2017.

02. 03.

1 2

Véralvadás, dg és th: így szoktuk… L

Szerzett INR­, apti­ Þ

alvadászavarok,
(fibrinogén?, AT-III?, d-dimer?)

kezelésük
dr. Hauser Balázs
Semmelweis Egyetem AITK
TRANSZFÚZIÓS FELELŐS TANFOLYAM SE-OVSzK Budapest, 2017.02.13.

SE AITK 2017 SE AITK 2017

étlap
3

Hemosztáziszavar • véralvadás új szemlélete – élettani áttekintés

• klinikai alvadásdiagnosztika 2017-ben
okai – TEG/ROTEM, Multiplate, preop kivizsgálás
• betegségek
– DIC; TMA csoport; peripartum vérzések; máj és vesebetegségek
• új és régi gyógyszerek
– UHF, LMWH, HIT; NOAC és felfüggesztés; TAG
• masszív vérzés – masszív hemosztázis zavar
– új ajánlások; differenciált alvadásmenedzsment

SE AITK 2017 Meybohm CritCare 2013 SE AITK 2017

5 6

élettan - egyensúly
• 3 tényező (Virchow)
– endothel; trombocita; plazma
• 3 folyamat (pro/anti)
– primer hemosztázis: tcy aggregáció
véralvadás 2017 – szekunder hemosztázis: (koaguláció)
plazmatikus alvadási kaszkád
– tercier hemosztázis: fibrinolízis
• 2 irány – egyensúly
– pro/anti; vérzés/alvadás
• funkció
– fiziológiás (antikoaguláció)
• generalizált egyensúlyi állapot, készenlét, szervspecifikus
– érsérülés („patofiziológiás”)
SE AITK 2017 • lokális pro , generalizált anti
SE AITK 2017

1
 2017. 02. 03.

7 8
• pro/anti egyensúly Þ nettó hatás (irány)
endotél szerepe
• pro/anti és szubsztrát koncentráció Þ tartalék

SE AITK 2017 Lisman-JHepatol-2010 SE AITK 2017

9 10

endotél plazma
• érágy-specifikus hemostasis • 75% - dinamikus plazma (htk függvényében)
• regionális különbségek – itt mérünk, ezt kezeljük
– ha itt is aktiválódik
a kaszkád: DIC
• 25% - statikus plazma (+glikokalix)
– itt zajlik minden

SE AITK 2017 Ait-Oufella-IntensiveCareMed-2010, Rosenberg-NEJM-1999 SE AITK 2017

11 12

trombocita fibrinogén és trombocita

• 2-4 g/L, raktár nincs
– kritikus érték (<1) <2 g/L
– vérzésnél gyorsan elfogy
– volumenterápiával hígul, kolloidok: pseudoemelkedést okoznak
• pótlás: fibrinogén konc. vs. FFP (FFP-ben kevés van )

SE AITK 2017 • Mercucci, Schoettker (eds) Perioperative hemostasis Springer 2015. SE AITK 2017

2
 2017. 02. 03.

konc. (µg/ml)
13 14
faktor T1/2 (ó)
faktorok
fibrinogén 72-120 2-4000
protrombin 60-70 100-150
V 12-16 5-10
VII 3-6 0,5 F aktivitás Vérzés Szubsztitúció
VIII 8-12 0,1
IX 18-24 4-5 45-65% Nincs Nem szükséges

X 30-40 8-10 Tervezett műtét

XI 52 5 35-45% Ritkán előtt és
vérzésnél
XII 60 30
Tervezett műtét
prot C 6 4-5 Ritkán
5-35% spontán
előtt és
prot S 42 25 vérzésnél

TF --- --- <5% Spontán Szükséges

trombomodulin --- ---
AT-III 72 150-400
TFPI
SE AITK 2017 --- 0,1 SE AITK 2017

15 16

véralvadás ~2017
1.iniciáció X II
VIII/vWF
TF VIIa Xa Va IIa
VIIIa
szöveti faktort expresszáló sejt

TF VIIa V Va
IX
trombocita
IXa X II 2.amplifikáció

VIIIa Xa IIa
IXa Va
aktivált trombocita
VIIa
IXa Va
VIIIa Xa IIa
IX
3.propagáció
X II
SE AITK 2017 Hoffman ThrombHemost 2001 SE AITK 2017

17 18

klinikai alvadásdiagnosztika

• extrinzik út
– in vivo szövetsérülés
• intrinzik út
– in vitro
– in vivo kanül, stb. trombus

SE AITK 2017 SE AITK 2017

3
 2017. 02. 03.

