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    Exploracién Bésica del Globo Ooular y sus Anexos EXPLORAGION BASICA DEL GLOBO OCULAR Y SUS ANEXOS. Prof. Dr. Rodtigo Tardén B. MV, Dr Vot Departamento de Ciencias Ciricas Facultad de Ciencias Veterinaria ‘Universidad de Concepcion vw oikmovel La exploracién del ojo y sus anexos oculares, se debe llevar a cabo posterior al examen clinico general, ya que muchas enfermedades sistémicas presentan signos oculares. Ademés, se debe tener en cuenta que los tratamientos oftalmoldgicos pueden ser modificados por la presencia de alteraciones sistémicas. La exploracién del globo ocular debe comenzar con una anamnesis bien detallada tendlente @ determinar el curso, progresién y secuencia de la alteracién ocular (aguda 0 crénica, progresiva 0 estética), conocer u orientarse respecto si exisié una causa predisponente (irauma, bafios, enfermedades infeccioses, etc). Ademés es importante considerar si se esté administrando algin rmedicamento sistémico (oral o parenteral) o un tratamiento ocular reciente o pasado, estableciendo su dosis, frecuencia de administracién y la respuesta de esta terapia. En la Tabla 1 se especifican algunos puntos de informacién importantes a considerar antes de realizar el examen oftdimico. ‘Se debe considerar ademés la identifcacién del paciente, estableciendo la especie, su raza, y edad. Debido que existen patologias oculares que afectan especificamente a una especie y raza espectfica como es el caso de la anomalia del ojo del Colle (perros Cole), el secuestro comeal (gatos persas) 0 la ceguera nocturia (caballos Apalusa). Respecto a la edad es mas comin la presentacion ‘enfermedades de origen infeccioso en individuos jévenes, o la presencia de cataratas en animales adultos 0 viejo. El examen oftémico se basa fundamentalmente en inspeccién y palpacién, siendo un procedimiento Corganizado, el que considera una exploracién ocular bésica 0 minima que debe incur necesariamente determinados procedimientos, Las pruebas complementarias de diagnéstico acular pueden realizarse después de este examen bdsico, dependiendo de la experiencia del examinador, del instrumental disponible y de la enfermedad oftaimica subyacente. Los pasos del examen oftalmoldgico en los animales considerard la siguiente secuencia Inspeccién a Distancia. Examen Neuro-oftalmico. Pruebas de Diagnéstico ocular. Examen de la Orbita Examen del Segmento Anterior del Globo Ocular. Examen del Segmento Posterior u Oftalmoscopia. Exploracién Bésica del Globo Ocular y sus Anexos Tabla 1. Informacién Clinica relevante de pacientes con alteraciones oculares* Historial Relevancia Clinica ‘Aleracion unilateral o bilateral Puede indicara la presencia de una enfermedad sistémica 0 infecciosa, o cual no slo limita a realizar un diagnéstico ocular. ‘Curso de desarrollo dela alleracién ocular Es de ayuda para determinar el diagnéstico y puede indicar la ‘agresividad de la terapia a instaurar. ‘Duracién del signo clinica El tiempo de evolucion afecta a la terapia y al pronéstico de la patologia ocular. ‘Signos progresivos © estaticos Pueden indicar la respuesta o la falla de respuesta a un tratamiento instaurado. Presencia de secreciones oculares: Pueden existir secreciones, serosas (procesos iirtalivos u ‘obstuctvas), mucosas, muco purvientas (infecciones primarias ‘© secundarias)o secreciones adheridas_(queratoconjuntviis seca, Enfermedades sisiémicas TTraumas oculares recientes | Lesiones traumdlicas pueden tener signos _agudos o pasados (laceraciones, infamaciones, hemorragias), _ crénicos (lesiones palpebrales cicatrizales, perdida de inervacion | palpebral o de la gléndula lagrima). Una enfermedad sistémica, puede manifestarse primaria secundariamente con alteraciones ooulares (Herpesvirus, aramixovirus, diabetes meltus, cushing etc). Medicacién (Tépica o sistémica) Existen férmacos que producen alleraciones _oculares: (sulfasalazina, atropina, anestésicos topicos) 0 es posible que a través de una respuesta positva a la terapia instaurada se pueda establecer un diagnéstico. Presencia de oiros animales. ‘Si otros animales que comparten el mismo habitad presentan signos similares, esto puede sugerir que estamos en presencia de una enfermedad de origen infeccioso. *Modificado de Grahn et al, 2004. Veterinary Ophthalmology Essentials. 