Critical Care Medicine John J. Marini & David J.

Dries

Chương 27
Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Những điểm chính

1. Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính
mạng gây ra bởi đáp ứng không được điều phối (trái ngược với cân bằng nội
môi) của ký chủ đối với nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm
của tình trạng này, với rối loạn chức năng tuần hoàn và/hoặc tế bào/chuyển
hóa và có nguy cơ tử vong cao hơn.
2. Sốc nhiễm khuẩn là một bệnh cảnh thường gặp mà nói chung có nguy cơ tử
vong từ 30% đến 40%. Kết cục bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi số lượng và mức
độ nghiêm trọng của tình trạng suy sụp hệ thống cơ quan xảy ra.
3. Trong khi rối loạn tri giác và thiểu niệu thoáng qua là gần như luôn xuất hiện,
thì hệ thống phổi và tuần hoàn là hai hệ thống cơ quan suy sụp có biểu hiện
lâm sàng với tần suất cao nhất. Cả hai đều biểu hiện rối loạn chức năng sớm
trong tiến trình nhiễm khuẩn huyết. Suy tuần hoàn thường đảo ngược trong
vòng vài ngày hoặc gây tử vong, trong khi suy hô hấp thường cần 1 đến 2 tuần
hỗ trợ thở máy. Suy thận cần lọc máu là không thường gặp. Chức năng nhận
thức có thể vẫn bất thường trong nhiều tháng sau khi phục hồi.
4. Bù dịch và dùng vận mạch sớm nhằm khôi phục đủ áp lực tưới máu là nền
tảng của hỗ trợ tuần hoàn. Glucocorticoids là một lựa chọn điều trị hợp lý cho
bệnh nhân bị sốc kháng trị với hỗ trợ thuốc vận mạch.
5. Kiểm soát nguồn nhiễm, nuôi cấy trực tiếp, kháng sinh phổ rộng ban đầu và
liệu pháp kháng khuẩn nhắm mục tiêu trong giai đoạn xuống thang là những
thành tố thiết yếu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.

KHÁI NIỆM
Tiêu chí để nhận biết sớm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn cũng như
hướng dẫn tiếp cận điều trị tốt nhất tiếp tục được sửa đổi và tinh chỉnh, có lẽ vì
nhiễm khuẩn hệ thống xảy ra rất thường gặp và gây hậu quả đe dọa đến tính mạng
trừ khi được điều trị hiệu quả. Khái niệm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
(SIRS) đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ, hiện nay được cho là không còn phù
hợp để thực hành theo đồng thuận gần đây nhất của các chuyên gia quốc tế (Hình
27-1). Thay vào đó, giờ đây, “nhiễm khuẩn huyết” được định nghĩa là rối loạn
chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối đối với
nhiễm khuẩn. “Sốc nhiễm khuẩn” là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết với
rối loạn chức năng tuần hoàn và/hoặc tế bào/chuyển hóa và có nguy cơ tử vong
cao hơn (Hình 27-2).
Trạng thái sốc được xác định bởi nhu cầu thuốc vận mạch (ví dụ,
norepinephrine) để duy trì huyết áp động mạch trung bình lớn hơn 65 mm Hg khi

1 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

không có giảm thể tích tuần hoàn, kèm theo nồng độ lactate lớn hơn 2 mmol/L.
Ngoài ra, như đã biết nhiều hơn về sinh bệnh học của các hội chứng liên quan đến
nhiễm khuẩn hệ thống, cần phân biệt các phản ứng cân bằng nội môi có thể có
đối với nhiễm khuẩn (ví dụ, sốt, tăng bạch cầu và nhịp tim nhanh) với các phản
ứng phản ánh đáp ứng bất lợi của cơ quan. Nổi bật trong số những đáp ứng bất
lợi này là thay đổi tri giác, hạ huyết áp và thở nhanh. Cho dù sinh lý sốc của nhiễm
khuẩn huyết được thúc đẩy chủ yếu bởi giảm tưới máu hoặc do bất thường năng
lượng tế bào chưa được giải quyết, thì vẫn có khả năng nguyên nhân hàng đầu
này không chỉ phụ thuộc vào từng cá nhân mà còn vào thời điểm quan sát.
Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết hiện nay được nêu trong Bảng 27-1.

HÌNH 27-1. Phân loại thường gặp trước đây về trạng thái viêm toàn thân.
Trong hình này, SIRS được xác định bởi một mô hình bất thường dấu hiệu sinh
tồn cụ thể. Nhiễm khuẩn là sự hiện diện của một vi khuẩn trong ký chủ tại một vị
trí bình thường là vô trùng. Khi nhiễm khuẩn gây ra SIRS, thì một hội chứng hậu
quả được gọi là nhiễm khuẩn huyết (chồng chéo ở trung tâm). Nếu suy cơ quan
do nhiễm khuẩn huyết, hội chứng được gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng.

DỊCH TỄ HỌC
Hàng triệu trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng xảy ra mỗi năm trên khắp thế giới
gây ra những vấn đề lớn về y tế, xã hội và kinh tế. Nhiễm khuẩn toàn thân nặng
không phân biệt tuổi tác hoặc giới tính. Ngoại trừ một bất thường về tần suất trong
năm đầu đời, sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ mắc thấp trong suốt đầu lứa tuổi trưởng
thành và sau đó tăng theo cấp số nhân về tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và chi phí sau
tuổi 50. Mặc dù nhiễm khuẩn huyết có thể phát triển ở những người hoàn toàn

2 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

khỏe mạnh, nhưng hầu hết bệnh nhân đã nằm viện trong vài ngày trước khi phát
hiện bệnh cảnh này.

NHIỄM KHUẨN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT

SỐC
NHIỄM KHUẨN

HÌNH 27-2. Sơ đồ phân loại được sửa đổi đối với các tình trạng nhiễm khuẩn
huyết.
Nạn nhân của chấn thương, bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và người có bệnh
lý nội khoa mạn tính gây suy yếu (ví dụ, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính) hoặc những người trải qua các phẫu thuật phức tạp có nhiều nguy cơ
nhất.
Nhìn chung, khoảng 30% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tử vong mặc dù được
điều trị bằng “liệu pháp tiêu chuẩn”, bao gồm thuốc kháng khuẩn và hỗ trợ hệ
thống cơ quan với dịch truyền, thuốc vận mạch, thở máy, lọc máu và dinh dưỡng.
Số liệu thống kê như vậy thúc đẩy các nỗ lực tiếp tục tìm ra và điều trị tối ưu
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này, như được minh họa bằng “Hướng dẫn Chiến
dịch Cứu sống Bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết” được cập nhật định kỳ.
Bệnh nhân cao tuổi và hạ thân nhiệt có tiên lượng xấu hơn đáng kể so với
những người không có các yếu tố này; tuy nhiên, yếu tố dự đoán lâm sàng thực
tế tốt nhất về kết cục là số lượng các hệ thống cơ quan bị rối loạn chức năng.
Trong số các cơ quan có thể bị suy sụp, thì suy (sốc) tuần hoàn có giá trị tiên
lượng âm không tương xứng. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn
ở mức cao không thể chấp nhận được, và thế giới tiêu tốn hàng tỷ đô la để chăm
sóc cho nhóm bệnh nhân quá ít hy vọng này. May mắn thay, những người sống
sót cuối cùng thường hồi phục mức độ chức năng của hầu hết các cơ quan trước
khi mắc bệnh; tuy nhiên, người ta ngày càng thấy rằng có một tỷ lệ đáng kể bệnh
nhân bị suy giảm nhận thức và thần kinh cơ kéo dài (xem Chương 18). Người
sống sót trung bình cần 7 đến 14 ngày hỗ trợ chăm sóc tích cực, với phần lớn thời
gian này được thở máy. Sau khi rời khoa hồi sức tích cực (ICU), thường thì thời

3 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

gian nằm viện thêm là 10 đến 14 ngày. Do đó, thời gian nằm viện cho người sống
sót trung bình 3 đến 5 tuần. Hóa đơn nằm viện lớn thường được tạo ra trong quãng
thời gian điều trị sốc nhiễm khuẩn ngay cả khi diễn biến điều trị và phục hồi là
tương đối không biến chứng. Sau khi xuất viện, bệnh nhân thường cần thêm một
thời gian dài để an dưỡng và phục hồi. Hầu hết những người sống sót sau sốc
nhiễm khuẩn được xuất viện và phải uống nhiều loại thuốc, cần tái khám thường
xuyên trong năm đầu sau khi xuất viện, và một hoặc nhiều lần tái nhập viện để
điều trị các biến chứng.
Bảng 27-1. Tiêu chí của hội chứng nhiễm khuẩn huyết
I. Bằng chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng (cần thiết)
II. Các tiêu chí chính (đòi hỏi 2 trong 4)
− Sốt hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ >100.4°F hoặc <96°F)
− Thở nhanh hoặc thông khí phút cao (nhịp thở 20 hoặc thông khí phút
>10 L)
− Nhịp tim nhanh (mạch >90 trong trường hợp không có bệnh tim thực thể
hoặc điều trị bằng thuốc ức chế nhịp tim nhanh)
− Tăng hoặc giảm bạch cầu (WBC >10,000/mm3 hay <4,000/mm3) hoặc
lớn hơn 10% bạch cầu non
III. Suy cấp tính chức năng cơ quan (cần ít nhất 1)
− Rối loạn tri giác (giảm điểm hôn mê Glasgow >2 điểm)
− Hạ huyết áp (SBP <90 mm Hg hoặc giảm HA >40 mm Hg kháng trị với
bù dịch)
− Giảm trao đổi khí hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (tỷ số
PaO2/FiO2 <300)
− Nhiễm toan chuyển hóa/nhiễm toan lactic
− Thiểu niệu hoặc suy thận (lượng nước tiểu <0.5 mL/kg/giờ)
− Tăng bilirubin máu
− Bệnh rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu <80.000/mm3 hoặc giảm 50%
trong vòng 48 giờ; INR >2.0; PTT >1.5 lần chứng với các sản phẩm thoái
hóa fibrin tăng cao)

MỐI QUAN HỆ CỦA NHIỄM KHUẨN VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Sự phát triển của mầm bệnh từ một vị trí bình thường vô trùng (ví dụ, máu hoặc
dịch khớp hoặc dịch não tủy [CSF]) chẩn đoán nhiễm khuẩn; tuy nhiên, hầu hết
bệnh nhân nhiễm khuẩn không phát triển thành nhiễm khuẩn huyết. Thực tế này
cho thấy rằng không chỉ bản thân nhiễm khuẩn là nguyên nhân mà còn có sự kết
hợp giữa nhiễm khuẩn và đáp ứng của ký chủ mới quyết định xem một cá thể có
bị rối loạn chức năng cơ quan hay không. Thật thú vị, một giải thích rõ ràng về
vi sinh lại không xuất hiện ở nhiều bệnh nhân, mặc dù một vài loại sinh vật phát

4 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

triển trong 60% đến 80% nuôi cấy theo thời gian. Nhiều trong số các các kết quả
cấy dương tính này đã thu được rất lâu sau khi khẳng định nhiễm khuẩn huyết
hoặc sốc nhiễm khuẩn có triệu chứng và chúng là lạc khuẩn không đáng kể, nhiễm
bẩn, hoặc bội nhiễm.
Các ví dụ thường gặp bao gồm hệ sinh vật da phát triển ở một trong một số
chai cấy máu, phát hiện sự tăng trưởng nhẹ của Staphylococcus aureus trong đàm
của bệnh nhân thở máy, hoặc một vài khuẩn lạc Candida albicans trong nước tiểu
của bệnh nhân có ống thông tiểu trong lòng niệu đạo. Có lẽ bằng chứng thuyết
phục nhất về nhiễm khuẩn đến từ một số mẫu cấy máu thu được ở thời điểm khởi
đầu đợt phát triển mầm bệnh trùng hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, ví
dụ, phát hiện Escherichia coli trong nhiều lần cấy máu từ một bệnh nhân nam lớn
tuổi bị tắc nghẽn đường ra của bàng quang và tiểu mủ. Thật không may, cấy máu
dương tính được phát hiện chỉ ở một số ít bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tiến triển
và cấy máu hiếm khi dương tính nếu lấy mẫu sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh.
Mặc dù giảng dạy lâu nay là có rất ít ngõ vào tiên lượng cấy máu dương tính, trừ
khi nhiễm khuẩn huyết không thể được giải quyết. Nếu không giải quyết tiêu
điểm nhiễm khuẩn (ví dụ, viêm nội tâm mạc hoặc dị vật bị nhiễm khuẩn) thì khó
có thể làm sạch vi khuẩn khỏi tuần hoàn và đó là một tiên lượng xấu hơn.
Đáng chú ý, những đáp ứng của ký chủ, mà nó giống nhiễm khuẩn huyết,
thường gặp phải ở những bệnh nhân bị viêm tụy nặng không nhiễm khuẩn, chấn
thương hoặc bỏng, vì những tình trạng này tạo ra những thay đổi sinh hóa, rối
loạn sinh lý, biểu hiện lâm sàng và kết cục tương tự. Quan sát này cho thấy rằng
không phải nhiễm khuẩn mà là kích thích về mặt vi sinh hoạt động như một yếu
tố kích hoạt bệnh lý.
Phổi là vị trí nhiễm khuẩn thường gặp nhất dẫn đến nhiễm khuẩn huyết đe dọa
tính mạng, chiếm khoảng một nửa số trường hợp. Nhiễm khuẩn ổ bụng (20% đến
25%) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu (khoảng 10%) là thường gặp tiếp theo, tất
cả các vị trí khác chiếm 15% còn lại của nhiễm khuẩn.

