Leukocita és trombocita vércsoportrendszer

Transzfúzió felelős tanfolyam

Dr Gazdag Éva
Országos Vérellátó Szolgálat Budapest, 2021.03.01.
(elérhetőség: gazdag.eva@ovsz.hu)
 Történeti áttekintés
● 1953: NAITP első leírása (újszülöttnél súlyos
trombocitopénia, anyai vérlemezke szám normális)
● 1959: van Loghem: első lejegyzett PTP-s eset,
antitest anti-Zwa
● 1961: Shulman 2 nőbetegnél PTP-t írt le, az antitestet
anti-PlA1-nek nevezte el
● 1962: Shulman első alkalommal írta le az anyai
antitest szerepét NAITP-ben
● Később bebizonyosodott, hogy a fenti két antitest
(anti-Zwa és anti-PlA1) azonos
 Antigének a trombociták felszínén

● Vércsoport antigének:
- ABO
a membrán intrinsic részét képezik, de a plazmából is
adszorbeálódnak
mennyiségük ~ 10.000/sejt
● ABO inkompatibilis trombociták a keringésben
csökkent túlélést mutathatnak, különösen O-s
csoportú, magas anti-A,B titerrel rendelkező recipiens
esetén
 Antigének a trombocitákon

● Egyéb vércsoport antigének a trombociták felszínén:

Lewis, P, I
- nincs bizonyíték arra, hogy az antitestjeik a
trombocitákat károsítanák in vivo
● A klinikailag egyébként fontos más vércsoport
rendszerek (Rh, Kell, Duffy, Kidd stb.) antigénjei
nem expresszálódnak
DE a szennyező vörösvérsejtek jelenléte révén
trombocita transzfúzió során is immunizálhatnak
 Antigének a trombociták felszínén

● HLA antigének
- csak I osztályú (Class I) antigének: A, B és C
- tipizálás általában molekuláris biológiai tesztekkel
- HLA-antitestek jelentősége trombocita
refrakteritásban és lázas, nem hemolitikus
transzfúziós reakcióban
 Antigének a trombociták felszínén

● Trombocita specifikus antigének

● Antigén tulajdonságuk alapja a glikoprotein komplexek
polimorfizmusa
● Nemcsak trombocitákon expresszálódnak,
megtalálhatók endotélsejteken, fibroblasztokon,
simaizomsejteken (kivéve HPA-2 és HPA-3)
● Az egyes HPA antigének esetén a kódoló DNS-ben az
allélek egy bázispárban térnek el egymástól, ami a
fehérjében egy aminosav különbséget eredményez
● Autoszomális kodomináns öröklődés
 Trombocitaspecifikus antigének

● 1990: új nomenklatúra: HPA rendszer

● Az elnevezésben a szám utal a leírás időbeli
sorrendjére, a betű az allél frekvenciájára ("a" allél
magas frekvenciájú, "b" allél alacsony frekvenciájú)
● 24 HPA antigén
● 6 biallélikus rendszer
+ 12 antigén, melynél az antitetikus antigén ellen
irányuló alloantitesteket még nem mutatták ki
 A legfontosabb HPA antigének

●
Rendszer Antigén Előző név Glycoprotein Frekvencia
HPA-1 HPA-1a Zwa, PlA1 GPIIIa 98%
HPA-1b Zwb, PlA2 27%
HPA-2 HPA-2a Kob GPIba 99%
HPA-2b Koa, Siba 14%
HPA-3 HPA-3a Baka, Leka GPIIb 84%
HPA-3b Bakb 65%
HPA-4 HPA-4a Yukb, Pena GPIIIa 100%
HPA-4b Yuka, Penb 0%
HPA-5 HPA-5a Brb, Zavb GPIa 99%
HPA-5b Br a, Zava, Hca 20%
HPA-15 HPA-15a Govb CD109 74%
HPA-15b Gova 81%
Trombocita specifikus antigének (HPA)
Trombocita antigén-antitest reakciók klinikai
jelentősége
● Trombocita refrakteritás
● Újszülöttkori alloimmun trombocitopénia
(NAITP)
● Autoimmun trombocitpéniás purpura (ITP)
● Gyógyszer-indukálta immun trombocitopénia
● Poszttranszfúziós purpura (PTP)
● Lázas, nem hemolitikus transzfúziós reakció
(ritkán)
 Trombocita alloimmunizáció

