Tarikh Permohonan Secara Atas Talian : 19-01-2022

REF2022/0232623
BORANG PINJAMAN PERUMAHAN LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM

Laman Web: http://lppsa.gov.my E-mel: callcentre@lppsa.gov.my

Telefon: 03-8880 1600 No. Rujukan Permohonan: REF2022/0232623

MAKLUMAT PEMOHON
Gelaran : Puan/Mrs./Mdm.
Nama : KALYANI A/P PERUMAL ISPERAM
No KP Baru : 840629065808
No KP Lama / Polis / Tentera : N/A
Tarikh Lahir : 29-JUN-1984
Jantina : Perempuan
Bangsa : India
Gred Jawatan Hakiki : DG 44
Kumpulan : Pengurusan & Profesional
E-mel : shewani84@yahoo.com
No Telefon Bimbit : 0173041278
No Telefon Pejabat / Rumah : 0332902107
Gaji Hakiki : RM 4,891.00
Elaun Memangku : RM 1,100.00
Tarikh Lantikan Skim Perkhidmatan Semasa : 03-JAN-2006
Tarikh Pengesahan Skim Perkhidmatan Semasa : 03-JAN-2007
Umur Persaraan Wajib : 60 TAHUN
Tarikh Persaraan Wajib : 29-06-2044

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Skim Perkhidmatan : Pencen
Jenis Perkhidmatan : Persekutuan
Klasifikasi Perkhidmatan : Perkhidmatan Awam

MAKLUMAT KETUA JABATAN

Nama : ARUMUGAM A/L VELOO
Pangkat : DG 44
Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian : SJKT LADANG VALLAMBROSA
Alamat Kementerian / Jabatan / Bahagian : NO 28, JALAN 5D/KU5,, TAMAN AMAN PERDANA, , 42200
KAPAR, SELANGOR
Emel : arumugam.veloo@yahoo.com
No. Telefon : 0149642300
Ext :

MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS

Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian : SJKT LADANG VALLAMBROSA, KAPAR
Alamat Kementerian / Jabatan / Bahagian : SJKT LADANG VALLAMBROSA,, BATU 7, JALAN
KAPAR,KLANG, , 42200 KAPAR, SELANGOR

MAKLUMAT PEMBAYAR GAJI

No Gaji
Kod Pusat Pembayar Gaji
Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian
Alamat Kementerian / Jabatan / Bahagian
: 14976393
: JABATAN AKAUNTAN NEGARA MALAYSIA NEGERI SELANGOR
: SJKT LADANG VALLAMBROSA, KAPAR
: SJKT LADANG VALLAMBROSA,, BATU 7, JALAN
KAPAR,KLANG, , 42200 KAPAR, SELANGOR

Page 1 of 8
 REF2022/0232623

MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

Name : SASHEWARNAN A/L KRISHNAMANI
IC : 830324106075
Relation : Suami dan Isteri
Address : No, 20 TAMAN RIA, JALAN HAMZAH ALANG 43,,
42200 KAPAR, KLANG,
SELANGOR,
42200 KAPAR,
SELANGOR
Handphone No : 0122960243
Office/Home No : 0332500424
Email : sashe_143@yahoo.com

MAKLUMAT KELUARGA YANG BOLEH DIHUBUNGI

MAKLUMAT PERTAMA

MAKLUMAT PINJAMAN
Skim Pinjaman : Islamik
Jenis Projek : Bina dan Jual
Kategori Pinjaman : PERTAMA
Cawangan LPPSA : PUTRAJAYA
Jenis Pinjaman : Jenis 3: Membeli Rumah Atau Petak Rumah Kediaman Dalam
Pembinaan
Sub Jenis Pinjaman :
Jenis Rumah : Kondominium/Pangsapuri
Rumah Kos Rendah : Tidak
Permohonan Pinjaman : INDIVIDU
Amaun Pinjaman Dipohon : RM 180,000.00
Amaun Tempat Letak Kereta : RM 0.00
Amaun Kerja Tambahan : RM
Tempoh Bayaran Balik Pinjaman : 360 BULAN

Page 2 of 8
 REF2022/0232623

MAKLUMAT INSURANS / TAKAFUL

Akuan Pemilihan Insurans / Takaful : SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD

MAKLUMAT PEGUAM PERJANJIAN PINJAMAN

Pilihan Pertama
Nama Firma Peguam : LOKE, CHEW & ZAINAL
Alamat : NO. 19 A & B, BANDAR RAUB PERDANA, JALAN LIPIS 27600
PAHANG
Pilihan Kedua
Nama Firma Peguam :
Alamat :
Pilihan Ketiga
Nama Firma Peguam :
Alamat :
Yuran Guaman : RM 0.00

MAKLUMAT PINJAMAN BERSAMA KELUARGA

No KP Baru Peminjam Pertama : 840629065808
No KP Baru Peminjam Kedua :
No KP Baru Peminjam Ketiga :
No KP Baru Peminjam Keempat :

Page 3 of 8
 REF2022/0232623

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang permohonan dan dokumen sokongan yang dikemukakan adalah
sah dan benar. Saya dengan ini membenarkan Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam (LPPSA) untuk menyemak
mana-mana keterangan di dalam borang permohonan dan dokumen-dokumen sokongan dengan pihak saya atau mana-
mana pihak ketiga yang berkaitan.
2. Saya mengaku bahawa saya bukan seorang yang bankrap atau penghutang penghakiman atau tiada keterhutangan
kewangan yang serius atau dalam tindakan tatatertib bagi tujuan buang kerja, termasuk dalam siasatan Polis atau
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia.
3. Saya faham dan bersetuju dengan semua syarat dan peraturan pinjaman perumahan berdasarkan Pekeliling/ Garis
Panduan LPPSA yang berkuatkuasa.
4. Saya faham bahawa dokumen permohonan yang dikemukakan adalah menjadi milik LPPSA selepas permohonan diluluskan
/ ditolak / dibatalkan.
5. Saya mengakui dan faham bahawa LPPSA akan membatalkan pendaftaran permohonan dan melupuskan maklumat
permohonan saya sekiranya saya gagal menghantar borang permohonan dan dokumen sokongan selepas tempoh 90 hari
dari tarikh permohonan secara atas talian (online) ini dihantar.
6. Saya bersetuju dan faham dengan Notis Privasi Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (APDP) oleh LPPSA berkenaan
perlindungan dan pemprosesan data peribadi saya.
7. Saya faham bahawa sebarang perbuatan atau percubaan rasuah untuk menawar dan/atau memberi, meminta dan/atau
menerima apa-apa suapan secara rasuah kepada dan daripada mana-mana orang berkaitan permohonan ini merupakan
suatu kesalahan jenayah di bawah Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia yang berkuatkuasa. Sekiranya terdapat
mana-mana individu cuba meminta rasuah daripada saya sebagai sogokan berkaitan permohonan ini, maka saya berjanji
akan dengan segera melaporkan perbuatan tersebut kepada Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM) atau Polis
Diraja Malaysia (PDRM).
8. Saya bersetuju dan mengesahkan bahawa segala dokumen-dokumen permohonan yang dikemukakan adalah tepat dan
benar mengikut salinan asal. Saya juga faham bahawa LPPSA berhak untuk membatalkan pembiayaan dan mengambil
tindakan undang-undang termasuk tetapi tidak terhad kepada membuat laporan Polis, melaporkan kepada Jabatan
Perkhidmatan Awam / Agensi yang berkenaan dengan saya untuk tindakan tatatertib ke atas saya sekiranya saya didapati
tidak telus dalam memberikan maklumat dan/atau dokumen-dokumen permohonan tersebut kepada LPPSA.
9. Saya faham bahawa dalam apa-apa jua keadaan, LPPSA berhak dari semasa ke semasa membuat keputusan yang
sewajarnya bagi melindungi kepentingannya terhadap sesuatu perkara, sama ada perkara tersebut bercanggah dengan
mana-mana klausa yang terkandung di dalam Pekeliling / Garis Panduan LPPSA yang berkuatkuasa atau perkara tersebut
tidak dinyatakan di dalam Pekeliling / Garis Panduan LPPSA yang berkuatkuasa.

Tandatangan Pemohon : ____________________ Tarikh : ____________________

No. Kad Pengenalan : ____________________

PERAKUAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa permohonan pinjaman pemohon ini adalah teratur mengikut syarat pinjaman perumahan melalui
Pekeliling / Garis Panduan LPPSA yang berkuatkuasa.

Tandatangan Ketua Jabatan : Tarikh :

Nama Ketua Jabatan :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :

Page 4 of 8
 REF2022/0232623

AKUAN PEMILIHAN INSURANS / TAKAFUL

Saya KALYANI A/P PERUMAL ISPERAM No. K/P 840629065808 dengan ini mengesahkan
bahawa saya bersetuju untuk memilih Insurans / Takaful SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL
BERHAD sebagai perlindungan Pinjaman Perumahan Lembaga Pembiayaan Perumahan
Sektor Awam.

______________________________ ______________________________
(Tandatangan Peminjam) (Tandatangan KetuaJabatan)

Nama : KALYANI A/P PERUMAL Nama :

ISPERAM
Tarikh : Tarikh :

Cop Rasmi Jabatan

Page 5 of 8
 REF2022/0232623

AKAD UNTUK PERLINDUNGAN TAKAFUL

SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD

Pelan Takaful Gadaijanji

Saya dengan ini melantik SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD berdasarkan Perjanjian Wakalah untuk mengurus dan
melaburkan caruman saya dengan cara yang difikirkan sesuai oleh SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD serta
menepati Syariah. Saya dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD untuk
menguruskan caruman saya mengikut turutan berikut :-
- Untuk memotong 40% daripada caruman saya sebagai Yuran Wakalah untuk SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD; dan
- Untuk mengkreditkan baki caruman ke dalam Akaun Peserta ('AP') dan
- Untuk memotong sebahagian daripada AP sebagai tabarru' ke dalam Akaun Khas Peserta ('AKP') yang akan
digunakan untuk membantu peserta-peserta lain yang ditimpa musibah.

Saya dengan ini mengizinkan dan mengakui bahawa :

a) Sebarang keuntungan pelaburan daripada AP akan ditentukan dan diagihkan atas budi bicara mutlak SUN LIFE MALAYSIA
TAKAFUL BERHAD di mana amaun tahunan bagi keuntungan pelaburan yang diagihkan di antara Saya dan SUN LIFE
MALAYSIA TAKAFUL BERHAD adalah berdasarkan perkadaran berikut:-.
- 90% daripada keuntungan pelaburan yang diagihkan akan dikreditkan ke dalam AP;
- 10% daripada keuntungan pelaburan yang diagihkan akan dibayar kepada Takaful Malaysia Keluarga Berhad

b) Sebarang lebihan berasal daripada AKP akan kekal di dalam AKP untuk melindungi sebarang tuntutan yang
tidak dijangkakan.Sekiranya AKP mengalami defisit, dan jika tiada cara lain, pinjaman daripada SUN LIFE MALAYSIA
TAKAFUL BERHAD berdasarkan Qardh akan dibuat. Pinjaman tersebut akan diberikan tanpa faedah. Qardh akan dibayar semula
apabila AKP kembali berada pada tahap mempunyai lebihan.

Saya dengan ini bersetuju bahawa SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD akan menyumbangkan sebarang amaun yang patut
dibayar dan yang akan dibayar kepada Saya (melainkan pembahagian lebihan) yang kurang daripada Ringgit Malaysia Dua Puluh
Lima (RM25.00) kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Badan Penasihat Syariah SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL
BERHAD. Walaubagaimanapun, sekiranya Saya memutuskan sebaliknya, Saya mestilah membuat permohonan rasmi
kepada SUN LIFE MALAYSIA TAKAFUL BERHAD

Takaful Pemilik Rumah Kediaman Jangka Panjang

Saya dengan ini melantik ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD berdasarkan Perjanjian Wakalah untuk mengurus dan
melaburkan sumbangan saya dengan cara-cara yang difikirkan sesuai oleh ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD serta menepati
Syariah. Saya dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD untuk menguruskan
sumbangan saya mengikut turutan berikut :-
- Untuk memotong 50% daripada sumbangan saya sebagai Yuran Wakalah untuk ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD; dan
- Mengkreditkan baki sumbangan saya sebagai tabarru' (derma) ke dalam Dana Takaful Am (DTA) yang akan digunakan untuk
membantu peserta-peserta lain yang ditimpa musibah.

Saya dengan ini mengizinkan dan membenarkan bahawa lebihan daripada DTA, jika ada, akan ditentukan dan diagihkan mengikut
budi bicara mutlak ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD di mana amaun lebihan yang diagihkan antara saya dan ETIQA
GENERAL TAKAFUL BERHAD adalah berdasarkan perkadaran berikut:
- 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada saya; dan
- Baki 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD.

