PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 08 Telp. 0335 511 949
E_mail : tongas.puskesmas@gmail.com
PROBOLINGGO

CEK LIST KELENGKAPAN AMBULAN

Bulan/Tahun :

Tanggal Dalam Bulan

NO NAMA BARANG Jumlah
Ket Ket Ket Ket
1 Lampu LED light LFT 2000 1 buah
2 Sirine multi suara lengkap dengan mic 1 buah
3 Tempat duduk perawat dilengkapi dengan 1 buah
BOX peralatan
4 Landasan tandu dilengkapi dengan tempat 1 buah
scoop stretcher
5 Tabung pemadam kebakaran kapasitas 1 kg 1 buah
6 2 buah lampu operasi model geser 1 buah
7 Modifikasi lantai dari plywood dilapisi dengan 1 buah
vinil Antibakteri
8 Lampu sorot belakang model spot light 1 buah
9 Logo dan tulisan standart 1 buah
10 Kaca film 60%- 80% 1 buah
11 Lemari peralatan 1 buah
12 Gantungan infus model geser terbuat dari 1 buah
bahan stainles steel
13 Bamper belakang mobil dilapisi plat stanless 1 buah
stell
14 Oxygen system: 1 buah
- 2 buah tabung oksigen 1 m2
- 2 buah regulator standart
- 1 set selang oksigen tekanan tinggi
dengan system press
- 1 set pengatur oksigen dengan kran
on/off
- 1 buah keluaran dinding dengan
tulisan ‘OXYGEN’
- 1 set flowmeter dan huidifier
- 1 buah nasal kanul
- 1 buah masker oksigen
15 Ambulance strecher konstruksi rangka 1 buah
aluminium alloy lengkap dengan mattress
&strap
16 Pasien monitor 1 buah
17 Inventer 1500 watt 1 buah
18 Manual book & servis book 1 buah
19 Tool set, dongkrak, kunci roda, segitiga 1 buah
pengaman
20 Ban serep & tuas pemutar 1 buah
21 Handscrab 1buah
22 Sarung tangan 1 buah
23 Alat komunikasi(HT / Rig,Hp GPS) 1/1
Nama dan Paraf Petugas yg memonitor

Catatan:

1. Tulis tanggal dilakukan pengecekkan dan beri tanda centang (ⱱ) jika ada dan tanda silang (X) jika tidak ada.
2. Tulis di kolom keterangan jika ditemukan dalam kondisi rusak/hilang.
3. Blangko cek list dikumpulkan perbulan di unit UGD.