VI KHUẨN HỌC
Vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng và virus đều có thể kích hoạt hội chứng nhiễm khuẩn
huyết. Do tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vi khuẩn tương đối cao và dễ dàng phát hiện
các sinh vật này, nên vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất. Hạn chế của các
kỹ thuật chẩn đoán làm cho việc xác định virus gây bệnh gặp khó khăn. Trong
lịch sử, nhiễm nấm hiếm khi là nguyên nhân ở ký chủ có miễn dịch tốt, nhưng
với các thuốc kháng khuẩn và kỹ thuật hỗ trợ được cải thiện, số bệnh nhân suy
giảm miễn dịch hiện đã sống sót đủ lâu để bị nhiễm nấm. Đáng buồn thay, tần
suất nhiễm nấm, đặc biệt là nhiễm nấm Candida, đã tăng lên đáng kể trong những
thập kỷ qua và hiện chiếm gần 10% trong tất cả các đợt bệnh liên quan đến nhiễm
khuẩn huyết.

5 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

Khi xác định được mầm bệnh vi khuẩn, tần suất vi khuẩn gram dương so với
gram âm là khoảng 50:50. Thảo luận về khả năng nhiễm gram dương so với gram
âm thì ít có giá trị; tỷ lệ hiện mắc của các sinh vật thay đổi theo vị trí và theo thời
gian, theo “chu kỳ” dưới tác động của kháng sinh. Hơn nữa, việc biết tần suất của
từng loại vi khuẩn trong toàn bộ dân số không đặc biệt hữu ích để thiết kế kế
hoạch điều trị ban đầu cho từng bệnh nhân riêng biệt, ngoại trừ việc thông tin đó
có thể làm nổi bật các kiểu kháng thuốc bất thường ở địa phương.
Ví dụ, ở một số vùng của Đông Nam Hoa Kỳ, một nửa số chủng vi khuẩn
Pneumococcus ít nhất là kháng trung gian với penicillin. Ngoài ra, hiện nay trong
nhiều ICU, sinh vật đơn lẻ thường gặp nhất gây ra nhiễm khuẩn huyết nặng là tác
nhân gây bệnh bệnh viện đề kháng cao, điển hình là S. aureus kháng methicillin
(MRSA) hoặc Enterococcus kháng vancomycin (VRE). Bất kể, trong hầu hết các
trường hợp, bệnh nhân nguy kịch cần điều trị theo kinh nghiệm kịp thời đối với
tất cả các sinh vật có khả năng gây bệnh một cách hợp lý cho đến khi có dữ liệu
nuôi cấy.

SINH BỆNH HỌC

Mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn huyết được quyết định nhiều hơn bởi tính
đặc hiệu và dữ dội của đáp ứng ký chủ hơn là do sinh vật kích hoạt. Trớ trêu thay,
các cơ chế tương tự của tình trạng viêm và rối loạn đông máu, là có hại nếu quá
mạnh mẽ, không được kiềm chế và không được điều hướng ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết, thường đóng vai trò phòng vệ có lợi và hiệu quả. Chắc chắn, cả tình
trạng viêm giới hạn và tăng tốc độ đông máu đều hạn chế sự lây lan của nhiễm
khuẩn hoặc tổn thương tại chổ. Chỉ khi xảy ra tình trạng viêm hoặc rối loạn đông
máu lan truyền, khuếch tán, không được kiểm soát thì chúng mới phản tác dụng
và gây tổn thương cơ quan. Đáp ứng ký chủ bất lợi làm suy chức năng tim mạch,
thần kinh, hệ tự chủ, nội tiết tố, chuyển hóa năng lượng sinh học và chức năng
đông máu.
Trong lịch sử, tình trạng viêm quá mức được coi là yếu tố chính, nhưng không
phải là yếu tố sinh bệnh học duy nhất trong nhiễm khuẩn huyết nặng. Mô hình
này đã hình dung ra một dòng thác viêm đa tầng, trong đó một tác nhân kích hoạt
ban đầu dẫn đến sản xuất một vài yếu tố trung gian “sớm”, vài giờ sau là một số
lượng lớn các yếu tố trung gian thứ cấp (Bảng 27-2). Hơn nữa, một diễn biến xấu
từ mạnh khỏe sang sốc nhiễm khuẩn đã được hình dung, chủ yếu dựa trên cường
độ viêm. Bây giờ rõ ràng rằng tình trạng viêm, mặc dù cực kỳ quan trọng và là
trung tâm của hội chứng nhiễm khuẩn huyết, nhưng là một trong ít nhất ba con
đường sinh lý bệnh quan trọng bao gồm tăng đông và giảm ly giải huyết khối.
Yếu tố kích hoạt nhiễm khuẩn huyết nặng thường là độc tố protein, lipid hoặc
carbohydrate thải ra từ vi khuẩn nhưng có thể được kích hoạt bổ sung, thành phần
của dòng thác đông máu hoặc mô chết của ký chủ. Yếu tố kích thích nổi bật nhất
là nội độc tố (endotoxin), thành phần lipopolysacaride trên thành tế bào nguyên

6 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

vẹn của vi khuẩn gram âm. Tuy nhiên, nó không phải là độc tố quan trọng duy
nhất; độc tố trong hội chứng sốc độc tố tụ cầu (TSST-1) và độc tố liên cầu nhóm
B (GBS) là những yếu tố kích hoạt khác đã được công nhận. Các hợp chất kích
hoạt thường chỉ xuất hiện thoáng qua trong tuần hoàn và thường không bị phát
hiện, ngay cả khi việc tầm soát tinh vi được thực hiện. Ví dụ, ít hơn một nửa số
bệnh nhân có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, có thể phát hiện được nội độc tố trong
huyết tương. Thực tế này có thể giúp giải thích sự thất bại của những thuốc giải
độc được phát triển để liên kết và trung hòa các độc tố lưu hành. Sự phát triển của
nhiễm khuẩn huyết không cần du khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn bên trong mạch
máu; các sản phẩm độc tính có thể được phóng thích vào dòng máu từ các vị trí
cục bộ (ví dụ như áp xe) hoặc trực tiếp từ đại trạng (chuyển vị của vi khuẩn trong
ruột), thậm chí khi các sinh vật sống sót không lưu hành.
Bảng 27-2. Các hóa chất trung gian thường gặp trong
nhiễm khuẩn huyết và cơ chế của chúng
Tác nhân Cơ chế
CÁC YẾU TỐ TẾ
BÀO
Bạch cầu đơn nhân Sản xuất cytokine, bộc lộ yếu tố mô
và đại thực bào
Bạch cầu trung tính Phá hủy mô thông qua cơ chế oxy hóa và protease
EICOSANOID
Prostaglandin
Prostacyclin Giãn mạch, ức chế kết tập tiểu cầu
Thromboxane Giãn mạch, kết tập tiểu cầu
E-series Giãn mạch thận, ức chế sản xuất cytokine
prostaglandins
Leukotriene Giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, hóa ứng động
tăng bạch cầu
CYTOKINE Kích hoạt bạch cầu trung tính; gây ra sản xuất IL-1, IL-
Yếu tố hoại tử khối u 6 và IL-8; thúc đẩy sự kết dính của bạch cầu/thành mạch
Interleukin-1 Chất hóa ứng động bạch cầu trung tính
Interleukin-6
Interleukin-8
GỐC OXY HÓA Tổn thương trực tiếp lipid, nucleotide và protein
2- 2-
H2O2, HOCl , O
PROTEASE Phá hủy các protein tế bào quan trọng, bao gồm cả chất
chống oxy hóa
HUYẾT KHỐI Huyết khối vi mạch, kích hoạt bạch cầu, ức chế tiêu sợi
PROTEIN huyết
Thrombin

7 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

Bảng 27-3. Các liệu pháp theo kinh nghiệm và

chưa được xác minh đối với nhiễm khuẩn huyết
Nhóm Cơ chế tác dụng Kết quả
Corticosteroid Thuốc kháng viêm không Nhiều thử nghiệm thất bại ở
đặc hiệu người, có thể làm tăng nguy cơ
Bù cho suy thượng thận nhiễm khuẩn
tương đối
Naloxone Thuốc đối kháng thụ thể Dữ liệu không nhất quán từ các
opioid thử nghiệm lâm sàng
Thuốc ức chế Làm giảm thromboxane Có thể tăng huyết áp thoáng
cyclooxygenase và prostacyclin qua, không ảnh hưởng đến sống
còn
Kháng nội độc tố Bất hoạt độc tố gram âm Cải thiện các dấu hiệu sinh tồn,
không ảnh hưởng đến sống còn,
nhìn chung an toàn
Thuốc đối kháng Ức chế động IL-1 Một số thử nghiệm thất bại, có
thụ thể IL-1 thể gây nguy hại nghi ngờ do
một tác nhân; một số thử
nghiệm đang diễn ra
Kháng thể TNF Bất hoạt TNF Không cải thiện về sinh lý hoặc
sống còn
Thuốc đối kháng Ức chế hoạt động TNF Không có lợi ích rõ ràng
thụ thể TNF
Chất chống oxy Ngăn ngừa tổn thương tế Tăng tỷ lệ tử vong phụ thuộc
hóa bào qua trung gian oxy liều
hóa
Thuốc đối kháng Ức chế sự lan truyền tín Các thử nghiệm đang diễn ra
thụ thể toll-like hiệu viêm
Chất ức chế con Ức chế hoạt hóa yếu tố Thử nghiệm giai đoạn II ở người
đường mô mô của đông máu là dương tính, các nghiên cứu
đang diễn ra
Protein C hoạt Chống huyết khối, chống Các nghiên cứu đang diễn ra
hóa viêm serine protase

Yếu tố hoại tử khối u (TNF) và interleukin-1 (IL-1) nhận được sự chú ý nhiều
nhất như là mục tiêu điều chỉnh đáp ứng với nhiễm khuẩn huyết vì chúng là các
hợp chất gây viêm mạnh mẽ, được sản xuất nhanh chóng, đã được tìm thấy trong
các mô và trong tuần hoàn của nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (Bảng 27- 3).
Tuy nhiên, có nhiều tranh cãi về tầm quan trọng của các cytokine lưu hành này
và các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế để làm giảm nồng độ của các hợp chất
này đã không làm giảm tỷ lệ tử vong. Mặc dù vậy, những cytokine này là yếu tố

8 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

kích thích chính để sản xuất và giải phóng các hóa chất trung gian khác, bao gồm
IL-6, IL-8, các enzyme, prostaglandin, leukotrien, gốc oxy hóa, yếu tố kích hoạt
tiểu cầu và nitric oxide. Một số trong đó kích hoạt đông máu (Hình 27-3).

YẾU TỐ
KÍCH HOẠT

TNF
IL-1

TẾ BÀO ĐƠN NHÂN

HÌNH 27-3. Mô tả đơn giản các sự kiện sinh hóa ban đầu trong hội chứng
nhiễm khuẩn huyết. Trong hầu hết các trường hợp, một kích thích viêm (phía
trên bên trái) kích hoạt các tế bào đơn nhân dựa trên mô và tuần hoàn. Việc sản
xuất yếu tố hoại tử khối u (TNF) và interleukin-1 (IL-1) có thể kích hoạt nhiều
loại tế bào có nhân khác nhau. Đáp ứng với TNF, các tế bào khác, đặc biệt là bạch
cầu trung tính (phía trên bên phải), bằng cách phóng thích thêm interleukin, nhiều
TNF, các gốc oxy hóa, prostaglandin, leukotrien và protease. TNF và IL-1 cũng
kích hoạt các phân tử bám dính trên bạch cầu trung tính và nội mô mạch máu,
dẫn đến liên kết tế bào và tổn thương mạch máu (phía dưới). Đồng thời, yếu tố
mô kích hoạt các tế bào bạch cầu và tế bào nội mô dẫn đến tăng tốc đông máu và
ức chế tiêu sợi huyết.

