‫استبيان تشخيص حاالت فرط الحركة‬

‫ونقص االنتباه واالندفاعية لدى االطفال‬

‫( استبيان االسرة واملدرسة )‬
‫بيانات عامة‪:‬‬
‫_ اسم الطفل ‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫_ العمر بالشهر والسنة ‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫_ الجنس ‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫_ المستوى التعليمي ‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫_ العمل ( ان وجد ) ‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫_ رقم الملف الطبي ‪:‬‬ ‫‪6‬‬
‫_ جهة التحويل ‪:‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪ _ 8‬العنوان ورقم الهاتف ‪:‬‬

‫معلومات عن االسرة ‪:‬‬

‫_ عمر االب ‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫_ عمل االب ‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫_ المستوى التعليمي لالب ‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫_ امراض االب ‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫_ عمر االم ‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫_ عمل االم ‪:‬‬ ‫‪6‬‬
‫_ المستوى التعليمي لالم ‪:‬‬ ‫‪7‬‬
‫_ امراض االم ‪:‬‬ ‫‪8‬‬
‫_ عدد االخوة واالخوات وترتيب الطفل بين اخوته ‪:‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪ _ 10‬اعمار االخوة ‪:‬‬
‫‪ _ 11‬المستوى التعليمي لالخوة ‪:‬‬
‫‪ _ 12‬امراض االخوة ‪:‬‬
‫‪ _ 13‬هل يعيش الوالدان معا ( في حالة االجابة بال يرجى معرفة السبب ) ؟‬
‫‪ _ 14‬هل يوجد تعدد زوجات في االسرة ؟‬
‫‪ _ 15‬دخل االسرة والوضع االقتصادي والسكن ‪:‬‬
‫‪ _ 16‬هل عانى الطفل من حرمان عاطفي من االم ؟‬
‫‪_ 17‬ما هي اهم المشكالت االسرية ؟‬
‫‪ _ 18‬اتجاه االبوين في التنشئة االسرية لالطفال ‪ ( :‬قسوة ‪ ،‬رعاية زائدة ‪ ،‬نبذ ‪ ،‬عدالة ‪.)..،‬‬
‫‪ _ 19‬هل يعتمد في رعاية االطفال على الشغالة ( جزئيا ‪ ،‬كليا ) ‪:‬‬
‫‪ _ 20‬هل يوجد امراض لدى االقارب ‪:‬‬

‫‪1‬‬
 ‫هذه البيانات يتم كتابتها تحت اشراف الطبيب او االخصائي النفسي ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫معلومات عن ظروف احلمل والوالدة ‪:‬‬

‫‪ _ 1‬ظروف الحمل(^ هل كان الحمل طبيعيا ) ‪:‬‬
‫_ عمر االم اثناء الحمل ‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫_ اتجاه االم نحو الحمل ‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫_ امراض االم واالصابات اثناء الحمل ‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫_ العالجات والعقاقير التي تناةلتها االم اثناء الحمل ‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫_ مدة الحمل ‪:‬‬ ‫‪6‬‬
‫_ عملية الوالدة ( طبيعية ‪ ،‬قيصرية ‪ ،‬عسرة ‪ ،‬قبل االوان ‪: ) ^....‬‬ ‫‪7‬‬
‫_ الحالة الصحية للطفل بعد الوالدة ( الوزن والطول ومحيط الجمجمة ‪: ) ^...‬‬ ‫‪8‬‬
‫_ اضافات من االم ‪:‬‬ ‫‪9‬‬

‫منو الطفل بعد الوالدة ‪:‬‬

‫‪ _ 1‬الرضاعة ( عادية ‪ ،‬اصطناعية ‪ ،‬مختلطة ‪ ،‬مدة الرضاعة ) ‪:‬‬
‫_ الفطام ( عادي ‪ ،‬مبكر ‪ ،‬متأخر ‪ ،‬تدريجي ‪ ،‬مفاجئ ‪: ) ^...‬‬ ‫‪2‬‬
‫_ التسنين ‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫_ المشي ‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫_ النطق والكالم ‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫_ تغذية الطفل ‪:‬‬ ‫‪6‬‬
‫_ تحصين الطفل ضد ( حصبة ‪ ،‬نكاف ‪ ،‬لقاح الدرن ‪ ،‬لقاح شلل االطفال ‪ ،‬لقاح الدفتيريا ( ( (الخانوق^ ) ‪ ،‬والتيتانوم ( الكزاز‬ ‫‪7‬‬
‫) ‪ ،‬لقاح الحصبة االلمانية ( الحميراء ) ‪...‬‬

