‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫الصورة الفوتوغرافية‬ ‫صورة المرافقين‬
‫إدارة جوازات          ‬
‫ضع عالمة ( ‪ ) ‬على الطلب‬
‫إستمارة طلب‬

‫المرة الثانية‬ ‫المرة األولى‬ ‫عددة سفرات‬ ‫سفره واحده‬ ‫بدل تالف‬ ‫جديد‬
‫المرة الثالثة‬ ‫خروج نهائي‬ ‫بدل فاقد‬ ‫تجديد‬
‫أخرى ‪............................ :‬‬ ‫المدة ‪           :‬يوماً‬ ‫المدة ‪           :‬شهراً‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫رقم دخول الحدود‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫تاريخ اإلنتهاء‬
‫     ‬ ‫منفذ الدخول‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫تاريخ الدخول‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫رقم صاحب العمل‬
‫العائلة ‪          :‬‬ ‫الجد ‪          :‬‬ ‫األب ‪          :‬‬ ‫االسم األول ‪          :‬‬
‫معلومات تحقيق الشخصية‬

‫          ‪Family :‬‬ ‫          ‪Grand :‬‬ ‫          ‪Father :‬‬ ‫          ‪Name :‬‬

‫تاريخ الميالد ‪        /     /     :‬‬ ‫الديانة ‪          :‬‬ ‫المهنة ‪          :‬‬ ‫الجنسية ‪          :‬‬
‫مكان اإلصدار ‪          :‬‬ ‫تاريخ اإلنتهاء ‪        /     /     :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ‪        /     /     :‬‬ ‫رقم جواز السفر الحالي ‪          :‬‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫أفراد‬ ‫شركات‬ ‫مؤسسات‬ ‫جهة حكومية‬
‫اسم صاحب العمل ‪          :‬‬

‫تم‪      /‬‬ ‫العنوان ‪          :‬‬

‫مكان اإلصدار ‪          :‬‬ ‫تاريخ اإلنتهاء ‪        /     /     :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ‪        /     /     :‬‬ ‫رقم جواز السفر السابق ‪          :‬‬
‫نقل الخدمات‬

‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫اسم صاحب العمل الجديد ‪          :‬‬

