‫تقرير التحقيق في حادث ‪ /‬حدث‬

‫الشركة‪:‬‬ ‫تاريخ‪ /‬وقت الحدث‪:‬‬

‫الموقع‪:‬‬ ‫اإلدارة‪:‬‬

‫حادثة وشيكة‬ ‫مرض‬ ‫نوع الحدث‪:‬‬

‫ضرر بالممتلكات فقط‬ ‫بسيطة‬ ‫خطيرة‬ ‫الضرر (أو الضرر المحتمل)‪:‬‬

‫العنوان‪:‬‬ ‫االسم‪ :‬‬

‫الوظيفة‪:‬‬ ‫الموظف المعنى‪:‬‬
‫رقم الهاتف‪:‬‬

‫ملخص الحدث‪:‬‬
‫(تفاصيل الحدث وزمنه‬
‫ومكانه وإجراءات الطوارئ‬
‫المتخذة)‬

‫بيانات الشهود (إن وجد)‪:‬‬

‫(االسم‪ ،‬الوظيفة‪ ،‬رقم‬
‫الهاتف‪ ،‬الخ‪)....‬‬

‫نعم‬ ‫إبالغ‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫التحقيق المطلوب‪:‬‬

‫تاريخ‪/‬وقت اإلبالغ‪:‬‬ ‫الحد األدنى‬ ‫منخفض‬ ‫متوسط‬ ‫مرتفع‬ ‫مستوى التحقيق‬
‫نعم‬ ‫تسجيل الحادث‪:‬‬ ‫األولوية‪:‬‬
‫تاريخ‪/‬وقت تسجيل الحادث‪:‬‬ ‫قائد التحقيق‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬ ‫اإلبالغ‪:‬‬

 ‫تقرير التحقيق في حادث ‪ /‬حدث‬
‫الشركة‪:‬‬

‫الموقع‪:‬‬ ‫اإلدارة‪:‬‬

‫الموقع‪:‬‬ ‫الموظف (الموظفين) ذو الصلة ‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫تفاصيل الحدث‬

‫الوقت‪:‬‬ ‫اإلصابات أو األضرار الصحية إن وجدت‪ :‬‬

‫تفاصيل التحقيق‪:‬‬
‫تشمل تفاصيل مثل‪:‬‬
‫‪ -‬نظرة عامة على الحدث‬
‫‪ -‬األنشطة التي ُتجرى‪.‬‬
‫‪ -‬المعدات المستخدمة‬
‫‪ -‬أوضاع العمل‬
‫‪ -‬سالمة إجراءات العمل‬
‫‪ -‬الصيانة‬
‫‪ -‬كفاءة األشخاص ذو‬
‫الصلة‬
‫‪ -‬مخطط مكان العمل‬
‫‪ -‬معدات السالمة المستخدمة‬
‫‪ -‬أي أوضاع أخرى قد‬
‫يكون لها تأثير على‬
‫الحدث‬
 ‫تقرير التحقيق في حادث ‪ /‬حدث‬
‫أسباب وقوع الحدث‬

‫األسباب الجذرية‬ ‫األسباب الخفية‬ ‫األسباب المباشرة‬

‫إجراءات إدارة المخاطر اتباعها لمنع التكرار‬

‫المدير المسؤول‬ ‫تاريخ اإلنجاز الفعلي‬ ‫تاريخ اإلنجاز المتوقع‬ ‫األسباب المباشرة‬

‫عمليات تقييم المخاطر وإجراءات العمل اآلمنة التي تحتاج إلى مراجعة وتحديث‬

‫المدير المسؤول‬ ‫تاريخ اإلنجاز الفعلي‬ ‫تاريخ اإلنجاز المتوقع‬ ‫إدارة المخاطر‬
 ‫تقرير التحقيق في حادث ‪ /‬حدث‬
‫هل هناك تفاصيل أخر يجب‬
‫ذكرها؟‬

‫الوظيفة‬ ‫االسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫االسم‬

‫هل هناك تفاصيل أخر يجب‬

‫ذكرها؟‬

‫لتوقيع بالنيابة عن فريق التحقيق‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫تمت الموافقة على التقرير‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫يجب اإلبالغ عن التحقيق لكل مما يلي‪:‬‬

‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬ ‫الوظيفة‬ ‫االسم‬