Cùng với các tác nhân tiền viêm chiếm ưu thế, các hóa chất trung gian kháng
viêm tăng cường hoạt động của chúng.
Người ta ngày càng công nhận rằng đông máu bất thường gần như là rất phổ
biến trong nhiễm khuẩn huyết nặng và rằng có một sự tương tác phức tạp giữa
đông máu và viêm. Ở thời điểm bắt đầu hội chứng, yếu tố mô được bộc lộ bởi
bạch cầu và nội mô và cytokine dẫn đến việc sản xuất thrombin bởi kích thích các
yếu tố đông máu V và VIII. Ban đầu, các hệ thống chống đông máu tự nhiên (ví
dụ, protein C, protein S, antithrombin) chống lại sự tăng tốc đông máu. Trong quá
trình này, các protein đông máu được tiêu thụ tạo thành huyết khối và các protein

9 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

chống đông bị cạn kiệt khi cố gắng ức chế sự hình thành cục máu đông. Bởi vì
nhiễm khuẩn huyết cũng làm suy yếu khả năng của ký chủ trong việc chuyển đổi
các tiền chất chống đông bất hoạt thành các protein hoạt động, nên quá trình đông
máu bị mất cân bằng. Là một tuyến phòng vệ thứ hai, hệ thống tiêu sợi huyết nội
sinh (ví dụ, plasminogen) được kích hoạt để hòa tan huyết khối tắc nghẽn vi mạch
máu, làm tăng nồng độ huyết tương của các sản phẩm thoái hóa cục máu đông.
Mặc dù các xét nghiệm đông máu thường quy (ví dụ, prothrombin và thời gian
thromboplastin một phần hoạt hóa) có thể gần bình thường, nhưng các bất thường
của hệ thống đông máu và chống đông có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm
nhạy hơn. Mối quan hệ tương tác phức tạp giữa ba con đường chính làm trung
gian nhiễm khuẩn huyết (viêm, đông máu và tiêu sợi huyết) vẫn đang được làm
sáng tỏ bởi nghiên cứu đang diễn ra. Tuy nhiên, cũng rõ ràng rằng hoạt động ức
chế miễn dịch đối nghịch bắt đầu từ giai đoạn đầu tiên nhất của đáp ứng tiền viêm.
Một lược đồ được đơn giản hóa mô tả các tương tác này được minh họa trong
Hình 27-4.

HÌNH 27-4. Sự tương tác của viêm, đông máu và ức chế miễn dịch trong đáp
ứng với nhiễm khuẩn huyết.

10 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Nhiễm khuẩn huyết có nhiều biểu hiện kinh điển: Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu
khuẩn nhóm B ở trẻ sơ sinh, viêm màng não do não mô cầu ở trẻ nhỏ và hội chứng
sốc nhiễm độc tố tụ cầu ở người lớn. Thật không may, những biểu hiện điển như
vậy, trong đó bao gồm việc phát hiện ra một sinh vật cụ thể, là ngoại lệ. Nhiễm
khuẩn huyết là một chẩn đoán lâm sàng, không phải là chẩn đoán được đưa ra
bằng cách lưu ý một giá trị xét nghiệm cụ thể hoặc nuôi cấy dương tính. Bởi vì
nguyên lý trung tâm trong việc cải thiện đáp ứng với nhiễm khuẩn huyết là xác
định và can thiệp sớm, phát hiện rối loạn chức năng cơ quan ở giai đoạn sớm nhất
có thể là ưu tiên hàng đầu. Cuối cùng, điểm số qSOFA, một phiên bản rút gọn và
dễ sử dụng của điểm số đánh giá suy cơ quan (SOFA) do nhiễm khuẩn huyết được
xác nhận tốt nhưng khó sử dụng hơn, đã được phát triển, thử nghiệm và ủng hộ.
Ba yếu tố trong qSOFA có thể quan sát được trên lâm sàng bao gồm: (1) thay đổi
trạng thái tinh thần (ví dụ, không phản xạ hoặc lú lẫn); (2) nhịp thở >22/phút; và
(3) huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg. Nếu có hai trong số ba yếu tố này, nhiễm
khuẩn huyết có khả năng hoặc sắp xảy ra. Mặc dù qSOFA có thể không chính
xác, nhưng các dấu hiệu và phép đo lâm sàng truyền thống ít đặc hiệu hơn hoặc
kém tin cậy hơn đối với rối loạn chức năng cơ quan.
Ví dụ, mặc dù sốt xuất hiện ở hơn 90% các trường hợp được chẩn đoán, nhưng
nó có thể phản ánh một phản ứng cân bằng nội môi bình thường hoặc ngược lại,
sốt tối thiểu hoặc không có ở người già, ở bệnh nhân suy thận mạn, hoặc ở những
người được điều trị steroid hay thuốc kháng viêm khác. Thật vậy, hạ thân nhiệt
xảy ra ở khoảng 10% trường hợp nhiễm khuẩn huyết rõ ràng và là một dấu hiệu
tiên lượng đặc biệt kém, với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hạ thân nhiệt lên tới 80%.
Tỷ lệ tử vong cao này không phải do bản thân nhiệt độ giảm mà là do mối liên hệ
chặt chẽ của hạ thân nhiệt với bệnh nền mạn tính, sốc, nhiễm khuẩn gram âm
và/hoặc phản ứng viêm của ký chủ dữ dội hơn. Nhịp tim nhanh cũng vậy, là một
dấu hiệu không đáng tin cậy; nó có thể là một dấu hiệu của hoạt động cân bằng
nội môi, chứ không phải là một dấu hiệu liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan
do nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, trừ khi bệnh nhân có bệnh thực thể của hệ
thống dẫn truyền tim hoặc đang dùng thuốc để ngăn ngừa nhịp tim nhanh (ví dụ,
thuốc chẹn β, thuốc chẹn kênh calci), phần lớn nhịp tim nhanh luôn đi kèm với
nhiễm khuẩn huyết. Thiểu niệu (lượng nước tiểu <0.5 mL/kg/giờ trong >2 giờ),
mặc dù là một quan sát lâm sàng quan trọng, có thể chỉ ra đáp ứng cân bằng nội
môi thích nghi với giảm thể tích tuần hoàn, thay vì là tổn thương cơ quan do
nhiễm khuẩn huyết.
Mặt khác, tần số thở là một dấu hiệu sinh tồn quan trọng, vì vậy thở nhanh
mới được phát triển là một dấu hiệu cảnh báo sớm của nhiễm khuẩn huyết tiến
triển. Mặc dù nhiễm khuẩn huyết có thể có chức năng phổi gần như bình thường,
nhưng chẩn đoán nên được đặt ra ở những bệnh nhân không có thở nhanh hoặc
bất thường về trao đổi khí; hơn 90% bệnh nhân bị thiếu oxy máu đến mức cần

11 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

oxy bổ sung (thường là tỷ số PaO2/FiO2 dưới 300) và gần 75% bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết đe dọa tính mạng cần các hình thức thở máy không xâm lấn hoặc
xâm lấn. Những bất thường mới về số lượng bạch cầu máu (WBC) (> 10,000 tế
bào/mm3 hoặc <4,000 tế bào/mm3) xảy ra thường xuyên đủ để được coi là một
tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhưng không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết.
Ở bệnh nhân ICU, những bất thường về bạch cầu như vậy là gần như thường gặp.
Tỷ lệ tử vong (%)

SỐ CƠ QUAN BỊ SUY

HÌNH 27-5. Mối quan hệ giữa tỷ lệ tử vong và số lượng hệ thống cơ quan bị

suy vì nhiễm khuẩn huyết. Thêm một hệ thống cơ quan bị suy làm tăng tỷ lệ tử
vong chung từ 15% đến 20%.

SUY CƠ QUAN
Trong các trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn huyết, chính những ảnh hưởng
tích lũy của hệ thống cơ quan bị suy đã khiến bệnh nhân không chống lại nổi. Do
đó, hiểu về khởi phát thông thường, thời gian, cách giải quyết suy cơ quan và các
phương pháp hỗ trợ là cực kỳ quan trọng. Một mối liên quan rõ ràng tồn tại giữa
số lượng các cơ quan bị suy và tỷ lệ tử vong. Thêm một cơ quan bị suy làm tăng
thêm khoảng 15% đến 20% nguy cơ tử vong nền cho tất cả bệnh nhân ICU (Hình
27-5). Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong ICU trung bình thường có hai đến ba
hệ thống cơ quan bị suy tại thời điểm chẩn đoán. Các cơ quan bị suy được ghi
nhận tại thời điểm chẩn đoán có tần suất khác nhau được trình bày trong Hình 27-
6. Suy cơ quan thường gặp nhất là sự phát triển của rối loạn chức năng phổi và
sốc. (Hầu hết bệnh nhân bị sốc cũng sẽ bị thiểu niệu ít nhất là thoáng qua.) Mặc

12 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

dù có nhiều nguyên nhân, nhưng mô hình suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết
là tương tự nhau đáng kể giữa nhiều bệnh nhân, với suy phổi và tuần hoàn phát
triển nhanh (thường trong vòng 72 giờ). Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung
ương (CNS) tiến triển có xu hướng phát triển muộn hơn, mặc dù lú lẫn thường là
biểu hiện chủ yếu của nhiễm khuẩn huyết nặng ở người cao tuổi. Thiểu niệu là
cực kỳ thường gặp trong giai đoạn đầu nhiễm khuẩn huyết ở mức độ nghiêm trọng
và không phải lúc nào cũng báo hiệu tổn thương thận tiến triển trước khi hồi sức
đã được hoàn thành. Mặc dù các bất thường về đông máu tồn tại ở hầu hết bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết đe dọa tính mạng, nhưng đông máu nội mạch lan tỏa
(DIC) biểu hiện rõ chỉ xảy ra trong 10% đến 15%, việc nhận diện DIC về thời
điểm và lâm sàng là không thể đoán trước.
Không chỉ số lượng hệ cơ quan bị suy tương quan với kết cục, mà mỗi mức
độ nặng cũng rất quan trọng. Ví dụ, bệnh nhân cần dùng thuốc vận mạch liều cao
(norepinephrine >7 µg) có nguy cơ tử vong cao hơn so với những người cần thuốc
vận mạch liều thấp hơn. Tương tự như vậy, nồng độ creatinine (do nhiễm khuẩn
huyết) càng cao có liên quan đến nguy cơ tử vong càng cao.
TẦN SUẤT CƠ QUAN BỊ SUY CHỨC NĂNG

Thiểu niệu Sốc PaO2/FiO2 ARDS CNS

< 300
HÌNH 27-6. Tỷ lệ hiện mắc suy cơ quan tại thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết nặng. ARDS, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; CNS, hệ thần kinh trung
ương.

Suy hệ thống cơ quan cụ thể

Phổi
Suy phổi hiếm khi không hiện diện và thường là suy cơ quan đầu tiên được nhận
diện. Có lẽ suy hô hấp là thường gặp vì phổi là cơ quan duy nhất nhận được toàn

13 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

bộ cung lượng tim, nó tiếp xúc nhanh chóng với tất cả các sản phẩm gây viêm và
đông máu được phóng thích vào tuần hoàn. Diện tích bề mặt mạch máu lớn và
cấu trúc mao mạch nội mô-biểu mô mỏng manh của phổi cũng đóng một vai trò.
Hoặc cũng có lẽ việc phổi bị suy sụp dễ dàng được phát hiện hơn, lúc đó bệnh
nhân phàn nàn về khó thở khi họ bị giảm oxy hoặc giảm sức đàn phổi và các kỹ
thuật để đánh giá rối loạn chức năng phổi (đo oxy, khí máu động mạch và X-
quang phổi) được áp dụng kịp thời cho bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý phổi.
Nhiễm khuẩn huyết đặt ra nhu cầu lớn đối với hệ hô hấp, đòi hỏi phải tăng
thông khí phút để duy trì oxy và bù trừ cho nhiễm toan chuyển hóa (lactic). Sức
cản của dòng khí tăng lên và sức đàn của phổi giảm, dẫn đến sự gia tăng tổng thể
công thở trên mỗi lít khí lưu thông. Việc tăng nhu cầu này xảy ra tại thời điểm
giảm khả năng gắng sức hô hấp do rối loạn chức năng cơ hoành và giảm tưới máu
cơ hô hấp. Cung cấp oxy cho cơ không đủ thường dẫn đến suy hô hấp do thiếu
oxy kết hợp suy hô hấp tăng thán.
Hầu hết bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng đều phải thở máy. Thời gian thở
máy trung bình cho những người sống sót là 7 đến 10 ngày. May mắn thay, dưới
5% bệnh nhân cần thở máy lâu dài, và ít hơn 1 phần 10 bệnh nhân cần liệu pháp
oxy dài hạn. Nhìn chung, gần một nửa số bệnh nhân phát triển hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển (ARDS), được định nghĩa là tỷ số PaO2/FiO2 dưới 200 với
thâm nhiễm hai bên lan tỏa giống như phù phổi trên X-quang ngực (không phải
là kết quả của tăng áp nhĩ trái). Nếu ARDS phát triển, nó sẽ xảy ra nhanh chóng,
với hầu hết các bệnh nhân bị ảnh hưởng sẽ biểu hiện hội chứng trong vòng 48 giờ
kể từ khi khởi phát. Điều thú vị là, mối tương quan giữa tỷ số PaO2/FiO2 (tỷ số
P/F) với tỷ lệ tử vong là không chắc chắn cho đến khi tỷ số này giảm xuống dưới
100, khi đó tỷ lệ P/F trở thành một yếu tố tiến đoán tử vong mạnh mẽ. Nghịch lý
thay, X-quang phổi cho thêm ít thông tin tiên lượng sau khi xem xét tỷ số P/F và
sức đàn của phổi. Tin tốt về rối loạn chức năng phổi là ở tất cả những người sống
sót, về cơ bản, các biểu hiện nặng nề nhất của tổn thương phổi đảo ngược trong
vòng 30 ngày, mặc dù nhiều tháng có thể là cần thiết để phục hồi chức năng gần
hoàn toàn.