19 20

INR, aPTI hagyományos/statikus diagnosztika

PT aPTT TI ACT
• PT/aPTT: 5% trombinképződésig!
• trombocita, fibrinogén, antitrombin, d-dimer, aFXa
SE AITK 2017 • Gregory’s 5.ed. 2012 SE AITK 2017 Bates Circulation 2005

21 22

antikoaguláns
antiaggregációs aktivitás fibrinolitikus
aktivitás AT-III aktivitás
d-dimer

• aktuális alvadás:
vérzés normális – pro/anti arány
• tartalék:
alvadás hemosztázis
– szubsztrátum-
koncentrációk

aggregációs antifibrinolitikus
aktivitás prokoaguláns aktivitás
tcy aktivitás
fibrinogén,
SE AITK 2017 INR, aPTI, tcy Levy AnesthAnalg 2010, módosítva SE AITK 2017

23 24

preanalitikai hibák L ESA 2013

• beteg”hibák” • hagyományos tesztek
– akut fázis reakció hatása – hiányállapotokra és gyógyszer monitorizálásra tervezték,
NEM vérzés előrejelzésére vagy alvadásterápia vezetésére
– szélsőséges hematokrit, trombocitaszám
– sürgősségi esetben lassúak
– gyógyszerhatások
– aPTI, PTI (INR)
• eljárás”hibák” » csak az első fibrinszálcsa megjelenéséig!
– citrát arány <>1:9, nincs megkeverve – fibrinogén
– kontamináció (heparin, szöveti tromboplasztin) » indirekt - Clauss módszer: zavarja: heparin, FDP, kolloidok
– hemolízis, aktiváció: hosszú vénaleszorítás, visszaszívás – trombocitaszám
» NEM funkció!
– lassan ér a laborba (hőmérséklet, faktorok féléletideje, stb.)
– FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXIII
» hiányállapotok
– egyéb: pl. D-dimer
• viszkoelasztikus POC tesztek
– gyors intraoperatív diagnózis
SE AITK 2017 SE AITK 2017 •Kozek-Lagenecker SA et al: Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the… Eur j Anaesthesiol 2013;30:270

4
 2017. 02. 03.

25 26

POC: ROTEM®/TEG®, Multiplate® Viszkoleasztikus tesztek

• funkcionális eredmények már 15 percen belül (osztályon v. laborban)

• racionális terápiás beavatkozás alapja
2006
SE AITK 2017 SE AITK 2017

27 28

• POCT - alapértékek
– alvadás kezdete (r/CT)
– alvadék képződés ideje (k/CFT, a)
– alvadék erőssége (MA/MCF, A5/A10)
– alvadék stabilitása (LY30/LI30, ML)
• módosítások
– kaoTEG/INTEM (+kaolin v. ellargénsav): aPTI
– rapidTEG/EXTEM (+TF): PT
– hepTEG/HEPTEM (+heparináz)
– FF/FIBTEM (+abciximab v. cythochalasin D):
– APTEM (+aprotinin): hiperfibrinolízis
– X-TEM, ECA-TEM
•Kozek-Lagenecker SA et al: Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the… Eur j Anaesthesiol 2013;30:270
SE AITK 2017 Kozek-Langenecker-BPCRA -2009 SE AITK 2017 •Sankarankutty A et al: TEG and ROTEM in trauma: similar test but different results? World J Emreg Surg 2012;7:S3

Példa: INTEM vs. HEPTEM Példa: EXTEM vs. FIBTEM

EXTEM: MCF â
INTEM: CT á
FIBTEM: MCF à
HEPTEM: CT à

Heparinhatás Tcy probléma

INTEM: CT á
HEPTEM: CT á EXTEM: MCF â
FIBTEM: MCF â
Faktorhiány
Fibrinogen
probléma

SE AITK 2017 SE AITK 2017

5
 2017. 02. 03.

32

Példa: EXTEM vs. APTEM labor vs TEG

EXTEM: Hyperfibrinolysis Fulmináns

hyperfibrinolysis
APTEM: Fibrinolysis gátolt
idegsebészeti gyerekbetegek, posztop vérzés?

SE AITK 2017 SE AITK 2017 • ElKady-EurJAnaesthesiol-2009

33 34

FXIII gyermek nagyműtét során trombocita tesztek

• trombocitaszám (TCY) és méret (MPV)
– pseudotrombocitopénia
• morfológia
• funkcionális szűrőtesztek
– ACT, vérzési idő, PFA-100
• aggregometria
– optikai (VerifyNow)
– impedancia (Multiplate)
• TEG platelet mapping
• ROTEM (delta) platelet
• nukleotid vizsgálat
• FACS (membrán glikoproteinek)
• speciális vizsgálatok
SE AITK 2017 • Haas Ped Anesth 2012 SE AITK 2017

35 36

tcy receptorok és funkcionális vizsgálatuk Multiplate®

• Multiplate ROTEM platelet • impedancia aggregometria (Cardinal és Flower 1979)
• adhézió
– GPIb-V-IX (ULvWF) RISTOtest
• aktiváció
– GPVI (kollagén)
– PAR1 PAR4 (trombin) COLtest TRAPTEM
– P2Y1/P2Y12 (ADP) ADP test ADPTEM
– TXA2 (TXA2) ASPItest (COLtest) ARATEM
– alfa2A (epinephrin)
– EP3 (PG2)
– serotonin 2A (szerotonin) • tesztek:
• aggregáció -ASPItest (AA-COX); -ADPtest (P2Y12), ADPtest HS (+PGE1)
– GPIIb-IIIa (Fibrinogén) TRAP(COL,ADP)test TRAP(ADP,ARA)TEM -TRAPtest (TRAP6); -(GP IIb/IIIa, aspirin, clopidogrel)
SE AITK 2017 SE AITK 2017
-COLtest (kollagén); -RISTOtest (ristocetin) (vWF, GP Ib)

6
 2017. 02. 03.