1. Inspeccién a Distanci La exploracién clinica comienza con la observacién a distancia en estacién en un lugar bien fuminado, con el paciente tranquil, sin la utlizacién de tranquilizantes 0 anestésicos sistémicas, ya que éstos pueden producir artefactos como lo son la disminucién de la presién intraocular o la disminucién de Droduccién de lagrimas, entre otras. Durante la inspeccién a distancia se eslablecerd los siguientes arémetros: a. Evaluacién de la Vision. Se deberd observar la deambulacién del paciente cuando este esté en un ambiente desconacido o nuevo para el. Un animal ciego puede mostrar un paso alto y cuidadoso, presentar una renuencia a movilzarse o chocar con los objetos o simplemente presentar una mirada fa. Se debe tener en cuenta que los propietarios habitvalmente describen que el animal ‘ve’, esto. debido que los animales se orlentan con mucha faclidad en su ambiente habitual ‘memorizan’). Si se establece una aparente disminucién o ceguera del paciente, se debera confirmar o descartar este hallazgo durante el examen oftalmol6gioo. Exploracién Basica de! Globo Ocular y sus Anexos b, Simetria facial y ocular. Se deberé observar la posicién de las estructuras de la cara, lo cual incluiré determinar la posicién de las orejas, parpados y labios, asi como también la observacién de la simetria de fa orbita y de los senos. Como un hallazgo particular durante la exploracion ocular, serd la presencia de un prolapso del tercer parpado (TP), el que deberd ser investigado durante el examen oftalmico. . Tamafio, posicién y movimientos del globo ocular. Durante la inspeccién podrén existr hallazgos clinicos que deberén ser confirmados durante la cexploracién ocular. Los hallazgos o signos que deberén tenerse presente son: ‘Anoftatamia: falta completa de globo ocular. Microftalmia: disminucién de tamafio anormal de todas las dimensiones de uno o ambos ojos; en ausencia de otros defectos oculares se denomina mioroftalmia pura o nanoftalmia. Macroftalmia: aumento de tamafio anormal del globo ocular. Buftalmia: aumento del tamafo del globo ocular por un crecimiento y distension de las tinicas fibrosas del ojo, generalmente producido por un glaucoma crénico.. Ptisis bulbar: alrofia del globo ocular. Enoftalmia: desplazamiento del globo ocular dentro de la orbita Exoftalmia: protrusion anormal del ojo sin salida de la orbit. Proptosis 0 protapso ocular. salida completa del globo ocular fuera del borde de la Grbita Estrabismo: condicion en la cual los ojos na se diigen en forma simulténea en direocion de un objeto (desviacién del oo de su eje normal) + Estropia: desviacién medial (hacia adentto), desviacién temporal ( hacia lateral) desviacién Dorso lateral o dorso medial. + Hipotropia: desviacién ventral del globo ocular. Nistagmo: corresponde @ un movimiento involuntario de ambos ojos de tipo periédica, rtmico uoscilatorio, d. Forma, posicién y funcionalidad de los parpados. Los signos anormales mas cominmente tencontrados en una inspeccién a distancia son: Entropién: inversion del pérpado. Ectropién: eversién del pérpado con exposicién de la conjuntiva. tosis: calda del pérpado superior por dafio del nervio oculomotor, facial o innervacién simpatica del ojo (Sindrome Claude Bernard Horner), Blefarospasmo: Espasmo o contraccién sostenida del misculo orbicular(cierre