPESIMEN
SPESIMEN
SERUM
TENGG
HIDUN
SPUTU
SWAB
SWAB
NOMOR INDUK
ROK
ALAMAT
M
G
KEPENDUDUKAN (NIK)
KP. KARANG BARU RT/RW 012/005 DESA √

TIREM KECAMATAN LEBAK WANGI 3604264808880000
Kp Nambo Rt 03/02 desa kaserangan kec ciruas √
kab serang
Taman Ciruas Permai Blok N 10 No.58 3604095505770000
RT003/005 Kel.Pager Agung Kec.Walantaka √
Kota Serang 3604014705720000
√
KP/DS.CITEREP KEC.CIRUAS 3604096201740000
Kp. Citerep RT.002/004 Ds.Citerep Kec.Ciruas 3604174311940001 √
Komp. PLN Lebak Gede Blok H No. 09,
RT/RW 003/009, Kel Lebak Gede, Kec √
Pulomerak, Kota Cilegon, Prov Banten 3604096302860000
Komp. Bumi ciruas permai blok B19 No18 rt12 √
rw
KP.04 Ds ranjeng kec ciruas
KARANGANYAR Kab 001/002
RT/RW Serang Banten
DESA 3604095604770000
SINGAMERTA KECAMATAN CIRUAS √
KABUPATEN SERANG 3604095605850000
√
Jl. Saribanon blokKIARA
LINK.NYAPAH C no 17RT
komp.ciceri
002/002 indah 3604015802920280
KECAMATAN WALANTAKA KOTA √
SERANG 3673035102900000
√
Kp. Singamerta Rt.01/01 360409112920009 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604095908750004 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604096705770001 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604091404790002 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604096202130001 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3517095098750003 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604092406140002 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3217010102800034 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604096003850001 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604194510890005 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604095203540002 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3517091304020005 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3517096210980004 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604094807740002 √

Kp. Singamerta Rt.01/01 3604094710950003 √
Kp. Nambo RT.003/02 Ds. Kaserangan Kec. Ciruas

3604090801720002 √
Serang Banten
3604094707020004 √
Serang Banten
3604096111130003 √
Serang Banten
√
KP/DS.CITEREP KEC.CIRUAS KAB. SERANG 3604094208690000
BCP BLOK B7 NOMOR 3 RT 09 RW 04 √
PERUM.GEDONG
RANJENG CIRUASKALORAN
SERANG JLN.KOL.TB 3604095602670000
SUWANDI BLOK B5 NO.3 RT 04 RW 05
KELURAHAN LONTAR BARU KECAMATAN √
SERANG-KOTA 3604106804710010
Komp. Bumi ciruas permai blok B19 No18 rt12 rw √
04 Ds ranjeng kec ciruas Kab Serang Banten 3604095604770000
√
Mancak Serang 3602014101940000
√
Taman Ciruas Permai, pelawad ciruas 2172015911940000
Kp.Tegal Jetak Ciruas √
TAMAN BANTEN LESTARI BLOKE5A NO.IIA 3604016702750010 √

002/022 DESA UNYUR KEC.SERANG
Taman Ciruas Permai Blok N 10 No.58 RT003/005 3604014705720000 √

Kel.Pager Agung Kec.Walantaka Kota Serang
Poskesdes Ciruas Kp.Cembeh RT01 RW 02 3673025006890000 √
Ds.Ciruas Kec.Ciruas
Kp.Kubang Awan Ciruas √
TCP Blok M7 No.52 Ciruas Serang 3604094206690003 √

KP. KARANGANYAR RT/RW 001/002 DESA
SINGAMERTA KECAMATAN CIRUAS 3604095605850000 √
KABUPATEN SERANG
Lingk Cantilan RT.01 RW 09 Kelurahan Kagungan 3673065404700000 √
Kecamatan Kota Serang
Komp. Ciceri Indah Blok R NO. 4 Rt.003 Rw. 011 3673015507930000 √
Sumur Pecung Serang - Banten
Kp. Kiara Rt.004 Rw.001 Ds. Kiara Kec. Walantaka
3673035010000001 √
Kota Serang Banten
Kp. Jaha RT 001/001 Ds. Pagar Agung Walantaka 3604101411820011 √
kp.pelawad rt.02 rw 02 kelurahan pelawad 3604096203780000 √

kecamatan ciruas kab.serang
Kp. Citerep RT.003/004 Ds.Citerep Kec.Ciruas 3604091411940002 √
3673036004830000 √
Kp.cibau RT/RW.02/01 DS.beberan kec.ciruas
Perum persada banten blok d7 no 1 tr 06/07 kel. 3604096708870000 √
Teritih kec.walantaka
DINAS KES EHATAN

TANGGAL PENGIRIMAN : 2 Desember 2020

UMUR
OTG [KONTAK KASUS

1 38 P
Ani Sutrani 16/11/1982 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
2 28 P
Meila linggawati 03/05/1992 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
3 23 P
Nur Astri 05/09/1997 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
4 54 P
Iim Abdiah 10/03/1966 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
5 Trisya hisbatillag syafa 4/1/2017 3 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
6 67 P
Hj. Aliyah 29/12/1953 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
7 23 P
Dinda Prameswari 11/07/1997 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
8 22 P
Shinta Ardiyanti 13/05/1998 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
9 26 P
Fitriyah 07/08/1994 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
10 25 P
Nunung 09/04/1995 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
11 27 P
Diana Ramadaniati 15/03/1993 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
12 Nurhasanah 04/11/1974 46 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
13 Jajuli 1/9/1993 27 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
14 Nurimah 7/15/1976 44 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
15 Siti Maesaroh 19/05/1996 24 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
16 Anni Nurbaini 23/09/1971 49 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
17 Wahdatun Nisa 29/09/1994 26 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
18 Rian Saputra 25/02/1991 29 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
19 Fattya putri azzahra 12/30/2001 19 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
20 Dwi Muhammad Arsya 19/11/2005 15 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
21 Devi Lutfiyani 11/27/1996 24 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
22 Nabila Aulia Syafaro 12/22/2012 8 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
23 Ira Syenthia Dewi 10/10/1979 41 P
CIRUAS]
RANG
N
N SPESIMEN
SPESIMEN
SERUM
TENGG
HIDUN
SPUTU
SWAB
SWAB
NOMOR INDUK
ROK
ALAMAT
M
G
KEPENDUDUKAN (NIK)
√
Perum persada Blok E. 01/14 RT010/005 Teritih 9103015611820002
Taman Lopang indah F7 No. 18 Rt 003/007 √
Lopang 3604014305920806
√
Kp. Tegal Jetak RT 001/002 Ds. Citerep 3604094509970004
√
Kp.Pelawad RT 003/002 Ds. Ciruas Kec. Ciruas 3604095003660001
kp. Ciruas Pasar RT 003/001 Ds. Citerep 360409441170002 √
kp. Ciruas Pasar RT 003/001 Ds. Citerep √

3604096912530001
Komp. Bumi Mukti Indah No. 15 RT 003/009 √
Ds. Serang 3604015107970027
Sokomerto RT 004/001 Ds. Kepatihan Kec. √
Selogiri 3312115305980003
Perum puri anggrek Blok F.16 No. 6 RT020/005 √
Kalodran Kec. Walantakan 3604134708940003
Kp. Laes Redahu RT 009/002 ds. Sukamaju Kec. √
Kibin 3604164904950002
Kp. Citerep RT 002/004 Ds. Citerep Kec. Ciruas 3202165503930005 √
Kp. Ciruas Pasar RT 003/003 Ds. Citerep 3604094411740002 √
Kp. Pulo RT 001/001 Ds. Pulo Kec. Ciruas 3604090901930001 √
Kp. Gosara RT 005/002 Ds. Gosara Kec. Ciruas 360409550776005 √
Kp. Ciruas kecil RT 004/002 Ds. Ranjeng 3604095905960001 √
BCP2 Blok E 7 No. 43 Ds. Ranjeng 3604136710940004 √
BCP2 Blok E 7 No. 43 Ds. Ranjeng 3604122502910002 √
TCP Blok D 1 No 7 RT 004/006 Ds. Pelawad 3604095010790005 √