● Trombocita-ellenes antitest
- bármely, trombocitán kifejeződő antigén ellen
irányulhat
● Trombocita-specifikus antitest
- autoantitest: saját trombocita membrán glikoprotein
komplexei ellen
- alloantitest: idegen trombocita alloantigének ellen
- isoantitest: hiányzó glikoprotein struktúrák ellen
 Trombocita refrakteritás (TR)
● Definíciók:
- az elvárt válasz elmaradása 2 egymást követő
trombocita transzfúzió után
- gyenge válasz 3 trombocita transzfúzió után egy 2
hetes perióduson belül
● Trombocita transzfúzió hatékonyságának értékelése:
korrigált trombocitaszám növekedés
thr.szám növekedés x testfelszín x 1011
● CCI= transzfundált trombociták száma
 Trombocita refrakteritás nem immun okai

● Láz
● Szepszis
● Szplenomegália
● Aktív vérzés
● DIC
● Gyógyszerek
● TTP
● Tárolási, szállítási hibák
 TR immunológiai okai

● HLA antitestek (85-90%)

● HPA antitestek – allo- és autoantitestek
● Gyógyszer indukálta autoantitestek
-dependens és independens
● (ABO antitestek)
● Nem immunológiai okok: 70-75%
● Immunológiai okok: 25-30 %
Együttesen is fennállhatnak!
 HLA alloimmunizáció

● Elsődleges immunválasz:
- szenzitizáció terhesség vagy transzfúzió során
- antitestek megjelenése 10-28 nap múlva
● Donor antigén-prezentáló sejtek (APC) bemutatják az
idegen HLA-antigént a recipiens CD4+ T sejtjeinek
● a TH2 szubpopuláció interleukinokat szekretál
(IL-4, 5, 6, 10),
● B limfociták aktivációja, antitesttermelődés
● memória T sejtek kialakulása
 HLA alloimmunizáció

● Másodlagos immunválasz:
- a memória T sejtek révén már nincs szükség APC
sejtek aktív működésére, a trombociták elégségesek
az immunválasz beindítására
- antitestek megjelenése ~4 nap múlva

● HLA alloimmunizáció = refrakteritás

alloimmunizált betegek 50%-a nem mutat refrakteritást
 HLA alloimmunizáció
● Rizikó faktorok:
- a készítmény magas fehérvérsejt tartalma
(> 1 millió / egység)
- ABO inkompatibilis trombocita transzfúzió
- ép immunrendszer ( citotoxikus vagy
immunszupresszáns kezelés hiánya)
- női nem (75%)
- politranszfúzió
 HLA immunizáció megelőzése

● Donorok számának csökkentése?

● Készítmény fehérvérsejt tartalmának csökkentése?
● Hogyan? Filtráció vagy UVB besugárzás?

TRAP tanulmány
(Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets)
 HLA alloimmunizáció megelőzése

● TRAP tanulmány (Trial to Reduce Alloimmunization

to Platelets) eredményei:
● 1. fehérvérsejtmentes készítmények, akár filtrált, akár
UVB irradiált, csökkentették a HLA alloimmunizációt
46%-ról 17-18 %-ra, valamint csökkentették a
trombocita refrakteritás előfordulását 18%-ról 8%-ra
● 2. a donor expozíció számának mérséklése
önmagában nem hozott szignifikáns csökkenést HLA
alloimmunizáció vagy TR kialakulásában tehát
fehérvérsejtmentes poolozott készítmények az
aferezis készítményekkel egyformán hatékonynak
bizonyultak
 HLA alloimmunizáció

● Betegek kb 20%-a fehérvérsejtmentes készítmények

transzfúziója esetén is immunizálódik, bár ezekben
donor APC-k nincsenek jelen kellő számban
● Recipiens APC-k ismerik fel az alloantigént és
aktiválják a recipiens CD4+ T sejteket
● az alloantigén kezdeti felismerésében recipiens NK
sejtek is részt vesznek, melyek interferon gammát
szekretálnak, aktiválják a CD4+ T sejteket
 HPA alloimmunizáció