‫ت‪      :‬‬ ‫العنوان ‪          :‬‬

‫لإلستعمال الرسمي‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتنتهي بتاريخ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫منح رخصة إقامة برقم ‪ ....................‬وتاريخ‬
‫نوعها ‪...................................................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتنتهي بتاريخ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫منح تأشيرة سفر برقم ‪ ....................‬وتاريخ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتاريخ نقل الخدمات‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نقل خدماته بموجب األمر رقم ‪ ...................‬وتاريخ‬
‫اسم المسئول‬ ‫اسم صاحب الطلب ‪          :‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫المستلم ‪.............................. :‬‬ ‫اسم صاحب العمل ‪          :‬‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫تاريخ االست ــالم ‪.............................. :‬‬ ‫رقم صاحب العمل ‪          :‬‬ ‫المديرية العامة للجوازات‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم رخصة اإلقامة ‪          :‬‬ ‫إدارة جوازات ‪          :‬‬
‫رقم جواز السفـر ‪          :‬‬
‫قسيمة إستـ ـ ـ ــالم‬
‫نوع الط ــلب ‪          :‬‬
www.gdp.gov.sa
 ‫التعليمات‬
‫في حالة كون المرافق يحمل جواز سفر مستقل‬ ‫االسم ( يكتب بلغة‬
‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫م‬
‫رقم دخول الحدود‬ ‫منفذ الدخول‬ ‫تاريخ انتهائه‬ ‫رقم الجواز‬ ‫الجواز )‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪1‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪2‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪3‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪4‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪5‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪6‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪7‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪8‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪9‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫  ‪     /   /‬‬ ‫     ‬ ‫‪10‬‬
‫ص احب العم ل مس ئول عن أي ح ق أو ال تزام ي ترتب على المقيم لدي ه للغ ير إذا تم ذل ك بموافقته ا الخطي ة المس بقة ‪ ،‬تنفي ذاً ألم ر الك ريم الس امي‬ ‫‪.1‬‬
‫رقم ‪ 13632‬في ‪1382 / 7 / 18‬هـ ‪.‬‬
‫من يبلغ الثامنة عشر من أبناء وبنات المقيم يجب أن يحصل على رخصة إقامة بشروطها المقررة بموجب جواز سفر مستقل خاص به من حكومة بالده ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫يقدم طلب تجديد رخصة اإلقامة قبل ثالثة أيام من انتهائها على األقل وفي حالة مخالفة ذلك دون عذر تدفع رسوم اإلقامة مضاعفة للمرة األولى وإذا‬ ‫‪.3‬‬
‫تكرر ذلك يضاعف الجزاء ‪ ...‬وفي المرة الثالثة يجرى إبعاد المقيم عن البالد ‪ ،‬طبقاً لنص المادة ( ‪ ) 55‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫المقيم مسئول عن الممنوحين إقامة للعمل لدية ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫رسم رخصة اإلقامة (‪ )500‬لاير عن كل سنة ‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫رسم تأشيرة الخروج والعودة للسفرة واحده ( ‪ ) 200‬لاير ‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫رسم تأشيرة الخروج والعودة لعدة سفرات ( ‪ ) 500‬لاير ‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫رسم نقل الخدمات للمرة األولى ( ‪ ) 2000‬لاير والثانية ( ‪ ) 4000‬لاير والثالثة ( ‪ ) 6000‬لاير ‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫تأشيرة الخروج النهائي مجاناً ويجب إرفاق اإلقامة مع االستمارة ‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫في حالة فقدان رخصة اإلقامة‪...‬يجب إبالغ إدارات الجوازات خالل مدة ال تزيد عن أربع وعشرين ساعة حتى اليتعرض لعقوبة المادة ( ‪ )61‬من نظام‬ ‫‪.10‬‬
‫اإلقامة ‪.‬‬
‫على صاحب العمل سحب رخصة اإلقامة من المقيم لديه في حالة سفره بتأشيرة خروج وعودة وتقديمهما مع صورة الجواز إلى إدارة الجوازات في حالة‬ ‫‪.11‬‬
‫عدم عودة المقيم إليه ‪.‬‬
‫يجب مراجعة إدارة الجوازات إللغاء تأشيرة السفر في حالة عدم الرغبة بالسفر خالل المدة المحددة بالتأشيرة ‪ ،‬حتى ال يتعرض لعقوبة المادة ( ‪ )61‬من‬ ‫‪.12‬‬
‫نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫من يقوم بنفسه أو يساعد شخص آخر في الحصول على اإلقامة أو التأشيرة بطريق الغش أو التدليس أو الرشوة أو يقوم بتزوير أو طمس أو تبديل أو تغير‬ ‫‪.13‬‬
‫في وثائق السفر أو رخصة اإلقامة أو ترويج تلك الوثائق أو التصريحات أو تقديم أوراق ومستندات غير صحيحة أو يفيد بأقوال كاذبة للحصول لنفسه أو‬
‫لشخص آخر على رخصة اإلقامة أو أية تأشيرة يخضع للعقوبات المقررة بالمادة (‪ )60‬من نظام اإلقامة ‪.‬‬
‫المقيم مسئول عن تابعيه المسجلين على رخصة إقامته ‪ ،‬وكذلك عن عدم قيامهم بالعمل لدى الغير قبل أن تتم نقل خدماتهم ‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫اسم صاحب الطلب ‪          :‬‬

‫التوقيع ‪................................... :‬‬

‫البد من حصول التابع على جواز سفر مستقل إذا كان قدومه بدون صاحب الجواز ألن النظام بالحاسب اآللي مصمم على أساس إدخال الجواز بإسم‬ ‫‪.15‬‬
‫صاحبه وليس بإسم المرافق ‪.‬‬
‫‪www.gdp.gov.sa‬‬