Professional Documents
Culture Documents
Тема №2 ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ
Тема №2 ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ
Тема №2 ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ
Кафедра хірургії № 3
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів
Одеса 2020
1
ТЕМА: ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ
.
2
4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте-
грація).
4. Зміст заняття:
структурно-логічна схема змісту теми;
КЛАСИФІКАЦІЯ
КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ
ДІАГНОСТИКА
ЛІКУВАННЯ
ДОГОСПІТАЛЬНА ДОПОМОГА
ХІРУРГІЧНЕ РЕАБІЛІТАЦІЙНЕ
3
Текст змісту:
4
ослаблення дихання в проекції ексудату аж до повної його відсутності. В дебюті
захворювання, при малій кількості плеврального вмісту чи після його видалення може
вислуховуватись шум тертя плеври.
Прорив у плевральну порожнину деструктивних утворень при абсцесах чи гангрені
легені (піопневмоторакс) в типових випадках супроводжується колапсом легені,
зміщенням середостіння та розвитком компресії порожнистих вен, одномоментним
поступленням і резорбцією значної кількості інфекту, подразненням обширного
рецепторного поля. Перфорація часто наступає при сильному кашлі, супроводжується
раптовим болем в грудній клітці і різкою задишкою, ортопное, шоком із зниженням
артеріального тиску. Брадикардія змінюється тахікардією В подальшому на фоні деякої
стабілізації гемодинаміки стрімко прогресує інтоксикація. При наявності зрощень між
легенями і парієтальною плеврою виникає парціальний піопневмоторакс, при цьому
дихальні та гемодинамічні розлади менш виражені.
При обмеженій ЕП в клінічній картині переважають явища інтоксикації, болі в
грудній клітці, кашель. Можлива поява локальних ознак (компресійні синдроми при
парамедіастинальній ЕП, міжреберна невралгія – при пристінковій, френікус симптом,
гикавка – при базальній).
Трансформація гострого процесу в хронічний при ЕП здебільшого відбувається
поступово. У більшості хворих після стихання гострого запалення та обмеження процесу
відмічається покращення стану, тим більше виражене при налагодженій евакуації гною із
плевральної порожнини. Подальший перебіг хронічної емпієми характеризується
циклічністю з періодами загострення та ремісії. Наростає дихальна недостатність і
гіпоксія, знижується толерантність до фізичних навантажень. Пацієнтів турбує задишка,
періодичний субфебрилітет, зхуднення, пітливість, виявляється ціаноз шкіри і слизових,
характерна деформація дистальних фаланг пальців. З’являються і прогресують прояви
фіброзних перетворень у відповідному гемітораксі: об’ємне зменшення і деформація
ураженої половини грудної клітки, западання надключичної ділянки, звуження
міжреберних проміжків. Хронічна інтоксикація призводить до дегенеративних змін м’язу
серця, паренхіми печінки, нирок.
Діагностика ЕП передбачає застосування рентгенологічних методів
(рентгенографія, рентгеноскопія, томографія, КТ, латерографія, плеврографія), УЗД,
торакоцентезу, дослідження плевральної рідини (макроскопічне, цитологічне,
мікробіологічне, біохімічне), загального аналізу крові і її біохімічного дослідження,
торакоскопії з біопсією і морфологічним дослідженням плеври.
Рентгенологічними ознаками дифузної ЕП служить наявність гомогенного
затемнення нижніх відділах відповідного гемітораксу з наростанням інтенсивності зверху
донизу та нечітким верхнім рівнем параболічної форми, зсув тіні середостіння в здоровий
бік. При лівобічній локалізації процесу газовий міхур шлунка не візуалізується.
При ЕП з бронхо-плевральною норицею (піопневмоторакс) виявляється гомогенне
затемнення з чітким горизонтальним рівнем. При виникненні напруженого
піопневмотораксу можливе розширення міжреберних проміжків, тінь середостіння різко
зміщена в здоровий бік.
Парціальна ЕП проявляється гомогенною тінню лінзовидної форми, направленою
найбільшим розміром від легені. Поява горизонтального рівня у осумкуванні свідчить про
наявність бронхо-плеврального сполучення.
Рентгенологічними ознаками хронізації ЕП служать: деформація тіні, наростання її
інтенсивності та чіткості країв, зміщення середостіння в бік патології, (за рахунок
розвитку фіброзних змін в легені і плеврі), звуження міжреберних проміжків, зменшення
рухомості купола діафрагми та його підняття (сполучнотканинні нашарування),
потовщення плевральних листків.
Лікування. Метод повторних пункцій порожнин плеврального нагноєння в якості
самостійного використовується у випадках, коли відсутні стійкі бронхо-плевральні
нориці, за умови, що ексудат не містить секвестрів, детриту, згортків фібрину
(ексудативна фаза запалення).