● Incidencia: 2-11 %, leukoredukció nem befolyásolja

● Leggyakoribb specificitás (politranszfundált
betegekben): anti-HPA-5b, -1b
● HPA-antitestek 70%-a infekciók alatt termelődik,
gyakran csak átmenetileg
● Gyakori a HPA-autoantitestek egyidejű megjelenése is
Immun refrakter betegek ellátási lehetőségei

1. HLA-”identikus” aferezis trombocita készítmény

● HLA-A és B antigénekre egyeztetett trombocita
● Jó korreláció az egyezés foka és a poszttranszfúziós
inkrement között
● TaGvHD veszélye miatt irradiáció kötelező
● Magas fokú HLA-egyezés mellett még ABO
inkompatibilis trombocita transzfúziója is jó
inkrementet adhat
Immun refrakter betegek ellátási lehetőségei

● HLA-egyeztetett aferezis trombocita

● Előnyök:
- HLA antigénekre beteget és donort is csak 1x kell
tipizálni
- hematológiai betegek gyakran már tipizáltak
- bizonyos HLA fenotípusok gyakoriak
● Hátrányok:
- időigényes
- tökéletes egyezés (mind a 4 allélre) ritka
- legalább 3000 fős tipizált donor pool szükséges
Immun refrakter betegek ellátási lehetőségei

2. Trombocita keresztpróba
● Jó pozitív és negatív predikciós érték -
- pozitív keresztpróba esetén gyenge inkrement
70-100%-ban
-negatív keresztpróba esetén jó inkrement
80-92%-ban
● Radioaktív izotóppal jelzett trombocitákat használva
- keresztpróba negatív thromb túlélése 3,5-8 nap
- keresztpróba pozitív thromb túlélése 0,1-2,4 nap
Immun refrakter betegek ellátási lehetőségei
● Trombocita keresztpróba
● Előnyei:
- gyorsabb, olcsóbb, egyszerűbb (a teszt)
- ritka HLA-fenotípusú recipiensek ellátása is
megoldható
- poolozott trombocitával is végezhető
● Hátrányai:
- keresztpróba pozitivitás 100%-ot is elérheti
- gyakran ajánlott elvégezni (alloantitest reaktivitás
változékonysága miatt)
Immun refrakter betegek ellátási lehetőségei

3. Antitest specificitás predikció

● HLA és HPA antitest azonosítása után a megfelelő
HLA és HPA antigénre negatív aferezis trombocita
biztosítása
● Előnye: több donor megfelelő
- egy HPA-antitest esetén ez ajánlott
● Hátrányai:
- időigényes, az antitest azonosítást időnként
ismételni javasolt
 Egyéb terápiás lehetőségek TR esetén

● Antifibrinolitikumok (epszilo-aminokapronsav,
tranexámsav) mint adjuváns terápia
● Egyedi közlések:
- rekombináns aktivált VII faktor
- nagydózisú IvIg, cyclosporin A
- trombociták citromsavas kezelése (pH=3)
- masszív trombocita transzfúzió
- alacsony dózisú „folyamatos” thrombocita adás
 Neonatális alloimmun trombocitopénia
(NAITP)
● Becsült incidencia: 1: 1500-2000 élveszületés
● Apától örökölt antigének ellen termelt anyai antitestek
károsítják a magzati trombocitákat
● Esetek 50-60%-a az első terhességben megjelenik
● Trombocitopénia súlyos lehet: < 30 G/L
● Vérzés alakulhat ki már in utero
● Következő terhességek érintettsége magas (~90%)
 NAITP kialakulásának mechanizmusa

magzat
anya

Anyai alloimmunizáció P
L
A
Antigén-negatív anya C Magzati
trombocitopénia
E
N
Antigén-pozitív T
trombociták
A
Antigén-pozitív magzat
 NAITP diagnózisa, lefolyása

● Vérlemezkeszám az első 48 órában tovább eshet

● Tünetek: generalizált bőrvérzés (petechia, purpura)
- belső szervi vérzés
- intrakraniális vérzés (fatális lehet)
● Trombocitopénia 1-2 hétig áll fenn, de tartósabb is
lehet
● Szerológiai diagnózis: anyai antitestek kimutatása,
HPA-antigén tipizálás
- leggyakoribb HPA antitestek: HPA-1a, -5b,
- egyéb antitest: HLA, és ritkán ABO antitestek
 NAITP ellátási lehetőségei