Suy tuần hoàn

Hạ huyết áp (HA) đủ để đáp ứng các tiêu chí sốc (HA trung bình <65 mm Hg,
HA tâm thu <90 mm Hg, hoặc giảm HA hơn 40 mm Hg không đáp ứng với truyền
dịch) xuất hiện trong khoảng một nửa của tất cả các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
tại thời điểm chẩn đoán và một nửa của số còn lại phát triển hạ HA trong vài ngày
đầu tiên của bệnh. Có thể hiểu, trong tất cả các hệ cơ quan, thời gian suy tuần
hoàn thường ngắn nhất, trung bình chỉ từ 2 đến 3 ngày. Sốc “mạn tính” là rất
hiếm: bệnh nhân không đảo ngược trạng thái sốc với hỗ trợ sự sống tích cực
thường tử vong nhanh chóng. Đáng ngạc nhiên, một mình huyết áp đã là một chỉ
số kém về tiên lượng, nâng huyết áp bằng thuốc thường có thể đạt được mục tiêu;

14 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

do đó, huyết áp của bệnh nhân sốc được dùng thuốc nâng huyết áp không khác
với bệnh nhân không bị sốc. Do đó, các bác sĩ lâm sàng có thể bị ru ngủ trong
cảm giác an toàn sai lầm nếu nhu cầu thuốc vận mạch không được xem xét khi
đánh giá huyết áp. Sau khi bù dịch đầy đủ, bệnh nhân cần thuốc vận mạch liều
thấp trong hơn một vài giờ có tỷ lệ tử vong lên tới gần 40% và bệnh nhân cần
thuốc vận mạch liều cao có liên quan đến tỷ lệ tử vong gần 60%. Mặc dù tất cả
các chuyên gia đều đồng ý rằng việc bù dịch nhanh chóng và tích cực là bước đầu
tiên thiết yếu trong hồi sức, nhưng nhiều người ủng hộ rằng không nên trì hoãn
thuốc vận mạch khi HA trung bình không nhanh chóng đạt được bằng truyền
nhanh dịch tinh thể ban đầu. Một số giường mao mạch quan trọng mất khả năng
tự động điều hòa, khiến chúng dễ bị ảnh hưởng bởi huyết áp thấp và thiếu tưới
máu đầy đủ kéo dài có thể góp phần gây rối loạn điều hòa năng lượng sinh học.
Đối với hầu hết bệnh nhân hạ huyết áp bị nhiễm khuẩn huyết nặng, theo dõi
xâm lấn ban đầu sẽ cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc áp lực động
mạch phổi bít (PAOP) thấp và cung lượng tim bình thường hoặc tăng với sức cản
mạch máu hệ thống (SVR) thấp. Trong thời đại ngày nay, siêu âm tim và mạch
máu lớn luôn sẵn sàng tại giường, đại đa số bệnh nhân không cần đặt catheter
động mạch phổi. Áp lực và thể tích nội mạch thường thấp do sự kết hợp của giảm
lượng nước nhập (chán ăn uống), mất dịch bất thường có thể đo lường (nôn mửa
hoặc tiêu chảy), mất dịch không nhận biết lớn hơn (đổ mồ hôi và thở nhanh) và
tăng tính thấm thành mạch. Do đó, nhu cầu lượng dịch ban đầu để hồi sức là đáng
kể. Người ta thường truyền 4 đến 6 L dịch tinh thể trong vòng 6 giờ đầu để tăng
áp lực đổ đầy nội mạch đến một phạm vi tối ưu hóa huyết áp và hiệu suất tim.
Thiếu dịch thường trung bình 10 L trở lên trong 24 giờ đầu tiên. Hiện tại, chúng
tôi khuyên nên truyền hơn 30 mL/kg dịch tinh thể trong vòng 3 giờ đầu, với tỷ lệ
cao hơn được hướng dẫn bởi các phép đo huyết động và tuần hoàn. Albumin là
hợp lý để thêm vào nếu đã truyền khối lượng lớn dịch tinh thể.
Nhiễm khuẩn huyết nặng cũng có thể gây giãn tâm thất và giảm co bóp cơ tim
đến mức đủ để làm giảm cung lượng tim. Do đó, người ta dễ dàng nhận thấy sốc
nhiễm khuẩn có áp lực đổ đầy tim tăng và cung lượng tim bình thường-thấp hay
thấp có thể bị phán đoán nhầm là sốc tim. Chìa khóa để phân biệt khi không chắc
chắn về chẩn đoán và nếu ước tính cung lượng tim là sẵn có thì tính toán SVR,
SVR giảm trong sốc nhiễm khuẩn nhưng tăng trong sốc tim. Thật không may,
tình huống huyết động có thể gây nhầm lẫn khi sốc nhiễm khuẩn (giãn mạch) xảy
ra ở một bệnh nhân bị suy tim sung huyết mạn tính, biểu hiện là một bệnh nhân
hạ huyết áp với áp lực đổ đầy nội mạch tăng, cung lượng tim thấp và SVR gần
như bình thường. Nếu không có bằng chứng siêu âm tim ủng hộ, thì nhiệt độ da
tăng, thời gian tái đổ đầy mao mạch chậm và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm
giảm là các yếu tố gợi ý mạnh nhưng không chắc chắn về vai trò chính của tim.
Khi áp lực nội mạch tăng mà các chỉ số về cung lượng tim không tăng là một dấu
hiệu tiên lượng kém, thường phản ánh tình trạng giảm dự trữ tim mạch hoặc ức

15 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

chế cơ tim liên quan đến nhiễm khuẩn huyết.

Suy thận
Thiểu niệu (lượng nước tiểu <0.5 mL/kg/giờ) là rất thường gặp trong giai đoạn
đầu nhiễm khuẩn huyết nặng và liên quan chặt chẽ với sốc. Có tới 80% bệnh nhân
bị thiểu niệu thoáng qua, nhưng hiếm khi kéo dài quá vài ngày. Mặc dù creatinine
thường tăng nhẹ (khoảng 2 đến 3 mg/dL), nhưng việc phát triển đến suy thận là
không thường gặp. Chỉ có khoảng 10% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đáp ứng
các tiêu chí truyền thống vững chắc về lọc máu hoặc các hình thức điều trị thay
thế thận khác, và trong hơn 90% những người sống sót, hỗ trợ lọc máu là ngắn
hạn (7 đến 10 ngày). Rất hiếm khi tiến triển thành suy thận phụ thuộc lọc máu
vĩnh viễn do nhiễm khuẩn huyết đơn thuần, trừ khi chức năng thận nền bị suy
giảm đáng kể; người già và bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao bị biến
chứng này. Các biện pháp can thiệp có thể làm giảm tỷ lệ suy thận là điều trị tình
trạng giảm thể tích và sốc kịp thời, đồng thời tránh sử dụng thuốc gây độc thận
(ví dụ, chất tương phản tiêm mạch trong hình ảnh học, aminoglycoside) bất cứ
khi nào có thể. Các tác nhân như N-acetyl-cysteine, chất bảo vệ thận trong nhiều
bối cảnh khác nhau, chưa được chứng minh là có lợi trong nhiễm khuẩn huyết.

Nhiễm toan chuyển hóa

Cơ chế bệnh sinh của nhiễm toan lactic trong nhiễm khuẩn huyết nặng vẫn còn
gây tranh cãi. Rõ ràng, ở một số bệnh nhân cung cấp oxy (DO2) thấp do thiếu
oxy máu, thiếu máu hoặc cung lượng tim thấp, giảm DO2 có thể thúc đẩy quá
trình chuyển hóa yếm khí. Ở những bệnh nhân khác, nhiễm toan lactic là hậu quả
chủ yếu từ sự phân bố bất thường của cung lượng tim hoặc do rối loạn chức năng
tế bào, có thể ở cấp độ ty thể. Theo một nghĩa nào đó, rối loạn chức năng ty thể
có thể được xem là suy “cơ quan” giống như suy các cơ quan khác. Tăng cường
DO2 để ngăn chặn hoặc đảo ngược quá trình chuyển hóa yếm khí và nhiễm toan
lactic đã được nghiên cứu rộng rãi. Rõ ràng là việc tăng DO2 lên những giá trị
cao bất thường nào đó trong nhiễm khuẩn huyết không làm đảo ngược chuyển
hóa yếm khí và có thể gây hại. Ngược lại, hồi sức sớm mạnh mẽ đủ để điều chỉnh
việc thiếu cung cấp oxy và bình thường hóa lactate máu trong vài giờ đầu của
bệnh có khả năng mang lại lợi ích. Việc phát hiện nồng độ lactate cao có thể xảy
ra trong trường hợp không bị tụt huyết áp là một khám phá quan trọng bởi vì nó
có thể được sử dụng để xác định một nhóm bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ
các nỗ lực hồi sức nhanh chóng, mạnh mẽ, và theo phác đồ. Tuy nhiên, thiếu tưới
máu, như được đo bằng các chỉ số như cung lượng tim hoặc lactate, rõ ràng chỉ
là một trong những yếu tố góp phần vào tình trạng sốc và rối loạn chức năng tế
bào. Khôi phục tuần hoàn đầy đủ có thể không giải quyết hoàn toàn rối loạn chức
năng ty thể phát sinh từ các nguyên nhân độc hại khác (Hình 27-7). Vấn đề là
trong khi đảm bảo rằng thiếu cung cấp oxy chắc chắn là một mục tiêu hợp lý, thì

16 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

làm như vậy không thể đảm bảo phục hồi rối loạn chức năng cơ quan và ty thể
một cách thích hợp. Tuy nhiên, thanh thải lactate là một dấu hiệu hữu ích của việc
giải quyết tình trạng căng thẳng chuyển hóa và đảo ngược sốc.
Tình trạng viêm quá mức

Sản xuất gốc tự do

Thiếu oxy mô Điều hòa giảm

phiên mã

Giảm chức năng ty thể

Điều hòa giảm Thay đổi
thể dịch chuyển hóa

Ức chế chuỗi vận chuyển điện tử

Tổn thương do gốc oxy hóa
Ngừng Giảm sinh tổng hợp
chuyển hóa Tách cặp oxy hóa-phosphoryl hóa

Rối loạn chức năng

sinh hóa/sinh lý
Suy đã cơ quan

HÌNH 27-7. Rối loạn chức năng ty thể trong nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng
viêm quá mức hoạt động thông qua nhiều con đường để làm giảm chức năng ty
thể, sản xuất năng lượng tế bào và hoạt động sinh lý của các cơ quan trọng yếu.
RNS, các gốc nitrogen tự do; ROS, các gốc oxy tự do.

Rối loạn đông máu

Nguyên nhân gây ra rối loạn điều hòa đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
đe dọa tính mạng thường là đa yếu tố. Hai cơ chế quan trọng nhất là bộc lộ yếu
tố mô từ các tế bào dưới nội mô và sản xuất bạch cầu và cytokine. Tỷ lệ mắc rối
loạn đông máu thay đổi tùy thuộc vào các tiêu chí xác định. Ví dụ, về cơ bản, tất
cả các bệnh nhân đều giảm đông máu và các protein chống đông và tăng sản phẩm
thoái hóa cục máu đông ở một mức độ nào đó. (Gần như, 100% bệnh nhân có
tăng nồng độ D-dimer và 90% giảm nồng độ protein C.) Tương tự như vậy, giảm
tiểu cầu nhẹ (số lượng tiểu cầu 75,000 đến 100,000/mm3), giảm tối thiểu
fibrinogen, kéo dài nhẹ prothrombin và thời gian thromboplastin một phần là rất

17 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

thường gặp. Tuy nhiên, DIC toàn diện xảy ra chỉ trong 10% đến 20%. Khi DIC
xảy ra, nó mang tiên lượng xấu, với tỷ lệ tử vong vượt quá 50%.

Rối loạn hệ thần kinh trung ương

Giảm nhẹ định hướng và tỉnh táo là những biểu hiện thường gặp và tương đối
sớm của nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là ở người cao tuổi. Tuy nhiên, điểm số hôn
mê Glasgow tiến triển tệ hơn mà không được giải thích bằng một cách khác như
thuốc an thần, cho thấy tiên lượng xấu. Khi tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết
nặng đã giảm, thì rõ ràng là các vấn đề về nhận thức lâu dài ảnh hưởng đến nhiều
người sống sót. Khó khăn dai dẳng với trí nhớ, sự tập trung và khả năng nhận
thức điều có thể làm gián đoạn đáng kể chất lượng cuộc sống sau xuất viện.

