WNIOSEK O UZYSKANIE KARTY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO

DLA RATOWNIKA MEDYCZNEGO

PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIANIE

Data i numer wydania dyplomu potwierdzającego kwalifikacje:

……………………….................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………....................................………………………………………………...............................................………….

Data uzyskania
pierwszego dyplomu
uprawniającego do
wykonywania zawodu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ratownika
medycznego

Data rozpoczęcia
okresu
edukacyjnego1

............................................ ………………………………………………………….

(data) (podpis wnioskodawcy)

(Oświadczenia wypełnia wnioskodawca)

Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą.

Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym
(t. j. Dz. U. z 2019 poz. 993) posiadam uprawnienia do wykonywania zawodu ratownika medycznego.

......................................... …………………………………………….

(data) (podpis wnioskodawcy

Wojewoda Śląski – Śląski Urząd Wojewódzki w Katowicach, siedzibą przy ul. Jagiellońskiej 25 jako
administrator danych osobowych informuje, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu
wydania Karty Doskonalenia Zawodowego Ratownika Medycznego i będą udostępniane jedynie
podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umów powierzenia. Dane nie będą
transferowane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych. Podanie danych jest wymagane
w związku z obowiązkiem ustawowym art. 12d. Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym
Ratownictwie Medycznym (t. j. Dz. U. z 2019 poz. 993). Dane będą przetwarzane do momentu ustania celu
przetwarzania. Dane nie będą profilowane. Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich
sprostowania lub ograniczenia, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Wszelkie informacje
związane z danymi osobowymi można uzyskać kontaktując się z Inspektorem Danych Osobowych ŚUW pod
nr telefonu 032 20 77 975 lub pisząc na adres: iod@katowice.uw.gov.pl

1należy wpisać datę rozpoczęcia okresu edukacyjnego - 1 styczeń roku następnego po uzyskaniu pierwszego tytułu
ratownika medycznego (dotyczy osób które uzyskały dyplom po 1 stycznia 2008 roku) - oraz w przypadku kolejnego
wniosku należy określić którego okresu dotyczy wniosek np.: I okres edukacyjny ; II okres edukacyjny itp.