mantenido de los pérpados). Lagoftalmos: fala o dificultad en el ciere completo de la hendidura palpebral. Habitualmente ‘casionado por un buftalmos 0 macrofialmo. Prolapso del Tercer Parpado: La protvusién del TP puede indicar un cuadro de enoftalmos (habitualmente como signo de dolor), neoplasias o enfermedades de la orbit. En el caso de los caballos y rumiantes es un signo importante que debe ser investigado para descartar una infeccién por Clostridium tetani. En los perros y gatos es importante considerar las gxfemedes co agen se fcalran one eros aniales, caved natal © Ioccines dental Exploracién Bésica del Globo Ocular y sus Anexos «, Signos de trauma o inflamacién. Las lesiones hebitualmente asociadas con traumas 0 infecciones observadas durente la inspecci6n a distancia son heridas, edema y enfisemas. Algunos de éstos hallazgos son: Paraoftalmitis: infamacion de los pérpados y conjuntiva. Blefarits: inlamacién del parpado. Blefaroedema: Edema de los parpados. ‘Quemosis. Edema de la conjuntiva. {. Signos de dolor. Los signos de dolor en los animales se presenta desde una disminuciOn de la ccomisura palpebral, aumento en el parpadeo, epifora, hasta la presencia de blefarospasmo. Es importante considerar durante la inspeccién en el caballo fa incinacién de las pestafias como un signo de dolor, prncipalmente al momento de evaluar una progresién de cuadro o de una teapia, Los signos de dolor son desaitos como: ‘© Epifora: pérdida de lagrimas sobre la cara (lagrimeo). Secundaria al incremento en la produccién. ‘© Blefarospasmo: Espasmo o contraccién sostenida del misculo orbicular (cierre mantenido de los parpados) © Fotofobia: rechazo a la luz, se manifiesta con blefaroespamo. 2, Examen Neuro-oftalmolégico, El examen neuro-oftalmolégico tiene como objeto el evaluar todos los pares craneales (PC) que participan en el funcionamiento normal del globo ocular y sus anexos (PC: Il Il, IV, V, VI, Vily Vil). Esto se logra a través de la realizaciin de las siguientes pruebas y refejs: Respuesta de amenaza Reflejo palpebral Reflejos pupiiares Reflejo de destumbramiento Refigjos vestbulococlear ‘Seguimiento de objeto. 9. Prueba de obstaculos. La realizacién de estas pruebas semiolégicas permiiran evaluar la funcién visual (respuesta de ‘amenaza, prueba de obstéculos, seguimiento de objeto), la respuesta sensitva (eflejos palpebral y comeal) y la actividad folomotora del globo ocular y sus anexos (refieos pupilares y reflejo de destumbramiento). a. Respuesta de amenaza. Su evaluacién se realiza en cada ojo por separado, teniendo la precaucién {de cubrir el ojo contralateral (no evaluado). Esta prueba se realiza mediante un gesto de amenaza, con la mano abierta, drigido hacia el ojo del animal, evitando hacer ruido o desplazar aire, que pueda estimular a la cémea, La respuesta normal sera el ciere de los parpados y retrar la cabeza. Con esta prueba se evalda en forma uniateral la visién (via aferente: retina, nervio éptico, corteza visual y ‘cetebelo) e inervacién del parpado (via eferente: rama motora del nervo facial y musculo orbicuar) Exploracién Bésica del Globo Ocular y sus Anexos Se debe tener en cuenta que una respuesta de amenaza es de tipo “aprendida” o un comportamiento ‘adquirido, por lo que puede ser negativa en neonatos y animales confiados 0 indiferentes, este titimo ‘comporiamiento habitual en gatos. En el caso del caballo es importante evaluar la respuesta con cestimulos tanto desde el rea lateral como nasal, para realizar una completa valoracién del campo visual de la retina, b. Reflejo palpebral. Se realiza tocando suavernente el canto medial de! ojo, cuya respuesta normal es el cierre inmediato del pérpado. La via sensiva evaluada es la proporcionada por el nervio trigémino y fa via motora que evalia al nervio facial. Es importante durante su evaluacién