DINAS KES EHATAN

TANGGAL PENGIRIMAN : 10 Desember 2020

UMUR
OTG [KONTAK KASUS

1 48 P
Nova Widiyas tuti, SE 29/11/1972 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
2 19 L
Bagas surya atmaja 18/04/2001 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
3 15 L
Muhamad Bagus Ramdhan 11/10/2005 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
4 51 P
Fitri Jati 11/12/1969 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
5 Shinta 08/04/1995 25 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
6 32 L
M. Hafizi 04/05/1988 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
7 71 P
Hj. Rafilah 03/03/1949 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
8 21 P
Veliya Muslimah 04/01/1999 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
9 49 P
Farida 11/11/1971 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
10 22 P
Ismiwafa 19/12/1998 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
11 56 L
H. Mamat 09/02/1964 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
12 Ari Gartika 22/12/1985 35 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
13 Sofiatunnisa 16/06/1999 21 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
14 Solihah 05/08/1970 50 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
15 Goksen sihombing 11/04/1981 39 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
16 Intan ida nahampun 13/03/1979 41 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
17 Gipson obadja valantino S 14/02/2008 12 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
18 Gita theresia sihombing 9/15/2009 11 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
19 Gio santosa hamonangan S 14/03/2015 5 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
20 Manik 2/5/1976 44 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
21 Yusmiati 08/06/1976 44 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
22 Megan Khurneliyani 7/14/2000 20 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
23 Hj. Ani Mukhlisoh 08/02/1970 50 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
24 Hj. N. Naderoh 01/07/1961 59 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
25 M. Sapendi 07/08/1959 61 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
26 Tuti Mardianti 17/12/1990 30 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
27 Dini Trisnawati 06/02/1979 41 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
28 43 P
Ela Marliana 15/05/1977 CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
29 Kiki RM 4/2/1999 21 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
30 M. Fikri M 5/25/2000 20 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
31 Ina Lia 2/23/1997 23 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
32 Mukri 12/31/1967 53 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
33 Sudiyah 12/16/1977 43 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
34 Widayati N 28104/1971 49 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
35 Muntini 7/26/1987 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
36 Maghfira Dizania maulani 30/06/1998 22 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
37 Panca Lina 19/08/1975 45 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
38 Aan Sofyana 10/19/1955 65 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
39 Annisa Tri Agustin 06/08/1997 23 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
40 Najwa anaba 22/03/2004 16 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
41 Mujiati 13/06/1973 47 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
42 Rizki Maulana 7/13/1984 26 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
43 04/04/1968 52 P
Siti Ida Setiawati CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
44 Ifdal Mawaz 07/01/2003 17 L
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
45 Ayu Wardani 25/12/1998 22 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
46 H. Suryadi 18/08/1945 75 P
CIRUAS]
OTG [KONTAK KASUS
47 Respati 04/04/1982 38 P
CIRUAS]
RANG
N
N SPESIMEN
SPESIMEN
SERUM
TENGG
HIDUN
SPUTU
SWAB
SWAB
NOMOR INDUK
ROK
ALAMAT
M
G
KEPENDUDUKAN (NIK)
√
Kp. Ranjeng RT 001/001 Ds. Ranjeng 3604090911720001
√
√
√
3604094804950003 √
Kp. Ranjeng RT 001/001 Ds. Ranjeng
√
√
kp.Kejaban RT 001/001 Ds. Kepandean Kec. √
Ciruas 3604094401990001
Ciruas 3604095111710001
Ciruas 3604095012980002
kp.Kejaban RT 001/001 Ds. Kepandean Kec. 3604090902640004 √
Ciruas
TCP blok H 8 No. 50 RT 003/004 Ds.Pelawad 3604092212850002 √

Ciruas
Ciruas
Perum persada banten blok G 6 No. 1 Ds. Teritih 360410104810005 √
BCP blok A 10 No 11 RT 017/004 Ds. Ranjeng 3604094806760002 √
Dusun VII RT 029/015 Ds. Tambah subur Kec. Way

1807235407000002 √
bungur kab. Lampung timur
Kp. Citerep RT 001/004 Ds. Citerep Kec. Ciruas 3604094802700003 √
Kp. Tegal Jetak RT 001/003 Ds. Citerep Kec. Ciruas 3604094107510002 √
Kp. Tegal Jetak RT 001/003 Ds. Citerep Kec. Ciruas 3604050788590001 √

kp.Pagebangan RT 009/004 Ds. Kepandean Kec. 3604095712900002
Ciruas
BCP blok A 10 No 11 RT 017/004 Ds. Ranjeng 3604094602790001 √
Kp Nambo Rt 03/02 desa kaserangan kec ciruas √

kab serang 3604095505770000
36040961049900002 √
3604092505000003 √
Kp. Ciwandan RT 005/002 Ds. Ciruas Kec. Ciruas 3604096302970001 √
BCP blok B 8 No 02 RT 013/004 Ds. Ranjeng 3604093112670001 √
BCP blok A 4 No. 18 RT 018/004 Ds. Ranjeng 3604095612770001 √
3604096804710002 √
Perum puri Anggrek Blok E 6 No. 15 Ds. Teritih 3673016607880002 √
Angsoka jaya kesemen 3604037006980165 √
Kp. Singamerta Rt.01/01 3604095908750004 √
Kp. Pelawad RT 003/002 Ds. Pelawad 3604091910550001 √
Kp. Pelawad RT 003/002 Ds. Pelawad 3604094608970002 √

Ciruas
BCP blok A 4 No. 18 RT 018/004 Ds. Ranjeng 3604095306730002 √

Ciruas
Kp.Cimuncang Cilik No.49 Rt.01/09 3673014404680000 √

Ciruas
Perum Persada banten blok G 4 No. 34 Ds. Teritih 3604106512980507 √
3604091508450003 √
Kp. Jalud RT 015/005 ds Pulo 3604096307780001 √
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
PROVINSI BANTEN
FORMULIR PENERIMAAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : PKM. CIRUAS
Tanggal Terima Sampel 16 DESEMBER 2020
Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
NOMOR INDUK
Sampel Tanggal Swab
TTL
NO NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN Instansi Asal Sampel ALAMAT Telp/ Hp
Pengirim Swab Ke-
(NIK)
(Kab/Kota)
KP. KEJABAN RT 001/001 DS.

1 1 MUKHLISIN 6/6/1991 L 360409060910005 SUSPEK PKM CIRUAS ORO 083876175533
KEPANDEAN
3604091212740000 KP. KESAMPANGAN RT

2 1 SUZEI 12/12/1974 L SUSPEK PKM CIRUAS ORO 085779091039
5 006/004 DS. CIGELAM
KP. GOSARA RT 004/002 DS.

3 1 RATNA JUWITA 10/2/1982 P 187201491020004 SUSPEK PKM CIRUAS ORO 087786526487
GOSARA
KONTAK KP. GOSARA RT 004/002 DS.

4 1 SUANDI 7/2/1974 L 3604091302120002 PKM CIRUAS ORO 087786526487
ERAT GOSARA

5 1 ALI ALIMI KATSIR 1/27/2013 L 3604092701120006 PKM CIRUAS ORO 087786526487
ERAT GOSARA
MUKHTARUS BCP BLOK A 13 N0.20 DS.

6 1 1/17/1968 L 3604091701680002 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
SHOBIRIN RANJENG
MUTIARA BCP BLOK A 13 N0.20 DS.