● Prenatális:
- nagy dózisú IvIg az anyának
- kortikoszteroid az anyának (ritkán)
- trombocita transzfúzió in utero: magas morbiditás,
mortalitás
● Posztnatális
- trombocita transzfúzió: azonnali hatás
- anya is lehet donor: fvs mentes, mosott, irradiált
trombocita készítményként adható
- nagy dózisú IvIg az újszülöttnek
- két eljárás kombinálható
 Neonatális trombocitopénia anyai
autoantitestek miatt

● Anyai trombocita-elleni autoantitestek károsítják a

magzati-újszülött trombocitákat
● Tipikusan jobb indulatú lefolyás (csak 10 %-a súlyos)
● Az anyai vérlemezkeszám nem feltétlenül korrelál
a magzati trombocitopénia súlyosságával
● Választandó terápia: nagy dózisú IvIg
● Trombocita transzfúzió általában hatástalan
 Autoimmun trombocitopénia (ITP)

● Elsődleges: idiopátiás
● Másodlagos: társul malignómákhoz, limfómákhoz,
SLE-hez, HIV infekcióhoz
● Gyermekek: tipikus heveny lefolyás
● Felnőttek: általában krónikus állapot
● Antitestek a trombocita glikoproteineken lévő non-
polimorf epitópok ellen irányulnak
● Szerológiai kimutatás:
gyakran csak az autokontroll pozitivitása utal arra,
hogy a trombociták autoantitestekkel fedettek
Trombocita károsodásának mechanizmusa
ITP-ben
Gyógyszer-indukálta immun trombocitopénia

● Gyógyszer-dependens: antitestek egy neoantigén

ellen irányulnak, medikáció felfüggesztésekor
vérlemezkeszám normalizálódik
● Gyógyszer-independens: szerológiailag
megkülönböztethetetlen más trombocita-
autoantitestektől
● Szerológiai kimutatás: nehézkes
- gyógyszer-dependens típusnál a laboratóriumi teszt
teljes tartama alatt konstans gyógyszerkoncentrációt
kell biztosítani
 Heparin-indukálta trombocitopénia (HIT)

● I. típusú HIT: nem immun-mediált

- enyhe, átmeneti trombocitopénia
● II. típusú HIT: immun-mediált
- trombocitopénia általában nem súlyos, 5-14 nappal a
heparin terápia indítása után jelentkezik
- betegek 30 %-nál artériás és/vagy vénás
trombózisok alakulhatnak ki: HITT
- Antitestek alakulnak a heparin-trombocita 4-es faktor
ellen, vagy a 4-es faktor ellen önmagában
Szerológiai tesztek: antitestek és a trombociták aktivált
állapotának egyidejű kimutatásán alapulnak
HIT Type II
 Poszttranszfúziós purpura (PTP)

● Ritka, potenciálisan súlyos szövődmény

● Becsült előfordulás 1/ 50.000-100.000 transzfúzió
● 1-2 héttel trombocitát vagy trombocita membránt
tartalmazó készítmény adása után
● Elsődleges immunizáció terhesség, transzfúzió által
● Magas titerű, komplementkötő HPA alloantitestek
(gyakran HLA-antitesttel együtt)
 PTP

● Trombocitaszám gyakran 20 G/l alatt

● Beteg saját trombocitái is elpusztulnak
- idegen trombocita antigének adszorbeálódnak a
beteg saját trombocitáinak felszínére a transzfundált
trombocitákból
- átmenetileg autoantitestek képződnek
- antigén-antitest komplexek alakulnak ki
● Önkorlátozó folyamat
 PTP