37 38

Multiplate®

ROTEM
platelet

SE AITK 2017 Kozek-Langenecker-BPCRA-2010 SE AITK 2017

39 40

preop vizsgálat
1. anamnézis (saját+családi)
– spontán v. provokált vérzések
– kísérőbetegség/állapot (máj/vese/hematológia/CPB/ECMO)
– alvadásreleváns gyógyszerek
– pozitív családi anamnézis

2. fizikális vizsgálat

PREOP KIVIZSGÁLÁS 3. műtéti terv

4. laborvizsgálat?

SE AITK 2017 SE AITK 2017

41 42

preop véralvadási kérdőív - felnőtt preop alvadási vizsgálatok (BCSH 2008)

• észlelt-e magán ok nélkül valamelyik vérzésfajtát: • műtét/invazív beavatkozás előtti rutin alvadási szűrő
– spontán orrvérzés? vizsgálatok a posztoperatív vérzés előrejelzésére válogatatlan
– szokatlan helyen kék foltok vagy pontszerű vérzések? betegeknél nem ajánlottak. (Grade B, Level III)
– ízületi vérzés vagy vérzés az izmokba vagy a lágyrészekben? • minden betegnél kell: vérzési anamnézis (családi,
– vérzés foghúzás után? műtét/trauma után, antitrombotikus gyógyszer), stb. (Grade C,
– vágott seb után hosszú vagy erős utóvérzés? Level IV)
– műtét után utóvérzés?
• ha a vérzési anamnézis negatív: nem szükséges további
– vérzékenység vérrokonoknál (szülők, testvérek)?
– sebgyógyulási zavar? laborvizsgálat. (Grade C, Level IV)
– ismert vérzékenység • ha a vérzési anamnézis pozitív vagy egyértelmű klinikai
– nők esetén: erős menstruáció az első naptól, >7 napig, naponta >7 indikáció van (pl. májbetegség): klinikum által vezérlet
betétigény? részletes kivizsgálás szükséges. (Grade C, Level IV)
• gyógyszerek? elmúlt héten?
– fájdalom-/lázcsillapítók, antibiotikumok, gyógynövények, reuma elleni
szerek, gyógynövények? (gingko, fokhagyma, ginseng, stb.)
SE AITK 2017 ÖGARI 2009 SE AITK 2017 •Chee et al: Br. J Haematol 2008

7
 2017. 02. 03.

43 44

leggyakoribb alvadási zavarok preop kivizsgálási algoritmus

• tünetek: • negatív vérzési anamnézis ÉS • → nem kell alvadási labor
– orrvérzés, meno/metrorrhagia, foghúzás utáni vérzés, hematoma, nincs releváns kísérőbetegség ÉS
echymosis, utóvérzés a műtét nem indokolja

• trombocita funkciózavar (3-4%)

• kísérőbetegség VAGY • → célzott vizsgálat
– PFA-100®; Multiplate® a műtét indokolja
– gyógyszer, szervelégtelenség, veleszületett
• von Willebrand szindróma (1-2%) • pozitív anamnézis VAGY • → részletes hemosztázis
– PFA-100®; vWF:RCoF; vWF:AG; FVII:c; aPTI klinikai gyanú vizsgálat
– 1.típus (70%)
– 2.típus (20-30%)
– 3.típus (1,5/1000000)
• (Hemofília A: 1:5000, B:1:30000)

SE AITK 2017 SE AITK 2017

45 46

DIC

Hemosztázis
elégtelenség az
ITO-n:
Disseminált • definíció (Taylor, ISTH 2001):
„a DIC egy olyan szerzett, különböző kiváltó okok által
Intravasculáris indukált tünetegyüttes, melyet a véralvadás intravazális
Coagulatio aktivációja jellemez specifikus lokalizáció nélkül. Oka és
következménye is lehet olyan mikrovaszkuláris károsodásnak,
DIC mely elég súlyos szervi diszfunkciók kialakításához.”

SE AITK 2017 SE AITK 2017

mindig 2. betegség

47 48

Súlyos DIC okai DIC (Dupuy 1834)

• szepszis/súlyos infekció (bármely mikroorganizmus) • Diffúz Intravascularis Coaguláció
• trauma (politrauma, neurotrauma, zsírembólia) • Death Is Coming L
• szervpusztulás (súlyos pancreatitis) • Diffúz Intracerebrális Confusio
• malignitás (szolid tumorok, myelo-/lymphorpoliferatív
betegségek) • labordiagnózis: 4 esemény
• szülészeti katasztrófák (magzatvíz embólia, placenta abruptio) – prokoaguláns aktiváció
• vaszkuláris betegségek (Kasabach-Merrit szindróma, nagy (Fibrinopeptid A, B­, tcy¯)
aneurizmák) – fibrinolitikus aktiváció
(D-dimer­, FDP­)
• súlyos májelégtelenség
– inhibitor konszumpció
• súlyos toxikus vagy immunreakciók (kígyómarás, kábítószerek, (AT-III¯)
transzfúziós reakció, transzplantációs kilökődés) – célszervkárosodás
(LDH, Creat­, pH, pO2¯)
SE AITK 2017 SE AITK 2017 (Carey, 1998, Lurie, Arch Gynecol Obstet 2000)

8
 2017. 02. 03.