Suy hệ tiêu hóa

Ruột là nạn nhân sớm của đáp ứng nhiễm khuẩn huyết, khi mà tưới máu bị chuyển
hướng đến các cơ quan trọng yếu hơn. Do đó, hoạt động nhu động thường tạm
thời ngừng lại, gây ra tắc ruột. Vì lý do này, một số bác sĩ cố gắng dinh dưỡng
đường ruột hoàn toàn cho đến khi đạt được ổn định huyết động. Tuy nhiên, việc
cho ăn cho mục đích dinh dưỡng cẩn thận trong giai đoạn đầu này là không thực
tế và không an toàn. Bởi vì nhu động ruột trở lại ngay sau khi HA và sự oxy hóa
được ổn định, việc cho ăn qua đường ruột thường có thể được tăng dần từ 1 đến
2 ngày sau khi nhiễm khuẩn huyết khởi phát. Bản thân ruột được cho là một “cổ
máy” quan trọng của nhiễm khuẩn huyết và sốc liên quan. Một khi đã bị tổn
thương bởi các độc tố trong lòng ruột hoặc tuần hoàn, “rò rỉ ruột” có thể là một
nguồn kích thích viêm quan trọng (Hình 27-8).
Trong quá khứ, chảy máu đường tiêu hóa trên đáng kể do thiếu máu cục bộ ruột
xảy ra với tần suất đáng quan tâm (gần 30%) trừ khi thực hiện điều trị thuốc dự
phòng hoặc bắt đầu cho ăn sớm. Hiện nay sự kết hợp của hồi sức sớm, cho ăn
sớm và sử dụng gần như thường quy thuốc ức chế acid dạ dày đã loại trừ chảy
máu chảy máu tiêu hóa đe dọa tính mạng. Mặc dù còn nhiều tranh cãi, việc giảm
tưới máu niêm mạc đại tràng cũng có liên quan đến rò rỉ hoặc “chuyển vị” của vi
khuẩn và độc tố của chúng vào mạch bạch huyết và tuần hoàn cửa.
Không còn nghi ngờ gì nữa, hệ vi sinh vật đường ruột bình thường rất đa dạng
đã bị thu hẹp và bị thay đổi triệt để do bệnh lý và điều trị kháng sinh. Nỗ lực để
giảm thiểu những thay đổi có hại như vậy bằng men vi sinh đường ruột là những
can thiệp hợp lý nhưng chưa được chứng minh. Hạ huyết áp sâu sắc, đặc biệt là
khi kéo dài, cũng có thể dẫn đến tổn thương tế bào gan, được gọi là hội chứng sốc
gan. Sốc gan được đặc trưng bởi sự gia tăng đáng kể các transaminase gan và
bilirubin, trong khi phosphatase kiềm có xu hướng duy trì trong phạm vi bình
thường hoặc tăng tối thiểu. Giảm chức năng tổng hợp gan liên quan nhiễm khuẩn
huyết là rất hiếm.

18 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Yếu tố kích hoạt tổn thương ruột

Tế nào niêm mạc ruột

Mối nối chặt Rò rỉ và viêm

bình thường

Dòng máu

Miễn dịch phức tạp trong máu

Phá vỡ hàng Viêm Tự miễn dịch Giảm hấp thu và

rào máu-ruột thiếu dinh dưỡng

HÌNH 27-8. Hội chứng rò rỉ ruột. Các độc tố trong lòng ruột và tuần hoàn có
thể phá vỡ hàng rào niêm mạc khỏe mạnh, làm giảm dinh dưỡng và thúc đẩy sự
xâm nhập có hệ thống của các sản phẩm viêm độc hại và điều hòa miễn dịch.

ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Các hướng chính trong hồi sức nhiễm khuẩn huyết như sau: (1) phát hiện và điều
trị nhiễm khuẩn huyết càng sớm càng tốt; (2) điều chỉnh giảm thể tích tuần hoàn;
và (3) khôi phục áp lực tưới máu đầy đủ. Mặc dù nền tảng của điều trị nhiễm
khuẩn huyết vẫn là kiểm soát nguồn nhiễm, nuôi cấy, kháng sinh thích hợp và hỗ
trợ tuần hoàn và hô hấp kịp thời, nhưng các thử nghiệm lâm sàng đã cho chúng
tôi thông tin về cách tốt nhất để thực hiện các can thiệp này. Trong số những phát
triển quan trọng nhất trong việc chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng,
người ta nhận thấy rằng các kết cục có thể được tối ưu hóa và tiết kiệm tiền bạc
bằng cách áp dụng một tiếp cận dựa trên phác đồ được thực hiện bởi những người
chăm sóc được đào tạo cao.

Kiểm soát nguồn nhiễm

Khi nguồn gốc của quá trình lây nhiễm được xác định hoặc nghi ngờ mạnh mẽ,
thì việc loại bỏ nguồn (hoặc ngăn chặn sự tăng sinh vi khuẩn khi loại bỏ là không
thể) là một nguyên tắc điều trị chính. Rút bỏ catheter mạch máu, dẫn lưu túi mủ

19 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

rõ ràng và thậm chí loại bỏ các thiết bị cấy ghép nên được xem xét cẩn thận khi
không có nguồn tiềm năng nào khác. Có tới một phần ba số bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nhập ICU cần phải loại bỏ hoặc ngăn chặn nguồn nhiễm khuẩn để
phục hồi, thường là nhiễm khuẩn ổ bụng hoặc mô mềm. Kiểm soát nguồn nhiễm
được thực hiện ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn mô mềm bằng cách cắt mô hoại
tử thông qua phẫu thuật tích cực, có thể bao gồm cả cắt cụt chi. Bệnh nhân có
nguồn nhiễm khuẩn ổ bụng thường cần dẫn lưu các ổ tụ dịch nhiễm trùng bằng
catheter qua da hoặc phẫu thuật. Nhiễm khuẩn đường ruột đe dọa tính mạng và
viêm đại tràng nhiễm độc thường cần các cuộc mổ hở để cắt bỏ, làm giảm tắc
nghẽn hoặc đặt hệ thống dẫn lưu hiệu quả.

Liệu pháp kháng khuẩn

Dẫn lưu các khoang kín nhiễm khuẩn và loại bỏ các dị vật hoặc mô bị phá hủy bị
nhiễm khuẩn là càng sớm càng tốt và cần thiết nhưng không đủ để điều trị nhiễm
khuẩn huyết nặng. Ban đầu, một ngưỡng thấp nên được áp dụng để lấy các mẫu
cấy máu, nước tiểu và đàm. Nuôi cấy dịch vết thương, dịch cổ trướng, dịch màng
phổi và dịch não tủy nên được thực hiện theo chỉ định của bệnh sử và thăm khám.
Thu thập mẫu nước tiểu để làm kháng nguyên legionella và kháng nguyên phế
cầu khuẩn đôi khi hữu ích trong những trường hợp cấy máu ban đầu không chưa
trả kết quả.
Mặc dù khá đặc hiệu đối với các phân loài (subtype) có liên quan của
legionella và phế cầu khuẩn, nhưng độ nhạy ít ấn tượng hơn và các xét nghiệm
này có thể vẫn dương tính trong nhiều tuần sau khi điều trị thành công. Khi âm
tính, chắc chắn không có nhiễm khuẩn không, và khi dương tính, chúng không
thể được coi là sinh vật thủ phạm gây ra nhiễm khuẩn huyết cấp tính. Không
giống như procalcitonin, các xét nghiệm này có ít giá trị trong việc theo dõi hiệu
quả của điều trị đang diễn ra.
Khả năng thực hiện chẩn đoán nuôi cấy được tối đa hóa bằng cách lấy bệnh
phẩm trước khi bắt đầu dùng kháng sinh, nhưng trong một số trường hợp, điều
này không thực tế. Ví dụ, ở một bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết do nghi ngờ
viêm màng não và thiếu hụt thần kinh khu trú, điều thận trọng là chụp CT đầu
trước khi thực hiện chọc dò tủy sống; tuy nhiên, có lẽ không khôn ngoan khi trì
hoãn điều trị kháng sinh trong khi chờ hoàn thành các cận lâm sàng này. Trong
tình huống này, tốt hơn là bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, ngay cả
khi nó có thể làm chậm hoặc che khuất một chẩn đoán vi khuẩn đặc hiệu. Trong
bối cảnh này, cấy máu có thể được lấy trước khi bắt đầu dùng kháng sinh và có
thể giúp ích cho chẩn đoán.
Thuốc kháng khuẩn giúp tiêu diệt các sinh vật thủ phạm; chúng không đảo
ngược quá trình bệnh lý đông máu-viêm. Mặc dù vậy, bắt đầu kháng sinh một
cách nhanh chóng là có ý nghĩa. Cho đến tương đối gần đây, có rất ít bằng chứng
cho thấy rằng thời gian dùng kháng sinh sớm vài phút hoặc có lẽ thậm chí hàng

20 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

giờ đã tạo ra sự khác biệt về kết cục. Tuy nhiên, dữ liệu hiện nay chỉ ra rằng thời
gian sử dụng kháng sinh muộn hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Đối
với những bệnh nhân không bị sốc, tính khẩn cấp của việc sử dụng kháng sinh là
ít chắc chắn hơn. Ví dụ, nỗ lực toàn quốc để nhanh chóng sử dụng kháng sinh cho
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có liên quan đến những cải thiện rất nhỏ về sống
còn.
Tuy nhiên, việc lựa chọn một loại kháng sinh sớm thích hợp với diễn biến
bệnh rõ ràng là rất quan trọng; bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mà các sinh vật thủ
phạm không được điều trị đúng cách kịp thời sẽ tần suất tử vong cao hơn so với
những người được phủ kháng sinh đầy đủ. Dù vậy, quan sát này nên được giải
thích thận trọng. Lý do cho việc kháng sinh bao vây “không đầy đủ”, thường là
do bệnh nhân bị nhiễm các sinh vật kháng thuốc cao hoặc không thường gặp do
bệnh mạn tính, thời gian nằm viện dài, tiếp xúc kháng sinh trước đó hoặc tình
trạng suy giảm miễn dịch. Việc không đáp ứng với liệu pháp kháng khuẩn phù
hợp dường như có thể là hậu quả của khoang kín bị nhiễm khuẩn không được dẫn
lưu (ví dụ, mủ màng phổi, áp xe trong ổ bụng), sự hiện diện của một sinh vật
kháng thuốc, nồng độ thuốc không đủ hoặc đơn giản là không đủ thời gian để đáp
ứng sau khi bắt đầu điều trị.
Nên chọn kháng sinh dựa trên các yếu tố bệnh nhân riêng lẻ (ví dụ, ức chế
miễn dịch, dị ứng và các bệnh mạn tính nền), vị trí nhiễm khuẩn bị nghi ngờ, mô
hình kháng kháng sinh tại chổ, và xét nghiệm dịch cơ thể/mẫu bệnh phẩm. Đối
với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nề, bao phủ kháng sinh phổ rộng ban đầu
với ít nhất hai loại kháng sinh thuộc các nhóm kháng khuẩn khác nhau nhắm vào
các mầm bệnh có khả năng nhất được chỉ định cho đến khi trả kết quả nuôi cấy
và kháng sinh đồ. Thật không may, những thay đổi về mô hình kháng thuốc do
việc sử dụng kháng sinh trước đây khiến cho đợt nhiễm khuẩn này thường đòi
hỏi ba hoặc thậm chí bốn kháng sinh để đảm bảo bao phủ theo kinh nghiệm. Sự
thật khó chấp nhận là chúng ta không thể lường trước hoặc cung cấp liệu pháp
theo kinh nghiệm cho tất cả các sinh vật gây bệnh tiềm năng.
Trong trường hợp không có mẫu bệnh phẩm chẩn đoán, vị trí nhiễm khuẩn bị
nghi ngờ có thể là cơ sở hữu ích nhất để chọn kháng sinh. Một thảo luận sâu sắc
về bao phủ theo kinh nghiệm phù hợp dựa trên vị trí nhiễm khuẩn bị nghi ngờ
được cung cấp trong Chương 26. Bởi vì nhiễm khuẩn phổi và ổ bụng là thường
gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, điều trị với một cephalosporin thế hệ
thứ ba hoặc penicillin phổ rộng và một quinolone hoặc aminoglycoside là sự kết
hợp đầu tiên hợp lý khi không tìm thấy vị trí nhiễm khuẩn rõ ràng. Trong nhiều
trường hợp, vancomycin cũng nên được thêm vào điều trị ban đầu nếu
pneumococci kháng penicillin hoặc staphylococci kháng methicillin là tác nhân
gây bệnh thường gặp trong khu vực. Khi một sinh vật “không điển hình” bị nghi
ngờ là nguyên nhân gây viêm phổi, nên thêm vào một quinolone, doxycycline
hoặc macrolide để bao vây. Thuốc kháng nấm có thể thích hợp để thêm vào ở

21 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

những bệnh nhân đặc biệt có nguy cơ nhiễm nấm huyết cao bất thường. Bởi vì
hầu hết các loại kháng sinh bị cô đặc trong nước tiểu, nên nhiễm khuẩn đường
tiết niệu do vi khuẩn thường dễ dàng được điều trị bằng hầu hết mọi loại kháng
sinh, trừ khi đường niệu bị tắc nghẽn. Trong nghi ngờ viêm màng não, điều trị
ban đầu phải luôn bao gồm ít nhất vancomycin và một cephalosporin thế hệ thứ
ba như ceftriaxone. Cuối cùng, nếu nghi ngờ cao về nhiễm khuẩn kỵ khí thì nên
nhanh chóng bổ sung metronidazole hoặc clindamycin. Tốt nhất là bắt đầu điều
trị ở những bệnh nhân nguy kịch với kháng sinh phổ “thật rộng” và sau đó thu
hẹp phổ kháng sinh khi có nhiều đáp ứng lâm sàng được đánh giá và/hoặc nuôi
cấy có kết quả. Với sự thận trọng đó, phổ kháng sinh nên được đánh giá lại hàng
ngày và phải ngừng thuốc không cần thiết ngay lập tức (“xuống thang” kháng
sinh). Liệu pháp kết hợp là không khôn ngoan hoặc không cần thiết một khi xác
định được (các) sinh vật thủ phạm và biết được kháng sinh đồ của nó. Tương tự
như vậy, liệu pháp kết hợp là không cần thiết và cũng không nên dùng trong điều
trị thường quy nhiễm khuẩn huyết giảm bạch cầu đa nhân và du khuẩn huyết.
Thời gian điều trị nói chung là 7 đến 10 ngày, và mức procalcitonin giảm khuyến
khích chấm dứt sau ngày thứ 7. Trái với niềm tin thường gặp phổ biến, liệu pháp
kháng sinh không phải là lành tính. Sử dụng kháng sinh quá mức hoặc không cần
thiết là tốn kém, có nguy cơ phản ứng dị ứng và độc tính, làm tăng khả năng bội
nhiễm sau đó, làm thay đổi và thu hẹp các hệ sinh vật đường ruột và bề mặt cơ
thể, và có lẽ quan trọng nhất là làm xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc cao có thể
gây hại cho bệnh nhân trong tương lai. Rõ ràng, ngay cả khi lựa chọn kháng sinh
ban đầu thích hợp được thực hiện, thì liều dùng phải được điều chỉnh theo mức
độ thay đổi liên tục của chức năng thận và gan.

