Rejuvenation of the Aging Face

Christopher A. Perro, MD, FACS
UT Health‐Facial Plastic Surgery
February 2, 2020

Rejuvenation of the Aging Face 
• The process of facial aging: what happens to our face and neck as we 
age and why
• Full range of options for facial rejuvenation including skin care, skin 
resurfacing, dermal fillers, Botox, and surgery
• Detailed discussion about surgical options including facelift, 
brow/forehead lift, eyelid surgery (blepharoplasty), neck lift, and chin 
implants
• Hair restoration and its role
• Functional problems related to aging of the face like visual field 
deficits related to excess upper eyelid skin

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 Increase in cosmetic procedures
• Advances in medicine allowing 
people to live longer and with 
improved quality of life
• Sparks desire to “look as good as 
you feel”
• Improved safety of procedures
• Anesthesia is safer than ever before
• Well developed products: implants, 
dermal fillers, Botox, etc.
• Emphasis on natural looking results

How do we age?
3 Dimensions of Facial Aging

• 1. Skin Surface Aging 
Changes

• 2. Volume Loss

• 3. Drooping/Descent of 
Soft Tissues

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 What makes a face look youthful or beautiful?
• Vibrant fat pads in the cheeks
• Upside down egg shape
• Few shadows on the face
• Smooth, homogeneous skin 
texture and color
• Seeing natural almond shape of 
eyes, unobscured 
• Facial harmony, balance, 
proportion, and symmetry 

Shapes

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 Skin Changes
• Coarse lines/wrinkles • What happens?
• Static • Loss of collagen support of skin
• Dynamic‐related to chronic  • Thinning of skin
tension in muscles of facial  • Loss of “bounce back” resiliency of 
expression skin 
• Fine lines/wrinkles
• Other textural changes • Contributing causes: smoking, 
sun exposure, genetics
• Pigment changes‐
• spots, streaks, broken blood 
vessels

Treating the Skin
• An ounce of prevention is worth a  • Wrinkles: fine lines and textural 
pound of cure:  SUNSCREEN! changes may respond to topical 
therapy
• Botox or other neuromodulators help by 
• Good skin care regimen: cleanser,  temporarily weakening the muscles 
toner, moisturizer responsible for making the deeper skin 
lines
• Dermal fillers may also be used to help 
• Topical Retinoids: Retin A, etc improve appearance of lines by effacing 
shadows

• Skin resurfacing
• Chemical peel: i.e. TCA
• Laser resurfacing: i.e. CO2 laser
• Dermabrasion: not used for full face 
resurfacing anymore

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 Botox‐what is it, how does it work, and what 
can it do for me?

Botox works…

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 Volume Loss
• 1. Bony remodeling
• Mechanical forces enacted by muscles on 
bone lead to changes in facial skeletal 
bone structure

• 2. Soft tissue volume loss
• Fat pad and subcutaneous fat atrophy
• Fat pad descent giving illusion of loss of 
volume • Volume loss in one area may cause 
• Movement of fat from behind the eye  sagging in another area
forward to where it causes bags above 
and below the eye

• Both may lead to deepening of 
lines/furrows like nasolabial folds‐
promoting aged appearance

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• Bony changes in the supraorbital rim contribute to 
apparent volume loss and hollowing of the brow 
and upper eyelid
• Loss of facial width in the upper 1/3 of the face 
leads to more egg shape of face in age
• Maxilla shortens and soft tissue excess forms

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 Lip Augmentation

Pitfalls…
‐Overfilling the body of the lip—Sausage Lips

‐Overfilling upper lip—Duck Lip

‐Not staging lip injections‐too much too fast

‐Not respecting the harmony of the face‐not everyone looks good with Jolie lips

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Addressing Volume Loss
• Dermal Filler Injectables

• Fat Transfer

• Facial Implants

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 Dermal Fillers
• Replacement vs Stimulatory Fillers • Juvederm: 
• Ultra XC
• Ultra Plus XC
• Temporary vs Permanent vs Semi  • Voluma XC
Permanent • Volbella XC
• Restylane
• Viscosity • Lyft
• Silk
• Reversible vs Non‐reversible • Radiesse
• Sculptra
• Intended Depth of Injection

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Fat Transfer/Grafting
• Pros • Cons
• Your own tissue • Less predictable growth
• Living graft • Potential for asymmetries
• Ample supply  • Possibly difficult touch‐ups
• Permanent • Permanent