● Szerológiai diagnózis
- HPA-antitest azonosítása
– leggyakoribb specificitások: anti-HPA-1a, -5b
- HPA antigén vizsgálat
● Beteg kezelése
- akut szakban trombocita csak vérzés ellátására,
nagydózisú IvIg, kortikoszteroid, plazmaferezis
- később antigén-negatív trombocita, mosott vvs
 Granulocita antigének
● HNA nomenklatúra, javasolta a ISBT 1998-ban
antigén antigének előző lokáció frekvencia
rendszer név
HNA-1 HNA-1a NA1 Fc γRIIIb 46%
HNA-1b NA2 Fc γRIIIb 88%
HNA-1c SH Fc γRIIIb 5%
HNA-2 HNA-2a NB1 CD177 97%
HNA-3 HNA-3a 5b 75-90 kDgp 96,4%
HNA-4 HNA-4a Marta CD11b (CR3) 99%
HNA-5 HNA-5a Onda CD11a (LFA-1) >99%
 Granulocita (neutrofil) antigének

● Granulocita specifikus antigének:

- HNA-1, HNA-2, LAN, ND1, NE1
● Más sejteken is expresszálódó HNA antigének:
- HNA-3 (limfociták, vérlemezkék, endotélsejtek, vese,
lép, placenta sejtek)
- HNA-4 (monociták, limfociták)
- HNA-5 (monociták, limfociták)
- SL (T-limfociták)
● HLA I. osztályú antigének
 HNA-antitestek klinikai szerepe

● Neonatális alloimmun és izoimmun neutropénia

(NAN)
● Autoimmun neutropénia
● Transzfúzióhoz társult alloimmun neutropénia
● Transzfúzióhoz társult akut tüdőkárosodás
● Lázas nem hemolitikus reakció
 NAN

● Anyai antitestek károsítják az idegen apai antigéneket

hordozó magzati neutrofileket
● Abszolút neutrofil szám 0,1-0,2 G/L myeloid
hiperpláziával a csontvelőben
● Leggyakoribb HNA specificitások: HNA-1a,-1b,-2a
● Kezelés: antibiotikumok, G-CSF, IvIg
● Legsúlyosabb forma: izoimmun NAN: az anya Nanull
fenotípusú: hiányzik az FcɣRIIIb fehérje géndeléció
miatt
 Autoimmun neutropénia (AIN)

● Felnőttekben - elsődleges: idiopátiás

- másodlagos: társulhat SLE-hez, RA-hoz
● Gyermekekben - két jól elkülöníthető forma
● 1. elsődleges: 6-24 hónapos gyermekek
- neutropénia önállóan
- általában benignus lefolyású infekciók
- spontán remisszió 95 %-ban
- antitestek HNA-1a, HNA-1b ellen irányulnak
● 2. másodlagos: más autoimmun betegségekhez társul
- súlyos infekciók, antitestek FcɣRIIIb ellen
 Transzfúzióhoz társult akut tüdőkárosodás
(TRALI)
● "klasszikus": antitest-mediált: donor HNA vagy HLA-
ellenes antitestjei lépnek reakcióba a recipiens
granulocitáival elsősorban a tüdőkben: granulocita
aggregáció, degranuláció, következményes
érfalkárosodás, ami tüdőödémához vezet
● Antitestek: anti-HNA-1b, anti-HNA-2a, anti-HNA-3a
● "alternatív" forma: nem antitest mediált
Két lépcsős modell (Silliman, 1997)
"első esemény": súlyos prediszponáló klinikai állapot
"második esemény": biológiailag aktív lipideket
tartalmazó vérkészítmények transzfúziója
"Klasszikus" TRALI mechanizmusa
 TRALI
● Tünetek: hidegrázás, láz, száraz köhögés,
nehézlégzés, cianózis
● Mellkas Rtg: kétoldali beszűrődés
szívmegnagyobbodás nélkül
● Bal kamrai nyomásterhelés jelei hiányoznak
● Kezelés: pozitív nyomású lélegeztetés, oxigénadás
● diuretikumok hatástalanok
● Túlélők maradványtünetek nélkül gyógyulnak
 Lázas, nem hemolitikus reakció

● Ha granulocita-ellenes antitest okozza, akár életet

veszélyeztető is lehet
● Recipiens HNA vagy HLA-ellenes antitestjei okozzák
● Tünetek: nagyon magas láz
hidegrázás, görcsrohamok
hipotenzió, cianózis, nehézlégzés
● Jellemző betegcsoportok: krónikus granulomatózis,
aplasztikus anémia
Köszönöm a figyelmet!