‫( لإلستخدام الرسمي فقط)‬

‫بسم اهلل الرحمن الرحيم‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫الموقع ‪/‬‬
‫وزارة الداخلية‬
‫ميكروفيش رقم ‪/‬‬
‫المديرية العامة للجوازات‬
‫إطار رقم ‪/‬‬
‫إدارة جوازات          ‬
‫عدد الصفحات للميكروجرافكس‬
‫( لإلستخدام الرسمي فقط )‬ ‫طلب تعديل المعلومات الخاصة بالوافدين المسجلين‬

‫رقم التسجيل ‪          :‬‬ ‫‪-1‬‬

‫تحقيق الشخصية‬

‫االسم بالكامل‬
‫‪ 5‬االسم األوسط (‪ / )2‬الجد‬ ‫‪ 4‬االسم األوسط (‪ / )1‬األب‬ ‫‪ 3‬اسم العائلة‬ ‫‪ 2‬االسم األول‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫‪ 8‬الجنسية          ‬ ‫‪ 7‬تاريخ الميالد          ‬ ‫‪ 6‬دولة الميالد          ‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫تع ـ ـ ـ ـ ـ ــديل المعلومات‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫االسم الكامل للكفيل الفرد‬

‫‪ 17‬االسم األوسط (‪ / )2‬الجد‬ ‫‪ 16‬االسم األوسط (‪ / )1‬األب‬ ‫‪ 15‬اسم العائلة‬ ‫‪ 14‬االسم األول‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫‪ 19‬رقم التليفون          ‬ ‫‪ 18‬عنوان صاحب العمل          ‬
‫أقر بصفتي كفيل الشخص المذكور أن أكون مسؤوالً عن كل حق أو إلتزام يترتب ويثبت عليه ألي شخص أو جهة خالل مدة إقامته شريطة أن يكون‬
‫ذلك بموافقتنا الخطية المسبقة عن نشوء الحق أو اإللتزام ‪ ،‬تنفيذاً ألمر المقام السامي رقم ‪ 12632‬بتاريخ ‪18/7/1382‬هـ ‪ .‬وألتزم بفصل المذكور‬
‫الكف ـ ـ ـ ــالة‬

‫فوراً من خدمتي وتقديمه للترحيل عند طلب اإلدارة المختصة وأن أقوم عند مغادرته للبالد بإستالم تصريح إقامته والمحافظة عليه واإلبالغ عنه إذا فقد أو‬
‫تلف ‪ ،‬وإذا كانت مغادرته نهائية ألتزم بتسليم بطاقة إقامته إلى إدارة الجوازات ‪.‬‬

‫ختم صاحب العمل‬ ‫توقيع صاحب العمل ____________________________________‬

‫توقيع الموظف المختص‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬
‫__________________________________________________‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬ ‫توقيع رئيس الشعبـة __________________________________________________‬