determinar el completo cierre palpebral, sobre todo en los animales en los cuales presentan macrofalmia o exoftalmia. ¢. Reflejo pupilar (RP), Para realizar los RP es necesario estar en un ambiente con una baja intensidad de luz, realizando una evaluacién en cada ojo por separado. De acuerdo al ojo estimulado ‘es posible reconocer dos tipos de RP, directo € Indirecto. RP directo: se reaiza estimulando el ojo @ evaluar con una fuente de luz y observando la contraccién pupilar (miosis) del ojo estimulado. Una respuesta normal requiere de un correcto funcionamiento de las vias aferentes (retina, PC I), de las vias eferentes (PC Ill) y det misculo consbiotor pupilar. Es importante considerar que una respuesta normal del RP directo no es una prueba que evalu la funcién visual, puesto que un paciente ciego debido a un desprendimiento de retina o una lesion en vias nerviosas superores al quiasma dptico puede presentarrefiejos RP normales. RP indireoto: también es denominado RP consensual. En este caso se evalda la miosis normal en el jo contralateral al momento de realizar un RP directo en el ato ojo. Este RP indirect evaia las vias aferentes de retina y PC Il del ojo estimulado, quiasma éptico y las vias eferentes del PC Ill_y misoulo constrictor pupilar del ojo no estimulado (contralateral). 4d. Reflejo de deslumbramiento. Es un reflejo subcortical cuyo normal funcionamiento requiere de la retina, PC 1, collculo rostral, subcorteza visual, PC Vil y misculo orbicular. Se realza uiizando una luz brilante que estimula directamente al ojo evaluar, la respuesta normal es el cierre palpebral. La principal utlidad de este refejo es en animales con lesiones que obstruyen el eje visual, o en particular en cabalios con el objeto de evaluar la visiin cuando presentan una peérdida de la ransparencia de los rmedios oculares (uveitis 0 queratiis intensa) o en gatos quienes en numerosas ocasiones no responden a la respuesta de amenaza. €. Reflejo vestibulococlear. Este refleo también es conocido como aculoceftico, se realiza por medio del movimiento de la cabeza del paciente de lado a lado (atero-ateral)y de arriba abajo (dorso ventral), observando como respuesta normal el movimiento lateral de los ojos (nistagmo fisilégico horizontal) 0 el movimiento vertical de Ios ojos (nistagmo fisiolégico vertical) respectivamente. Es importante observar durante su evaluacién que la respuesta debe ser conjugada (debe existir un ‘movimiento en el mismo momento y una misma deci en ambos ojos). Presentaré ademds una fase cde movimiento rapido. del globo ocular en la misma direocién del movimiento de la cabeza. Con este reflejo se evalia la respuesta normal del los PC Il |V, VI, Villy de los misculos extra oculares. {. Prueba de obstéculos. Se debe realizar en animales en los cuales se sospeche de una ceguera bilateral parcial (cisminucién de la visién) o monocular. Se debe crear una pista de obstéculos en la que se evaluard la capacidad visual considerando el vendaje de un ojo en los casos de cegueras rmonoculares 0 de ambos ojos (cegueras parcales). Exploracién Basica de! Globo Ocular y sus Anexos 3. Pruebas de Diagnéstico ocular. Las pruebas bésicas de diagnéstico ocular que deben ser consideradas de rutina en todo examen ftalmoldgico “casi sin excepcién’ son: a. Testde Schirmer b. Tincién de Fluoresceina c. Medicién de la Presin intraocular. a. Test de Schirmer. Esta prueba se debe realizar previa manipulacién del globo ocular. Esta permite ‘evaluar la porcién acuosa de la pelicula lagrimal precomeal (PLP). Fue descrita por el Dr Otto Schirmer (1903) quien la modificd de la prueba de Késter (1900). Schirmer utiizé tiras de papel de filtro (Fiiesspapierstreiten) 35x5 mm la descrbiendola como: ‘Los 5 timo milimetros se pliegan sobre el resto de la tira. Esta parte doblada de la tira se