Hỗ trợ hô hấp
Do tần số cao của suy hô hấp thiếu oxy, việc đặt nội khí quản, hỗ trợ oxy và thở
máy thường là cần thiết. Cụ thể về kiểm soát đường thở, các nguyên tắc và vấn
đề của thở máy được trình bày chi tiết trong các Chương 6, 7, 8, 9 và 10; tuy
nhiên, có một số đặc điểm độc đáo của tổn thương phổi do nhiễm khuẩn huyết
đáng được đề cập. Hơn 75% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cuối cùng bị suy hô
hấp ở đủ nặng để cần thở máy xâm lấn, và gần như tất cả đều cần bổ sung oxy.
Do đó, đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nhịp thở nhanh rõ rệt (tần số thở
cao hơn 30) và oxy hóa bị đe dọa, nên thận trọng khi lên kế hoạch đặt nội khí
quản chọn lựa. Không nên nghĩ rằng thở nhanh và mất bão hòa oxy tiến triển
nhanh sẽ giải quyết một cách tự nhiên. Làm như vậy thường dẫn đến việc đặt nội
khí quản khẩn cấp cho bệnh nhân ngưng thở và hiếm khi bệnh nhân có thể duy
trì nhịp thở lớn hơn 30 nhịp/phút vô thời hạn. Tương tự, tình trạng trơ liên quan
nhiễm khuẩn huyết hoặc thuốc an thần, thời gian suy hô hấp kéo dài và mức độ
thông khí cao khiến bệnh nhân thở tự nhiên có nguy cơ bị áp lực đẩy xuyên phổi
quá mức thường dẫn đến việc không nên hoặc thất bại sau cùng được báo trước

22 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

trong chiến lược thông khí không xâm lấn.

Không có phương thức thông khí tốt nhất rõ ràng cho tất cả bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết; tuy nhiên, thật hợp lý khi cung cấp hỗ trợ gần như hoàn toàn, trong
nhiều trường hợp chỉ đạt được bằng cách sử dụng tạm thời thuốc an thần sâu và
thuốc ức chế thần kinh cơ. Hỗ trợ hoàn toàn, đặc biệt đối với bệnh nhân bị sốc,
cho phép phân phối lại cung lượng tim từ cơ hô hấp sang các bộ phận khác của
cơ thể. Hiệu quả giảm nhịp tim của hỗ trợ thông khí có thể là đáng kể, trong nhiều
trường hợp, giúp tăng 20% hiệu quả cung cấp oxy toàn thân.
Thông thường, sức đẩy cho nhịp thở quá cao đến mức cần phải dùng thuốc an
thần để đồng bộ nỗ lực hô hấp của con người và máy móc. Để tối đa hóa sự đồng
bộ và thoải mái của bệnh nhân, cần xem xét đặc biệt đến việc thay đổi mô hình
phân phối dòng khí và tốc độ dòng khí.
Đối với những bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp do nhiễm khuẩn huyết, lựa
chọn thể tích khí lưu thông ban đầu phải xấp xỉ với nhịp thở tự nhiên bình thường
(5 đến 7 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng), với điều kiện áp lực bình nguyên
vẫn dưới 30 cm H2O và áp lực đẩy không vượt quá 15 cm H2O. Áp lực bình
nguyên cao hơn bắt buộc giảm thêm thể tích khí lưu thông. Hạn chế áp lực bình
nguyên và áp lực đẩy làm giảm tình trạng căng phế nang và do đó có nguy cơ
mắc chứng tổn thương phổi do áp lực (barotrauma) cổ điển và “tổn thương sinh
học” (biotrauma), tên gọi được đặt cho đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân được
tạo ra bởi thông khí không thận trọng. Khi điều chỉnh tốc độ dòng khí và an thần
không làm giảm khó thở hoặc không kiểm soát được vấn đề mất đồng bộ, nên cân
nhắc mạnh mẽ đến thuốc liệt thần kinh cơ và tăng thán cho phép để hạn chế thông
khí phút, sức căng và áp lực đẩy có nguy cơ gây tổn thương mô phổi do máy thở
(VILI, xem Chương 8 và 24).
Nên bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa động mạch chấp nhận được (trong hầu
hết các trường hợp, SaO2 cao hơn 88% nhưng <97%). Mặc dù FiO2 cao là đồng
tác nhân góp phần gây tổn thương phổi và thậm chí có thể gây co thắt mạch máu
bất lợi ở một số giường mô quan trọng (ví dụ, mạch vành), trong giai đoạn sớm
nhất của nhiễm khuẩn huyết đe dọa tính mạng, nguy cơ thiếu oxy thực sự và ngay
lập tức không nên được đánh đổi các mối nguy hại về độc tính oxy. Giới hạn bão
hòa oxy thấp hơn được chấp nhận đối với bệnh nhân trẻ tuổi hoặc là bệnh nhân
khỏe mạnh, trong khi mục tiêu cao hơn có thể phù hợp với bệnh nhân thiếu máu
cục bộ cơ tim hoặc đột quỵ gần đây. Tuy nhiên, việc không chắc chắn xung quanh
tiềm năng độc tính oxy; thực tế thường gặp là cố gắng giảm FiO2 xuống mức 0.6
hoặc ít hơn, với điều kiện bão hòa O2 động mạch vẫn được chấp nhận. Nếu phải
cần FiO2 cao hơn, điều chỉnh tăng dần tuần tự áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)
thường được thực hiện. Trên cơ sở bằng chứng hiện tại, “PEEP tốt nhất” dành
cho những bệnh nhân này thường là PEEP thấp nhất có khả năng cung cấp O2
chấp nhận được với FiO2 bằng hoặc dưới 0.6 kèm theo áp lực bình nguyên đường
thở và áp lực đẩy chấp nhận được. Một số mức PEEP tối thiểu (5 đến 10 cm H2O)

23 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

có thể có lợi cho tất cả các bệnh nhân thở máy để tăng dung tích cặn chức năng
và giảm thiểu tổn thương phổi do quá trình đóng-mở phế nang lặp đi lặp lại. Mức
PEEP tối thiểu cao đặc biệt áp dụng cho những bệnh nhân được điều trị mà góc
đầu giường dưới 45 độ và những người béo phì hoặc những lý do khác để tăng áp
lực trong ổ bụng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên trong tổn thương phổi cấp đã không
cho thấy lợi ích thường quy từ mức PEEP cao (12 đến 15 cm H2O) so với PEEP
thấp hơn, nhưng giai đoạn ARDS sớm nhất còn huy động phế nang được, thường
xảy ra trong nhiễm khuẩn huyết, có thể là một ngoại lệ (xem Chương 8 và 9).
Thuốc liệt thần kinh cơ và tư thế nằm sấp thường được chỉ định khi thất bại với
mức PEEP trung bình đến cao. Mặc dù cảm xúc trí tuệ đôi khi bao quanh việc lựa
chọn PEEP và FiO2 và sử dụng các biện pháp khác để cải thiện oxy hóa, nhưng
hầu hết bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn huyết cuối cùng được thở FiO2 40%
đến 60% và PEEP 8 đến 10 cm H2O mà không cần những can thiệp đặc biệt.

Quản lý dịch trong hồi sức và sau hồi sức

Đồng thuận quốc tế mới nhất của các chuyên gia nhiễm khuẩn huyết khuyến cáo
một phác đồ hồi sức ban đầu nhắm đến CVP 8 đến 12 mm Hg, HA động mạch
trung bình lớn hơn 65 (nhưng không >80 mm Hg), lượng nước tiểu lớn hơn 0.5
mL/kg/giờ ở những người không bị suy thận từ trước, và độ bão hòa oxy tĩnh
mạch trung tâm lớn hơn 70%. Trái với niềm tin từ lâu rằng việc truyền dịch tích
cực làm tăng khả năng cần thông khí áp lực dương, dữ liệu từ các bệnh viện thực
hiện một cách tiếp cận theo phác đồ để hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho
thấy hồi sức dịch kịp thời làm giảm nhu cầu đó. Một phát triển quan trọng khác
trong chăm sóc bệnh nhân tổn thương phổi do nhiễm khuẩn huyết là phải quản lý
dịch thế nào sau khi sốc đã được giải quyết. Giảm thiểu lượng dịch nhập không
cần thiết và sử dụng thuốc lợi tiểu để nhắm mục tiêu CVP dưới 4 mm Hg dường
như rút ngắn thời gian thở máy từ 2 đến 3 ngày, mà không làm tăng tỷ lệ sốc tái
phát hoặc suy thận.

Hỗ trợ tim mạch

Sốc nhiễm khuẩn thường được nhận diện một phần bởi HA động mạch trung bình
dưới 65 mm Hg, HA tâm thu thấp hơn 90 mm Hg hoặc giảm HA tâm thu trên 40
mm Hg so với bình thường mà không đáp ứng với bù dịch. Dữ liệu hỗ trợ bao
gồm giảm độ bão hòa O2 tĩnh mạch trung tâm hoặc tăng nồng độ lactate động
mạch. Khi khởi đầu hội chứng, hầu hết bệnh nhân sốc do nhiễm khuẩn huyết đều
bị giảm thể tích đáng kể với mức độ giãn mạch máu toàn thân và rối loạn chức
năng cơ tim khác nhau. Áp lực đổ đầy thất thường thấp vì bệnh nhân bị mất khả
năng uống đường miệng và tăng mất dịch (do đổ mồ hôi, thở hổn hển, nôn ói hoặc
tiêu chảy). Hơn nữa, họ bị giãn mạch và tăng tính thấm nội mô. Bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết trung bình cần bù 4 đến 6 L dịch tinh thể hoặc một lượng dịch keo
có thể so sánh về mặt làm tăng thể tích lòng mạch trong vòng 6 giờ đầu để tối ưu