‫صحة الطفل ‪:‬‬

‫_ وجود عاهات او اعاقات او امراض خلقية ‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫_ التحكم في عملية التبرز ‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫_ التحكم في عملية التبول ‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫_ سالمة الحواس ‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫_ اصابات عضوية مثل ( حميات ‪ ،‬اسهاالت متكررة ‪ ،‬التهاب سحايا ‪ ،‬امراض حساسية ‪ ،‬حصبة ‪ ،‬جدري ‪ ،‬نكاف ‪ ،‬شلل‬ ‫‪5‬‬
‫اطفال ‪ ،‬سعال ديكي ‪ ،‬التهاب كبد وبائي ‪ ،‬حمى قرمزية ‪ ،‬تدرن رئوي ‪ ،‬طفيليات معوية ‪ ،‬امراض قلب ‪ ،‬امراض صدر ‪ ،‬صرع‬
‫‪ ،‬اورام ‪ ،‬تشنجات ‪ ،‬االم االحشاء ‪ ،‬تقيؤ وغثيان ‪ ،‬امساك ‪ ،‬يرقان ‪. ) ...‬‬
‫_ االضطرابات النفسية السلوكية ‪ ( :‬خوف ‪ ،‬قلق ‪ ،‬اكتئاب ‪ ،‬عدوان ‪ ،‬كذب ‪ ،‬بكاء ‪ ،‬عناد ‪ ،‬هروب ‪ ،‬اكل االظافر ‪ ،‬مص‬ ‫‪6‬‬
‫اصابع ‪ ،‬سرقة ‪ ،‬اضطراب في الطعام ‪ ،‬اضطراب في النوم ‪ ،‬احالم يقظة ‪. ) ... ،‬‬
‫_ العالجات السابقة ‪:‬‬ ‫‪7‬‬

‫‪2‬‬
 ‫املستوى االكادميي والعقلي ‪:‬‬
‫‪ _ 1‬مستوى التحصيل الدراسي العام ( عادي ‪ ،‬دون الوسط ‪ ،‬ضعيف ) ‪:‬‬
‫_ مستوى الطفل في مواد القراءة والكتابة والحساب ( عادي ‪ ،‬دون الوسط ‪ ،‬ضعيف ) ‪.‬‬ ‫‪2‬‬
‫_ التواصل اللغوي ( المحصول اللغوي ) ‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫_ التواصل االجتماعي والصدقات وااللعاب ‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫_ االنشطة الفنية والرياضية للطفل ‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫_ مستوى القدرة العقلية لدى الطفل (‪ ( )IQ‬عادي ‪ ،‬دون الوسط ‪ ،‬ضعيف ) ‪:‬‬ ‫‪6‬‬

‫استبيان المعلم‬
‫‪Teaches Questionnaire‬‬
‫) االكاديمية والسلوكية والعقلية يرجى االجابة عن االسئلة‬ ‫االخ المعلم ‪ /‬المعلمة في اطار تشخيص حالة الطفل التمليد (‬
‫واالستفسارات بدقة وموضوعية وذلك بوضع اشارة ( ) في العمود تحت االجابة المناسبة شاكرين تعاونكم معنا ‪:‬‬
‫‪ _ 1‬اعراض ضعف االنتباه لدى الطفل ‪:‬‬
‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫قليال‬ ‫نادرا‬ ‫بنود االستبيان‬ ‫الرقم‬
‫ضعف مدى االنتباه‬ ‫‪1‬‬
‫يحتاج الى جهد لالنتباه الى تعليمات المعلم‬ ‫‪2‬‬
‫يعاني من الذهول والحيرة او االرتباك ‪.‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪3‬‬
 ‫الفشل في اتمام المهام او االنشطة التي يبدأبها ‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫انتقال الطفل من شيء الخر او من نشاط الخر بشكل‬ ‫‪5‬‬
‫مزعج وغير هادف‬
‫ال يصغي او بستمع لالخرين‬ ‫‪6‬‬
‫ليس لديه القدرة على متابعة التفاصيل‬ ‫‪7‬‬
‫ليس لديه القدرة على الفهم واالستيعاب وادراك العالقات‬ ‫‪8‬‬
‫ليس لديه القدرة على التركيز‬ ‫‪9‬‬
‫يعاني من تخلف دراسي او صعوبة في مجال التعلم‬ ‫‪10‬‬
‫يعاني من الشرود واحالم اليقظة‬ ‫‪11‬‬
‫كثير ما ينشغل بذاته‬ ‫‪12‬‬
‫تشتت انتباهه بسرعة بفعل المثيرات وبشكل غير عادي‬ ‫‪13‬‬