coloca dentro de la cuenca lacrimal, entre la mitad ‘externa del pérpado inferior y la conjuntva bulbar, mientras que el resto de a ira queda colgando hacia abajo por delante del pérpado’. Se mantiene en esta posicién por un periodo de un minuto. Una vez retirada la tira se mide en milimetros la parte humedecida por las lagrimas (descartando los 5 mm que fueron introducides en la cuenca lagrimal). Los valores normales y patolégico de la produccién de lagrimas se muestra en la tabla 2. ‘Tabla2, Valor del Test de Schirmer (mm/min) ‘Animal | Normal inicio de la Reduccién Reduecion Marcada Perro 2144 Ss 10 Gato 1645 | 7 5 Caballo 20-30 | 45 = 10 Potro att | 40 5 b. Tincién de Fluoresceina. Ei objetivo de apicar esla tincién es determinar la integridad del epitelio ccomeal (presencia de viceres comeales) y de las vias de drenaje de los conductos nasolagrimales (obstrucciones del conducto nasolagrimal). Esta tincién permite tefr las fibras de colégeno expuestas en las uloeras coméales, El epiteio comeal fo se tine con fluoresceina, al igual que la membrana Descemet, por lo que al existr una pérdida del epitelio comeal, se puede observar la tincién del estroma comeal (cokégenc), estableciendo ef diagndstico de tlcera corneal. Esta prueba atin cuando la describiremos en este tercer paso del examen basico, deberd ser realizada casi en todos los animales como uno de los procedimiento finales del examen, puesto que una tincidn posiiva de la cémea impediré el continuar inspeocionando el globo ocular e interferiré con los resultados de cullvos conjuntivales si requieren ser realzados. E! pasaje de Muoresceina desde el ojo hasta el extremo nasal, permite evaluar la capacidad del sistema de drenaje del aparato lagrimal. Usualmente la fluoresceina aparece en el extremo de la nariz en tiempos no mayores @ 3 a § min posteriores a la aplicacion ocular. Cabe destacar en los perros es posible que la tincién pase en forma natural al érea nasofaringea (no observandose la tincién de la Exploracién Bésica de! Globo Ocular y sus Anexos natiz), en tales casos se debe inspeccionar la lengua o la cavidad oral en busca de signos de fluorescencia (uso de luz de cobalto) c. Medicién de la Presién Intraocular (Tonometria): La presién intraocular (PIO), puede ser determinada previa anestesia t6pica de la cémea, por medio de un tonometria de indentacion (tonémetro de Schiotz) o tonometria por aplanacisn (Tonopen®), ‘Tonometria_de indentacién. Para llevar la a cabo se utiliza el tondmetro de Schiotz. Este esta ‘compuesto de tres piezas (pieza de mano con escala, pesa de 5,5g y un vastago), adicionalmente posee dos pesas (7,59 y 10g) y una comea de metal, la cual permite comprobar la calibracién del tonémetro. Una vez ensamblado el tonémetro, se debe comprobar su calibracién, mediante la postura perpendicular de este sobre la comea metélica y con la pesa de 5,5g. En esta posicién la escala de medida debe indicar cero, en caso contrario, se procederd a limpiar el canal donde ensambla el véstago, La técnica de tonometria se reaiiza previa aplicacién de un anestésioo topico sobre la cémea. Consiste en posicionar al paciente sobre una mesa, con la cabeza de tal forma que la cémea quede paralela al suelo (la cabeza debe estar diigida en 45° hacia dorsal). Con un minimo de estrés para ef animal, sin ccomprimir cuello y sélo sosteniéndolo desde estructures duras de la cabeza. La medicién debe ser realizada en tres oportunidades, obtiedose un valor promedio, con el que se calcula la PIO a través de tuna tabla espectfca diseftada para los animales, (Tabla 3). Las principales desventajas de su uso son la imposibldad de ser usado en caballos o rumiantes, la variabiidad de sus medidas, debido a su baja reproducibdad de los valores obtenidos. Sin embargo,

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