7 1 12/14/1996 P 3604095412960001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
NABILLA RANJENG
KONTAK TCP BLOK H 8 NO. 50 RT

8 1 NURHAENI 10/30/1988 P 3804047010880682 PKM CIRUAS ORO
ERAT 004/005 DS. PELAWAD
KEIOKO AURELIA KONTAK TCP BLOK H 8 NO. 50 RT

9 1 2/23/2015 P 360409620215002 PKM CIRUAS ORO
G ERAT 004/005 DS. PELAWAD
RD TETTY KONTAK TCP BLOK H 8 NO. 50 RT

10 1 1/12/1963 P 3604095201630003 PKM CIRUAS ORO
GARTIJAH ERAT 004/005 DS. PELAWAD
LARASATI KONTAK KP. PELAWAD RT 003/002 DS.

11 1 2/5/1984 P PKM CIRUAS ORO 087774090846
ANDAYANI ERAT PELAWAD
KONTAK KP. PELAWAD RT 003/002 DS.

12 1 ADHIT CAHYO P 4/30/1988 L PKM CIRUAS ORO 087774090846
ERAT PELAWAD
KARINA KONTAK KP. PELAWAD RT 003/002 DS.

13 1 6/16/2001 P PKM CIRUAS ORO 087774090846
SETIYANINGRUM ERAT PELAWAD
KONFIRM KP. KEMANISAN RT 006/002
14 2 AKHMAD MISRI 5/12/1973 L 3604091205730005 PKM CIRUAS ORO 083812359932
ASI DS. KEPANDEAN
KP. CIRUAS PASAR RT 003/003

15 1 FANI LESTARI 3/30/1996 P 3604097003960001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO 0898859678199
DS. CITEREP
BCP 2 BLOK F 11 N0.31 DS.

16 1 APRIWATI SIRAIT 4/10/1999 P 1219034504990005 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
RANJENG
KP. KUARON RT 002/001 DS.

17 1 AMALIA SEPTIANA 9/18/2000 P 3604095809000001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
CITEREP
KONTAK KP. PAGEBANGAN RT 009/004

18 1 AHMAD 11/8/2003 L 3604090811030003 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. KEPANDEAN
KP. PABUARAN RT 011/005
KONTAK
19 1 DESSY ARIANTY 1/2/1988 P 3674024201880002 PKM CIRUAS ORO DS. SUKARATU KEC.
ERAT
CIKEUSAL
KONTAK
20 1 RIZKI AMIRULLAH 12/13/1988 L 3604231312880001 PKM CIRUAS ORO DS. SUKARATU KEC.
ERAT
CIKEUSAL
KONTAK
21 1 AHMAD AOS.H 9/7/1943 L 3604230709430001 PKM CIRUAS ORO DS. SUKARATU KEC.
ERAT
CIKEUSAL
KONTAK
22 1 TACIH SUTARSIH 3/1/1950 P 3604234103500001 PKM CIRUAS ORO DS. SUKARATU KEC.
ERAT
CIKEUSAL
KONTAK
23 1 KAMSIAH 9/19/1965 P 3604235909650100 PKM CIRUAS ORO DS. SUKARATU KEC.
ERAT
CIKEUSAL
KONTAK KP. PANOSOGAN RT 003/002
24 1 JULAEHA 11/27/1989 P 3604236711890001 PKM CIRUAS ORO
ERAT KEC. CIKEUSAL

25 1 SITI ANAH 3/11/1977 P 3604094802700003 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. KEPANDEAN
ENOH FAUJI KONTAK
26 1 9/19/1987 L 3604231909870002 PKM CIRUAS ORO DS. SUKARATU KEC.
RIDWAN ERAT
CIKEUSAL
TAMAN GRAHA ASRI BLOK
DINDIN KONTAK
27 1 1/14/1983 L 3604231401830002 PKM CIRUAS ORO GM 17 NO.03 RT 003/027 DS.
ANWARUDIN ERAT
SERANG
KONTAK
28 1 MELLISA YUNITI 6/18/1989 P 3173055806890001 PKM CIRUAS ORO GM 17 NO.03 RT 003/027 DS.
ERAT
SERANG
YUAN SAFAIRA KONTAK
29 1 8/13/2015 P 3173055806890001 PKM CIRUAS ORO GM 17 NO.03 RT 003/027 DS.
ALTHAFUNNISA ERAT
SERANG
MAMAN KONTAK
30 1 8/6/1973 L 3673010608730002 PKM CIRUAS ORO DD6 NO.05 RT 010/019 DS.
FATHURRAHMAN ERAT
SERANG
31 1 PUTRI HAQQI 6/23/2010 P PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. KEPANDEAN
KONTAK
32 1 YULI OKTAVIANA 10/11/1982 P 3673015110820003 PKM CIRUAS ORO DD6 NO.05 RT 010/019 DS.
ERAT
SERANG
NALENDRA KONTAK
33 1 5/23/2017 L PKM CIRUAS ORO DD6 NO.05 RT 010/019 DS.
ZAVIER AKHTAR ERAT
SERANG
NAYFA TAMAN GRAHA ASRI BLOK
KONTAK
34 1 SAYIDATUNNISA 4/1/2015 P 3673014104180001 PKM CIRUAS ORO DD6 NO.05 RT 010/019 DS.
ERAT
FATHIA SERANG
KONTAK TAMAN GRAHA ASRI NO.05

35 1 AIS FATRIASIH 10/13/1979 P 3673015310790001 PKM CIRUAS ORO
ERAT RT 010/019 DS. SERANG

36 1 JAGAT 1/20/1981 L 3673012001810001 PKM CIRUAS ORO
PUTRI AUDREY KONTAK TAMAN GRAHA ASRI NO.05

37 1 2/4/2010 P 3673014409100011 PKM CIRUAS ORO
MUMTAZ ERAT RT 010/019 DS. SERANG

38 1 CAKRA LANGIT R 7/9/2015 L 3573010907150003 PKM CIRUAS ORO
BCP 1 BLOK B3 NO. 1 DS.

39 1 ELSA RATNA DILA 12/4/2000 P 3673034412000001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
RANJENG
YUNUS MOSES
40 1 2/23/2005 L 0059650992 SUSPEK PKM CIRUAS ORO INSUMBRE PAPUA (KIARA)
MAER
TCP BLOK K 3 NO. 19 RT

41 1 SITI WARSIKI 5/22/1969 P 3604096205690002 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
003/004 DS. PELAWAD
PURI CITRA BLOK F 2 NO. 33

42 1 IKA YANURIATI 1/1/1979 P 3604104101791129 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
RT 028/006 DS. PIPITAN
INA NUR KP. KIARA RT 004/001 DS.

43 1 9/10/2000 P 3673035010000001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
ROSALINA KIARA
KP. CIRUAS KECIL RT 004/002

44 1 SENEN 7/5/1972 L 3604090507720004 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
DS. RANJENG
KP. PENGGALANG RT 008/002

45 1 SANTI MARYANTI 3/11/1998 P 3604095103980004 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
DS. PENGGALANG
KP. KASERANGAN RT 003/001

46 1 SUIMAH 2/2/1972 P 3604094202780008 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
DS. KASERANGAN
TCP BLOK H2 NO.1 DS.

47 1 ROHAYANTI 8/1/1973 P 3604094108730002 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
PELAWAD
KONTAK LINK. CIMARENG BARAT RT

48 1 LUSI LAWATI 12/18/1995 P 3604115812950001 PKM CIRUAS ORO
ERAT 006/003 DS. LEBAK WANGI
KONTAK DUSUN BUNDAJAH RT
49 1 ENIK ALFASANAH 10/11/1994 P 3529085110940002 PKM CIRUAS ORO
ERAT 007/003 DS. BANMALENG
MUHAMMAD KONTAK KP. TAMBAK BAYA RT

50 1 5/9/1991 L 3604120905910003 PKM CIRUAS ORO
BAEHAKI ERAT 006/003 DS. SUKANEGARA
KONTAK KP. PACET RT 006/003 DS.

51 1 NURHASANAH 7/12/1984 P 3604054107820001 PKM CIRUAS ORO
ERAT KEPANDEAN
LAELATUL KONTAK KP. KUARON RT 002/001 DS.