49 50

DIC patogenezise trombotikus károsodások DIC-ben

véralvadás intravaszkuláris aktivációja

alvadási faktorok és mikrocirkulációban

vérlemezkék felhasználódása fibrin depozíció

szekunder
hiperfibrinolízis

fibrin-degradációs mikroangiopátiás isémiás

termékek keletkezése hemolitikus anémia célszervkárosodás

vérzés trombotikus manifesztációk

SE AITK 2017 UpToDate 2011 SE AITK 2017 Levi-SeminImmunopathol-2012

51 52

DIC fázisai DIC diagnózisa, DIC score

aktivációs fázis • alapbetegség • globális alvadási tesztek:
klinikum: nincsenek DIC-re utaló tünetek • trombocitaszám – tcy
labor: aPTI¯, INR¯, fibrinolitikus aktivitás­ – (<100 000/µL) vagy gyorsan (>100e: 0, 50-100e: 1, <50e: 2)
csökken – FDP/D-dimer
• megnyúlt az alvadási (à: 0, á: 1, áá: 2)
paraméterek – prothr megnyúlás
korai konszumpciós fázis
– INR, aPTT (<3sec: 0, 3-6sec: 1, >6sec: 2)
halál klinikum: mikrotrombózis gyógyulás
• fibrinlebontási termékek – fibrinogén
labor: tcypénia, D-dimer­
(>1.0g/L: 0, <1.0g/L: 1)
– pl. D-dimer
• a véralvadás inhibitorainak • számított DIC score
késői konszumpciós fázis alacsony plazmaszintje – ≥5: súlyos DIC
klinikum: mikrotrombózis, vérzés – pl. antitrombin III – <5: nem súlyos DIC,
labor: súlyos tcypénia, aPTI­ és INR­ ismétlés jav. 1-2 naponta
SE AITK 2017 www.dicsepsis.org SE AITK 2017 Toh-JThrombHaemost-2007

53 54

DIC a mikroszkóp alatt

SE AITK 2017 SE AITK 2017 Wada JThrombHaemost-2013

9
 2017. 02. 03.

55 56

DIC típusai DIC típusai

SE AITK 2017 Wada JIntensiveCare-2014 SE AITK 2017 Wada JIntensiveCare-2014

57 58

JSTH (japán) DIC expert consensus (2010) DIC terápia

• ABCDE (volumen, hemodinamika, oxigenizció, trafó, elektrolit…)
• kiváltó alapbetegség szanálása
• szupportív, tüneti terápia (vérzékenység és fokozott
véralvadás egyszerre).
– Hemoszubsztitúció?
• trombocita/friss fagyasztott plazma /fibrinogén, stb szubsztitúciója
• klinikum függvényében, (ami hiányzik) – mérjünk!
• profilaktikus terápia nem indokolt
– antikoaguláns terápia?
• kis dózisú Na-heparin (50-100-300-500 IE/ó) vagy LMWH?
• AT-III, konszumpció!
• domináns embólizáció esetén (pl. promyelocytás leukémia)
– a véralvadás endogén inhibitorainak pótlása?
• AT-III, (TFPI?, APC?)
– fibrinolízist gátló szerek?
• nem ajánlott, kivéve hiperfibrinolízis esetén
SE AITK 2017 Wada ThrombRes-2010 SE AITK 2017

59

DIC típusai szeptikus DIC

Hunt BJ. N Engl J Med 2014;370:847-859

SE AITK 2017 Wada JIntensiveCare-2014 SE AITK 2017 Hunt-NEJM-2014

10
 2017. 02. 03.

61 62

Immunothrombosis Immunothrombosis

SE AITK 2017 Engelmann-NatRevImmunol-2013 SE AITK 2017 Engelmann-NatRevImmunol-2013

63

TMA család/TMA spektrum

64

• genetikai v. immun-mediált komplement-asszociált TMA

• genetikai v. immun-mediált ADAMTS-13-asszociált TMA
• fertőzéses eredetű TMA
Trombotikus MikroAngiopátiák – STEC-HUS (dHUS), pHUS, HIV
• szisztémás betegséghez társuló TMA
TMA/MAHA csoport
– APLS, SLE, malignitás
• terhesség-asszociált TMA
– TTP, HELLP, posztpartum aHUS
• gyógyszer-asszociált TMA
– >gyógyszerről leírták (toxikus v. immun)
• metabolikus betegség-asszociált TMA
• transzplantáció-asszociált TMA Schmidtko-AmJKidneyDis-2013
Rosove-SeminArthritisRheumatism-2014
SE AITK 2017 SE AITK 2017 George-NEJM-2014

MAHA - TMA vWF – ADAMTS-13

65 66

• MicroAngiopátiás § Közös jellemzők

Hemolitikus Anémia § endotélaktiváció
§ tcy-trombusképződés
• Trombotikus § fibrinképződés
MicroAngiopátia § intravasalis hemolízis
§ ischaemiás
• TTP (Moschowitz-sy) szervmanifesztációnak
• HUS (Gasser-sy) megfelelő klinikai kép
• HELLP-sy § Terápia (nem egységes)
• (DIC) § szteroid, PEX
• stb. § immunterápia
§ hemosztázis szupport
SE AITK 2017 SE AITK 2017 Moake-CTSJ-2009

11
 2017. 02. 03.

HUS
67 68

TTP
n trombocitopénia
®plazmaferezis
n MAHA
n neurológiai tünetek
n veseelégtelenség
n láz

n Th:
¨PEX (FFP-vel)
¨szteroid
¨IvIg Moake-NEJM-2002
SE AITK 2017 Moake-NEJM-2002 SE AITK 2017 Moabe-CTSJ-2009

69 70

ÁLDOTT ÁLLAPOT
– PERIPARTUM HEMOSZTÁZIS

SE AITK 2017 Minakami-JPerinatMed-2011 SE AITK 2017 Solomon-BrJAnaesth-2012

71 72

ROTEM terhes vs. nem terhes ROTEM terhes vs. vérző terhes

SE AITK 2017 Huissoud-ThrombHaemost-2009 SE AITK 2017 Solomon-BrJAnaesth-2012

12
 2017. 02. 03.

74

mélyvénás trombózis - tüdőembólia

73

• terhesség során fokozott rizikó (6x­)

– elfolyási zavar, immobilitás, vénás atónia
– véralvadási változások, APC, PS ¯, PAI ­
• MVT gyakoriság:
– pvn szülés <elektív SC<akut SC (b:j 85%:15%)
• tü, dg:
– nehezebb, de mint máskor
• D-dimer csak neg esetben prediktív
– radiológiai vizsgálatok (scintigráfia, spriálCT, angiográfia)
• th:
– heparin/LMWH
– terhesség alatt CAVE:Syncumar! szoptatás alatt adható!
– cava filter, embolectomia

James-AmJMed-2007
SE AITK 2017 SE AITK 2017 Kamel-NEJM-2014

75 76

volt egy kis vérzés… PPH okai – 4T

• norm vérvesztés: pvn szülés 500ml; császár 1000ml • TÓNUS
• súlyos PPH: >1500ml v. 4E vvt v. Hb<40 v. embolizáció, v. interveció – atónia
– fertőzés
véres törlő ml
10x10cm törlő 60 • SZÖVET (TISSUE)
30x30cm kis hasi 140 – placenta rendellenességek (kóros
45x45cm nagy hasi 350 tapadás, placenta previa, abruptio)
1kg véres törlő 1000 • TRAUMA (TRAUMA)
padlón Ø 50cm tócsa 500 – fizikális sérülés (gát, cervix, méh,
padlón Ø 75cm tócsa 1000 sectio során, stb.)
padlón Ø100cm tócsa 1500
vér csak az ágyban <1000
• TROMBIN
vér az ágyban és a padlón >1000 – kongenitális zavarok
– szerzett zavarok (hiperfibrinolízis)
SE AITK 2017 SE AITK 2017
– alacsony fibrinogén Solomon-BrJAnaesth-2012

77 78

PPH – fibrinogén szerepe PPHN rizikófaktorai

• várandósság során normálérték: 3-6 g/L, AT-III gyorsan elfogy

• raktár nincs, vérzésnél gyorsan elfogy, volumenterápiával hígul,
kolloidok: pseudoemelkedést okoznak
• pótlás: FFP-ben kevés van!
SE AITK 2017 Charbit-JThrombHaemost-2007 SE AITK 2017 RCOG Green-top Guideline No. 52-2011

13
 2017. 02. 03.

79 80

ESA 2013 Szülészeti vérzések kezelésének algoritmusa 5

A Szülészet-Nőgyógyászati, valamint az Aneszteziológiai

és Intenzív Terápiás Tagozatok felé készült ajánlás

SZÜLÉSZETI VÉRZÉS

• PPH ellátása

A V É R K É P É S A V É R A L V A D Á S F O LYA M A T O S É R T É K E L É S E ( V É R G Á Z, P O C T [ Point of Care Testing] )

RIASZTÁS
szülész– aneszteziológus

– multidiszciplináris team (szülész, aneszteziológus, hemosztazeológus) ANESZTEZIOLÓGIA SZÜLÉSZET

1. lépés ≤ 30 perc
– eszkalációs protokollal · ABCDE szerinti stabilizálás
O2 /lélegeztetés, monitorozás,
1 sz. véna (ha nincs)
Postpartum/postabortum vérzés
okának tisztázása (4T)
· vénabiztosítás és állandó katéter

• uterotonikumok, sebészi/endovaszkuláris eljárások, prokoagulánsok · Vérvétel (vérkép, POC/INR, PTI, Vcs)

· Folyadékpótlás krisztalloiddal
· Oxytocin: 5-10 NE iv. bolus lassan, KOMMUNIKÁCIÓ
felhelyezés
· lepény manuális leválasztása
· a méhüreg kiürítése

– császár alatt használjunk cell saver-t

majd max. 40 NE infúzióban · méhtest masszázsa
· Antibiotikum · szülőcsatorna sérüléseinek
keresése/ellátása
Terhesség alatti vérzés okának

• diagnosztika
tisztázása
· császármetszés/sectio parva

KEZDETI KEZELÉS EREDMÉNYTELENSÉGE

– aPTI és INR értéke kevés · 2. Véna

2. lépés ≤ 30 perc
· Homeosztázis biztosítása

– TEG/ROTEM igazolja a szülészeti koagulopátiát és a hiperfibrinolízist.

(pH>7,2, T>35°C, Ca++>1 mmol/l)
Nem reagáló
· Tranexámsav 1g bolus Sulprostone infúzió
· Fibrinogén 2g atónia esetén
· Vérkészítmények biztosítása,

– vérző terhesnél mérjünk fibrinogént (<2: súlyos PPH rizikója magas) sz.e. transzfúzió megkezdése

VÉRZÉS TOVÁBBRA IS FENNÁLL

• terápia · Folyadék reszusztitáció:

krisztalloid/kolloid
· homeosztázis biztosítása
Hemodinamikailag
instabil és/vagy
Uterus tamponád
(Dührrsen/ballon)
Hemo-
dinamikailag

– használjunk transzfúziós protokollt (fix arányt v. faktorszubsztitúciót)

· Vvt transzfúzió (Hb: 80-100 g/l) masszív vérzés Hypogastrica lekötés stabil és
· Fibrinogén 2g bolus ism és/vagy embolizáció embolizáció

3. lépés
Uterus Lynch-suturája
· Tranexámsav 1g/h nem elérhető elérhető
· FFP 15-30 ml/ttkg (feljavított

– fibrinogén szint terápiás triggere legyen magasabb plazma FFP+ fibrinogén +PCC?) 6
· PLT 1E/10 ttkg (>50G/l)
· centrális véna
Konzervatív sebészi beavatkozás:
· artérialekötés (a. iliaca int. NINCS
Embolizáció

– adjunk tranexámsavat császárnál, ante- illetve posztpartum vérzésnél

· artériás kanül vagy a. uterine) EREDMÉNY
· noradrenalin · vérzéscsillapító öltések

– rFVIIa-t utolsó választásként (ha fibrinogén és tcy rendezett)

4.
lépés NINCS NINCS
rFVIIa 30-60 mcg/ttkg *
EREDMÉNY Méheltávolítás EREDMÉNY

SE AITK 2017 •Kozek-Lagenecker SA et al: Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the… Eur j Anaesthesiol 2013;30:270 SE AITK 2017 *„off label” indikáció, minden ajánlás csak legvégső esetben, minden más terápia hatástalansága esetén javasolja

81

koagulációgátlók csoportosítása
82

• K-vitamin antagonisták
• warfarin, acenokumarol
• AT-III katalizátorok
• szulfatált GAG
• UHF, LMWH, danaparoid (Orgaran)

A véralvadás gyógyszeres befolyásolása • szintetikus oligoszacharidok

• fondaparinux (Arixtra), idraparinux
• xenobiotikus antikoagulánsok
• DTI - direkt trombin inhibitor ok
• iv: lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiox), argatroban
• per os: dabigatran (Pradaxa), (ximelagatran)
• DXI – direkt FXa inhibitorok
• per os: rivaroxaban (Xarelto)
SE AITK 2017 • TAG
SE AITK 2017

83 78

Gyógynövények
- „Nem szedek semmi gyógyszert.”

• Gingko biloba
• Fokhagyma
• Ginseng gyökér
– tcypenia, tcy aggregációgátló ill K-vit antagonista interakciók
• Kevés adat, jelentőség nem tisztázott

SE AITK 2017 Llau-CurrOpinAnaesthesiol-2009 SE AITK 2017 Gogarten CurrOpinAnaesthesiol 2006

14
 2017. 02. 03.

85 86

VKA felfüggesztése - ajánlások heparin

• heparin (Na-heparin, amp: 5ml, 5000 U/ml)
– FXa, protrombin (>18 pentaszacharid egység)
• aFXa/aFIIa = 1:1
– aPTT, aFXa
– szenzitívebb, mint az ACT
– heparin rezisztencia (>35000 U/die) 25%
• LMWH
– nadroparin (Fraxiaprin), enoxiparin (Clexane),
dalteparin (Fragmin), parnaparin (Fluxum)
– 25-50% (>18 pentachacharid egység)
• aFXa/aFIIa = 2-4:1
– csúcshatás 4 ó múlva (aFXa)
SE AITK 2017 • Pollack-JEmergMed-2013 SE AITK 2017

87 88

LMWH heparin indukálta tcypenia - HIT

• leggyakoribb gyógyszer indukálta tcypenia
• UHF mellett vérzés és HIT gyakorisága = !!!
• HIT I. tip
– kezelés első napjaiban
– direkt agglutináció
– a kezelés folytatható, megszűnik
• HIT II. tip
– 5. napon vagy később
– immunológiai eredet
– súlyos szövődmények, kiterjedt trombózisok

SE AITK 2017 SE AITK 2017

89

HIT
90

új orális antikoagulánsok - NOAC

• dg.
– HIT IgG kimutatása
• funkcionális tesztek (pl.: tcy szerotonin release teszt)
• antigén assay-k (pl.: PF4-ELISA)
– 4T: valószínűségi score (4x0-2)
• tcypenia, Dtcy ideje, trombózis, tcypenia egyéb oka
• th.
– alternatív antikoaguláns
– ne térjünk át LMWH-ra
– K-vit antagonistát csak trombingátlóval együtt

SE AITK 2017 SE AITK 2017 • Fawole-ClevelandClinJMed-2013

15
 2017. 02. 03.