‫ينسى االشياء الهامة النهاء المهام‬ ‫‪14‬‬

‫يفشل في تنظيم المهام وتنفيذها ‪.‬‬ ‫‪15‬‬
‫يفشل في متابعة التعليمات التي توجه اليه ‪.‬‬ ‫‪16‬‬
‫يتجنب المهام التى تتطلب جهدا عقليا وانتباها وادراكا‬ ‫‪17‬‬
‫وغير ذلك‬
‫التعرض للحوادث بسبب نقص االنتباه ‪.‬‬ ‫‪18‬‬
‫يفقد بعض االشياء واالدوات‬ ‫‪19‬‬
‫عدم االهتمام او الالمباالة بعملية التعلم ‪.‬‬ ‫‪20‬‬

‫‪ _2‬اعراض فرط الحركة‬

‫( ‪Hyperactivity Symptoms‬‬ ‫(‬
‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫قليال‬ ‫نادرا‬ ‫بنود االستبيان‬ ‫الرقم‬
‫الخروج من الصف عدة مرات دون مبرر‬ ‫‪1‬‬
‫سلوكيات متكررة لدرجة االزعاج‬ ‫‪2‬‬
‫عدم الراحة مع االحساس بالملل والتلوي اثناء‬ ‫‪3‬‬
‫الجلوس على المقعد‬
‫يسبب صخبا وضوضاء داخل الصف‬ ‫‪4‬‬
‫يزعج^ االطفال االخرين في الصف وال ينسجم معهم‬ ‫‪5‬‬

‫‪4‬‬
 ‫غير متعاون مع معلمية او المشرفين عليه‬ ‫‪6‬‬
‫ال يستجيب لتعليمات متمرد او خارج عن الطاعة‬ ‫‪7‬‬

‫يظهر سلوك العناد والمعارضة‬ ‫‪8‬‬

‫تظهر عليه اعراض الالمباالة او االهمال‬ ‫‪9‬‬
‫يمكن ان يدفع االخرين في الصف‬ ‫‪10‬‬
‫عدم ممارسة االنشطة‬ ‫‪11‬‬
‫التواصل االجتماعي مع االخرين ضعيف‬ ‫‪12‬‬
‫يتهم االخرين باستمرار‬ ‫‪13‬‬
‫تغيب عن المدرسة دون عذر‬ ‫‪14‬‬
‫يخالف االنظمة والمواعيد ويكره ان تقيده النظم او‬ ‫‪15‬‬
‫القواعد‬
‫يتجنب االعذار‬ ‫‪16‬‬
‫سلوكه ال يمكن توقعه‬ ‫‪17‬‬
‫من السهل قيادته من االطفال االخرين‬ ‫‪18‬‬
‫يتكلم كثيرا بشكل مختلف عن ااالطفال االخرين من‬ ‫‪19‬‬
‫نفس العمر ( كالم ‪ ،‬طفلي ‪ ،‬تهته ) ‪.‬‬

‫‪ _3‬اعراض االندفاعية‬
‫)‬ ‫( ‪Impulsivity‬‬
‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫قليال‬ ‫نادرا‬ ‫بنود االستبيان‬ ‫الرقم‬
‫ال يستطيع السيطرة على افعاله‬ ‫‪1‬‬
‫يجب ان تؤدي مطالبه في الحال‬ ‫‪2‬‬
‫انفجار المزاج والقيام بسلوك غير متوقع‬ ‫‪3‬‬
‫حساس بشدة لعملية النقد‬ ‫‪4‬‬
‫يبكي كثيرا وبسهوله‬ ‫‪5‬‬
‫صعوبة ارجاء رد الفعل او االستجابة ‪.‬‬ ‫‪6‬‬
‫يجيب عن السؤال قبل اتمامه‬ ‫‪7‬‬
‫محب للعراك ودائما^ في حالة غضب واستياء ‪.‬‬ ‫‪8‬‬

‫اقحام نفسه في امور ال مبرر لها‬ ‫‪9‬‬

‫‪5‬‬
 ‫مقاطعة االخرين في الحديث‬ ‫‪10‬‬
‫غير قادر على ايقاف حركاته المتكررة ‪.‬‬ ‫‪11‬‬
‫ينكر االخطاء ولوم االخرين له‬ ‫‪12‬‬
‫مطيع باستياء وبامتعاض ‪.‬‬ ‫‪13‬‬
‫وقاحة مع قلة الحياء في افعاله‬ ‫‪14‬‬
‫ضرب االخرين بعنف‬ ‫‪15‬‬
‫يركض ويقفز بسرعة‬ ‫‪16‬‬