52 1 3/3/1994 P 3604094303940001 PKM CIRUAS ORO
RESTIYANI ERAT CITEREP

53 1 KAMIDAH 3/5/1947 P 3604064603470002 PKM CIRUAS ORO
ERAT GOSARA
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
NOMOR INDUK
Sampel Tanggal Swab
TTL
Pengirim Swab Ke-
(NIK)
(Kab/Kota)
KONTAK BCP BLOK B VII NO. 21 DS.

1 1 SUWARNO 9/6/1971 L 3604090609710002 PKM CIRUAS ORO
ERAT RANJENG

2 1 SUYANI 12/10/1977 L 3604095012690003 PKM CIRUAS ORO
ERAT RANJENG

3 1 FARIS A, R 1/27/1994 L 3604092701960002 PKM CIRUAS ORO
ERAT RANJENG

4 1 M. IZZUL L 3/2/2004 L 3604092510000002 PKM CIRUAS ORO
ERAT RANJENG
KONTAK KP. RANJENG RT 001/001 DS.

5 1 BISRI MUSTOFA 13/12/1971 L 3604091312710001 PKM CIRUAS ORO
ERAT RANJENG
KP. CURUG RT 003/002 DS.

6 1 BADRIYAH 4/29/1989 P 3604096904890001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
PAMONG
KONTAK
7 1 SUPIANI 7/22/1972 L 3604102207720013 PKM CIRUAS ORO DS. PABUARAN KEC.
ERAT
WALANTAKA
KP. KUBANGAWAN RT
KONTAK
8 1 ANA ROCHANA 5/12/1987 P 3604095205870009 PKM CIRUAS ORO 002/002 DS. CITEREP KEC.
ERAT
CIRUAS
KONTAK BCP2 BLOK G 13 N0.31 RT
9 1 TATI YULIANA 3/3/1976 P 3604094303760008 PKM CIRUAS ORO
ERAT 037/005 DS. RANJENG
KONTAK KP. BOJONG RT 008/004 DS.

10 1 ROTIFAH 10/15/1990 P 3604095610900002 PKM CIRUAS ORO
ERAT KADIKARAN KEC. CIRUAS
KONTAK KP. CIRUAS PASAR RT 003/001

11 1 NENI ROSNAENI 3/13/1973 P 3604095303730001 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. CITEREP
KONTAK KP. PERIUK RT 007/001 DS.

12 1 DINDA NABILA 4/2/2002 P 3604094204020002 PKM CIRUAS ORO
ERAT SINGAMERTA
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
NOMOR INDUK
Sampel Tanggal Swab
TTL
Pengirim Swab Ke-
(NIK)
(Kab/Kota)
KP. PANGGANG RT 007/003

KONTAK
1 1 RACHMAT 8/31/1965 L 3604113101650001 PKM CIRUAS ORO DS. KENDAYAKAN KEC.
ERAT
KRAGILAN
KP. SIMANGU RT 007/002 DS.
KONTAK
2 1 A. JAHIDI 2/23/1970 L 3604102302760001 PKM CIRUAS ORO PAGAR AGUNG KECAMATAN
ERAT
WALANTAKA
KONTAK KP. SENTUL LIO RT 006/003

3 1 HERIYANTO 1/15/1985 L 3604111501850004 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. SENTUL KEC. KRAGILAN
KONTAK KP. TANJUNGAN RT 002/001

4 1 SUHERI 7/18/1979 L 3604091807790002 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. PAMONG KEC. CIRUAS
PERUMAHAN BEOKIT
SERANG DAMAI RESIDENCE
5 1 ARI ANDOKO 1/12/1994 L 1801241201930001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
BLOK G2 DS. TEGAL SARI
KEC.WALANTAKA
LINK SADIK RT 015/004 DS.
KONTAK
6 1 HENDRA MARJUKI 2/8/1983 L 3607303082830003 PKM CIRUAS ORO PAGAR AGUNG KEC.
ERAT
WALANTAKA
CITRA GADING BLOK F8 NO.
KONTAK
7 1 ANDRE FERNANDO 1/12/1995 L 3604021201950337 PKM CIRUAS ORO 01 RT 002/011 DS. CIPOCOK
ERAT
JAYA
PURI KARTIKA BANJARSARI
KONTAK
8 1 SUKIRNO 8/30/1964 L 3604023008640016 PKM CIRUAS ORO BLOK B8 N0 2 DS. BANJAR
ERAT
SARI
KONTAK KP. SINGAMERTA RT 003/001
9 1 M. AAN AMRI 7/15/1984 L 3604091507840007 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. SINGAMERTA
KP. SENTUL LIO RT 004/005
3604011040563000 KONTAK
10 1 PURNOMO 5/4/1963 L PKM CIRUAS ORO DS. KRAGILAN KEC.
1 ERAT
KRAGILAN
KONTAK RAU TIMUR RT 002/018 DS.
11 1 FAHMI KAROMI 5/6/1987 L 3673010605870002 PKM CIRUAS ORO
ERAT CIMUNCANG KEC. CIRUAS
KONTAK KP. PIPITAN RT 005/002 DS.

12 1 ADE EFENDI S 2/4/1987 L 3604100402870073 PKM CIRUAS ORO
ERAT PIPITAN KEC. WALANTAKA
LINK PARUNG RT 001/004 DS.
KONTAK
13 1 AGUNG PRABOWO 3/7/1995 L 3604020703950434 PKM CIRUAS ORO PENANCANGAN KEC.
ERAT
CIPOCOK JAYA
PERUM PURI ANGGREK E.40
GUNGUN KONTAK NO. 5 RT 014/004 DS.
14 1 8/11/1986 L 3604011108860764 PKM CIRUAS ORO
GUSMANTARA ERAT KALODRAN KEC.
WALANTAKA
15 1 MUKHAYAT 4/15/1964 L 3604091504640001 PKM CIRUAS ORO
ERAT PELAWAD KEC. CIRUAS

16 1 NURLAELA 12/13/1968 L 3604095312680001 PKM CIRUAS ORO

17 1 ARIE RAHMAN 08/10/1985 L 3604090810850003 PKM CIRUAS ORO
drg. MAIRA KONTAK KP. PELAWAD RT 002/002 DS.

18 1 5/29/1985 P 3604096905850001 PKM CIRUAS ORO
ANDRIYANI ERAT PELAWAD KEC. CIRUAS

19 1 HJ. NURHAYATI 11/25/1954 P 3604096511540001 PKM CIRUAS ORO

20 1 H. ANASRI 20/05/1960 L 3604092005500001 PKM CIRUAS ORO
ADDAR BHAQI AR KONTAK KP. PELAWAD RT 002/002 DS.

21 1 9/11/2015 L 3604090911150002 PKM CIRUAS ORO
RAHMAN ERAT PELAWAD KEC. CIRUAS
ATHIRA HAURA KONTAK KP. PELAWAD RT 002/002 DS.

22 1 8/10/2013 P 3604094810130001 PKM CIRUAS ORO
JULAIKA ERAT PELAWAD KEC. CIRUAS
KONTAK KP. KEJABAN RT 005/001 DS.

23 1 ABDUL RAHMAN 18/03/1984 L 3604091803840003 PKM CIRUAS ORO
ERAT KEPANDEAN KEC. CIRUAS
PERUMAHAN KAUJON BLOK
KONTAK
24 1 DIDIN SAEPUDIN 05/01/1971 L 3604020501710188 PKM CIRUAS ORO A NO. 6 RT 003/003 DS.
ERAT
SERANG
KONTAK BCI BLOK F 9/8 RT 005/006 DS.
25 1 BAPI SARTIMAN 1/11/1965 L 3604151101650003 PKM CIRUAS ORO
ERAT CIKANDE KEC. CIKANDE
PROVINSI BANTEN

Tanggal Terima Sampel 5 JANUARI 2021
Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
Sampel NOMOR INDUK
Tanggal Swab
TTL
NO Pengirim NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN Instansi Asal Sampel ALAMAT Telp/ Hp
Swab Ke-
(Kab/Ko (NIK)
ta)

1 1/5/2021 1 MEMI SUHAEMI 8/11/1978 L 3604101108780060 PKM CIRUAS ORO
ERAT PELAWAD

2 1 IFAH HALIPAH 7/5/1983 P 3604104507830857 PKM CIRUAS ORO
ERAT PELAWAD
KONTAK KP. KAGULON RT 008/006 DS.

