STUDENT’S DATA [ DATA SISWA ]

 Full Name [ Nama Lengkap ] :

 Place & Date of Birth [ Tempat & Tgl Lahir ] : - -
 Sex [ Jenis Kelamin ] :
 Religion [ Agama ] :
 Home Address [ Alamat Rumah ] :
 Phone [ No. HP/WhatsApp ] : - -
 E-mail :
 Profession [ Profesi ]
- School Student [ Siswa Sekolah ] :
- College Student [ Mahasiswa ] :
- Other [ Lainnya ] :
 Course Aims [ Tujuan Kursus ] :

PROGRAMME [ PROGRAM KURSUS ]

 Language [ Bahasa ] :
 Class Taken [ Kelas ] : Reguler Private Executive
 Meeting [ Jumlah Pertemuan ] :
 Cost [ Biaya Kursus ] :

PARENT’S DATA [ DATA ORANG TUA ]

 Full Name [ Nama Lengkap ] :
 Profession [ Profesi ] :
 Home Address [ Alamat Rumah ] :
 HP : - -

PERNYATAAN SISWA
Dengan ini menyatakan bahwa saya terikat kontrak belajar dengan Duta Bahasa Education Solution dan akan
mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan. Apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini,
maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya.
Pekanbaru, - - 20
Student,
Pas
Foto
Materai
3x4 6000

____________________________________
(Name & Signature/ Nama & Tanda tangan)

Your Trusted Foreign Language Partner