‫استبيان االسرة ( االباء )‬

‫‪Parents Questionnaire‬‬
‫‪ _ 1‬اعراض ضعف االنتباه لدى الطفل ( ‪: ) Inattention Symptoms‬‬
‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫قليال‬ ‫نادرا‬ ‫بنود االستبيان‬ ‫الرقم‬
‫ضعف القدرة على االنتباه والتركيز‬ ‫‪1‬‬
‫ضعف القدرة على االدراك التفاصيل والعالقات‬ ‫‪2‬‬
‫يعاني من الشرود واحالم اليقظة ‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫يفشل في اتمام المهام التي يبدأها ‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫يعاني من الذهول والحيرة او االرتباك‬ ‫‪5‬‬
‫ينتقل من نشاط الخر دون مبرر‬ ‫‪6‬‬
‫يروي قصصا غير حقيقية او كاذبة‬ ‫‪7‬‬
‫ال يستمع او يصغي الى التعليمات التي تقدم اليه‬ ‫‪8‬‬
‫كثيرا ما ينشغل بذاته باصابعه ‪ ،‬مالبسه ‪ ،‬بشعره ‪^....‬‬ ‫‪9‬‬

‫من السهل قيادته من الغير‬ ‫‪10‬‬

‫يتشتت انتباهه بسرعة بسبب المثيرات وبشكل غير‬ ‫‪11‬‬
‫عادي‬

‫‪6‬‬
 ‫ينسى اشياء او ادوات هامه‬ ‫‪12‬‬
‫التعرض الى حوادث بسبب نقص االنتباه ‪.‬‬ ‫‪13‬‬
‫يتجنب المهام الصعبة التي تتطلب جهدا عقليا ‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫يفشل في تنظيم المهام او االشياء في حياته‬ ‫‪15‬‬

‫‪ _ 2‬اعراض فرط الحركة‬

‫( ‪: ) Hyperactivity Symptoms‬‬
‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫قليال‬ ‫نادرا‬ ‫بنود االستبيان‬ ‫الرقم‬
‫اعمال وسلوكيات كثيرة مزعجة وغير هادفة‬ ‫‪1‬‬
‫الجري والقفز والتسلق ‪^......‬‬ ‫‪2‬‬
‫اتالف االشياء وبعثرتها ‪^.....‬‬ ‫‪3‬‬
‫القفز على االثاث واالشياء ‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫الهروب من المنزل ‪...‬‬ ‫‪5‬‬
‫القيام باعمال مرفوضة من االخرين‬ ‫‪6‬‬
‫محب للعراك مع االخرين‬ ‫‪7‬‬
‫يجلس خارج المنزل ‪..‬‬ ‫‪8‬‬
‫قاسي على الحيوانات‬ ‫‪9‬‬
‫ال ينسجم مع اخواته او االخرين‬ ‫‪10‬‬
‫ال يتمتع بعملية اللعب‬ ‫‪11‬‬
‫سلوكه طفلي وغير ناضج ‪.‬‬ ‫‪12‬‬
‫غير متعاون مع االخرين‬ ‫‪13‬‬
‫يبعث بعدة اشياء وقد يركز على ذاته ‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫يكلب عدة اشياء متتابعة‬ ‫‪15‬‬
‫يمص او يمضغ االبهام او المالبس او البطانية‬ ‫‪16‬‬
‫ينقل اشياء على كتفه من مكان الخر‬ ‫‪17‬‬
‫يقواوم النظم والقواعد ويخالف المواعيد‬ ‫‪18‬‬
‫يقوم بسرقة االشياء‬ ‫‪19‬‬
‫مطيع باسياء او بامتعاض‬ ‫‪20‬‬
‫قاسي وتصرفاته وحشية‬ ‫‪21‬‬
‫متمرد وعنيد وغير مطيع‬ ‫‪22‬‬
‫من الصعب تكزين صداقات او التواصل مع االخرين‬ ‫‪23‬‬