24 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

hóa hiệu suất của tâm thất và có lẽ tăng gấp đôi lượng dịch đó trong 24 giờ đầu.
Thuốc vận mạch có thể làm giảm đáng kể lượng dịch cần thiết.
Không có sự khác biệt đã được chứng minh về hiệu quả của dịch tinh thể và
albumin, mặc dù thử nghiệm gần đây và phân tích gộp cho thấy rằng một số dịch
keo (như tinh bột - HES) không nên được sử dụng và dịch tinh thể có thể là lựa
chọn tốt hơn. Cả dịch keo và tinh thể đều không hoàn toàn nằm trong khoang
mạch máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Và mặc dù so với dịch tinh thể, lượng
dịch keo cần thiết là ít hơn để làm tăng thể tích, nhưng lợi ích tiềm năng này đạt
được với chi phí đáng kể, dịch keo tổng hợp có nguy cơ phản ứng dị ứng và có
thể góp phần gây rối loạn chức năng thận và giá thành cao. Albumin hiện là loại
dịch keo được ưu tiên và có thể được sử dụng một cách thận trọng sau khi nhiều
lít dịch tinh thể đã được truyền. Do pha loãng máu đi kèm với hồi sức bằng dịch
keo hoặc tinh thể, nên khối hồng cầu thường được sử dụng để duy trì nồng độ
hemoglobin trong một phạm vi chấp nhận được, mặc dù mục tiêu thích hợp cho
nồng độ hemoglobin có thể khác nhau giữa các bệnh nhân tùy thuộc vào mức nền
trước nhiễm khuẩn huyết và dự trữ tim, ngưỡng truyền máu vượt quá 7 đến 8 g/dL
đã được ủng hộ như một giá trị hướng dẫn chung.
Như đã thảo luận trong Chương 13, truyền lượng lớn nước muối cung cấp một
lượng cloride có thể góp phần gây nhiễm toan và làm giảm khả năng bài tiết của
thận bị rối loạn chức năng. Chính vì những lý do này, nhiều chuyên gia chăm sóc
tích cực thích truyền một số dung dịch muối cân bằng (acetate, Ringer, Hartmann)
để tránh nạp cloride. Mặc dù thực hành này có vẻ hợp lý, nhưng bất kỳ lactate
nào được truyền, ở một mức độ nào đó, cũng có thể gây nhiễu cho việc giải thích
nồng độ lactate huyết thanh được theo dõi, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang
bị nhiễm toan lactic và/hoặc rối loạn chức năng gan.
Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng nhấn mạnh lợi ích của việc truyền dịch nhanh
chóng và đủ nhiều, vẫn còn tranh cãi về lượng dịch tối ưu được truyền, tốc độ
truyền và phương pháp theo dõi sự đầy đủ của liệu pháp. Mỗi bác sĩ dường như
có một mức độ thoải mái khác nhau liên quan đến lượng dịch truyền vào trước
khi tiến hành theo dõi xâm lấn hoặc bắt đầu dùng thuốc vận mạch. Khuyến cáo
được sử dụng rộng rãi để “thay thế thể tích tuần hoàn”, trước khi sử dụng thuốc
vận mạch là hợp lý nhưng không chính xác, bởi vì không có hướng dẫn nhất định
nào về mục tiêu áp lực đổ đầy nội mạch hoặc thậm chí là áp lực để nhắm mục
tiêu (CVP hoặc PAOP). Một chiến lược hồi sức cho thấy làm giảm tỷ lệ tử vong
trong sốc nhiễm khuẩn đã sử dụng mục tiêu CVP từ 8 đến 12 mm Hg. Thêm thuốc
vận mạch là hợp lý nếu huyết áp hệ thống trung bình vẫn dưới 65 mm Hg và CVP
vượt quá ngưỡng thấp đó.
Các chiến lược điều trị bao gồm từ việc truyền dịch nhanh được được hướng
dẫn chỉ bằng khám lâm sàng (nghĩa là huyết áp, nhịp tim, màu da và nhiệt độ, và
lượng nước tiểu) đến thêm CVP, đặt catheter động mạch phổi với theo dõi bão
hòa oxy tĩnh mạch trộn. Mặc dù phép đo tốt nhất của đổ đầy thất trái có lẽ là

25 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

PAOP, nhưng sự đầy đủ của tiền tải thất trái vẫn không rõ ràng ngay cả khi biết
được PAOP và áp lực thực quản (màng phổi) do khó ước tính sức đàn tâm thất.
Xác định đường kính của tâm thất bằng siêu âm là một điều hữu ích nhưng
cũng không chính xác. Theo dõi chức năng được thực hiện bằng cách đo huyết
động (CVP hoặc PAOP) khi đánh giá đáp ứng với nghiệm pháp bù dịch nhanh
(chẳng hạn như nâng chân) vẫn có sự hấp dẫn hợp lý. Khi một thử thách dịch
được sử dụng, điều quan trọng là phải truyền dịch với tốc độ đủ nhanh và thể tích
đủ lớn để gây ra một sự thay đổi có thể phát hiện được. Một thể tích truyền nhanh
thường được chọn là 500 mL, đã được chứng minh là tạo ra một chút thay đổi có
thể đo được về huyết áp, áp lực đổ đầy nội mạch hoặc cung lượng tim. Do đó, sẽ
hợp lý khi sử dụng thử thách dịch lớn hơn (≥15 mL/kg) trừ khi có nghi ngờ mạnh
mẽ rằng hiệu suất tim bị suy giảm nghiêm trọng. Tương tự, thật là hợp lý khi
truyền dịch càng nhanh càng tốt để tối đa hóa cơ hội đạt được và phát hiện ảnh
hưởng huyết động dương tính.
Một chiến lược điều trị là liệu pháp hướng mục tiêu sớm (EGDT) đã được báo
cáo trong thử nghiệm của Rivers cho thấy cải thiện đáng kể sống sót của bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. Chiến lược này đã sử dụng dịch truyền để đạt được
CVP mục tiêu (8 đến 12 mm Hg), tiếp theo là thuốc vận mạch để đạt được HA
động mạch trung bình mục tiêu là 65 đến 95 mm Hg. Sau đó, những bệnh nhân
có độ bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên thấp (<70%) được truyền hồng cầu nếu
thiếu máu hoặc dobutamine nếu không bị thiếu máu để đạt một mục tiêu bão hòa
tĩnh mạch chủ trên cụ thể. Trái ngược với các chiến lược có khả năng gây hại
trước đây nhắm vào mức độ cung cấp oxy nào đó trong nhiễm khuẩn huyết, chiến
lược này tập trung vào việc điều chỉnh sớm (6 giờ đầu) các bất thường tuần hoàn.
Chiến lược này có ý nghĩa lịch sử quan trọng trong việc kêu gọi sự chú ý đến tầm
quan trọng của việc can thiệp sớm, tích cực và điều chỉnh giảm thể tích tuần hoàn
theo phác đồ. Tuy nhiên, kể từ khi được giới thiệu, khái niệm EGDT đã được thử
nghiệm và cải tiến cho các bối cảnh khác nhau. Khi đánh giá bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết ít nặng và độ bão hòa O2 tĩnh mạch chủ cao, hai thử nghiệm lớn tìm
thấy rất ít lợi thế của việc truyền dịch tích cực và thuốc vận mạch hướng tới mục
tiêu một khi giai đoạn ban đầu của giảm thể tích đã được giải quyết và kháng sinh
phổ rộng đã được sử dụng.
Một thử nghiệm có ảnh hưởng khác cho thấy không có lợi ích đáng kể nào khi
nhắm mục tiêu HA động mạch trung bình lớn hơn 65 mm Hg (hoặc 75 mm Hg ở
những người bị tăng huyết áp đã biết trước đó). Ngay cả khi phác đồ ban đầu
chuyên biệt và các mục tiêu của EGDT có thể không phù hợp với tất cả các bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết, sự cần thiết phải chú ý kỹ càng và cẩn thận đến các
thành phần điều trị chính của việc điều chỉnh sớm giảm thể tích và phục hồi HA
động mạch trung bình tối thiểu vừa đủ nên được đặt câu hỏi về sức mạnh của
bằng chứng hiện tại.
Một thảo luận chi tiết về thuốc vận mạch được cung cấp trong Chương 3; tuy

26 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

nhiên, có một vài điểm xứng đáng làm nổi bật. Thuốc co mạch có hiệu quả hạn
chế ở những bệnh nhân bị giảm thể tích nghiêm trọng và có thể gây bất lợi nếu
dùng liều làm giảm tưới máu mô. Trong sốc nhiễm khuẩn, hạ huyết áp chủ yếu là
hậu quả của giảm SVR, với sự đóng góp ít hơn từ giảm co bóp cơ tim. Do đó, các
thuốc có cả đặc tính giao cảm β (kích thích tim) và giao cảm α (co mạch) là hợp
lý. Một vấn đề thực tế, ở bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền, các bác sĩ
thường bắt đầu hỗ trợ tuần hoàn với dopamine (5 µg/kg/phút) hoặc
norepinephrine (2 µg/phút) và sau đó tăng tốc độ truyền lên khi cần thiết. Trong
lịch sử, dopamine được ưa thích vì tác dụng bảo vệ thận (nhưng không đáng kể)
và kích thích co bóp; tuy nhiên đối với nhiễm khuẩn huyết, dopamine đã bị thay
thế bởi norepinephrine (+/- dobutamine) vì các thử nghiệm lâm sàng và kinh
nghiệm thực tế đã cho thấy rằng dopamine không bảo vệ thận, ít hiệu quả hơn
trong việc nâng huyết áp cho đến khi liều cao được sử dụng, nhưng liều cao này
có khả năng gây nhịp tim nhanh hơn norepinephrine.
Vasopressin có thể là một sự bổ sung hiệu quả khi norepinephrine đạt đến liều
cao nhất của nó. Việc phát hiện nhiều bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn có nồng độ
vasopressin huyết tương thấp và sử dụng vasopressin liều thấp (0.01 đến 0.04
U/phút) giúp nâng huyết áp đã khiến nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng vasopressin
thường xuyên hoặc ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp kháng trị với liều trung
bình catecholamine. Kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn về vasopressin
trong sốc nhiễm khuẩn chỉ ra rằng vasopressin liều thấp là an toàn và hiệu quả
trong việc nâng huyết áp, nhưng thường không mang lại lợi ích đáng kể liên quan
đến sống còn so với chỉ dùng catecholamine đơn độc. Một chất kích thích giao
cảm α thuần túy (ví dụ, Neo-Synephrine) cũng có thể được xem xét trong bệnh
cảnh liệt mạch kháng trị norepinephrine. Mặc dù theo kinh nghiệm, một số bác sĩ
lâm sàng chọn epinephrine hoặc thêm dobutamine theo phác đồ thuốc vận mạch
hiện có nếu chỉ số tim biểu hiện thấp không phù hợp (<2.5 L/phút/m2).
Một quan niệm sai lầm phổ biến là việc sử dụng các thuốc co mạch mạnh (ví
dụ, norepinephrine, phenylephrine, vasopressin) thúc đẩy hoặc ít nhất dự báo
trước cho kết cục kém. Ngược lại, đôi khi, chỉ sau khi bắt đầu norepinephrine,
SVR mới tăng đủ để nâng HA động mạch trung bình và phục hồi tưới máu cơ
quan. Trong một số bối cảnh nhất định (ví dụ, bệnh tim do bệnh phổi), thất bại
trong việc nâng huyết áp hệ thống sẽ làm mất đi độ chênh của tưới máu mạch
vành tim đang cần bơm hiệu quả.
Các bác sĩ và điều dưỡng thường bắt đầu lo lắng khi liều cần thiết của bất kỳ
loại thuốc vận mạch nào cao hơn so với kinh nghiệm sử dụng trước đây của họ.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng khả năng đáp ứng của từng bệnh nhân đối với thuốc
vận mạch có thể khác nhau rất nhiều (có lẽ là một biến số log về liều). Do đó,
không có giới hạn tuyệt đối cho liều thuốc vận mạch ở trạng thái sốc và không có
bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng liều “thấp” của hai hoặc ba loại thuốc vận
mạch là vượt trội so với liều cao của một thuốc duy nhất. Khi cần liều rất cao

27 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

thuốc vận mạch, cần xem xét một số nguyên nhân cụ thể và chưa được giải quyết
gây hạ huyết áp kháng trị, bao gồm giảm thể tích nội mạch, suy tuyến thượng
thận, nhiễm toan nặng, viêm màng ngoài tim và chèn ép màng ngoài tim, hoặc
tràn khí màng phổi.
Liệu pháp corticosteroid liều cao ngắn hạn đã không cải thiện kết cục trong
sốc nhiễm khuẩn. Dựa trên kết quả của một nghiên cứu đang được tranh luận dữ
dội, việc sử dụng liệu pháp steroid liều thấp dài hạn hơn trở nên thông dụng.
Nghiên cứu này đã phổ biến khái niệm suy thượng thận tương đối, được định
nghĩa là nồng độ cortisol huyết thanh không tăng ít nhất 9 μg/dL sau một liều
hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) 250 μg tiêm tĩnh mạch. Tỷ lệ tử vong
đã được báo cáo là giảm khi những “người không đáp ứng” ACTH được điều trị
trong 7 ngày bằng liệu pháp kết hợp của hydrocortison 50 mg mỗi 6h và
fludrocortisone 50 mg/ngày. Kết quả của thử nghiệm này cho thấy sự thận trọng
là cần thiết; những “người đáp ứng” ACTH được nhận liệu pháp steroid kết hợp
này có tỷ lệ tử vong cao hơn một chút so với những người không được điều trị.
Tranh cãi về việc sử dụng corticosteroid được bùng lên bởi một thử nghiệm đa
trung tâm quốc tế lớn hơn, ngẫu nhiên, mù mà không tìm thấy lợi ích của
corticosteroid trong bất kỳ nhóm nghiên cứu nào. Mặc dù mỗi bác sĩ lâm sàng sẽ
có một cách giải thích khác nhau về các kết quả này, nhưng chiến lược sau đây
có vẻ hợp lý. Đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đáp ứng với truyền dịch
và thuốc vận mạch liều thấp, không phải làm nghiệm pháp kích thích tuyến
thượng thận cũng như không được chỉ định dùng corticosteroid. Đối với bệnh
nhân kháng trị với bù dịch tích cực và thuốc vận mạch liều trung bình hoặc cao,
việc đo cortisol huyết tương ngẫu nhiên có thể là thông tin; nếu thấp thì đó là suy
tuyến thượng thận thực sự, chỉ định dùng glucocorticosteroid. Nếu cortisol nền
nằm trong hoặc trên phạm vi bình thường dự kiến cho căng thẳng nặng, nghiệm
pháp kích thích ACTH để xác định một “người không đáp ứng” có lẽ là không
cần thiết. Tuy nhiên, vì đáp ứng với bù steroid có thể phát hiện xảy ra trong vòng
vài giờ ở những bệnh nhân thiếu hụt và vì điều trị steroid với liều cho căng thẳng
trong 24 đến 48 giờ được dung nạp tốt, nên một điều trị thử ngắn hạn là hợp lý ở
những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp tiêu chuẩn.
Sau khi hồi sức ban đầu, tri giác cải thiện, lượng nước tiểu đầy đủ (> 0.5
mL/kg/giờ), bằng chứng về tưới máu da ngoại vi và đầu chi đầy đủ, mức oxy hóa
và huyết áp hợp lý là những mục tiêu phù hợp. Những mục tiêu tưới máu lâm
sàng này thường đạt được khi cung lượng tim nằm trong khoảng 6 đến 10 L/phút,
nồng độ lactate động mạch đang giảm dần và các phép đo cung cấp oxy cao hơn
một chút so với bệnh nhân khỏe mạnh khi nghỉ ngơi.
Kiểm soát đường huyết
Đối với những bệnh nhân nguy kịch bị đột quỵ, nhồi máu cơ tim và ngừng tim,
việc phát triển tăng đường huyết có liên quan đến kết cục tồi tệ hơn. Nồng độ
glucose huyết thanh cao làm giảm chức năng bạch cầu trung tính và gây ra tác

