Número de registre

     
Data1 Hora
           
Comissaria
     
Funcionaris/àries actuants
     

Declaració de permís de viatge a l’estranger per a menors 2

Compareixen
Pare / Mare / Tutor 1 (Obligatori)

Cognoms Nom
           
DNI / NIE / Passaport Nacionalitat Data de naixement
                 
Adreça Municipi Comarca / Província Telèfon
                       
Pare / Mare / Tutor 2 (Opcional)

Cognoms Nom
           
DNI / NIE / Passaport Nacionalitat Data de naixement
                 
Adreça Municipi Comarca / Província Telèfon
                       
Manifesten
La/les persona/es compareixent/s manifesta/en que autoritza/en el o la menor a viatjar d’acord amb les dades que
consten en aquest document.

Dades del o la menor

Cognoms Nom
           
DNI / Passaport Nacionalitat Data de naixement
                 
Adreça Municipi Comarca / Província Telèfon
                       
Dades del viatge
País de destinació
     
Data de sortida Data prevista de tornada
           
Acompanyants (opcional)
Nom i cognoms DNI / Passaport Relació
                 
Versió 12/20

Nom i cognoms DNI / Passaport Relació

M 03

                 

Nom i cognoms DNI / Passaport Relació
                 

1
Aquest document té una validesa de 30 dies des de la seva expedició.
2
Aquesta declaració també és vàlida per a viatges dins el territori nacional quan així ho requereixi la companyia de transport.

1/2
 Documentació presentada
DNI / NIE / Passaport de la/les persona/es compareixent/s
DNI / Passaport del o la menor
Llibre de família
Certificat de naixement del o la menor
Nomenament com a tutor/a del o la menor

Altres documents      

Signatures i segell3
Pare / Mare / Tutor 1 (Obligatòria) Pare / Mare / Tutor 2 (Opcional) Funcionaris/àries actuants

Lloc i data      

Notes:
- El/la signant declara la veracitat de les dades facilitades i dels documents aportats en la sol·licitud del present document, sent
responsable de qualsevol falsedat, omissió o inexactitud.

- El/la compareixent manifesta que té la potestat, la capacitat legal oportuna, el consentiment de l’altre progenitor i, en el seu cas, el de
terceres persones, de les quals es faciliten les dades, per la qual cosa autoritza el o la menor, les dades del o la qual han estat
ressenyades, a viatjar a l’estranger.

- Aquest document únicament deixa constància del consentiment dels pares o tutors del o la menor a realitzar el viatge detallat. És
necessari que consulteu a l’ambaixada o el consolat del país de destinació els requisits d’entrada, estada i/o residència.

Informació sobre el tractament de les vostres dades personals

Responsable del tractament: Direcció General de la Policia (DGP), tel. 93 300 22 96.
Finalitat del tractament: exercici de les funcions que, en matèria de prevenció, investigació, detecció o enjudiciament d’infraccions
penals o d’execució de sancions penals, incloses la protecció i la prevenció davant les amenaces contra la seguretat pública, té
atribuïdes la Policia de la Generalitat – Mossos d’Esquadra.
Drets de les persones: podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació i cancel·lació davant la DGP.
Informació addicional al lloc web: mossos.gencat.cat
Versió 12/20
M 03

3
Aquest document no és vàlid sense número de registre, segell i signatura de l’agent.
2/2