91 92

NOAC NOAC és beavatkozás

• előnyök, problémák
– hatásbeállítás/kontroll
– vérzéses szövődmények
– hatás felfüggesztése
– regionális anesztézia
– laborértékek befolyásolása
– költséghatékonyság?
• indikáció(keresés)
– DVT/PE
– thromboprofilaxis
– pitvarfibrilláció
– stroke

SE AITK 2017 • Siegal-EurHeartJ-2013 SE AITK 2017 • Fawole-ClevelandClinJMed-2013

94

NOAC és műtét/vérzés
93

• enyhe vérzés
– következő dózis kihagyása/gyógyszer elhagyása
• kp. súlyos vérzés
– tüneti kezelés, mechanikus kompressziós, sebészi megoldás
– folyadékpótlás, hemodinamika rendezése, vérkészítmények
– p. os szén (p .os dabigatran <2 órán belül)
NOAC
– hemodialízis (csak dabigatran esetén) bridging
• életveszélyes vérzés
– lásd kp. súlyos vérzés +
– hemodinamika/hemosztázis további rendezése
– PCC/aktivált PCC megfontolása antidótum!
– hemoperfúzió? dabigatran – idarucizumab
– rFVIIa rivaroxban/apixaban – andexanet-α
SE AITK 2017 Levy Anesthesiol 2013PollackNEJM-2015, Siegal-NEJM-2015, SE AITK 2017 • Abo-Salem-JThrombThrombolysis-2014

95 96

NOAC DVT/PE management antikoaguláció követése

SE AITK 2017 • Agnelli-BPRCH-2013 SE AITK 2017 • Pollack-JEmergMed-2013

16
 2017. 02. 03.

97 98

„patofiziológia”
kiváltó ok (sebészi/nem sebészi) ± hemosztázis zavar
(vesztés/higítás,felhasználás)
↓ ↓
masszív vérzés ± hemosztázis zavar
↓ ↓
masszív transzfúzió ± hemosztázis zavar
↓ ↓
következmények következmények
MASSZÍV VÉRZÉS =
MASSZÍV HEMOSZTÁZIS ZAVAR
problémák:
oxigénszállítás, fibrinolízis, fibrinogén, trombocita
SE AITK 2017 SE AITK 2017

100

SE AITK 2017 SE AITK 2017 Roissant-CritCare-2016

traumás vérzés, FFP pótlás

101

infúziók alvadási mellékhatása 102

• dilúciós hatás (krisztalloid+kolloid)

• hipothermia!
– alvadási faktorok, tcy, hb
– -10% faktoraktivitás/-1oC
– mérés 35-37oC-on: • mesterséges kolloidok
pseudonormalizáció – tcy funkció gátlása
– fibrin polimerizáció
gátlása
(12 ml/kg FFP) (33 ml/kg FFP) – szerzett vW szindróma
indukciója
– fibrinolitikus tendencia

SE AITK 2017 Wolberg JtTauma 2004, Hippala AnesthAnalg 1995, Chowdoury BrJHaemat 2004 SE AITK 2017 Bolliger-Anesthesiol-2010

17
 2017. 02. 03.

103 104

kolloidok hatása masszív transzfúzió = hígulás

SE AITK 2017 • Mercucci, Schoettker (eds) Perioperative hemostasis Springer 2015. SE AITK 2017 Sihler-Chest-2010

106
rFVIIa feltételek 105

• htk>24%
FXIIIa • tcy>50.000/µL
• pH≥7,2
rFVIIa –
rFVIIa
• fibrinogén>1g/L
• T>34oC
NovoSeven®
trombocita problémák
• hígulás
• vW sy
PCC, FFP
FFP problémák
• TRALI
fibrinogén • TACO
hiperfibrinolízis? • nem
(ROTME/TEG; tranexámsav)
gyógyszerhatás?
(ASA; OAK (VKA/DTI); heparin/LMWH)
alapvető paraméterek:
(TC>35oC; pH>7,2; Cai>1mM/L; Hb>100g/L)
sebészi ellátás (FXIV): (kompressziós kötés;
MAST; medence kompresszió; packing; stb.)
SE AITK 2017 Görlinger, Kozek, Fazakas után módosítva SE AITK 2017
SE AITK
2014

107 108

AJÁNLÁSOK

SE AITK 2017 SE AITK 2017 •Kozek-Lagenecker SA et al: Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the… Eur j Anaesthesiol 2013;30:270

18
 2017. 02. 03.