5
Найбільш ефективним і поширеним способом лікування ЕП вважається закрите
дренування плевральної порожнини шляхом торакостомії. Видалення вмісту емпіємної
порожнини проводиться з використанням пасивних (клапанні, з водяним замком) та
активних (електричний аспіратор, водноструменевий насос, трьохампульна система)
дренажних систем.
Для санації черезшкірно дренованих емпіємних порожнин виконуються фракційні
чи проточні їх промивання розчинами антисептиків з введенням антибіотиків,
протеолітичних ферментів‚ фібринолітиків, фізичних засобів знезараження. При
багатокамерних емпіємах, масивному фібриноутворенні показана торакоскопія
(відеоторакоскопія) з пневмолізом.
Протимікробна терапія проводиться за дескалаційним принципом, тобто
передбачає раннє призначення антибіотиків широкого спектру чи комбінації препаратів,
що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників, та наступним звуженням
спектру антибіотика за результатами антибіотикограми.
Хронізація емпієми плеври (тривалість захворювання понад 2 міс.)‚ неефективність
лікування закритим зовнішнім дренуванням служить показом до виконання більш
обширних інтервенцій. Серед них за функціональними наслідками безперечно домінує
декортикація легені з плевректомією (операція Делорма), котра полягає у видаленні
фіброзно-гнійних нашарувань з легені та зміненої парієтальної плеври в зоні ураження.
Оптимально втручання виконується після стихання гостроти процесу, що дає змогу
уникнути розвитку ускладнень в післяопераційному періоді. У випадках, коли хронічна
ЕП перебігає на тлі хронічних легеневих нагноєнь, виконуються комбіновані втручання
(резекції з плевректомією і декортикацією залишених відділів легені аж до
плевропульмонектомії).
Паліативні операції (відкриті торакостомії з чи без тампонування гнійної
порожнини) дозволяють провести адекватну некректомію, проте програють у
функціональному відношенні‚ істотно затягують строки лікування і використовуються
рідко.
У випадках, коли через виникнення незворотних змін циротичного характеру в
легені досягнути її розправлення неможливо, при хронічній ЕП проводять коригуючу
торакопластику. Втручання полягає в ліквідації залишкових порожнин шляхом
наближення грудної стінки до легені. Для цього проводять резекції ребер в проекції
патологічного осередку.
При невеликих санованих залишкових порожнинах можливе їх закриття з
використанням мязів грудної клітки (мязева пластика за Абражановим).
Ведення післяопераційного періоду повинно забезпечували якнайшвидше
розправлення легені шляхом дозованої активної аспірації повітря і ексудату з плевральної
порожнини, відновлення прохідності дихальних шляхів, зменшення обєму плевральної
порожнини за рахунок накладання пневмоперитонеуму. Проводиться корекція білкового,
вуглеводного, водно-сольового обміну, анемії, протимікробне лікування.
6
Піопневмоторакс. Клінічний перебіг. Рентгенологічні ознаки.
Додаткові методи обстеження при гнійних процесах в плеврі.
7
д) МРТ
е) бактеріоскопії
(б, в, д, е)
8. Найчастіше ЕП виникає:
а) первинно
б) вторинно при захворюваннях легень
в) при торакотравмі
г) вторинно при медіастиніті
д) після операцій
(б)
8
1. Гостра емпієма плеври
2. Напружений піопневмоторакс
3. Хронічна емпієма плеври
а) гомогенне затемнення з горизонтальним рівнем
б) гомогенне затемнення з косим рівнем
в) зсув середостіння в бік патології
г) зсув середостіння в здоровий бік
д) розширення міжреберних проміжків
е) звуження міжреберних проміжків
(1-б,г,д; 2-а,г,д; 3-б,в,е)
15. При якому з видів обмеженої емпієми плеври може виникати синдром верхньої
порожнистої вени:
a) Базальна
b) Апікальна
c) Парамедіастинальна
d) Пристінкова
e) Міждольова
16. При якому з видів обмеженої емпієми плеври може виникати плечовий плексит:
a) Базальна
b) Апікальна
c) Парамедіастинальна
d) Пристінкова
e) Міждольова
9
a) Торакоскопія
b) Медіастиноскопія
c) Томографія
d) УЗД
e) Плеврографія
2. Чоловік 43 років хворіє на хронічний абсцес правої легені. Біля двох годин тому
відмітив різкий раптовий біль в правій половині грудної клітки, задишку. Доставлений в
стаціонар машиною швидкої допомоги. Стан важкий. Вимушене сидяче положення.
Ціаноз шкірних покривів. ЧД - 44/хв., PS - 108/хв, АТ - 90/55 мм рт.ст. Відставання правої
половини в диханні. Перкуторно: притуплені легеневі звуки від ІV ребра донизу.