3 1 REJA MURTASIDIN 5/12/2007 L 360409120607002 PKM CIRUAS ORO
ERAT CIGELAM
MAHFUZATUS KONTAK KP. PELAWAD RT 002/001 DS.

4 1 9/18/2017 P 3604095809170001 PKM CIRUAS ORO
SOLEHAH ERAT PELAWAD
BCP2 BLOK G12 NO. 17 DS.

5 1 AHMAD ANAS 8/24/1985 L 3315112408850003 SUSPEK PKM CIRUAS ORO
RANENG
KONTAK KP. CITEREP RT 001/004 DS.

6 1 METTY HADIATI 5/13/1985 P 3604095305850001 PKM CIRUAS ORO
ERAT CITEREP
M. IKSAN KONTAK BCP BLOK C15 NO. 21 DS.

7 1 7/21/2007 L 3604092001070002 PKM CIRUAS ORO
KUSWANTORO ERAT RANJENG
PERUM. GRAHA RINJANI
RAHMATULLAH ARI KONTAK
8 1 6/29/1991 L 360492906910002 PKM CIRUAS ORO BLOK D9 NO.3, RT/RW 03/03
HIDAYAT ERAT
KEC. WALANTAKA
PERUM. TPI BLOK A5/31
KONTAK
9 1 AAN HERMAWAN 6/23/1978 P 3604092306780002 PKM CIRUAS ORO RT/RW 19/05, KEL. PIPITAN
ERAT
KEC. WALANTAKA
KONTAK PERUM. TCP BLOK G3 NO. 26
10 1 MUJARI 4/1/1973 L 3604090104730001 PKM CIRUAS ORO
ERAT RT/RW 001/005, DS. PELAWAD
MUHAMAD KONTAK KP. RANJENG RT 001/001 DS.

11 1 3/4/1978 L 3604090403780002 PKM CIRUAS ORO
KURNIAWAN ERAT RANJENG
KONTAK KP NAMBO RT/RW 005/002,

12 1 SABIHI 8/12/1973 L 3604090412730003 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. KASERANGAN
KONTAK KP. KUARON SAWAH RT
13 1 LILI SAHLI 5/9/1962 L 3604090905620001 PKM CIRUAS ORO
ERAT 006/001 DS. CITEREP
KONTAK KP. TEGAL JETAK RT 001/002

14 1 SUMARTEDI TISNA 5/11/2002 L 3604091105020001 PKM CIRUAS ORO
ERAT DS. CITEREP
AHMAD DAFFA KONTAK KP. KUBANG AWAN RT

15 1 7/24/2008 L 3604092407080005 PKM CIRUAS ORO
MUSYAFFA ERAT 003/002 DS. CITEREP
MUHAMAD KONTAK KP. KEJABAN RT 005/001 DS.

16 1 7/8/1989 L 3604090807890003 PKM CIRUAS ORO
HENDRAWAN ERAT KEPANDEAN KEC. CIRUAS
KONTAK KP. KUBANG AWAN RT

17 1 TITIN SUHARTINI 4/28/1969 L 3604096804690001 PKM CIRUAS ORO
ERAT 003/002 DS. CITEREP

18 1 ROSITA 4/20/1976 L 3604096004760003 PKM CIRUAS ORO
ERAT GOSARA
KONTAK KP. KAMULYAAN RT 002/002

19 1 WAHYU YUNINGSIH 11/15/1998 P 1801065511980006 PKM CIRUAS ORO
ERAT KEC. TAMABAK
KONTAK KP. KAMULYAAN RT 002/002

20 1 NGADIRAH 8/14/1958 P 3302085408580001 PKM CIRUAS ORO
ERAT KEC. TAMABAK
PURI KARTIKA BANJARSARI
KONTAK
21 1 SUKIRNO 8/30/1964 L 3604023008640016 PKM CIRUAS ORO BLOK B8 N0 2 DS. BANJAR
ERAT
SARI
KP. SIMANGU RT 007/002 DS.
KONTAK
22 1 A. JAHIDI 2/23/1970 L 3604102302760001 PKM CIRUAS ORO PAGAR AGUNG KECAMATAN
ERAT
WALANTAKA
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
Sampel NOMOR INDUK
Tanggal Swab
TTL
Swab Ke-
(Kab/Ko (NIK)
ta)
KONTAK BCP BLOK B 16 NO. 19 DS.

1 1/13/2021 1 DARYANTI 3/29/1979 P 3604096903790001 PKM CIRUAS ORO
ERAT RANJENG
KONTAK BCP BLOK B 16 NO. 19 DS.

2 1/13/2021 1 SUPARDI 6/13/1975 L 3604091306750002 PKM CIRUAS ORO
ERAT RANJENG

3 1/13/2021 1 ADE ANJELLY NABILA 7/2/2000 P 3604094207000004 PKM CIRUAS ORO 081219753340
ERAT PELAWAD

4 1/13/2021 1 ADE JEHAN ANDAYA 8/6/2005 L 3604094908050003 PKM CIRUAS ORO 081219753340
ERAT PELAWAD
MUHAMMAD ADE KP. PELAWAD RT 002/002 DS.

5 1/13/2021 1 10/5/2010 L 3604090810100002 SUSPEK PKM CIRUAS ORO 081219753340
ZIDANE PELAWAD

6 1/13/2021 1 ADE AZIZAH SAFA M 12/31/2015 P 3604097112150002 PKM CIRUAS ORO 081219753340
ERAT PELAWAD

7 1/13/2021 1 TUTI MARIANA 7/1/1991 P 3604094107910001 PKM CIRUAS ORO 085939937787
ERAT KEPANDEAN
8 1/13/2021 1 DEANDRA ATHAREZKY 2/16/2012 L 3604091602120001 PKM CIRUAS ORO 085939937787
ERAT KEPANDEAN
KONTAK BCP BLOK C 15 NO.23 DS.
9 1/13/2021 1 SRINGATIJAH 6/3/1953 P 3604094306530001 PKM CIRUAS ORO 081282234903
ERAT RANJENG
KONTAK
10 1/13/2021 1 DWINDA SETYO W 4/16/1995 P 3604095604950001 PKM CIRUAS ORO ASRAMA GROUP 1 KOPASUS 081282234903
ERAT
KONTAK TCP BLOK F 1 NO.17 RT

11 1/13/2021 1 ENY BINTARTI 2/18/1971 P 3604095802710005 PKM CIRUAS ORO 081282234903
ERAT 002/005 PELAWAD

12 1/13/2021 1 SUGIHARTONO 7/26/1969 L 3604092607690003 PKM CIRUAS ORO 081282234903
KP. SINGAMERTA RT 002/001
KONTAK
13 1/13/2021 1 JUNIAR 6/16/1986 L 3604091606860001 PKM CIRUAS ORO DS. SINGAMERTA KEC. 081282234903
ERAT
CIRUAS
KONTAK KP. NAMBO RT 002/001 DS.
14 1/13/2021 1 CECEP SUPRIADI 10/11/1982 L 3604091010820001 PKM CIRUAS ORO 081283056821
ERAT KASERANGAN
KONTAK TCP BLOK J.7 NO.27 RT

15 1/13/2021 1 NGATMINI 10/8/1978 L 3604094810780002 PKM CIRUAS ORO 081283056821
KONTAK KP. JAYANTI RT 002/001 DS.