28 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

dụng trợ đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. Trên bệnh nhân hậu
phẫu, kiểm soát glucose nghiêm ngặt (80 đến 110 mg/dL) xuất hiện trong một số
nghiên cứu được tiến hành tốt để làm giảm nguy cơ phát triển nhiễm khuẩn huyết
nặng và tử vong so với bệnh nhân được điều trị trong phạm vi đường huyết truyền
thống hơn. Quan sát này đã thúc đẩy nhiều nghiên cứu kiểm soát glucose chặt chẽ
nhưng đã không tìm thấy lợi ích sống còn ban đầu trong các phân nhóm bệnh
nhân ICU khác biệt với dân số hậu phẫu. Một vài trong số các nghiên cứu đã gặp
phải một tỷ lệ đáng kể về hạ đường huyết và nguy cơ tử vong kèm theo. Đối với
hầu hết bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, hạ đường huyết ít nhất là nguy hiểm như
tăng đường huyết nhẹ. Hơn nữa, kiểm soát đường huyết chặt chẽ không phải là
một công việc dễ dàng; nó thường đòi hỏi phải truyền insulin liên tục với theo dõi
mỗi giờ mức đường huyết toàn thân, kéo theo chi phí làm việc đáng kể.
Mặc dù dữ liệu mâu thuẫn về lợi ích và nguy cơ, các bác sĩ lâm sàng phải đưa
ra quyết định thực tế về mức glucose cho phép. Hiện tại, một hành động thận
trọng là duy trì mức glucose gần với bình thường, có thể trong khoảng 110 đến
180 mg/dL, theo dõi mức glucose mỗi 1 đến 2 giờ cho đến khi ổn định và sau đó
là mỗi 4 giờ. Khởi đầu insulin khi hai mẫu máu liên tiếp cho mức glucose lớn hơn
180 mg/dL. Để ngăn ngừa hạ đường huyết, nên theo dõi và đo đường huyết
thường xuyên sau khi thay đổi liều insulin. Cần chú ý thận trọng cho những bệnh
nhân phát triển suy thận và những người đã ngừng hỗ trợ dinh dưỡng vì cả hai
nhóm này đều có nguy cơ bị hạ đường huyết.

Giải quyết vấn đề toan chuyển hóa

Nhiễm toan lactic thường xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. May
mắn thay, nó thường là một vấn đề nhẹ và tự giới hạn, được giải quyết khi khắc
phục giảm thể tích nội mạch. Khi nhiễm toan lactic là hậu quả trực tiếp từ cung
lượng tim thấp, hạ huyết áp và giảm tưới máu, nó có khả năng được cải thiện
bằng cách tăng HA động mạch và các biện pháp tăng cường lưu lượng tuần hoàn.
Những lợi ích của dịch truyền, thuốc vận mạch hoặc hồng cầu dường như bị giới
hạn đối với hồi sức ngay sau khi khởi phát sốc. Ngược lại, khi cung lượng tim và
HA động mạch là bình thường hoặc cao, không có dữ liệu chứng minh một cách
thuyết phục lợi ích của việc tăng thêm cung lượng hoặc cung cấp oxy, đặc biệt là
ở những bệnh nhân bị suy cơ quan. Khi đó, vấn đề đang diễn ra có thể nằm ở rối
loạn chức năng ty thể (cơ quan của tế bào) như trong giảm tưới máu mô. Tỷ lệ
sống sót tương quan tốt nhất với nồng độ lactate và không phải pH máu; do đó,
việc đệm cho một pH bất thường bằng natri bicarbonate hoặc dichloroacetate
không cải thiện kết cục, trừ khi lý do nền của việc sản xuất lactate được điều chỉnh
đồng thời. Mặc dù dữ liệu thử nghiệm không hỗ trợ thực hành, nhưng là một vấn
đề thực tế, nhiều bác sĩ cảm thấy buộc phải can thiệp khi pH giảm xuống dưới
7.10, với mục đích tăng cường hoạt động cơ tim và làm giảm hậu tải thất phải
đang cao.

29 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

Hỗ trợ thận
Không nên bỏ qua rằng chính thận có thể là nguồn nhiễm khuẩn huyết, cần phải
loại trừ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt là liên quan đến tắc nghẽn. Ngay
cả khi không phải là thủ phạm, thận thường trải qua rối loạn chức năng ngắn hạn
trong quá trình nhiễm khuẩn huyết; hơn 40% bệnh nhân phát triển thiểu niệu
thoáng qua, một tình trạng thường được đảo ngược bằng cách truyền dịch đơn
thuần để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích. Đối với bệnh nhân sốc, có thể cần
kết hợp bù thể tích và thuốc vận mạch để tăng cung lượng tim và/hoặc HA động
mạch trung bình đủ để tưới máu cho thận. Không có bằng chứng lâm sàng đáng
tin cậy cho thấy việc sử dụng dopamine (bất kỳ khoảng liều nào) giúp bảo vệ thận
khỏi tổn thương hoặc cải thiện kết cục. Tương tự, thuốc lợi tiểu đã không được
chứng minh là cải thiện kết cục ở bệnh nhân thiểu niệu. Có lẽ các biện pháp can
thiệp quan trọng nhất để bảo vệ thận của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là hồi sức
tuần hoàn sớm và tránh dùng thuốc gây độc thận bất cứ khi nào có thể. Vì chức
năng thận giảm sớm trong quá trình nhiễm khuẩn huyết, nên bất kỳ số lượng thuốc
độc tính nào cũng có thể tích lũy đến mức chúng gây độc toàn thân hoặc làm tổn
thương thận. Có lẽ, nhóm thuốc quan trọng nhất trong vấn đề này là kháng sinh.
Lọc máu lưu lượng cao ngắt quãng là phương thức truyền thống để điều trị thay
thế thận; tuy nhiên, siêu lọc máu liên tục/siêu lọc máu liên tục kết hợp thẩm tách
(liệu pháp thay thế thận liên tục [CRRT]) đã trở thành một sự thay thế phổ biến.
Bởi vì lọc liên tục giúp tránh dịch chuyển dịch quá nhanh, ít gây căng thẳng huyết
động hơn so với lọc máu ngắt quãng, có thể loại bỏ một lượng lớn dịch dư thừa
sau khi hoàn thành giai đoạn hồi sức và có thể được thực hiện trong ICU bởi các
điều dưỡng được đào tạo, nó đã trở thành phương thức được nhiều bác sĩ thận học
và bác sĩ hồi sức ưu tiên cho những bệnh nhân như vậy, đặc biệt là đối với những
người bị sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, duy trì CRRT hiệu quả có thể là vấn đề,
tiêu hao nguồn lực và tương đối tốn kém. Hơn nữa, mặc dù thông báo trực quan,
báo cáo nhiệt thành từ một số nhà nghiên cứu và kỳ vọng cao ban đầu, nhưng
không có hình thức CRRT nào được xác nhận là thanh lọc hiệu quả các hóa chất
trung gian độc hại dẫn đến kết cục bất lợi nghiêm trọng của đáp ứng nhiễm khuẩn
huyết.

Hỗ trợ dinh dưỡng

Một thảo luận kỹ lưỡng về đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng được cung cấp trong
Chương 16. Cũng như tất cả các bệnh nhân nguy kịch khác, có hai “sự thật” cơ
bản về vấn đề dinh dưỡng. Đầu tiên, tình trạng đói kéo dài (vài tuần đến vài tháng)
cuối cùng đã gây tử vong và thứ hai, bất kỳ bệnh nhân nào cũng có thể chịu đựng
được một số ngày mà không cần cho ăn đầy đủ ở cường độ mục tiêu. Hầu như
mọi khía cạnh khác của hỗ trợ dinh dưỡng được tranh luận. Ngay cả với những
bất đồng về dinh dưỡng, vẫn có một số thực hành thường gặp. Không biết là tốt

30 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

Critical Care Medicine Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn

hơn hay tệ hơn, hỗ trợ dinh dưỡng thường được hoãn lại cho đến khi huyết động
ổn định (1 đến 2 ngày). Hầu hết các bác sĩ hiện nay ủng hộ hỗ trợ dinh dưỡng
đường ruột vì nó cung cấp dinh dưỡng đầy đủ hơn, giúp bảo tồn niêm mạc ruột,
góp phần đệm acid, cung cấp một số bảo vệ chống lại hạ đường huyết sâu sắc và
tác động tốt đến chức năng miễn dịch. Ngoài ra, dinh dưỡng đường ruột ít tốn
kém hơn so với bổ sung qua đường tĩnh mạch và tránh các biến chứng liên quan
đến catheter tĩnh mạch trung tâm và dung dịch glucose ưu trương cần để dinh
dưỡng qua đường tĩnh mạch hiệu quả. Tại thời điểm này, không có bằng chứng
thuyết phục cho thấy bất kỳ công thức nuôi dưỡng đường ruột chuyên biệt hoặc
cân bằng các thành phần cụ thể là vượt trội so với các công thức khác cho bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết, mặc dù có một số bằng chứng cho thấy chế độ ăn giàu
acid béo omega-3 có thể có lợi. Vị trí của men vi sinh và các phương pháp khác
để khôi phục hệ vi sinh vật bình thường vẫn chưa được thiết lập. Nói một cách
đơn giản, mức độ hiểu biết hiện tại hỗ trợ sử dụng một hỗn hợp cân bằng
carbohydrate, protein và lipid (dựa trên nhu cầu ước tính của bệnh nhân) qua
đường ruột sau khi đạt được sự ổn định huyết động. Đối với những bệnh nhân bị
rối loạn chức năng đường ruột nặng và kéo dài (>5 ngày), có thể chỉ định dinh
dưỡng tĩnh mạch một phần hoặc toàn bộ.

Hướng nghiên cứu và điều trị cho tương lai gần

Sự hiểu biết khoa học về sinh lý bệnh mất điều hòa của nhiễm khuẩn huyết và
dạng nặng nhất của nó, sốc nhiễm khuẩn, cũng như những cách tiếp cận tốt nhất
để kiểm soát các tình trạng này tiếp tục được khám phá. Mặc dù các nguyên tắc
cơ bản dường như không hề thay đổi, các bác sĩ lâm sàng tiếp tục đấu tranh trong
một số lĩnh vực liên quan đến việc phát hiện sớm, nhận diện chính xác và can
thiệp tối ưu. Tuy nhiên, điều rõ ràng là biểu hiện của hội chứng này không đồng
nhất, mà được hình thành bởi các yếu tố quyết định di truyền, bệnh đồng mắc,
khả năng đáp ứng với các kích thích viêm và môi trường bên trong của ký chủ,
cũng như độc lực của chính tác nhân gây bệnh.
Hơn nữa, trong bất kỳ cá nhân nào, hội chứng này tiến triển liên tục theo thời
gian, dẫn đến tính đa dạng, làm hạn chế những nỗ lực hiện tại để có một cách tiếp
cận rập khuôn hoàn hảo về quản lý. Tuy nhiên, chúng tôi đang tiến bộ dần; ví dụ,
phát hiện kháng nguyên nhanh và phương pháp DNA trong ngày như PCR đã
giúp hỗ trợ quá trình chẩn đoán cho một số bệnh nhiễm khuẩn. Việc tích hợp sự
trợ giúp của máy tính về sinh lý học, xét nghiệm và các thông tin lâm sàng quan
trọng khác có khả năng sẽ giúp xác định các kiểu hình để phát hiện đáng tin cậy
bản chất và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng cơ quan cũng như
nguyên nhân có thể của chúng. Cùng với những tín hiệu phân tử đa kênh
(transcriptomics, metabolomics và proteomics), những cải tiến như vậy giúp hình
thành một nền tảng của y học chính xác hoặc cá nhân hóa. Mặc dù hầu hết các
công cụ này vẫn đang trong giai đoạn phát triển nâng cao hoặc triển khai sớm,

31 The Essentials and More 5th Edition

Critical Care Medicine Chương 27

nhưng cuối cùng chúng vẫn hứa hẹn sẽ đưa đánh giá sinh học và theo dõi diễn
biến bệnh lên mức cao hơn, cho phép can thiệp y khoa chính xác và hữu ích hơn,
tránh hoặc giảm thiểu khả năng gây hại do điều trị.

32 Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn