VAWC Form #4 CTRL NO.

___

UTOS NG PROTEKSYON NG BARANGAY

Pangalan ng Respondent : _________________________________________________
Tirahan : ___________________________________________________________

UTOS
___________________ ay nag-apply para sa Proteksyon ng Barangay sa
_____________________ sa ilalim ng panunumpa na :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pagkatapos marinig ang aplikasyon at ang saksi at mga ebidensya, ang nakapirma ay
naglabas ng BPO na kung saan ay inuutusan ka agad-agad na tumigil at huminto sa paglikha
ng anumang gulo na magbabanta at maaring makasama sa pisikal na pinsala kay __________
_________________________ at/o kanyang mga anak na sina :
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________

Ang BPO na ito ay magiging epektibo sa loob ng labinlimang araw (15) pagkatanggap.

ANG PAGLABAG SA UTOS NA ITO AY MAY KARAMPATANG PARUSA SA

BATAS
________________________
Punong Barangay
Pirma at pangalan
Petsa: ___________________
Nakatanggap ng kopya : ____________________________
Pirma at pangalan
Petsa ng pagtanggap : ______________
Inihatid ni : _______________________________
Pirma at pangalan

PINATOTOHANAN
(Kung sakaling wala ang Punong Barangay)

Aking pinatotohanan na ang Punong Barangay _________________________________ ay

hindi naririto upang gumanap sa pagbibigay ng Barangay Protection Order No. _____ na
isinampa ni _________________________ sa araw ng ________________, ganap na
_________ umaga/hapon at mag isyu nito.

________________________
Barangay Kagawad
Pirma at pangalan
Petsa: ___________________