16 1/13/2021 1 SRI AGUSTIANINGSIH 8/12/1981 P 3603025208810001 PKM CIRUAS ORO 081283056821
ERAT JAYANTI
KONTAK TCP BLOK E 1 NO. 16 RT

17 1/13/2021 1 DARMAWAN WIDODO 6/11/1963 L 3604091106630002 PKM CIRUAS ORO 081283056821

18 1/13/2021 1 INDAH HERMAWATI 11/5/1967 P 3604094511670002 PKM CIRUAS ORO 087771212546
KONTAK KP. KADIKARAN RT 002/001

19 1/13/2021 1 FERAWATI 11/12/1989 P 360409521189003 PKM CIRUAS ORO 085930443535
ERAT DS. KADIKARAN
KONTAK TCP BLOK E5 NO. 9 DS.

20 1/13/2021 1 NURAZIZAH 5/6/1985 P 3604094605850001 PKM CIRUAS ORO 08131612868
ERAT PELAWAD

21 1/13/2021 1 MULYANAH 2/6/1994 P 3604094602940004 PKM CIRUAS ORO 08131612868
ERAT GOSARA
KONTAK KP. PENGGALANG RT 008/002

22 1/13/2021 1 ENGKUS KURNADI 11/23/1993 L 3604092311930001 PKM CIRUAS ORO 08131612868
ERAT DS. PENGGALANG
KONTAK TCP BLOK K2 NO. 27 DS

23 1/13/2021 1 SIHENGKI HAREFA 10/31/1999 L 1204123110990003 PKM CIRUAS ORO 08131612868
ERAT PELAWAD
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
Sampel NOMOR INDUK
Tanggal Swab
TTL
Swab Ke-
(Kab/Ko (NIK)
ta)
KONTAK KP. CIMIUNG RT 004/002 DS.

1 1/20/2021 1 MAJAJI 2/2/1976 L 3604090202760002 PKM CIRUAS ORO 081283056821
ERAT BEBERAN
KP. BARUAN RT 002/001 DS.

KONTAK
2 1/20/2021 1 ENIH SUHAENIH 8/7/1980 P 3604284708800001 PKM CIRUAS ORO SINDANGSARI KEC. 085285776667
ERAT
PABUARAN
KONTAK
3 1/20/2021 1 AMANI SYAHIDAH 2/2/2009 P 3604284202090002 PKM CIRUAS ORO SINDANGSARI KEC. 085285776667
ERAT
PABUARAN
KONTAK
4 1/20/2021 1 MUHAMMAD KAYYIS 1/21/2010 L 3604282101100001 PKM CIRUAS ORO SINDANGSARI KEC. 085285776667
ERAT
PABUARAN
5 1/20/2021 1 AFIDA SALMA 11/16/2014 P 3604286011140002 SUSPEK PKM CIRUAS ORO SINDANGSARI KEC. 085285776667
PABUARAN
KONTAK
6 1/20/2021 1 M. KAMALUL JIYAD 2/20/2017 L 3604282002170002 PKM CIRUAS ORO SINDANGSARI KEC. 085285776667
ERAT
PABUARAN
KONTAK PURI ANGGREK BLOK E1 DS.
7 1/20/2021 1 DWI SAKTIAWAN 10/1/1985 L 3671090110850002 PKM CIRUAS ORO 085285776667
ERAT TERITIH
KONTAK KP. JONGJING RT 010/003 DS.
8 1/20/2021 1 KHAERUL AFIF 8/14/1991 L 3604181408910003 PKM CIRUAS ORO 085285776667
ERAT LABAN
KONTAK KP. GARUNG RT 011/004 DS.

9 1/20/2021 1 ASTRI LESTARI 9/20/1999 P 3604166009990003 PKM CIRUAS ORO 085285776667
ERAT CIJERUK
KONTAK BCP BLOK B III NO.01 RT

10 1/20/2021 1 UBAY S 4/30/1969 L 3604093004690002 PKM CIRUAS ORO 089671026304
ERAT 014/004 DS RANJENG

11 1/20/2021 1 NURWATI 12/8/1974 P 3604094812740002 PKM CIRUAS ORO 089671026304

12 1/20/2021 1 SHIBDOTULLAH 2/16/1998 L 3604091602980001 PKM CIRUAS ORO 089671026304
TCP BLOK E 3 NO. 6 RT
KONTAK
13 1/20/2021 1 JONY HENDRA 10/15/1965 L 3604091510650002 PKM CIRUAS ORO 001/005 DS. PELAWAD KEC. 082123105070
ERAT
CIRUAS
KONTAK BCP 2 BLOK G 14 03 DS.
14 1/20/2021 1 MAMIEK PUJI HARIYATI 9/15/1980 P 3604115509800003 PKM CIRUAS ORO 085285776667
ERAT RANJENG

15 1/20/2021 1 RAWIKAH 7/27/1989 P 3604096707890005 PKM CIRUAS ORO 081388455269
ERAT PULO
KONTAK BCP1 CLOK A14 NO. 2 RT

16 1/20/2021 1 ENDANG KURNIAWAN 2/11/1986 L 3602011102860003 PKM CIRUAS ORO 085285776667
KONTAK BCP2 CLOK E NO. 23 RT 33/05

17 1/20/2021 1 SAMANI 8/14/1978 L 3604111408780002 PKM CIRUAS ORO 087871728631
ERAT DS. RANJENG
KONTAK TCP BLOK K NO.II RT 003/004

18 1/20/2021 1 ASHADI 8/20/1979 L 3604092008790001 PKM CIRUAS ORO 085211702225
ERAT DS. PELAWAD KEC. CIRUAS
KONTAK KP. PACET RT 007/003 DS.

19 1/20/2021 1 ANARSIH 10/10/1992 P 3673035010920005 PKM CIRUAS ORO 085211702225
ERAT KEPANDEAN
KONTAK KP. PERIMAN DS.

20 1/20/2021 1 TUTI CILAWATI 1/9/1989 P 3604094901890001 PKM CIRUAS ORO 087771212546
ERAT KEPANDEAN
KONTAK KP. LUWUNG PERIYAYI RT

21 1/20/2021 1 SOKA 8/30/1982 L 3604113008820001 PKM CIRUAS ORO 085285776667
ERAT 002/001 DS. JERUK TIPIS
KONTAK BCP 2 BLOK E1 NO. 28 DS.

22 1/20/2021 1 DINA ADHARNI 9/28/1982 L 3604116809820002 PKM CIRUAS ORO 087771371715
ERAT RANJENG
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
Sampel Tanggal Swab NOMOR INDUK
TTL
NO NAMA LENGKAP JK Instansi Asal Sampel ALAMAT Telp/ Hp
Pengirim Swab Ke- KEPENDUDUKAN (NIK)
(Kab/Kota)
KONTAK
1 1/27/2021 1 M.UHAMMAD ABDUH 12/12/1977 L 36041012127701414 PKM CIRUAS ORO GRAHA WALANTAKA NLOK 081906312665
ERAT
KONTAK
2 1/27/2021 1 SITI KHODIJAH 02/081983 P 3604104206830450 PKM CIRUAS ORO Graha walantaka Blok b.5 no 19 081906312665
ERAT

3 1/27/2021 1 FAHRUL ANAM 6/14/1985 L 3604091406850003 PKM CIRUAS ORO 081906312665
ERAT KEPANDEAN
KONTAK JL. SERANG PANDEGLANG

4 1/27/2021 1 SUHUD 3/24/1981 L 3673052403810001 PKM CIRUAS ORO 081906312665
ERAT KARUNDANG
DUSUN 111 DS.

5 1/27/2021 1 SARIMAH 8/19/2000 P 1801225908000001 SUSPEK PKM CIRUAS ORO PURWAODADI KEC. 081906312665
TANJUNG SARI
KONTAK KP. GOSARA RT/RW 004/002

6 1/27/2021 1 NAZWA MAULIDA 4/9/2006 P 3604094904060003 PKM CIRUAS ORO 0878833555516
ERAT DS. GOSARA
KONTAK BCP BLOK A10 NO. 31 DS.
7 1/27/2021 1 UNARIYAH 8/11/1972 P 3672055108720004 PKM CIRUAS ORO 0877723912311
ERAT RANJENG
KONTAK BCP BLOK A10 NO. 31 DS.
8 1/27/2021 1 TRI MARYANTO 9/6/1961 L 3672050609610002 PKM CIRUAS ORO 0877723912311
ERAT RANJENG
LATIFA ELINDA KONTAK BCP BLOK B16 NO. 19 DS.

9 1/27/2021 1 2/11/2007 P 3604095102070006 PKM CIRUAS ORO 08811685572
HAPSARI ERAT RANJENG
KONTAK KP. PANJANGAN RT/RW

10 1/27/2021 1 EKIRIA 1/15/1996 L 3604091501960003 PKM CIRUAS ORO 085692633694
ERAT 005/002 DS. PAMONG

11 1/27/2021 1 MARIA SAWITRI 2/8/1971 P 3604094802710005 PKM CIRUAS ORO 087784744471
ERAT RANJENG

12 1/27/2021 1 RIZKA SEPTIANA 9/14/1998 P 3604095409980001 PKM CIRUAS ORO 087784744471
ERAT RANJENG
KONTAK
13 1/27/2021 1 ANDI FIRMANSYAH 11/3/1988 L 3673060311880001 PKM CIRUAS ORO KP. CIMIUNG DS. BEBERAN 081283056821
ERAT
KONTAK
14 1/27/2021 1 SUTISNO 1/2/1981 L 3604090201810006 PKM CIRUAS ORO KP. CIMIUNG DS. BEBERAN 081283056821
ERAT
HALIZA AULIA KONTAK BCP BLOK A16 NO. 14 DS.

15 1/27/2021 1 3/4/2000 P 3604094403000004 PKM CIRUAS ORO 085158453334
MAULIDA ERAT RANJENG
KONTAK TCP BLOK A2 NO. 20 DS.

16 1/27/2021 1 DWI SYIFAUL 5/30/2007 P 3604095805140001 PKM CIRUAS ORO 085311139200
ERAT PELAWAD
KONTAK
17 1/27/2021 1 OFI TAUFIKOH 10/7/2003 P 3604104701030783 PKM CIRUAS ORO Graha walantaka Blok b.5 no 19 081906312665
ERAT
KONTAK TAMAN CIKANDE BLOK

18 1/27/2021 1 RAHMAWATI 11/21/1980 P 3603026111800003 PKM CIRUAS ORO 081906312665
ERAT A3/12 CIKANDE
KONTAK KP. MAJASEM RT/RW 002/004

19 1/27/2021 1 IHFAL FALAKHIYAH 6/16/1989 P 3604095606890003 PKM CIRUAS ORO 081231725426
ERAT DS. KADIKARAN
NIKEN APRIANTI KONTAK KOMP. DEPAG BLOK E NO. 13

20 1/27/2021 2 4/24/2001 P 3604016404010710 PKM CIRUAS ORO 089690341353
ANANDA ERAT KEL. CIPOCOK JAYA
KONTAK
21 1/27/2021 2 SITI SYUKROH 5/6/1983 P 3604094605830001 PKM CIRUAS ORO KP. RANJENG DS RANJENG 081993153377
ERAT
KONTAK KP. BOJONG RT/RW 008/004

22 1/27/2021 2 UNIYAH 5/9/1991 P 3604094905910001 PKM CIRUAS ORO 081906467707
ERAT DS. KADIKARAN
KONTAK KP. BOJONG RT/RE 008/004
23 1/27/2021 1 AHMAD YEPI 9/1/1990 L 3604221211900002 PKM CIRUAS ORO 081906467707
ERAT DS. KADIKARAN
KONTAK LINK. PARUNG RT/RW 001/004
24 1/27/2021 2 AI KHODIJAH 6/8/1974 P 3604024806740825 PKM CIRUAS ORO 087778594739
ERAT KEL. PANANCANGAN
KP. KIARA RT/RW 004/001
KONTAK
25 1/27/2021 2 WIGUNA JAGA BUANA 6/11/1996 L 3604101106960193 PKM CIRUAS ORO KEL. KIARA KEC. 089618015011
ERAT
WALANTAKA
KONTAK LINK. PARUNG RT/RW 001/004
26 1/27/2021 2 YANDI MUDIANI 4/4/1972 L 3604020404720824 PKM CIRUAS ORO 087778594739
ERAT KEL. PANANCANGAN
KONTAK
27 1/27/2021 1 NAHJUJU 6/4/1978 L 3604170406780002 PKM CIRUAS ORO KP. BOJONG BUNGUR DS. CA 081386483343
ERAT
KONTAK BCP BLOK B3 NO. 01 DS.
28 1/27/2021 2 ELSA RATNADILA 12/4/2000 P 3673034412000001 PKM CIRUAS ORO 089671026304
ERAT RANJENG
KONTAK
29 1/27/2021 1 DEVIYAWATI 3/22/1978 P 3604096203780001 PKM CIRUAS ORO kp.pelawad rt.02 rw 02 kelurahan 087871234497
ERAT
pelawad kecamatan ciruas kab.serang
PROVINSI BANTEN

Tanggal Terima Sampel 3 Februari 2021
Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
TTL
(Kab/Kota)
KONTAK KP. PANDANGAN RT 007/001

1 2/3/2021 1 MARKU 4/21/1964 L 3604092104640001 PKM CIRUAS ORO 087771199902
ERAT DS. PENGGALANG
KONTAK TCP BLOK K 1 NO. 11 DS.

2 2/3/2021 1 NIA KURNIATI 7/11/1981 P 3604095107810002 PKM CIRUAS ORO 085211702225
ERAT PELAWAD
KONTAK KP. KESA RT/RW 004/002 DS.

3 2/3/2021 1 ROHIYAH 12/17/1953 P 3604095712530001 PKM CIRUAS ORO 087788748685
ERAT PAMONG
KONTAK TCP BLOK F 4 NO. 16 DS.

4 2/3/2021 1 SRI KISWANTI 2/22/1978 P 3471036202780004 PKM CIRUAS ORO 083879275805
ERAT PELAWAD
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
TTL
(Kab/Kota)
KONTAK KP. SINGAMERTA RT 001/001

1 2/10/2021 1 AROFAH 8/7/1977 P 3604094708770002 PKM CIRUAS ORO 085728834776
ERAT DS. SINGAMERTA
KONTAK KP. PANDANGAN RT 007/001

2 2/10/2021 1 HUMAIROH 10/1/1971 P 3604094110710001 PKM CIRUAS ORO 087771199902
ERAT DS. PENGGALANG
NURUL KONTAK KP. PANDANGAN RT 007/001

3 2/10/2021 1 11/15/2005 P 3604091811050001 PKM CIRUAS ORO 087771199902
AMANDA ERAT DS. PENGGALANG
KONTAK KP. CITEREP RT 002/004 DS.

4 2/10/2021 1 YUSMIDAR 8/9/1973 P 3604094908730004 PKM CIRUAS ORO 082275352349
ERAT CITEREP
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
TTL
(Kab/Kota)
KONTAK BCP 2 BLOK G 10 N0 12 DS.

1 2/18/2020 1 SUHARTINI 2/4/1988 P 3604094402880004 PKM CIRUAS ORO 087771212546
ERAT RANJENG
AHZAMI NURUL KONTAK BCP BLOK B VII N0 03 DS.

2 18/02/202 1 6/23/1999 L 3604092306990001 PKM CIRUAS ORO 082147708973
FAUZAN ERAT RANJENG
KONTAK TCP BLOL J.4 NO.18 RT

3 18/02/202 1 ELFIYAH 2/16/1973 36040060027300003 PKM CIRUAS ORO 085715822323
NAILA AMIRA KONTAK TCP BLOL J.4 NO.18 RT

4 18/02/202 1 1/24/2007 P 3604096401070004 PKM CIRUAS ORO 085715822323
LATIFAH ERAT 002/004 DS. PELAWAD
PROVINSI BANTEN

Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
TTL
(Kab/Kota)
KONTAK BCP BLOK A IX NO. 21 RT

1 2/24/2021 1 YUDI SEPTARIZA 9/19/1985 L 3604091909850001 PKM CIRUAS ORO 085716699123
KONTAK KP. SINGANDARU RT 001/022

2 2/24/2021 1 HJ. SUIRAT 9/25/1954 P 3604016509540185 PKM CIRUAS ORO 081906461970
ERAT DS. SERANG
KONTAK KP. TIRTAYASA RT 005/002

3 2/24/2021 1 NAPIAH 2/2/1967 P 3604134202670001 PKM CIRUAS ORO 081906461970
ERAT DS. TIRTAYASA
KONTAK BCP BLOK A IX NO. 21 RT

4 2/24/2021 1 SULISTIYOWATI 5/23/1975 P 3604096305750003 PKM CIRUAS ORO 085218264516
MITA WIDIA KONTAK KP. NAMBO RT 001/001 DS.
5 2/24/2021 1 ASTUTI 2/16/1995 P 3604155602950004 PKM CIRUAS ORO 081222513191
ERAT KASERANGAN
UTAMI KONTAK BCP BLOK A IX NO. 21 RT
6 2/24/2021 1 WIDYANINGSIH 3/11/1990 L 3604045103900188 PKM CIRUAS ORO 085716699123
DODI KURNIAWAN KONTAK
7 2/24/2021 1 6/21/1978 L 3604092106780002 PKM CIRUAS ORO KP. BANGUN LOR CADASARI 085892747633
ERAT
KONTAK KP. KARANG ANYAR DS.

8 2/24/2021 1 JAJULI 8/4/1955 L 3604090408550001 PKM CIRUAS ORO 087808785463
ERAT SINGAMERTA
PROVINSI BANTEN

Tanggal Terima Sampel 3 MARET 2021
Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
TTL
(Kab/Kota)
KONTAK JL. KARYA BAKTI II DS.

1 3/3/2021 1 R. HASUGIAN 8/16/1955 P 1271165608550002 PKM CIRUAS ORO 081296609229
ERAT SARIREJO MEDAN
KONTAK KP. PELAWAD DS. PELAWAD

2 3/3/2021 1 DWI MAKHRURROTUN 5/16/1980 P 3604095606800005 PKM CIRUAS ORO 081380490979
ERAT RT 001/002 DS. PELAWAD
KONTAK PERUM PERSADA BANTEN

3 3/3/2021 1 PATAR J.S.N 12/17/1986 P 3673031712880001 PKM CIRUAS ORO 081296609229
ERAT BLOK G 6 NO. 1 DS. TERITIH
PROVINSI BANTEN

Tanggal Terima Sampel 10 MARET 2021
Jam Terima Sampel :
Kode
Spesimen
STATUS
TTL
(Kab/Kota)
KONTAK KP. CIRUAS RT 005/003 DS.

1 3/10/2021 1 SITI MUNIROH 2/12/1987 P 3604095202870011 PKM CIRUAS ORO 081383903473
ERAT RANJENG
KONTAK BCP2 BLOK E 7 NO. 09 DS.

2 3/10/2021 1 ERAH RODIAH 5/26/1980 P 3604096605800001 PKM CIRUAS ORO 085216515498
ERAT RANJENG

3 3/10/2021 1 SITI JANATI 7/8/1991 P 3604094807910002 PKM CIRUAS ORO 081283056821
ERAT BEBERAN

Data Sample PKM Ciruas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Data Sample PKM Ciruas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

P EMERINTAH KAB UP ATEN S ERANG

DINAS KES E HATAN

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

TCP Blok M1 No.15 Rt.005 Rw.004 Kec. √

Kp. Gabral Rt.003 Rw.002 Ds. Ranjeng √

DAFTAR PENGIRIMAN SPESI

NO NO SAMPEL NAMA LENGKAP TGL LAHIR JK

1 Budi Istiyani 20/12/1978 42 P

2 Tamara Azilla Widianti 16/02/2012 8 P

3 Arsa Athaya Winata 7/2/2014 6 L

4 Ninin Suhartini 7/10/1975 45 P

5 Hj. Junariah 5/6/1955 65 P

6 Yeni Oktayulianah 20/10/1986 34 P

8 Chandra Kirana 23/03/1973 47 L

9 Azzam Setyono Al-Farizi 1/1/2014 6 L

10 Muhammad Abiyyu Razan 15/06/2015 5 L

11 Muhammad Alghifari Zaidan 10/12/2019 1 L

15 Dedi Khaerudin 6/4/1985 35 L

16 Safri Ali Darli 18/05/1968 52 L

17 Linda Hartati 13/07/1971 49 P

18 Aulya Safriani Windari 26/12/1995 25 P

20 Fajar Nurullah 12/11/2006 14 L

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

TCP Blok M1 No.15 Rt.005 Rw.004 Kec.

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

KP.CIKELE DS. CIGELAM KEC.

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

SATUAN INDUK BIAS TNI KOTA

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

TCP BLOK I I NO 38 RT 001/004 DS.

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

TCP BLOK K 3 NO 19 RT 003/004 DS.

KP. KARANG BARU RT 012 RW 005

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

DAFTAR PENGIRIMAN SPESIMEN

NO NO SAMPEL NAMA LENGKAP TGL LAHIR JK STATUS

1 Ari Widodo 9/11/1976 44 L OTG Cikeusal

2 Intan Ida Nahampun 3/19/1979 41 P OTG Persada Banten Ciruas

3 Man'us 11/16/1995 25 L OTG Kp.Pelamunan Ds.Pelamunan

Parung RT.01/01 Penancangan

5 Sahrul Buhori 7/24/2001 19 L OTG Kp.Pasar Dukuh Ciruas

Kp. Simangu Cilik RT.007/002 Ds.

7 Juchariyah 1/22/1974 46 P OTG Kp.Citerep RT.02/04 Ciruas

Kp.Karanganyar RT.001/002 Ds.

10 Erny Siregar 4/28/1971 49 P OTG Perumahan Gedong Kaloran Serang

11 Nurniawati 10/25/1992 28 P OTG Link.Ampian RT.13/04 Pipitan Ciruas

12 Kusmiati 4/16/1977 43 P OTG Bumi Ciruas Permai

14 Fajar Febriansyah 3/2/2000 20 L OTG Kp. Gabral Ds. Ranjeng

15 Wiguna Jaga Buana 6/11/1996 24 L OTG Link.Kiara RT.04/01 Walantaka

16 Cica Cikita Januar 1/1/1994 26 P OTG Mancak Serang

Persada Banten Blok C7 No.14

19 Astri Agustini 10/3/1986 34 P OTG Persada Banten Blok H3 No.19

21 Uniyah 5/9/1991 29 P OTG Kp.Bojong RT.008/004 Kadikaran

22 Ina Nur Rosalina 9/10/2000 20 P OTG Bumi Ciruas Permai 2, Ciruas

23 Yeti Kusmawati 12/29/1977 43 P OTG Komplek TPI Blok D2 No.56 Pipitan

Link.Winaya RT.002/012 Penancangan

25 Musa 7/16/1994 26 L OTG Pakupatan Serang

Perum. Griya Ampera Blok A No.11

27 Ani Sutrani 11/16/1982 38 P OTG Persada Banten Kepuren

Taman Banten Lestari Blok E5 No.11

29 Siti Ahdah 3/10/1977 43 P OTG Kp.Pagebangan Ds.Kepandean Ciruas

30 Yunengsih 6/26/1987 33 P OTG Persada Banten Kepuren