Lebihan dari DTA adalah tidak dijamin dan akan berdasarkan pengalaman tuntutan sebenar dan akan digunakan terlebih
dahuluuntuk membayar sebarang Qardh yang terhutang kepada ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD.

Jika DTA mengalami defisit,dan jika tiada cara lain, pinjaman daripada ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD berdasarkan Qardh
akan dibuat. Pinjaman ini akan diberikan tanpa faedah. Qardh akan dibayar balik apabila pulangan DTA mendapat keuntungan
dan sebelum sebarang lebihan diagihkan.

Saya dengan ini bersetuju bahawa ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD akan menyumbangkan sebarang amaun yang patut
dibayar dan yang akan dibayar kepada saya (melainkan pembahagian lebihan) yang kurang daripada Ringgit Malaysia Dua Puluh
Lima (RM25.00) kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Badan Penasihat Syariah ETIQA GENERAL TAKAFUL BERHAD.
Walau bagaimanapun, sekiranya saya memutuskan sebaliknya, saya mestilah membuat permohonan rasmi kepada ETIQA
GENERAL TAKAFUL BERHAD.

Page 6 of 8
 REF2022/0232623

BORANG 2

SURAT PERSETUJUAN MENYELESAIKAN BAKI HUTANG PINJAMAN /

PEMBIAYAAN PERUMAHAN SERTA FAEDAH / KEUNTUNGAN DARI GAJI, APA-APA
FAEDAH PERSARAAN DAN TERIMAAN DARIPADA KERAJAAN

(a)* Saya KALYANI A/P PERUMAL ISPERAM No. K/P Baru : 840629065808 Lama : …………………………… yang
memilih Skim Jawatan Tetap Dan Berpencen, dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Kerajaan
Malaysia untuk menyelesaikan baki hutang pinjaman / pembiayaan serta faedahnya / keuntungan yang kena dibayar
balik kepada Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam (Lembaga) berikutan dengan saya mengambil
pinjaman / pembiayaan tersebut daripada Lembaga untuk *membeli rumah/petak kediaman melalui gaji / pencen
bulanan dan lain-lain faedah persaraan serta terimaan daripada Kerajaan. Walau apa keadaan pun, sekiranya
arahan potongan bayaran balik tersebut didapati tidak dilaksanakan, adalah menjadi tanggungjawab saya sebagai
peminjam / penerima biaya pinjaman / pembiayaan perumahan untuk menjelaskan apa-apa ansuran balik termasuk
tunggakan bayaran balik atau faedah / keuntungan yang kena dibayar, terus kepada Lembaga.

ATAU

(b)* Saya KALYANI A/P PERUMAL ISPERAM No. K/P Baru : 840629065808 Lama : ………………………. yang
memilih Skim Jawatan Tetap Dan Mencarum Kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP), dengan ini
membenarkan dan memberi kuasa kepada Kerajaan Malaysia untuk menyelesaikan baki hutang pinjaman /
pembiayaan serta faedahnya / keuntungan yang kena dibayar balik kepada Lembaga berikutan dengan saya
mengambil pinjaman / pembiayaan tersebut daripada Lembaga untuk *membeli rumah / petak kediaman melalui gaji
dan lain-lain terimakan daripada Kerajaan. Saya juga bersetuju syer Kerajaan atas caruman KWSP digunakan bagi
menyelesaikan sebahagian daripada baki hutang tersebut. Walau apa keadaan pun, sekiranya arahan potongan
bayaran balik tersebut didapati tidak dilaksanakan, adalah menjadi tanggung jawab saya sebagai peminjam /
penerima biaya pinjaman / pembiayaan perumahan untuk menjelaskan apa-apa ansuran bayaran balik termasuk
tunggakan bayaran balik atau faedah / keuntungan yang kena dibayar, terus kepada Lembaga.

_______________________________________
(Tandatangan Peminjam) Tarikh:

Nama : KALYANI A/P PERUMAL ISPERAM

Alamat Penuh Pejabat : SJKT LADANG VALLAMBROSA,, BATU 7, JALAN KAPAR,KLANG, , 42200
KAPAR, SELANGOR

Saya sahkan bahawa Surat Persetujuan ini telah ditandatangani oleh pemohon di hadapan saya.

_________________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan) Tarikh:

Cop Rasmi Jabatan

Page 7 of 8
 REF2022/0232623

Page 8 of 8