110

1. kezdeti ellátás és további vérzés prevenciója

– ABCDE: időfaktor, sz.e. tourniquet, lélegeztetés
2. vérzés diagnosztika és monitorizálás
– azonnali vérzéscsillapítás vagy párhuzamos ellátás

• ellátás párhuzamosan
3. szöveti oxigenizáció fenntartása, folyadékpótlás, hőmérsékelt
management
4. gyors (sebészi) vérzéskontroll
5. vérzés és koagulopátia kezdeti ellátása
(mérés, (RBC+) FFP v. fibrinogén, antifibrinolitikum)
6. hemosztázis további stabilizálás

7. ajánlás implementációja és minőségbiztosítás

SE AITK 2017 SE AITK 2017 Roissant-CritCare-2016

111 112

checklist 11.2. Masszív transzfúzió (TSz 2. kiadás)

• teljes keringő vértérfogat cseréje 24 órán belül
– felnőttek ≥10 E vvt cc.
• kivitelezése
– túlnyomással, speciális eszközzel
– 37 °C-ra felmelegített vérkészítményekkel (lehűlésének elkerülésére)
• eljárásrend (14. melléklet)
• nemkívánatos reakciók/szövődmények gyakrabban
– hígulás (trombociták, pro/antikoagulációs faktorok)
– a beteg lehűlése
– DIC
– citrátintoxikáció miatt hypoCa, hypoMg, acidózis
– nagy mennyiségű vörösvérsejt miatt hyperK

SE AITK 2017 •Roissant Crit Care 2016 SE AITK 2017 OVSz Transzfúziós Szabályzat 2. kiadás 2008

113 114
Masszív vérzés

14. MT eljárásrend
Masszív vérzés

MTP indítása Sebészi terápia

Sebészi
vérzés?
Radiológiai terápia

Sebészi terápia Acidosist, alkalózist kerülni

Sebészi
vérzés? Homeostasis
Invazív radiológiai terápia Hypothermiát csökkenteni
kóros?
Ca2+ normalizálni
TXA 10-15 mg/tskg bólus,
majd 1-5 mg/tskg/óra Acidosist rendezni, alkalózist kerülni Antikoaguláció az Vérnyomást optimalizálni
anamnézisben
Hypothermiát csökenteni Hb szintet elégségessé tenni

Homeostasis Megfelelő terápia

Ca2+ normalizálni EXTEM ML 100%: fulmináns fl.
kóros?
TXA 10-15 mg/tskg
Vérnyomást optimalizálni EXTEM ML 15-100%: súlyos fl. bólus, majd 1-5
mg/tskg/óra
Hb szintet elégségessé tenni EXTEM CT>APTEM CT: enyhe fl.
Antikoaguláció az
EXTEM/APTEM EXTEM CFT>APTEM CFT: enyhe fl.
anamnézisben EXTEM A10<25 mm: enyhe fl.

EXTEM A10<40 mm
Fibrinogén 25-100
EXTEM/FIBTEM
Megfelelő terápia FIBTEM A10<10 mm mg/tskg, vagy FFP

EXTEM A10<40 mm Thrombocyta

EXTEM/FIBTEM készítmény
PCC 20-40 IU/kg vagy FFP FIBTEM A10>10 mm 1 E/10 kg
PT, PTT >1,5x?
Fibrinogén szint<1,5 g/l? Fibrinogén 25-50-100 mg/kg vagy FFP
Thromb.<50 000/ml? PCC 20-40 IU/kg,
EXTEM EXTEM CT>80 s
vagy FFP
Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg

Diffúz vérzés
Mérlegelni rFVIIa adását Mérlegelni rFVIIa adását Diffúz vérzés
továbbra is?
Diffúz vérzés
Ismételni a laborvizsgálatokat
továbbra is?
Ismételni MTP-t, vagy újrakezdés Vérzés megáll
3. ábra

Vérzés megáll

2. ábra
SE AITK 2017 OVSz Transzfúziós Szabályzat 2. kiadás 2008, Oxford Handbook of Anaesthesia 2011 SE AITK 2017 • Babik Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2013

19
 2017. 02. 03.

115 116

SE AITK 2017 Weber Anesthesiology 2012 SE AITK 2017

117 118

finanszírozás STOP the Bleeding Campaign

vérkészítmények faktorkészítmények • A Surviving Sepsis Campaign mintájára
szemlélet életmentő gyógyszer – cél: kórházban 24 órán belül elvérzés miatti U¯20%/5év
utófinanszírozott, előfinanszírozott,
finanszírozás • Search for patients at risk of coagulopathic bleeding
„korlátlan” korlátozott
ár „olcsó” drága • Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop
diagnosztika olcsó, lassú drága, gyors
• Observe the response to interventions
hozzáférés lassú gyors
• Prevent secondary bleeding coagulopathy
határ készlet gyógyszerkeret
nettó ár ? ?

endorsed by:
• European Society of Anaesthesiologists (ESA)
• vérkészítmények adásának elkerülésére alkalmazható szerek • European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

(faktorkészítmények, EPO) finanszírozása megoldandó • European Shock Society (ESS)

• European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES)
• European Society for Emergency Medicine (EuSEM)
• Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)
SE AITK 2017 SE AITK 2017 •Roissant R: The STOP the Bleeding campaign. Crit Care 2013;17:136

119 120

Köszönöm a figyelmet!
SE AITK 2017 SE AITK 2017

20