‫מדינת ישראל‬

‫משרד הבינוי והשיכון‬

‫מינהל לסיוע בדיור‬

‫תצהיר על פרטי אחים ואחיות‬

‫תצהיר זה ימולא ע"י מבקש‪/‬ת סיוע שהצהיר‪/‬ה בטופס הבקשה לסיוע בדיור על פרטי‬
‫אחים ‪/‬אחיות ולא המציא‪/‬ה צילומי תעודות זהות שלהם‪.‬‬

‫______________‬ ‫_____________‬ ‫אני החתום מטה _____________‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫‪ .1‬בטופס הבקשה לסיוע בדיור מספר __________ הצהרתי על פרטי אחי ו‪/‬או אחיותי‬
‫שכתובת מגוריהם בארץ‪.‬‬

‫‪ .2‬אינני יכול‪/‬ה להמציא את צילומי תעודת הזהות של אחי‪/‬אחיותי‪ ,‬שפרטיהם רשומים‬

‫להלן‪:‬‬

‫מס' ת"ז‬ ‫כתובת‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.11‬‬

‫לאחר שהוזהרתי‪ ,‬הנני מצהיר‪/‬ה בזה‪ ,‬שכל הפרטים שמסרתי ורשמתי לעיל‪ ,‬הם אמת‪.‬‬
‫ידוע לי שאם יימצא שאינם אמת אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪.‬‬

‫ידוע לי כי הפרטים שמסרתי נבדקים היטב על ידי משרד הבינוי והשיכון‪ ,‬וכי אם‬
‫הצהרתי זו אינה אמת‪ ,‬באחד או יותר מן הסעיפים הנ"ל אאבד זכותי לסיוע ואהיה‬
‫צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪.‬‬

‫__________________‬ ‫זה שמי וזו חתימתי‪______________ :‬‬

‫חתימת מבקש‪/‬ת הסיוע‬ ‫תאריך‬

‫_________________‬ ‫פקיד הבנק בפניו נחתם התצהיר‪_________ :‬‬

‫חתימה וחותמת הבנק‬ ‫שם הפקיד‬