‫ينكر االخطاء ولوم االخرين له ‪.‬‬ ‫‪24‬‬

‫كالمه غير واضح ويكون بشكل مختلف عن االطفال‬ ‫‪25‬‬
‫االخرين‬

‫‪7‬‬
 ‫يمكن ان يقوم بسلوك مضاد للمجتمع^ مثل اشعال‬ ‫‪26‬‬
‫النار‬
‫يمكن ان يمارس الجنس مع االخرين‬ ‫‪27‬‬
‫يتجنب االعتذار‬ ‫‪28‬‬

‫‪ _ 3‬االعراض االندفاعية‬
‫( ‪) Impulsivity‬‬

‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫قليال‬ ‫نادرا‬ ‫بنود االستبيان‬ ‫الرقم‬

‫افراط حركي اندفاعي ال يهدأ ‪.‬‬ ‫‪1‬‬
‫عناد ومعارضه‬ ‫‪2‬‬
‫ال يستطيع السيطرة على افعاله‬ ‫‪3‬‬
‫يصعب عليه االنتظار‬ ‫‪4‬‬
‫يالمس احيانا اشياء غير متوقعة‬ ‫‪5‬‬
‫سرعان ما تنجرح مشاعره‬ ‫‪6‬‬
‫يتغير المزاج بسرعة وبشدة او صراحة‬ ‫‪7‬‬
‫دائم الشجار ومولع بالعراك مع االخرين‬ ‫‪8‬‬
‫يضجر بسرعة ويعاني من الملل‬ ‫‪9‬‬
‫يتعرض بسرعة لالحباط في الجهود التي يقوم بها‬ ‫‪10‬‬

‫من السهل ان يصرخ او يبكي‬ ‫‪11‬‬

‫غير قادر على ايقاف حركاته‬ ‫‪12‬‬
‫نجده متحهما عبوسا مستاء‬ ‫‪13‬‬
‫ممكن ان يفضح السر بسرعة وسهوله‬ ‫‪14‬‬
‫يقحم نفسه في امور ال عالقة له بها ‪.‬‬ ‫‪15‬‬
‫ضرب االخرين بعنف‬ ‫‪16‬‬
‫اتالف^ االشياء‬ ‫‪17‬‬
‫يجب ان تؤدى مطالبه في الحال‬ ‫‪18‬‬
‫تصحيح االجابه عن االستبيان ‪:‬‬
‫بعد االجابه عن االستبيان بالنسبه للمعلم ‪ ،‬وكذلك بالنسبة لالبوين تعطى عادة الدرجات التاليه حسب مستويات‬
‫‪:‬‬

‫‪ ..............‬تعطى درجة صفر‬ ‫( ‪) Not at all‬‬ ‫نادرا‬ ‫كل اجابه‬

‫( ‪ .............. ) Just a little‬تعطى درجة واحد‬ ‫قليال‬ ‫كل اجابه‬

‫‪8‬‬
 ‫( ‪ .............. ) Pretty much‬درجتان‬ ‫غالبا‬ ‫كل اجابه‬
‫( ‪ .............. ) Very much‬تعطى ثالث درجات‬ ‫كل اجابه دئما‬

‫بهذا الشكل تكون الدرجة بين صفر (‪ )165‬وهي اعلى درجة (‪ ) Maximum score‬بالنسبة الستبيان‬
‫المعلم وكذلك تتراوح الدرجة بين الصفر ( ‪ )183‬درجة بالنسبة الستبيان االسرة وهي اعلى درجة يمكن ان يصل‬
‫اليهاالمصحح ويكون متوسط مجموع الدرجة القصوى ‪ . 174 = 2 ÷183+165‬درجة فاذا نال الطفل الدرجة‬
‫(‪ )174‬فاكثر يكون يعاني اعراض فرط الحركة ونقص االنتباه واالندفاع في السلوك ويمكن من اجل اغراض‬
‫البحث العلمي تتناول درجات كل بعد من ابعاد استبيان المعلم وكذلك كل بعد من ابعاد استبيان االبوين من اجل‬
‫المقارنه والكشف عن وجود عالقات متبادله بين الدرجات وكذلك معرفة^ التباين بالنسبة لبعض بنود االستبيان بين‬
‫اراء المعلم واراء االسرة قد يكشف عن وجود مشكلة في المدرسة او في االسرة لدى االبوين او لدى المعلمين‬
‫مما قد يترتب عليه االرشاد او االرشاد التربوي فيما بعد اخيرا ال بد من االشارة الى ضرورة مقابلة^ الطفل‬
‫ومالحظة سلوكه^ العام من اجل الدقة والموضوعية في عملية التشخيص ‪.‬‬

‫‪9‬‬