Аускультативно: дихальні шуми над правою легенею не вислуховуються. Яка найбільш
імовірна патологія?
A. Піопневмоторакс
B. Ателектаз легені
C. Гідроторакс
D. Пневмоторакс
E. Гангрена легені
3. Хворий 62 років, скаржиться на біль в лівій половині грудної клітки, лихоманку (38-
39С), кашель з виділенням гнійно-гнильного сморідного харкотиння (понад 150-200 мл),
що розшаровується при стоянні, більше в положенні на правому боці, задишку в спокої,
затруднене дихання. Захворів гостро 3 тижні тому після переохолодження, за допомогою
не звертався. Біль в грудях і задишка виникли раптово ввечері напередодні. Зловживає
алкоголем, живе сам. Об’єктивно визначається ціаноз шкіри, ортопное, тахікардія до 120
уд/хв; АТ 110/80 мм рт. ст., ЦВТ 135 мм в. ст. Над легенями аускультативно - дихання
зліва різко ослаблення, в нижніх відділах не вислуховується, перкуторно – коробковий
звук від купола плеври до рівні ІІІ ребра (рахунок спереду), нижче - вкорочення тону;
пальпаторно - ослаблення голосового тремтіння. Тони серця різко ослаблені. З боку
органів живота без ознак патології.
1. Про який патологічний процес можна думати?
11
2. Які, на Вашу думку, рентгенологічні зміни у даному випадку слід очікувати?
3. Запропонуйте план лікування.
- додаткова
1 ) Анатомічний атлас людини: Переклад з 8-го англійського видання: чотиримов. вид.
(укр., англ., рос., лат.). — 3-тє вид. / Фредерік Мартіні. — К., 2018. — 128 с.; 250 іл.,
м’яка пал., (ст. 5 пр.).
12
2 ) Хірургічні хвороби: Підручник для мед. ун-тів, інст., акад. — 2-ге вид., випр.
Затверджено МОН / За ред. П.Д. Фоміна, Я.С. Березницького. — К., 2017. — 408 с. + 8
с. кольор. вкл., тв. пал., (ст. 8 пр.).
13
В. Задачі для самоконтролю з відповідями.
14
11. Хворий 24 років переведений у торакальне відділення із загального хірургічного
стаціонару з гострою посттравматичною емпіємою плеври. На рентгенограмі справа
видно горизонтальний широкий рівень рідини. Який метод лікування необхідно
призначити?
A *Пункція та дренування плевральної порожнини
B Декортикація плеври
C Пневмоектомія
D Торакопластика
E Лобектомія
10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для
ректорського контролю).
1. Хворий 50 років після загального охолодження в стані алкогольного сп'яніння надійшов
в лікарню на 9 день після початку захворювання. Скарги на підвищення температури тіла
до 38,5гр., різку слабкість, задишку, біль в ділянці правої лопатки при диханні, сухий
кашель. Частість дихання - 28/хв. тахикардія - до 100/хв, ознаки інтоксикації. В зоні правої
лопатки притуплення перкуторного тону, бронхіальне дихання, поодинокі дрібно-
пузирчаті та крепітуючі хрипи. Рентгенологічно - масивна запальна інфільтрація в
середньому легеневому полі. Через три доби на фоні лікування, що проводилось, виник
напад кашлю з виділенням 200мл гнійної мокроти, після чого температура тіла знизилась
до субфебрільної, стан полегшав.На рівні кута лопатки виявлено на фоні інфільтрації
легені округле просвітлення з горізонтальним рівнем.
9. Чоловік 43 років хворіє на хронічний абсцес правої легені. Біля двох годин тому
відмітив різкий раптовий біль в правій половині грудної клітки, задишку. Доставлений в
стаціонар машиною швидкої допомоги. Стан важкий. Вимушене сидяче положення.
Ціаноз шкірних покривів. ЧД - 44/хв., PS - 108/хв, АТ - 90/55 мм рт.ст. Відставання правої
половини в диханні. Перкуторно: притуплені легеневі звуки від ІV ребра донизу.
Аускультативно: дихальні шуми над правою легенею не вислуховуються. Яка найбільш
імовірна патологія?
A *Піопневмоторакс
B Ателектаз легені
C Гідроторакс
D Пневмоторакс
E Гангрена легені
16
10. Після перенесеної простуди хворий госпіталізований через 4 дні зі скаргами на кашель
з виділенням поодиноких плювків слизуватого харкотиння. Через 2 дні одноразово
виділилось біля 250 мл гнійного харкотиння з прожилками крові. Стан середньої важкості.