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 Facial Implants
• Previously used much more widely 
for midface 

• Advent of injectable fillers and 
desire for more control of volume 
deficient area has led to decline in 
use for midface

• Chin implants still an excellent 
choice for microgenia (small chin)

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Soft Tissue Drooping
• Loss of elasticity in skin
• First sign is often seen in upper eyelid 
skin

• Loss of strength of attachments of 
skin and deeper soft tissue 
structures to bone
• ‐special skin‐to‐bone ligaments that 
give support to the soft tissues

• Effects of gravity

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 Fighting Gravity: Addressing Drooping Soft 
Tissues
• Limited role for fillers to help 
suspend soft tissue (liquid facelift)
• Surgery is gold standard
• Eyelid skin drooping: 
Blepharoplasty
• Jowls, neck sagging, deep 
nasolabial folds, marionette lines: 
Facelift/Necklift
• Eyebrow/forehead descent: Brow 
Lift
• Ear lobule reduction

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Surgery
• Facelift

• Brow/Forehead Lift

• Blepharoplasty (eyelid surgery)

• Neck Lift

• Chin Implant

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 Facelift
• Most definitive way to address the 
descent of facial and neck soft 
tissues due to aging
• Many different “styles” of facelift 
(mommy lift, weekend lift, minilift, 
etc), mostly distinguished by 
placement of incisions and extent 
of dissection
• Best results for facelift occur when 
done with neck lift as face and neck 
are one unit
• Gold Standard: Deep Plane Facelift

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Neck Lift
• Addresses:
• Sagging of Skin
• Banding of Muscle
• Excess Fat Under the Chin

• Performed by working through 
facelift incision and adding small 
incision below the chin
• Tightens the loose neck muscle and 
skin 
• Allows removal of excess fat

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 Brow/Forehead Lift: aka “Upper 1/3 Facelift”
• Why address it?
• Improve tired, angry, or “RBF” 
expressions
• Improve visual field
• Improve forehead or eye fatigue
• Goals of Brow Lift:
• 1. Elevate brow to youthful level 
and “open up” the eyes
• 2. Surgically weaken muscles that 
push the brow downward
• 3. Smooth out the forehead

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Blepharoplasty (Upper and Lower Eyelid Surgery)
• Another procedure to rejuvenate 
the tired, heavy appearing eyes

• May involve removing:
• Excess skin 
• Protruding fat pads
• Thickened muscle

• Results in:
• More youthful and open appearing 
eye

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 Chin Implant

• Improve facial harmony
• Ease transition to jowls
• Support soft tissues
• Sharpen neck angle
• Make a large/prominent nose 
look less so

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Other adjunct or stand‐alone procedures 
available
• Kybella

• Microneedling

• Platelet Rich Plasma (PRP)
• Growth factors and cytokines 
isolated from blood 
• Reinjected in area of interest to 
promote healing/rejuvenation

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 Functional Problems Related to Aging of the 
Face
• Visual field obstruction
• Eye fatigue
• While driving, reading, watching tv
• Due to:
• Drooping brow, and/or
• Excessive, droopy eyelid skin
• Workup includes visual field testing in office

• Treatment:
• Brow Lift
• Upper Blepharoplasty

• Often covered by insurance as a medically 
necessary procedure

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Hair Restoration
• “Framing the Face”

• By age 35, 2/3 men and women  • Medical Therapy
have some degree of appreciable  • Rogaine (minoxidil)
hair loss • Propecia (finasteride)
• Low Level Laser Light Therapy
• By age 50, 85% will have hair loss • Platelet Rich Plasma (PRP)

• Hair loss and thinning may be  • Surgical Therapy: Hair Transplant
associated with aged look beyond  • Strip Harvest (Follicular Unit Transfer)
one’s years • Follicular Unit Extraction (FUE)
• i.e. NeoGraft, Artas robot, etc.

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In Summary…
• There are many options available 
for rejuvenation of the face
• The best approach is to create a 
custom plan for the individual 
patient that provides the most 
natural and sustainable look

• Questions?
• Call me at 903‐747‐4098
• Christopher A. Perro, MD, FACS
• 2210 Three Lakes Pkwy, Ste. 100
• Tyler, TX 75703

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