ЧД - 28-30/хв., пульс – 96/хв., АТ - 110/70 мм рт.ст. Дихання над лівою легенею
везикулярне, над правою-ослаблене, вологі різнокаліберні хрипи над н/часткою та
амфоричне дихання біля кута лопатки. Який найбільш імовірний діагноз?
A *Гострий абсцес легені
B Ексудативний плеврит
C Гостра вогнищева пневмонія
D Емпієма плеври
E Піопневмоторакс
12. У хворого 45 років з гострим абсцесом лівої легені при кашлі раптово виникли сильні
болі в грудній клітці, задуха, посилилась тахікардія. При рентгенологічному контролі
зліва виявлено колабовану ліву легеню, повітря в лівій плевральній порожнині з
горизонтальним рівнем рідини. Який механізм виникнення даного ускладнення?
A *Прорив гнійника в плевральну порожнину
B Розрив булли лівої легені
C Перехід запалення на вісцеральну плевру
D Ателектаз лівої легені
E Гостра серцево- легенева недостатність
14. Хворого М., 30 років, впродовж 5 років турбують кашель з виділенням густої мокроти
до 200 мл/добу, біль в кінцівках. Об-но: ліва половина грудної клітини відстає в акті
дихання, укорочення перкуторного звуку, аускультативно – різнокаліберні вологі
хрипи, пальці у вигляді “барабанних паличок”, нігті у формі “часових скелець”. Ваш
попередній діагноз?
A *Бронхоектатична хвороба
B Абсцес легені
C Гангрена легені
D Хронічна пневмонія
E Емпієма плеври
15. Хвора 52-х років скаржиться на біль у правій половині грудної клітини, задишку,
кашель з великою кількістю пінистого харкатиння з неприємним запахом у вигляді
"м'ясних помиїв". Об'єктивно: стан тяжкий, ціаноз, ЧДР- 31/хв., при перкусії вкорочений
перкуторний звук над правою легенею, аускультативно - різнокаліберні вологі хрипи.
Який найбільш вірогідний діагноз?
A *Гангрена легені
B Абсцес легені
C Емпієма плеври
D Бронхоектатична хвороба
E Хронічна пневмонія
16. Хвора М., 29 років, впродовж 2-х місяців скаржиться на болі в лівій половині грудної
клітини, кашель, задишку, t тіла – 39,6?С. Об-но: ліва половина грудної клітини відстає
в акті дихання, ослаблення везикулярного дихання та укорочення перкуторного звуку
зліва. Ro-логічно визначається округла тінь у нижній долі лівої легені. Ваш попередній
діагноз?
A *Абсцес легені
B Гнійний плеврит
17
C Рак легені
D Емпієма плеври
E Хронічна пневмонія
17. Хвора 47 років скаржиться на кашель з відділенням гнійного харкотіння, біль в нижній
ділянці лівої половини грудної клітки, періодичне підвищення температури тіла. Хворіє
біля 10 років. Дістальні фаланги пальців у вигляді барабаних паличок. Яке обстеження
буде найбільш інформативним для постановки діагнозу?
A * Бронхографія.
B Бронхоскопія.
C Оглядова рентгенограма легенів.
D Пункція плевральної порожнини.
E Бактеріологічне дослідження харкотіння.
19. У хворого 32 років, який лікувався у стаціонарі з діагнозом : гострий абсцес правої
легені, після кашлю раптово з'явилися важке дихання, ціаноз, біль у правій половині
грудної клітки. Яке ускладнення найбільш вірогідне?
A *Піопневмоторакс
B Інфаркт-пневмонія
C Інфаркт-міокарда
D Перфорація стравоходу
E Ексудативний плеврит
20. Хворий 42 років лікується з приводу гострого абсцесу середньої долі правої легені в
стадії дренування . У хворого раптово виник сильний біль у правій половині грудної
клітки, задишка, стан різко погіршився. Об'єктивно: ЧДР -28/хв., ціаноз, участь
додаткових м'язів в акті дихання, асиметрія грудної клітки. Над правою легенею
визначається притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах та тимпаніт в верхніх
відділах. Аускультативно визначається різко ослаблене везикулярне дихання з
середньо та крупнопузирчастими хрипами. Яке найбільш вірогідне ускладнення
виникло у хворого?
A * Правобічний тотальний піопневмоторакс
B Правобічний частковий піопневмоторакс
C Правобічна емпієма плеври
D Правобічний ексудативний плеврит .
E Правобічний гемоторакс
18
правої легені визначаються множинні циліндричні розширення бронхів. Ваш діагноз?
A * Бронхоектатична хвороба в стадії загострення.
B Правобічна нижньодолева пневмонія.
C Хронічний бронхіт у стадії загострення.
D Туберкульоз легень.
E Абсцес нижньої долі правої легені.
19